Diapositivas proyectadas en clases

Bioingeniería - UNERCátedra de Fisiopatología

Prof. Dr. Armando PacherDr. Roberto Lombardo

Principios de diagnóstico y terapéutica

Ensayos clínicos

No hay enfermedadessino enfermos

Gran variabilidad biológica

No hay enfermedades, sino ENFERMOS

Enfoque general:

Prevención primaria

Diagnóstico

Terapéutica

Prevención secundaria

Factores de riesgo y prevención primaria - Informe 2002 de la OMS-WHO

Los diez primeros factores de riesgo representan la etiología del 40% de los 56 millones de muertes anuales en todo el mundo (y son modificables con medidas gubernamentales y personales).

170.000.000 de niños en países pobres tienen peso insuficiente.

1.000.000.000 de adultos, especialmente en naciones ricas (USA y Europa) están excedidos de peso.

1.700.000 personas fallecen cada año por mala calidad del del agua, insalubridad e higiene (1/3 Africa, 1/3 Asia sudoriental, 1/3 Medio Oriente, Caribe y América Latina, el 90% niños).

Modificándolos: + 4-10 años de espectativa de vida.

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 7,000 8,000 9,000

tabaco

obesidad

2020

2002

No hay enfermedades, sino ENFERMOS

Enfoque del enfermo:

Diagnóstico

Pronóstico

Tratamiento

Control evolutivo *

Etapas del Diagnóstico

Interrogatorio (anamnesis)

Examen físico

Exámenes complementarios

Integración de los datos obtenidos (diagnóstico):

diagnóstico etiológico

diagnóstico anatómico

diagnóstico funcional

diagnósticos diferenciales *

Anamnesis

Etapas de la anamnesis:

Principal molestia

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Antecedentes de la enfermedad actual

Integración de los datos *

Examen físico

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Integración *

Examen físico

Integración de los datos (sumados a los de la anamnesis),

hipótesis diagnósticas:

cálculo de probabilidades *

Elaboración de diagnósticos

diagnóstico etiológico

diagnóstico anatómico

diagnóstico funcional

diagnósticos diferenciales

necesidad de exámenes complementarios

Exámenes complementarios

Métodos no invasivos

Métodos invasivos

Características generales

Elección del (de los) método(s)

relaciones costo/beneficio y riesgo/beneficio

Evaluación de test diagnósticos

Test sensible: test potente para detección de anormalidades.

Test específico: test que no incluye normales entre los resultados anormales

Necesidad de definir criterios denormalidad y anormalidad

Evaluación de test diagnósticos

Verdadero positivo (VP): resultado anormal en presencia de anormalidad

Falso positivo (FP): resultado anormal en ausencia de anormalidad

Verdadero negativo (VN): resultado negativo en ausencia de anormalidad

Falso negativo (FN): resultado negativo en presencia de anormalidad

Relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio

Exámenes complementarios Exámenes de laboratorio Radiología simple, contrastada Fondo de ojo Electrocardiograma simple, Holter, telemetría Endoscopías Electroencefalograma simple, con maniobras Ecografía y Ecografía Doppler TAC Medicina Nuclear RNM Termografía Hemodinamia Biología molecular Etc., etc., etc.... *

Integración de los datos obtenidos

Diagnósticos

etiológico

anatómico

funcional

Terapéutica

Etiológica

Sintomática

Terapéutica etiológica

Curativa

Paliativa

Métodos terapéuticos

Higiénico - dietéticos

Farmacológicos

Instrumentales

Quirúrgicos:

cirugía implantes

Genética molecular

Psicológicos

Métodos farmacológicos

Droga: agente químico activo sobre seres vivos

Placebo: agente químico inactivo sobre seres vivos. *

Terapéutica con drogas

Orígenes:

vegetal

animal

mineral

semisintético

sintético

Terapéutica con drogas

Terapéuticos

deseables

tolerables

no to lerables

no deseables

C olaterales

E fectos

Terapéutica con drogas: mecanismos de acción

agonistas de receptores

antagonistas competitivos de receptores

inhibidores enzimáticos

inhibidores de síntesis proteica

inhibidores de mitosis

modificadores de estructura y/o función de canales iónicos

Modificación de secuencias genéticas

etc., etc., etc. *

Terapéutica con drogas

Vías de administración:

oralintramuscular intravenosa sublingualrectalintraarterialintraarticularsubcutáneapercutáneainhalatoriaconjuntivalvaginalintratecal, etc.

Terapéutica con drogas

Farmacocinética: lo que el organismo le hace a la droga.

Farmacodinámica: lo que la droga le hace al organismo *

Terapéutica con drogas: Variación individual

cumplimiento

metabolismo del 1er pasaje

biodisponibilidad

velocidad de eliminación

relación concentración/efecto

efecto placebo

variables de la patología

Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas

Modificaciones de:

concentración

respuesta

Efectos:

favorables

desfavorables

Terapéutica con drogas: interacciones medicamentosas

aumento de actividad anticoagulante depresión miocárdica aumento de actividad hipoglucemiante hipertensión arterial hipotensión ortostática arritmias depresión miocárdica disminución de acción antibacteriana miolisis etc.. .

Interacciones medicamentosas

mibefradil: bloqueante de canales lentos de calcio, produce relajación de músculo liso terapéutica de hipertensión arterial.

estatinas: inhibidores de HMO reductasa, disminuyen síntesis de colesterol. En dosis altas producen miolisis.

mibefradil: inhibe citocromos que degradan a las estatinas: las estatinas aumentan

marcadamente su propia biodisponibilidad severa miolisis cuando se asocian:

las recibieron pacientes hipertensos y dislipidémicos. *

toxicidad

Teratogenicidad (talidomida)

mutagenicidad

carcinogenicidad

otras. *

Terapéutica con drogas: intoxicaciones

Terapéutica: evaluaciones

Evaluación de:

terapéuticas

procedimientos

dispositivos

etc. *

Terapéutica: evaluaciones

Medicina basada en la evidencia - EBM

Investigación clínica

No hay enfermedadessino enfermos

Gran variabilidad biológica

Evolución de la terapéutica

Milenios de medicina mágica

Siglos de prácticas empíricas

Décadas de conductas basadas en la experiencia

Años de medicina basada en la evidencia

Citerios empíricos: sesgo en el consultorio

Consulta en períodos agudos, donde la mejoría puede ser espontánea aún con placebo.

Frecuentemente, los que no responden o no cumplen el tratamiento, no regresan:

en la sala de espera sólo están los que andan bien o sobreviven.

Memoria traicionera, recordando más lo reciente y lo positivo.

Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

Criterios terapéuticos

Fisiopatológico

Clínico

Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

“Un docente de Cardiología dice a sus alumnos que la nifedipina reduce la mortalidad del infarto agudo y les pregunta acerca de la interpretación fisiopatológica.

Los alumnos responden que es lógico: la nifedipina baja la presión arterial (disminuye el consumo de oxígeno), y es un vasodilatador coronario proximal y distal que puede tener efecto sobre la vasoconstricción aguda (antagoniza el espasmo coronario).”

Criterio fisiopatológicoDoval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

“El docente aclara entonces que ha cometido un error, pidiendo disculpas. En realidad, dice, la nifedipina aumenta la mortalidad del infarto agudo.

Los alumnos aún más rápido responden que es totalmente lógico, dado que al bajar la presión arterial se genera hipoperfusión anterógrada coronaria y caída del flujo colateral, y por su efecto vasodilatador coronario si no libera la oclusión puede inducir robo por vasodilatación distal.

En resumen: no existe forma de predecir la respuesta a ninguna intervención en patologías complejas sobre la base de un aspecto fisiopatológico aislado.”

Investigación clínica

Protocolos de investigación (ensayos clínicos):

retrospectivos o prospectivos

objetivos definidos

recaudos éticos

material:

diseño de la muestra

métodos de:

medición

interpretación

prueba piloto *

Protocolos de investigación clínica

Diseño de la muestra:

formación de grupos en forma aleatoria (randomización)

deben compartir similares características personales y clínicas*

Protocolos de investigación clínica

Tipos de protocolo:

no controlados:

Sólo un grupo, sin grupo control

controlados:

grupo estudio

grupo control *

Protocolos de investigación clínica

Tipos de protocolos controlados:

simple ciego:

los pacientes no saben si ingieren droga o placebo

doble ciego:

ni el paciente ni el que lo evalúa saben si ingieren droga o placebo

*

Protocolos de investigación clínica

Métodos de medición e interpretación:

medición cualitativa, cuantitativa o mixta

variaciones:

interobservador

intraobservador *

Protocolos de investigación clínica

Significación estadística biológica:

valor de p

p < 0,05 (5%, 1 en 20)

Si p > 0,05: ambas muestras pertenecen a la misma población (no se observaron diferencias significativas)

Si p < 0,05: ambas muestras pertenecen a diferentes poblaciones (se observaron diferencias significativas).

Cuanto menor sea el valor de p, más significativas son las diferencias. *

Medicina Basada en la Evidencia

David Sackett: “La Medicina Basada en la Evidencia es la capacidad para acceder a la evidencia científica creciente, evaluar críticamente su validez y utilidad, e incorporarla dentro de nuestra práctica clínica”.

Evaluación de ensayos aislados

Metaanálisis

Clasificación de la solidez de la evidencia

Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000

Clasificación de la solidez de la evidencia

A: datos de estudios clínicos randomizados grandes

B: apoyada por estudios clínicos bien diseñados

C: apoyada por una síntesis de pequeños reportes observacionales

D: Apoyada por el consenso y normas de aplicación práctica sin documentación empírica.

Adaptado de Doval H.; Tajer C.: Evidencias en Cardiología, GEDIC, Bs. As., 2000gedicsh@infovia.com.ar

Investigación clínicaEstudio de nuevas drogas y procedimientos

Fase 0: en animales.

Fase 1: en voluntarios normales.

Fase 2: en pacientes en número reducido, en

períodos cortos.

Fase 3: en pacientes, períodos de ± 1 año.

Fase 4: en grandes series de pacientes durante

períodos prolongados. Etapa de comercialización. *

Interacciones y fases de investigación clínica Asociación de mibefradil y estatinas

Fase III: 1993 Fase IV: 1998 Alerta FDA: enero de 1998 Retirada del mercado: junio de 1998 *

Síntesis final: David L. Sackett, 1997

"Si Ud. quiere practicar la medicina basada en la evidencia, lo logrará combinando dos actitudes:

transformarse en el mejor recolector de datos de la historia clínica y el examen físico que pueda hacer,

súmele luego transformarse en el más correcto indicador y aplicador de estudios diagnósticos y terapéuticos que pueda lograr y

consolídelo en su evolución hacia ser un médico clínico efectivo, eficiente, cuidadoso y compasivo".