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Residencia Medica

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  • PATOLOGA QUIRRGICA DE ESFAGO ESTMAGO Y BAZO

    Dr. Johandi Delgado Quispe CIRUJANO LAPAROSCOPISTA

    HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

  • PATOLOGA QUIRRGICA DE ESFAGO

  • ANATOMIA

  • DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA DISFAGIA

  • 1. Qu actuacin posee MENOR utilidad en el tratamiento de la acalasia de esfago?:

    A) Dilatacin neumtica.

    B) Cardiomiotoma quirrgica.

    C) Inyeccin intraesfinteriana de toxina botulnica.

    D) Tratamiento endoscpico con Argon.

    E)Tratamiento farmacolgico con antagonistas del Calcio.

    Respuesta: D

  • 2. Un patrn en la manometra esofgica que muestre un aumento de la presin basal del esfnter esofgico inferior (EEI) junto a una disminucin o ausencia de su relajacin con la deglucin es sugerente de:

    A) Espasmo esofgico difuso.

    B) Acalasia.

    C) Esclerodermia con afectacin esofgica.

    D) Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

    E) Divertculo de Zencker.

    Respuesta: B

  • 3. Cul de los siguientes constituye el tratamiento ms efectivo y seguro a largo plazo en los pacientes con achalasia?:

    A) Esofagomiotoma.

    B) Nitroglicerina sublingual antes de las comidas.

    C) Agentes bloqueantes de los canales del calcio.

    D) Dilatacin neumtica.

    E) Dilatacin hidrulica.

    Respuesta: A

  • 4. Tras una miotoma de Heller, se debe realizar una de las siguientes acciones:

    A) Vagotoma troncular

    B) Una Y de Roux

    C) Una tcnica antireflujo

    D) Drenaje percutneo del absceso

    E) Miotoma cricofarngea

    Respuesta: C

  • 5. El patrn de oro usado como indicador para el desarrollo de cncer en los pacientes con esfago de Barret es:

    A) Incremento de la cantidad de DNA nuclear de las clulas epiteliales (aneuploida).

    B) Displasia epitelial.

    C) Aumento en la tasa de mitosis.

    D) Anormalidades cromosmicas.

    E) Cambios en la composicin de las mucinas

    Respuesta: B

  • 6. Varn de 45 aos, bebedor de 60 grs. de alcohol diarios, desde hace 6 meses aqueja disfagia para slidos, odinofagia, sialorrea y anemia ferropnica. En la endoscopia se ha encontrado una estenosis esofgica de 9 cms. por encima del cardias y en la biopsia epitelio columnar displsico. Cul es el diagnstico de presuncin?: A) Anillo de Shatzki.

    B) Sndrorme de Plummer-Vinson.

    C) Cncer esofgico.

    D) Esofagitis grado II.

    E) Esfago de Barrett.

    Respuesta: E

  • Reflujo gastroesofgico

  • Acalasia Reflujo gastroesofgico

  • Nissen Fundiplication

  • Tecnicas antirreflujo

  • 7. Varn de 42 aos, obeso reciente, no fumador, con asma desde hace 1 ao, que empeora despus de las comidas y se despierta por las noches con tos irritativa. Sigue tratamiento con broncodilatadores y prednisona. Cul sera la mejor prueba diagnstica para aclarar el cuadro?: A) Endoscopia bronquial.

    B) Pruebas de provocacin con alergenos.

    C) pH esofgico durante 24 horas.

    D) Eco doppler de venas de piernas.

    E) Radiografa esofagogastroduodenal

    Respuesta: C

  • Ca epidermoide de tercio superior del esfago.

  • 8. Paciente de 72 aos con disfagia para slidos y lquidos, desde hace 4meses. Adelgazamiento de 8 Kg. En el estudio radiolgico con contraste se observa un esfago ligeramente dilatado que se estrecha en su parte distal. Cul debe ser el prximo paso?: A) Tratamiento con un inhibidor de la bomba de

    protones para mejorar la esofagitis. B) Manometra esofgica para confirmar la existencia

    de una acalasia. C) Tratamiento con un frmaco procintico para

    mejorar la motilidad del esfago. D) Realizar una endoscopia digestiva para descartar la

    existencia de patologa orgnica del esfago. E) Hacer una TAC para descartar compresin torcica.

    Respuesta: D

  • 9. Enfermo de 48 aos con disfagia para lquidos desde hace dos meses, diagnosticado por esofagoscopia y biopsia de carcinoma epidermoide a nivel de tercio medio torcico, con TC abdmino-torcico sin signos de extensin tumoral. A qu prueba habra de ser sometido para confirmar la resecabilidad tumoral?: A) Gammagrafa sea.

    B) Trnsito baritado esfago-gstrico.

    C) Ecografa endoesofgica.

    D) Gammagrafa heptica y pulmonar.

    E) Traqueobroncoscopia.

    Respuesta: E

  • Tubulizacin gstrica.

  • PATOLOGA QUIRRGICA DE ESTMAGO

  • ANATOMIA

  • 10. El procedimiento que consiste en colocar un tubo en el estmago que salga a la piel con la intencin de utilizarlo para alimentar a un paciente, se llama:

    A) Gastrotoma

    B) Gastrostoma

    C) Gastrectoma

    D) Tubulizacin gstrica

    E) Gastroplasta

    Respuesta: A

  • 11. Un varn de 40 aos sin antecedentes de inters, acude al servicio de urgencias por dolor brusco y de gran intensidad en epigastrio desde una hora antes y no cede. A la exploracin, el paciente est plido, sudoroso, hipotenso, con respiracin superficial; el abdomen contracturado es muy doloroso a la palpacin superficial, con desaparicin de la matidez heptica a la percusin. Cul es el diagnstico ms probable?: A) Apendicitis aguda. B) Pancreatitis aguda. C) Perforacin gstrica. D) Colecistitis aguda. E) Isquemia mesentrica.

    Respuesta: C

  • 12. Varn de 48 aos, con historia de dispepsia y ardor epigstrico que calma con la ingesta y anti H2, acude por hematemesis y melenas importantes, PA 100/50, Hto 38%, Hb 11g/dl, 10,000 leu/mm3 Qu actitud cree la ms acertada?

    A) Endoscopa alta urgente

    B) Vagotoma troncular ms piloroplasta

    C) Vagotoma supraselectiva

    D) Vagotoma ms antrectoma

    E) Antrectoma ms Billroth II

    Respuesta: A

  • VAGOTOMIA

  • 13. Paciente varn de 40 aos que presenta un cuadro sbito de dolor en pualada en epigastrio, con sudoracin y taquicardia. La radiografa de trax en bipedestacin, pretende confirmar:

    A) Neumotrax

    B) Pancreatitis aguda

    C) Diseccin artica

    D) Perforacin de lcera duodenal

    E) Neumoperitoneo

    Respuesta: E

  • NEUMOPERITONEO

  • 14. Un varn de 48 aos sin antecedentes digestivos de inters, tratado con AINEs, es intervenido con carcter urgente por hemorragia digestiva alta provocada por una lcera gstrica solitaria en el fundus del estmago. Cul de los tratamientos siguientes es el ms adecuado?:

    A)Sutura de la lcera, vagotoma y piloroplastia.

    B)Sutura de la lcera, antrectoma y Billroth I.

    C)Biopsias mltiples y cierre de la lcera.

    D)Escisin en cua y biopsia, vagotoma y piloroplastia.

    E)Vagotoma, antrectoma y Billroth I.

    Respuesta: C

  • 15. Varn de 20 aos que presenta abdomen agudo por perforacin de lcera duodenal de hace 3 horas, sin antecedentes de lcera. El tratamiento de eleccin sera:

    A) Aspiracin, sueros y antibiticos.

    B) Laparotoma y cierre simple de la perforacin.

    C) Gastrectoma Billroth II.

    D) Vagotoma troncular y piloroplastia.

    E) Vagotoma troncular y gastroenterostoma.

    Respuesta: B

  • 16. Todos los datos siguientes son tiles para el diagnstico precoz de lcera gastroduodenal perforada EXCEPTO uno. Selelo:

    A) Dolor en pualada.

    B) Distensin abdominal marcada.

    C) Neumoperitoneo.

    D) Disminucin de la matidez heptica.

    E) Facies de angustia y ansiedad.

    Respuesta: B

  • 17. En un varn de 80 aos, diabtico, con hemorragia digestiva por ulcus duodenal que, tras la transfusin de 10 unidades de sangre, presenta hemorragia activa no controlable endoscpicamente, el tratamiento ms adecuado, de los siguientes, sera:

    A) Infusin i.v. de somatostatina.

    B) Embolizacin de la arteria coronaria estomquica.

    C) Inyeccin intraarterial de vasopresina.

    D) Vagotoma gstrica proximal o vagotoma de clulas oxnticas.

    E) Sutura hemosttica y vagotoma troncular ms piloroplastia.

    Respuesta: E

  • 18. La exploracin complementaria ms adecuada para el diagnstico de la perforacin ulcerosa duodenal es:

    A) Radiografa simple de abdomen en posiciones adecuadas.

    B) Trnsito con gastrografn en pequea cantidad.

    C) Endoscopia alta, insuflando poco aire, de urgencia.

    D) Ecografa abdominal.

    E) Tomografa axial computarizada.

    Respuesta: A

  • 19. En una radiografa de abdomen en supino se ve aire sub diafracmatico. Cul es el diagnstico ms probable?:

    A) Ascitis.

    B) Perforacin intestinal.

    C) Peritonitis.

    D) Oclusin intestinal.

    E) Ileo paraltico.

    Respuesta: B

  • Reconstrucciones tras

    gastrectoma parcial

  • Complicaciones Gastrectomia

  • Sindrome de vaciamiento rapido (dumping)

    Ocurre en 25% de los pacientes en quienes se alterado del mecanismo del esfnter pilrico, por el paso rpido de slidos y lquidos al duodeno o al yeyuno proximal.

    Dumping temprano (30): Debilidad, desfallecimiento, astenia, adinamia, palidez, palpitaciones y sudoracin profusa. Los sntomas gastrointestinales consisten en distensin, clico y diarrea urgente.

    Dumping tardo: Se caracteriza por severos episodios vasomotores que ocurren entre 2 y 4 horas despus de las comidas. Se debe a absorcin rpida de glucosa, liberacin de insulina e hipoglicemia tardia.

  • Sindrome del asa aferente

    Se debe a una obstruccin mecnica de un asa aferente demasiado larga que impide el paso del contenido intestinal al segmento distal.

    Ocurre tempranamente en el postoperatorio; los sntomas son agudos con dolor epigstrico severo, taquicardia, nuseas y vmito. Si no se trata oportunamente puede llevar a la ruptura del mun duodenal, peritonitis y choque.

    El sndrome de asa aferente crnico es menos dramtico; el paciente mejora cuando vomita y se debe a una obstruccin parcial.

  • 20. Una de las afirmaciones que sigue, relativas al sndrome de "dumping", NO es correcta. Selela: A) Para que se produzca es preciso que el mecanismo

    antropilrico est destruido o haya un cortocircuito del mismo

    B) El vaciamiento brusco, al distender el intestino, provoca un reflejo que estimula la motilidad.

    C) Para que haya sntomas es preciso que haya hiperglucemia inicial e hipoglucemia reactiva.

    D) El paso de lquido desde el espacio vascular a la luz intestinal, debido a la hiperosmolalidad del quimo, es un factor que influye en el cuadro clnico.

    E) La liberacin de ciertas substancias vasoactivas quese produce como consecuencia de la distensin intestinal es responsable de parte de los sntomas.

    Respuesta: C

  • 21. Cul de estos sntomas postciruga de ulcus pptico se relaciona ms especialmente con la gastrectoma parcial con anastomosis tipo Polya?:

    A) Diarrea.

    B) Sndrome de vaciamiento rpido ("dumping precoz").

    C) Ulcera pptica postoperatoria.

    D) Hemorragia.

    E) Hiperacidez.

    Respuesta: B

  • 22. El "sndrome de asa aferente" es una complicacin de una de las intervenciones siguientes:

    A) Vagotoma y piloroplastia.

    B) Gastrectoma tipo Billroth I.

    C) Gastrectoma tipo Billroth II.

    D) Gastrectoma total y esofagoyeyunostoma en Y de Roux.

    E) Vagotoma gstrica proximal.

    Respuesta: C

  • Localizacin de los tumores gstricos

  • TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER GSTRICO

  • Numeracin de los ganglios linfticos del Estmago.

    1. Cardiales derechos

    2. Cardiales izquierdos 3. Curvatura menor 4. Curvatura mayor 5. Suprapilricos 6. Infrapilricos 7. Arteria gstrica izquierda 8. Arteria heptica comn 9. Tronco celiaco 10. Hilio esplnico 11. Arteria esplnica 12. Ligamento hepatoduodenal 13. Retropancreticos 14. Raz del mesenterio 15. Clica media 16. Paraarticos

  • 23. El tumor gstrico ms frecuente en clnica, es:

    A) Plipo adenomatoso

    B) Adenocarcinoma

    C) Linfoma de bajo grado

    D) Carcinoma epidermoide

    E) Leiomioma

    Respuesta: B

  • 24. Una enferma de 51 aos fue operada hace 5 por ulcus duodenal practicando gastrectoma 2/3 con anastomosis gastro-yeyunal trmino-lateral (Billroth II). Se ha mantenido asintomtica hasta hace un ao en que se detecta lcera de la boca anastomtica. El tratamiento mdico correcto hace desaparecer los sntomas, pero la lesin de carcter benigno permanece sin modificar. Cul de las propuestas ser la actitud a considerar?: A) Mantener el tratamiento mdico dos aos ms con control

    endoscpico peridico. B) Realizar vagotoma troncular bilateral. C) Seccionar el extremo yeyunal aferente e implantarlo en el asa

    eferente a 45 cm de la anastomosis para evitar reflujo biliar. D) Practicar vagotoma selectiva. E) Reseccin de la anastomosis gastro-yeyunal con la ulceracin,

    realizando nueva reconstruccin.

    Respuesta: B

  • 25. Cul de las siguientes entidades NO se asocia con mayor riesgo de cncer gstrico que el de la poblacin general?:

    A) Gastrectoma por ulcus.

    B) Reflujo duodenogstrico.

    C) Enfermedad de Menetrier.

    D) Anemia perniciosa.

    E) Achalasia.

    Respuesta: E

  • 26. En la valoracin en el servicio de urgencias hospitalario de un paciente con dolor abdominal agudo, cul de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?: A) El inicio, la localizacin y severidad de dolor son tiles

    en el diagnstico diferencial.

    B) La palpacin es el aspecto ms importante de la exploracin fsica.

    C) El recuento de leucocitos puede ser normal en procesos inflamatorios abdominales como la apendicitis.

    D) La ecografa es una prueba de imagen til y cada vez ms utilizada en la valoracin del dolor abdominal.

    E) No debe administrarse medicacin analgsica hasta que el cirujano valore al paciente porque puede oscurecer el diagnstico.

    Respuesta: E

  • 27. Un paciente de 70 aos de edad, en tratamiento con esteroides por artrosis, acude a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal de instauracin brusca en epigastrio irradiado a fosa ilaca derecha e leo paraltico, presentando a la exploracin clnica abdomen en "tabla". El examen de la sangre muestra leucocitosis y las pruebas de imagen no son concluyentes. Cul sera la actitud teraputica ms adecuada?: A) Colocacin de sonda nasogstrica, sueros y antibiticos.

    B) Alimentacin parenteral, omeprazol i.v., antibiticos.

    C) Ciruga abdominal accediendo por incisin de McBurney.

    D) Ciruga abdominal accediendo por laparotoma media.

    E) Apendicectoma laparoscpica.

    Respuesta: D

  • PATOLOGA QUIRRGICA DE BAZO

  • POSIBLE LOCALIZACIN DE BAZOS ACCESORIOS

  • 28. Cul de los siguientes es el rgano ms frecuentemente afectado en los traumatismos abdominales?:

    A) Intestino delgado.

    B) Hgado.

    C) Rin.

    D) Bazo.

    E) Pncreas.

    Respuesta: D

  • INDICACIONES DE ESPLENECTOMA

    Trauma

    Enfermedades hematologicas

    Enfermedad de Hodgkin

    Lesin yatrognica intraoperatoria

    Abscesos esplnicos

  • INDICACIONES DE ESPLENECTOMA POST TRAUMA

    Trauma

    No es indicacin inmediata o directa

    TAC: Diagnstico en trauma abdominal o trax inferior

    Observacin hasta 5 das si estabilidad hemodinmica y no lesin intra-abdominal que requiera ciruga

    Indicaciones para ciruga en adultos

    Hemoperitoneo > 1000 ml,

    Necesidad transfusin > 2 Unidades

    Progresiva disminucin de la Hb, o

    Inestabilidad hemodinamica

    Manejo conservador mas agresivo en

  • GRADO HEMATOMA

    SUBCAPSULAR

    PROFUNDIDAD

    DE

    LACERACIN

    OBSERVACIN

    I < 10% < 1 cm

    II 10 15% 1 3 cm

    III > 50% > 3 cm Compromiso de

    vasos

    trabeculares

    IV Involucra vasos segmentarios o hiliares con

    desvascularizacin > 25%

    V Estallido completo con desvascularizacin total por

    lesin hiliar

    GRADOS DE LESIN

  • ROTURA ESPONTANEA DE BAZO

    CON BAZO NORMAL

    Mononucleosis

    Colonoscopia

    Malaria

    Pancreatitis crnica

    Embarazo.

    Tratamiento c/ heparina.

    Endocarditis.

    Lupus.

    CMV.

    Vmitos/tos.

    CON BAZO PATOLOGICO

    Enfermedades hematolgicas (P. Vera, Metaplasma mieloide,

    Leucemia, Linfoma, Hemofilia A, Waldenstron).

    Peliosis.

    Metstasis esplnica.

    Amiloidosis.

    Pseudoquiste esplnico.

    Infarto esplnico. Hamartoma.

    Abscesos.

    Malformacin vascular.

  • CONSIDERACIONES EN ESPLENECTOMA

    Cuando existe la indicacin quirrgica, hay que intentar conservar el bazo por todos los medios

    Cuando el sangrado puede ser controlado, o no existe otra lesin intraabdominal, se recomienda la conservacin esplnica

    Intentos de conservacin mas agresivos estn justificados en < 14 aos

    El autotransplante esplnico con injertos libres no han probado ser eficaces para mantener ciertas funciones inmunes, por lo que todava debe ser considerado experimental

  • VACUNACIN EN ESPLENECTOMIZADOS Idealmente 2 semanas antes de la ciruga

  • 29. Las siguientes son vacunas que se indican en pacientes esplenectomizados, excepto:

    A) Neumoccica 23 valente.

    B) Haemophylus influenza tipo B.

    C) Neisseria meningitides.

    D) Antiamarlica.

    E) Todas.

    Respuesta: D

  • 30. Cul de las siguientes es indicacin absoluta para esplenectoma?

    A) Absceso esplnico.

    B) Traumatismo de bazo de Grado II.

    C) Prpura trombocitopnica.

    D) Hiperesplenismo.

    E) Todas.

    Respuesta: D

  • 31. La causa ms comn de rotura espontnea de bazo, (no traumtica), es:

    A) Mononucleosis infecciosa.

    B) Malaria.

    C) Fiebre tifoidea

    D) Lupus Eritematoso sistmico.

    E) Embarazo.

    Respuesta: A

  • GRACIAS POR LA ATENCIN

    [email protected]