Quelle place pour l’anesthésiste dans le processus de décision thérapeutique en chirurgie

carcinologique ?

Bourgain JL, Roland I, Cosset MFInstitut Gustave Roussy

94805 Villejuif

Rôle de l’anesthésiste

Il n’y a pas ou très peu de contre indication à l’anesthésie si … Le chirurgien et le patient sont

d’accord pour assumer les risques clairement exposés

La situation clinique est optimisée

Optimisation clinique

Sevrage tabagique et alcoolique Prise en compte du contexte familial et professionnel

Préparation et information du patient sur les risques

Nutrition et pathologies associées L’infection postopératoire

L’information sur le parcours et les handicaps

Complications Aspect psychologique Suppléance (sonde gastrique, trachéotomie) Consultation infirmière Groupe d’enfants

… Vaste champ de travail

Convaincre les patients qu’il faut arrêter de fumer

Complications Intervention group (n=56)

Control group (n=56)

Wound related

5% 31%*

Hematoma 2% 8%*

Infection 4% 23%*

Any complication 18% 52%*

Secondary surgery 4% 15%*

Moller, Lancet 2002; 359: 114-17 p*<0.05

Car le tabac nuit à la

cicatrisation… particulièrement en chirurgie carcino ORL

Kuri, M Anesthesiology: 102(5) May 2005 pp 892-896

Convaincre les patients d’arrêter de consommer de l’alcool

Guéret Arch Oto Rhino Laryng 2002;111(2):115-9 15 décès sur 3015 patients (Mort brutale). Ethylisme dans 100% des cas)

Farwell DG Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:505-11

Risk factors Odds ratio (CI) Complications médicales

Durée anesthésie > 8 h ATCD hépatique

9.7 (3.0-31.8) 17.2 (1.4-215.6)

Complications chirurgicales

Perfusion perop 1.5 (1.2-1.9)

Alcohol withdrawal prophylaxis in patients undergoing surgical treatment

of head and neck squamous cell carcinoma Neyman KM Laryngoscope 2005 ; 115 : 786-90

  Sans de sevrage

Avec de sevrage

Delirium tremens

N° patients 74 13 9

Complications site opératoire

12 1 3

Complications systémiques

1 6 * 1

Durée d’hospitalisation jours

8,2 14,3 * 25,9 *

Préparation et information du patient sur les risques

Gestion des co-morbidités La qualité de vie ne dépend pas des co-

morbidités Gourin CG, Laryngoscope 2005 ; 115 : 1371-5

Dénutrition : bénéfice décevant de l’alimentation préop. de Luis DA, Eur.J Clin.Nutr. 2004 ; 58 : 1505-8

Prise en charge des pathologies cardio-vasculaires et pulmonaires réduction de l’incidence des complications postopératoires …Gestion des traitements de routine +++

Complications médicales n=530 patients Mortalité globale 2.6%

Pneumopathie 40 7.5 %Insuffisance respiratoire 14 2.6 %AVC 4 0.8 %Sepsis 2 0.4 %Infarctus myocarde 1 0.2 %Total 63

Cassia Braga Ribiero K Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:219-28

Infection postopératoire

SR. Schwartz otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 131, 1 , July 2004, Pages 61-68

L’incidence des infections postopératoires atteint 45 % en cas d’approche multimodale Penel N Oral Oncol. 2005 Mar;41(3):294-303.

L’information sur le parcours et les handicaps

Les informations sur la parcours Rassurer sur la durée d’intervention Analgésie postopératoire Stratégie transfusionnelle Séjour en USC ou en réanimation

voire décès

Information sur les handicaps attendus

Concernent la voix, les difficultés d’alimentation, le préjudice esthétique, la perte du goût et de l’odoratL’absence d’information ou d’assimilation de l’information a des conséquences majeures à long terme Happ MB Cancer Nurs. 2004 ; 27 : 1-9 Cette information tient compte du contexte : Professionnel Familial Niveau d’éducation (langue, illettrisme …)

Présence d’une sonde d’alimentation

Co-morbidité

Présence d’une canule de trachéo

Chimiothérapie

Curage cervical

Échelle

de q

ualité d

e vie

+

-

Qualité améliorée en fonction de•L’hôpital•L’age•Le niveau d’éducation•Le sexe•La race•Le statut familial

Terrell JE Arch.Otolaryngol.Head Neck Surg. 2004 ; 130 : 401-8

La qualité vocale n’est pas l’élément clé …

MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97

Quality of life

Bad

Good

voice quality

La réinsertion professionnelle est un élément important

MJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97

Quality of life

Bad

Good

Patient work conditions

La chirurgie radicale gêne la réinsertion sociale

Comparison of pychosocial adaptation between patients who have undergone functional and radical surgery according to T assessment of PAIS-SR by domainsMJ Ramírez Otolaryngology - Head and Neck Surgery Volume 129, Issue 1 , July 2003, 92-97

pychosocial adaptation

Bad

Good

Surgery

Durée de consultation d’anesthésie (données IGR sept 2005)

ORL * Digestif Sénologie

N° patients 108 39 117

Minutes 2202 1098 1859

Minutes / consultation

20,4 28 15

* Les patients d’ORL ont 2 consultations, l’une avant l’endoscopie et l’autre avant la chirurgie

Les anesthésistes ne peuvent pas tout faire !

Ils n’en ont pas les compétencesIls n’en ont pas le temps

La consultation infirmière

Le diagnostic éducatif permet d’ajuster le programme d’éducationLa négociation des objectifsLa réalisation du plan d’éducationL’évaluation

D’aider le patient et son entourage à comprendre sa maladieD’acquérir et de maintenir des compétencesD’acquérir des comportements favorisant une qualité de vie optimale

Les objectifs du processuséducatif sont :

Les étapes de la consultation infirmière sont :

Les documents

Recueil de données basé sur les besoins fondamentaux de Virginia AndersonDocument d’évaluation des connaissancesPlan d’éducationSchémasLivrets d’information

L’évaluation des connaissances en début de consultationL’évaluation des connaissances acquises en fin d’entretien lors de l’hospitalisation du patientL’évaluation du savoir, savoir-faire du patient avant sa sortie

Le processus d’évaluation comprend :

La consultation infirmière

Les avantages pour le patient :

Renforce ses connaissances et rectifie les informations erronéesAugmente son autonomie « acteur ». Améliore sa sécurité par la connaissance des personnes, des locaux et de l’environnementPermet l’anticipation de la sortie par projectionFavorise la prise en charge globale et pluridisciplinaire de la personne : le patient sait à qui s’adresser selon la nature des problèmesPermet la continuité des soins et leur évaluation

Intérêt de l’évaluation des connaissances pré-op avant et après la consultation infirmière

Avant AprèsDéformation du visage

50% 90%

Connaissance du matériel

40% 100%

Alimentation à la sortie (mixé)

20% 70%

•Durée de la consultation infirmière : En moyenne 1 heure

•Patients accompagnés : 70% des patients

•Motivation du patient pour sa prise en charge 100%

Comparaison de la qualité de vie des laryngectomisés en 1998 et 2005

Eadie TL JRRD Volume 42, Number 1, January/February 2005Pages 115 — 124

Groupe d’enfants

Habitude de cacher aux enfants la maladie de leur parent pour les préserver En fait, ce qu’ils imaginent est pire que la

réalité Altération du développement psycho-affectif

But : Information des enfants dont l’un des parents souffre du cancerMissions : Rompre l’isolement des enfants Donner des éléments de compréhension

Cosset MF, Landry-Dattée N

Groupe d’enfants

Réunion des enfants et de leur(s) parent(s) avec un et un médecin Explication des symptômes Complications des traitements Déculpabilisation des enfants vis à vis de la

maladie de leur parent

Très peu d’enfants de parents porteurs d’un cancer ORL participent à ces entretiens

Conclusions

Vis à vis de la décision thérapeutique, l’anesthésiste est plus facilitateur que décideurIl participe Au sevrage alcoolique et tabagique A la préparation médicale du patient A l’information objective (bénéfice / risque) Il coordonne son action avec d’autres

intervenants (comité multi-disciplinaire, infirmières, groupe d’enfants, tabacologue …)

Mean value of global T according to the type of surgery. (TL, total laryngectomy; SG, supraglottic horizontal laryngectomy; PS, partial vertical surgery.)