DIAPER RASH

BAB I

PENDAHULUAN

Diaper rash atau biasa disebut dengan diaper/napkin dermatitis adalah dermatitis yang umum terjadi pada area popok pada kulit bayi. Prevalensi tertinggi terjadi antara usia 6 hingga 12 bulan. Dermatitis popok juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan inkontinensia urin atau feses.1 Dermatitis popok adalah salah satu dari kondisi kulit yang dapat ditemukan pada bayi dan anak, tercatat sekitar 1 juta pasien rawat jalan setiap tahun. Dengan adanya popok yang memiliki daya serap tinggi dan sekali pakai dalam dekade terakhir, insidensi dari bentuk berat dari dermatitis popok ini berkurang. Dermatitis iritan dan dermatitis popok kandida merupakan mayoritas dari dermatitis popok pada individu dari semua kelompok umur yang memakai popok.2Ada beberapa faktor yang menyebabkan terjadinya keadaan diaper rash yaitu maserasi air, gesekan, urin, feses, perawatan kulit yang salah, mikroorganisme, antibiotik dan diare ;

Maserasi dengan air

Stratum korneum bertanggung jawab sebagai barrier air dari epidermis, stratum korneum berisi sel-sel yang terus menerus terkelupas dan akan diperbarui selama 12-24 hari. Matriks ekstraseluler yang bersifat hidrofobik bertindak sebagai penghalang air, mencegah hilangnya air dari tubuh, dan masuknya air ke delam. Sementara sel-sel hidrofilik dari stratum korneum menyediakan perlindungan mekanis dari lingkungan eksternal secara berlapis. Keadaan basah yang berlebihan memiliki beberapa efek terhadap stratum korneum. Pertama, hal ini membuat permukaan kulit lebih rapuh dan lebih sensitif terhadap gesekan. Kedua, hal ini mengganggu fungsi penghalang (barrier) yang memungkinkan peningkatan permeasi zat iritasi ke dalam lapisan sensitif di bawah stratum korneum, dan menyebabkan lapisan ini terpapar akan udara kering dan mikroorganisme yang berbahaya dari luar. 3 Gesekan

Gesekan antara kulit dan popok merupakan faktor penting terjadinya diaper rash, hal ini dilihat dari frekuensi predileksi terjadinya erupsi yaitu bagian permukaan dalam paha, permukaan cembung genitalia, pantat dan pinggang. Gesekan mampu menembus startum korneum dengan adanya maserasi.3 Urin

Normalnya bayi yang baru lahir buang air lebih dari 20 kali dalam 24 jam. Frekuensi akan berkurang menjadi rata-rata tujuh kali dalam 24 jam pada usia 12 bulan. Selama bertahun-tahun amonia diyakini yang diproduksi oleh bakteri dari urea dalam urin bayi, adalah penyebab utama iritasi diaper rash namun hal ini tidak terbukti. 3 Feses

Feses pada bayi mengandung substansial jumlah protease dan lipase pankreas yang diproduksi dalam usus oleh berbagai bakteri. Efek iritasi dari enzim tersebut dapat meningkat oleh banyak faktor, terutama pH tinggi. Salah satu faktor yang telah terbukti mempengaruhi pH feses adalah makanan bayi, pH yang lebih tinggi ditemukan dalam susu susu formula bayi sapi. Enzim urease diproduksi oleh berbagai bakteri feses, dan memiliki efek meningkatkan pH bila dicampur dengan air kencing. peningkatan pH meningkatkan aktivitas lipase feses dan protease. 3 Perawatan kulit yang salah

Penggunaan sabun cair dan bedak pada area popok bayi yang mengandung bahan kimia iritan dapat memicu terjadinya dermatitis kontak iritan primer. 3 Antibiotik

Penggunaan antibiotik spektrum luas pada bayi untuk kondisi seperti otitis media dan infeksi saluran pernafasan telah terbukti menyebabkan peningkatan insiden iritan dermatitis popok. 3 Diare

Produksi tinja cair berhubungan dengan pemendekan waktu transit di usus, dan feses tersebut mengandung jumlah yang lebih besar dari sisa-sisa enzim pencernan. 3Diaper Rash disebabkan dari kontak yang terlalu lama terhadap kelembaban dan isi dari popok (yaitu, urin dan feses). Iritan utama dalam situasi ini adalah protease tinja dan lipase, yang aktivitasnya meningkat pesat dengan pH yang tinggi. Permukaan kulit yang asam (pH netral atau rendah) sangat penting untuk pemeliharaan mikroflora normal, yang memberikan perlindungan antimikroba bawaan terhadap invasi oleh bakteri pathogen serta jamur. Lipase feses dan aktivitas protease juga sangat meningkat dengan percepatan transit gastrointestinal. Pemakaian popok menyebabkan peningkatan yang signifikan pada kulit yang basah dan peningkatan tingkat pH. Kelembaban yang berkepanjangan menyebabkan maserasi (pelunakan) dari stratum korneum, luar, lapisan pelindung kulit, yang berhubungan dengan gangguan luas lamel lipid antarsel. Lemahnya integritas fisik membuat stratum korneum lebih rentan terhadap kerusakan oleh (1) gesekan dari permukaan popok, dan (2) iritasi local dimana pH normal kulit yaitu antara 4,5 dan 5,5. Ketika urea dari urin dan tinja bercampuran, urease dari urin akan rusak, sehingga mengurangi konsentrasi ion hidrogen (peningkatan pH). Tingkat pH tinggi meningkatkan hidrasi kulit dan membuat kulit lebih permeabel. Pada kehamilan penuh, kulit bayi merupakan barrier yang efektif terhadap penyakit dan sama dengan kulit orang dewasa berkaitan dengan permeabilitas. Namun, kelembaban, kurangnya paparan udara, paparan asam atau iritan, dan peningkatan gesekan kulit mulai memecah barrier kulit. 5, 10Prognosis pada diaper rash primer selalu memberikan respon terhadap terapi, dan dalam jangka waktu panjang, akan membaik ketika popok tidak lagi dipakai. Namun, pada beberapa anak-anak, erupsi pada daerah popok menandakan tanda awal kerentanan terhadap kelainan kulit kronik, khususnya psoriasis dan dermatitis atopik. Karena awal dari dermatitis atopik sering muncul bersamaan dengan diaper rash sehingga tidak bisa dibedakan, maka harus hati-hati dengan memberikan prognosis yang baik kepada orang tua dari anak yang mengalami kelainan kulit tersebut.3BAB II

DIAGNOSISUntuk menegakkan diagnosis napkin dermatitis (diaper rash) kita perlu melakukan anamnesis untuk mengenai keluhan pasien, lalu evaluasi gejala klinik yang nampak serta melakukan pemeriksaan penunjang jika dibutuhkan.

A. Anamnesis

Seperti yang kita ketahui prevalensi tertinggi terjadinya napkin dermatitis yaitu pada usia 6-12 bulan. Untuk menegakkan diagnosa melalui anamnesis kita dapat secara langsung bertanya melalui orang tua atau kepada perawat yang sehari-hari mengganti popok (heteroanamnesis). Begitu juga dengan dewasa yang mengalami inkontinensia atau tidak sadar. Adapun informasi yang penting untuk didapatkan antara lain frekuensi mengganti popok dalam sehari, hal ini penting untuk menentukan faktor penyebab terjadinya diaper rash. Selain itu kita menanyakan lokasi ruam, gambaran karateristik ruam, waktu munculnya ruam dan sudah berapa lama ruam tersebut muncul. Adapun beberapa informasi yang perlu kita tambahkan dalam anamnesis untuk mendiagnosa diaper rash seperti adanya rasa nyeri, gatal, demam, pilek, sakit tenggorokan atau infeksi kulit yang diderita pasien. Hal ini untuk mencari adanya tanda-tanda infeksi. Setelah itu informasi tambahan lainnya berguna untuk menentukan faktor resiko diaper rash seperti faktor diet atau makanan yang dikonsumsi sehari-hari, adanya alergi pada makanan atau adanya riwayat keluarga dengan kondisi serupa. Informasi penting lainnya yang perlu didapatkan pada pasien diaper rash yaitu faktor yang memperburuk, dan faktor-faktor apa saja yang mungkin mengatasi masalah dan juga apakah ada trauma kulit yang pernah dialami penderita, seperti luka bakar dari air panas.

B. Pemeriksaan Fisis

Untuk menegakkan diagnosis diaper rash melalui pemeriksaan fisik, hal yang perlu dilakukan adalah melihat gejala klinis. Dengan melakukan inspeksi secara teliti serta anamnesis yang tepat diagnosis diaper rash dapat ditegakkan. Adapun gambaran bentuk klinis yang harus diperhatikan antara lain ; Diaper rash sering tidak terlihat pada 3 minggu kehidupan pertama. Waktu yang paling sering terlihat saat hari ketiga diminggu 12, dan prevelansi puncak terlihat antara bulan ketuju dan duabelas.3Dermatitis popok mempunyai bentuk klinis yang beragam tergantung penyebabnya.

1. Dermatitis popok kontak iritan

Merupakan bentuk dermatitis yang paling banyak. Dermatitis popok ini bisa terjadi pada segala usia. Gambaran klinis berlokasi pada daerah popok yang cembung dan berkontak erat dengan popok. Lesinya berupa ruam yang basah, eritematous, kadang-kadang dijumpai skuama dan erosi.

2. Dermatitis popok kandida

Merupakan bentuk dermatitis popok kedua tersering. Lesi berupa plak eritema, berskuama,berbatas tegas disertai lesi satelit. Kadang-kadang dermatitis popok kandida ini bersamaan dengan oral trush.

3. Miliaria rubra (MR)

Biasanya dijumpai pada bokong yang tertutup popok plastik yang menyebabkan muara kelenjar ekrin yang tertutup. Miliaria rubra juga bisa dijumpai pada daerah lipatan, leher dan dada bagian atas.

4. Pseudoveritocous papules dan nodules

Dijumpai pada daerah popok dan perianal dan kelainan ini disebabkan kelembaban yang berlama-lama.

5. Infantile granular parakeratosis

Merupakan bentuk retensi keratosis dan bersifat idiopatik, ada dua bentuk klinis : plak linier bilateral, plak eritematous geometrik pada lipatan inguinal

6. Jacquet erosive dermatitis

Kelainan ini mempunyai gambaran lekas berupa ulkus punched-out dengan batas tegas atau erosi dengan pinggir meninggi. Penyebabnya adalah kontak lama dengan urin dan feses pada permukaan kulit yang tertutup. Sekarang dengan ada popok yang superabsorben kelainan ini jarang dijumpai.

7. Granuloma gluteale infantum

Bentuk dermatitis popok ini jarang dijumpai. Lesinya berupa nodul merah ungu dengan ukuran 0,5 3 cm, dijumpai pada daerah popok. Pada pemeriksaan histopatologi, tampak lapisan dermis di infiltrasi limfosit, sel plasma, netrofil, eosinofil dan tidak ada granuloma. Faktor penyebabnya antara lain faktor iritasi, infeksi kandida dan pemakaian steroid topikal. Penatalaksanaannya adalah dengan menghindarkan pajanan bahan iritan, penggunaan barier pasta, menghindarkan pemakaian steroid. Perbaikan biasanya terjadi dalam beberapa bulan.

8. Dermatoses yang penyebabnya tidak berkaitan dengan penggunaan popok

Penyebabnya, primer bukan karena pemakaian popok. Kelainan ini bisa berupa dermatitis seboroik, dermatitis atopik, psoriasis, impetigo, akrodermatitis

enteropatika, skabies, hand-foot & mouth disease, herpes simpleks dan histiosis sel Langerhans.

C. Pemeriksaan Penunjang

Keadaan diaper rash umumnya dapat didiagnosis secara klinis, pemeriksaan penunjang memiliki beberapa keterbatasan dan kekurangan dalam mendiagnosis dermatitis ini. Namun pemeriksaan penunjang kadang kala digunakan untuk eliminasi diagnosa banding lainnya5Tes Rutin :

Hitung darah lengkap dapat membantu terutama jika ada demam atau diduga infeksi sekunder.Jika hasil tes ditemukan anemia menandakan keadaan berkaitan dengan hepatosplenomegali dengan kemungkinan diagnosis Histiositosis sel Langerhans atau sifilis kongenital. Jika dicurigai sifilis kongenital, serologi yang relevan harus dikirim bidang pemeriksaan mikroskopis gelap untuk spirochetes dari setiap kerokan lesi bulosa yang dapat dilakukan.

Kultur dari lesi yang mengering serta infeksi yang sudah jelas diindikasikan untuk tes sensitifitas antibiotik.

Pewarnaan Gram atau kultur bula karakteristik impetigo untuk S. aureus dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis ini. Kultur rutin menunjukkan infeksi polimikrobial (misalnya, streptokokus, Enterobacteriaceae, dan anaerob) dalam hampir satu setengah dari kasus.

Kerokan Kalium hidroksida (KOH) dari lesi pustul dapat menunjukkan pseudohyphae dalam kasus dugaan kandidiasis.

Jika ditemukan tungau dapat didiagnosa skabies.

Tes lain :

Tingkat Serum zinc kurang dari 50 mcg / dL dapat mendiagnosa enteropathica acrodermatitis.

Biopsi kulit dapat dilakukan untuk membantu membedakan granuloma gluteal infantum dari proses granulomatosa dan neoplastik. Histopatologi: granuloma gluteal infantum nampak infiltrasi inflamasi yang terdiri dari neutrofil, limfosit, histiosit, sel plasma, sel raksasa kadang-kadang, dan eosinofil, kadang-kadang dengan peningkatan jumlah kapiler. Pemeriksaan granuloma gluteal menggunakan mikroskop elektron mengungkapkan 3 jenis sel raksasa: di tipe pertama, sel-sel ini secara luas terjadi pembesaran retikulum endoplasma; jenis kedua, sel-sel memfagositosis eritrosit; dan dalam jenis ketiga, sel-sel memiliki vesikula dan butiran dan mirip dengan histiosit.

Gambar 1. Eritema Irritant Dermatitis Napkin

Gambar 2. Primary Irritant Diaper

D. Diagnosis Banding

Diagnosis diaper rash antara lain psoriasis vulgaris, candidiasis, dermatitis seboroik, dermatitis atopik, acrodermatitis enteropathica. Dalam psoriasis vulgaris dapat terlihat adanya plak eritematosa yang berbatas tegas, dan skuama halus putih. Jika erupsi mempengaruhi daerah inguinal secara terus menerus hingga lebih dari 72 jam maka dapat dicurigai diagnosa kandidiasis. Ketika infeksi bakteri berlapis, bagian dalam erosi, sehingga terbentuk krusta kuning dan impetiginisasi terlihat. Dermatitis seboroik ditandai dengan kuning deskuamasi kuning pada latar belakang eritematosa. Rambut, wajah dan daerah intertriginosa akan terpengaruh. Dermatitis atopik dapat menyebabkan erupsi umum di wajah dan permukaan tubuh dan jarang terlihat pada bayi kurang dari 6 bulan. Acrodermatitis enteropathica adalah penyakit resesif autosomal dan terlihat terutama pada bayi tidak menyusui penyakit ini memiliki trias klasik yaitu dermatitis, diare dan alopecia. 4BAB III

PENATALAKSANAAN

Pengobatan diaper rash mencakup :2,6,7I. Non Medikamentosa2,6,7,8 Popok harus dibiarkan terbuka sesering mungkin ketika bayi tidur, untuk pengeringan kulit.

Direkomendasikan untuk membersihkan kulit dengan air bersih, dan hindari gesekan atau digosok.

Popok harus diganti sesering mungkin dan secepatnya setelah buang air Edukasi orang tua dan pengasuh. Tujuan utama penatalaksanaan diaper rash adalah mengurangi kelembaban, karena yang paling penting adalah keberhasilan yang baik dan menjaga daerah popok agar tetap bersih dan kering dengan mengganti popok secara teratur dan menggunakan popok sekali pakai seperti popok golongan sintesis yang mengurangi kontak kulit dengan urin.II. Medikamentosa2,6,7 Pasta Zinc oxide, petrolatum, dan campuran lainnya, sebagai pelindung merupakan terapi utama. Pasta atau salep dioleskan setiap sehabis popok diganti. Diaper rash sedang dan berat tidak akan mengalami perbaikan bila hanya menggunakan krim pelindung. Pada keadaan tersebut, dianjurkan penggunaan kortikosteroid topikal potensi rendah dan krim pelindung. Krim hidrokortison 1% digunakan dua kali sehari selama 3-5 hari. Bila dicurigai terjadi superinfeksi dengan kandida dapat digunakan klotrimazol 1% atau mikonazol 2%. Hidrokortison dan anti jamur dioleskan bersamaan dua kali sehari pada saat mengganti popok, kemudian dioleskan barier ointment di atasnya. Dapat pula digunakan hidrokortison kuat sebab popok bersifat oklusif dan meningkatkan absorpsi kortikosteroid yang dapat menimbulkan atrofi kulit dan penekanaan kelenjar adrenal. Untuk terapi lanjutan dan pencegahan digunakan nistatin, amphoterin B atau imidazol dalam bentuk powder. Anti-kandida topikal diberikan jika ada tanda-tanda infeksi kandida. Pada diaper rash dengan infeksi Candida albicans sedang hingga berat diberikan mupirocin 2%. Mupirocin 2% mengeradikasi Candida albicans dalam waktu 2-6 hari. Pada diaper rash yang disertai infeksi jamur saluran cerna, dianjurkan menambah nistatin oral 150.000 unit tiga kali sehari. Neomisin sering menimbulkan sensitasi sehingga tidak digunakan pada pengobatan diaper rash. Infeksi yang meliputi sebagian tubuh kadang membutuhkan antibiotic sistemik. Pada infeksi Staphylococcus sebaiknya menggunakan sepalosporin generasi pertama, dicloxacin atau amoxilin-clavunat dan sebaiknya menghindari pemakaian eritromisin.III. Prognosis

Diaper Rash hampir selalu menunjukkan respon terhadap terapi yang akan membaik bila pemakaian popok tidak terlalu lama. Pada beberapa anak erupsi pada daerah popok merupakan tanda dini dari suatu kelainan kulit yang kronis seperti dermatitis atopi atau psoriasis.2,3DAFTAR PUSTAKA1. William D. James TGB, Dirk M. Elston. Andrew's Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 11th ed. Canada: Sanders Elsevier; 2011.2. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatricks The Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 8th edition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2012. 3. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. 2010. Textbook of Dermatology. 8th ed. Blackwell Science: Malden.4. Server Serdaroglu, Tugba K. Ustunbas. Diaper Dermatitis (Napkin Dermatitis, Nappy Rash). Journal of the Turkish Academy of Dermatology. 2010. J Turk Acad Dermatol.5. Rachel Cadalina. Diaper Rash Clinical Considerations and Evaluation.

6. Aminuddin, Dali. Diaper Dermatitis. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Makassar. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin; 2003. p. 357-62

7. Dermatology, Pediatric Dermatology. In: Horne T, editor. Dermatology an Illustrated Colour Text. London: Churchill Livingstone; 2003. p. 108.

8. Bikowski, Joseph. Update on Prevention and Treatment of Diaper Dermatitis. Practical Dermatology for Pediatric. 2011.9. Patient hand out : Common Sense Remedies and Treatment for Diaper Rash. International Journal of Pharmaceutical Compounding. Volume 15. 2011.

10. Li, CH, Zhu ZH, Dai YH. Diaper Dermatitis : a Survey of Risk Factor for Children Aged 1 24 Months in China. The Journal of International Medical Research. 2012. Vol 40. P. 1752-60.1