Modifikovani upitnik za autizam kod male dece, Revidiran, sa Kontrolom

(M-CHAT-R/F)TM

Diana L. Robins, Ph.D. Deborah Fein, Ph.D.

Marianne Barton, Ph.D.

Za više informacija, pogledajte www.mchatscreen.com ili

kontaktirajte Dianu Robins, DianaLRobins@gmail.com

© 2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

Dozvole za upotrebu M-CHAT-R/FTM

Modifikovani upitnik za autizam kod male dece, Revidiran, sa Kontrolom (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, & Barton, 2009) je dvofazni instrument samo-procene namenjen roditeljima za procenu rizika od Poremećaja Autističnog Spektra (ASD). M-CHAT-R/F je dostupan za besplatno preuzimanje za klničke, naučne i obrazovne namene. Dozvola za preuzimanje M-CHAT-R/F i pratećeg materijala na www.mchatscreen.com.

M-CHAT-R/F je instrument zaštićen autorskim pravima i upotreba M-CHAT-R/F mora da prati sledeća uputstva:

(1) Kopije/reprodukcije M-CHAT-R moraju da uključuji autorska prava na dnu strane ( 2009 Robins, Fein, & Barton). Ne smeju se načiniti izmene stavki, uputstava ili redosleda ajtema bez dozvole autora.

(2) M-CHAT-R se mora koristiti u svom potpunom obliku. Postoje dokazi da bilo koji podskup ajtema nema adekvatna psihometrijska svojstva.

(3) Stranke zainteresovane za štampanu (npr., knjiga ili članak) ili elektronsku reprodukciju M-CHAT-R/F za tuđu upotrebu (npr., kao deo digitalnih medicinskih zapisa ili drugih softverskih paketa) moraju kontaktirani Dianu Robins radi zahtevanja dozvole ( DianaLRobins@gmail.com).

(4) Ako ste zaposleni u medicinskoj ustanovi i želite da uvrstite prvu fazu M-CHAT-R pitanja u elektronske medicinske zapise svoje ustanove, slobodni ste da to učinite. Međutim, ako želite da distribuirate ove zapise van svoje ustanove, molimo Vas kontaktirajte Dianu Robins radi zahteva ugovora o licenci.

Uputstva za upotrebu

M-CHAT-R može biti upotrebljen i ocenjen u sklopu posete zdravog deteta, takođe može biti korišćen od strane specijalista i drugih profesionalaca radi procene rizika od ASD. Primarni cilj M-CHAT-R je da maksimizira osetljivost, odnosno, da prepozna što više slučajeva ASD moguće. Samim tim, stopa lažno pozitivnih slučajeva je visoka, što znači da neće sva deca sa ocenom rizika imati postavljenu dijagnozu ASD. Iz ovog razloga smo razvili kontrolna pitanja (M-CHAT-R/F). Korisnici treba da vode računa da čak i sa kontrolom, značajan broj dece sa pozitivnom skriningom putem M-CHAT-R neće imati postavljenu dijagnozu ASD; međutim, ova deca su pod rizikom od razvojnih poremećaja ili zastoja i samim tim, procena je indikovana za svako dete sa pozitivnim skriningom. M-CHAT-R se može oceniti za manje od 2 minuta. Uputstva za ocenu se mogu preuzeti sa http://www.mchatscreen.com. Prateća dokumentacija je takođe dostupna za preuzimanje.

Algoritam ocene

Za sve ajteme osim 2, 5, i 12, odgovor ..NE” ukazuje na ASD rizik; za ajteme 2, 5, i 12, ,,DA” ukazuje na ASD rizik. Prateći algoritam maksimizira psihometrijska svojstva M-CHAT-R:

NIZAK RIZIK: Ukupan skor je 0-2; Ukoliko je dete mlađe od 24 meseca, obaviti skrining ponovo nakon 2. rođendana. Nisu potrebni drugi postupci ukoliko praćenje ne ukazuje na rizik od ASD.

SREDNJI RIZIK: Ukupan skor je 3-7; Upotrebite Kontrolu (drugu fazu M-CHAT-R/F) radi dobijanja dodatnih informacija o rizičnim odgovorima. Ako M-CHAT-R/F skor ostane 2 ili viši, dete je ocenjeno pozitivno na skriningu. Neophodni postupci: uputiti dete na dijagnostičku evaluaciju i procenu ispunjavanja uslova za ranu intervenciju. Ukoliko je skor Kontrole 0-1, dete je ocenjeno negativno na skriningu. Nisu neophodni dalji postupci ukoliko praćenje ne ukazuje na rizik od ASD. Skrining bi trebalo ponoviti pri budućim posetama.

VISOK RIZIK: Ukupan skor je 8-20; Prihvatljivo je zaobići Kontrolu i odmah uputiti dete na dijagnostičku evaluaciju i procenu ispunjavanja uslova za ranu intervenciju.

2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

M-CHAT-RTM

Molimo Vas da odgovorite na sledeća pitanja o Vašem detetu. Imajte na umu kako se Vaše dete uobičajeno

ponaša. Ukoliko ste videli da se Vaše dete na takav način ponaša nekoliko puta, ali on ili ona to uobičajeno ne

radi, molimo Vas odgovorite sa ne. Molimo Vas da zaokružite da ili ne na svako pitanje. Hvala Vam puno.. 1. Ukoliko pokažete prstom na nešto na drugom kraju sobe, da li Vaše dete pogleda u tom

pravcu? (Na primer, ukoliko pokažete na igračku ili životinju, da li Vaše dete pogleda Da Ne

igračku ili životinju?)

2. Da li ste se ikada zapitali da li Vaše dete ima oštećen sluh? Da Ne

3. Da li se Vaše dete igra pretvaranja ili kobajagi? (Na primer, pretvara se da pije iz prazne Da Ne

čaše, pretvara se da priča telefonom, ili se pretvara da hrani lutku ili plišanu igračku?)

4. Da li Vaše dete voli da se penje po stvarima? (Na primer, po nameštaju, opremi na dečjim Da Ne igralištima, ili stepenicama)

5. Da li Vaše dete pravi neobične pokrete prstima u blizini svojih očiju? Da Ne

(Na primer, da li Vaše dete mrda prstima u blizini svojih očiju?)

6. Da li Vaše dete uperi prstom kada traži nešto ili da zatraži pomoć? Da Ne (Na primer, pokaže na hranu ili igračku kada ne može da je dohvati)

7. Da li Vaše dete koristi kažiprst da Vam pokaže nešto zanimljivo? Da Ne

(Na primer, pokazuje avion na nebu ili veliki kamion na putu )

8. Da li Vaše dete interesuju druga deca? (Na primer, Da li Vaše dete gleda drugu decu, Da Ne osmehuje im se, ili im prilazi?)

9. Da li Vam Vaše dete pokazuje stvari donoseći Vam ih ili podižući ih da ih vidite, Da Ne ne da zatraži pomoć, nego samo da ih pokaže? (Na primer, pokaže Vam cvet, plišanu

igračku ili autić)

10. Da li Vaše dete reaguje kada ga pozovete imenom? (Na primer, da li on/ona pogleda gore, Da Ne priča, brblja ili prestane da radi šta je radio/la kada ga/je pozovete?)

11. Da li Vam Vaše dete uzvraća osmeh, kada mu se osmehnete? Da Ne

12.

Da li se Vaše dete uznemiri zbog svakodnevne buke? (Na primer, da li Vaše dete vrišti ili plače kada čuje usisivač ili glasnu muziku?)

Da Ne

13. Da li Vaše dete hoda? Da Ne

14.

Da li Vas Vaše dete gleda u oči dok mu/joj se obraćate, igrate se sa njim/njom ili ga/je oblačite?

Da Ne

15.

Da li Vaše dete pokušava da Vas imitira? (Na primer, maše, plješće ili imitira zanimljive zvukove koje Vi proizvodite)

Da Ne

16.

Ako okrenete glavu da biste nešto videli, da li Vaše dete gleda unaokolo da bi videlo šta to Vi gledate?

Da Ne

17.

Da li Vaše dete traži Vašu pažnju? (Na primer, da li isčekuje Vašu pohvalu, ili govor ,,vidi” ili ,,pogledaj me”?)

Da Ne

18. Da li Vaše dete razume naloge koje mu zadajete? Da Ne

(Na primer, ako ne pokazujete, da li razume nalog ,,stavi knjigu na stolicu” ili ,,donesi mi ćebe”?)

19. U novonastalim situacijama, da li Vaše dete gleda kako ćete Vi reagovati? Da Ne

(Na primer, ako on/ona čuje neku čudnu ili zanimljivu buku, ili vidi novu igračku, da li će prvo pogledati u Vas?)

20. Da li Vaše dete voli aktivnosti koje uključuju pokrete? Da Ne (Na primer, da se ljulja ili cupka na kolenu)

2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

M-CHAT-R Kontrola (M-CHAT-R/F)TM

Dozvole za upotrebu

Modifikovani upitnik za autizam kod male dece, Revidiran, sa Kontrolom (M-CHAT-R/F; Robins, Fein, & Barton, 2009) je konstruisan da prati M-CHAT-R. M-CHAT-R/F se može preuzeti sa www.mchatscreen.com.

M-CHAT-R/F je instrument zaštićen autorskim pravima, i upotreba ovog instrumenta je rezervisana za autore i imaoce autorskih prava. M-CHAT-R i M-CHAT-R/F se mogu koristiti u kliničke, naučne i obrazovne svrhe. Iako dozvoljavamo slobodnu upotrebu instrumenta u ove svrhe, ovo je materijal sa autorskim pravima i nije dostupan kao otvoren izvor. Svako zainteresovan za upotrebu M-CHAT-R/F u sklopu bilo kakvog komercijalnog ili elektronskog proizvoda mora kontaktirati Dianu L. Robins na DianaLRobins@gmail.com radi traženja dozvole.

Uputstva za upotrebu

M-CHAT-R/F je konstruisan za upotrebu sa M-CHAT-R; M-CHAT-R je ispravan za skrining male dece starosti između 16 i 30 meseci, radi procene rizika od Poremećaja Autističnog Spektra (ASD). Korisnici treba da vode računa da čak i sa Kontrolom, značajan broj dece koja padnu M-CHAT-R neće imati postavljenu dijagnozu ASD; međutim, ova deca su pod rizikom od razvojnih poremećaja ili zastoja i samim tim, procena je indikovana za svako dete sa pozitivnim skriningom.

Kada roditelj popuni M-CHAT-R, skorujte instrument u skladu sa uputstvima. Ukoliko je skrining deteta pozitivan, izaberite ajtem Kontrole u zavisnosti od toga koji ajtem je dete palo na M-CHAT-R; samo oni ajtemi kod kojih je dete tokom prvog popunjavanja palo treba da budu propraćeni kompletnim intervjuom.

Svaka strana intervjua odgovara jednom ajtemu M-CHAT-R. Pratite format grafikona, postavljajući pitanja dok ne dobijete ocenu PROLAZ ili PAD. Molim Vas obratite pažnju na to da bi roditelji mogli davati odgovor ,,možda’’ kao odgovor tokom intervjua. Kada roditelji odgovore sa ,,možda’’, pitajte da li je odgovor češće da ili ne, i nastavite sa intervjuom u skladu sa odgovorom. Na mestima gde ima prostora da se da ,,drugo’’ odgovor, vodič intervjua mora prema svom sudu proceniti da li je odgovor prolazni ili nije.

Ocenite odgovore na svaki ajtem koristeći M-CHAT-R/F Tabelu ocena (ona koristi iste ajteme kao i M-CHAT-R, ali su Da/ne zamenjeni sa Prolaz/Pad). Skrining se smatra pozitivnim ukoliko dete padne bilo koja dva ajtema tokom intervjua u sklopu Kontrole. Ukoliko je skrining putem M-CHAT-R/F pozitivan, ozbiljno se preporučuje da se dete što pre uputi na dijagnostičko testiranje i ranu intervenciju. Molimo Vas obratite pažnju da ukoliko je pružalac zdravstvene zaštite ili roditelj zabrinut u vezi ASDa, decu treba uputiti na evaluaciju, bez obzira na skor M-CHAT-R ili M-CHAT-R/F.

2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

M-CHAT-R KontrolaTM

Tabela ocena Obratite pažnju: Da/Ne su zamenjeni sa Prolaz/Pad 1. Ukoliko pokažete prstom na nešto na drugom kraju sobe, da li Vaše dete pogleda u tom

pravcu? Prolaz Pad

(Na primer, ukoliko pokažete na igračku ili životinju, da li Vaše dete pogleda igračku ili životinju?)

2. Da li ste se ikada zapitali da li Vaše dete ima oštećen sluh? Prolaz Pad

3. Da li se Vaše dete igra pretvaranja ili kobajagi? (Na primer, pretvara se da pije iz prazne Prolaz Pad čaše, pretvara se da priča telefonom, ili se pretvara da hrani lutku ili plišanu igračku?)

4. Da li Vaše dete voli da se penje po stvarima? (Na primer, po nameštaju, opremi na dečjim Prolaz Pad igralištima, ili stepenicama)

5. Da li Vaše dete pravi neobične pokrete prstima u blizini svojih očiju? Prolaz Pad (Na primer, da li Vaše dete mrda prstima u blizini svojih očiju?)

6. Da li Vaše dete uperi prstom kada traži nešto ili da zatraži pomoć? Prolaz Pad (Na primer, pokaže na hranu ili igračku kada ne može da je dohvati)

7. Da li Vaše dete koristi kažiprst da Vam pokaže nešto zanimljivo? Prolaz Pad (Na primer, pokazuje avion na nebu ili veliki kamion na putu )

8. Da li Vaše dete interesuju druga deca? (Na primer, Da li Vaše dete gleda drugu decu, Prolaz Pad osmehuje im se, ili im prilazi?)

9. Da li Vam Vaše dete pokazuje stvari donoseći Vam ih ili podižući ih da ih vidite, Prolaz Pad ne da zatraži pomoć, nego samo da ih pokaže? (Na primer, pokaže Vam cvet, plišanu

igračku ili autić)

10. Da li Vaše dete reaguje kada ga pozovete po imenom? (Na primer, da li on/ona pogleda Prolaz Pad gore, priča ili brblja ili prestane da radi šta je radio/la kada ga/je pozovete?)

11. Da li Vam Vaše dete uzvraća osmeh, kada mu se osmehnete? Prolaz Pad

12. Da li se Vaše dete uznemiri zbog svakodnevne buke? Prolaz Pad (Na primer, da li Vaše dete vrišti ili plače kada čuje usisivač ili glasnu muziku?)

13. Da li Vaše dete hoda? Prolaz Pad

14.

Da li Vas Vaše dete gleda u oči dok mu/joj se obraćate, igrate se sa njim/njom ili ga/je presvlačite?

Prolaz Pad

15. Da li Vaše dete pokušava da Vas imitira? Prolaz Pad (Na primer, maše, plješće ili imitira zanimljive zvukove koje Vi proizvodite)

16.

Ako okrenete glavu da biste nešto videli, da li Vaše dete gleda unaokolo da bi videlo šta to Vi gledate?

Prolaz Pad

17. Da li Vaše dete traži Vašu pažnju? Prolaz Pad (Na primer, da li isčekuje Vašu pohvalu, ili govori ,,vidi” ili ,,pogledaj me”?)

18. Da li Vaše dete razume naloge koje mu zadajete? Prolaz Pad

(Na primer, ako ne pokazujete, da li razume nalog ,,stavi knjigu na stolicu” ili ,,donesi mi ćebe”)

19. U novonastalim situacijama,da li Vaše dete gleda kako ćete Vi reagovati? Prolaz Pad

(Na primer, ako on/ona čuje neku čudnu ili zanimljivu buku ili vidi novu igračku, da li će prvo pogledati u Vas?)

20. Da li Vaše dete voli aktivnosti koje uključuju pokrete? Prolaz Pad (Na primer, da se ljulja ili cupka na kolenu)

Ukupan skor: _______

2009 Diana Robins, Deborah Fein, & Marianne Barton

1. Ukoliko pokažete prstom na nešto na drugom kraju sobe, da li ______________ pogleda

u tom pravcu?

Da Ne

Molim Vas navedite primer kako će on/ona reagovati ako pokaţete prstom na nešto (Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Ako pokaţete prstom na nešto, šta će Vaše dete uobičajeno uraditi?

PROLAZ primeri Pogeda predmet Pokaţe na predmet Pogleda i prokomentariše predmet Pogleda da li roditelj pokazuje i kaţe ,,pogledaj!”

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

PAD primeri

Ignoriše roditelja Da◻ Ne◻

Gleda besciljno po sobi Da◻ Ne◻

Pogleda roditeljev prst Da◻ Ne◻

Da samo na

PROLAZ primere

Da samo na

PAD primere

Da i na PROLAZ i PAD

primere

PROLAZ Šta će on/ona uraditi

češće? PAD

Češći je PROLAZ primer

Češći je PAD

primer

PROLAZ PAD

2. Da li ste se ikada zapitali da li Vaše dete ima oštećen sluh? Šta vas je navelo da se to zapitate?

Da li on/ona…

Često ignoriše zvukove? Da◻ Ne◻

Često ignoriše ljude? Da◻ Ne◻

Ne na oba

PROLAZ

Da na ijedno

PAD

TAKOĐE PITATI ZA SVU DECU:

Da li je sluh Vašeg deteta pregledan?

Da Ne

Kakvi su bili rezultati pregleda? (izabrati jedno)

◻ Sluh u normalnom rasponu

◻ Sluh lošiji od normalnog

◻ Rezultati neubedljivi ili nisu konačni

3. Da li se ______________ igra pretvaranja ili kobajagi?

Da Ne

Molim Vas dajte mi primer

njegove/njene igre kobajagi. (Ako

roditelj ne da PROLAZ primer

ispod, pitati za svaku pojedinačnu

opciju.)

Da li on/ona uobičajeno…

Pretvara se da pije iz čaše koja je igračka? Da◻ Ne◻

Pretvara se da jede sa kašikom ili viljupkom koja je igračka? Da◻ Ne◻

Pretvara se da priča telefonom? Da◻ Ne◻

Pretvara se da hrani lutku ili plišanu igračku pravom ili

izmišljenom hranom? Da◻ Ne◻

Gura autić izmišljenim putem? Da◻ Ne◻

Pretvara se da je robot, avion, balerina ili neki drugi omiljeni lik? Da◻ Ne◻

Stavlja igračku šerpu na izmišljen šporet? Da◻ Ne◻

Meša izmišljenu hranu? Da◻ Ne◻

Stavi lutku ili figuru na autić ili kamion kao da je vozač ili

putnik? Da◻ Ne◻

Pretvara se da usisava tepih, briše pod, ili kosi travnjak? Da◻ Ne◻

Drugo (opisati): Da◻ Ne◻ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Da na ijedno Ne na sve

PROLAZ PAD

4. Da li ________________ voli da se penje po stvarima?

Da Ne

Molim Vas dajte mi primer nečega na šta on/ona voli da se penje. (Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li on/ona voli da se penje na…

Stepenice? Da◻ Ne◻

Stolice? Da◻ Ne◻

Nameštaj? Da◻ Ne◻

Opremu na dečjem

igralištu? Da◻ Ne◻

Da na ijedno Ne na sve

PROLAZ PAD

5. Da li _______________ pravi neobične pokrete prstima u blizini svojih očiju?

Da Ne

Molim vas, opišite te pokret. (Ako roditelj ne da PROLAZ primer PROLAZ

ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li on/ona

uobičajeno… Da li on/ona uobičajeno…

(Ispod su PROLAZ primeri) (Ispod su PAD primeri)

Gleda ruke? Da◻ Ne◻ Mrda svojim mrstima u blizini svojih očiju? Da◻ Ne◻

Mrda prstima kad se Stavi svoje ruke blizu svojih očiju? Da◻ Ne◻

igra ţmurke? Da◻ Ne◻ Drţi svoje ruke sa strane svojih očiju? Da◻ Ne◻

Mlati svojim rukama u blizini svog lica? Da◻ Ne◻

Drugo (opisati): Da◻ Ne◻

Da na ijedno

Ne na sve Da na ijedno

Da li se to dešava češće od dva puta nedeljno?

PROLAZ Ne Da

PAD

6. Da li ______________ uperi prstom kada traži nešto ili da zatraži pomoć?

Da Ne

PROLAZ

Ako Vaše dete ţeli nešto šta ne moţe da dohvati,

kao što je hrana ili igračka, kako on/ona doĎe do

toga? ((Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod,

pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li on/ona…

Posegne za predmetom celom svojom rukom? Da◻ Ne◻

Odvede Vas do predmeta? Da◻ Ne◻

Pokuša sam/sama da doĎe do predmeta? Da◻ Ne◻

Zatraţi predmet koristeći reči ili zvukove? Da◻ Ne◻

Da na ijedno Ne na sve

Ako biste Vi rekli ,,Pokaţi mi’’, da li bi on/ona to uradili?

Da Ne PAD

PROLAZ

7. * Ako ste upravo postavili pitanje broj 6, počnite ovde: Uprvo smo pričali o upiranju prsta radi traženja nečega, PITATI SVE Da li ______________ koristi kažiprst da Vam pokaže nešto zanimljivo?

Da Ne

Molim Vas dajte mi primer nečega što bi on/ona mogli da Vam pokaţu prstom? (Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.) Kako Vam Vaše dete skrene paţnju na to? Da li pokaţe kaţiprstom?

Da

Da li Vaše dete ponekad želi da vam pokaže nešto zanimljivo kao što je….

Avion na nebu? Da◻ Ne◻

Kamion na putu? Da◻ Ne◻

Buba na zemlji? Da◻ Ne◻

Ţivotinja u dvorištu? Da◻ Ne◻

Da na ijedno

Ne na sve

Ne

Da li to uradi da pokaţe zanimanje, a ne da zatraţi pomoć?

Ne PAD PAD

Da, ILI i da pokaže zanimanje i da zatraži pomoć

PROLAZ

8. Da li _______________ interesuju druga deca?

Da Ne

Da li ga/nju interesuju deca koja nisu njegova/njena braća ili sestre?

Da Ne

PROLAZ Kako Vaše dete reaguje?

((Ako roditelj ne da PROLAZ

primer ispod, pitati za svaku

pojedinačnu opciju.)

Da li Vaše dete…

Igra se sa drugim detetom? Da◻ Ne◻

Priča sa drugim detetom? Da◻ Ne◻

Brblja ili proizvodi zvukove? Da◻ Ne◻

Gleda drugo dete? Da◻ Ne◻

Osmehuje se drugom detetu? Da◻ Ne◻

Prvo se stidi ali se onda osmehuje? Da◻ Ne◻

Uzvudi se zbog drugog deteta? Da◻ Ne◻

Da na ijedno

Kada ste na igralištu ili u supermarketu, da li Vaše dete uobičajeno reaguje na drugu decu?

Da Ne

Ne na sve PAD

Da li on/ona reaguje na drugu decu u više od polovine slučajeva?

Da

Ne

PROLAZ PAD

9. Da li Vam ______________ pokazuje stvari donoseći Vam ih ili podižući ih da ih vidite, ne da zatraži pomoć, nego samo da ih pokaže?

Da Ne

Molim Vas dajte mi

primer nečega što bi Vam

on/ona mogli doneti da

pokaţu, ili Vam podići da

vidite. (Ako roditelj ne da

PROLAZ primer ispod,

pitati za svaku

pojedinačnu opciju.)

Da li Vam Vaše dete ponekad donese …

Sliku ili igračku, samo da vam pokaţe? Da◻ Ne◻

Crteţ koji je nacrtao/la? Da◻ Ne◻

Cvet koji je ubrao/la? Da◻ Ne◻

Insekta kog je pronašao/la na zemlji? Da◻ Ne◻

Nekoliko kocaka koje je sastavio/la? Da◻ Ne◻

Drugo (opisati): Da◻ Ne◻ ______________________________________________________

Da na ijedno Ne na sve

Da li to radi samo da vam nešto pokaţe, ne da zatraţi pomoć?

Da Ne PAD

PROLAZ

10. Da li se___________ odaziva na svoje ime?

Da Ne

Molim Vas dajte mi primer kako

on/ona reaguju kada ga pozovete

imenom. (Ako roditelj ne da

PROLAZ primer ispod, pitati za

svaku pojedinačnu opciju.)

Ako on/ona ne radi nešto zabavno ili zanimljivo, šta on/ona uradi kada ga/je pozovete imenom? (Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li on/ona…

(ispod su PROLAZ odgovori) Pogleda gore? Priča ili brblja? Prestane da radi šta je

radio/la?

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da li on/ona… (ispod su PAD odgovori) Nikako ne reaguje? Deluje da čuje, ali ignoriše roditelja? Reaguje samo ako je roditelj odmah ispred detetovog lica? Reaguje samo ako se dodirne?

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da◻ Ne◻

Da samo na

Da samo na

PROLAZ primere.

Da i na PROLAZ i na PAD primere

PAD primere.

Šta on/ona radi češće?

PROLAZ

PROLAZ

PAD odgovor odgovor

PAD

11. Kada se osmehnete ____________, da li Vam on/ona uzvraća osmehom?

Da Ne

PROLAZ

Šta izaziva osmeh kod_____________? (Ako roditelj ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li se Vaše dete … (ispod su PROLAZ primeri)

Smeje kada se Vi smejete? Smeje kada Vi uĎete u sobu? Smeje kada se vratite iz vana?

Da ◻ Ne ◻

Da ◻ Ne ◻

Da ◻ Ne ◻

Da li se Vaše dete … (Ispod su PAD primeri)

Uvek smeje? Smeje samo na omiljenu igračku ili aktivnost? Smeje nasumično i nevezano za bilo šta?

Da ◻ Ne ◻

Da ◻ Ne ◻

Da ◻ Ne ◻

Da samo na Da samo na

PROLAZ primere. Da i na PROLAZ i na PAD primere PAD primere.

Šta on/ona radi češće?

PROLAZ

PROLAZ PAD

odgovor odgovor

PAD

12. Da li se __________ uznemiri zbog svakodnevne

buke?

Da Da li Vaše dete ima negativnu reakciju na zvuk…

Veš mašine? Da ◻ Ne◻

Dečjeg plača? Da ◻ Ne◻

Usisivača? Da ◻ Ne◻

Fena? Da ◻ Ne◻

Saobraćaja? Da ◻ Ne◻

Dečjeg vrištanja? Da ◻ Ne◻

Glasne muzike? Da ◻ Ne◻

Telefona ili zvona na vratima? Da ◻ Ne◻ Bučnih mesta, kao što su supermarket ili restoran? Da ◻ Ne◻

Drugo (opišite): Da ◻ Ne◻ __________________________________________________

Da li Vaše dete … (ispod su PROLAZ primeri)

Mirno pokriva svoje uši? Da ◻ Ne◻

Kaţe Vam da mu/joj se ne

sviĎa buka? Da ◻ Ne◻

Ne

Da na jedan PROLAZ

ili nijedan

Da na dva ili više

Kako Vaše dete reaguje na ovakvu vrstu buke? (Ako roditelj ne da

PROLAZ primer ispod, pitati za

svaku opciju pojedinačno.)

Da li Vaše dete … (Ispod su PAD primeri)

Vrišti? Da ◻ Ne◻

Plače? Da ◻ Ne◻

Pokriva svoje uši kada je

uznemiren/a? Da ◻ Ne◻

Da samo na

Da samo na

Da i na PROLAZ i na PAD

primere

PROLAZ primere

PAD primere.

Šta on/ona radi češće?

PROLAZ

PROLAZ PAD

odgovor odgovor

PAD

13. Da li __________ hoda?

Da Ne

Da li on/ona moţe da hoda bez pridrţavanja?

Da Ne PAD

PROLAZ

14. Da li Vas_________ gleda u oči dok mu/joj se obraćate, igrate se sa njim/njom ili ga/je presvlačite?

Ne

Da

Molim Vas, dajte mi primer,

kada Vas Vaše dete gleda u

oči. (Ako roditelj ne da

PROLAZ primer ispod, pitati za

svaku pojedinačnu opciju.)

Da li Vas gleda u oči…

Kada on/ona treba nešto? Da ◻ Ne◻

Kada se igrate sa njom/njim? Da ◻ Ne◻

Tokom hranjenja? Da ◻ Ne◻

Dok mu/joj menjate pelene? Da ◻ Ne◻

Kada mu/joj čitate neku priču? Da ◻ Ne◻

Kada razgovarate sa njim/njom? Da ◻ Ne◻

Da na dva ili više Da samo na jedan Ne na sve

PROLAZ

Da li Vas Vaše dete gleda u

oči svaki dan?

Da Ne

Kada provedete zajedno ceo dan, da li Vas Vaše dete pogleda u oči barem 5 puta?

PROLAZ Da Ne PAD

PAD

15. Da li __________ pokušava da Vas imitira?

Ne

Da

Molim Vas, dajte mi primer kako

Vaše dete pokušava da Vas imitira.

(Ako roditelj ne da PROLAZ primer

ispod, pitati za svaku pojedinačnu

opciju.)

Da li Vaše dete pokušava da Vas imitira

dok…

Plazite jezik? Da ◻ Ne◻

Proizvodite smešne zvukove? Da ◻ Ne◻

Mašete? Da ◻ Ne◻

Tapšete? Da ◻ Ne◻

Stavljate prst na usta da biste

pokazali “Pssst”? Da ◻ Ne◻

Šaljete poljubac? Da ◻ Ne◻

Drugo (opišite): Da ◻ Ne◻

_____________________________________________

_____________________________________________

Da na dva ili više

Da na jedan ili

nijedan

PROLAZ PAD

16. Ako okrenete glavu da biste nešto videli, da li ________ gleda unaokolo da bi video/la šta to Vi gledate?

Ne

Da

PROLAZ

Šta on/ona radi kada se Vi okrenete da pogledate nešto? (Ako roditelj ne da PROLAZ

primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li Vaše dete …

Da li Vas Vaše

dete …

(ispod su PROLAZ primeri)

(Ispod su PAD primeri)

Gleda u istom pravcu kao i Vi? Da ◻ Ne◻ Ignoriše? Da ◻ Ne◻

Pokazuje prstom na stvar koju gledate? Da ◻ Ne◻

Gleda u lice? Da ◻ Ne◻

Okreće se da vidi šta Vi gledate? Da ◻ Ne◻

Da samo na

Da samo na

Da i na PROLAZ i na PAD primere

PROLAZ primere. PAD primere.

PROLAZ

Šta on/ona radi češće?

PROLAZ PAD

odgovor odgovor

PAD

17. Da li __________ traži Vašu pažnju?

Ne

Da

Molim Vas, dajte mi primer kako Vaše dete pokušava da Vam privuče paţnju. (Ako roditelj

ne da PROLAZ primer ispod, pitati za svaku pojedinačnu opciju.)

Da li Vaše dete…

Kaţe ,,Vidi” ili ..Pogledaj me”? Da ◻ Ne◻

Guče ili pravi buku kako biste morali da ga/je

pogledate? Da ◻ Ne◻

Gleda u Vas kako bi dobio/la pohvalu ili

komentar? Da ◻ Ne◻

Gleda Vas dok ga/je ne pogledate? Da ◻ Ne◻

Drugo (opišite): Da ◻ Ne◻ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Da na ijedan Da na nijedan

PROLAZ PAD

18. Da li ____________ razume naloge koje mu/joj zadajete?

Ne

Da

Molim Vas, dajte mi primer kako Vi znate da Vas je dete razumelo.

Kada se naĎe u siguaciji iz koje moţe da zaključi šta sledi, da li razume nalog? Na primer, kada ste se obukli da idete napolje i

Ako primer

ukazuje na to

da dete razume

jednostavne

naloge bez

neverbalne

podrške.

PROLAZ

Ako primer ne ukazuje na to da dete razume jednostavne naloge bez neverbalne podrške.

Kada je vreme večere I

hrana je na stolu, a Vi

kaţete Vašem detetu da

sedne, da li će sesti za

sto?

kaţete mu/joj da uzme cipele, da li će razumeti?

Ne Da

Kada situacija ne daje nikakav nagoveštaj, da li on/ona moţe da prati nalog? Na primer… (ispitujte dok ne dobijete da ili ne iskoristitie sve

primere)

(1) Ako kaţete ,,Pokaţi mi svoje cipele” bez pokazivanja, gestova ili davanja nagoveštaja (kada ne idete napolje ili se ne spremate da izaĎete), da li Vaše dete pokazuje svoju

Ne Da

PAD

cipelu? Da◻ Ne◻ (2) Ako kaţete, ,,Donesi mi ćebe” ili traţite drugi

predmet, bez pokazivanja, gestova ili davanja nagoveštaja, da li će Vam Vaše dete doneti šta ste

mu traţili? Da◻ Ne◻ (3) Ako kaţete, ,,Stavi knjigu na stolicu”, bez pokazivanja, gestova ili davanja nagoveštaja, da li će Vaše dete staviti knjigu na stolicu?

Da◻ Ne◻

Ne na sve Da na ijedan

PROLAZ

19. U novonastalim situacijama, da li _________ gleda kako ćete Vi reagovati?

Da Ne

PROLAZ

Kada Vaše dete čuje neki nepoznat ili zastrašujući zvuk, da li pogleda u vas pre nego što odreaguje?

Da Ne

Da li Vaše dete gleda u Vas kad vam priĎe neko nepoznat?

PROLAZ Da Ne

Da li Vaše dete gleda u Vas kada se susretne sa nečim nepoznatim ili malo strašnim?

Da Ne

PROLAZ PAD

20. Da li ___________ voli aktivnosti koje uključuju pokrete?

Da li on/ona uţiva da se baca ili ljulja?

Da Ne

Kako reaguje kada ga/je neko baca ili ljulja? (Ako roditelj ne navede neki od datih primera, pitajte za svaki individualno.)

PROLAZ

Da li se Vaše dete …

Smeje ili osmehuje? Da ◻ Ne◻

Priča ili guče? Da ◻ Ne◻

Traţi još pruţajući ruke? Da ◻ Ne◻

Drugo (opišite): Da ◻ Ne◻ ___________________________________________________ ___________________________________________________

Da na bilo koji odgovor

(ili ako pod “drugo” stoji Ne na sve

pozitivan primer)

PROLAZ PAD

Da Ne