diálogo nacional promoción de la salud reproductiva en las reformas del sector salud principales...

Diálogo NacionalPromoción de la Salud Reproductiva en las Reformas del Sector

Salud

Principales Indicadores de Salud Reproductiva: Problemas y Desafíos

Raúl Mercer Nina Zamberlin

CEDESCentro de Estudios de Estado y Sociedad

Buenos Aires - Argentina


Objetivos de la presentación:Objetivos de la presentación:

Caracterizar la situación de la salud reproductiva en la Argentina en base a un grupo de indicadores

seleccionados

Considerar el comportamiento de algunos indicadores según edad, sexo, evolución temporal y áreas

geográficas

Identificar los principales problemas y desafíos asociada a los indicadores en los campos de análisis considerados


Consideraciones metodológicas:Consideraciones metodológicas:

Criterios de selección

Modelos

Necesidad de contextualización

Gradientes

Hitos en Políticas de Salud Sexual y Hitos en Políticas de Salud Sexual y ReproductivaReproductiva

(Contexto internacional)

Ratificación de la Convención de los derechos del Niño

1990 1991

Plan de Acción para el

Desarrollo Humano, Infancia y Juventud

1991-2000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Conferencia Mundial de la Mujer Beijing

Reunión de Jefes de Estado de Iberoamérica

(Panamá)

Plan y Agenda Iberoamericana

de Niñez y Adolescencia

Sesión Especial de las Naciones

Unidas sobre Niñez (NY)

I Reunión Ministerial sobre Políticas de Niñez y Adolescencia

México

Conferencia Internacional de

Población y Desarrollo El

Cairo

III Reunión Ministerial

Chile

IV Reunión Ministerial

Perú

V Reunión Ministerial

Jamaica

Cumbre del Milenio (NY)

Cairo+5

Beijing+5


(Contexto nacional)1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

La Rioja (Ley 7.149)

Neuquen Ley 2.222

La Pampa Ley 1.363

Rio Negro Ley 3.059

Santa Fe Ley 11.888

Ley Nacional de SS y

Procreación Responsable

25.673Programa LUSIDA

Entre RíosMendoza Ley6.433

Ley de SR Provincia de Buenos Aires

Córdoba Ley 8.535

Corrientes Ley 5.146

Chaco Ley 4.276

Chubut Ley 4.545

Jujuy Ley 5.133

Rio Negro Ley 3.450

T.del Fuego Ley 509

GACBA Ley 418

Diálogo Nacional

Misiones Decreto 92

Provincia de Buenos Aires Plan de Sex-

Resp Resolución

5098


(Contexto provincial: Mendoza)1988 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Creación del Programa

Provincial de Salud

Reproductiva Ley 6.433

Resolución Ministerial de ligadura

tubaria

Reglamentación de la Ley

6.433

Inicio del Programa de Salud

Reproductiva

Inicio de pasantías de actualización

en anticoncepci

ón

Programa de

Formación de

Multiplicadores en

SR-UNICEF

Resolución

anticoncep-ción de

emergencia

Inicio del Programa de Planificación familiar en 3 centros de salud del

Municipio de Mendoza

Proyecto de Investigación

de Mortalidad Materna

Creación del Programa de Prevención y Asistencia del

SIDA Ley 5.438

Resoluciones Ministeriales en trámite:

Vasectomía

Atención post-aborto

Atención a vícitmas de

violencia sexual

Programa Provincial de

Detección Precoz del Cáncer de

Utero y Mama Ley 5.773

Plan Provincial Materno

Infantil Ley 6124

Sistema de Vigilancia de la Mortalidad

Materna e Infantil Res. 804

Programa de

adolescencia Resol.

2645

Incorporación de acido

fólico en las harinas Ley

6731


Criterios de selección de indicadores de salud sexual y Criterios de selección de indicadores de salud sexual y reproductiva*reproductiva*

*Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

1. Aspectos éticos

2. Utilidad

3. Validez

4. Especificidad

5. Sensibilidad

6. Confiabilidad

7. Representatividad

8. Comprensibilidad

9. Accesibilidad a la información

Medidas que determinan la magnitud de las desigualdades en salud

Razón alto/bajo

•Grupos extremos

•Grupos amplios

•Percentiles

Correlación y regresión

• Coeficiente de correlación

• Regresión sobre SSE

• Regresión sobre percentiles acumulativos

• Regresión sobre valores z

Coeficientes tipo Gini

• Coeficiente Gini

• Indice de concentración

Otros

• RAP

• Indice de disimilitud


Modelos sobre Indicadores de SSyRModelos sobre Indicadores de SSyR

•Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

•A guide to Monitoring and Evaluating Adolescent Reproductive Health Programs. Focus on Young Adults. Tool Series 5, June 2000

•Indicators for Population and Reproductive Health Programmes. UNFPA. United Nations Population Fund. October 1998.

a. Centrados en intereses de los gobiernos

b. Centrados en los intereses de las agencias

• De los países

• De las jurisdicciones y regiones

• De microáreas (municipios, departamentos, instituciones)

•Global Burden of Sexual and Reproductive Ill-health– WHO - 2000

*Reproductive Health Indicators for Global Monitoring – WHO - 2000

1. Tasa global de fecundidad

2. Prevalencia en el uso de MAC

3. Razón de mortalidad materna

4. % de mujeres atendidas por lo menos una vez durante el embarazo por personal calificado

5. Número de facilidades obstétricas por cada 500.000 habitantes

6. Número de facilidades con atención obstétrica integral por cada 500.000 habitantes

7. % de partos atendidos por personal calificado

8. Tasa de mortalidad perinatal

9. Prevalencia de bajo peso al nacer

10. Prevalencia de serología positiva para sífilis durante el embarazo

11. Prevalencia de anemia durante el embarazo

12. % de admisiones por aborto

13. Prevalencia de MGF

14. % de mujeres en edad reproductiva que han tratado de embarazarse en los últimos 2 años

15. Incidencia de uretritis en varones

16. Prevalencia de HIV en embarazadas

17. Conocimiento de prácticas de prevención de HIV

Los 17 Indicadores OMS para Monitoreo GlobalLos 17 Indicadores OMS para Monitoreo Global


Modelo de Indicadores de Salud Sexual y Reproductiva*

De fecundidad

•Tasa de natalidad

•Tasa de fecundidad global

•Tasa de fecundidad en adolescentes

De sub-fertilidad

• En mujeres y varones

• Fertilización y embarazos asistidos

De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales

• Prevalencia de anemia – nutrición materna

• Uso de folato periconcepcional

• Serología positiva para sífilis

• Prevalencia en el consumo de alcohol y tabaco

• Diagnóstico prenatal

• Cobertura y calidad de atención prenatal

Parto

• Partos institucionales

• Tasa de cesáreas y episiotomías, partos instrumentales

• Partos vaginales post cesárea

• Calidad de la atención

• Proporción de partos atendidos por personal calificado

• Establecimientos con atención obstétrica integral

Resultados maternos

• Mortalidad materna

• Morbilidad materna

• Lactancia materna

Resultados perinatales

• Mortalidad perinatal

• Mortalidad infantil

• Bajo peso al nacer

Cáncer de aparato reproductivo

• Cáncer de cuello uterino y mamario

• Cáncer testicular y ovárico

Infecciones de transmisión sexual

• Prevalencia de ITS

• Incidencia - Prevalencia de HIV-SIDA

Perinatológicos

* Adapatado de Reproductive Health Indicators, AIHW National Perinatal Statistics Unit, Sidney, Australia 2002


De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos

De Fecundidad




3,23,4

3,23

2,82,6

1,7 1,58

3,823,54

4,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1970-75 1975-1980 1980-1985 1985-1990 1990-1995 1995-2000

Tasa Global de FecundidadTasa Global de Fecundidadnv x 1000 mujeres de 15-49 añosnv x 1000 mujeres de 15-49 años

Argentina- GACBA – Misiones1991-1996-2001

GACBAPAIS MISIONES

2.22.0

FUENTE: INDEC-CELADE. Estimaciones y Proyecciones de Población. Total del País. Serie Análisis Demográficos 7, 1996

N.B.I

68.862.7 61.61

23.5823.622.7

99.05101.8103.1

0

20

40

60

80

100

120

1991 1996 2001

Tasa de Fecundidad Adolescente Tasa de Fecundidad Adolescente (15-19 años)

Argentina- GACBA – Misiones 1991-1996-2001

FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación y Censo 2001. TFA por 1.000 nacidos vivos

GACBAPAIS MISIONES

4.5 4.2


De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos

De subfertilidad

• En varones y mujeres


0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

% P oblacion %P FI

Proporción de prácticas de fertilización asistida vs Proporción de prácticas de fertilización asistida vs representatividad poblacional en 11 países de América representatividad poblacional en 11 países de América

Latina (2000)Latina (2000)

Venezuela

21.9

8.3 22.8

Brasil

Bolivia

Argentina

Ecuador

Chile

Colombia

Perú

México

Guatemala

Uruguay

9.6

FUENTE: Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida - 2001


De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos

Anticoncepción y servicios de salud

• Coberturas de atención

• Uso de MAC

• Egresos por aborto

Población sin cobertura de saludPoblación sin cobertura de salud

Resultado PoblaciónFuente

36.9% Total Censo 1991

36.3% Urbana EDS 199738.1% Varones34.6% Mujeres

48.0% Total Censo 2001

42.8% Urbana ECV 2001 44.7% Varones 41.1% Mujeres

Población sin cobertura de saludPoblación sin cobertura de salud


42.8% Total ECV 2001

73.0% Mujeres pobres (15-49 años) 30.0% Mujeres no pobres (15-49 años)

78.7% Mujeres pobres (20-24 años) 82.0% Mujeres pobres (25-29 años)

Anticoncepción

Prevalencia en el uso de MACPrevalencia en el uso de MAC


+ del 50% usa MAC Mujeres 15-49 años EPH 1994(rango 53.2 – 72.8)

65% usa MAC Mujeres 15-49 años ECV 2001

485555

18095

13169

9058

4240

5636

347

7002

13845

12368

9672

6361

3298 91

21340

5386

11015

0

5000

10000

15000

20000

25000

10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 y +

Egresos por AbortoEgresos por AbortoEstablecimientos oficiales por intervalos de edad

Argentina 1995 - 2000

FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S.A.L.

57.3%

1995 (total: 53.978)2000 (total: 78.894)


De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos

Parto











Prenatales

• Prevalencia de anemia - nutrición



• Prevalencia del consumo de alcohol y tabaco



Resultados maternos



• Lactancia Materna

Tasa de Mortalidad Infantil y sus ComponentesTasa de Mortalidad Infantil y sus Componentes República Argentina 1980-2001 (x 1000 nv)

16,3

10,9

5,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Tasa de mortalidad infantil

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación 2002

Tasa de mortalidad neonatal

Tasa de mortalidad postneonatal

Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad Infantil (x 1000 nv)(x 1000 nv)

República Argentina – Chaco y GACBA - 1990-2001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

CHACOPAISGACBA

35.8

16.8

9.6

2.13

2.5

24.0


Tasa de Mortalidad Neonatal Tasa de Mortalidad Neonatal (x 1000 nv)(x 1000 nv)

República Argentina – Corrientes y GACBA - 1990-2001

0

5

10

15

20

25

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001


1.6 2.6

CORRIENTESPAISGACBA

18.1

11.2

6.4

16.4

Tasa de Mortalidad Perinatal Tasa de Mortalidad Perinatal (x1000 nv)(x1000 nv)

República Argentina – GACBA y San Juan (1994-2000)

0

5

10

15

20

25

30

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

SAN JUANPAISGACBA

23.9

13.0

24.7

8.8

1.8 2.8


8,8

4,8 4,73,6

24,7

28,4 27,6

10,410,710,9

17,3

7,3

0

5

10

15

20

25

30

Tasa de mortalidad perinatal

Mortalidad perinatal y Mortalidad perinatal y fetal fetal

Argentina, GACBA y San Juan (2000)Razón de jurisdicciones extremas

FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación

Razón de mortalidad fetal

Tasa de mortalidad fetal total

Tasa de mortalidad fetal por peso

2.85.9 5.9

2.9

SAN JUAN

PAIS

GACBA

Prevalencia de Bajo Peso al NacerPrevalencia de Bajo Peso al NacerPromedio provincial y por subsector prestador

Argentina 2001

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

10

País

GACBA

S. Cruz

San Luis

S. Estero

T. del Fuego

Provincia

Establecimiento de salud público

Establecimiento de salud NO público

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

B.A.

La Rioja

Form.R.N. Neuquen

Salta

La Pamp

a

Corrientes

Chaco

A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 E: 4 o más% de no especificación del PN

E D

E

A

A

CC

D

B

B

A

C

D

A

A BE

AB

C

A CA

Prevalencia de Bajo Peso al NacerPrevalencia de Bajo Peso al NacerPromedio provincial y por subsector prestador

Argentina 2001

5

5,5

6

6,5

7

7,5

8

8,5

9

9,5

10

País

GACBA

S. Cruz

San Luis

S. Estero

T. del Fuego

Provincia

Establecimiento de salud público

Establecimiento de salud NO público

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación – Anuario 2002Nota: La Provincia de Buenos Aires no implementó los nuevos informes estadísticos al momento de confección del presente gráfico

La Rioja

Neuquen

A: 0-0.9 B: 1-1.9 C: 2-2.9 D: 3-3.9 E: 4 o más% de no especificación del PN

A

A

CC

D

A

A

70 70 70

60 61 5955

4952 52

48 48 46

3944

47

38 3841 39

4348

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Razón de Mortalidad Razón de Mortalidad MaternaMaterna

(x 100.000 nv)(x 100.000 nv) República Argentina-1980-2001

FUENTE: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación - 2002

Razón de Mortalidad Materna Razón de Mortalidad Materna País – GACBA – Formosa (1990-2001)

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

FORMOSAPAISGACBA

0.9

19.7

21.1

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. Nación x 10.000 nv

31%

53%

16%

Causas de Muerte Materna Causas de Muerte Materna

Causas Obstétricas Indirectas Causas Obstétricas Indirectas

Aborto Aborto

Causas Obstétricas DirectasCausas Obstétricas Directas

Dimensiones poco conocidas:

• Subnotificación (1987, item 9)

• Muertes extrainstitucionales

• Grupos vulnerables

Mortalidad por aborto inseguro en algunos países de LA y el Caribe

0

10

20

30

40

50

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80

TMM por aborto x 100.000 nv

% d

el T

ota

l de

la T

MM

`

ARGENTINA

Costa Rica

Uruguay

Cuba

Trinidad y Tobago

Guyana

Bolivia

Paraguay

Fuente: Health Dimensions of Sex and Reproduction. WHO- Harvard School of Public Health -WB -1998


De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos

Cáncer del aparato reproductivo

• Cáncer de cuello uterino

• Cáncer de mama

• Cáncer ovárico

• Cáncer testicular

Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero en la Mortalidad por Cáncer de Cuello de Útero en la ArgentinaArgentina

Variación anual de tasas ajustadas Jurisdicciones y total país (1980-2000)

Tendencia Variación % Jurisdicción

3 La Pampa

2 Misiones, Santiago del Estero

Aumento 1 Entre Ríos, Formosa, Santa Fe, Tucumán

0-1

EstablePAIS. Chaco, Jujuy, La Rioja, Mendoza, Salta, Santa Cruz, San Juan

0-1 Provincia de Buenos Aires, GACBA, Córdoba, Tierra del Fuego, Río Negro

Descenso 1 Corrientes

2 Catamarca, Chubut

3 Neuquen, San Luis

Fuente: Situación del Cáncer de Utero – República Argentina – Daniel Rocco – INER Coni – Santa Fe (1980-1999)

Mortalidad por Cáncer de Cuello UterinoMortalidad por Cáncer de Cuello UterinoPaís – GACBA – Formosa (1990-99)

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

FORMOSAPAISGACBA

2,8

15.4

10.7

2.7

4

5.5


Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino Mortalidad por Cáncer de Cuello Uterino País – GACBA – Formosa (1990-99)

0

5

10

15

20

25

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

FORMOSAPAISGACBA

2,8

15.4

10.7

2.7

4

5.5



De fecundidad




De sub-fertilidad



De anticoncepción

•Uso de MAC

•Abortos

Prenatales







Parto







Resultados maternos














Perinatológicos


• Prevalencia de IT`s

• Incidencia - prevalencia de HIV-SIDA

Tasa de Incidencia de SIDATasa de Incidencia de SIDAArgentina 1990-2000

GACBA y Catamarca 2000

0

20

40

60

80

100

120

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

CATAMARCAPAISGACBA

Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL. Incidencia x millón de habitantes

96.5

6.29

15.3

Razón h:m de enfermos de SIDARazón h:m de enfermos de SIDAArgentina 1988-2002

0

5

10

15

20

25

20.67

2.24

Fuente: Programa Nacional de Lucha contra RH/SIDA-MSAL.

Vías de transmisión de VIHVías de transmisión de VIHVarones

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

UDI Heterosexual Homosexual

Evolución de enfermos notificados, mayores de 12 años, 1988-2001

Fuente: Ministerio de Salud, Boletín sobre Sida en la Argentina, Agosto 2002

Vías de transmisión de VIHVías de transmisión de VIHMujeres

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

UDI Heterosexual

Evolución de enfermas notificadas, mayores de 12 años, 1990-2001


Prevalencia de VIH en Embarazadas (%)Prevalencia de VIH en Embarazadas (%)Argentina 1998 –2001Argentina 1998 –2001

Jurisdicciones 2001Jurisdicciones 2001

0,45

1,07

0,04

0,630,53

0,61

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1998 1999 2000 2001


GACBA

San Juan

País 27

Problemas Desafíos

• Falta de definición de metas

• Vacíos de información

• Fragmentación en la generación y utilización de información vinculada con los indicadores

• Ejercicio país

• Desarrollo de sistemas de monitoreo ad hoc

• Mecanismos de integración

• Problemas de calidad • Mejoramiento de la calidad

• Incorporación de la SSyR en las metas del milenio

• Desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica

• Incorporación de la SSyR en la dinámica de las Salas de Situación

• Alternativas:

Generación de instancias o modelos articuladores (observatorios, sistemas de indicadores múltiples), coordinación inter-áreas (epidemiología, estadísticas, otros programas)

Alternativas:

•Capacitación

•Monitoreo de la calidad de llenado: PN, Item 9 del IED.

•Monitoreo de trazadores de calidad de atención: morbilidad, calidad de atención obstétrica

•Investigación (x ej CR)

Problemas Desafíos

• Falta de adecuación

• Problemas emergentes

• Restricción a intereses sectoriales

• Desarrollo por niveles

• Incorporación de nuevas dimensiones

• Sistemas basados en las necesidades de los/as proveedores/as y usuarios/as del sistema.

• Contextos

• Transición epidemiológica

• Nueva morbilidad

• Otras dimensiones (SM, violencia)

• Inclusión del varón

• Alternativas:

Control social

Difusión y comunicación

Decisiones informadas (empoderamiento)

Apoyo a gestión participativa

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