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Paula Dios Díez R2 M. Interna 19 Julio 2010

Diagnóstico, tratamiento y prevención de la TBC Documento de consenso. Enfermedades infecciosas y microbiología clínica. Mayo 2010

•  La TBC presenta una de las mayores morbimortalidades a nivel mundial •  Incidencia y prevalencia relacionadas con la probreza

•  España Elevada incidencia en Europa: 18/100 000 hab •  La OMS estima 30/100 000 Falta de declaración 39% •  Sólo existen datos parciales de resistencias •  Cambian las circunstancias y se dificulta el control

OMS Informe 2009. Incidencia 2007: 9.000 000 Bacilíferos VIH + MDR-TB Mortalidad Mort- VIH 44% 15% 500 000 1 300 000 456 000

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TBC

Condición clínica Riesgo relativo

VIH/ SIDA 100-500 Silicosis 30 Diabetes Mellitus 2- 4 Insuficiencia renal/ HD 10- 25 Gastrectomía 2- 5 Cortocircuito yeyunoileal 27- 63 Trasplante de órgano sólido Renal 37 Cardiaco 20- 74 Carcinoma de cabeza o cuello 16

Riesgo relativo respecto a la población general de TBC activa

Riesgo en inmunodeprimidos y población susceptible


Torácica: ALTA SOSPECHA. PROBABILIDAD DE CONTAGIO

Pulmonar Respiratorios y generales de semanas de evolución. Hemoptisis

Pleural Dolor torácico, derrame exudado linfocitario. Empiema.

Ganglionar Más frecuente en niños. DD linfomas, sarcoidosis

Endobronquial Diagnóstico por broncoscopia

Pericárdica Insidiosa, constrictiva. ECG patológico, no típico.


TBC extratorácica:

Puede implantarse en cualquier punto

La clínica sistémica es menos frecuente

Hay menos alteraciones analíticas

Debemos incluirla en el DD de la FOD

Mayor predisposición en: mujeres,

inmunodeprimidos y no caucásicos

Buscar siempre asociación pulmonar por mayor contagiosidad


SNC Meningitis (pares craneales), tuberculomas, hidrocefalia, infartos Osteoarticular Columna dorsal/ lumbar. Metáfisis de huesos largos. Artritis.

Urinaria Fibrosis obstrucción, hidronefrosis

Genital Próstata. Trompas de Falopio. Asociada a infección tracto

Ganglionar Cervicales. Tumoración. Fistulización. Orientales

Miliar “grano de mijo” grave. Descartar meningitis

Laríngea Rara. Asociada frecuentemente a TBC pulmonar

Cutánea Lupus vulgaris, verrucosa cutis, tuberculides(Bazin, escrófula..)

Gastrointestinal Ileocecal. Úlceras. Hepatitis granulomatosa


MANIFESTACIONES EN INMUNODEPRIMIDOS:

•  Modifica localización , clínica, radiológica y gravedad

•  50% TBC pulmonar

•  La fiebre es constante

•  Relacionado con formas diseminadas: anti-TNF y AC anti- CD3

Recomendaciones respecto a las manifestaciones clínicas: 1.  Sospecha si clínica respiratoria 2-3 sem, hemoptisis

2.  Puede existir clínica localizada o general. Debe incluirse siempre en el DD de la FOD

3.  En inmunodeprimidos manifestaciones atípicas. Fiebre y afectación ganglionar frecuente

4.  Síndrome de reconstitución inmune en VIH en los 2 primeros meses de tto

DIAGNÓSTICO DE LA TBC RADIOLOGÍA:

•  Primaria: infiltrados, derrame, adenopatías, atelectasia

•  Secundaria: fibrosis, miliar, condensaciones parcheadas, cavitación

•  Ganglionar: realce periférico con centro de baja atenuación en la TC

•  SNC- RMN: triada hipercaptación en meninges, hidrocefalia , infartos

•  TBC ósea: la técnicas de elección es la RMN

•  La TBC genital muestra bajos flujos e hipoecogenicidad en el Doppler

Recomendaciones respecto a las técnicas de imagen:

1.  En el diagnóstico de sospecha debe emplearse la Rx de Tórax

2.  En inmunocompetentes la Rx de Tórax normal va en contra del DX

3.  Debe incluirse la TBC en el DD de imágentes radiológicas no explicadas

4.  Otras pruebas de imagen para la TBC extrapulmonar

En el contagio influyen: 1. Capacidad de contagio del paciente 2. Grado de contacto y duración del mismo

DIAGNÓSTICO DE LA E. TUBERCULOSA

Prueba de la tuberculina PPD intradermorreacción

Lectura a las 48-72H ( puede ser + hasta la primera semana): 1.  No vacunados, vacunados contacto bacilífero, lesiones TBC: > 5 cm 2.  Vacunados difícil de interpretar 3.  Inmunodeprimidos: cualquier induración

Efecto booster: Repetir PPD en > 55 a y en vacunados a los 7días Conversión de la tuberculina: de – a + en < 2 años

Falsos negativos de la PPD:

- Infecciones virales: VIH, sarampión, varicela

- Bacterianas: TBC, F. Tifoidea, brucela…

- Vacunación con virus vivos

- Insuficiencia renal crónica

- Desnutrición grave

- Enfermedad de órganos linfoides

- Inmunosupresores

- Menores de 6 meses y ancianos

- Técnica o lectura incorrecta

- Periodo ventana


Interferón gamma citoquina fundamental para el control de la infección

•  Permite discriminar M. tuberculosis de BCG y otras micobacterias (excepto kansasii, marinum y szulgai)

•  Puede repetirse inmediatamente y tienen controles para anergia, pero son más caras

•  Debe determinarse su eficiencia en grupos de riesgo. •  Es lo más eficiente en países con alta prevalencia •  Comercializadas dos: QuantiFERON-TB y T-SPOT-TB, algo más sensible •  Se recomienda la combinación de ambas pruebas en las guías clínicas


Negativa Positiva

Inmunocompetente Inmunodeprimido Vacunado No vacunado

INF- gamma Negativo Positivo

No infectado Infectado

Tuberculina

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TBC

MICROSCOPIA

•  + rápida +sencilla +accesible •  Detecta >entre 5000- 10000 bacilos/ml •  Ziehl neelsen y Auramina E equivalente •  Realizar siempre 3 muestras •  Biopsia S >70-80% •  Líquidos biológicos 5- 20%

Informe Ziehl neelsen Tinción x 250 Tinción x 450 Negativo 0 0 0 Dudoso(repetir) 1-2/300 campo 1-2/30 campo 1-2/70 campo Positivo 1+ 1-9/100 campo 1-9/10 campo 2-18/50 campos Positivo 2+ 1-9/10 campo 1-9/ campo 4-36/10 campos Positivo 3+ 1-9/campo 10-90/campo 4-36/campo Positivo 4+ >9/campo >9/campo > 36/ campo


CULTIVO:

•  Mayor S (entre 10-100bacterias/campo) •  Necesarias 2-6 semanas de cultivo •  Líquidos automatizados: tiempo •  Se recomienda emplear ambos medios •  Negativización del cultivo: criterio de curación •  Debe realizarse a los 15 y 30 días de tto

ANTIOBIOGRAMA:

•  1% bacterias resistentes al ATB •  Realizarlo siempre al inicio y en pacientes previamente tratados •  Confirmar siempre las resistencias •  Si R a H y/o R, antibiograma a fármacos de 2ª línea


MÉTODOS MOLECULARES DE DX DIRECTO:

•  No estandarizado •  En la TBC pulmonar se emplea la PCR •  - si cultivo + S 90% •  - si cultivo - S 60-70% •  En la TBC extrapulmonar S 50-70% •  Coadyuvante

MÉTODOS MOLECURARES DE IDENTIFICACIÓN Y DETECCIÓN DE RESISTENCIAS: Otras formas de micobacterias son ubicuas y no siempre patógenas M. Tuberculosis se detecta con pruebas de niacina y reducción de nitratos, tiras de nitrocelulosa, gen 16S r DNA

BIOQUÍMICA –  ADA: catabolismo de las purinas por monocitos y macrófagos –  Combinar con otros parámetros –  Falsos Positivos :

Líquido pleural: empiema, linfoma, noplasia o reumatoidea. LCR: linfoma o criptococo, CMV y cándida


S 75-80% E isoencima ADA2

8-10 para LCR 40 para líquido pleural


Detección de mutaciones de resistencia a H y R

Aislamiento de cultivo positivo Baciloscopia intensa

Si: -  Fracaso terapéutico -  Sospecha de contagio de pacientes resistentes -  Pacientes de países con elevada resistencias -  Siempre hay que hacer además antibiograma

HISTOLOGÍA: Granulomatosis central elevada E para iniciar TTO


RECOMENDACIONES RESPECTO AL DX

- Al menos 3 muestras - TBC extrapulmonar muestras seriadas(si no invasiva) - Siempre estudios de Ziehl Neelsen y cultivo - Las técticasd de amplificación genética son coadyuvantes: FP - La detección genética de mutaciones a H y R es muy E -  Antibiograma a F 1º línea siempre y a F de 2ª cuando R a H y/o R

TRATAMIENTO DE LA TBC

Situación Pauta Pulmonar y extrapulmonar 2HRZE/4HR Tratamiento inicial alternativo 2HRZS/4HR

2HRE/7HR Situaciones especiales(gota, hepatopatía crónica grave) 2HRE/7HR Meningitis, tuberculomas 2HRZE/10HR Silicosis, espondilitis TB con afección neurológica 2HRZE/7HR

Fármaco diaria según peso <40kg 40-90Kg >90Kg Isoniacida 5-7mg/Kg 300mg 450mg Rifampicina 10mg/Kg 600mg 600mg Piracinamida 25-30mg/Kg Etambutol 25mg/kg Estreptomicina 15mg/Kg 750mg

Aislamiento sensible a los fármacos, se puede retirar Etambutol

TRATAMIENTO DE LA TBC. SITUACIONES ESPECIALES

Hepatopatía crónica: - Retirar uno de los fármacos hepatotóxicos - Si hepatitis aguda o fases terminales, tto con: •  Quinolona •  Inyectable (aminoglucósidoo capreomicina) •  Etambutol o cicloserina

•  Insuficiencia renal crónica (aclaramiento <30 o HD): •  Tratamiento 3 veces por semana tras Hemodiálisis •  Realizar niveles de fármacos

Si disminución del nivel de conciencia, administración parenteral/SNG: H, R, E, Estreptomicina

TRATAMIENTO DE LA TBC. SITUACIONES ESPECIALES

CORTICOIDES: Primeras semanas de las formas meníngeas y pericarditis Dosis de 0,5/1 mg/Kg/dia de metilprednisolona 1 mes

PIRIDOXINA: Cuando se emplee H Cuando el paciente sea alcohólico, desnutrido, embarazada, diabético, IR, coinfección por VIH

INFECCIÓN POR VIH Cuidado con las interacciones con fármacos antirretrovirales

La R no puede administrarse con IP (excepto ritonavir) Con las nuevas familias, se recomienda doblar la dosis

HRZE + 2 análogos de lnucleósidos + efavirenz/nevirapina/enfuvirtida

TRATAMIENTO. REACCIONES ADVERSAS

•  Intolerancia digestiva: + frecuente •  Toxicidad cutánea: acné, exantema. Puntualmente hipersensibilidad •  Fiebre, deben excluirse otras causas •  Polineuritis por H •  Plaquetopenia, hemólisis, I. Renal por R (reintroducir progresivamente) •  Artralgias o fotosensibilidad por Z •  Neuritis por E •  Hepatotoxicidad: R, H, Z - Colestasis rifampìzina

- Citolisis isoniazida y/o pirazinamida - Reacciones leves al tto no suspender

MANEJO DE LA HEPATOTOXICIDAD

Síntomas y/o aumento GOT>5 y/o FA >3

Suspender tto y/o dar tto no hepatotóxico

Reintroducir tto inicial uno a uno(asociados a no hepatotóxicos)

Si citolisis Si colestasis (FA)

R E S 1sem y análisis H S E

R E Z 1sem y análisis H Z E

H Z R Análisis H Z R

Anticonceptivos Medidas alternativas Haloperidol Antiarrítmicos(quinidina, veraqpamil) Bloqueadores beta Monitorización clínica Corticoides Aumentar la dosis BDZ y antidepresivos Enalapril, losartán Digoxina Antiepilépticos Levotiroxina Monitorizar niveles y Subir dosis si es preciso Inmunosupresores Igual Hipolipemiantes igual Sulfonilureas Aumentar dosis o insulinoterapia Azoles Separar o aumentar dosis ACO Monitorizar INR, subir dosis / Heparina Metadona Subir dosis según necesidad

TRATAMIENTO. INTERACCIONES

TRATAMIENTO. PAUTAS NO ESTÁNDAR

Si no adeministramos Z duración mínima de 9 meses Si no administramos H duración minima de 12 meses Si no administramos R duración mínima de 18 meses Si no adeministramos H + R duración entre 18- 24 meses Siempre 6 meses de tto tras negativización de los cultivos

No H. sustituir por E y prolongar el tto 12 meses No R. sustituir por E y mantener 18 meses No Z. alargar tto a 9 meses TBC multirresistente INDIVIDUALIZAR + ATBgrama

- se recomienda agente inyectable primeros 6 meses - incluir fluorquinolona todo el tratamiento - si es sensible a E, tb mantener todo el tratamiento - debe incluir al menos 4 fármacos eficaces - cumplir 18 meses de cultivos negativos.

CONTROL DEL TRATAMIENTO

•  Asegurar el tratamiento •  Evaluar eficacia curativa •  Eetectar la intolerancia •  Detectar las interacciones •  Detectar los efectos secundariosç

Controles a los 15 días, al mes y a los 2, 4 y 6 meses de tto

Puede necesitarse el TDO

RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO

1.  HREZ 2 meses y HR 4 meses más

2.  Igual en el embarazo, lactancia, niños, hepatopatía, I. renal, extrapulmonares

3.  Emplear formulaciones combinadas

4.  Administrar corticoides en meningitis y pericarditis o si componente inflamatorio

5.  En VIH tto estándar con antirretrovirales o dosis que no interaccionen (puede sustituirse rifampizina por rifabutina, que no interacciona con los IP)

6.  Manejo adecuado de la hepatotoxicidad

7.  Previo al tto, evaluar pautas previas y posibles interacciones

8.  Manejo por expertos de la multirresistencia

9.  Control del tto, de forma extricta, y si es necesario aplicando el TDO

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TBC

SIEMPRE QUE SE HAYA DESCARTADO LA ENFERMEDAD

Iniciar tto en los casos en los que se ha demostrado la efectividad

- Infección reciente - Infección por VIH - Lesiones residuales en la Rx de Tórax sin tto previo - Infectados que van a iniciar tto con anti TNF alfa o trasplante

1. Si la PT es negativa y existe contacto intimo, repetir a las 8- 12 semanas 2. La QP primaria se indica en pacientes susceptibles de desarrollar TBC grave 3. Repetir igualmente la PT. Si positiva, iniciar tto. Si negativa, suspender 4. En TBC MR no hay pauta concreta, pero se recomienda vigilancia estrecha

Isoniacina 6 meses Isoniacina 9 meses en 1.  ViH 2.  Niños 3.  Si lesiones residuales Rifampicina 4 meses Rifampicina + Isoniazida 3 meses

AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN

1.  En TBC pulmonar aislamiento 3 semanas o baciloscopia negativa

2.  Estudiar personal sanitario con PDD una vez al año si es negativo

3.  Estudiar mediante PDD los contactos de los pacientes TBC

4.  No se recomienda la vacunación de la población pediátrica con BCG

GRACIAS…

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