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Diagnóstico por la Imagen

en Oncología

Luis Gorospe Sarasúa

Departamento de Radiodiagnóstico

Diagnóstico por la Imagen en Oncología

• Objetivos

– Introducción e Historia

– Evolución de la Radiología: de la organización por

técnicas a la organización por órganos y sistemas

– Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de la

enfermedad oncológica: del screening al tratamiento

– Futuro y Conclusiones

Introducción

• El cáncer es la 2ª causa de muerte en los países desarrollados

• La prevalencia del cáncer está aumentando con el envejecimiento de la

población, y los pacientes con cáncer viven más tiempo

• Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico

• Dentro del armamentario diagnóstico, las pruebas de imagen suponen

uno de los avances más importantes en la atención y cuidado de los

pacientes oncológicos:

– Screening (detección precoz)

– Detección y estadificación inicial

– Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento

– Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico


• Historia resumida de la Radiología


1895

Roentgen

descubre

rayos X

2010

PET/RM

1896

Becquerel

descubre la

radioactividad

1901

Premio

Nobel para

Roentgen

1910

Primer libro

académico

sobre

Radiología

1918

Aparición

primeras

“placas”

1956

Primeras

aplicaciones

clínicas de los

US

1967

Primeras

imágenes

clínicas de

RM

1972

Hounsfield

inventa la TC

y recibe el

Premio Nobel

en 1979

1990

PACS

2000

PET/TC


ORGANIZACIÓN

POR TÉCNICAS


Radiología

pediátrica

ORGANIZACIÓN

POR ÓRGANOS Y

SISTEMAS

Radiología

abdominal

Neurorradiología

Radiología

osteoarticular

Radiología

de la mama

Radiología

torácica

Radiología

intervencionista

Radiología de

Urgencias

Papel del radiólogo

1. Detección precoz (prevención secundaria)

a) Mama

b) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario

2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor

¿Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es ono un tumor? ¿Es biopsiable con control radiológico? ¿Qué pruebadiagnóstica es más rentable en mi hospital?

3. Estadificación inicial

4. Re-estadificación post-tratamiento

5. Valoración de la respuesta al tratamiento

a) Criterios RECIST 1.1

b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento

6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...)

7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico



SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ

• El NLST es un ensayo controlado, aleatorizado y

multicéntrico que compara la TCbd con la radiografía

de tórax PA en el screening de cáncer de pulmón de

fumadores y exfumadores con hábito tabáquico severo

• Es el mayor estudio aleatorizado de screening de

cáncer de pulmón realizado hasta el momento

• 2002-2004: 53.456 personas reclutadas

• TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional

(similar a mamografía con 4 proyecciones)

NLST53456

TC RX

BASAL 1 BASAL 1

MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN

2

3

2

3

2002

2010


NLST

Reducción de la

mortalidad específica

por cáncer de pulmón:

20,3%

Reducción de la

mortalidad global: 6,9%


• Organizaciones y sociedades norteamericanas que

recomiendan el screening (según criterios NLST)


• Grado de Recomendación “B” de la US Preventive Task Force


SCREENING/DETECCIÓN PRECOZ


Paciente exfumador de 72 años

con NPS en LSD en Rx tórax

F

E

B

M

A

Y

8 mm

9 mm

¿ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR?

¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?


Paciente exfumador de 72 años

con NPS en LSD en Rx tórax

F

E

B

M

A

Y

8 mm

9 mm

420 mm3

650 mm3

¿ES ESTA IMAGEN REALMENTE UN TUMOR?

¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?


Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con

2 fibros negativas para malignidad


6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared

torácica


Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de

ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (lobectomía

inferior)

• RECIST 1.1

• Las 5 aportaciones principales:

– Se adopta una medición 1D de las lesiones

– Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las

técnicas de imagen

– Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse

– Se redefine el concepto de “Progresión de Enfermedad” (PE)

– PET/TC

Diagnóstico por la Imagen en OncologíaVALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO


Paciente con CPNCP que inicia

tratamiento con bevacizumab



tratamiento con bevacizumab2 ciclos de QT después…

¿PE, RP o

estabilidad?


4.7cm – 2.2cm= 2.5 cm

Método de Crabb


tratamiento con bevacizumab2 ciclos de QT después…

¿PE, RP o

estabilidad?


Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica



dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)




Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt




Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt

Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab


“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0


Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis



Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS

mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2

Mx. Se inicia tratamiento con

antiangiogénicos



Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS

mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2

Mx. Se inicia tratamiento con

antiangiogénicos

Nov 2013: respuesta

parcial. Únicamente se

observa nódulo pulmonar

extensamente cavitado

en LSD


NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014


¿Qué ocurre cuando la

principal respuesta

radiológica consiste en la

aparición de áreas de

necrosis?


TC basal


¿Qué ocurre en nódulos de

atenuación “en vidrio

deslustrado” (ground-

glass) con focos sólidos

cuando la principal

respuesta radiológica

consiste en la desaparición

del componente sólido

pero con persistencia del

componente subsólido?TC tras 2 ciclos de

QT con bevacizumab

TC basal


¿Qué ocurre en nódulos de

atenuación “en vidrio

deslustrado” (ground-

glass) con focos sólidos

cuando la principal

respuesta radiológica

consiste en la desaparición

del componente sólido

pero con persistencia del

componente subsólido?TC tras 2 ciclos de

QT con bevacizumab

TC basal

Se ha propuesto medir únicamente

el componente sólido (invasivo) de

estas lesiones

Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES

Molestias abdominales en paciente con

CPNCP estadio IV en tratamiento con QT

Diagnóstico por la Imagen en OncologíaCOMPLICACIONES

Molestias abdominales en paciente con

CPNCP estadio IV en tratamiento con QT

Neumatosis intestinal inducida por QT

Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea


Varón 58 años que acude a Urgencias

por disnea y MEG. AP: ca próstata

intervenido 5 años antes (último PSA 0)

COMPLICACIONES


INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las

biopsias y rebiopsiasMarzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax




Se intenta biopsia percutánea del NPS

pero no es diagnóstica; la biopsia

quirúrgica del NPS sólo demuestra

necrosis y fenómenos de vasculitis








Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad








Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad

BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin

posibilidad de realizar análisis molecular


Agosto de 2013: Aparición de una

opacidad nodular en la língula




Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de

masa en língula




Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de

masa en língula

BAG masa en língula: EGFR mutado


Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en

tratamiento con QT

Sept 2011


Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en

tratamiento con QT

Sept 2011 Ene 2013Sept 2012

Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014


Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos

pulmonares y de dos metástasis en SNC


Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos

pulmonares y de dos metástasis en SNC

Junio 2014: BAG de lesión

pulmonar para estudio de

mutación de resistencia T790M


Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica:

• 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía

• 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del

CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino – gemcitabina x 5

ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO

• 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib

• 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de

probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala

tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos

• 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular

tolerancia (neuropatía y astenia)

• 2012-2013: Elevación asintomática del CEA.

• Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se

realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta

de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina


ABRIL 2012

SEPT 2013 DIC 2013

SEPT 2012 ENE 2013

MARZO 2014


BAG lesión pleuropulmonar LII

Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo

¿Qué pasa cuando en un paciente observamos RP, PE y EE?


Futuro

– Mayor información metabólica/funcional

• PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos

fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia,

replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral)

• TC perfusión

• RM difusión, RM funcional, espectroscopia

– Retos:

• Desarrollar nuevos criterios de respuesta que tengan en cuenta la

volumetría y parámetros no morfológicos

• Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas para los

pacientes, optimización de pruebas diagnósticas (“one-stop shop”)

• Ser capaces de predecir la respuesta al tratamiento y de identificar

precozmente respondedores y no respondedores


CONCLUSIÓN

– La atención oncológica moderna es un trabajo

multidisciplinario orquestado por vosotros

– Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes

etapas de la atención oncológica

• Screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas,

reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al

tratamiento

– El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas

es una de las claves más importantes para mejorar la

cantidad y la calidad de vida de los pacientes con cáncer


GRACIAS


[email protected]

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