diagnÓstico por imagen: ecografÍa...

monográfico: varicocele e infertilidad masculina

Arch. Esp. Urol., 57, 9 (905-920), 2004

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA ESCROTAL Y ECO DOPPLER EN ELDIAGNÓSTICO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA.

Angel Sánchez Guerrero1, Roberto Villar Esnal1 y Manuel Pamplona Casamayor2

Sección de Radiología Vascular e Intervencionista1 y Servicio de Urología2. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: Revisión de la técnica eco-gráfica, de la anatomía normal, de la bibliografía asícomo de los hallazgos en ecografía escrotal mas fre-cuentes en los pacientes infértiles estudiados en nuestrainstitución en los últimos cinco años, con especial hin-capié en el diagnóstico del varicocele y su seguimien-to tras la terapéutica quirúrgica o embolizante.MÉTODOS: Se han revisado un total de 439 pacien-tes remitidos a nuestra sección de ecografía vascularcon el diagnóstico de infertilidad entre los años 1998-2004 así como 101 pacientes remitidos a control eco-gráfico después de tratamiento de varicocele (endo-vascular o quirúrgico).

A. Sánchez GuerreroS. Radiológica Vascular e IntervencionistaHospital 12 de OctubreAvda. Córdoba s/n28041 Madrid. (España)

Cor

resp

onde

ncia

RESULTADO: El diagnóstico más frecuente asociado ainfertilidad ha sido el de varicocele izquierdo (146pacientes, 33,3 %), varicocele derecho (39 pacientes,8,9 %), y varicocele intratesticular (1 paciente, 0,2%).El varicocele fue exclusivamente derecho en 1 pacien-te (0,2%), siendo en el resto de los casos de varicoce-le derecho la afectación bilateral (38 pacientes, 8,7%). Otros diagnósticos relevantes encontrados fueron,la atrofia testicular, lesiones del epidídimo, microlitia-sis, hernias inguinoescrotales, tumores testiculares ydilatación de la rete testis.CONCLUSIONES: La ecografía escrotal debería derealizarse en todos los pacientes con infertilidad noexplicada y anomalías en el espermiograma. Permitela detección de más condiciones patológicas que lasdetectadas con la exploración clínica. Aparte de undespistaje rápido sobre la presencia o no de varicoce-le, el estudio con doppler color permite valorar larepercusión hemodinámica del mismo, mediante el estu-dio de la representación espectral, el color y su res-puesta a la maniobra de Valsalva. Permite además unestudio exacto del volumen testicular, detectar la pre-sencia de cambios distróficos en el testículo, así comode anormalidades del epidídimo y del conducto defe-rente como dilataciones quísticas. Es también la técnicade elección en la localización de testículos no des-cendidos. La ecografía puede detectar también tumorestesticulares no detectados en la exploración física y queson mas prevalentes en este grupo de pacientes.

Palabras clave: Infertilidad masculina. Ecografíadoppler color. Escroto. Varicocele.

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Summary.- OBJECTIVES: To review the ultrasoundtechnique, normal anatomy, bibliography, as well asthe most frequent scrotal ultrasound findings in infertilepatients studied in our center over the last five years,with special emphasis in the diagnosis of varicoceleand its follow-up after surgical treatment or embolization.METHODS: We reviewed a total of 439 male patientswith the diagnosis of infertility referred to our vascularultrasound section between 1998 and 2004, and 101patients referred for ultrasound control after treatment ofvaricocele (endovascular or surgical).RESULTS: The most frequent diagnosis associated withinfertility were left varicocele (146 patients, 33.3%),right varicocele (39 patients, 8.9%) and intratesticularvaricocele (1 patient, 0.2%). Only one patient had aright-side-only varicocele (0.2%), the rest of the cases ofright varicocele having bilateral affectation (38 patients,8.7%). Other relevant diagnoses found were testicularatrophy, epididymal lesions, microlithiasis, inguinal scrotalhernias, testicular tumors, and dilation of the rete testis.CONCLUSIONS: Testicular ultrasound should beperformed in every patient with unexplained infertilityand abnormal sperm analysis. It allows diagnosis ofmore pathologic conditions than physical examination.Besides a rapid varicocele screening, colour Dopplerultrasound allows us to evaluate its hemodynamicrepercussion, by studying the spectral display, colourand response to Valsalva’s. It also provides an exactmeasure of testicular volume, allows to detect thepresence of dystrophic changes in the testicle, as wellas anomalies of the epididymis and vas deferens, suchas cystic dilations. It is also the test of choice to detectnon descended testicles. Ultrasound may also detectnon palpable testicular tumors which are more prevalentin this group of patients.

Keywords: Male infertility. Color Doppler ultrasound.Scrotum. Varicocele.

A.Sánchez Guerrero, R. Villar Esnal y M. Pamplona Casamayor

DESARROLLO

Estudio de la infertilidad

Las principales indicaciones de la ecografíaescrotal en el estudio de la infertilidad quedan recogi-das en la Tabla I.

Pattel en 1989 en un estudio sobre 200 varo-nes con infertilidad, detectó anormalidades ecográfi-cas en el 57% (infección en 19%, varicocele en 14%,atrofia testicular en 13%, hidrocele en 12%, esperma-tocele y criptorquidia en 1,5%) (1).

Nashan en 1990 demostró lesiones escrotalesen un 40% de un total de 658 pacientes estudiados porecografía escrotal remitidos por infertilidad. En ordende incidencia descendente fueron: varicocele, hidroce-le, anormalidades del epidídimo, espermatoceles, alte-raciones de la ecoestructura testicular, quistes intrates-ticulares y tumores (2).

Pierik en 1999 encontró anormalidades en elestudio escrotal sobre 1372 hombres infértiles en 38%de los casos, varicocele en 29,7%, tumor testicular en0.5%, quiste testicular en 0.7%, microlitiasis testicularen 0.9%, quiste de epidídimo en 7,6% e hidrocele en3,2%. El 60% de los varicoceles, así como el 67% delos hallazgos detectados en la ecografía no fueron sos-pechados en la exploración física (3).

En nuestra serie sobre un total de 439 pacien-tes estudiados los diagnósticos principales están reco-gidos en la Tabla II.

El diagnóstico más frecuente asociado ainfertilidad ha sido el de varicocele izquierdo (146pacientes, 33,3 %), varicocele derecho (39 pacien-tes, 8,9 %), y varicocele intratesticular (1 paciente,0,2%). El varicocele fue exclusivamente derecho en 1paciente (0,2%), siendo en el resto de los casos devaricocele derecho la afectación bilateral (38pacientes, 8,7 %).

El hidrocele se encontró en 59 pacientes (13,4%), la atrofia testicular con disminución marcada devolumen en 38 pacientes (8,7% ; de ellos izquierda en25 casos - 5,7 %, derecha en 9 casos – 2,1 % y bila-teral en 4 pacientes - 0,9 %), en la mayor parte deellos asociada a varicocele testicular (25 pacientes,5,7 %), seguida por atrofia secundaria a orquioepidi-dimitis o isquemia testicular (8 pacientes, 1,8 %),hipogonadismos (3 pacientes, 0,7 %) y antecedente decriptorquidia intervenida (2 pacientes, 0.5 %).

Otros diagnósticos encontrados fueron: lesio-nes quísticas del epidídimo (32 pacientes, 7,3 %),engrosamiento de epidídimo (11 pacientes, 2,6 %), tres

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de ellos con dilatación tubular del conducto deferente,calcificaciones escrotales (14 pacientes, 3,2 %) siendola más frecuente la microlitiasis (6 pacientes, 1,4 %),uno de ellos asociado a seminoma testicular asintomá-tico (1 paciente, 0.2 %), hernias inguinoescrotales (3pacientes, 0.7 %), tumores testiculares (2 pacientes, 0,5%), dilatación de la rete testis (2 pacientes, 0,5 %) ytumores extratesticulares (1 paciente, 0,2 %).

Técnica ecográfica

Los trabajos de Miskin y Bain (4) describieronen 1974 la apariencia ultrasonográfica de los testícu-los en escala de grises. La tecnología ecográfica desdeentonces ha evolucionado mucho con la introducciónde la ecografía en tiempo real, los transductores dealta frecuencia, el doppler en modo pulsado y en color.Estos avances han permitido que la ecografía sea elmétodo más frecuentemente usado en la valoración delescroto. Las ventajas de la ecografía, aparte de su dis-ponibilidad, portabilidad, bajo costo y no radiación,es que nos aporta una información anatómica y ade-más, hemodinámica o funcional, gracias a que nospermite valorar tanto el flujo sanguíneo arterial comovenoso. Sus limitaciones son la dependencia de lacalidad del equipo que utilizamos y de la experienciadel explorador. El examen debe de ser realizado enuna habitación que garantice la intimidad del pacien-te. La temperatura ambiente debe de ser calida paraevitar el reflejo cremastérico, mas pronunciado enniños que puede originar que el testículo se desplacesuperiormente, incluso fuera del saco escrotal. Sonimportantes los datos del examen físico previo sobreposición, tamaño y consistencia del testículo que nosorienten a localizar una posible área de patología. Seutilizan transductores de alta frecuencia en el rango de5 a 12 MHz. La exploración puede realizarse con elpaciente en supino aunque debería de realizarse conel paciente en bipedestación siempre que se quieravalorar o descartar la presencia de un varicocele o deuna hernia inguinal. Se obtienen imágenes en cortestransversales y longitudinales de ambos testículos pre-

Varicocele izquierdoVaricocele DerechoVaricocele intratesticularHidroceleAtrofia TesticularLesiones quísticas epidídimoCalcificaciones EscrotalesMicrolitiasisEngrosamiento EpidídimoCambios postorquitisHernias inguinoescrotalesTumores TesticularesAntecedente de CriptorquidiaDilatación rete testisQuistes intratesticularesTumores epidídimoPacientes estudiados

TABLA II. DIAGÓSTICOS ECOGRÁFICOSPRINCIPALES EN LOS PACIENTES INFÉRTILES.

146391593832146114322221439

33,38,90,213,48,77,33,21,42,60,90,70,50,50,50,50,2100

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: ECOGRAFÍA ESCROTAL Y ECO DOPPLER EN EL DIAGNÓSTICO DE LA INFERTILIDAD MASCULINA.

1.Estudio del varicocele y su seguimiento tras los procedimientos terapéuticos

2.Valoración del volumen y de la estructura testicular.

3.Estudio y seguimiento de otras enfermedades que pueden asociarse a infertilidad: microlitiasis testicular,orquioepididimitis, infarto testicular, trauma testicular, tumores testiculares y del epidídimo, hernias, procesosobstructivos adquiridos y congénitos del tracto seminal

4.Localización de los testículos no descendidos. Criptorquidia.

5. Estudio del patrón de flujo arterial testicular y espermatogénesis.

TABLA I. INDICACIONES PRINCIPALES DE LA ECOGRAFÍA ESCROTAL EN EL ESTUDIO DE LA INFERTILIDADMASCULINA.

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feriblemente comparativos. En el caso de la detecciónde un tumor del testículo el estudio deberá extenderseal abdomen para valoración una completa. Es desea-ble que los ecógrafos doppler dispongan de colormodo angio o energía debido a su mayor sensibilidadpara detectar flujos lentos. Respecto del doppler laescala de la representación espectral y la frecuenciade repetición de impulsos deberán regularse paradetectar flujos lentos, los filtros de pared se ajustaránal mínimo, y la ganancia del color y del doppler pul-sado se optimizarán a un valor que evite el ruido sinperder la señal.

Anatomía ecográfica normal

Cada testículo está unido en su parte inferiory posterior a la pared escrotal por el gubernaculumtestis. Los testículos están rodeados por una cápsulafibrosa, la túnica albugínea, que no puede ser identi-ficada ecográficamente. La ecogenicidad del testículoes de tipo intermedio y muy similar a la de la glándu-la tiroidea. Los túbulos seminíferos, se disponen sepa-rados en lóbulos en número de entre 250-400, y nopueden ser distinguidos individualmente por ultrasoni-dos. Los septos que los separan, que se originan de laparte mas profunda de la túnica albugínea, convergenposteriormente para formar el mediastino testicular,que se identifica ecográficamente como una bandalineal ecogénica en la parte posterosuperior del testí-culo. Existen aproximadamente 840 túbulos por testí-culo, estos se juntan centralmente con otros para for-mar de 20 a 30 conductos mas grandes conocidoscomo los túbulos rectos. Los túbulos rectos entran en elmediastino formando una red de conductos dentro delestroma testicular, llamada rete testis. La rete termina

en 10 o 15 conductos eferentes en la parte superiordel mediastino que transportan el semen desde los tes-tículos hasta el epidídimo. La rete testis se puede visua-lizar con sondas de alta frecuencia como un áreaestriada hipoecogénica adyacente al mediastino testi-cular, en un 18% de los pacientes (Figura 1), en con-traposición a la estasia tubular de la rete testis que seve como unas estructuras tubulares llenas de fluido(5,6). A lo largo del testículo, el epidídimo se disponeen su cara posterolateral. Esta compuesto de túbulosresponsables del transporte del esperma producido enel testículo hacia el conducto deferente en el cordónespermático. Anatómicamente se divide en tres por-ciones, que de superior a inferior son la cabeza (glo-bus major), el cuerpo y la cola (globus minor) (7).Solamente la cabeza del epidídimo se suele visualizarfácilmente en el individuo adulto, sobre todo si no dis-ponemos de un equipo de ecografía de alta gama, ygeneralmente no es mayor de 1 cms de diámetro. Elcuerpo del epidídimo envuelve la parte posterolateraldel testículo y su grosor es de 1 a 3 mms. La cola delepidídimo está por debajo del testículo. La ecogenici-dad del epidídimo es similar o ligeramente superiorrespecto del testículo. El cordón espermático contieneel conducto deferente, una estructura tubular única queconecta con las vesículas seminales en la base de lavejiga. El contenido escrotal se vasculariza por variasarterias y venas. La arteria espermática interna o arte-ria testicular se origina en la aorta inmediatamentepor debajo de las arterias renales, tiene un trayectodescendente y entra en el cordón espermático ipsilate-ral a la altura del anillo inguinal profundo y es la res-ponsable de la perfusión testicular. Da pequeñasramas que aportan circulación colateral a las arteriascremastéricas y deferencial. La arteria deferencial seorigina desde las arterias vesicales y perfunde el con-ducto deferente y el epidídimo. La arteria cremastéricatiene su origen en la arteria epigástrica inferior y per-funde la pared del escroto. El drenaje venoso del testí-culo y el escroto se realiza a través de una red llama-da el plexo pampiniforme, que mas proximalmenteforma las venas gonadales. La vena gonadal izquier-da drena directamente en la vena renal izquierda y laderecha directamente en la vena cava inferior. La san-gre testicular drena además, a través de la vena cre-mastérica, vía vena epigástrica inferior en la vena ilí-aca externa así como a través de la vena deferencial,vía vena vesical inferior en la vena hipogástrica.Existen también comunicaciones a través de la venapudenda con el cayado de la vena safena interna, así

FIGURA 1. Visualización rete testis.Izquierda. –Dilatación mínima de la rete testis (flechasnegras). Pequeño quiste intratesticular (Q).Derecha. –Estasia tubular marcada de la rete testis.


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como entre ambos escrotos a través de venas comuni-cantes prepúbicas y transescrotales. Todas estas venasestán anastomosadas entre si y son una vía de flujocolateral tras la ligadura de la vena espermática inter-na en el tratamiento del varicocele (Figura 2). Las arte-rias y las venas se reconocen fácilmente con el mododoppler, así, por ejemplo, con doppler pulsado sepuede reconocer la arteria espermática interna por supatrón de baja resistencia (flujo diastólico continuodurante la fase diastólica) en contraposición al patrónde alta resistencia (flujo diastólico pequeño e inclusoinvertido) encontrado en las arterias cremastéricas ydel conducto deferente. La distribución de las arteriasen el testículo tiene un patrón inusual. En la parte pos-terolateral del polo superior del testículo las arteriastesticulares dan ramas capsulares que rodean el testí-culo y siguen un trayecto superficial por debajo de latúnica albugínea que es llamada túnica vasculosa.Desde la periferia del testículo se originan arterias cen-trípetas hacia el interior del parénquima y el mediasti-no testicular, donde giran y dan arterias pequeñasrecurrentes de sentido centrifugo. Toda esta anatomíadetallada se puede ver con equipos de ecografía dop-pler color de última generación (8). En 10-15% de los

individuos existe una gran arteria transmediastínica,mas a menudo unilateral y única, que no sigue elpatrón descrito previamente, y que en vez de discurriren la periferia en una localización subcapsular, sigueuna dirección centrifuga en el parénquima dirigiéndo-se a la superficie testicular alejándose del mediastino(9).

ESTUDIO DEL VARICOCELE Y SU SEGUIMIENTOTRAS LOS PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

Varicocele

Los varicoceles se definen como una dilata-ción (mayor de 2 mms) con tortuosidad de las venasdel plexo pampiniforme (al menos tres venas visibles)en el cordón espermático o el epidídimo (10) (Figura3). Hay autores que consideran que la dilatación tieneque ser superior a los 3 mms (11). Estas estructurastubulares aumentan de calibre con el paciente en bipe-destación o con la maniobra de Valsalva.

La mayoría son primarios, siendo la causamás frecuente la incompetencia de las válvulas de lavena espermática interna y afectan a adolescentes yadultos jóvenes. La mayoría son izquierdos (85-95%de los casos), hecho que se atribuye al drenaje de lavena gonadal izquierda en la vena renal izquierdacon un ángulo hemodinámicamente desfavorable.Recientemente ha cobrado interés el efecto de la com-presión de la arteria mesentérica superior y de laaorta sobre la vena renal izquierda (efecto cascanue-ces) como mecanismo etiológico en el desarrollo devaricoceles primarios (12,13) (Figura 4). Así mismo

FIGURA 2. Esquema anatómico del drenaje venosoescrotal normal. (VE – Vena espermática, VD – Venadeferencial, VC – Vena cremastérica, VPE – Venapudenda externa, VTE – Vena transescrotal, VPP –Vena prepúbica ).

FIGURA 3. Varicocele izquierdo grado IV con intensoreflujo con la maniobra de Valsalva y disminución delvolumen testicular izquierdo (3.8 cms de diámetro).


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otro posible mecanismo fisiopatológico sería debido ala compresión de la vena ilíaca común izquierda porla arteria ilíaca derecha (Síndrome de May-Thurner)que originaría un reflujo venoso a través de la venadeferencial (14-16). Otros mecanismos descritos en laliteratura son la compresión de la arteria testicularizquierda sobre la vena renal izquierda o la compre-sión del colon distendido con heces sobre la venaespermática izquierda.

Los varicoceles secundarios son menos fre-cuentes y se han descrito en la trombosis de la venarenal izquierda, la compresión tumoral (sobre todopor adenopatías metastásicas del retroperitoneo o lapelvis) o vascular (aneurismas) (Figura 5). Se sospe-chan si el varicocele aparece agudamente, si es nocompresible, si es derecho o si aparece en una per-sona de edad.

Otra posible causa de varicocele derecho esel situs inversus (17). El varicocele derecho puede ser

también primario y suele ser casi siempre bilateral.Pensamos que en algunos de estos casos el reflujopuede ser transmitido a través de comunicacionesvenosas interescrotales desde el lado izquierdo alderecho lo que explicaría la mejoría de los varicocelesderechos después del tratamiento de los varicocelesizquierdos y el hecho de que los varicoceles derechoscuando existen son con mayor frecuencia subclínicos,y morfohemodinámicamente de grado más leve quelos izquierdos.

Afectan al 15% de la población masculinageneral (18,19). El varicocele es la causa aislada masfrecuente y corregible de infertilidad masculina, y seencuentra hasta en el 40% de los pacientes con esteproblema (20). El examen histológico del testículo enlos varones con infertilidad y varicocele revela hipoes-permatogénesis, déficit de maduración, aplasia com-

FIGURA 4. Varicocele secundario a pinza aortomesen-térica.A). Varicocele marcado con flujo espontáneo de velo-cidad elevada y detención del flujo con la maniobrade Valsalva. B). Pinza aortomesentérica sobre la vena renal izquier-da que muestra una arteria mesentérica superior conángulo muy agudo respecto al eje aórtico. La venarenal izquierda está comprimida por esta pinza y pre-senta un flujo turbulento con velocidades elevadas(velocidad de 103 cms/seg) en el punto de la com-presión.C). Flujo en vena renal principal izquierda de ampli-tud y fasicidad disminuida (velocidad de 11.8cms/seg, pulsatilidad de 0.47) . Compárese con elflujo normal en la vena principal derecha contralateralde la figura D (velocidad de 32,2 cms/seg, pulsatili-dad de 0.97).

FIGURA 5. Varicocele izquierdo (imagen inferior –asteriscos) secundario a la compresión de la venailiaca común izquierda por aneurisma aortoiliaco

(imagen superior – flechas blancas).


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pleta de células germinales y fibrosis tubular en gradovariable. Esto se traduce en una disminución de lamotilidad de los espermatozoides, oligospermia y alte-raciones morfológicas en las células espermáticas.

Existe también una clara asociación entrevaricocele izquierdo y disminución de volumen testicu-lar ipsilateral (Figura 3).

El varicocele no explica completamente elmecanismo de la infertilidad, dado que un 15% de losvarones tienen varicocele, pero solo unos pocos soninfértiles.

Por otro lado se ha documentado una mejoríaen la calidad del esperma en el 70-80% de los pacien-tes tratados, dependiendo del daño preexistente en lostestículos.

Con ultrasonido, en escala de grises o conestudios de doppler color no se suelen identificar venasen el epidídimo o cordón espermático en pacientessanos. Tres o más estructuras tubulares con un calibrede 2 mms o superior son los hallazgos característicosdel varicocele. Estos canales se dilatan durante lamaniobra de Valsalva o con el paciente en bipedesta-ción (21).

El color sirve para confirmar la presencia deflujo a menos que exista trombosis (Figura 6). El modopulsado revela en reposo flujo continuo no pulsátil pro-duciendose inversión del sentido del flujo (reflujo) trasla realización de una maniobra de Valsalva. Tanto laecografía doppler como la flebografía espermáticaretrograda pueden identificar flujo retrogrado hacia elplexo pampiniforme o las venas testiculares.

El doppler color tiene una sensibilidad próxi-ma al 100% en la detección de varicoceles diagnosti-cados flebográficamente en comparación con el 71%del examen físico (22,7). En un estudio de 1372 varo-nes infértiles el varicocele se encontró en el 29% deestos y solo el 60% tenían varicocele palpable (3). Larelación entre el varicocele no palpable (subclínico) einfertilidad permanece controvertida en la literatura.Los varicoceles no palpables o varicoceles subclínicosconstituyen un 30-44% de todos los varicoceles. Lasensibilidad de la ecografía en el caso de la deteccióndel varicocele subclínico es del 95%. Además, los vari-coceles derechos son con más frecuencia subclínicosque los izquierdos. Se ha descrito un tasa de embara-zo de hasta 30-55% tras el tratamiento del varicoceleque en el caso del varicocele subclínico es de hasta un40%23. En raras ocasiones de varicocele trombosadocrónicamente, pueden encontrarse flebolitos en eco-grafía como áreas de ecogenicidad con sombra acús-tica posterior (24).

El varicocele intratesticular es una entidadrara de significado incierto (25,26). Su diagnóstico sebasa en la identificación de estructuras tubulares u

FIGURA 6. Varicocele izquierdo con trombosis parcialde venas del plexo pampiniforme (TR).

FIGURA 7. Varicocele intratesticular izquierdo enpaciente con antecedente de criptorquidia y

orquidopexia ipsilateral , con disminución asociadadel volumen testicular e infertilidad.


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ovoides, de diámetro mayor o igual a los 2 mms, intra-testiculares, con respuesta positiva a la maniobra deValsalva (Figura 7) y aunque puede asociarse a vari-cocele extratesticular, lo mas frecuente es que no loeste (27).

Nosotros clasificamos morfológicamente elvaricocele comparándolo con el tamaño del testículo,el grado I sería el grado más pequeño, el grado IIsería menor que la mitad del tamaño testicular, elgrado III sería mayor que la mitad testicular peromenor que el testículo y el grado IV sería mayor que eltestículo.

En los casos de insuficiencia valvular de lasvenas espermáticas el flujo espontáneo suele ser esca-so o disminuido produciéndose un reflujo con la reali-zación de la maniobra de Valsalva que se acompañade un aumento de su calibre.

Desde el punto de vista hemodinámico clasifi-camos el reflujo venoso con la maniobra de Valsalva.Sería negativo si no existe reflujo o este es menor a 0.5segundos. El reflujo es leve si su duración es entre 0,5y 1 segundo. Es moderado entre 1-3 segundos y seve-ro si es superior a 3 segundos (Figura 8).

Cuando existe flujo espontáneo de velocidadelevada en el plexo pampiniforme sin llegar a demos-trar inversión con la maniobra de Valsalva podemosencontrarnos con varices de tipo derivativo. Así hemosencontrado este patrón en casos de compresión de laarteria mesentérica superior sobre la vena renalizquierda, que hace que el flujo de la vena renal se

derive hacia la vena espermática invirtiendo su flujonormal o al mecanismo de compresión de la vena ilí-aca común izquierda por la arteria ilíaca derecha queorigina un reflujo defererencial.

Hemos encontrado también pacientes conconexiones anómalas desde el varicocele hacia lavena safena interna a través de una vena pudenda ypuede ser el punto de fuga, a veces el único, de unainsuficiencia venosa crónica con formación de varicesde los miembros inferiores.

El diagnóstico más frecuente en nuestra serieasociado a infertilidad ha sido el de varicoceleizquierdo (146 pacientes, 33,2 %), varicocele derecho(39 pacientes, 8,8 %), El varicocele fue exclusivamen-te derecho en 1 paciente (0,2%), siendo en el resto delos casos, bilateral (38 pacientes, 8,6 %). En unpaciente se encontró varicocele de localización intra-testicular (0,2%).

El 80% de los casos de varicocele izquierdopresentaron grados morfológicos II o superior frente aun 33% de los derechos y un 64% de los varicocelesizquierdos tenían reflujos importantes, significativoshemodinámicamente (grado II o III) frente a solo un25% de los derechos. En el 97,4% de los pacientescon varicocele derecho, la afectación fue bilateral.

El 35,6% de los varicoceles morfológicosizquierdos (52 pacientes) no presentaban reflujo o esteera leve (0.5-1 segundo de duración) y por tanto, demuy escasa significación hemodinámica. Este porcen-taje se elevaba al 74,4 % en el caso de los varicocelesderechos (29%).

Control postembolización o postcirugía delas venas gonadales

La ecografía doppler color es un métodoexcelente que nos sirve para controlar el resultado delas técnicas quirúrgicas y endovasculares que se utili-zan en el tratamiento del varicocele.

Se estudiaron un total de 101 pacientes remi-tidos a control tras terapéutica del varicocele, por téc-nicas endovasculares o quirúrgicas.

85 pacientes (84,2%) presentaron desapari-ción completa del reflujo o la persistencia de un míni-mo reflujo de escasa significación patológica (reflujogrado I). En estos casos se consideró que el tratamien-to había sido exitoso desde el punto de vista hemodi-námico.

Se encontró recidiva del varicocele con per-sistencia de reflujo moderado o marcado (reflujo

FIGURA 8. Varicocele con reflujo marcado con lamaniobra de Valsalva. Cuantificación del reflujo en eltrazado espectral ( >3.10 segundos).


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grado II o III) en 16 pacientes (15,8 %), siendo entrece casos la recidiva izquierda (12,9 %) y en trescasos bilateral (3 %).

En los pacientes tratados se objetivó tambiénuna desaparición o mejoría en el grado morfológicodel varicocele. Así se encontró desaparición o gradosleves morfológicos (I o II) en el 79,2 % de los pacien-tes tratados frente al 19,9 % de los pacientes no trata-dos.

Ambas técnicas pueden considerarse segurasy solo tres pacientes (3%) presentaron epididimitis conengrosamiento del epidídimo e hidrocele reactivo(Figura 9). Dos de ellos tenían antecedentes de cirugía

y el otro caso se le realizó terapia endovascularmediante embolización con coils y esclerosis con eto-xiesclerol.

VALORACIÓN DEL VOLUMEN Y DE LA ESTRUCTURATESTICULAR.

Los testículos en el momento del nacimientomiden entre 1,5 y 1 cms. El epidídimo es proporcio-nalmente más grande que el del adulto. Antes de los12 años de edad el volumen testicular es de 1-2 cm3.En la pubertad su tamaño empieza a aumentar.Clínicamente un individuo adulto se considera quealcanza la pubertad cuando los testículos alcanzan unvolumen de 4 cm3. En la vejez los testículos disminuyende tamaño y peso. El testículo adulto tiene una morfo-logía ovoidea y mide entre 3 y 5 cms de longitud yentre 2 y 3 cms de diámetros anteroposterior y trans-versal. Pueden existir pequeñas diferencias de tamañode forma normal.

Es aceptado generalmente que el volumen tes-ticular se correlaciona bien con la calidad del semen.Enfermedades que pueden producir una degeneracióntesticular y un cambio en el volumen testicular son elsíndrome de Klinefelter, el hipogonadismo idiopático,el varicocele, las paperas, la criptorquidia, el trauma-tismo o el infarto testicular (Figura 10). Un tamaño tes-ticular disminuido se ha descrito hasta en el 64 porciento de los pacientes con infertilidad (28,29). La

MorfologíaIIIIIIIVReflujoNoIIIIIITotal

*% Sobre varicoceles izquierdos,**% Sobre el total de los pacientes.

*% Sobre varicoceles derechos,**% Sobre el total de los pacientes.

n29485415

15374846146

%*19,932,937,010,3

10,325,332,931,5

%**6,610,912,33,4

3,48,410,910,5

MorfologíaIIIIIIIVReflujoNoIIIIIITotal

n261210

8219139

%*66,730,82,60,0

20,553,823,12,6

%**5,92,70,20,0

1,84,82,10,2

FIGURA 9. Epididimitis postembolización de venagonadal izquierda. Obsérvese la presencia de

hidrocele reactivo (H) y engrosamiento del epidídimoizquierdo con aumento de flujo arterial

(imagen derecha).


TABLA III. DISTRIBUCIÓN DE VARICOCELES IZQUIERDOSEN LOS PACIENTES INFÉRTILES.

TABLA IV. DISTRIBUCIÓN DE VARICOCELES DERECHOSEN LOS PACIENTES INFÉRTILES.

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ecografía puede valorar con mas exactitud que laexploración física el volumen testicular

Para valorar asimetrías en el tamaño testicu-lar es importante disponer de una sonda ecográfica decepillo ancho en la que se estudie el testículo en todasu longitud así como la valoración de no solo el eje tes-ticular mayor, sino de los tres ejes testiculares (longitu-dinal, anteroposterior y transversal) para el cálculoexacto del volumen. Los equipos modernos puedencalcular el volumen aproximado conociendo el diáme-tro longitudinal y el área testicular que podemos trazar

con el ratón sobre ese mismo corte en el que hemosobtenido el diámetro (Figura 11).

En nuestra serie hemos detectado diferenciasen el volumen testicular en 38 pacientes, 8% ; con dis-minución izquierda en 25 casos - 5,7 %, derecha en9 casos – 2,1 % y bilateral en 4 pacientes - 0,9 %),la mayor parte de ellos asociada a varicocele testicu-lar (25 pacientes, 5,7 %), seguida por atrofia secun-daria a orquioepididimitis o isquemia testicular (8pacientes, 1,8 %), hipogonadismos (3 pacientes, 0,7%) y criptorquidia (2 pacientes, 0.4 %).

Es muy probable que en nuestra serie estéinfraestimada la incidencia de asimetría testicular,sobre todo de grado leve, debido a que hasta muyrecientemente no hemos dispuesto de una sonda quecubra la totalidad del eje testicular por lo que solodetectábamos casos de disminución franca del volu-men testicular.

ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE OTRAS ENFER-MEDADES QUE PUEDEN ASOCIARSE A INFER-TILIDAD:

Orquioepididimitis

En la orquioepididimitis en fase crónica, elepidídimo puede ser hiperecogénico o heterogéneoPueden aparecer calcificaciones en forma de áreashiperecogénicas con sombra en el testículo, epidídimoo en la túnica vaginal (Figura 12). Las epididimitis sontambién causa de procesos obstructivos adquiridos

MorfologíaDesaparición o IIIIIIIVReflujoNoIIIIIITotal

n3545201

3946124101

%*34,744,619,81

38,645,511,94

%**34,744,619,81

38,645,511,94

MorfologíaDesaparición o IIIIIIIVReflujoNoIIIIIITotal

n17300

6112120

%*851500

3055105

%**16,82,900

5,910,81,90,9

FIGURA10. Disminución de tamaño de testículoizquierdo y alteración en su ecoestructura en pacientecon orquitis previa. Compárese con el testículo dere-cho normal (imagen izquierda).


TABLA V. DISTRIBUCIÓN DE VARICOCELES IZQUIERDOSEN EL CONTROL POSTRATAMIENTO.

TABLA V. DISTRIBUCIÓN DE VARICOCELES DERECHOS ENEL CONTROL POSTRATAMIENTO.

*% Sobre varicoceles izquierdos,**% Sobre el total de los pacientes.

*% Sobre varicoceles derechos,**% Sobre el total de los pacientes.

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totales o parciales del tracto seminal proximal (fibrosisdel conducto deferente, conductos eferentes o inclusode la rete testis) originando dilataciones tubulares delos mismos (Figura 13). Las orquitis aisladas, sin afec-tación del epidídimo son relativamente raras, dentrode estas y la que se asocia con más frecuencia a infer-tilidad es la producida por los paramixovirus que cau-san las paperas.

Entre un 15-20% de los varones adultos quecontraen paperas pueden desarrollar orquitis, quesuele ser unilateral aunque en un 14-35% de lospacientes es bilateral30. La atrofia testicular se des-arrolla entre 1 a 6 meses o puede tardar años. Menosdel 30% de los pacientes con orquitis bilateral recupe-ran un seminograma normal.

Cuatro de los pacientes (0,9%) estudiados pornosotros presentaron antecedentes de orquitis-orquioe-pididimitis con atrofia testicular secundaria (Figura10).

Traumatismos testiculares

La posición externa y desprotegida de los tes-tículos los hace muy susceptibles al trauma y su atrofiasubsiguiente. Lesiones iatrogénicas que ocurren duran-te la cirugía inguinal y que interfieren con el aportevascular testicular normal o dañan el conducto defe-rente pueden ser también causa de infertilidad.

Infarto testicular

El infarto testicular puede aparecer tras tor-sión, traumatismo, endocarditis bacteriana, poliarteri-tis nodosa, leucemia, estados de hipercoagulabilidad

o púrpura de Schonlein Henoch. El aspecto ecográficodepende de la edad del infarto. Inicialmente un infar-to se ve como una masa focal hipoecogénica o comoun testículo difusamente hipoecogénico de tamañonormal. Estas lesiones suelen ser avasculares. En esteestadío puede ser indistinguible de una neoplasia.Con el tiempo la masa hipoecogénica o el testículoentero disminuyen de tamaño y desarrollan áreas deecogenicidad aumentada producidas por fibrosis ocalcificación (31).

Calcificaciones escrotales

Las calcificaciones escrotales pueden locali-zarse dentro del parénquima testicular, sobre la super-ficie del testículo, en el epidídimo o localizadas libre-mente en el líquido entre las capas de la túnica vagi-nal. Se pueden encontrar calcificaciones testiculares enlos tumores, la tuberculosis, la filariasis y la cicatriza-ción de un tumor de células germinales involucionadoo un traumatismo. Las calcificaciones del epidídimosuelen ser producidas por cuadros inflamatorios o detrauma.

La microlitiasis testicular es una rara entidaden la que existen múltiples calcificaciones puntiformesde 1-3 mms dentro de los testículos, a menudo bilate-rales, y que pocas veces dejan sombra acústica(Figura 14). Estas calcificaciones tienen su origen enlas células que recubren los túbulos seminíferos. Laapariencia ecográfica con el uso de transductores dealta frecuencia es la de múltiples focos hiperecogéni-

FIGURA 11. Hipogonadismo. Testículos homogéneosde ecoestructura normal disminuidos bilateralmente devolumen (Derecho – 26 X 13 X 13 mms, Vol. - 2.6cm3 – Izquierdo 2.5 x 1.2 x 1.2 mms, Vol. - 2.14cm3).

FIGURA 12. Epididimitis crónica. Engrosamiento difu-so de epidídimo (flecha doble) con calcificacionesasociadas (flecha) con sombra acústica (S).


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cos sin sombra acústica. Esta asociada a varicocele,atrofia testicular, síndrome de Klinefelter, infertilidad,torsión, neoplasias testiculares y criptorquidia (32).Aunque no ha sido probada una relación causa efec-to entre estas entidades (33). Los estudios muestranque entre el 1 y 6% de los pacientes con infertilidadtienen microlitiasis testicular, y un porcentaje mayorde los pacientes con microlitiasis desarrollan semino-mas (32, 34-37). Los métodos de control de la micro-litiasis incluyen la ecografía, los exámenes físicosseriados, el análisis de los marcadores tumorales y labiopsia. La ecografía seriada en un plazo de 12 mesesconstituye un manejo correcto. La microlitiasis aislada,es decir de 5 o menos calcificaciones simples por tes-tículo es una afección probablemente benigna y pro-bablemente relacionada con calcificaciones inflamato-rias, granulomatosas o vasculares.

En los pacientes estudiados por nosotros eltipo de calcificación mas frecuente en pacientes coninfertilidad fue la microlitiasis testicular que se diag-nosticó en 6 pacientes (1,4%), uno de los casos aso-

ciaba un seminoma testicular asintomático (0,2%)(Figura 14).

Tumores testiculares

En los últimos años de ha descrito una inci-dencia mayor de tumores testiculares en los pacientesinfértiles respecto de la población normal. La ecogra-fía escrotal en este grupo de pacientes puede detectartumores no sospechados en la exploración clínica yque justifica su uso (3). Dentro de los tumores testicu-lares el más frecuentemente asociado al diagnósticode infertilidad es el seminoma. Esto es debido a quees el tipo histológico más frecuente en los testículoscriptorquídicos así como en la microlitiasis testicular.Entre el 8-30% de los pacientes con seminoma tienenhistoria de testículos no descendidos (38). El riesgo dedesarrollar un seminoma aumenta de forma importan-te en un testículo no descendido incluso tras la orqui-dopexia. Aumenta también el riesgo de desarrollarenfermedad maligna en el testículo contralateral nor-moposicionado. Ecográficamente suele ser una masahipoecogénica sin calcificaciones ni áreas quísticas, debordes suaves o mal definidos (39). En nuestra seriehemos encontrado dos pacientes con seminoma (0,4%)(Figura 14), uno de los casos asociado a microlitiasistesticular y el otro a un testículo criptorquídico. Amboscasos eran asintomáticos y fueron hallazgos reveladospor la ecografía.

FIGURA13. Dilatación tubular, avascular, en epidídmo(asterisco)

FIGURA 14. Masa testicular izquierda asintomática(flechas blancas) asociada a microlitiasis testicularbilateral en paciente con infertilidad.


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Obstrucción del tracto seminal:

La obstrucción de la vía seminal es responsa-ble de un 40% de los pacientes con azoospermia. Laazoospermia obstructiva puede producirse por patolo-gía de epidídimo, del conducto deferente o de los con-ductos eyaculadores. La vasectomía es la causa másfrecuente de obstrucción. Procesos infecciosos severosdel tracto genital, lesiones congénitas o adquiridas trasprocedimientos quirúrgicos escrotales o inguinales sonotras causas frecuentes de azoospermia obstructiva.

a. Procesos obstructivos adquiridos proximales deltracto seminal:

En pacientes azoospérmicos con volumen deeyaculación normal, conductos deferentes palpables ytestículos normales debe sospecharse procesos obs-tructivos adquiridos totales o parciales del tracto semi-nal proximal (conducto deferente, conductos eferenteso incluso de la rete testis). En la ecografía escrotalpueden presentar epidídimos hipoecoicos o hipereco-génicos, en relación con secuelas de epididimitis.Todo o parte del epidídimo así como las vías del trac-to seminal pueden estar dilatadas. (Figura 13) tam-bién puede afectarse con menor frecuencia la rete tes-tis (Figura 1) o los conductos eferentes (40,41). Lavasografía puede demostrar el nivel obstructivo.

b. Agenesia congénita bilateral del conducto defe-rente

Hasta un 2% de los pacientes infértiles puedentener ausencia congénita del conducto deferente y delas vesículas seminales. Son pacientes azoospérmicos,con volumen de eyaculación disminuido y testículosnormales. El diagnóstico puede realizarse fácilmentepor la exploración física dado que los conductos defe-rentes son palpables en los varones normales. En laecografía escrotal se objetiva una dilatación de losconductos eferentes y de la cabeza del epidídimo quese termina bruscamente en la unión del cuerpo y lacola donde la agenesia comienza. Las vesículas semi-nales pueden estar ausentes en la mitad de los casos yen el resto están hipoplásicas, con quistes vesiculares,calcificaciones o hiperecogénicas. En menos de un10% de los casos son normales (41).

c. Obstruccion del tracto seminal distal (conductoseyaculadores)

Son pacientes azoospérmicos,con volumen deeyaculación disminuido y conducto deferente palpa-

ble. La causa puede ser congénita, adquirida y funcio-nal. La causa congénita más frecuente es la compre-sión por quistes de la línea media. Dentro de las cau-sas adquiridas se incluyen las estenosis inflamatorias ytraumáticas de los conductos eyaculadores. Existentambién trastornos funcionales que producen atoníade las vesículas seminales en pacientes con diabetes oenfermedad poliquística renal. En estos pacientes laecografía escrotal suele ser negativa siendo necesariasu valoración con otras técnicas de imagen como laecografía transrectal, la resonancia magnética o lavasografía (42-44) que pueden determinar la causa yel nivel obstructivo. En la ecografía transrectal la pre-sencia de vesículas seminales dilatadas (las vesículasnormales miden menos de 1,5 cms en sentido antero-posterior), de conductos eyaculadores dilatados y/ode quistes prostáticos en línea media son sugestivospero no diagnósticos de obstrucción total o parcial delos conductos eyaculadores (45).

d. Cambios postvasectomía en el epidídimo

Se producen hasta en el 45% de los pacientessometidos a una vasectomía. Estos hallazgos son elagrandamiento e heterogeneidad del epidídimo, eldesarrollo de granulomas de esperma así como cam-bios quísticos consistentes en dilatación tubular quísti-ca y quistes en el epidídimo (46). La vasectomía puedeproducir aumento de presión en los túbulos epididi-marios, lo que causa rotura tubular y la formación degranulomas de esperma. Esta rotura tubular puedeproteger al testículo de los efectos del aumento de pre-sión retrograda. Estos hallazgos son inespecíficos ypueden aparecer también en los pacientes con epidi-dimitis.

e. Lesiones que pueden estar asociadas a obstrucciónde la vía seminal:La estasia tubular de la rete testis y los quistes intra-testiculares

La estasia tubular de la rete testis se puedeconfundir con una neoplasia testicular. Esta estasia sepuede asociar a una obstrucción epididimaria o delconducto deferente debido a causas inflamatorias otraumáticas. Es por tanto frecuente su asociación aespermatoceles, quistes epididimarios y quistes intra-testiculares dado que son entidades que también estánasociadas a procesos obstructivos del tracto seminalproximal (47). La estasia de la rete testis se produce en


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la región del mediastino testicular sin anormalidadesasociadas de los tejidos blandos y sin presentar flujoen las imágenes doppler color. Un gran numero deestas anormalidades son bilaterales y se asocian a unespermatocele ipsilateral. El aspecto ecográfico carac-terístico (Figura 1) y la localización deberían de hacerposible la distinción entre una entidad benigna ymaligna evitando por tanto una orquiectomía. En elcaso de las neoplasias testiculares, las áreas quísticassuelen encontrarse dentro de una masa sólida, salvoen el casos del adenocarcinoma de la rete testis cuyoaspecto puede ser similar. Hay que hacer el diagnósti-co diferencial también con el varicocele intratesticulary con la malformación arteriovenosa intratesticular(48), entidades que también pueden asociarse a infer-tilidad.

Los quistes intratesticulares son quistes simplesllenos de líquido seroso claro, con tamaño variable.Ecográficamente son lesiones anecogénicas, bien deli-mitadas, con refuerzo acústico posterior (33) (Figura1). Hamm y cols. comunicaron que la totalidad de sustrece casos estudiados estaban localizados cerca demediastino testicular lo que sustenta la teoría de que seoriginan de la rete testis, de forma posiblementesecundaria a la formación de estenosis postraumáticaso postinflamatorias (49).

En nuestros pacientes hemos detectado 2casos de estasia tubular de la rete testis (0,5%), en uncaso se asociaba a quiste de epidídimo, así como doscasos de quistes intratesticulares.

Masas del Epidídimo

Los espermatoceles y los quistes son las masas mas fre-cuentes en el epidídimo. Se cree que tanto los esper-matoceles como los quistes epididimarios son el resul-tado de la dilatación de los túbulos epididimarios. Losquistes presentan contenido seroso claro mientras quelos espermatoceles están llenos de espermatozoides.Ambas lesiones son el resultado de episodios previosde epididimitis o traumatismos previos.Ecográficamente se visualizan como masas anecogé-nicas, bien circunscritas, con pocos o sin ecos internos.Comúnmente se ven loculaciones o tabicaciones(Figura 15). Los espermatoceles suelen ser mayores ycasi siempre se producen en la cabeza del epidídimomientras que los quistes epididimarios surgen en todala longitud del epidídimo.

Los quistes de epidídimo/espermatoceles hansido un hallazgo frecuente que hemos encontrado en

el 7,3 % (32 pacientes).Los granulomas de esperma surgen de la

extravasación de los espermatozoides dentro de lostejidos blandos que rodean el epidídimo, produciendouna respuesta granulomatosa necrotizante. Pueden serasintomáticos aunque se asocian con frecuencia ainfección o a traumatismo epididimario previo. Mas amenudo se producen en pacientes con vasectomía pre-via. El aspecto ecográfico típico es el de una masa sóli-da hipoecogénica localizada habitualmente dentro delepidídimo (50).

Los tumores son muy raros. El más frecuentees el tumor benigno adenomatoideo. Suele ser unalesión bien delimitada, con una ecogenicidad hetero-génea, disminuida, con un aumento moderado delflujo vascular en el doppler color que ayuda a dife-renciarlo de un granuloma de esperma o de una infla-mación granulomatosa crónica. En nuestra seriehemos encontrado un paciente con un tumor en el epi-dídimo (no probado histológicamente).

LOCALIZACIÓN DE LOS TESTICULOS NO DES-CENDIDOS. CRIPTORQUIDIA.

El testículo no descendido es una de las ano-malías genitourinarias más frecuentes en los niños. Alnacer el 3,5% de los niños tienen un testículo no des-cendido, siendo la anomalía bilateral en el 10-15 %de los casos. Esta cifra disminuye al 0,8% al año de

FIGURA 15. Espermatocele. Lesión quísticapolilobulada en epidídimo.


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edad, ya que el testículo desciende espontáneamenteen la mayoría. Es necesario el descenso testicular com-pleto para la maduración total. Los testículos no des-cendidos pueden localizarse a cualquier nivel desde elretroperitoneo al escroto. En el 80% de los casos lostestículos no descendidos son palpables y se localizanen el conducto inguinal o inferiormente (51). Las dosconsecuencias principales de la criptorquidia son lainfertilidad y el cáncer. La infertilidad es consecuenciade los cambios progresivos patológicos que se desarro-llan tanto en el testículo no descendido como en el con-tralateral normal después de la edad de un año (52).El riesgo de infertilidad disminuye si la orquidopexiase realiza antes de los tres años de edad, pero no eli-mina el riesgo de malignidad. Por otro lado es 50veces mas probable que un testículo no descendidodesarrolle malignidad siendo el seminoma el tipo his-tológico más frecuente. Ecográficamente el testículo nodescendido suele ser más pequeño y ligeramente mashipoecogénico que el testículo normalmente descendi-do, y es fácil su localización en el conducto inguinal(Figura 16). La sensibilidad de la ecografía es de un70% para los testículos palpables y de un 13% para lostestículos no palpables (53). La mayor dificultad parala ecografía es la localización de los testículos intraab-dominales.

La resonancia magnética (RM) tiene una sen-sibilidad similar que la ecografía. La falta de visuali-zación de un testículo no descendido en ecografía o enRM no excluye su presencia y por lo tanto se deberíade realizar una laparoscopia o exploración quirúrgicasi esta clínicamente indicada. La orquidopexia se rea-liza habitualmente entre el año y los 10 años mientras

que la orquiectomía se reserva para los pacientes postpu-berales (7).

En nuestra serie dos pacientes (0.5%) teníanel antecedente de criptorquidia intervenida. Amboscasos presentaban testículos disminuidos de tamaño,uno de ellos con un varicocele intratesticular (0.2%).

ESTUDIO DEL PATRÓN DE VASCULARIZA-CION GONADAL

Estudios recientes experimentales con ecogra-fía doppler color sobre los patrones de vasculariza-ción arterial testicular sugieren que pueden ayudar enla valoración de la función espermática (54). Ademáslos medios de contraste ultrasonográficos pueden ser-vir en pacientes azoospérmicos con patrones de flujotesticular lentos, para realzar la señal doppler y asíayudar en la localización de áreas de espermatogé-nesis en aquellos pacientes sometidos a técnicas defecundación artificial. Puede ser útil también en la dife-renciación de la azoospermia obstructiva de la no obs-tructiva (55).

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

Por su facilidad y exactitud para visualizar elcontenido escrotal la ecografía es la técnica de imagende primera elección en el estudio de la infertilidadmasculina. Si bien la mayor parte de la patologíaescrotal puede ser palpable en el examen físico (vari-cocele, espermatocele, ausencia de conductos deferen-tes, engrosamiento del epidídimo y masas testiculares),puede aportar información valiosa en pacientes infér-tiles con hallazgos no concluyentes en el examen físicoo en los que se sospeche una masa escrotal. La eco-grafía puede ser útil también en el estudio de la dege-neración y atrofia testicular. Es aceptado generalmen-te que el volumen testicular se correlaciona bien con lacalidad del semen. La ecografía puede valorar conmas exactitud que la exploración física el volumen tes-ticular y la localización del testículo además de ladetección de varicoceles subclínicos que se puedenasociar a atrofia testicular. Irregularidades y engrosa-miento del epidídimo en la ecografía sugieren la pre-sencia de una infección previa y una posible obstruc-ción de la vía seminal. Es además una técnica muy útilpara la localización de testículos no descendidos fun-damentalmente a nivel inguinal. Los hombres con tes-tículos unilaterales no descendidos tienen una calidaddel semen considerablemente inferior a la normal.

FIGURA 16. Criptorquidia izquierda. Testículo locali-zado en conducto inguinal izquierdo.


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diagnÓstico por imagen: ecografÍa...

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