diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

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12 Semin Fund Esp Reumatol. 2006;7:12-26 INTRODUCCIÓN El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad infla- matoria de origen autoinmunitario y carácter cró- nico. Las manifestaciones clínicas del LE son hete- rogéneas y su evolución y su pronóstico variables. El 75-80% de los pacientes con LE presentan lesio- nes cutaneomucosas 1 . La relevancia de estas mani- festaciones queda clara en el hecho de que 4 de los 11 criterios diagnósticos para lupus eritematoso sistémico (LES) aceptados por la American College of Rheumatology (ACR, 1997) corresponden a ma- nifestaciones cutaneomucosas: el exantema malar, las lesiones de lupus discoide, la fotosensibilidad y las úlceras orales o nasofaríngeas indoloras. Sin embargo, el LE puede presentar una gran variedad de lesiones cutaneomucosas que suelen plantear un diagnóstico diferencial clínico amplio. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO JULIA M. SÁNCHEZ-SCHMIDT Y RAMÓN M. PUJOL-VALLVERDÚ Servicio de Dermatología. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona. España. Vol. 7 / Núm 1 - pp. 12-26 / 2006 SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA ABSTRACT Patients with lupus erythematosus (LE) frequently develop manifestations in skin and/or mucosa, some are diagnostic criteria of systemic LE. These skin or mucosa LE lesions can be classified as specific (if they have the LE characteristic histological changes) or as non-specific. The first are divided in acute, subacute or chronic cutaneous LE. Non-specific group is constituted by several manifestations classified as secondary or non-secondary to vascular damage. Since in some cases these lesions can indicate systemic activity, their correct identification is important for the diagnosis and management of LE patients, This implies ruling out se- veral entities included in the wide differential diagnosis of LE skin or mucosa lesions, as scaling and erythematous der- matitis, photodermatitis, reactive inflammatory dermatitis, annular erythemas, autoimmune processes and skin infec- tions, taking account of the clinical features, distribution and evolution of the lesions. In some instances, a skin biopsy is needed to establish a final diagnosis by a conventional histopathology and the demonstration by immunofluores- cence techniques of specific deposits in LE lesions. Key words: Cutaneous lupus erythematosus. Non-specific lesions. Differential diagnosis. RESUMEN Los pacientes con lupus eritematoso (LE) desarrollan con frecuencia manifestaciones cutáneas y/o mucosas, de las que 4 son criterios diagnósticos de LE sistémico. Las lesiones cutaneomucosas del LE pueden clasificarse en específicas (si presentan las alteraciones histológicas características de LE) o inespecíficas. Las específicas de LE se subdividen en cutá- neas agudas, subagudas y crónicas. Las inespecíficas se pre- sentan con un gran número de manifestaciones que pueden clasificarse según si son o no secundarias a daño vascular. La correcta identificación de estas lesiones es un elemento im- portante para el diagnóstico y la actitud ante pacientes con LE, ya que en algunos casos estas lesiones cutaneomucosas pueden indicar actividad sistémica. Esto implica descartar otras entidades que constituyen el amplio diagnóstico dife- rencial de las lesiones cutaneomucosas del LE, como algunas dermatosis eritematodescamativas, dermatitis fotoinducidas, cuadros inflamatorios reactivos, eritemas anulares, otros procesos de carácter autoinmunitario e infecciones cutáne- as. Para ello deberemos valorar fundamentalmente sus ca- racterísticas clínicas, su distribución y la evolución. En mu- chas ocasiones, para establecer un diagnóstico definitivo, resultará fundamental practicar una biopsia cutánea para el estudio histológico convencional y para el hallazgo de depó- sitos específicos mediante técnicas de inmunofluorescencia en el caso del LE. Palabras clave: Lupus eritematoso cutáneo. Lesiones ines- pecíficas. Diagnóstico diferencial.

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Page 1: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

12 Semin Fund Esp Reumatol. 2006;7:12-26

INTRODUCCIÓN

El lupus eritematoso (LE) es una enfermedad infla-matoria de origen autoinmunitario y carácter cró-nico. Las manifestaciones clínicas del LE son hete-rogéneas y su evolución y su pronóstico variables.El 75-80% de los pacientes con LE presentan lesio-nes cutaneomucosas1. La relevancia de estas mani-festaciones queda clara en el hecho de que 4 de los

11 criterios diagnósticos para lupus eritematososistémico (LES) aceptados por la American Collegeof Rheumatology (ACR, 1997) corresponden a ma-nifestaciones cutaneomucosas: el exantema malar,las lesiones de lupus discoide, la fotosensibilidad ylas úlceras orales o nasofaríngeas indoloras. Sinembargo, el LE puede presentar una gran variedadde lesiones cutaneomucosas que suelen plantearun diagnóstico diferencial clínico amplio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

JULIA M. SÁNCHEZ-SCHMIDT Y RAMÓN M. PUJOL-VALLVERDÚ

Servicio de Dermatología. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona. España.

Vol. 7 / Núm 1 - pp. 12-26 / 2006

SEMINARIOS DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA

ABSTRACT

Patients with lupus erythematosus (LE) frequently developmanifestations in skin and/or mucosa, some are diagnosticcriteria of systemic LE. These skin or mucosa LE lesions canbe classified as specific (if they have the LE characteristichistological changes) or as non-specific. The first are dividedin acute, subacute or chronic cutaneous LE. Non-specificgroup is constituted by several manifestations classified assecondary or non-secondary to vascular damage. Since insome cases these lesions can indicate systemic activity,their correct identification is important for the diagnosisand management of LE patients, This implies ruling out se-veral entities included in the wide differential diagnosis ofLE skin or mucosa lesions, as scaling and erythematous der-matitis, photodermatitis, reactive inflammatory dermatitis,annular erythemas, autoimmune processes and skin infec-tions, taking account of the clinical features, distributionand evolution of the lesions. In some instances, a skin biopsyis needed to establish a final diagnosis by a conventionalhistopathology and the demonstration by immunofluores-cence techniques of specific deposits in LE lesions.

Key words: Cutaneous lupus erythematosus. Non-specificlesions. Differential diagnosis.

RESUMEN

Los pacientes con lupus eritematoso (LE) desarrollan confrecuencia manifestaciones cutáneas y/o mucosas, de lasque 4 son criterios diagnósticos de LE sistémico. Las lesionescutaneomucosas del LE pueden clasificarse en específicas (sipresentan las alteraciones histológicas características de LE)o inespecíficas. Las específicas de LE se subdividen en cutá-neas agudas, subagudas y crónicas. Las inespecíficas se pre-sentan con un gran número de manifestaciones que puedenclasificarse según si son o no secundarias a daño vascular. Lacorrecta identificación de estas lesiones es un elemento im-portante para el diagnóstico y la actitud ante pacientes conLE, ya que en algunos casos estas lesiones cutaneomucosaspueden indicar actividad sistémica. Esto implica descartarotras entidades que constituyen el amplio diagnóstico dife-rencial de las lesiones cutaneomucosas del LE, como algunas dermatosis eritematodescamativas, dermatitis fotoinducidas, cuadros inflamatorios reactivos, eritemas anulares, otrosprocesos de carácter autoinmunitario e infecciones cutáne-as. Para ello deberemos valorar fundamentalmente sus ca-racterísticas clínicas, su distribución y la evolución. En mu-chas ocasiones, para establecer un diagnóstico definitivo,resultará fundamental practicar una biopsia cutánea para elestudio histológico convencional y para el hallazgo de depó-sitos específicos mediante técnicas de inmunofluorescenciaen el caso del LE.

Palabras clave: Lupus eritematoso cutáneo. Lesiones ines-pecíficas. Diagnóstico diferencial.

Page 2: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

Las manifestaciones cutaneomucosas del LE seclasifican en específicas y no específicas, y ambaspueden coexistir en un mismo paciente. Las lesio-nes específicas (lupus eritematoso cutáneo [LEC])se caracterizan por los hallazgos histológicos con-siderados diagnósticos de un LE: un infiltrado in-flamatorio dérmico en distribución perivascular yperianexial, degeneración y vacuolización de losqueratinocitos de la capa basal, un engrosamientoocasional de la membrana basal y una hiperquera-tosis en grado variable2. Existen otros patroneshistopatológicos distintos, pero específicos de LE,como los observados en la paniculitis lúpica y en ellupus eritematoso ampolloso (véase más adelan-te). En contraste, las lesiones inespecíficas obser-vadas en pacientes con LE representan un grupoheterogéneo de procesos que no evidencian el sus-trato histopatológico diagnóstico de LE.

En el presente artículo revisamos las diferentesmanifestaciones cutaneomucosas del lupus erite-matoso cutáneo (LEC) y su diagnóstico diferencial.

LESIONES CUTANEOMUCOSASESPECÍFICAS

En función de sus características clínicas, evoluti-vas e histológicas, se distinguen 3 grupos de lesio-nes cutaneomucosas específicas de LEC, cada unode ellos con sus respectivas subvariantes clínicas(tabla 1):

1. Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC).

2. Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS).

3. Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA).

Cada uno de estos grupos puede asociarse con unLES, aunque con distinta frecuencia: es práctica-mente constante en el LECA (100%), relativamentefrecuente en el LECS (50%) y excepcional en elLECC (5%)2.

Ante la sospecha clínica de una lesión cutánea es-pecífica de LEC debe practicarse una biopsia cutá-nea, tanto para estudio histopatológico convencio-nal como para un estudio de inmunofluorescenciadirecta con el objetivo de detectar depósitos de in-munoglobulinas (IgG, IgA, IgM) o complemento enla unión dermoepidérmica. Estos depósitos pueden

evidenciarse en aproximadamente un 90% de loscasos de LECA y LECC, y en un 60% de LECS.

Lupus eritematoso cutáneo crónico

El LECC es la variedad más frecuente de LEC y secaracteriza por una evolución crónica benigna. Lasvariantes clínicas de LECC incluyen (tabla 1):

Lupus eritematoso discoide (LED). Es la ma-nifestación más frecuente del LECC y suele obser-varse en mujeres entre la cuarta y quinta décadasde la vida. Clínicamente se manifiesta por placaseritematosas bien delimitadas, de tamaño variable(desde pocos milímetros hasta 15 cm de diáme-tro), en distribución simétrica, localizadas enzonas fotoexpuestas (especialmente en la cara–dorso de nariz, mejillas, labios, pabellones auri-culares–, brazos, nuca, V del escote, espalda y dor-so de las manos). Suelen desarrollarse o exacer-barse en verano y en un 70% de los casos seasocian a fotosensibilidad. Característicamente,estas lesiones presentan eritema (secundario a

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Manifestaciones cutáneas específicas del lupus eritematoso (LE)

Lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC)

LE discoide localizado/generalizado

LE hipertrófico o verrugoso

Paniculitis lúpica o lupus profundus

LE perniótico

LE tumidus

LE discoide liquenoide (LE/liquen plano overlap)

LE discoide mucoso oral/conjuntival

LE erosivo palmoplantar

Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS)

Papuloescamoso o psoriasiforme

Anular o policíclico

Variedades raras:

Acral

Eritrodermia exfoliativa

Pitiriasiforme

Poiquilodérmica

Tipo necrólisis epidérmica tóxica

Tipo vitíligo

Placas extensas

Lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA)

Eritema malar

Eritema maculopapuloso extenso

Tabla 1>

Page 3: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

una vasodilatación activa) con la presencia ocasio-nal de telangiectasias, y una hiperqueratosis condescamación compacta que forma tapones en losorificios foliculares. Pueden asociarse trastornosde la pigmentación con hipopigmentación centrale hiperpigmentación periférica, especialmente enpacientes de piel oscura. Las lesiones evolucionana la formación de cicatrices residuales con atrofiacentral y unos bordes eritematosos de límites ne-tos. En el cuero cabelludo suelen dar lugar a pla-cas de alopecia irreversible. Según la extensión yla distribución de las lesiones, se distinguen 2 va-riantes clínicas de LED:

1. LED localizado: es la forma más frecuente (70%)de LED. Se caracteriza por placas simétricas en lacara (74%; con frecuencia “en alas de mariposa”),cuero cabelludo (20%) y pabellones auriculares

(17%). Ocasionalmente pueden localizarse en elcuello, los labios y la mucosa oral3.

2. LED generalizado (30%): se caracteriza por le-siones más extensas que con frecuencia afectan a laregión cefálica, el tronco y las extremidades (fig. 1).Suele presentar una mayor actividad clínica, aso-ciación con alteraciones analíticas y ocasional afec-ción sistémica1.

En el 35% de los pacientes con LED se detectan an-ticuerpos antinucleares (ANA), generalmente conun patrón homogéneo. Éstos suelen evidenciarseen pacientes con una enfermedad de larga evolu-ción, en formas cutáneas generalizadas y en pa-cientes de edad avanzada. También se detectan an-ticuerpos anti-ADN-ss en el 20% de los pacientescon LED, especialmente en formas extensas y pro-gresivas, y de forma relativamente frecuente, anti-cuerpos antitiroideos en mujeres con LED1.

Diagnóstico diferencial del LED (tabla 2). En laslesiones incipientes de LED, cuando se observanplacas eritematosas sin la formación de tapones fo-liculares, el diagnóstico diferencial clínico debe es-tablecerse con un amplio grupo de entidades carac-terizadas por placas eritematosas faciales:

1. Erupción polimorfa lumínica: es una reacción re-tardada a la radiación de tipo UVB en que se desa-rrolla una erupción cutánea tras las primeras expo-siciones solares, en forma de pápulas y/o placaseritematosas muy pruriginosas en zonas fotoex-puestas (escote, parte alta de la espalda, superficieproximal de los brazos). La cara no suele afectarse.Las lesiones suelen involucionar espontáneamente

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso discoide

Placas eritematosas faciales

Erupción polimorfa lumínica

Infiltrado linfocitario de Jessner

Sarcoidosis (lupus pernio)

Lupus vulgar

Leishmaniasis

Linfocitoma cutis

Granuloma facial

Placas desarrolladas

Liquen plano

Sarcoidosis

Tabla 2>

Figura 1>

Lesiones de lupus eritematoso discoide generalizado.

Page 4: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

a los pocos días. Se ha descrito que hasta un 50%de los pacientes con LED pueden asociar una erup-ción polimorfa lumínica como manifestación de fo-tosensibilidad1.

2. Infiltrado linfocitario de Jessner: se trata de unaentidad controvertida, considerada por algunos au-tores una variante de lupus cutáneo (variante túmi-da) o de erupción polimorfa lumínica. Clínicamen-te las lesiones son pápulas o placas eritematosasinfiltradas al tacto, que suelen localizarse en áreasfotoexpuestas, y adoptan una morfología circinadao anular sin descamación, tapones foliculares ni ci-catriz residual. Histopatológicamente, aunque pre-senta un patrón similar a un LE, no se evidencianlos cambios epidérmicos característicos de un LE.

3. Sarcoidosis: en la región facial puede manifes-tarse con múltiples máculo-pápulas eritematovio-láceas, nódulos purpúricos o placas violáceas infil-tradas al tacto. Las lesiones con frecuencia selocalizan en la pirámide nasal, las mejillas y los ló-bulos de las orejas (lupus pernio). La imagen histo-patológica de un infiltrado granulomatoso no ca-seificante, la ausencia de fotosensibilidad y lapresencia ocasional de alteraciones extracutáneascaracterísticas permiten diferenciarla de un LE.

4. Lupus vulgar: es una forma de tuberculosis cutá-nea rara en la actualidad, observada en individuospreviamente infectados por Mycobacterium tuber-

culosis que se manifiesta como una placa rojiza conpápulas y nódulos que crece de manera concéntricay deja una cicatriz central. Las lesiones se caracte-rizan por presentar un color de “jalea de manzana”a la vitropresión y por evidenciar histopatológica-mente granulomas caseificantes.

5. Otros procesos como la leishmaniasis (botón deoriente), el linfocitoma cutis (hiperplasia linfoidecutánea) o el granuloma facial (forma localizada devasculitis cutánea con abundantes eosinófilos) nosuelen plantear problemas diagnósticos y el estu-dio histopatológico permite diferenciarlos del LED.En raras ocasiones una rosácea, una dermatitis se-borreica facial o incluso una dermatofitosis puedenplantearse en el diagnóstico diferencial de las lesio-nes de LED.

En lesiones de LED completamente desarrolladas,el diagnóstico diferencial clínico puede plantearsecon un liquen plano o incluso una sarcoidosis.

Lupus eritematoso hipertrófico o verrugo-so. Representa el 2% de LECC y generalmente seasocia a lesiones de LED. Suele manifestarse conplacas eritematosas hiperqueratósicas, con desca-mación superficial blanco-amarillenta. Con fre-cuencia se localizan en la superficie extensora de lasextremidades, el tercio superior de la espalda y enla cara1. Suelen ser lesiones de evolución crónica yresistentes a los tratamientos convencionales. No sedetectan alteraciones analíticas o inmunológicas ysólo excepcionalmente desarrollan enfermedad sis-témica. El estudio histopatológico de estas lesionesevidencia los cambios característicos del LEC, juntoa una intensa hiperqueratosis e hiperplasia epidér-mica (incluso hiperplasia seudoepiteliomatosa).

Diagnóstico diferencial del LE hipertrófico. Lascaracterísticas clínicas verrugosas y la imagen his-topatológica pueden motivar algunas dificultadesen su diferenciación con un carcinoma escamosocutáneo. Si las lesiones se localizan en palmas yplantas, el diagnóstico diferencial puede plantearsecon distintas formas de queratodermias palmaresy/o plantares. Sin embargo, una valoración histo-patológica minuciosa suele permitir establecer undiagnóstico definitivo.

Paniculitis lúpica. La paniculitis lúpica o lupuseritematoso profundo es un proceso poco frecuente(1-3%) que puede preceder al desarrollo tanto deun LED como de un LES. Suele observarse en mu-jeres de edad media. Se caracteriza por nódulossubcutáneos o placas infiltradas, de bordes biendefinidos, persistentes, indoloras, en número y ta-maño variables (1-4 cm o mayores), con una super-ficie cutánea de aspecto normal y sin tendencia a laulceración. Se localizan en la cabeza, el cuello, laregión deltoidea de los brazos, la pared abdominal,los muslos y nalgas. Suelen presentar una evolu-ción crónica, con remisiones y recurrencias ocasio-nales. Las lesiones se resuelven pero dejan cicatri-ces deprimidas (fig. 2). No suele asociarse aalteraciones serológicas características, aunque enlos pacientes con un LES se asocia con frecuenciauna reducción de las concentraciones séricas decomplemento y la presencia de ANA.

Los hallazgos histopatológicos de la paniculitis lú-pica son característicos. En más de un 50% de loscasos se observan cambios epidérmicos y dérmicoscaracterísticos de LEC. En el tejido adiposo se evi-dencia una paniculitis lobulillar con un intenso in-

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filtrado linfoide, formación ocasional de folículoslinfoides, así como hialinización del tejido adiposoy de los septos. En lesiones avanzadas se observandepósitos de calcio y estructuras vasculares engro-sadas e hialinizadas.

Diagnóstico diferencial de la paniculitis lúpica. Ladistribución clínica y la evolución suelen ser lo sufi-cientemente características para orientar el diag-nóstico y descartar otros tipos de paniculitis. Laasociación con otras lesiones cutáneas específicasde LEC orienta hacia el diagnóstico de paniculitislúpica. Si las lesiones se localizan en extremidadesinferiores, el diagnóstico deberá plantearse con uneritema nudoso. El estudio histológico y el hallazgode depósitos de inmunoglobulinas específicos porinmunofluorescencia directa suelen permitir esta-blecer un diagnóstico definitivo.

Lupus perniótico. Representa una variante pocofrecuente de LEC caracterizada clínicamente porpápulas eritematovioláceas, discretamente infiltra-

das al tacto, pruriginosas o dolorosas, localizadasen las regiones acrales (dedos de manos y pies, ta-lones, área gemelar, rodillas, codos, nariz y pabe-llones auriculares). Las lesiones pueden presentarhiperqueratosis superficial y ocasionalmente se ul-ceran. Suelen empeorar con la exposición a bajastemperaturas. En algunos pacientes se han detec-tado ANA con un patrón homogéneo o espiculado,anticuerpos anti-Ro, anti-ADN y anticoagulante lú-pico. No se detectan crioaglutininas ni crioglobuli-nas.

Diagnóstico diferencial del lupus perniótico. El as-pecto clínico, los síntomas y la localización de laslesiones de lupus perniótico pueden ser indistin-guibles de una perniosis o “sabañones”. El contextoclínico y los hallazgos analíticos e histológicos dife-renciarán ambas entidades.

Lupus tumidus. Esta peculiar variante de LEC seobserva con mayor frecuencia en varones. Clínica-mente se caracteriza por la aparición de placas eri-tematoedematosas, bien delimitadas, de bordes so-breelevados, localizadas en zonas fotoexpuestascomo la cara y el tercio superior del tronco. Suelepresentar una intensa fotosensibilidad. A diferen-cia de las lesiones típicas del LED, la superficie eslisa y brillante y no se observa hiperqueratosis foli-cular. En un 10% de estos pacientes se detectanANA. La inmunofluorescencia directa en las lesio-nes suele ser negativa.

Diagnóstico diferencial del lupus tumidus. Debeestablecerse fundamentalmente con el infiltradolinfocitario de Jessner, la erupción polimorfa lumí-nica y la mucinosis reticular eritematosa (una enti-dad considerada por algunos autores como un ver-dadero lupus tumidus).

Lupus eritematoso cutáneo subagudo

Las lesiones de LECS acostumbran ser más exten-sas que las observadas en el LED pero, a diferenciadel LED, nunca producen atrofia cutánea ni cicatri-ces residuales. Las lesiones suelen distribuirse enáreas fotoexpuestas: escote, tercio superior de laespalda, superficies laterales del cuello, región fa-cial y superficie extensora de los brazos. Suele ob-servarse en mujeres de origen caucásico y en la ter-cera década de la vida. La lesión inicial es unapequeña pápula o placa eritematosa cubierta por

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Figura 2>

Lesión deprimida de paniculitis lúpica en el brazo.

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una fina descamación que evoluciona a placas eri-tematosas de morfología variable (fig. 3). Se handescrito 2 formas clínicas de LECS:

1. Forma papulodescamativa psoriasiforme: es lavariante más frecuente y se asocia con mayor fre-cuencia a afección sistémica2.

2. Forma anular-policíclica: se manifiesta con pla-cas de bordes eritematodescamativos, ocasional-mente seudovesiculosos y con costras, que conflu-yen formando placas policíclicas. Suelen asociarsecon hipopigmentación central con telangiectasias.

Si bien en la mayoría de los pacientes predominauna de las dos variantes, ambas pueden observarsesimultáneamente en un mismo individuo. Existenotras variantes clínicas menos frecuentes de LECS(tabla 1)1.

Las lesiones del LECS presentan con frecuencia unfenómeno de Koëbner (inducidas por traumatis-mos) y empeoran con la exposición solar. Entre un70 y un 90% de los pacientes refieren fotosensibili-dad, y en un 60-70% se asocia con una erupciónpolimorfa lumínica y/o reacciones de fototoxicidadtras la ingesta de fármacos fotosensibilizantes1. Untercio de estos pacientes presentan afección de lamucosa oral con lesiones purpúricas, liquenoides oulceradas4. Las lesiones pueden resolverse pero de-jan pigmentación y telangiectasias residuales. Confrecuencia se asocia sintomatología general u oste-omuscular de baja intensidad. Un 50% de los pa-cientes con LECS presentará 4 o más criterios deLES de la ACR1. La presencia de ANA se observa enel 70-90% de los casos. En un 70-90% se detectapositividad para los anticuerpos anti-Ro/SSA. Enun 35% se detectan anticuerpos anti-La/SSB, y enun 10%, anticuerpos anti-ADN-ds, anti-Sm y anti-U1-RNP.

Dentro del LECS hay que mencionar el lupus erite-matoso neonatal (LEN): es una forma rara de LE,exclusiva del lactante, secundaria al paso transpla-centario durante el segundo trimestre de gestaciónde autoanticuerpos maternos de clase IgG, habi-tualmente anti-Ro, pero también anti-La o anti-U1-RNP5,6. Afecta a uno de cada 12.500 nacidos vivos yes más frecuente en niñas. El LEN es un procesotransitorio que acostumbra resolverse hacia el sép-timo mes de vida, coincidiendo con la desapariciónde los anticuerpos maternos. En el momento del

diagnóstico de LEN, la mayoría de las madres nopresentan síntomas, aunque presentan autoanti-cuerpos circulantes. En otras ocasiones pueden re-ferir fotosensibilidad, artritis, síndrome seco, fenó-meno de Raynaud, síndrome de Sjögren, o inclusoun LES. El LEN se caracteriza por la presencia delesiones cutáneas (50%) y/o afección cardíaca(50%). Puede haber manifestaciones cutáneas en elnacimiento o aparecer hacia los 3 meses de vida,tras la exposición solar o el tratamiento de la icteri-cia neonatal con fototerapia. En ocasiones el cua-dro se inicia con la aparición de telangiectasias ypueden predominar la descamación y las costras.En otros casos se observan placas eritematosasanulares o policíclicas en zonas fotoexpuestas simi-lares a un LECS, con una cierta predilección por lacara, especialmente en la región periorbitaria, don-de el carácter edematoso de las lesiones confiere alos pacientes apariencia de “ojos de mapache o delechuza”. Otras localizaciones de las lesiones cutá-neas del LEN son el cuero cabelludo, el tronco, lasextremidades y el área del pañal. Estos niños pre-sentan una intensa fotosensibilidad. Las lesionesinvolucionan espontáneamente sin dejar cicatricesresiduales. La afección cardíaca del LEN condicio-na el pronóstico de la enfermedad; la más frecuen-te es el bloqueo cardíaco congénito que requiere elimplante de un marcapasos hasta en dos tercios delos pacientes. Se debe evaluar a los neonatos afec-tados de un LEN para descartar otras formas deafección sistémica, aunque éstas, en general, sonautolimitadas y se consideran de buen pronóstico:miocarditis, pericarditis, alteración hepática (coles-tasis, hepatosplenomegalia, hepatitis), alteraciones

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Figura 3>

Lesiones de lupus eritematoso cutáneo subagudo en la espalda.

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hematológicas (trombocitopenia, anemia, leucoci-topenia, pancitopenia), adenopatías, vasculopatíadel sistema nervioso central, neumonitis y diarreahemorrágica. La posibilidad de desarrollar una co-nectivopatía y un mayor riesgo (25%) de desarro-llar un LEN en futuros embarazos obliga a reco-mendar un seguimiento a largo plazo, tanto de losniños afectados como de las madres asintomáticaso paucisintomáticas5.

Diagnóstico diferencial del LECS (tabla 3). La va-riante papulodescamativa del LECS debe diferen-ciarse de:

1. Psoriasis: enfermedad inflamatoria cutánea deelevada prevalencia, caracterizada por placas erite-matodescamativas habitualmente simétricas, dis-tribuidas principalmente en prominencias óseas(codos, rodillas, nalgas), con afección ocasional delcuero cabelludo y de las uñas, que suele mejorar con la exposición solar. La distribución de las lesio-nes y sus características clínicas y evolutivas permi-ten diferenciar ambos procesos. En casos dudosos,el estudio histopatológico confirma el diagnóstico.

2. Eccemas fotosensibles: concepto en que se inclu-ye un grupo heterogéneo de procesos de etiologíasinmunológica (fotoalergias) y no inmunológica (fo-totoxias) caracterizados por lesiones eccematosas(pápulas, vesículas, costras) localizadas en zonasfotoexpuestas, con una histopatología de dermati-tis espongiótica, que resultan de la interacción en-tre una sustancia química (tópica o sistémica) y laexposición solar.

Por otro lado, la variante anular-policíclica debe di-ferenciarse de algunas entidades que cursan con le-siones eritematodescamativas anulares o policícli-cas, que incluyen:

1. Dermatofitosis: placas eritematosas descamati-vas y/o pustulosas anulares con un borde activo.Puede ayudarnos en el diagnóstico la visualizaciónde los elementos fúngicos mediante el examen di-recto de las escamas al microscopio con hidróxidopotásico al 10%, así como el cultivo micológico.

2. Eritema anular centrífugo: dermatosis plurietio-lógica reaccional caracterizada clínicamente porpápulo-placas anulares de crecimiento centrífugo,localizadas en zonas cubiertas y descubiertas. Encaso de dudas, el estudio histopatológico permitediferenciar ambas entidades.

3. También se deberá considerar diversos procesosen que las lesiones pueden adoptar ocasionalmenteun patrón anular-policíclico, como el granulomaanular, los eritemas anulares asociados al síndro-me de Sjögren, un eritema multiforme (lesiones endiana, lesiones en mucosa oral y un antecedentefarmacológico o infeccioso), etc.

También hay que tener en cuenta en el diagnósticodiferencial del LECS otras dermatosis con distribu-ción en áreas fotoexpuestas, como la erupción poli-morfa lumínica, la pelagra y síndromes pelagroidese incluso algunas porfirias (protoporfiria eritropo-yética, porfiria cutánea tarda). Sin embargo, las ca-racterísticas clínicas e histopatológicas de este gru-po de entidades no suelen plantear importantesproblemas diagnósticos con el LECS.

Las lesiones del LEN pueden plantear el diagnósti-co diferencial con la dermatitis atópica, el eritemamultiforme, la dermatitis seborreica, una dermato-fitosis, la psoriasis y los síndromes de Bloom yRothmund-Thompson.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso cutáneo subagudo

Variante papulodescamativa

Psoriasis

Eccema fotosensible

Variante anular-policíclica

Dermatofitosis

Eritema anular centrífugo

Granuloma anular

Eritema multiforme

Otros eritemas anulares

Otros

Erupción polimorfa lumínica

Pelagra/síndromes pelagroides

Reacciones fotoalérgicas/fototóxicas

Porfirias

Lupus eritematoso neonatal

Dermatitis atópica

Eritema multiforme

Dermatitis seborreica

Dermatofitosis

Psoriasis

Síndrome de Bloom

Síndrome de Rothmund-Thompson

Infecciones congénitas (rubéola, citomegalovirus, lúes)

Tabla 3>

Page 8: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

Lupus eritematoso cutáneo agudo

El LECA es una variante de LEC que se observacasi exclusivamente en pacientes con LES2. Las le-siones de LECA curan sin dejar cicatrices residua-les ni telangiectasias y las alteraciones inmunológi-cas son similares en sus 2 formas clínicas:

1. LECA localizado: es la variante más frecuente,conocida también como exantema malar o en alasde mariposa.

2. LECA generalizado o erupción maculopapulosalúpica: suele manifestarse como una erupción ma-culopapular eritematosa generalizada.

Exantema malar. Suele ser una manifestacióninicial de LES y está incluido dentro de los criteriosdiagnósticos de LES. Puede preceder semanas omeses al inicio de la enfermedad sistémica y sueledesarrollarse durante exacerbaciones de la enfer-medad. Suele observarse en mujeres en edad fértil.Clínicamente se caracteriza por eritema, asociado ono a edema y descamación, en el dorso de la nariz yla zona malar (“exantema en vespertilio o en alasde mariposa”) (fig. 4). Suele ser una erupción foto-

sensible, aunque no siempre aparece tras la exposi-ción solar.

En más del 80% de los pacientes con enfermedadclínicamente activa se detecta una positividad paralos ANA. Los anticuerpos anti-ADN-ds suelen de-tectarse en pacientes con enfermedad renal. El por-centaje de pacientes con anticuerpos anti-Ro yanti-La positivos es similar al LECS (70-90%). Losanticuerpos anti-Sm son más específicos de un LESy suelen correlacionarse con un mal pronóstico. Lahipocomplementemia es otro hallazgo común delLES.

Diagnóstico diferencial del exantema malar (tabla 4).Cuando las lesiones del LECA se limitan a la cara,debe establecerse el diagnóstico diferencial con:

1. Quemadura solar: a diferencia del LECA, se re-suelve en pocos días.

2. Rosácea: dermatitis localizada predominante-mente en las superficies convexas de la cara (nariz,mejillas, frente, mentón), caracterizada por erite-ma, telangiectasias y pústulas. Al igual que el lu-pus, puede agravarse con la exposición solar.

3. Dermatitis seborreica: caracterizada por brotesde eritema y descamación en la zona centrofacialde pocos días de duración. La piel posee un tactooleoso con descamación superficial y suele mejorarcon la exposición solar.

4. Fotosensibilidad mediada por fármacos: debesospecharse ante una historia clínica de ingesta de

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Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso cutáneo agudo

Exantema malar

Quemadura solar

Rosácea

Dermatitis seborreica

Fotosensibilidad por fármacos

Eccema

Dermatomiositis

Exantema lúpico

Fotoalergia/fototoxia

Toxicodermia

Exantema viral

Eccema generalizado

Tabla 4>

Figura 4>

Exantema en alas de mariposa en un caso de lupus erite-matoso cutáneo agudo.

Page 9: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

fármacos potencialmente fototóxicos o fotoalérgi-cos.

5. Eccema: con eritema, edema, descamación yprurito, de localización variable.

6. Dermatomiositis: caracterizada por el edema pe-riorbitario, el eritema en heliotropo, las pápulas yel signo de Gottron, telangiectasias periungueales,etc., y la debilidad muscular proximal y simétricaacompañante.

Rash maculopapular lúpico. Esta manifesta-ción poco frecuente (5-10%) se observa exclusiva-mente en pacientes con LES. Suele desarrollarsetras una exposición solar y de forma simultáneacon exacerbaciones del LES. Se manifiesta comouna erupción pruriginosa y simétrica formada pormáculo-papulas eritematovioláceas confluyentes,ocasionalmente purpúricas, localizadas preferente-mente en la mitad superior del cuerpo. Se ha des-crito también la aparición de enantema y erosioneso ulceraciones en las mucosas oral y genital, asícomo en palmas y falanges.

Diagnóstico diferencial del exantema lúpico (tabla4). De forma similar al exantema malar, el diagnós-tico diferencial debe plantearse con reacciones fo-toalérgicas/fototóxicas, toxicodermias, exantemasvirales, eccemas generalizados, etc.

Lesiones vesiculoampollosas en el LEC

Ante la aparición de vesículas o ampollas cutáneasen un paciente con LE deberemos considerar 2 po-sibilidades:

1. Lesiones específicas de LEC (LECC, LECS,LECA) en que se desarrollan vesículas o ampollassecundariamente a una intensa vacuolización de lamembrana basal.

2. LEC ampolloso: es una manifestación excepcio-nal del LE, y suele observarse en pacientes con LESen fase activa3. Los hallazgos clínicos, histológicose inmunopatológicos son específicos. Clínicamentese caracteriza por lesiones vesiculoampollosasagrupadas y tensas, que pueden desarrollarse so-bre piel sana o sobre una base eritematosa. Al rom-perse dejan erosiones, costras y cambios residualespigmentarios. Suelen localizarse en la cara, el cue-

llo y la parte alta del tronco, y pueden aparecer enotras localizaciones no fotoexpuestas. Al resolver-se, las lesiones no dan lugar a la formación de cica-trices residuales. Histológicamente, se caracterizanpor una ampolla subepidérmica sin degeneraciónde la capa basal con un infiltrado neutrofílico en ladermis papilar3. En la inmunofluorescencia directase puede hallar un depósito lineal de inmunoglobu-linas y complemento a lo largo de la membrana ba-sal.

Diagnóstico diferencial de las lesiones vesiculo-

ampollosas en el LEC. Si consideramos que lagran mayoría de los casos de LE ampolloso se ob-servan dentro del contexto de un LES, no suelenplantear importantes problemas diagnósticos. Eldiagnóstico diferencial de vesículas y ampollasque aparecen en el contexto de un LE deberemosestablecerlo con enfermedades ampollosas pri-marias, que ocasionalmente se han descrito aso-ciadas a LE:

1. Dermatitis herpetiforme: plantea problemas dediagnóstico diferencial histopatológico. La derma-titis herpetiforme es una erupción crónica recidi-vante que puede asociarse a una enteropatía sensi-ble al gluten. Se caracteriza por pápulas, placasurticariformes y vesículas muy pruriginosas queaparecen en la superficie extensora de las extremi-dades y el tronco. Histológicamente comparte ca-racterísticas con el LEC ampolloso: en ambas enti-dades hallamos acúmulos de neutrófilos en laspuntas de las papilas dérmicas. Sin embargo, en ladermatitis herpetiforme se detectan depósitos gra-nulares de IgA en los microabscesos papilares. Lascaracterísticas clínicas y los estudios de inmuno-fluorescencia directa permiten diferenciar ambosprocesos.

2. Enfermedad ampollosa IgA lineal: es una enfer-medad ampollosa autoinmunitaria similar clínica-mente a la dermatitis herpetiforme pero aparecedespués de la pubertad, cursa con más ampollas,no se asocia a enteropatía por gluten e histológica-mente se caracteriza por un depósito lineal de IgAen la membrana basal de la piel.

3. Otras enfermedades ampollosas con formaciónde ampollas subepidérmicas de etiología autoin-munitaria (penfigoide ampolloso, epidermólisisampollosa adquirida) o metabólica (porfiria cutá-nea tarda), la seudoporfiria (inducida por fárma-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Page 10: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

cos: furosemida, antiinflamatorios no esteroideos,ácido nalidíxico, tetraciclinas) y las enfermedadesampollosas autoinmunitarias intraepidérmicas(pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo) rara vez planteanproblemas diagnósticos.

Otros posibles diagnósticos a tener en cuenta deforma excepcional son un grupo de dermatosis quepueden cursar con vesículas y ampollas como: re-acciones secundarias a fármacos, infecciones her-péticas (herpes simple o varicela zoster), etc.

LE secundario a fármacos

Determinados fármacos pueden dar lugar a cua-dros clínicos indistinguibles de un LES o un LECS.Se considera que son entidades diferentes de la en-fermedad “espontánea”. En estos cuadros, las ci-fras de complemento suelen ser normales y no sedetectan anticuerpos anti-ADN.

El LES por fármacos suele observarse en pacientesde raza blanca y en sujetos de edad avanzada. Laslesiones cutáneas son poco frecuentes y pueden servasculíticas, ampollosas, tipo eritema multiforme oparecidas al pioderma gangrenoso. Es infrecuentela afección renal o del sistema nervioso central ysuele asociarse a serositis, con anticuerpos antihis-tonas y sólo excepcionalmente con anticuerposanti-Ro. Los fármacos más frecuentemente impli-cados son: hidralazina, isoniacida, anticonvulsivos,procainamida y etanercept.

El LECS inducido por fármacos es más frecuenteen mujeres con el haplotipo HLA-DR4. Las lesio-nes cutáneas son indistinguibles de las de un LECSconvencional. No suelen detectarse anticuerpos an-tihistona, aunque sí pueden detectarse anticuerposanti-Ro7. Los fármacos más frecuentemente impli-cados son: hidroclorotiazida, inhibidores de la en-zima de conversión de la angiotensina (IECA), blo-queadores de los canales del calcio, etanercept yterbinafina.

LESIONES CUTANEOMUCOSASINESPECÍFICAS DE LE

Representan un grupo heterogéneo de manifesta-ciones con mecanismos patogénicos variables. Sonmenos frecuentes que las lesiones específicas pero

suelen indicar enfermedad sistémica y ocasional-mente pueden ser indicadores de actividad1. Segúnsu contexto histopatológico, y si hay afección vas-cular pueden diferenciarse 2 grupos de lesiones(tabla 5).

Lesiones inespecíficas con afecciónvascular

Son las manifestaciones inespecíficas más frecuen-tes. Se asocian generalmente a un LES y puedenestar causadas por 2 mecanismos: inflamatorio(vasculitis) o no inflamatorio (fenómenos trombó-ticos).

Vasculitis cutánea. Se observa entre un 19 y un28% de los casos de LES. Las características clíni-cas están condicionadas por el tamaño del vasoafectado (pequeño o mediano calibre), su localiza-ción y la intensidad de la respuesta inflamatoria.La vasculitis puede adoptar distintos patrones clí-nicos y un paciente puede presentar diferentes ti-pos de lesiones vasculíticas, de forma simultánea oen distintos brotes de la enfermedad. Su observa-ción obliga a descartar la presencia de una vasculi-

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Lesiones cutaneomucosasinespecíficas en el lupus eritematoso

Con afección vascular

Vasculitis:

Púrpura palpable

Vasculitis urticariforme

Nódulos

Otras: petequias, infartos digitales, gangrena periungueal, úlceras en piernas

Trombosis:

Tromboflebitis de repetición

Púrpura retiforme no inflamatoria

Úlceras en piernas

Hemorragias en astilla subungueales

Nódulos

Livedo reticular

Otras: atrofia blanca (vasculitis livedoide), fenómeno de Raynaud, telangiectasias

Sin afección vascular

Lesiones orales: aftas, úlceras, placas liquenoides, erosiones

Alopecia

Otras: fotosensibilidad, urticaria, poiquilodermia, pustulosis abacteriana de los pliegues, etc.

Tabla 5>

Page 11: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

tis sistémica (renal, gastrointestinal, pulmonar,etc.). Sin embargo, sus características morfológicasson similares a las lesiones vasculíticas observadasen otros procesos. Las distintas manifestaciones deuna vasculitis en un LE pueden ser8:

1. Púrpura palpable: se caracteriza clínicamentepor una erupción simétrica de múltiples pápulaspurpúricas habitualmente localizadas en las extre-midades inferiores. Dichas lesiones corresponden auna vasculitis leucocitoclástica (vasos de pequeñocalibre) y son la forma clínica más frecuente obser-vada dentro del contexto de un LES.

2. Lesiones urticariformes persistentes o vasculitisurticariforme: corresponden a placas urticarifor-mes dolorosas persistentes de aspecto purpúricoque permanecen estables en la misma localizacióndurante más de 24 h9. Entre un 4 y un 13% de lospacientes con LECA desarrollan lesiones de estetipo2. Histológicamente se observa una vasculitisleucocitoclástica en la dermis superficial. Acostum-bra asociarse a hipocomplementemia (20%) con lapositividad de anticuerpos anti-C1q y a lesionespulmonares.

3. Lesiones nodulares: corresponden a nódulos in-flamatorios dolorosos, habitualmente localizadosen las extremidades inferiores, asociados o no auna livedo reticular. Pueden presentar ulceracióncentral y resolverse dejando cicatrices residuales.Son la consecuencia de la lesión de la pared vascu-lar de vasos de mediano calibre.

4. Otras manifestaciones de la vasculitis son pete-quias, infartos puntiformes digitales (fig. 5), gan-grena periungueal y úlceras en las piernas9.

Diagnóstico diferencial de la vasculitis cutánea en

el LE. En los casos de púrpura palpable, el diagnós-tico diferencial debe establecerse con un grupo deprocesos que ocasionan lesiones purpúricas no pal-pables (seudovasculitis), como diátesis hemorrági-cas (p. ej., secundaria a trombocitopenia), púrpuraspigmentarias crónicas, toxicodermias purpúricas,etc. En caso de duda, la demostración histopatoló-gica de lesión vascular permite diferenciar estosprocesos de una vasculitis leucocitoclástica. Sinembargo, el diagnóstico de vasculitis leucocitoclás-tica en el contexto de un LES debe obligar asimis-mo a descartar otras posibles etiologías causales(fármacos, procesos infecciosos, neoplasias, etc.).

En los casos de vasculitis urticariforme, el diagnós-tico diferencial debe plantearse con una urticaria,que excepcionalmente da lugar a lesiones purpúri-cas. Las lesiones de urticaria son pruriginosas y clí-nicamente son pápulas, placas o lesiones anularesevanescentes, eritematosas, sobreelevadas y con unhalo blanquecino. Estos brotes de urticaria puedendurar varios días pero, a diferencia de la vasculitisurticariforme, las lesiones individuales se resuel-ven en menos de 24 h sin dejar púrpura residual.El carácter no evanescente de las lesiones de vascu-litis urticariforme y los cambios histopatológicosde vasculitis diferencian ambas entidades9.

Las lesiones nodulares subcutáneas inflamatoriasdeben plantear el diagnóstico diferencial con lasdistintas formas de paniculitis (eritema nudoso,vasculitis nodular). Una livedo reticular asociadadebe plantear el diagnóstico diferencial con unapanarteritis nudosa y un posible síndrome antifos-folipídico asociado.

Ante lesiones necróticas acrales, el diagnóstico di-ferencial debe establecerse con una vasculitis sépti-ca, lesiones secundarias a arteriosclerosis, fenóme-nos trombóticos producidos por coagulopatías ocoagulación intravascular diseminada, perniosis ydermatitis facticias.

Fenómenos trombóticos. Los fenómenos trom-bóticos en los pacientes con LE generalmente seasocian a la presencia de anticuerpos circulantesantifosfolipídico/anticardiolipínico/anticoagulantelúpico10,11. En el caso del LES, el síndrome de anti-cuerpos antifosfolipídicos es secundario y se cono-ce como síndrome de Hughes12,13. Más de un terciode los pacientes con LES tienen anticuerpos anti-

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Figura 5>

Lesiones puntiformes de vasculitis lúpica digital.

Page 12: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

fosfolipídicos pero no todos desarrollan el síndro-me clínicamente12. A diferencia del síndrome deanticuerpos antifosfolipídicos primario, estos pa-cientes tienen con más frecuencia episodios de ar-tritis, livedo reticular, trombocitopenia, leucocito-penia, migrañas, infarto de miocardio, epilepsia ytrombosis en extremidades inferiores. Según el an-ticuerpo circulante, el síndrome antifosfolipídico sesubdivide en síndrome antifosfolipídico/anticoagu-lante lúpico y síndrome antifosfolipídico/anticuer-po anticardiolipínico. Una de las diferencias entreambos es que el síndrome anticoagulante lúpico esmenos frecuente y aunque en él predomina la apa-rición de trombosis venosas, la incidencia de trom-bosis arteriales es relativamente más alta en aque-llos que son secundarios12. La presencia de estosanticuerpos dentro del contexto de un LE puedeasociarse con un grupo heterogéneo de manifesta-ciones cutáneas según el tamaño del vaso afectadoque incluyen (tabla 6)10,12,14:

1. Livedo reticular (LR): es una manifestación clínicarelativamente frecuente que consiste en anillos ma-culares violáceos interconectados que toman un as-pecto reticulado. En la mayoría de los casos se tratade un proceso benigno, relacionado con la exposi-ción al frío. Se define como LR primaria o idiopáticaaquella que aparece y se resuelve independiente-mente de la temperatura ambiental sin una causasubyacente conocida. En un número no despreciablede casos la LR es secundaria a un amplio espectro deentidades, como alteraciones hematológicas (inclui-das situaciones de hipercoagulablidad), procesosautoinmunitarios, enfermedades de depósito o em-bolias intravasculares, fármacos, enfermedades in-fecciosas, neoplasias y trastornos neurológicos. Suorigen se atribuye a una arteriopatía obliteranteinespecífica y raramente se debe a una trombosis; lahistología es característicamente normal2. Puedeasociarse a anticuerpos antifosfolipídicos (20-40%)13

y manifestaciones cerebrales isquémicas en el con-texto de un LES. Si se asocia con nódulos inflamato-rios, la clínica es similar a una panarteritis nudosa.

El patrón livedoide deberá diferenciarse de la live-do reticular idiopática y de otras causas de livedocomo: el eritema ab igne (localizado en piernas ydesencadenado por la exposición a los braseros),lesiones livedoides secundarias a fármacos, infec-ciones (tuberculosis, sífilis), coagulopatías, síndro-me de Sneddon, síndrome de émbolos por coleste-rol y crioglobulinemia12.

2. Atrofia blanca (vasculitis livedoide): es un proce-so cutáneo crónico caracterizado por pequeñas ma-culopápulas purpúricas de 0,5-3 cm, localizadas enlas extremidades inferiores (tobillos, pies, área ge-melar), que tienden a ulcerarse y posteriormentedan lugar a cicatrices atróficas, de color blanco-porcelana y de morfología estrellada, con telan-giectasias en la periferia13. Puede ser un procesoprimario o secundario y se asocia a diversas enfer-medades del tejido conectivo, disproteinemias, hi-pertensión, arteriosclerosis, diabetes, etc. Se hadescrito atrofia blanca en un 17% de los pacientescon LES, en que las lesiones suelen localizarse enzonas peculiares como codos, rodillas, dedos, plan-tas de pies y espalda. Se considera como una mani-festación de una vasculopatía subyacente, en que laoclusión vascular sería el fenómeno inicial. Muchospacientes presentan una livedo reticular asociada yen un porcentaje significativo de los casos se detec-tan anticuerpos antifosfolipídicos. La atrofia blancapuede preceder a complicaciones sistémicas (p. ej.,sistema nervioso central). Histológicamente secaracteriza por oclusión vascular por trombos defibrina y la presencia de un material hialino, fibri-noide en la pared vascular con edema y prolifera-ción endotelial.

3. Úlceras persistentes en extremidades inferiores:se observan en el 3% de los pacientes con LECA yes frecuente la asociación con anticuerpos anti-fosfolipídicos (5-39%)2. Suelen ser úlceras doloro-sas, de límites bien definidos, localizadas en tobi-

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Lesiones cutáneas asociadas a anticuerpos antifosfolipídico/

anticardiolipínico

Livedo reticular

Vasculitis livedoide

Úlceras persistentes

Púrpura retiforme no inflamatoria

Tromboflebitis

Necrosis y gangrena cutáneas

Anetodermia

Vasculitis necrosante

Máculas eritematosas, púrpura, equimosis

Nódulos cutáneos dolorosos

Lesiones específicas de lupus eritematoso (lupus eritematoso discoide)

Hemorragias subungueales en astilla

Esclerosis sistémica progresiva

Linfoma cutáneo de células T

Tabla 6>

Page 13: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

llos y área pretibial12. Su presencia en el contextode un LE obliga a la práctica de exploraciones com-plementarias (eco-Doppler, biopsia del borde de laúlcera, estudio de coagulación, cultivos) con elobjetivo de establecer un diagnóstico etiológico:insuficiencia vascular arterial o venosa, piodermagangrenoso, vasculitis, infecciones cutáneas, sín-dromes de hipercoagulabilidad, etc.

4. Púrpura retiforme no inflamatoria: es un hallaz-go característico de los síndromes de microoclu-sión vascular. Las lesiones pueden ser de tamañovariable, con morfología retiforme en la periferiade las lesiones y tienden a presentar necrosis cen-tral con la formación tardía de escaras. En ocasio-nes, los pacientes con LES pueden desarrollar ne-crosis cutáneas extensas a partir de una lesiónpurpúrica que evoluciona rápidamente hacia unaescara con bordes purpúricos. Estas lesiones pue-den desarrollarse en las extremidades, la cara y lasnalgas. En la biopsia pueden evidenciarse fenóme-nos de obstrucción vascular (trombosis) sin unarespuesta inflamatoria significativa.

El diagnóstico diferencial de estas lesiones es am-plio e incluye todos los síndromes de microoclu-sión vascular: secundarios a la formación de tapo-nes plaquetarios intravasculares, a una obstrucciónvascular por proteínas precipitables al frío, a alte-raciones del sistema de la coagulación, a enferme-dades embólicas, etc. También se debe tener encuenta las necrosis cutáneas secundarias a una cal-cifilaxis en el contexto de una insuficiencia renalque pueden desarrollar los pacientes con LES: secaracterizan por lesiones purpúricas dolorosas querápidamente evolucionan hacia la necrosis y se hadescrito su desencadenamiento tras la exposición aluz solar9. La calcifilaxis se desarrolla por el depósi-to de calcio en los vasos cutáneos y estas calcifica-ciones pueden visualizarse en radiografías y enbiopsia cutánea.

5. Tromboflebitis de repetición: se localizan prefe-rentemente en extremidades inferiores, pueden sermúltiples y bilaterales, y en ocasiones se desarro-llan posteriormente úlceras pretibiales en el con-texto de un síndrome postrombótico13.

6. Necrosis y gangrena cutáneas: los pacientes consíndrome de Hughes pueden desarrollar necrosiscutáneas extensas y fenómenos isquémicos acralesque evolucionan hacia la gangrena digital12.

7. Anetodermia: se trata de lesiones macularesatróficas causadas por una degeneración de las fi-bras elásticas en la dermis papilar secundaria a fe-nómenos isquémicos en la dermis12,15,16.

Otras manifestaciones vasculares

1. Fenómeno de Raynaud: se detecta entre el 10 y el45% de los pacientes con LES y puede preceder envarios años a su desarrollo2. Si se asocia una necro-sis digital, debe sospecharse una trombosis o unavasculitis asociada2. El desarrollo agudo de múlti-ples hemorragias en astilla subungueales debe aler-tar sobre el riesgo de una trombosis profunda o unnuevo brote de LES2.

2. Telangiectasias: son un hallazgo característicode distintas enfermedades del tejido conectivo. Eneste contexto, se han descrito 3 formas clínicas: te-langiectasias lineales (pericuticulares: observadasen la base de las uñas), máculas poliangulares eri-tematosas (cara y manos) y telangiectasias papula-res palmodigitales. La telangiectasia pesistente esun hallazgo frecuente en el LE neonatal6,17, y puededesarrollarse tanto en zonas con inflamación cutá-nea previa o en piel normal, e incluso en zonas nofotoexpuestas. Debe establecerse el diagnóstico di-ferencial con las telangiectasias esenciales o idiopá-ticas, las secundarias a la aplicación de corticoidestópicos potentes, las producidas por una hepatopa-tía o estado de hiperestrogenismo y con las asocia-das a un daño actínico.

Lesiones inespecíficas sin afecciónvascular

Lesiones orales. El 25-45% de los pacientes conLES y el 25% de los pacientes con LED pueden pre-sentar lesiones orales3,18-20. Pueden manifestarsecomo aftas recurrentes, úlceras, lesiones discoides,placas reticuladas y blanquecinas de aspecto lique-noide (fig. 6), erosiones, eritema difuso petequialen el paladar y queilitis3. También pueden afectar-se otras mucosas, como nasal, conjuntiva, genital yperianal. La actividad de las lesiones orales suelerelacionarse con actividad sistémica. Las lesionesorales del LE pueden resolverse espontáneamentepero suelen persistir durante meses o años19.

Las úlceras orales aparecen en el 25-45% de los pa-cientes con LES y en el 25% de pacientes con LED,

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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Page 14: Diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas en el

y representan un criterio diagnóstico de LES. Laslesiones suelen ser indoloras y presentan una ero-sión eritematosa central o una úlcera rodeada deun halo blanquecino con estrías radiales y, ocasio-nalmente, telangiectasias3. Tienden a localizarse enel paladar duro, el borde del vermellón, las encías,la nasofaringe y el área genital9,18,19. La histología esinespecífica en la mayoría de los casos pero tam-bién pueden observarse cambios histológicos espe-cíficos en los pacientes con LED asociado9. Estaslesiones suelen mejorar con el tratamiento de laenfermedad sistémica o cutánea.

La queilitis lúpica puede aparecer tanto en un LEScomo en un LECC, y se manifiesta con placas que-ratósicas asintomáticas, sobre todo en el labio infe-rior, que pueden evolucionar hacia la erosión y re-sultar entonces dolorosas3. Suele acompañarse delesiones activas en la piel y la cavidad oral, se aso-cia a fotosensibilidad, y puede empeorar con la ex-posición solar.

Diagnóstico diferencial de las lesiones orales en el

LE. La localización característica de las lesiones ysu carácter asintomático nos ayudarán a establecerel diagnóstico diferencial con otras entidades que

cursan con úlceras orales y lesiones liquenoides,como liquen plano, leucoplaquia, eritema multifor-me, pénfigo, estomatitis ulcerativa crónica, infec-ciones herpéticas, sífilis, úlceras y reacciones lique-noides secundarias a fármacos (metotrexato, salesde oro, antipalúdicos), etc.3,9,15,21.

Alopecia. La alopecia en el LES se caracteriza poruna caída difusa del pelo coincidiendo con reagudi-zaciones de la enfermedad sistémica; el cuero cabe-lludo mantiene un aspecto normal y sin la forma-ción de cicatrices residuales. Característicamentese desarrolla un borde de pelo corto y frágil de me-dio centímetro en las regiones frontal y temporalconocido como “pelo lúpico”2. También puede pro-ducirse una alopecia difusa secundaria a un efluviotelógeno al suspender la corticoterapia o tras unepisodio de tensión física o mental9. Algunos de losfármacos utilizados en el tratamiento del LE o tras-tornos asociados asimismo pueden producir alope-cias difusas9. Otra forma de alopecia es la cicatrizalque, como se ha dicho anteriormente, ocurre tras lacuración de una lesión de LED.

Otras manifestaciones cutáneas en el LE

1. Fotosensibilidad: se observa en el 30-40% de losLED, el 65-80% de los LECS y el 25-30% de losLECA2. Se produce sobre todo por la radiación ul-travioleta B y en menor grado por la A y la visible.La fotosensibilidad puede expresarse como unaquemadura solar exagerada y/o como una exacer-bación del LEC o el LES tras la exposición solar9.

2. Urticaria: los pacientes con LE pueden desarro-llar urticaria simple además de las lesiones de vas-culitis urticariforme. Hasta el 44% de los pacientescon LES pueden presentar una urticaria crónica yen algunos de ellos la urticaria puede empeorartras la exposición solar9.

3. Poiquilodermia: se caracteriza por una atrofiacutánea con trastornos pigmentarios (hiper e hipo-pigmentación) y telangiectasias. Esta manifesta-ción puede hallarse en otras conectivopatías comola esclerodermia y la dermatomiositis.

4. La esclerodactilia, lesiones de calcinosis cutis,una mucinosis papulonodular o una pustulosisabacteriana de los pliegues19 son otras manifesta-ciones ocasionalmente descritas en este grupo depacientes.

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Figura 6>

Placas reticuladas de aspecto liquenoide en la mucosa yugal de un paciente con lupus eritematoso.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL LUPUS ERITEMATOSO

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