diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych. clinical

294 • Grudzieñ 2001

Diagnostyka klinicznauszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

stawu kolanowego

Clinical examination of crucial ligaments lesions

Grzegorz Adamczyk

Carolina Medical Center, Warszawa

StreszczenieUrazy aparatu wiæzadÆowego stawu kolanowego sta-nowiå narastajåcy problem spoÆeczny. Badanie kli-niczne pozostaje nadal wiodåcym i decydujåcymsposobem oceny stawu kolanowego. PrawidÆowowykonane badanie pozwala ukierunkowaì inne ba-dania diagnostyczne, okre¥la stopieñ niesprawno¥cii oczekiwania pacjenta. Bardzo istotne jest starannezebranie wywiadu, ze szczególnym uwzglædnieniemokoliczno¥ci wypadku, stanu stawów kolanowychprzed urazem i chorób towarzyszåcych. Podstawo-we znaczenie ma badanie obu nóg oraz porównaniezakresu ruchów w stawach, stabilno¥ci i siÆymiæ¥niowej.Omówiono podstawowe testy w ocenie wiæzadeÆ po-bocznych kolana. W badaniu niestabilno¥ci przed-niej krytycznie oceniono wnioskowanie na podsta-wie testu tzw. szuflady przedniej, który szczególniew urazach ostrych i u pacjentów ze znacznego stop-nia oczekiwaniem bólowym bywa czæsto faÆszywieujemny. Zalecono posÆugiwanie siæ testem Lachma-na, który moºe byì wspomagany urzådzeniamit. Rolimetr poprawiajåcych dokÆadno¥ì i czuÆo¥ì ba-dania ræcznego.Omówiono badanie w niestabilno¥ci wielokierunko-wej i tylnej stawów kolanowych ze szczególnym o-mówieniem uwarunkowañ anatomicznych i biome-chanicznych testu pivota (test Galvay’a) i testu pivo-ta odwrotnego, które muszå byì koniecznie uzupeÆ-nione o badanie zakresu ruchu rotacji zewnætrznejstóp w pozycji leºenia na brzuchu — zwiækszenierotacji zewnætrznej o ponad 5° moºe sugerowaì u-szkodzenie struktur tylno-bocznych stawu kolano-wego.Ze wzglædu na to, ºe przedmiotem tego doniesieniaså uszkodzenia aparatu wiæzadÆowego, bardzo skró-towo omówiono testy Æåkotkowe skupiajåc siæ wy-Æåcznie na testach McMurray’a.[Acta Clinica 2001 1:294-306]

SÆowa kluczowe: uszkodzenie wiæzadeÆ stawu kola-nowego, badanie kliniczne kolana

SummaryLigamentous injuries of the knee are growing bothsocial and medical problems. Collecting the historyand clinical, manual examination remains the basicapproach to the injured knee. Properly performedclinical evaluation decides, which others diagnosticinvestigations should be ordered, precise level ofknee insufficiency, patient’s needs and expectations.Special attention must be paid to the very carefulcollecting the patients history, focusing on a mecha-nism of injury, status of the knee before the accidentand accompanying diseases. Crucial role plays a pa-rallel investigation of the contralateral joint, compa-rison of range of motion, stability, and muscular for-ce.Basic tests in assessment of medial capsular injuriesand some critical remarks considering anterior dra-wer test are presented. Among patients with acuteinjuries, who expects painful examinations or thosewhich are too much emotional it may give a fal-se-negative results. The more effective test isa Lachman test, that may be strengthen by simplemechanical devices like „rolimeter”, that makes ma-nual assessment more precise and accurate.Some comments about anatomical and biomechani-cal aspects of multidirectional, posterior or rotatoryinstabilities are given, when using a pivot-shift(Galway) or „reverse pivot-shift” tests. These mustbe completed by an evaluation of external rotationof a thigh-feet in patient’s in prone position. Thedifference more than 5° in external rotation mightmean „posterior corner injury”.Because the topics of that presentation are ligamen-tous injuries, only briefly some basic menisci testsare presented with a special emphasis on McMurraytest that was found the most effective one.[Acta Clinica 2001 1:294-306]

Key words: Knee ligament lesion, clinical evalua-tion

Wprowadzenie

WydÆuºenie siæ okresu ºycia, wzrost o-czekiwañ, co do jako¥ci tego ºycia i pozio-mu aktywno¥ci fizycznej, moda na sporti coraz czæstsze korzystanie z samochodówpowodujå, ºe czæsto¥ì urazów stawu kola-nowego narasta lawinowo. Wg róºnych sta-tystyk ocenia siæ, ºe urazowi wiæzadÆa krzy-ºowego przedniego (WKP) w StanachZjednoczonych Ameryki PóÆnocnej ulegarocznie okoÆo 240 tys. osób (25) i z któregoto powodu wykonuje siæ ponad 100 tys. re-konstrukcji (33). Je¥li ta proporcja obowiå-zuje równieº w Polsce, oznacza to czæsto-tliwo¥ì ok. 1 urazu na 1000 mieszkañcówrocznie. UzmysÆawia to skalæ problemuoraz dowodzi, jak waºne znaczenie ma ba-danie kliniczne i badania obrazowe i ocenanastæpstw.

Podobnie jak badanie kliniczne, nie-moºliwy do przecenienia jest starannie ze-brany wywiad dotyczåcy: czasu trwaniachoroby, okoliczno¥ci urazu i je¥li tomoºliwe, jego mechanizmu dla ustalenia,co stanowi gÆówny problem chorego i cow pierwszym rzædzie naleºy leczyì.

Z punktu widzenia czasu trwania cho-roby uszkodzenia wiæzadeÆ stawu kolano-wego klinicznie dzielimy na ostre (pacjentbadany w ciågu 6 tygodni od urazu) i prze-wlekÆe — stawy z symptomatycznå niesta-bilno¥ciå wiæzadÆowå.

Na stan kolana przed wypadkiemwskazuje ewentualne wystæpowanie obja-wów Æåkotkowych takich jak bloki kolana,„uciekanie kolana”, nawracajåce wysiæki dostawu kolanowego oraz zaniki miæ¥nioweo charakterystycznej konfiguracji (gÆówniegÆowy przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆo-wego uda).

Wywiad odno¥nie do stanu zdrowiaw trakcie wypadku ma okre¥liì wystæpowa-nie chorób ukÆadowych (RZS), metabolicz-nych lub przewlekÆych stanów zapalnychdróg moczowych, rodnych, zatok lub zaka-

ºeñ jelitowych oraz chorób neurologicz-nych przebiegajåcych ze wzmoºonym lubzmniejszonym napiæciem miæ¥niowym.

PrawidÆowo zebrany wywiad zazwyczajpotwierdza, ºe uszkodzenie WKP jestzwiåzane z konkretnym urazem — pacjenciczæsto twierdzå, ºe sÆyszeli „strzaÆ” lub„chrupniæcie w kolanie”. Pacjent odczuwasilny ból, ale najczæ¥ciej jest zdolny dokontynuowania wysiÆku, czæsto np. moºeutykajåc sam zej¥ì ze stoku. Obrzæk kolanarzadko wystæpuje od razu, najczæ¥ciej na-rasta w ciågu 6 – 24 godzin, gdyº tætnicazaopatrujåca WKP jest raczej niewielkiegokalibru i krwawienie ma czæsto charakter„cieknåcego kranu” (szybkie narastaniekrwiaka moºe ¥wiadczyì raczej o innej pa-tologii, takiej jak np. zÆamanie ¥ródstawo-we); okoÆo 10% ostrych urazów WKP to-warzyszy zwichniæcie rzepki. UszkodzeniuWKP zdarza siæ czæ¥ciej u kobiet uprawia-jåcych sport i poddanych takiemu samemuurazowi jak mæºczyªni (7, 9, 19).

Tom 1, Numer 4 • 295

Diagnostyka uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºowych

Ryc. 1a. Chód na ugiætym stawie kolanowymw sztywno¥ci miæ¥ni w chorobie Parkinsona, koñ-skostopie wymusza zgiæcie w stawie kolanowymi biodrowym

a

Badanie kliniczne rozpoczyna siæ od o-ceny stereotypu chodu, aby oceniì pozosta-Æe elementy Æañcucha kinematycznego.Kaºdy czÆowiek ma swój stereotyp chodu,pozycjæ i zakres ruchu w stawie biodro-wym. Tak np. sposób obciåºania stopyi zakres ruchu w stawie skokowym czæstodeterminujå ustawienie kolana (4, 6, 15, 24,30) (Ryc. 1).

Naleºy pamiætaì, ºe liczne patologiestawu biodrowego, np. zÆuszczenie gÆowyko¥ci udowej wymuszajåce chód na lekkozgiætym i rotowanym zewnætrznie stawiebiodrowym mogå skutkowaì bólami kola-na. Podobnie zresztå nieprawidÆowe obciå-ºanie stopy w pozycji wzmoºonej pronacjilub koñskostopia, wymuszajåce zgiæciew stawie kolanowym i staÆe napiæcie tylnejgrupy miæ¥ni uda moºe równieº wywoÆy-waì bóle przedniego przedziaÆu kolana (4,6, 24, 30) (Ryc. 2).

Staw biodrowy naleºy zawsze spraw-dzaì pod kåtem istnienia przykurczów i o-graniczeñ rotacji (Ryc. 3).

Acta Clinica


Ryc. 1b. Chory z uszkodzeniem WKP i zÆamaniemkÆykcia bocznego ko¥ci piszczelowej — skróceniewzglædne koñczyny, ko¥lawo¥ì, zgiæcie w stawie ko-lanowym powoduje obniºenie prawej poÆowy mied-nicy

Ryc. 2a. Utrwalony przykurcz w stawie biodrowym,wymusza zgiæcie w stawie kolanowym

a

b bRyc. 2 b. Ten sam pacjent — zmiany skórne po róºyi przebytej zakrzepicy ºyÆ gÆæbokich goleni lewej

Ryc. 2 c. Chory z uszkodzeniem WKP i zÆamaniemkÆykcia bocznego ko¥ci piszczelowej — zaniki miæ¥ni— gÆównie w zakresie miæ¥nia czworogÆowego,ko¥lawo¥ì stawu kolanowego — skrócenie wzglædnekoñczyny

c

Wszelkie modzele skórne w okolicyprzedkolanowej sugerujåce klæczåcå pozy-cjæ pracy, mogå towarzyszyì przewlekÆymzapaleniom przetrwaÆego faÆdu przy¥rodko-wego bÆony maziowej i mogå nasilaì doleg-liwo¥ci bólowe zwiåzane z „kolanemskoczka” czy przebyciem choroby Osgo-od-Schlattera (3, 14, 15, 21). Zmiany za-barwienia skóry i gry naczyniowej, szcze-gólnie u osób zgÆaszajåcych dolegliwo¥cinietypowe, sugerujåce moºliwo¥ì wspóÆist-nienia algodystrofii wspóÆczulnej, bardzoczæsto lokalizujåcej siæ w rzepce (6). Oce-nie podlega takºe stan unaczynienia obwo-dowego, obecno¥ì ºylaków lub zmian, mo-gåcych ¥wiadczyì np. o przebytym zapale-niu ºyÆ gÆæbokich.

Badanie ogólne koñczå pomiary dÆugo-¥ci koñczyn, symetrii osi oraz ocena u-miæ¥nienia, sposobem pomiarów obwodów

miæ¥ni uda 5, 10 i 15 cm nad rzepkå i gole-ni w najszerszym ich miejscu (1, 9).

Badanie stawu kolanowego rozpoczynasiæ od oceny zakresu ruchu (Ryc. 4). Bar-dzo wielu pacjentów ma deficyty wyprostulub obustronny nadmierny przeprost. U pa-cjentów ze znacznego stopnia przeprostemw nodze zdrowej, zniesienie przeprostumoºe sugerowaì uszkodzenie Æåkotki o ty-pie „råczki od wiadra” (1, 9, 18 ,32). Zakres



Ryc. 3 a i b. Badanie zakresu rotacji w stawach bio-drowych

a

b

Ryc. 4. Badanie zakresu ruchów zgiæcia i wyprostuw stawie kolanowym (a i b); c — Pacjent z uszko-dzeniem WKP i Æåkotki przy¥rodkowej typu råczkaod wiadra — niewielki deficyt wyprostu spowodowa-ny zablokowaniem kolana, znaczne napiæcie miæ¥ni— nie moºna wywoÆaì objawu szuflady przedniej

a

b

c

zginania okre¥la czynne doci¥niæcie piæt dopo¥ladków, w wypadku bólu — bierne zgiæ-cie w stawie kolanowym (Ryc. 5).

Ocenie obecno¥ci wysiæku i obrzækuw stawie kolanowym sÆuºy wyci¥niæcie pÆy-nu z zachyÆków górnych i bocznych stawukolanowego (tzw. „balotowanie” rzepki).Sprawdza siæ teº, czy nie ma obrzæku prze-drzepkowego, mogåcego sugerowaì stanyzapalne kaletek (21) (Ryc. 6).

PÆyn w stawie kolanowym moºe mieìcharakter, krwiaka, wysiæku maziówkowe-go, wysiæku zapalnego lub septycznego (2,7, 15, 21). Wysiæk przedkolanowy musi byìzdefiniowany — czy mamy do czynieniaz zapaleniem kaletki przedrzepkowej, po-drzepkowej czy zapaleniem torbieli „gæsiejstopy” (21, 32). Wysiæki podskórne poza-stawowe mogå sugerowaì uszkodzenie

wiæzadeÆ pobocznych (32). Wszelkie torbie-le, np. torbiel Bakera czy torbiele „gæsiejstopy” wymagajå róºnicowania z guzami(9). Ocenie podlega teº dynamika pojawia-nia siæ wysiæku stawowego — szybko nara-stajåcy krwiak kolana moºe sugerowaì u-szkodzenie struktur wewnåtrz stawu —(masywny krwiak kolana w 80% przypad-ków ¥wiadczy o czæ¥ciowym lub caÆkowi-tym uszkodzeniu WKP) (2, 7, 25). Badaniewysiæku moºe byì uzupeÆnione punkcjåstawu kolanowego, która umoºliwia ocenærodzaju wysiæku — np. krwiak z oczkamitÆuszczu sugeruje kontakt z jamå szpikowåi zÆamanie ¥ródstawowe (nawet, je¥li jestono niewidoczne w zdjæciu rentgenow-skim) (7, 29). Nastæpstwem punkcji powin-no byì badanie mikrobiologiczne lub ogól-ne pÆynu stawowego (Ryc. 6).

Deficyt wyprostu w stawie kolanowymmoºe mieì charakter spræºysty, elastyczny— mogåcy sugerowaì zapalenie przetrwaÆe-go faÆdu przy¥rodkowego bÆony maziowej,ciaÆa Hoffy lub inne procesy przeciåºenio-we przedniego przedziaÆu stawu kolanowe-

Acta Clinica


a

bRyc. 5. Pacjent z nadmiernå ruchomo¥ciå stawów —przeprosty w stawach kolanowych, obustronnie do-datnie testy szuflady przedniej i Lachmana, niesta-bilno¥ì przednio-boczna obydwu stawów skoko-wych — bez uszkodzenia WKP (stan po zwichniæciurzepki prawej) (a i b)

Ryc. 6. Objaw „balotowania rzepki”

go, tzw. „kolano kinomana” (3, 14, 15) lub¥wiadczyì o obecno¥ci wysiæku do stawukolanowego. Inny charakter ma deficyt wy-prostu o typie bloku, z wyraªnie zaznaczo-nym „punktem koñcowym”, mogåcy poja-wiaì siæ w zaawansowanej chondromalacjistawu kolanowego, oddzieleniu fragmentuchrzæstno-kostnego, bloku pochodzenia Æå-kotkowego, obecno¥ci ciaÆa wolnego ¥ród-stawowego lub zablokowaniu kolana przezpozostaÆo¥ì uszkodzonego wiæzadÆa krzy-ºowego przedniego (1, 2, 18).

Ruchomo¥ì rzepki ocenia siæ wewszystkich czterech kierunkach (minimum1,5 – 2 cm ruchu w kaºdå stronæ). Nad-mierna ruchomo¥ì do boku poÆåczonaz bolesno¥ciå przedziaÆu przy¥rodkowegomoºe ¥wiadczyì o przebytym zwichniæciulub podwichniæciu rzepki (Ryc. 7).

ZespóÆ zwiækszonego przyparcia rzepkitestuje siæ przypierajåc rzepkæ do po-

wierzchni ko¥ci udowej (objaw Soto-Hal-la). Innym testem jest próba Clarke’a,w której spycha siæ palcami rzepkæ ku do-Æowi i poleca siæ pacjentowi czynne napiæ-cie miæ¥nia prostego uda. Bolesne przeska-kiwanie zwane objawem Clarke’a moºe¥wiadczyì o konflikcie w stawie rzepko-wo-udowym lub o wrodzonym wysokim u-stawieniu rzepki. Ocenia siæ wtedy równieºpodatno¥ì na rozciåganie troczków bocz-nych rzepki; brak elastyczno¥ci ¥wiadczyo zespole zwiækszonego bocznego przypar-cia rzepki (3, 4, 6, 23) (Ryc. 8).

Punkty spustowe bólu po stronie przy-¥rodkowej ocenia siæ przy nodze zgiætejpod kåtem 70 – 80°. I tak: ból powyºejrzepki moºe oznaczaì uszkodzenie gÆowy



Ryc. 7. Badanie zakresu ruchu rzepki

Ryc. 8. Badanie stawu rzepkowo-udowego: a — Ob-jaw Soto-Halla; b — Objaw Clarke’a — faza pierw-sza; c — Objaw Clarke’a — faza druga

a

b

c

przy¥rodkowej miæ¥nia czworogÆowego; bóli dolegliwo¥ci wzmacniane przez przypie-ranie rzepki przy próbie forsownego wy-prostu lub przy badaniu z lekkim zgina-niem i prostowaniem kolana moºe sugero-waì przetrwaÆy faÆd przy¥rodkowy bÆonymaziowej w stanie zapalnym; ból na wyso-ko¥ci szpary stawu kolanowego moºe wyni-kaì z uszkodzenia Æåkotki przy¥rodkowej,zapalenia ciaÆa Hoffy lub zmiany zwyrod-nieniowej przedziaÆu przy¥rodkowego sta-wu kolanowego z osteofitozå; ból po-wierzchni obciåºanej kÆykcia przy¥rodko-wego ko¥ci udowej moºe sugerowaì np. os-

teochondritis dissecans lub chorobæ zwyrod-nieniowa przedziaÆu przy¥rodkowego sta-wu kolanowego; ból na wysoko¥ci szparystawu i nieco poniºej, umiejscowiony kutyÆowi od osi koñczyny moºe wskazywaìna uszkodzenie wiæzadÆa pobocznego pisz-czelowego; ból przy¥rodkowy poniºej sta-wu kolanowego, nieco powyºej guzowa-to¥ci ko¥ci piszczelowej, sugeruje stan za-palny ¥ciægien „gæsiej stopy” lub zapaleniekaletki tej okolicy (1, 19, 31, 32).

Ocena stabilno¥ci stawu kolanowego

Badanie rozpoczyna siæ od oceny wiæ-zadeÆ pobocznych stawu kolanowego po-przez wykonanie testów ko¥lawiåcychi szpotawiåcych (Ryc. 9). WiæzadÆa pobocz-ne znajdujå siæ nieco ku tyÆowi od osi sta-wu, a wiæc napinajå siæ w przepro¥cie (9,13, 32). Je¥li przeprost jest moºliwy, wy-wiera siæ nacisk na kostkæ bocznå i prze-dziaÆ przy¥rodkowy stawu kolanowego lubkostkæ przy¥rodkowå i przedziaÆ bocznystawu kolanowego; ocenia siæ stopieñ roz-luªnienia stawu kolanowego i rozchylaniaszpary stawowej w wypro¥cie lub prze-pro¥cie stawu kolanowego. Badanie to tes-tuje: wiæzadÆo poboczne piszczelowe; wiæ-zadÆo tylne sko¥ne; wiæzadÆo krzyºoweprzednie i tylne, 1/3 przy¥rodkowå torebkistawowej.

Grood (13) wykazaÆ, ºe wiæzadÆo po-boczne przy¥rodkowe odpowiada za 57%wytrzymaÆo¥ci w te¥cie ko¥lawiåcym w wy-pro¥cie i 78% w zgiæciu 30°. Klinicznieprzyjmuje siæ, ºe dodatni test ko¥lawiåcyw kolanie wyprostowanym jest moºliwy je-dynie przy równoczesnym uszkodzeniuWKP i wiæzadeÆ pobocznych (13, 24, 32).

Badanie testu szpotawiåcego testuje:wiæzadÆo poboczne strzaÆkowe; wiæzadÆo

Acta Clinica


Ryc. 9. Testy szpotawiåce i ko¥lawiåce w wypro¥ciekolana i zgiæciu 30° (a, b i c)

a

b

c

strzaÆkowo-piszczelowe; 1/3 przedniå to-rebki bocznej stawu kolanowego, komplekspodkolanowo-Æukowaty; WKP; WKT; pas-mo biodrowo-piszczelowe.

Do oceny uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-wych sÆuºå powszechnie znane testy —szuflady przedniej i tylnej, Lachmana orazpivota i odwrotnego pivota. Jest to badanienieÆatwe u pacjentów bezpo¥rednio po ura-zie, z duºym oczekiwaniem bólowym lubu osób naturalnie wzmoºonym napiæciemmiæ¥niowym (9, 18, 32).

Testem najpopularniejszym jest trady-cyjny test szuflady przedniej i tylnej, prze-prowadzany przy kolanie zgiætym pod ka-tem 90° (Ryc. 10 i 11). Badajåcy obejmujedÆoñmi nasadæ bliºszå goleni, (kciuki så nawysoko¥ci szpary stawowej) i poruszajåc kuprzodowi i tyÆowi oceniæ stopieñ rozluªnie-nia obu kolan (1, 9, 32). Ten test jestwbrew pozorom trudny do oceny, gdyº pa-cjenci z duºym oczekiwaniem bólowym niepozwolå siæ w ten sposób dobrze zbadaì,za¥ pacjenci o wzmoºonym napiæciumiæ¥ni, np. sportowcy w trakcie treningu,mogå byì niezdolni do rozluªnienia na tylemiæ¥ni tylnej grupy uda, by umoºliwiì ba-danie (9, 18, 32). Uszkodzenie Æåkotkiprzy¥rodkowej typu „råczka od wiadra”moºe maskowaì objawy zerwania WKP(18). O ile zdecydowanie pozytywny testszuflady przedniej ¥wiadczy o uszkodzeniuWKP, to test negatywny nie musi ¥wiad-czyì o zachowaniu wiæzadeÆ (31).

Drugim testem, o duºo wiækszym zna-czeniu klinicznym jest test Lachmana, Æat-wiejszy do wykonania u chorych z oczeki-waniem bólowym (16) (Ryc. 12). Badajåcyujmuje jednå rækå goleñ, za¥ drugå rækåstabilizuje nasadæ dalszå ko¥ci udowej,przy kolanie zgiætym 20 – 30° (celem roz-luªnienia wiæzadeÆ pobocznych i pozosta-Æych struktur i torebki stawu kolanowego),po czym wykonujæ ostroºne ruchy ku przo-dowi i tyÆowi (6, 9, 16, 34). U chorych oty-Æych moºna podÆoºyì wÆasne kolano pod



Ryc. 10. Badanie szuflady przedniej (a, b)

Ryc. 11. Badanie szuflady tylnej (a, b)

a

b

a

b

udo badanego, celem umoºliwienia utrzy-mania ciæºaru koñczyny. Bardzo waºnejest zwrócenie uwagi na to, by siÆa byÆaprzykÆadana w kierunku przednim, a nieprowadziÆa do przemieszczeñ rotacyjnychgoleni. Test Lachmana stanowi najbardziejwiarygodny sprawdzian w ocenie stawu ko-lanowego (9, 16, 17, 26, 34).

Testem bardzo waºnym, aczkolwieknie zawsze wykonalnym u chorych nieznieczulonych, så testy pivota (9, 32) (Ryc.13). Pivot przedni polega na wywarciu na-cisku jednå rækå na zewnætrznå powierzch-niæ stawu kolanowego, przy nodze zgiætejpod kåtem 20 – 30° ; drugå rækå rotuje siæwewnætrznie stopæ i ostroºnie zgina kolanow zakresie 10 – 30°. Wyraªne przeskakiwa-nie kÆykci ko¥ci udowej i piszczelowejwzglædem siebie, jak gdyby „podwichniæ-cie” bocznej czæ¥ci stawu kolanowego, o-znacza test dodatni. ÿwiadczy on o równo-czesnym uszkodzeniu wiæzadÆa krzyºowe-go i struktur przy¥rodkowych stawu kola-

Acta Clinica


Ryc. 12. Test Lachmana

a

b

Ryc. 13. Test pivota

Ryc. 14. Pivot odwrotny

nowego oraz rotacyjnej niestabilno¥ci stawukolanowego (9, 10, 12, 13). Test ten zwanyjest równieº testem obawy („apprehension

test”), dlatego, ze pacjenci z oczekiwaniembólowym bardzo mocno napinajå miæ¥nieprzedziaÆu przy¥rodkowego uda i nadmier-nie stabilizujå kolano (pacjent spodziewasiæ bolesnego podwichniæcia, przeto bronisiæ przed nim).

WiæzadÆo krzyºowe tylne ocenia siæ tes-tem szuflady tylnej i odwrotnego pivota,który przeprowadza siæ w pozycji zgiæciastawu kolanowego powyºej 90° (Ryc. 14).Badajåcy uciska jednå rækå nasadæ bliºszågoleni tuº poniºej gÆowy strzaÆki, za¥ drugårækå rotuje zewnætrznie stopæ, zginajåci prostujåc nogæ z pozycji 30° do 100° —wyczuwalne wyraªne przeskakiwanie bocz-nego przedziaÆu stawu kolanowego. Testten ¥wiadczy o uszkodzeniu typu „uszko-dzenie rogu tylnego”, które przewaºnie jestkombinacjå uszkodzenia kilku struktur we-wnåtrzstawowych wiæzadÆa krzyºowegotylnego, Æåkotki bocznej, wiæzadÆa pobocz-nego strzaÆkowego; moºe byì takºe uszko-dzony miæsieñ podkolanowy lub wiæzadÆokrzyºowe przednie (20, 28).

Wymienione testy muszå byì uzupeÆ-nione o badanie zakresu ruchu rotacji ze-wnætrznej stóp w pozycji leºenia na brzu-chu; zwiækszenie rotacji zewnætrznej o po-nad 5° moºe sugerowaì uszkodzenie struk-tur tylno-bocznych stawu kolanowego,a powyºej 10° ¥wiadczy z caÆå pewno¥ciåo uszkodzeniu typu „rogu tylnego” (5, 20,28, 31) (Ryc. 15).

Przy badaniu niestabilno¥ci tylnej i ro-tacyjnych powszechnie stosuje siæ klasyfi-kacjæ Coopera (5). Rozróºnia on cztery ty-py uszkodzenia: izolowany — WKT lub u-szkodzenie struktur tylno-bocznych —zwiækszenie rotacji zewnætrznej stopy,szuflada tylna do 10 mm i ¥ladowe testyszpotawiåce w zgiæciu 30°; 2-wiæzadÆowy,stabilny w testach szpotawiåcych i ko¥la-wiåcych w peÆnym wypro¥cie (wyraªne roz-

luªnienie w testach ko¥lawiåcych i szpota-wiåcych w zgiæciu 30°); 3-wiæzadÆowy —szuflada tylna 12 – 15 mm, niestabilno¥ìw peÆnym wypro¥cie i zdecydowany biernyprzeprost; zwichniæcie kolana.

W ustaleniu, czy mamy do czynieniaz niestabilno¥ciå przedniå, tylnå, czy obie-ma pomocne jest testowanie kolana przyrozluªnianiu i napinaniu miæ¥nia czworo-gÆowego. Napiæcie miæ¥nia czworogÆowegopowoduje przyÆoºenie siÆy przemieszczajå-cej ko¥ì piszczelowå ku przodowi, reduku-jåcej niestabilno¥ì tylnå. Wydaje siæ, ºe



Ryc. 15. Badanie rotacji zewnætrznej stóp (a, b)

a

b

czæ¥ciej niº nam siæ wydaje mamy do czy-nienia z uszkodzeniami wiæzadeÆ krzyºo-wych tylnych lub kombinowanym uszko-dzeniem wiæzadÆa krzyºowego przedniegoi wiæzadÆa krzyºowego tylnego (25, 33).Nastawianie kolana z pozycji podwichniæ-

cia tylnego oceniane jest bardzo czæsto jakoszuflada przednia i niekiedy, niestety, le-czone jako „czæ¥ciowe uszkodzenie wiæ-zadÆa krzyºowego przedniego” (Ryc. 16).

Ocenæ wiæzadÆa krzyºowego tylnegomoºna uzupeÆniì testem Godfrey’a — opa-danie goleni po wpÆywem wÆasnego ciæºaruprzy biodrze i kolanie zgiætym pod kåtem90° lub test tylnego przemieszczenia, prze-prowadzany na kolanach zgiætych (20, 28,31) (Ryc. 17).

Testy oceniajåce uszkodzenia u Æåkotekså bardzo liczne; wydaje siæ, ºe nie ma po-

Acta Clinica


Ryc. 16. Chora z uszkodzeniem obu wiæzadeÆ —caÆkowitym WKP i czæ¥ciowym WKT i objawamiuszkodzenia typu „rogu tylnego” (chora z ryc. 15.a i b). Badanie za pomocå rolimetru po napiæciui rozluªnieniu miæ¥nia czworogÆowego uda (a, b,c, d).

a

b

c

d

Ryc. 17. Test Godfrey’a — badanie i test dodatni (a,b, c)

a

b

c

wodu, aby wszystkie je przeprowadzaìgdyº w praktyce klinicznej sprawdziÆ siænajbardziej test McMurray’a (1, 31, 32).

Test ten wymaga peÆnego zgiæcia w sta-wie kolanowym — palce badajåcego umie-szczone så na przedziale przy¥rodkowymstawu kolanowego, stopa jest zrotowanazewnætrznie, i badajåcy ostroºnie zgina ko-lano wywierajåc siÆæ szpotawiåcå na stawkolanowy. Wyraªna bolesno¥ì lub wyczu-walne przeskakiwanie w przedziale przy-¥rodkowym stawu kolanowego przy ruchuzginania i prostowania stawu kolanowego,niekiedy nawet wyraªny lub sÆyszalny„klik” w stawie kolanowym moºe ¥wiad-czyì o uszkodzeniu Æåkotki przy¥rodkowej.Przy badaniu Æåkotki bocznej goleñ i stopaså ustawione w rotacji wewnætrznej (1, 31).

Badanie kliniczne stawu kolanowegopozwala wykrywaì uszkodzenia, jak teºkontrolowaì proces leczenia. Istotne jest to,aby badajåcy mógÆ w trakcie testowania sta-wu kolanowego wywoÆaì ten ból, lub ob-jaw, który sprowadziÆ pacjenta do jego ga-binetu. W przeciwnym wypadku badanienaleºy powtórzyì lub wezwaì pomoc.

Celowo¥ì badania w znieczuleniu jestnadal dyskutowana (7, 8), gdyº istniejå gÆo-sy, iº rzeczywista ocena stabilno¥ci stawukolanowego moºliwa jest jedynie w warun-kach peÆnego znieczulenia przewodowegolub ogólnego. W naszej klinice nie stosuje-my badania w znieczuleniu nasiækowymXylocainå, gdyº zdaniem naszym bardzorzadko jest ono potrzebne, a ponadto wiåºesiæ ono z ryzykiem wprowadzenia infekcjipoprzez nieumy¥lne przeprowadzenie igÆyprzez mieszki wÆosowe. W przypadkowejkoincydencji nakÆucia stawu kolanowegoi rozwoju infekcji, zawsze jest podejrzenie,ze to nakÆucie byÆo czynnikiem sprawczym.

Metodå badania klinicznego zyskujåcåcoraz bardziej na popularno¥ci jest artro-skopia, pozwalajåca definitywnie zweryfi-kowaì uszkodzenia struktur wewnåtrzsta-wowych.

Pi¥miennictwo

1. Bollen S.: How I examine the knee, Current Or-thopaedics 2000, 14:189 – 1922. Bomberg B.C., McGinty J.B.: Acute haemarthro-sis of the knee: indications for diagnostic arthrosco-py. Arthroscopy 1990, 6(3):221 – 2253. Bronkhim B. et al: The synovial shelf syndrome.Clin. Orthop. 1979, 142: 135 – 1384. Buchbinder MR. et al: Relationship of abnormalpronation to chondromalacia of the patella in di-stance runners. J Am Podiatric Assoc 1979,69:159 – 1625. Cooper D.E.: Treatment of Combined PosteriorCruciate Ligament and Posterolateral injuries of theknee. Operative Techniques in Sports Medicine,Vol. 7, No 3, 1999, 135 – 1426. DeHaven KE.: Chondromalacia patellae in athle-tes: Clinical presentation and conservative manage-ment. Am J Sports Med. 1979, 7:5 – 137. DeHaven KE.: Diagnosis of acute knee injurieswith haemarthrosis. Am J Sports Med. 1980, 8:9 – 148. Donaldson WF. III et al: Comparison of acute an-terior ligament examinations: Initial versus examina-tion under anaesthesia. Am J Sports Med. 1985,13:5 – 109. Ellenbecker T.S.: Clinical Examination, in. El-lenbecker T.S. Knee Ligament Rehabilitation,Churchill Livingstone 200010. Feagin JA Jr et al: The isolated tear of the ante-rior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1972,54:1340 – 134111. Galway HR, MacIntosh DL: The lateral pivotshift. A symptom and sign of anterior cruciate liga-ment insufficiency. Clin. Orthop. 1980, 147:45 – 5012. Galway HR et al: Pivot shift: A clinical sign ofsymptomatic anterior cruciate ligament deficiency.J Bone Joint Surg Br 1972, 54:763 – 76413. Grood E.S., Noyes F.R., Butler D.L., SuntayW.J.: Ligamentous and capsular restraints preven-ting medial and lateral laxity in intact human cada-ver knees, JBJS 1981, 63-A(8), 1257 – 126914. Hardaker WT et al: Diagnosis and treatment ofthe plica syndrome of the knee. J Bone Joint SurgAm 1980, 62: 221 – 22515. Hume EL, McKaeg DB: The complexities ofdiagnosing acute soft-tissue knee injuries. EmergMed Rep 1985, 6:1 – 8316. Jones R: On certain derangements of the knee.Clin. J. 1906, 28:5117. Katz JW, Fingeroth RJ: The diagnostic accuracyof ruptures of the anterior cruciate ligament compa-ring the Lachman test, the anterior drawer sign and



the pivot shift test in acute and chronic knee inju-ries. Am J Sports Med 1986, 14:88 – 9118. Kong K.C., Hamlet M.R., Peckham T., Mow-bray M.A.S.: Displaced bucket-handle tears of themedial meniscus masking ACL deficiency. Arch Or-thop Trauma Surg 1994, 114:51 – 5219. Larson RL: Physical examination in the diagnosisof rotatory instability. Clin. Orthop 1983, 172:38 – 4420. Miller M.D.: Posterior Cruciate Ligament Inju-ries: History, Examination and Diagnostic Testing,Sports Medicine and Arthroscopic Review 1994,2:100 – 10521. Mysnyk MC et al: Prepatellar bursitis in wrest-lers. Am J Sports Med 1986,14: 46 – 5422. O’Donoghue DH: Surgical treatment of freshinjuries to the major ligaments of the knee. J BoneJoint Surg Am 1955, 37:1 – 1323. Outerbridge RE: The aetiology of chondromala-cia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961, 43:752 – 75724. Renström P. et al: Strain within the anterior cru-ciate ligament during hamstring and quadriceps ac-tivity. Am J Sports Med 1986, 14:83 – 8625. Shrock K.B. Jackson D.W.: Arthroscopic Mana-gement of the Anterior Cruciate Ligament-DeficientKnee. in: McGinty J.B., Caspari R.B., Jackson R.W.,Poehling G.G. Operative Arthroscopy, Second Edi-tion (ed.) Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia199626. Slocum DB, Larson RL: Rotatory instability ofthe knee. It’s pathogenesis and a clinical test to de-monstrate its presence. J Bone Joint Surg Am 1978,50:211

27. Slocum DB et al: Clinical test for anterolateralrotatory instability of the knee. Clin Orthop 1976,118:63 – 6928. Stäubli H.U.: Posteromedial and posterolateralCapsular Injuries Associated with Posterior CruciateLigament Insufficiency, Sports Medicine and Ar-throscopic Review 2, 1994, 146 – 16429. Stiell IG et al: Derivation of a decision rule forthe use of radiography in acute knee injuries. AnnEmerg Med 1995, 26: 405 – 41330. Torg J, Quedenfeld T: The shoe-surface interfa-ce and its relationship to football knee injuries. AmJ Sports Med 1974, 2:26131. Tria A.J., Klein K.S.: An Illustrated Guide tothe Knee, New York, Churchill Livingstone 199232. Wilk K.E., Clancy W.G., Andrews J.R., FoxG.M.: Assessment and Treatment of Medial Capsu-lar Injuries in. Ellenbecker T.S. Knee Ligament Re-habilitation, Churchill Livingstone 200033. Woo S. L-Y, Ferguson A.B.: InterdisciplinaryResearch on Ligament Healing, The Panther SportsMedicine Symposium, Pennsylvania May 4 – 6, 200034. Wroble R.R.; Lindenfeld T.N.: The stabilisedLachman test. Clin. Orthop. Rel. Res. 1988; 237:209 – 212

Adres do korespondencji / Address for correspon-

dence: Grzegorz Adamczyk, Carolina Medical Cen-ter, ul. Broniewskiego 89, 01-876 Warszawa

Acta Clinica


diagnostyka kliniczna uszkodzeń więzadeł krzyżowych. clinical

Documents