Diagnostik och behandling av kronisk hjärtsvikt

Efter workshop 2005

2

Sammanfattning

Hjärtsvikt är ett av de vanligaste allvarliga tillstånden inom sjukvården

Bland personer över 80 år har upp till tio procent symtomgivande hjärtsvikt

3

Sammanfattning

De vanligaste orsakerna till hjärtsvikt är högt blodtryck och genomgången hjärtinfarkt.

Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt. Vanliga symtom är trötthet, andfåddhet och bensvullnad.

4

Sammanfattning

Ultraljudsundersökning av hjärtat är den viktigaste metoden för att avgöra om en patient har hjärtsvikt

En ny metod är att mäta halten i blodet av så kallade natriuretiska peptider

5

Sammanfattning

Det är viktigt att andra samtidiga sjukdomar identifieras och behandlas, eftersom de ibland kan påverka hjärtsvikten

6

Sammanfattning

Behandlingen av hjärtsvikt bygger dels på läkemedelsbehandling, dels på råd om fysisk träning och livsföring

Målsättningen är att förbättra patientens livskvalitet, men även att uppnå ökad livslängd

7

Sammanfattning

Basbehandlingen vid hjärtsvikt är betablockerare och ACE-hämmare, men även angiotensin-II-blockerare (ARB) och aldestoronantagonister används

Ibland kan symtomlindrande läkemedel behövas, t.ex. diuretika (urindrivande)

8

Sammanfattning

Läkemedelsbehandling kan ibland behöva kompletteras med medicinteknisk behandling, t.ex. pacemaker

9

Sammanfattning

Diagnostiken är ofta bristfällig och det är vanligt med underbehandling, framförallt med ACE-hämmare och betablockerare

Denna behandling bör prioriteras högt även hos äldre patienter

10

Inledning

Vid hjärtsvikt är hjärtats pumpförmåga nedsatt och blodet kan inte pumpas runt tillräckligt i kroppen

Vanliga symtom:– trötthet, andfåddhet, bensvullnad

Mål med behandling– Förbättra livskvalitet genom att minska symtom och

funktionsnedsättning– Uppnå ökad livslängd

11

Inledning, forts

Behandlingen baseras på tre principer– Strukturerat omhändertagande genom

hela vårdkedjan – Behandling med läkemedel – Andra åtgärder såsom fysisk träning,

psykosocialt stöd mm

Även viktigt att identifiera andra samtidiga sjukdomar, eftersom de kan påverka hjärtsvikten

12

Hjärtsvikt – vanligt hos äldre

Ett av de vanligaste allvarliga tillstånden

2-3 % av Sveriges befolkning har hjärtsvikt

Vanligare ju äldre man blir– mer än 10 % av personer över 80 år har

symtomgivande hjärtsvikt

Vanligare hos män än hos kvinnor

13

Ett allvarligt tillstånd

Hög dödlighet– förr 5-10 % årlig död vid lindrig hjärtsvikt och

40-50 % bland de sjukaste

Tidig och korrekt diagnos samt modern behandling ökar överlevnaden och förbättrar livskvalitet

14

Orsaker

Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt (t.ex. vid högt blodtryck), eller snabbt (t.ex. efter hjärtinfarkt)

Viktigt utreda vad som ligger bakom hjärtsvikten, så att man kan behandla dessa underliggande tillstånd

15

Orsaker, forts

Högt blodtryck och hjärtinfarkt orsakar tillsammans ca 75 % av all hjärtsvikt

Andra orsaker– Hjärtmuskelsjukdomar– Fel på hjärtklaffarna– Oregelbunden hjärtrytm (arytmi)– Diabetes– Sköldkörtelsjukdom

16

Orsaker, forts

Ytterligare faktorer som kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt

– Bristfällig följsamhet till behandlingen– Blodbrist– Infektion– Alkohol– Lungsjukdomar såsom KOL – Blodpropp i lungan– Behandling med vissa läkemedel, bl.a. NSAID

17

Vad händer i kroppen?

Ett försvagat hjärta kan inte pumpa ut lika mycket blod i kroppen som normalt, vilket sätter igång en rad reflexer i hjärt-kärlsystemet

De olika mekanismer som aktiveras leder bl.a. till: – salt- och vätskeansamling– förstoring och/eller utvidgning av hjärtmuskeln– ökat motstånd i blodkärlen – påverkan på blodflödet i kranskärl och muskelceller

Hjärtsvikten försämras ytterligare

18

Symtom och tecken på hjärtsvikt

Diagnosen hjärtsvikt kräver både symtom och kliniska fynd

Inget enskilt symtom eller fynd är utslagsgivande

De symtom som diagnosen oftast grundar sig på är andfåddhet och trötthet

19

Symtom

Andfåddhet Trötthet Nattlig hosta Nattlig andnöd Nattliga urinträngningar Aptitlöshet och illamående Nedstämdhet och andra psykiska problem Smärtor Koncentrationssvårigheter

20

Kliniska fynd

Rassel över lungorna Svullnader, framför allt i benen Ökad hjärtrytm Blodstockning i halsvenen Förstorad lever Snabb andning Tredje eller fjärde hjärtton Blåaktig hud, läppar och slemhinnor Vätska i lungsäcken Vätska i bukhålan

21

Svårighetsgrader

Hjärtsvikt kan delas in i fyra olika klasser beroende på svårighetsgrad

Indelningen görs enligt det amerikanska hjärtsällskapet New York Heart Association (NYHA)

22

Svårighetsgrader, forts

Grad Klinisk bild

NYHA I Nedsatt pumpfunktion utan symtom

NYHA II Symtom vid mer än måttlig ansträngning

NYHA III Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av- och påklädning)

NYHA IV Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet. Individer i denna funktionsgrupp är sängliggande större delen av tiden.

23

Att ställa diagnos

För diagnosen hjärtsvikt måste minst 1 + 2 av nedanstående kriterier vara uppfyllda

1. Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete)2. Objektiva tecken på nedsatt hjärtfunktion (i vila)3. Minskade symtom efter hjärtsviktsbehandling

24

Att ställa diagnos, forts

Olika typer av hjärtsvikt– orsakad av att hjärtats sammandragning är

påverkad = systolisk funktionsnedsättning– orsakad av att återfyllnaden av hjärtat är

påverkad = diastolisk funktionsnedsättning

Det finns flera objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion, bl.a. ekokardiografi och mätning av natruiretiska peptider (se kommande bilder)

25

Ekokardiografi

Registrering av hjärtväggens och klaffarnas läge och rörelser m.h.a. ultraljudseko

Mest använda metoden

Möjliggör beräkning av ejektionsfraktionen (EF), dvs. andelen blod, av det blod som finns i vänster kammar, som drivs ut ur kammaren vid varje hjärtslag

Hjärtsviktsdiagnos ställs vid EF mindre än 50 % samtidigt med typiska symtom

26

Natriuretiska peptider

Natriuretiska peptider – ämnen som utsöndras från hjärtmuskeln

Mätning av koncentrationen natriuretiska peptider i blodet – ny metod

Låga koncentrationer = liten sannolikhet för hjärtsvikt

27

Primärvård eller specialistvård?

De flesta hjärtsviktspatienter kan skötas i primärvården

Ibland kan specialistvård behövas– Unga patienter– Osäker diagnos– Ej förbättring trots behandling– Andra komplicerande sjukdomar

28

Hjärtsviktsmottagning

Särskild mottagning för patienter med symtomgivande hjärtsvikt

Fördelar bättre motiverade patienter mer välinformerade patienter

förbättrad behandling och ökad livskvalitet minskat behov av sjukhusvård minskad kostnad

för samhället

29

Behandling

Fysisk träning och livsstilsråd

Läkemedelsbehandling

Medicinteknisk behandling

30

Fysisk aktivitet

Råd om regelbunden fysisk aktivitet och deltagande i anpassad träning

– bör erbjudas patienter med lätt till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III)

Sjukgymnast bör hjälpa till att upprätta individbaserat träningsprogram

31

Vaccinationer

Årlig vaccination mot influensa rekommenderas till alla hjärtpatienter

Vaccination mot pneumokocker bör erbjudas

32

Kost

Ingen särskild hjärtsviktskost rekommenderas

Näringstillskott till utmärglade och kraftlösa

Små portioner kan vara fördelaktigt

Kost som leder till förstoppning bör undvikas

33

Salt- och vätskeintag

Regelbunden viktkontroll för att upptäcka eventuell vätskeansamling i kroppen

Värdet av lågt saltintag är inte utrett, men överdrivet vatten- och saltintag bör undvikas

34

Rökning och alkohol

Stora mängder alkohol kan utlösa eller förvärra hjärtsvikt

Måttligt intag (1-2 glas vin/dag) är sannolikt inte skadligt

Rökstopp!

35

Sexuell aktivitetResor

Individuellt anpassad rådgivning gällande sexuell aktivitet

Ändrade matvanor, t.ex. vid utlandsresor, kan ge diarré, som i sin tur kan rubba vätskebalansen i kroppen

– Viktigt att beakta särskilt vid behandling med ACE-hämmare eller ARB

36

Läkemedel vid hjärtsvikt

Flera olika typer av läkemedel kan dämpa de skadliga reflexerna som uppkommer då hjärtats pumpförmåga är nedsatt

Ofta kombineras flera olika läkemedel

Dosen ökas under kontrollerade former tills man uppnått måldos

Livslång behandling

Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan män och kvinnor

37

Läkemedelsgrupper

Betablockerare

ACE-hämmare

Angiotensin-II-blockerare (ARB)

Aldosteronantagonister

38

Betablockerare

Verkar direkt på hjärtmuskeln genom att blockera så kallade betareceptorer och därmed dämpa det sympatiska nervsystemets ökade aktivitet vid hjärtsvikt

Hjärtslagens styrka och hastighet sänks minskad belastning av hjärtat

Bisoprolol, karvedilol och metoprolol har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

39

ACE-hämmare

Verkar på blodkärlen genom att hämma enzymet ACE minskad mängd angiotensin II (som verkar kärlsammandragande)

Blodkärlen vidgar sig minskad belastning av hjärtat

Kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril och trandolapril har dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad

40

Angiotensin-II-blockerare (ARB)

Verkar på blodkärlen genom att blockera effekten av molekylen angiotensin II (som verkar kärlsammandragande)

Blodkärlen vidgar sig minskad belastning av hjärtat

Kandesartan och valsartan har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

41

Aldosteronantagonister

Kaliumsparande diuretika, milt urindrivande

Verkar genom att minska vätskeansamlingar i olika vävnader minskad blodvolym, vidgande blodkärl minskad belastning av hjärtat

Eplerenon och spironolakton har väl dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt

42

Kronisk lätt hjärtsvikt (NYHA II)

Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare

Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel)

– Minskas och avslutas när svullnad gått ner

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare ges

43

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV)

Standardbehandling = ACE-hämmare + betablockerare

Vid vätskeansamling ges även loopdiuretika (snabbverkande urindrivande medel)

– Minskas och avslutas när svullnad gått ner

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges

44

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts

Vid otillräcklig effekt av ACE-hämmare och betablockerare läggs aldosteronantagonisten spironolakton eller ARB till

Om effekten fortfarande är otillräcklig läggs det alternativ som inte valdes i första hand också till behandlingen

45

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts

Spironolakton kan ibland ge hormonella biverkningar, t.ex. oregelbunden menstruation eller förstorade bröstkörtlar hos män – i dessa fall kan eplerenon istället ges

Vid kombination med eplerenon bör kaliumvärden pga. risk för förhöjda kaliumvärden och kreatenin (ger mått på njurfunktion) följas

46

Kronisk måttlig till svår hjärtsvikt (NYHA III-IV), forts

Om hjärtsvikten fortfarande kvarstår kan behandling med pacemaker eller hjärttransplantation ibland vara aktuellt,

Annars annan symtomlindrande läkemedelsbehandling (digoxin, diuretika, nitrater)

47

Hjärtsvikt efter hjärtinfarkt

Standardbehandling = ACE-hämmare

Vid vätskeansamling även diuretika– minskas och avslutas när svullnad gått ner

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan angiotensin-II-blockerare (ARB) ges

I vissa fall ges även betablockerare och ibland eplerenon

48

Medicinteknisk behandling

Elektronisk apparat som stärker hjärtat – som komplement till läkemedelsbehandling

CRT = ny typ av pacemaker

Implanterbar defibrillator (ICD) – inopereras för att häva svåra störningar av hjärtrytmen

Hjärttransplantation – en sista utväg

49

Behandling av förmaksflimmer

Förmaksflimmer (oregelbundna sammandragningar hos hjärtat) kan utlösa och förvärra hjärtsvikt

Förstahandsval vid hög hjärtfrekvens = betablockerare, kan kompletteras med digoxin

Digoxin förstahandsval i akuta situationer

Bedömning av hjärtspecialist rekommenderas– om standardbehandlingen ovan inte hjälper– vid besvär av andra typer av hjärtarytmier i samband med

hjärtsvikt

50

Blodförtunnande läkemedel

Läkemedel som påverkar blodets levringsförmåga används för att hindra uppkomsten av blodproppar

Antikoagulantia, t.ex. warfarin, minskar aktiviteten av vissa blodlevringsfaktorer

Patienter med hjärtsvikt och samtidigt förmaksflimmer bör behandlas med antikoagulantia

51

Äldre patienter med hjärtsvikt

Vanligt med underbehandling, framför allt med ACE-hämmare och betablockerare

Många samtidiga sjukdomar och läkemedel försvårar diagnostiken och ökar risken för biverkningar

Stora studier visar att behandlingseffekten är god även hos patienter över åttio år

Modern hjärtsviktsbehandling bör prioriteras högt även hos äldre

52

Äldre patienter med hjärtsvikt, forts

För en svårt sjuk och gammal patient är det främsta målet med hjärtsviktsbehandlingen att lindra symtomen

Sjukvård i hemmet om möjligt

Eventuellt avslutas basbehandlingen till förmån för symtomlindring (t.ex. smärtlindrande och lugnande medel)