diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit

Download Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit

Post on 05-Feb-2017

225 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • InformatIon fr n L kemedeLsverket 5 : 2010 25

    bakgrundsdokumentation

    Nuvarande definitioner Akut mediaotit (AOM = akut otitis media = akut mellanreinflammation)Varig (purulent) inflammation i mellanrat som har brjat pltsligt, r kortvarig och kan verifieras kliniskt. Purulent flytning i hrselgngen p grund av spontanperforerad AOM eller buktande trumhinna betraktas som skra tecken medan en form- och frgfrndrad trumhinna krver upp-hvd eller nedsatt rrlighet fr att definieras som AOM (1).Alternativt

    vtska i mellanrat, symtom och tecken p inflammation samt akuta symtom med snabbt insjuknande (2).

    Alternativtpltsligt debuterande kortvarig akut inflammation i mellanrat som kan verifieras kliniskt (3).

    SimplexotitKrlinjicerad men normalstlld och rrlig trumhinna utan tecken till vtska i mellanrat (4).

    Skrikrd trumhinnaSm barn som skriker och grter nr de undersks har en rd trumhinna p grund av vasodilatation. Trumhinnan r normalstlld, normalrrlig, inte frtjockad och barnet har luftat mellanra (5).

    Bulls otit eller myringitEn eller flera blsor p trumhinnan, ofta genomskinliga, gula eller bleka, fyllda av sers eller sangvinolent vtska. Om samtidig AOM, freligger nedsatt trumhinnerrlighet p grund av pus i mellanrat. Om mellanrat r luftat frelig-ger bulls myringit (5).

    Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation r frfattarens enskilda manuskript.Budskapet i dessa delas drfr inte alltid av expertgruppen i sin helhet.

    Diagnostik, behandling och uppfljning avakut mediaotit (AOM)

    bakgrundsdokumentation

    Definitioner och diagnostik av akut mediaotit (AOM)

    Anita Groth

    SammanfattningFr att stlla diagnosen akut mediaotit (AOM) krvs en kombination av 1) akuta symtom med snabbt insjuknande 2) fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanrat eller hrselgngen.

    Bda komponenterna krvs fr sker diagnos, om endast en kan faststllas r diagnosen osker. Genom att anvnda mer strikta diagnostiska kriterier fr de bda komponenterna kan verdiagnostik undvikas.

    Till akuta symtom hr LI-symtom, ronsmrta, ronpetande, irritabilitet, feber, frsmrad aktivitet, aptit och smn men inget enskilt symtom kan prediktera AOM. Trumhinneinspektion r ndvndig fr att kunna stlla sker diagnos ven om den sllan r optimal och dessutom subjektiv. Skra tecken p inflammation och pus i mellanrat r pus i hrselgngen eller buktande/strukturls och ogenomskinlig, och frtjockad och distinkt rodnad eller annan frgfrndring och orrlig trumhinna. Rrlighetsbedmning krvs fr att faststlla/utesluta vtska i mellanrat. Tympanometri kan anvndas som komplement fr att bekrfta diagnosen, men metoden kan inte generellt erstta visuell inspektion. Vid svrigheter att inspek-tera trumhinnan kan tympanometri utesluta vtska/var i mellanrat om inte total ocklusion freligger. Kombinationen pneumatisk otoskopi/otomikroskopi och tympanometri kar ytterligare den diagnostiska skerheten och minskar frekvensen falskt positiva AOM och frbrukningen av antibiotika. En frutsttning fr frbttrad diagnostik r att primrvrds- och barnlkarna fr kad tillgng till otomikroskopi och tympanometri samt kad kunskap om och trning i hur metoderna ska anvndas. Vid svl osker som sker diagnostik r det symtomens svrighetsgrad, allmntillstndet och barnets lder som br avgra fortsatt behandlingsstrategi.

  • Sporadisk akut mediaotitFrre n tre skerstllda episoder av akut mediaotit under en sexmnadersperiod eller frre n fyra under tolv mnader (ny definition i aktuellt dokument).

    Recidiverande akut mediaotit (rAOM) ronbarn eller otitbengna barnMinst tre skerstllda episoder av akut roninflammation under en sexmnadersperiod (1).Alternativt

    minst tre episoder av akut roninflammation under en sexmnadersperiod eller minst fyra episoder under tolv mnader (2).

    RecidivotitNy akut mediaotit inom en mnad med symtomfritt intervall (1).

    TerapisviktsotitOfrndrad, frvrrad eller p nytt uppblossande akut mediaotit trots minst tre dygns antibiotikabehandling (1).

    Sekretorisk mediaotit, SOM (otosalpingit, vtska i mellanrat)Inflammatoriskt tillstnd med vtska innanfr en intakt trumhinna utan smrtor eller andra akuta symtom, dr de dominerande symtomen r hrselnedsttning med upple-velse av lockknsla. SOM r lngvarig (kronisk) om kontinu-erlig under minst tre mnader (4).

    DiagnostikInledningDiagnostiken av AOM r ofta svr och osker p grund av otydliga definitioner/diagnoskriterier och svrigheter att tolka symtomen och bedma trumhinnorna.

    D vi inte utfr paracentes i rutinsjukvrden och nasofa-rynxodling inte skert faststller om det finns bakterier i mellanrat r vi hnvisade till att med hjlp av kliniska sym-tom och fynd finna tecken p en bakteriell infektion, det vill sga pus i mellanrat. Det r symtom som fr frldrarna att ska sjukvrd fr barn vid misstnkt AOM men varken symtomatologin eller inspektion av trumhinnan enbart rcker fr diagnos. Diagnostiken r en process i flera steg, som ven mste innefatta grad av skerhet. Mnga studier har visat att familje-, barn- och primrvrdslkare men ven NH-lkare i mer eller mindre hg grad r oskra p diag-nostiken (69). Det r angelget att diagnosen AOM inte r otydlig och alltfr vid, fr att minska verdiagnostiken, som leder till ondig antibiotikabehandling och kad antibioti-karesistens.

    Symtom vid AOMSymtomkriterierna fr sker diagnos av AOM har granskats i en systematisk versikt grundade p framfr allt finska stu-dier (10). Den visade att smrta i ronen har hgt positivt

    prediktivt vrde och kade sannolikheten fr AOM 3,07,3 gnger men frekom bara i 5060 % av fallen. I dessa studier kan ven barn med SOM ha ingtt. Smrta var vanligare hos barn ldre n tv r (10,11).

    Feber frekommer i mindre n hlften av fallen, saknar specificitet och r en smre prediktor fr AOM n ronvrk (10). Snabbt insjuknande och hrselnedsttning r ocks vanligt frekommande. vriga symtom ssom hosta, snuva, irritabilitet, skrik, illamende och diarr, ronpetande r ospecifika eller verlappar med LI och r inte tillfrlitliga som enskilda prediktorer (10,12). Smrta i rat frekommer ven vid andra tillstnd ssom simplexotit, tandsprickning, extern otit, tonsillit och kkledsbesvr (13).

    Frldrarnas frmga att stlla diagnosen akut mediaotit nr barnen har ronont r endast 2151 % varfr inget enskilt symtom eller symtomkomplex kan erstta en trumhinnebe-dmning (10,11,12).

    I en prospektiv studie hos sm barn (medellder 12,5 mnader), dr symtomatologin r svrast att vrdera, grade-rades symtomen ronont, ronpetande (eng. pull, tugg), ir-ritabilitet (kat skrik, missnje), minskad aktivitet (lek), minskad aptit, smnsvrigheter, och feber vid alla besk. Studien visade att symtomscoring kan anvndas fr att stdja AOM-diagnos och flja sjukdomsfrloppet hos de minsta barnen (14). I en nyligen gjord finsk studie i samma ldersgrupp kunde AOM varken predikteras av nrvaro av symtom, duration eller symtomsvrigheter. Symtombaserad scoring kunde inte heller skilja p vre luftvgsinfektion med eller utan AOM (12). Slutsatsen var drfr att behandlings-rekommendationer inte enbart kan baseras p symtomens svrighetsgrad, trumhinnebedmning krvs ocks.

    Fynd vid klinisk underskningFlytning i hrselgngen p grund av spontanperforerad trumhinna hos ett barn med LI r med skerhet en AOM (1). Ibland syns en chagrinerad (fiskfjllslik) trumhinna p grund av att trumhinneepitelet krackelerat efter spontanper-foration.

    Bulls myringit med en eller flera blsor p trumhinnan ses hos cirka 1 % av alla AOM-fall, och hos barn under tv r i cirka 5 % och 97 % av dem har eller utvecklar pus i mellan-rat (15) varfr tillstndet snarast borde heta bulls otit, en specialform av AOM.

    En hemorragisk, kraftigt rd trumhinna r tecken p AOM men inte endast mttlig/ltt rodnad (10). Enbart rd trumhinna har visat sig vara en dlig prediktor liksom en normalrrlig eller endast mttligt rrlig trumhinna (16).

    Buktningsgraden r mycket viktigare n rodnaden (10,16). Cirka hlften av AOM-fallen i en finsk studie var buktande vid otoskopi medan 97 % av de buktande hade AOM (16). I studien kan patienter med SOM men inte med simplexotit ha inkluderats d alla paracenterades med fynd av vtska. En buktande frtjockad trumhinna vid AOM har bakteriell etiologi i ver 90 % av fallen, bekrftat vid paracen-tes och odling (17). I en svensk studie var en buktande och frtjockad trumhinna ocks viktigaste fynden fr att bedma inflammationsgraden vid AOM (18). Graden av ogenom-skinlighet beroende p pus i mellanrat och inflammationen av trumhinnan, r ocks ett viktigt fynd.

    Inget enskilt underskningsfynd i gjorda studier har till-

    26 InformatIon fr n L kemedeLsverket 5 : 2010

    bakgrundsdokumentation

  • InformatIon fr n L kemedeLsverket 5 : 2010 27

    bakgrundsdokumentation

    rcklig sensitivitet eller specificitet fr att skerstlla diagno-sen AOM. Kombineras dremot fynden ogenomskinlig trumhinna med buktning/strukturlshet och distinkt orr-lighet r sannolikheten fr AOM 99 % (16).

    Trumhinnefynden kan variera beroende p bakteriell etiologi. Pneumokocker och grupp A-streptokocker ger of-tast en mer ilsken otitbild medan AOM orsakade av Hae-mophilus influenzae och framfr allt Moraxella catarrhalis mer kan likna en SOM, ibland med vtskeniv (1922).

    ven om man inte generellt kan faststlla bakteriologisk etio-logi vid trumhinneinspektion (20,21), kan man ofta avgra om komplikationsbengna grampositiva bakterier freligger d de r vanligare vid spontanperforation med fortsatt ron-flytning och vid buktande, frtjockad trumhinna (19,21).

    Tabell I. Vad ska man bedma vid trumhinneinspektion? (AOM-tecken markerade i fetstil).

    Purulent flytning i hrselgngen

    Spontanperforerad akut mediaotit (frga om Li-symtom, akuta symtom). rrflytning (frga om barnet ftt rr insatta). extern otit (tragusmhet, klda, ej Li, eventuellt badorsakad). Vid tveksamhet ta tympanogram. (a- eller C-tympanogram indikerar en extern otit och

Recommended

View more >