Diagnosticul

pleureziei tuberculoase

Diagnostic clinicDebut acut la o persoana cu risc crescut( contact TB, leziuni RX ftiziogene)Febra la adultul tanar( varstnicii- afebrili)Durere toracica( frecvent axilara)Tuse seaca declansata de schimbarea pozitieiUneori dispnee marcata- in relatie cu volumul revarsatului pleuralSemne fizice:Matitate, abolirea MV si vibratiilor vocaleHemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduseBombarea hemitoracelui de partea bolnava la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare

Diagnostic paraclinic - EXAMEN RADIOLOGIC- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc

Opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nuntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului din atelectazie)

Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectivVrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su)Sinusul costo-diafragmatic este mai scurtPe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichidIar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale

Intradermoreactia la tuberculinaEste obligatorie la toti pacientii cu pleurezie exsudativaPoate fi negativa in faza acuta a formarii lichiduluiDaca pacientul nu este anergic, se va pozitiva in urmatoarele 2 luniIDR negativ nu exclude pleurezia TBIDR pozitiv la o pleurezie exsudativa, dupa o investigare atenta- se incepe tratament tuberculostatic

Examenul morfopatologicMacroscopic- lichid serocitrin - granulatii gri-albicioase miliariforme- bride si aderente- depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar reactie hemoragica- neomembraneMicroscopic- pleura denudata- hiperemie strat submezotelial- depozite de fibrina- foliculi gigantoepitelioizi cazeificare centralaEvolutie- ad integrum- tesut de granulatie + fibrina > pahipleurita- aderente > restituito fibroza pleurogena > bronsiectazii

Examenul lichidului pleuralAspectul este cel mai frecvent serocitrin >90% din cazuriRareori hemoragicFoarte rar lichid purulent (empiem pleural TB)

Colour?Protein? Cells? Others? Diagnostic approach to pleural effusionsEtiology unknownEtiology probable(e.g. cardiac/renal)Persistence with therapyImprovement with therapyPositive finding of malignant cells bacteria, fungi etc. other specific parameter, e.g. amylase (>serum) THORACENTESIS

PARAMETRUTRANSSUDATEXSUDATContext clinicBoli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm.Inflamatii, neoplazii, colagenozeFibrinaNu lipeste degeteleLipeste degeteleDensitate1015> 1016Reactia RivaltaNegativaPozitivaLDHpleural/LDHseric< 0,6 0,6LDH pleural< 200UI/L 200UI/LAlbuminele< 3g% 3g%Albumina serica/albumina pleurala 1,29< 1,29PARAMETRUTRANSSUDATEXSUDATProteine pleurale/proteine serice< 0,5 0,5Vascozitate1,1-1,3> 1,6Colesterol< 60mg%> 60mg%Bilirubina pleurala/bilirubina serica< 0,6> 0,6Celularitate< 1000celule/mm3> 1000 celule/mm3

Pleurezie TBBIOCHIMIEProt pl >30g/l(exsudat)Glicopleuria-0,6-0,8g/lADA(adenozin deasaminaza) >45UI/LLizozim pl/lizozim plasmatic>2

CITOLOGIELimfocite>80%In fazele initiale PMN crescuteIn cele reparatorii-eozinofile crescuteLimfocitele T pl>sgAbsenta sau numar redus de mezotelii

Examenul bacteriologicPoate oferi elementul de certitudine etiologicaMicroscopic si in culturi este pozitiv doar intr-un procent de 5-10% cazuriBiopsia pleurala asociata cu insamantarea unui fragment de tesut pe medii specifice pt cultura BK- creste depistarea pleureziei TB la 50-80%

Colour?Protein? Cells? Others? Diagnostic approach to pleural effusionsEtiology unknownEtiology probable(e.g. cardiac/renal)Etiology unknownCLOSEDPLEURAL BIOPSYEtiology unknownEtiology unknown (serum) Histological finding of malignancy or tuberculosisFollow-upIn single cases surgical biopsyTHORACENTESISMEDICAL THORACOSCOPY

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri.

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate:- varsta sub 35-40 ani;- lichid serocitrin cu predominanta de limfocite;- proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,80 g/l;- IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani de tratament tuberculostatic;- ADA crescuta in lichidul pleural;- vindecarea cu sechele;- evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice.

Diagnostic approach to pleural effusionsfollow-upclosed pleural biopsythoracentesisetiology ?medical thoracoscopyetiology ?surgical biopsyetiology ?

V MULUMESC!