Diagnosticul diferenial al icterului

Diagnosticul diferenial al icteruluiSINDROMUL ICTERICDefiniieIcterul este coloraia galben a mucoaselor i tegumentelor cauzat de acumularea bilirubinei n snge.Icterul poate fi detectat clinic cnd nivelul seric al bilirubinemiei depete 40 mcmol/l (valoare dubl fa de norm). Icterul poate fi detectat i la niveluri mai joase ale bilirubinemiei la pacienii cu piele subire sau cu anemie sever. Mai greu se evideniaz icterul la subiecii cu piele neagr sau cu edeme.

Pseudoicterul reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor asociat cu valori normale ale bilirubinei serice: hipercarotenemie, administrare cronic de antipaludice, ingestie de acid picric.

FiziologieBilirubina se acumuleaz cnd producia ei din hem i depete metabolismul i excreia. Bilirubina se formeaz n celulele reticuloendoteliale din splin i ficat (celulele Kupffer).Bilirubina rezult n cea mai mare parte din hemoglobin care este degradat la nivelui sistemului reticuloendotelial n fier, globin i hem.Hemul n prezena hemoxigenazei va fi oxidat i transformat n biliverdin, care sub aciunea biliverdinreductazei, va fi metabolizat n bilirubin.Aceast bilirubin se numete bilirubin neconjugat, liber sau indirect (ea este insolubil n ap, nu se filtreaz glomerular).Fiind liposolubil este transportat n plasm legat de albumin.FiziologieO alt surs important a bilirubinei o reprezint eritropoieza ineficient din cauza distrugerii precursorilor eritrocitari n mduv.

Dup eliberarea din sistemul reticuloendotelial bilirubina circul legat de albumin. Apoi urmeaz metabolismul hepatic al bilirubinei, care evolueaz n trei etape:PreluareConjugareExcreie.

FiziologieBilirubina se disociaz de albumin la nivelul spaiului Disse, este preluat de ctre hepatocit la polul lui sinusoidal i este transportat la microsomi fiind cuplat cu o protein citoplasmatic ligandin (glutathion-S transferaza B), mpiedicndu-se astfel transportul ei napoi n citoplasm.Pentru a putea fi excretat n bil, bilirubina trebuie fcut hidrosolubil. Aceasta se face prin conjugarea ei cu acidul glucuronic la nivelul reticulului endoplasmatic neted, sub aciunea glucuronil-transferazei. Se formeaz astfel bilirubina conjugat dau direct ( care se filtreaz glomerular).Excreia bilirubinei conjugate se exercit la polul biliar al hepatocitului. O alterare a excreiei poate duce la scderea concentraiei bilirubinei n bil i o regurgitare a bilirubinei conjugate prin membrana sinusoidal a hepatocitului n snge.

FiziologieLa nivel renal, bilirubina neconjugat nu poate fi filtrat din cauza legrii ei de albumin. Bilirubina conjugat ns, avnd o molecul polar, circul nelegat de albumin i poate fi filtrat la nivel renal.Prezena bilirubinei n urin arat o hiperbilirubinemie conjugat, fiind un element important n evaluarea icterului.

FiziologieLa nivel renal, bilirubina neconjugat nu poate fi filtrat din cauza legrii ei de albumin. Bilirubina conjugat ns, avnd o molecul polar, circul nelegat de albumin i poate fi filtrat la nivel renal.Prezena bilirubinei n urin arat o hiperbilirubinemie conjugat, fiind un element important n evaluarea icterului.

CLASIFICAREIcter prehepatic (hemolitic)Hepatic (hepatocelular)Posthepatic (colestatic)

CLASIFICAREIcterul mai poate fi clasificat n icter cu hiperbilirubinemie conjugaticter cu hiperbilirubinemie neconjugat.

ICTER CU PREDOMINANA HIPERBILIRUBINEMIEI NECONJUGATE:hiperproducie (hemoliz)scdere a prelurii bilirubinei de ctre ficat (foame prelungit, infecii)scderea conjugrii bilirubinei (sindrom Gilbert, sindrom Crigller-Najar)icter neonatal.CLASIFICAREICTER CU PREDOMINANA HIPERBILIRUBINEMIEI CONJUGATE:Afectarea excreiei hepatice:boli familiale (Rotor, Dubin-Johnson);boli dobndite (hepatite, ciroze);obstrucie biliar extrahepatic:obstrucii intraductale (litiaz, malformaii biliare, infecii de ci biliare, cancer de ci biliare sau de ampul Vater);compresii pe ci biliare;cancere (pancreatic);inflamaii (pancreatice).

Icterul apare mai nti la nivelul la nivelul conjunctivelor, la frul limbii i n urin. O serie de lichide nu se coloreaz n cursul icterului (lacrimile, saliva, sucul gastric i lichidul cefalorahidian).

Icterul trebuie difereniat de:paloarea din vasoconstricie, anemii;coloraia glbui-ocru ce apare n insuficienele renale cronice;coloraia galben-pai n cancerele avansate;coloraia galben din carotinemie, ce nu are ns sclerele icterice.

Icterul cu predominana hiperbilirubinemiei neconjugate

ICTERUL HEMOLITIC:Se datoreaz creterii importante a formrii de bilirubin neconjugat din cauza unei distrugeri excesive a eritrocitelor.Ficatul de la o anumit limit nu mai poate metaboliza ntreaga cantitate de bilirubin neconjugat.Vor rezulta mai multe efecte:crete ciclul enterohepatic al urobilinogenului, care ajunge la nite hepatocite suprasolicitate de excesul de pigmeni, ca urmare, prin rinichi se va elimina surplusul su (urini nchise);crete stercobilinogenul fecal (scaune hipercrome);concenraia bilirubinemiei este moderat crescut.

ICTERUL HEMOLITICClinic pacientul prezint: oboseal i alte simptome de anemieastenie dispnee de eforticter cu paloare (din cauza anemiei)splenomegalie gr. I-II (deci moderat)Nu exist prurit cutanat (acesta apare din cauza aciunii acizilor biliari ajuni n esutul cutanat n sindroamele de colestaz).

ICTERUL HEMOLITICAlte semne clinice nespecifice sunt: astenia i fatigabilitatealitiaz biliar cu clinica sa (n cazul unor hemolize cronice n pusee repetate din cauza hiperbilirubinemiei se stric echilibrul coloidal al bilei cu precipitarea pigmenilor biliari).In forma acut a sindromului icteric hemolitic, icterul se instaleaz brutal, nsoit de dureri abdiminale i lombare, greuri, vrsturi, febr, transpiraii, chiar colaps i oligurie (precipitarea hemoglobinei n tubii uriniferi).

ICTERUL HEMOLITICDATELE DE LABORATOR BIOCHIMICE:n snge:crete bilirubina indirect;bilirubina direct, colesterolul, srurile biliare sunt normale.

n scaun crete stercobilinogenul (peste 300 mg/24 h)n urin:urobilinogen crescut (peste 4 mg/24 h)srurile biliare absente.Alte examene:reticulocitozahematii normal colorate (anemie normocrom)n mduv apare hiperplazie eritroblastic.

Icterul fiziologic al nou-nscuilorIcterul fiziologic al nou-nscuilor apare la 24 ore de la natere. La nou-nscutul la termen persist timp de 8 10 zile i mai mult timp n cazul celor nscui prematur.

Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei neconjugate datorate scderii conjugrii bilirubinei (icter hepatocelular tip microsomial)

Sindromul Gilbert este datorat unui deficit redus al activitii glucuronil-transferazei. Icterul este de obicei subconjunctival i frecvent este singura manifestare a sindromului.Sindromul Gilbert evolueaz cronic i intermitent n pusee declanate de febr, infecii, foame, eforturi fizice, ingestie de alcool.Ficatul, splina, aspectul urinei i al scaunului sunt normale.Biochimic apare o hiperbilirubinemie indirect (neconjugat) uor sau moderat exprimat.Pacienii nu prezint semne de hemoliz.Testul genetic determin promotorul UGT1A1

Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei neconjugate datorate scderii conjugrii bilirubinei (icter hepatocelular tip microsomial)Sindromul Crigller-Najar exist de 2 tipuri:n tipul I, glucuronil-transferaza este absent. Se instaleaz n primele luni de via i evoluia este letal, din cauza ptrunderii bilirubinei neconjugate n sistemul nervos central cu encefalopatie consecutiv (nivelul bilirubinemiei neconjugate este mare).

In tipul II, deficitul enzimatic este parial, nivelurile bilirubinemiei nu sunt mari, nu exist semne neurologice. Phenobarbitalul, medicament ce stimuleaz activitatea glucuronil-transferazei, amelioreaz icterul.

Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei conjugate

Tulburrile excreiei din hepatocit a bilirubinei conjugate (icter hepatocelular tip postmicrosomial) de cauz familial:Sindromul Dubin Johnson este o tulburare a excreiei bilirubinei conjugate. Sindromul Dubin Johnson este o boal rar a metabolismului bilirubinei cu transmitere autosomal recesiv, care const n reducerea capacitii celulei hepatice de a excreta bilirubina i unii anioni organici.

Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei conjugate Tulburrile excreiei din hepatocit a bilirubinei conjugate (icter hepatocelular tip postmicrosomial) de cauz familial:Sindromul Dubin Johnson Anomalia funcional esenial a celulei hepatice const n reducerea (n unele cazuri aproape complet) a capacitii sale de transport canalicular cu dou consecine principale:mpiedicarea secreiei n bil a bilirubinei conjugate (bilirubin diglucuronid) cu instalarea icterului cu hiperbilirubinemie conjugat; mpiedicarea secreiei n bil a cataboliilor aminoacizilor aromatici (epinefrin etc.) care vor fi transformai ntr-un pigment brun nchis, dispus n regiunea centrolobular a hepaticitelor.Paraclinic:hiperbilirubunemie predominant conjugat;curba de eliminare a brom-sulfon-phtaleinei este modificat (retenie mai mare la 60 i 90 de minute dect la 45 minute);radiologic absena opacifierii veziculei biliare la colecistografia oral.

Ictere cu predominana hiperbilirubinemiei conjugate Tulburrile excreiei din hepatocit a bilirubinei conjugate (icter hepatocelular tip postmicrosomial) de cauz familialSindromul Rotor se aseamn cu cel precedent, prezentnd ns deosebiri:lipsa pigmentului negru n hepatocite;vizualizarea veziculei biliare la colecistografia oral;lipsa reteniei crescute a BSP dup 45 min.

Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate datorate unor cauze dobndite

Exist dou mecanisme importante ale acestui tip de afectare:Insuficiena hepatocelular, care afecteaz conjugarea i transportul transcelular al bilirubinei;Colestaza intrahepatic din cauza suferinei canaliculelor biliare intrahepatice.

Aceste mecanisme sunt prezente n cele mai frecvent ntlnite boli hepatice (hepatite acute i cronice, ciroze hepatice) rezultnd o hiperbilirubinemie de tip mixt cu predominana bilirubinei conjugate.

Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate datorate unor cauze dobnditen aceste boli este afectat celula hepatic, ceea ce genereaz tulburarea tuturor celor trei etape ale bilirubinei, care se desfoar n 3 etape:preluarea bilirubinei de ctre celula hepatic;conjugarea bilirubinei;excreia bilirubinei.

Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate datorate unor cauze dobnditeDin cauza faptului c excreia bilirubinei este momentul critic al metabolismului bilirubinei, fiind etapa cel mai mult afectat, n plasm va aprea o hiperbilirubinemie conjugat alturi de o mai redus hiperbilirubinemie neconjugat.n urin urobilinogen crescut.Paralel vor fi prezene semne de afectare hepatocitar: transaminaze (ALAT, ASAT) majorate;albumine serice sczute;index protrombinic sczut.Clinic se va detetmina: hepatomegalie cu/fr splenomegalie;urin nchis la culoare;scaune decolorate.

In leptospiroza icterohemoragic icterul este acompaniat de: azotemie, hemoragie, anemie, tulburri ale contienei i febr continu. Aceste manifestri constituie sindromul Weil. Hiperbilirubinemia este predominant conjugat, fiind o expresie a unei tulburri de excreie a bilirubinei din hepatocit.

Ictere posthepatocitare (obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)

Mecanismul de producere a icterului posthepatocitar const n obstrucia arborelui intra- i extrahepatic.Cauzele:Icterul litiazic;Icterul neoplazic (cancerul cefalo-pancreatic, ampulomul vaterian, cancerul hilului hepatic, neoplasmul coledocian);Obstrucia cilor biliare mici intrahepatice n ciroza biliar primitiv i colangita sclerozant primitiv;Etiologii rare de icter (pancreatite, ictere parazitare, obstrucii congenitale).Ictere posthepatocitare (obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)Tabloul clinic variaz n funcie de durata i de gradul obstruciei, devenind intens cu nuan nchis i tent verdinic. n cazurile cu evoluie ndelungat putnd ajunge pn la o tent negricioas melanic (tip melas).

Pruritul poate chiar preceda apariia icterului. Este datorat reteniei de acizi biliari i depunerii lor n piele excit terminaiile nervoase cutane.

Xantoamele, rezultat al hipercolesterolemiei.

Ictere posthepatocitare (obstructive, colestatice, posthepatice, mecanice)Adsena srurilor biliare din intestin determin tulburri n absorbia lipidelor (efectul fiind diareea de tip steatoreic cu lipide n cantitate de peste 6 g/24 h n scaun), precum i a vitaminelor liposolubile (A,D,E,K). n consecin ulterior apar: hemoragii (deficit vit. K);hemeralopie (deficit vit. A);dureri osoase i fracturi (deficit vit. D).Culoarea scaunui este deschis, lucioas i grsoas din cauza:lipsei de pigmeni biliari;steatoreii (lipsa digestiei lipidelor).Urina este intens colorat, coninnd:bilirubin conjugat;sruri biliare (colurie determin un aspect spumos ca berea al urinei).

Urobilinogenul este, deci, absent din urin n condiiile unei obstrucii complete si n scaun stercobilinogenul lipsete.

Markerii biochimici ai colestazei:

bilirubinemie preponderent direct crescut;acizi biliari serici crescuifosfotaza alcalin seric crescut;-glutamiltranspeptidaza n snge elevat;5-nucleotidaza crescut;hipercolesterolemie, fosfolipide i lipoproteine crescute.

Metode instrumentale de diagnosticare

Metode noninvazive:Ecografia abdominal;Tomografie computerizat;Rezonan magnetic nuclear;Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic nuclear; Colangiocolecistografia izotopic.

Metode instrumentale de diagnosticareMetode invazive:Colangiografia direct intraoperatorie;Colangiopancreatografia endoscopic retrograd;Colangiografia transhepatic percutan;Biopsia hepatic se folosete n special pentru diagnosticul diferenial n cazurile de colestaz intrahepatic.