UNIVERSITYATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR.T.POPA IASI EXAMENUL CLINIC IN SARCINA2015 DR. ILEA CIPRIAN

SEMNE CLINICE ALE SARCINIIMODIFICARILE ENDOCRINOLOGICE, FIZIOLOGICE SI ANATOMICE CARE APAR IN TIMPUL SARCINII STAU LA BAZA SIMTOMELOR SI SEMNELOR CARE POT CERTIFICA PREZENTA SARCINII: - SEMNE PREZUMTIVE; -SEMNE DE PROBABILITATE; -SEMNE DE CERTITUDINE.

SEMNE PREZUMTIVE AL SARCINII

AMENOREEA;TULBURARI NEUROVEGETATIVE;MODIFICARI LA NIVELUL SANILOR;PIGMENTAREA TEGUMENTELOR. SEMNE DE PROBABILITATEMARIREA IN VOLUM AL ABDOMENULUI;MODIFICARI DE FORMA,MARIME,CONSISTENTA A UTERULUI;MODIFICARI ALE COLULUI UTERIN;MODIFICARI DE CONTRACTILITATE UTERINA;PERCAPEREA MISCARILOR FETALE DE GRAVIDA;CONTERAREA FATULUI.SEMNE DE CERTITUDINEASCULTAREA BATAILOR CORDULUI FETAL;PERCEPEREA DE CATRE EXAMINATOR AMISCARILOR FETALE.

Diagnosticul de sarcina trimestru IAnamneza -AMENOREEA

Este cel mai frecvent motiv de consultatie. Este semnificativ in cazul opririi brutale a menstruatiei la o femeie de varsta reproductiva cu cicluri regulate in prealabil, > 10 zile dupa data asteptata a unei menstruatii.

Cateva elemente pot complica diagnosticul:

-sarcina poate apare la o varsta inaintea menarhei;

metroragia in timpul sarcinii poate fi confundata cu o menstruatie;

-amenoreea poate fi, pe de alta parte, cauzata si de alte situatii in afara sarcinii:anomalii anatomice ale tractului genital, dezechilibre hormonale (hipofizo-ovariene), chist ovarian, tuberculoza, depresii psihice, debilitate, convalescente dupa boli grave infecto-contagioase, intoxicatii, false sarcini de natura psihogene etc.

TULBURARI NEUROVEGETATIVEManifestari digestiveGreata emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-l2 saptamani), se manifesta in prima parte a zilei, pentru cateva ore, dar poate persista sau apare in alt moment. Etiologia este neclara.Alte modificari digestive sunt: sialoree; modificari de gust; modificari de apetit; pirozis; constipatie. Tulburari urinarePolakiuria este explicata de cresterea uterului (care exercita presiuni asupra cii urinare) si a debitului urinar (poliurie). Pe masura ce sarcina avanseaza, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminua. Ea reapare spre sfarsitul sarcinii, cand prezentatia exercita o presiune asupra cii.

Manifestari generale / neuropsihice Fatigabilitate - frecventa la inceputul sarcinii, asociata cu somnolenta. Modificari neuropsihice - emotivitate exagerata, irascibilitate. Cresterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C. Senzatie de balonare abdominala, edematiere.Modificari neuropsihice in sarcina

Inspectia sanilorExamenul obiectivPentru stabilirea diagnosticului de sarcina de prim trimestru, o deosebita importanta o are examenul clinic general (inspectie,palpare,percutie,ascultatie) si examenul local-cresterea in volum / consistenta;-retea venoasa subcutanata - retea Haller;-largirea areolei si pigmentarea acesteia;-tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cateva mici supradenivelari areolare;-mameloanele - marite de volum, hiperpigmentate, usor erectile;

Hiperpigmentarea cutanata este explicata de stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteaza si devine linea nigra; zone eritematoase pot apare in arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masca de sarcina - cloasma) si in palme; pete maronii pot apare in locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante.Inspectia abdomenului

Inspectia organelor genitale externe-discreta inbibitie edematoasa;-dilatatie ale venelor superficiale;-hiperpigmentare;-mucoasa vulvara de culoare usor albastrue.

Se refera in special la examenul sanilor unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum, turgescenta si dureroasa, la exprimarea mamelonului, putandu-se exterioriza o picatura de colostru / palparea abdomenului, cand catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget: la sfarsitul lunii a III-a fundul uterului se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale. Palparea

Percutia si auscultatiaNu se furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.Examenul localTrebuie sa efectuam un examen local minutios, atent, atat pentru a descoperi semne care sa ne permita stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina, cat si pentru a evidentia elemente care pot sa aiba repercursiuni asupra evolutiei sarcinii sau nasterii (malformatii, leziuni, modificari de bazin), incadrand astfel gravida de la prima consultatie in una din grupele de gravide cu risc.Inspectia organelor genitale externe ne pune in evidenta hiperpigmentarea acestora, cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.

Examenul cu valve Aplicand valvele genitale putem observa peretii vaginali de coloratie violacee, turgescenti, uneori cu mici varicozitati; umectarea vaginului este mai intensa, uneori aparand o leucoree abundenta. Fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare. Colul este de asemenea violaceu, cu orificiul fara glera, putand prezenta uneori mici varicozitati.

Tactul vaginal combinat cu palparea abdominalaTactul vaginal combinat (transvaginal si transabdominal) ne ofera elemente care se refera la: - vulva si vagin - remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale - col care este ramolit, inmuiat, de consistenta scazuta, semn mai precoce la multipare, catifelat, ca si peretii vaginali (dupa Tarnier, la femeia negravida colul are consistenta varfului nasului, iar la femeia gravida are consistenta buzelor); - istmul uterin care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetului intravaginal de cel transabdominal in timpul palparii

corpul uterin: Forma- Uterul negravid este piriform - Uterul gravid devine globulos = prin fundurile de sac vaginale se simte uterul (semnul Noble) - Dezvoltarea asimetrica, intr-un corn uterin (semnul PiskacecK) - La nivelul colului: senzatia de ramolire (de palpare a buzeI) = semnul Hegar I Corpul uterin se mobilizeaza pe colul uterin, ca in jurul unei balamale (semnul Hegar II sau semnul balamaleI) Consistenta- Imbibitie prin retentie hidrica in toate zonele uterului - Uterul gravid este impastat si se mentine intre cele doua maini (uterul negravid scapa) semnul Holzappfel- In zona placentei, degetul se infunda in peretele uterin = semnul Bonnaire - La sfarsitul semestrului I = consistenta uterului devine elastica, datorita lichidului amniotic Modificari de contractilitate uterina Contractilitatea uterina permite conturarea neta a uterului gravid Contractiile sunt neregulate si pot apare din saptamana a 6-a, sunt perceptibile, dar nu dureroase Cand uterul este masat, contractiile pot creste in amplitudine = semnul Palmer In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare.

Diagnosticul de sarcina in trimestru IIAnamneza-absenta menstruatiei >13 saptamani;-marirea progresiva in volum al abdomenului;-perceperea de catre gravida a primelor miscari fetale(primipare 20-22s/multipare 18-20s)

InspectiaIn cadrul examenului clinic general, vom cauta existenta modificarilor gravidice generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale).

Palpareapalparea sanilor -unde se constata ca glanda mamara este marita gobal de volum,consistenta glandulara, la exprimarea mamelonului, putandu-se exterioriza colostrupalparea abdomenului-regiunea hipogastrica si ombilicala este ocupata de o formatiune ovoida sau sferica, cu suprafata neteda,de consistenta moale,contractila;-in interiorul formatiunii se percepe o balotare;-in timpul palparii se pot percepe miscarile fatului;

Ascultatia-dupa sapta. 20-a, BCF sunt suficient de puternice pentru a fi percepute prin ascultatieTactul vaginal combinat cu palparea abdominala-vaginul suplu , colul uterin de consistenta moale,ascentionat; prin fundurile de sac vaginale se percepe balotarea vaginala dubla (fatul impins brusc, se deplaseaza in cavitatea amniotica si apoi revine lovind degetele examinatoare);

Diagnosticul de sarcina in trimestru III -absenta menstruatiei-DUM,PMF,cunoasterea precisa a momentului ovulatiei/conceptiei; -marirea progresiva in volum al abdomenului; -perceperea de catre gravida miscari fetale;Anamneza InspectiaIn cadrul examenului clinic general, vom cauta existenta modificarilor gravidice generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, aparitia de varice sau hemoroizi, cresterea in greutate, pigmentatia organelor genitale, retea Haller/tuberculii Montgomery ).

PalpareaPalparea sanilor-consistenta glandulara/colostruPalparea abdomenului-manevrele LEOPOLDReprezint o tehnic de examinare prin palpare abdominal a uterului gravid i a ftului prin care se pot aprecia: prezentaia;gradul de angajare al prezentatiei;greutatea fetal;prezentaia celui de-al doilea ft n sarcina gemelar;starea segmentului n timpul travaliului. 1. un prim timp, de acomodare a gravidei cu mainile obstetricianului, printr-o palpare blanda, superficiala;2. timpul al 2-lea: examinatorul asezat in dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu barginea cubitala a mainii stangi. Cu aceasta ocazie vom masura inaltimea uterului, de la marginea si circumferinta abdominala, la punctul de maxima proeminenta.

3. timpul al 3-lea consta in palparea continutului segmentului inferior si permite stabilirea prezentatiei. Pentru aceasta se dispun convergent, paralel cu arcadele inghinale, la 2 cm de aceasta, prezentatia fiind palpata astfel cu varfurile degetelor. Palparea prezentatiei poate fi practicata si unimanual. Obstetricianul orientat de aceasta data cu fata in directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia intre degetul mare si celelalte patru degete ale mainii drepte.4. timpul al 4 lea presupune examinarea prin palpare bimanuala a continutului fundului uterin;5. timpul al 5-lea consta din palparea flancurilor. El permite stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept sau stang) si deci daiagnosticul de pozitie. Se efectueaza fie bimanual, fie unimanual (in timp ce una din maini palpeaza spatele, cealalta este aplicata in flancul opus si fixeaza trunchiul fetal).

Zona de auscultaie maxim a BCF depinde de prezentaie i de gradul de angajare: Prezentaia cefalic - la jumtatea (sau unirea dintre 1/3 i 2/3 a) distanei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar.Prezentaia transvers - paraombilical.Prezentaia pelvian - la nivelul sau uor deasupra ombilicului, paraombilical.AscultatiaOfer elemente importante de diagnostic al prezentaiei, poziiei, varietii de poziie i gradului de angajare (precum i a scurtrii / tergerii colului uterin i a statusului membranelor amniotice)Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala