diagnosticos de urgencias y emergencias

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERÍASECCIÓN SEGUNDA ESPECIALIDAD

MENCIÓN: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL ADULTO EN URGENCIA Y EMERGENCIAS”

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS USADOS EN URGENCIA Y

EMERGENCIA

TRUJILLO-PERÚ

2011

I. INTRODUCCIÓN

El/la enfermero(a) realiza una atención directa que lo(a) distingue de los

demás profesionales, porque es el (la) responsable de hacer, ayudar,

informar, orientar, enseñar y supervisar las actividades relacionadas al

cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad.

La enfermera con su preparación humanística, científica y tecnológica,

está orientada al servicio de la salud con el objeto de satisfacer las

necesidades del paciente hasta que éste sea capaz de satisfacer sus

necesidades por sí mismo.

La enfermería al entrar en relación directa con el usuario de su servicio,

pone en práctica sus conocimientos, principios y valores, así como la

consideración del contexto en el que se realiza su acción, porque éste

puede estar influenciado por los conocimientos que se dan de manera

general en el mundo y el país, de forma particular en el sector salud y

singularmente desde la realidad personal de quien requiere el cuidado.

Enfermería, es una profesión que su fin último es brindar una atención de

calidad al sujeto de su cuidado, definiendo calidad de atención de

enfermería, como un equilibrio entre las experiencias y expectativas de los

pacientes; y el grado de eficiencia o excelencia con los que se brindan la

atención de enfermería. La calidad es una cualidad cuya valoración

dependerá de la información brindada por los pacientes, clarificada con la

percepción de la forma como se brindan los cuidados en enfermería,

teniendo en cuenta el desempeño, el trato al paciente y la calidad de

éstos, los cuales determinarán en que medida satisfacen las necesidades

y expectativas del paciente.

Una de las herramientas importantes para garantizar la oferta de atención

de calidad en el área de enfermería es la existencia de un marco legal

propio de la profesión que incluye el punto de vista ético, jurídico e incluso

político; así como el proceso de atención de enfermería que sistematiza

todo el cuidado enfermero desde un punto de vista científico y

humanístico, de tal manera que todo el conjunto de acciones realizada por

la enfermera se sustenta en modelos y teorías, que tienen un orden

específico con la finalidad que el sujeto de atención de enfermería reciba

los mejores cuidados individualizados por parte del profesional de

enfermería, sea valorado como un ser único, y pueda satisfacer sus

necesidades y la de las personas que influyen directa e indirectamente.

El primer paso identificado en el proceso enfermero fue la valoración, el

que fue ampliamente aceptado por las enfermeras desde 1967 (Yura y

Walsh). En la década de 1960 se pensó que el proceso enfermero

constaba de 4 partes: valoración, planificación, ejecución y evaluación, sin

embargo después se vio la necesidad de que los datos identificados por la

enfermera en la valoración sean agrupados e interpretados para que

después las enfermeras pudieran planificar, implementar o evaluar un plan

para ayudar a los pacientes. En 1998 las enfermeras Mary Ann y Kristine

Gebbie congregaron a 100 colegas de EE.UU. y Canadá a participar en un

evento donde se identificaron y definieron 80 diagnósticos enfermeros. De

allí en adelante se incrementado nuevos diagnósticos, basados en la

investigación de las enfermeras y el esfuerzo de instituciones como la

NANDA.

Finalmente el diagnóstico de enfermero, tiene como objetivo que los

cuidados de enfermería derivados de éstos diagnósticos contribuyan a que

la persona alcance su bienestar y mejoría, de tal forma que las

intervenciones de enfermería ofrecen formas adicionales que junto con el

tratamiento de los problemas médicos, promueve, protege y restaura la

salud de las personas, familia y comunidad.

El diagnóstico de Enfermería proporciona mecanismos únicos para

estructurar los conocimientos de enfermería en un intento de definir su rol y

ámbito particular. La investigación para definir la enfermería y sus

funciones comenzó con los escritos de Nightingale, quien describió el

propósito de la enfermería como el de “poner al paciente en las mejores

condiciones para que la naturaleza actúe sobre él”. El diagnóstico de

Enfermería puede proporcionar una solución porque sirve para definir la

enfermería en su estado actual, clasificar el ámbito de la enfermería y

diferenciar esta especialidad de la medicina.

El Diagnóstico de Enfermería es un juicio clínico sobre individuos, familia y

comunidad, responsable para actuar sobre los problemas potenciales y

reales, los diagnósticos proporcionan la base para la intervención de

enfermería para alcanzar resultados. En la actualidad la enfermera utiliza el

Proceso de Enfermería para identificar y sintetizar los datos clínicos y para

disponer intervenciones de enfermería que reduzcan y eliminen o

prevengan (promoción de salud) las alteraciones de salud que pertenezcan

al dominio legal y educativo de la enfermera.

La identificación de los diagnósticos de Enfermería con el paso del tiempo y

el estudio en profundidad de las nuevas tendencias, concretamente en este

caso de la taxonomía diagnóstica de la NANDA, el personal de enfermería a

pesar de su nivel de competencia y desempeño ha necesitado de la

formación continuada a cerca de lo planteado, por lo cual este problema

necesita de fundamentos teóricos para su comprensión y permitir una mejor

identificación en cada individuo, familia o comunidad.

DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERÍA NANDA

2009-2011

DIAGNOSTICOS DE

ENFERMERÍA NANDA

2009-2011

DOMINIO 2

DOMINIO 3

DOMINIO 4

DOMINIO 5

DOMINIO 6

DOMINIO 7

DOMINIO 8

DOMINIO 9

DOMINIO 10

DOMINIO 11

DOMINIO 12

DOMINIO 13

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

AUTOPERCEPCION

ELIMINACION E INTERCAMBIO

ACTIVIDAD/REPOSO

PERCEPCION/COGNICION

ROL/RELACIONES

NUTRICION

SEXUALIDAD

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA DEL ESTES

PRINCIPIOS VITALES

SEGURIDAD/PROTECCION

CONFORT

CRECIMIENTO/DESARROLLO

DOMINIOS, CLASES y DIAGNÓSTICOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 1: Toma de conciencia de la salud

Clase 2: Manejo de la salud Identificación - 00078: Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

- 00080: Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar.

- 00081: Manejo inefectivo del régimen terapéutico de la

comunidad.- 00082: Manejo efectivo del régimen terapéutico.

- 00084: Conductas generadoras de salud (especificar).

- 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud.

- 00098: Deterioro del mantenimiento del hogar.

- 00162: Disposición para mejorar el manejo del régimen

terapéutico.- 00163: Disposición para mejorar la nutrición

DOMINIO 2 NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión - 00001: Desequilibrio nutricional por exceso.

- 00002: Desequilibrio nutricional por defecto.

- 00003: Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.

- 00103: Deterioro de la deglución.

- 00107: Patrón de alimentación ineficaz del lactante.

Clase 2: Digestión

Clase 3: Absorción

Clase 4: Metabolismo - 00078: Riesgo de deterioro de la Función Hepática

- 00179: Riesgo de nivel de glicemia inestable.

Clase 5: Hidratación:

- 00025: Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

- 00026: Exceso de volumen de líquidos.

- 00027: Déficit de volumen de líquidos

- 00028: Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

- 00160: Disposición para mejorar el equilibrio del volumen de

líquidos.

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN Clase 1: Sistema Urinario

- 00016: Deterioro de la eliminación urinaria.

- 00023: Retención urinaria.

- 00021: Incontinencia urinaria total.

- 00020: Incontinencia urinaria funcional.

- 00017: Incontinencia urinaria de estrés.

- 00019: Incontinencia urinaria de urgencia.

- 00018: Incontinencia urinaria refleja.

- 00022: Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia.

- 00166: Disposición para mejorar la eliminación urinaria.

Clase 2: Sistema gastrointestinal - 00011: Estreñimiento.

- 00012: Estreñimiento subjetivo.

- 00013: Diarrea.

- 00014: Incontinencia fecal

- 00015: Riesgo de estreñimiento.

Clase 3: Sistema tegumentario

Clase 4: Sistema pulmonar - 00030: Deterioro del intercambio gaseoso.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 1: Reposo/sueño Sueño

- 00095: Deterioro del patrón de sueño.

- 00096: Deprivación de sueño.

- 00165: Disposición para mejorar el sueño.

Clase 2: Actividad/ejercicio - 00040: Riesgo de síndrome de desuso

- 00085: Deterioro de la movilidad física

- 00088: Deterioro de la deambulación

- 00089: Deterioro de la movilidad en silla de ruedas

- 00090: Deterioro de la habilidad para la traslación

- 00091: Deterioro de la movilidad en la cama

- 00097: Déficit de actividades recreativas

- 00100: Retraso en la recuperación quirúrgica

- 00102: Déficit de Autocuidado: alimentación

- 00108: Déficit de Autocuidado: baño/higiene

- 00109: Déficit de Autocuidado: vestido/acicalamiento

- 00110: Déficit de Autocuidado: uso del WC

Clase 3: Equilibrio de la energía - 00050: Perturbación del campo de energía

- 00093: Fatiga

Clase 4: Respuestas Cardiovasculares/Respiratorias - 00024 Perfusión tisular periférica ineficaz (especificar el tipo: renal,

cerebral, cardiopulmonar; gastrointestinal, periférica).- 00200: Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca

- 00201: Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz

- 00202: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz

- 00203: Riesgo de perfusión renal ineficaz

- 00205: Riesgo de shock

- 00206: Riesgo de sangrado

- 00029: Disminución del gasto cardíaco

- 00032: Patrón respiratorio ineficaz

- 00033: Deterioro de la ventilación espontánea

- 00034: Respuesta disfuncional al destete del ventilador

- 00092: Intolerancia a la actividad

- 00094: Riesgo de intolerancia a la actividad.

Clase 4: Autocuidado: - 00182: Disposición para mejorar el Autocuidado.

DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/COGNICIÓN Clase 1: Atención

- 00123: Desatención unilateral.

Clase 2: Orientación - 00127: Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno

- 00154: Vagabundeo

Clase 3: Sensación/percepción - 00122: Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual,

auditiva, cinestésica, gustativa, táctil, olfatoria) Clase 4: Cognición

- 00126: Conocimientos deficientes (especificar)

- 00128: Confusión aguda

- 00129: Confusión crónica

- 00130: Trastorno de los procesos de pensamiento

- 00131: Deterioro de la memoria

- 00161:Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)

- 00173: Riesgo de confusión aguda.

- 0018: Disposición para mejorar la toma de decisiones

- 00199: Planificación ineficaz de las actividades

Clase 5: Comunicación - 00051 Deterioro de la comunicación verbal

- 00157 Disposición para mejorar la comunicación.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN

Clase 1: Autoconcepto- 00121: Trastorno de la identidad personal

- 00124: Desesperanza

- 00125: Impotencia

- 00152: Riesgo de impotencia

- 00054: Riesgo de soledad

- 00167: Disposición para mejorar el autoconcepto

- 00174: Riesgo de compromiso de la dignidad humana

- 00187: Disposición para mejorar el poder.

Clase 2: Autoestima - 00119: Baja autoestima crónica

- 00120: Baja autoestima situacional

- 00153: Riesgo de baja autoestima situacional

Clase 3: Imagen corporal - 00118: Trastorno de la imagen corporal

DOMINIO 7 ROL/RELACIONES Clase 1 Roles de cuidador

- 00056 Deterioro parental

- 00057 Riesgo de deterioro parental

- 00061 Cansancio en el desempeño del rol de cuidador

- 00062 Riesgo de cansancio en el desempeño del rol de cuidador

- 00164 Disposición para mejorar el rol parental

Clase 2: Relaciones familiares - 00058 Riesgo de deterioro de la vinculación entre los padres y el

lactante/niño- 00159 Disposición para mejorar los procesos familiares

- 00060 Interrupción de los procesos familiares

- 00063 Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo

Clase 3: Desempeño del rol

- 00106 Lactancia materna efectiva

- 00104 Lactancia materna inefectiva

- 00105 Interrupción de la lactancia materna

- 00055 Desempeño inefectivo del rol

- 00064 Conflicto del rol parental

- 00052 Deterioro de la interacción social

DOMINIO 8 SEXUALIDAD Clase 1: Identidad sexual Clase 2: Función sexual

- 00059 Disfunción sexual

- 00065 Patrón sexual inefectivo

Clase 3: Reproducción - 00208: Disposición para mejorar el proceso de maternidad

- 00209: Riesgo de alteración de la díada materno/fetal.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 1: Respuesta postraumática

- 00114 Síndrome de estrés del traslado

- 00142 Síndrome traumático de la violación

- 00141 Síndrome postraumático

- 00143 Síndrome traumático de la violación: reacción

compuesta- 00144 Síndrome traumático de la violación: reacción silente

- 00145 Riesgo de síndrome postraumático

- 00149 Riesgo de síndrome de estrés del traslado

Clase 2: Respuestas de afrontamiento - 00135 Duelo disfuncional

- 00136 Duelo anticipado

- 00137 Aflicción crónica

- 00146 Ansiedad

- 00148 Temor

- 00147 Ansiedad ante la muerte

- 00158 Disposición para mejorar el afrontamiento

- 00069 Afrontamiento inefectivo

- 00070 Deterioro de la adaptación

- 00072 Negación inefectiva

- 00071 Afrontamiento defensivo

- 00073 Afrontamiento familiar incapacitante

- 00074 Afrontamiento familiar comprometido

- 00075 Disposición para mejorar el afrontamiento familiar

- 00076 Disposición para mejorar el afrontamiento de la

comunidad.- 00077 Afrontamiento inefectivo de la comunidad

Clase 3: Estrés neuro comportamental - 00009 Disreflexia autónoma

- 00010 Riesgo de disreflexia autónoma

- 00116 Conducta desorganizada del lactante

- 00115 Riesgo de conducta desorganizada del lactante

- 00117 Disposición para mejorar la organización de la conducta

del lactante- 00049 Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores

Clase 2: Creencias - 00068 Disposición para mejorar el bienestar espiritual

Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - 00066 Sufrimiento espiritual

- 00067 Riesgo de sufrimiento espiritual

- 00079 Incumplimiento del tratamiento (especificar)

- 00083 Conflicto de decisiones (especificar).

DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 1: Infección - 00004 Riesgo de infección

Clase 2: Lesión física - 00031 Limpieza inefectiva de las vías aéreas

- 00035 Riesgo de lesión

- 00036 Riesgo de asfixia

- 00038 Riesgo de traumatismo

- 00039 Riesgo de aspiración

- 00043 Protección inefectiva

- 00044 Deterioro de la integridad tisular

- 00045 Deterioro de la mucosa oral

- 00046 Deterioro de la integridad cutánea

- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

- 00048 Deterioro de la dentición

- 00086 Riesgo de disfunción neurovascular periférica

- 00087 Riesgo de lesión perioperatoria

- 00155 Riesgo de caídas

- 00156 Riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante

Clase 3: Violencia - 00138 Riesgo de violencia dirigida a otros

- 00139 Riesgo de automutilación

- 00140 Riesgo de violencia autodirigida

- 00150 Riesgo de suicidio

- 00151 Automutilación

Clase 4: Peligros ambientales - 00037 Riesgo de intoxicación

Clase 5: Procesos defensivos - 00041 Respuesta alérgica al látex

- 00042 Riesgo de respuesta alérgica al látex

Clase 6: Termorregulación - 00005 Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

- 00006 Hipotermia

- 00007 Hipertermia

- 00008 Termorregulación inefectiva

DOMINIO 12 CONFORT

Clase 1: Confort físico - 00132 Dolor agudo

- 00133 Dolor crónico

- 00134 Náuseas

Clase 2: Confort ambiental

Clase 3: Confort social - 00053 Aislamiento social

DOMINIO 13 CRECIMIENTO/DESARROLLO.

Clase 1: Crecimiento - 00101 Incapacidad del adulto para mantener su desarrollo

- 00113 Riesgo de crecimiento desproporcionado

Clase 2: Desarrollo - 00111 Retraso en el crecimiento y desarrollo

- 00112 Riesgo de retraso en el desarrollo

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

DEFINICIÓN: El ACV es una alteración de los vasos sanguíneos cerebrales

caracterizada por la oclusión debida a un émbolo o a hemorragia cerebrovascular

que produce isquemia de los tejidos cerebrales habitualmente perfundidos por los

vasos afectados.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR - (00201) Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C la

interrupción del flujo arterial, reducción mecánica del flujo

venoso o arterial M/P Anomalías del habla, cambios en las

reacciones pupilares, debilidad o parálisis de las

extremidades, alteración del estado, cambios en las

respuestas motoras, cambios comportamentales.

CLASE 5: AUTOCUIDADO

- (00102) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene R/C deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00110) Déficit de autocuidado: uso del inodoro R/C

deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento R/C

deterioro neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.- (00109) Déficit de autocuidado: alimentación R/C deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual cognitivo.

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO - (00085) Deterioro de la movilidad R/C deterioro

neuromuscular, deterioro perceptual.

CLASE 2: ACTIVIDAD / EJERCICIO - (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C ruidos, interrupción para

procedimientos terapéuticos, medicamentos.

DOMINIO 9: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

CLASE 4: COGNICIÓN - (00131) Deterioro de la memoria R/C trastornos

neurológicos.

CLASE 5: COMUNICACIÓN - (00051) Deterioro de la comunicación R/C disminución de la

circulación cerebral

DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1: CONFORT FISICO - (00134) Náuseas R/C Factores físicos: aumento de la presión

intracraneana

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA - (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C deterioro

sensitivo y motor.

CLASE 2: FUNCIÓN GASTROINTESTINAL - (00014) Incontinencia fecal R/C pérdida de control esfínter

rectal, deterioro de la cognición.

DOMINIO 3: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES

CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO - (00146) Ansiedad R/C amenazas de cambio en el estado de

salud.- (00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en

una situación potencialmente estresante (procedimientos

hospitalarios).

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 2: LESIÓN FISICA - (00039) Riesgo de Aspiración R/C Reducción del nivel de

conciencia, alimentación por sonda, deterioro de la deglución.- (00155) Riesgos de caídas R/C Déficit propioceptivo, alteración

del estado mental: deterioro de la percepción.- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

factores mecánicos: SNG, sujeciones, inmovilidad, alteración de

la sensibilidad.

CONVULSIONES

DEFINICION: Las convulsiones son el resultado de una alteración funcional del cerebro que provoca cambios en el nivel de conciencia, respuestas sensoriales y motoras involuntarias.

Son crisis de actividad motora, sensorial, del sistema nervioso autónomo y la psíquica, como consecuencia de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN.

CLASE 2:LESIÓN FÍSICA

- (00036) riesgo de asfixia r/c dificultad cognitiva.

- (00039) riesgo de aspiración r/c reducción del nivel de

conciencia por limpieza ineficaz de vías respiratorias.

- (00155) riesgo de caídas r/c disminución del estado mental y

la actividad motora tonicoclonica.

- (00031) limpieza ineficaz de vías aéreas r/c cuerpos

extraños en la vía aérea evidenciado por incapacidad para

eliminar secreciones.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/ REPOSO. CLASE 2 : ACTIVIDAD/ EJERCICIO

- (00085) deterioro de la movilidad física r/c deterioro del

estado físico y cognitivo e/p perdida de la conciencia y la

actividad tonicoclonica.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.

CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO

- (00147) ansiedad ante la muerte r/c anticipación de de

sufrimiento y experiencia cercana a la muerte e/p aura y

perdida de conciencia.

CRISIS HIPERTENSIVA (HTA)

DEFINICIÓN: Es una elevación brusca de la presión arterial (>200/120) en

pacientes con historia previa de HTA o sin HTA conocida.

Se clasifican en:

Urgencia hipertensiva, sin acompañamiento de alteraciones orgánicas

importantes, sin compromiso vital. Generalmente se solucionan bien en el espacio

de unas horas con tratamiento oral o sublingual.

Emergencia hipertensiva, con acompañamiento de alteraciones orgánicas

importantes que comprometen la vida del paciente, y requieren tratamiento

hospitalario. Se clasifican en:

- Eclampsia

- Encefalopatia hipertensiva

- Insuficiencia coronaria

- Edema agudo de pulmon

- Aneurisma disecante de aorta

- Accidente cerebral vascular

- HTA acelerada complicada

- Traumatismos craneoencefálicos.

HALLAZGOS: una persona con la presión alta presenta los siguientes signos y

síntomas:

- Cansancio

- Confusión

- Cambios en la visión

- Dolor de pecho tipo angina (dolor en el pecho opresivo)

- Insuficiencia cardiaca

- Sangre en la orina

- Hemorragia nasal

- Latidos cardíacos irregulares

- Zumbido o ruido en el oído



Clase 1: Manejo de la salud - (00162) Disposición para mejorar el régimen terapéutico

m/p deseos de mejorar el tx de la enfermedad y la prevención

de las secuelas

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema Pulmonar:

- (00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios

en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el

aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, vértigo, disnea.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 1: Reposo/sueño

- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C cambio en el

estilo de vida m/p insomnio.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias - (00029) Alteración del Gasto Cardíaco Disminuido R/C

Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la

postcarga.

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN. Clase 5: Comunicación:

- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C

Disminución del flujo sanguíneo cerebral manifestada por:

dificultad para formar palabras o frases, disnea, déficit visual.

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN.

Clase 1: Autoconcepto - (00124) Desesperación, R/C perdida de la fe en dios, declive

de deterioro del estado fisiológico manifestado por: la falta de

implicación en sus cuidados - (00152) Riesgo de impotencia R/C la falta de conocimientos

sobre la enfermedad o el sistema de cuidados de la salud

DOMINIO 7. ROL/RELACIONES.

Clase 2: Relaciones familiares - (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.


Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento

manifestado por utilizar los recursos espirituales- (00148) Temor R/C separación del sistema de soporte en

una situación potencialmente estresante.eje: hospitalización

manifestado por informe verbal, aumento de la presión arterial

sistólica- (00146) Ansiedad R/C el estado de salud, manifestado por:

resequedad bucal y nauseas.

- (00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta

de confianza a la capacidad para afrontar la situación.

DOMINIO 10. PRINCIPIOS VITALES.

Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066) Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para

participar en las prácticas religiosas habituales, por falta de

intimidad, de imágenes y de guía espiritual.


Clase 2: Lesión física- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la

salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar, - (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos

invasivos: Vía periférica. - (00155) Riesgo de caídas R/C agentes antihipertensivos

DOMINIO 12. CONFORT.

Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor R/C agentes lesivos biológicos(hipertensión

arterial) manifestado por: cambios de la presión arterial e

informe verbal.- (00134) Nauseas R/C aumento de la presión intracraneal y

manifestado por: aversión a los alimentos e informe verbal.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

DEFINICIÓN: Es la máxima expresión de la insuficiencia coronaria y se traduce

patológicamente por la existencia de necrosis en una zona del músculo cardíaco

como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una

oclusión coronaria aguda de origen trombótico que se produce tras la ruptura de

una placa de ateroma vulnerable.

HALLAZGOS: Elevación de enzimas cardíacas, cambios electro cardiográficos,

aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea, presencia de 3º. o 4º ruido,

dolor precordial, diaforesis, piel fría y pálida, disminución del gasto urinario, pulsos

periféricos disminuidos, debilidad, disnea.


DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

- (00029) Alteración del Gasto Cardíaco Disminuido R/C

Disminución de la contractilidad miocárdica, la precarga y la

postcarga.

- (00024) Alteración de la Perfusión Tisular:

Cardiopulmonar R/C disminución de la circulación coronaria.

DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema Pulmonar:

- (00030) Alteración del intercambio gaseoso R/C Cambios

en la membrana alvéolo-capilar m/p disnea, taquipnea.- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el

aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, vértigo,

disnea.


Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a

las célula miocárdica.


Clase 2: Manejo de la salud - (00082) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C

Complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la

regulación del régimen dietético.


- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C cambio en el

estilo de vida, Temor, Mal uso de la medicación m/p insomnio. Clase 2: Actividad/ejercicio

- (00110) Déficit de Autocuidado: Uso del WC: R/C

Debilidad, deterioro de la movilidad y de la capacidad para el

traslado. - (00097) Déficit de actividades recreativas R/C

Hospitalización en la unidad, tratamientos frecuentes y

prolongados.


- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C

Disminución del flujo sanguíneo cerebral manifestada por:

dificultad para formar palabras o frases, disnea, déficit visual,

estrés, sopor.


Clase 2: Autoestima - (00120) Baja Autoestima Situacional R/C Cambio del rol

social.


Clase 2: Relaciones familiares - (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

- (00146) Ansiedad R/C Amenaza real o percibida a la

integridad biológica m/p verbalización de sentimientos vagos y

difusos, temor, incertidumbre, pánico y nerviosismo, situación

actual de salud.- (00136) Duelo anticipado R/C Pérdida real o percibida del

hogar, trabajo y procesos corporales.- (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C

sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación.- (00069) Afrontamiento Inefectivo R/C incertidumbre, falta de

confianza a la capacidad para afrontar la situación.


Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066)Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para




Clase 2: Lesión física- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Reducción de la

salivación, respiración bucal, estrés m/p Dificultad para hablar,

xerostomía, halitosis.- (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos

invasivos: Vía periférica. - (00155) Riesgo de caídas R/C administración de ansiolíticos

para disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y

tranquilizantes (diazepán)

. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC)

DEFINICIÓN: Estado fisiopatológico en el cual una anomalía de la función

cardiaca impide que el corazón expulse el volumen de sangre necesario para los

requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos.

HALLAZGOS : Dolor en hipocondrio derecho, disnea de grado III o IV, edema

periférico, aumento de la FC, disminución de la PA, taquipnea.



Clase 4: Respuesta Cardiovascular / Pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de

la contractilidad.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR - (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C el aumento

de la presión en la membrana alveolocapilar pulmonar s/a

congestión pulmonar. - (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C la

Disminución del gasto cardiaco.

CLASE 2: ACTIVIDAD/EJERCICIO. - (00092) Intolerancia de la actividad R/C Desequilibrio entre el

suministro y la demanda de oxígeno

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO - (00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de

salud.

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

CLASE 2: LESIÓN FÍSICA

- (00046) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

inmovilidad física.

ARRITMIAS

DEFINICIÓN : Es la irregularidad en la formación y conducción del estimulo

Eléctrico Cardiaco.

HALLAZGOS: Disminución de pulsos periféricos, palpitaciones, cambios en el

EKG, ingurgitación de yugulares, fatiga.

DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud :

- (00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C

Complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos.- (00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Deterioro

perceptivo.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Clase 1: Ingestión - (00001) Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las

necesidades R/C Aporte excesivo en relación con las necesidades

metabólicas.- (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C Incapacidad para ingerir los

alimentos/incapacidad para deglutir.

Clase 5: Hidratación - (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C Retención de agua y

sodio. Reducción del débito cardiaco, hipo perfusión periférica.

- (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir

líquidos- (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Diarrea,

vómitos.


Clase 2: Función Gastrointestinal - (00013) Diarrea R/C cambios en la dieta y los medicamentos

- (00014) Incontinencia fecal R/C Pérdida de control esfínter rectal,

Deterioro de la cognición

Clase 1: Función Urinaria - (00016) Deterioro de la eliminación urinaria R/C estado de

inconsciencia, Deterioro sensitivo y motor.


Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardíaco R/C Alteración en la

precarga, postcarga o inotrópicos del corazón. M/P Disminución de

pulsos periféricos, palpitaciones, ingurgitación de yugulares, fatiga.- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C Ansiedad

- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte

y la demanda de O2 a nivel miocárdico- (00204) Perfusión tisular periférica ineficaz R/C disminución del

gasto cardíaco, Reducción mecánica del flujo arterial.

Clase 2: Actividad /Ejercicio - (00085) Deterioro de la movilidad física R/C Malestar y dolor.

Clase 5: Autocuidado - (00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o

cansancio, Malestar.- (00108) Déficit de Autocuidado: baño R/C Deterioro

neuromuscular, Deterioro perceptual o cognitivo.

Clase 1: Sueño/Reposo - (00198) Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e

interrupciones para procedimientos terapéuticos.

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Clase 5: Comunicación - (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C Disminución del

flujo sanguíneo cerebral M/P dificultad para formar frases, disnea,

déficit visual, estrés, sopor.

DOMINIO 6: PERCEPCION/COGNICION

Clase 3: Imagen Corporal - (00118) Trastorno de la imagen corporal R/C Cambios

biofisiológicos m/p expresión de percepciones que reflejan una

alteración de la visión del propio cuerpo en cuanto a su aspecto,

estructura o función

Clase 2:Autoestima - (00120) Baja autoestima situacional R/C Alteración de la imagen

corporal, Cambio del rol social.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clase 3: Desempeño de rol - (00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de

personas significativas.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Clase 2: Función sexual - (00065) Patrón sexual inefectivo R/C Déficit de conocimientos o

habilidades sobre respuestas alternativas a transiciones relacionadas

con la salud, enfermedad o tratamiento médico.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre

- (00136) Duelo R/C Pérdida de la función corporal manifestado por

Negación de su situación- (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el

estado de salud- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia

ambiental- (00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C

Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción - (00066) Sufrimiento espiritual R/C Incapacidad para participar en

las prácticas religiosas habituales.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda

Nasogástrica y/o sonda Foley, ventilación mecánica, catéter

intraventricular. Monitoría invasiva en forma prolongada.

Clase 6: Termorregulación - (00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C

Medicamentos que provocan vasoconstricción, vasodilatación

Clase 2: Lesión Física - (00043) Protección ineficaz R/C Farmacoterapia (anticoagulantes)

Tratamientos (cardioversión, electrofulguración)- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores mecánicos:

SNG, Factores químicos: oxigenoterapia

- (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización

física- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

Factores mecánicos: SNG, sujeciones, Inmovilidad, Alteración de la

sensibilidad- (00155) Riesgo de caídas R/C Déficit propioceptivo, Deterioro del

equilibrio.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort Físico - (00132) Dolor agudo R/C Proceso inflamatorio secundario a

trombosis venosa profunda.- (00134) Náuseas R/C Estimulación de los mecanismos

neurofarmacológicos.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Clase 1: Crecimiento - (00101) Deterioro generalizado del adulto R/C Depresión,

Manifiesta deseos de morirse.

ANGINA

DEFINICIÓN: La Sociedad Española de Cardiología como: “Dolor, opresión o

malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria”

HALLAZGOS: Entumecimiento o pérdida de sensibilidad en los brazos, hombros

o muñecas, Dolor en pecho irradiado hasta hombro.



Clase 2: Gestión de la salud - (00099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C incumplimiento del

régimen terapéutico secundario a negación de cambios en el estilo

de vida.


Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar - (00092) Intolerancia a la actividad R/C disminución del suministro

de oxigeno en el miocardio.- (00204) Perfusión tisular miocárdica ineficaz R/C suministro

insuficiente de oxigeno secundaria a arteriopatía coronaria.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos insuficientes de la enfermedad R/C poca

familiaridad con los recursos para obtener la información.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza de muerte secundario a dolor

intenso en tórax.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C isquemia miocárdica.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA

DEFINICIÓN:

Se define como la pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del

tubo digestivo, desde el esófago hasta el ano. Puede ser alta o baja; la alta es

aquélla que se produce sobre el ángulo de Treitz, y la baja, la que tiene su origen

bajo él.

HALLAZGOS:

Vómitos de sangre o de coágulos (hematemesis), las hemorragias digestivas bajas

lo hacen como heces pastosas de color negro brillante y de mal olor (melena),

mezcla de sangre roja con sangre negra (hematoquezia) y rectorragia que indica

una lesión baja, habitualmente de colon o recto. También puede ocasionar una

pérdida oculta de sangre, que no produce un cambio en la coloración de las heces

y sólo puede identificarse con reactivos químicos.

Todas estas pérdidas sanguíneas pueden desencadenar manifestaciones clínicas

generales, como disminución de la presión arterial, un cuadro de anemia,

debilidad, fatiga, palidez de piel y mucosas y mareos.


DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C hipovolemia, valores

de hemoglobina y hematocrito disminuidos, alteración de los

factores de coagulación.

- (00204) Perfusión tisular gastrointestinal ineficaz R/C

hipovolemia secundaria a hemorragia gastrointestinal.

- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C aumento de la presión

intrabdominal, posición supina, ansiedad.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C la pérdida de la integridad biológica,

sicológica y social.

DOMINIO 5. PERCEPCION/COGNICION.

Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes R/C evolución, pronóstico de

su enfermedad y autocuidado

DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION

Clase 2: Lesión física - (00039) Riesgo de aspiración R/C hematemesis profusa y

alteración del nivel de conciencia.

OSTRUCCION INTESTINAL

DEFINICIÓN:

Es una interrupción mecánica o funcional de los intestinos que evita el tránsito

normal de los productos de la digestión. Puede ocurrir a cualquier nivel del

intestino delgado distal al duodeno o del colon.

HALLAZGOS:

http://es.wikipedia.org/wiki/Colon

http://es.wikipedia.org/wiki/Duodeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Intestino_delgado

http://es.wikipedia.org/wiki/Digesti%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Intestino

Dependiendo del nivel de la obstrucción, se puede presentar dolor abdominal,

distensión abdominal, vómitos, incluyendo regurgitación de contenido fecal y

estreñimiento. Si la obstrucción bloquea el suministro de oxígeno al intestino, el

tejido puede morir y causar infección y gangrena.



Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción de estímulos

cutáneos viscerales, musculares e esqueléticos, distensión

abdominal.

DOMINIO 2. NUTRICION

Clase 5: Hidratación - (00027) Déficit del volumen de líquidos R/C una pérdida relativa

de líquidos.

Clase 1: Ingestión - (00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un

aumento de la demanda metabólica.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza a la integridad biológica,

psicológica y/o social.


Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C distensión gástrica.

http://es.wikipedia.org/wiki/Gangrena

http://es.wikipedia.org/wiki/Infecci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Estre%C3%B1imiento

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%B3mito

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

Clase 1: Sueño/reposo - (00198) Trastorno del patrón del sueño R/C dolor abdominal.


Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C falta de confianza en la

capacidad para afrontar la situación.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICIÓN:

La pancreatitis aguda es un abdomen agudo de tipo inflamatorio, en el cual existe

una activación de las enzimas pancreáticas (dentro del tejido pancreático)

causando auto-digestión y migran a los tejidos vecinos y a la circulación general

causando destrucción de tejidos vecinos y toxemia enzimática y necrosis en zonas

a distancia.

HALLAZGOS:

El cuadro de pancreatitis aguda es característico por lo escandaloso de los

síntomas y la escasez de los signos clínicos. Entre los Síntomas más frecuentes

de la pancreatitis destacan: dolor abdominal que puede irradiarse hacia la espalda

o el tórax, náuseas, vómitos, aceleración del pulso, fiebre, inflamación de la parte

superior del abdomen, acumulación de fluido en la cavidad abdominal, disminución

de la presión sanguínea y color amarillo de la piel y ojos, entre otros.



http://www.monografias.com/trabajos36/signos-simbolos/signos-simbolos.shtml

http://www.monografias.com/trabajos27/escasez/escasez.shtml

http://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtml

http://www.monografias.com/trabajos5/enzimo/enzimo.shtml

Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C la transmisión y percepción del impulso

cutáneo, visceral, muscular o isquémico secundarios a la

pancreatitis.



necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes y un

aumento de la demanda metabólica.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C disminución de la

precarga.


Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C irritación gástrica o distensión gástrica.


Clase 5: Hidratación - (00028) Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C disminución

de la ingesta secundaria a nauseas y vómitos.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C la pérdida de la integridad biológica,

psicológica y social.

ULCERA PEPTICA

DEFINICIÓN:

Una úlcera es toda lesión de la piel o membrana mucosa con forma crateriforme

(forma de un cráter, al perderse parte del tejido) y con escasa o nula tendencia a

la cicatrización. Una úlcera péptica es aquélla que afecta la mucosa que recubre el

estómago o el duodeno (la primera parte del intestino delgado). Se clasifican en

úlceras gástricas y úlceras duodenales, estas últimas son mucho más frecuentes.

Puede ser provocada por helicobacter pilory, tabaco, alcohol, uso crónico de

AINES.

HALLAZGOS:

El síntoma más característico es la existencia de dolor que se localiza en la zona

central y superior del abdomen (epigastrio) y puede definirse como corrosivo, otros

síntomas frecuentes son la existencia de reflujo gastroesofágico, pirosis, ardores o

acidez que desaparecen con la toma de algún agente alcalino como el bicarbonato

o los antiácidos; también náuseas, vómitos y pérdida de peso, en algunos casos

hasta sangrado.



Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C las lesiones secundarias a secreciones

gástricas abundantes.



necesidades R/C incapacidad para digerir los nutrientes debido a

factores biológicos.

http://es.wikipedia.org/wiki/Anti%C3%A1cido

http://es.wikipedia.org/wiki/Pirosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Reflujo_gastroesof%C3%A1gico

http://es.wikipedia.org/wiki/Epigastrio

http://es.wikipedia.org/wiki/Intestino_delgado

http://es.wikipedia.org/wiki/Duodeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Est%C3%B3mago

http://es.wikipedia.org/wiki/Mucosa

http://es.wikipedia.org/wiki/Piel

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%9Alcera


Clase 2: Respuestas de afrontamiento- (00146) Ansiedad R/C amenaza de cambio en el estado de salud.


Clase 1: Confort físico - (00134) Nauseas R/C irritación gástrica, distensión gástrica con

riesgo a esofagitis.


Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes R/C falta de exposición a la

información.


Clase 5: Hidratación - (00025) Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C

pérdida activa de volumen de líquidos S/A hemorragia digestiva.

APENDICITIS

DEFINICIÓN: Es un proceso inflamatorio que se desarrolla en el apéndice vermiforme del colón

por edema congestivo venoso secundario a obstrucción de su luz; dicho apéndice

viene hacer la prolongación que nace del intestino grueso con una longitud entre 8

y 15 centímetros, sin una función específica. Es una de las causas más frecuentes

de dolor abdominal grave, y la persona debe ser sometida a una cirugía para

resolver el cuadro.

HALLAZGOS:

Se presenta un dolor vago de estómago alrededor del ombligo, que en las tres o

cuatro horas sucesivas se agudiza y se propaga a la región inferior derecha del

abdomen (fosa iliaca derecha), en intervalos de dolor muy intensos (cólicos). El

paciente tiene sensación de náuseas, seguida de vómitos, dolor de cabeza y

fiebre; habitualmente hay estreñimiento o diarrea, el roce del abdomen provoca

dolor.



Clase 1: Confort físico - (00132) Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos: proceso

inflamatorio secundario al aumento de la presión intraluminal.


Clase 5: Hidratación - (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C desequilibrio de

líquidos: deshidratación secundaria a diarreas y vómitos.


Clase 1: Infección - (00004) Riesgo a infección R/C perforación de apéndice.


Clase 6: Termorregulación - (00007) Hipertermia R/C proceso infeccioso.


Clase 2: Respuestas de afrontamiento - (00146) Ansiedad R/C amenaza del estado de salud secundaria a

intervención quirúrgica.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonar - (00092) Intolerancia a la actividad R/C dolor y reposo en cama

obligado.

COLECISTITIS

DEFINICIÓN:

Colecistitis es una inflamación de la pared de la vesícula biliar. Se debe en la gran

mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior de dicho

órgano, que terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el

colédoco.

HALLAZGOS:

Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho, el cual puede

ser de moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta

de alimentos muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinéticos (café,

chocolate); en muchas ocasiones el dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el

hombro derecho



http://es.wikipedia.org/wiki/Col%C3%A9doco

http://es.wikipedia.org/wiki/Ves%C3%ADcula_biliar

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n


necesidades R/C anorexia, náuseas y vómitos

Clase 5: Hidratación - (00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C con la

restricción del aporte; náuseas y vómitos.


Clase 4: Cognición - (00126) Conocimientos deficientes acerca de su enfermedad y

tratamiento R/C falta de exposición a la información.

DOMINIO 7. ROL/RELACIONES

Clase 2: Relaciones Familiares - (00063) Procesos familiares disfuncionales R/C cambios de

salud en miembro de familia


Clase 2: Respuestas de afrontamiento

- (00146) Ansiedad R/C desconocimiento del proceso quirúrgico


Clase 1: Infección

- (00004) Riesgo a infección R/C con posibles complicaciones a

incisión quirúrgica en el hipocondrio derecho s/a colecistitis

crónica.

Clase 2: Lesión física - (00047) Deterioro de la integridad cutánea R/C presencia de

drenaje posterior a intervención quirúrgica


Clase 1: Confort físico

(00132) Dolor agudo R/C inflamación y/o obstrucción del flujo biliar

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ASMA

DEFINICION: Es un proceso obstructivo reversible que se caracteriza por la

inflamación de la vía vías aéreas (bronquios), donde los episodios son de variada

intensidad, duración y frecuencia.

HALLAZGOS: Tos, agitación, aumento de la frecuencia respiratoria (FR > 30),

uso de músculos accesorios, sibilancias inspiratorias y espiratorias, taquicardia

(Fc. > 120), Pulso paradójico (> 20), Disnea (dificultad respiratoria), aleteo nasal,

retracción intercostal y esternal, cianosis, sibilancias (por el estrechamiento y

obstrucción con moco de las vías respiratorias), secreciones mucosas, Sat O2 <

91%, PaO2 < 60 o PCO2 >45.


DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD Clase 2: Gestión de la salud :

- (00080) Gestión ineficaz del régimen Terapéutico Familiar R/C

déficit de conocimientos, dificultades económicas.

- (00099) Mantenimiento Ineficaz de la salud R/C Déficit de

conocimientos sobre régimen terapéutico.

Clase 5: Hidratación - (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Incapacidad de ingerir

líquidos.


Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C obstrucción e inflamación

del árbol bronquial.- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre el aporte

y la demanda de O2 a nivel pulmonar.- (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C Desequilibrio en la

ventilación-perfusión.- (00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C Disminución de

la energía o fatiga.

Clase 2: Actividad /Ejercicio - (00085) Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de

restricción de movimiento, malestar y sensación de falta de aire.- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxígeno, debilidad generalizada.

Clase 5: Autocuidado - (00102) Déficit de Autocuidado: alimentación R/C Debilidad o

cansancio, malestar, tos.- (00108) Déficit de Autocuidado: baño R/C dificultad respiratoria,

tos.

Clase 1: Sueño/Reposo

(00198) Trastorno del patrón de sueño R/C Ruidos e interrupciones

para procedimientos terapéuticos.

DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION

Clase 4: Cognición:

(00126) Conocimientos deficientes R/C Falta de exposición a la

información, falta de interés por el aprendizaje.

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Clase 3: Desempeño de rol - (00052) Deterioro de la interacción social R/C Ausencia de

personas significativas.- (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C Cambios en

el estado de salud de un miembro de la familia, crisis situacional.- (00055) Desempeño ineficaz del rol R/C Presencia de enfermedad

crónica.


Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Falta de confianza en la

capacidad para afrontar la situación.- (00146) Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud, situación

económica, entorno.- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia

ambiental, primera hospitalización.- (00210) Deterioro de la capacidad de recuperación personal R/C

Déficit de conocimientos sobre cuidados de la enfermedad, bajo nivel

educativo, pobreza.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la acción

- (00066) Sufrimiento espiritual R/C Enfermedad crónica,

Ansie3dad, Incapacidad para participar en las prácticas religiosas

habituales.


Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo

(mascara de Venturi, ventilación mecánica, catéter periférico,

Monitoreo invasiva en forma prolongada.

Clase 2: Lesión Física - (00043) Protección ineficaz R/C Aumento de la exposición a

agentes patógenos hospitalarios, procedimientos invasivos.- (00039) Riesgo de Aspiración R/C Aumento de las secreciones

bronquiales.- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos:

oxigenoterapia.- (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Inmovilización

física- (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

Inmovilidad, Alteración de la sensibilidad.- (00031) Limpieza ineficaz del las vías aéreas R/C Presencia de

secreciones bronquiales.

NEUMONIA

DEFINICIÓN: Es una enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la

infección de los espacios alveolares de los pulmones . La neumonía puede afectar

a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los

alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial

(neumonía intersticial).

http://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3n

HALLAZGOS:

Fiebre, escalofríos y sudoración.

Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color

asalmonado, purulenta (Según el microorganismo causante). Aunque en

algunos casos se presenta tos seca.

Dolor torácico que aumenta al respirar y toser.

Dolor de cabeza.

Dolores musculares y articulares.

Falta de apetito, debilidad y malestar general.

Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos.

Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFEMRERÍA


Clase 4: Función Respiratoria - 00032Deterioro de la ventilación espontánea R/CDisminución de

la energía o fatiga.- 00030Deterioro del intercambio gaseoso R/C Cambios en la

membrana alveolo capilar, Desequilibrio de la ventilación –perfusión.


Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar - 00092Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxígeno, Debilidad generalizada

Clase 2: Actividad /Ejercicio

- (00085) Deterioro de la movilidad física R/C proceso de

enfermedad respiratoria.- (00097) Déficit de actividades recreativas R/C, hospitalización

prolongada, régimen terapéutico largo.

Clase 1: Reposo/sueño - Deterioro del patrón de sueño. R/C Proceso de enfermedad


Clase 2: Respuesta de afrontamiento - (00069) Afrontamiento ineficaz R/C Incertidumbre

- (00146) Ansiedad / miedo R/C amenaza de muerte: cambio en el

estado de salud- (00148) Temor R/C Falta de familiaridad con la experiencia

ambiental.


Clase 1: Infección - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimiento invasivo (Sonda

Nasogástrica y/o sonda Foley, catéter periférico

Clase 2 Lesión física - (00031) Limpieza inefectiva de las vías aéreas R/C Acúmulo

de secreciones.

Clase 6: Termorregulación - (00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica,

Proceso infeccioso

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort Físico - (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos: biológicos

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(IRA)

DEFINICIÓN: Es el fracaso repentino del aparato respiratorio en su función de

intercambio de gases para la actividad metabólica del organismo.

HALLAZGOS: Disnea, cianosis, taquipnea, aumento del trabajo respiratorio,

ansiedad, alteraciones del nivel de conciencia: irritabilidad, somnolencia, cefalea;

expectoración: mucosa, purulenta, sanguinolenta; sudoración caliente, fiebre,

taquicardia, HTA, sibilancias y tos.



Clase 2: Gestión de la salud: - (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C

Complejidad del régimen terapéutico.

DOMINIO 2. NUTRICIÓN.

Clase 1: Ingestión: - (00002) Desequilibrio Nutricional: ingesta inferior a las

necesidades R/C Incapacidad para digerir o absorber los

nutrientes debido a factores biológicos.

- R/C Ventilación mecánica.

Clase 5: Hidratación : - (00027) Déficit de volumen de líquidos R/C Fallo en los

mecanismos reguladores.

DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 2: Función Gastrointestinal:

- (00011) Estreñimiento R/C Actividad física insuficiente.

Clase 4: Función Respiratoria: - (00030) Deterioro del intercambio gaseoso R/C

Desequilibrio de la ventilación – perfusión.- (00032) Deterioro de la ventilación espontánea R/C

Disminución de la energía o fatiga.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD / REPOSO. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares:

- (00092) Intolerancia a la actividad R/C Desequilibrio entre

demandas y aportes de oxígeno.

- R/C Debilidad generalizada.

Clase 5: Autocuidado : - (00108) Déficit de Autocuidado: baño/higiene R/C

Debilidad, cansancio.- (00110) Déficit de Autocuidado: uso WC R/C Debilidad o

cansancio

- R/C Deterioro de la movilidad

DOMINIO 5. PERCEPCIÓN / COGNICIÓN. Clase 3: Sensación / Percepción :

- (00122) Trastorno de la percepción sensorial: cenestésica

R/C Desequilibrio bioquímico.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de Afrontamiento:

- (00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de

salud.- (00148) Temor R/C Separación del sistema de soporte en una

situación potencialmente estresante: hospitalización,

procedimientos terapéuticos.

DOMINIO 11. SEGURIDAD / PROTECCIÓN.

Clase 1: Infección: - (00004) Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos.

Clase 2: Lesión Física: - (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C

Alteraciones del turgor.- (00045) Deterioro de la mucosa oral R/C Factores químicos:

inhaladores, oxígeno.

Clase 6: Termorregulación: - (00007) Hipertermia R/C Aumento de la tasa metabólica.


Clase 1: Confort físico: - (00132) Dolor Agudo R/C Agentes lesivos: biológicos.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

(EPOC )

DEFINICION: Se refiere a un trastorno pulmonar crónico que da como resultado

un bloqueo en el flujo del aire en los pulmones, puede aparecer en forma de tres

trastornos: el enfisema, el asma y la bronquitis crónica

HALLASGOS: Cianosis, edema y la congestión de las conjuntivas, signos de

hipertensión pulmonar, edema de miembros inferiores, aumento de la frecuencia

respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración, disnea,

taquipnea, hipoxemia e hipocapnia.



CLASE 4: FUNCION RESPIRATORIA

- (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio

entre el aporte y demanda de oxigeno, cambios en la

membrana alveolar, alteración de la difusión de gases,

disminución de la capacidad vital pulmonar.

- (00032) Deterioro de la ventilación espontanea r/c

disminución de la energía o fatiga.

DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCION

CLASE 2 : LESION FISICA

- (00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c retención de

secreciones, espasmo de las vías aéreas, viscosidad de las

secreciones bronquiales, aumentó de la mucosidad e

infección, bronco constricción m/p disnea, cianosis, estertores,

sibilancias, roncus.

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 2 : ACTIVIDAD Y EJERCICIO

- (00085) Deterioro de la movilidad física r/c malestar y dolor

CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULAR /PULMONAR

- (00092) Intolerancia a la actividad r /c desequilibrio entre el

aporte y demanda de oxigeno, reposo en cama o inmovilidad

m/p informes verbales de fatiga o debilidad, malestar o disnea

de esfuerzo.


CLASE 2: RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO

- (00148) Temor r/c separación del sistema de soporte de una

situacion potencialmente estresante (hospitalización) m/p

disminución de la seguridad de uno mismo.

- (00146) Ansiedad r/c dificultad respiratoria, falta de aire y

temor a la muerte, incertidumbre sobre la evolución de la

enfermedad, cambio en el estado de salud, amenaza cambio

en la situacion económica.

DOMINIO 2 : NUTRICION

CLASE 4: METABOLISMO

- (00194) Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c uso de

corticoides.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

CLASE 1 : INFECCION

- (00004) Riesgo de infección r/c éxtasis de las secreciones

bronquiales, procesos invasivos (catéter venoso periférico).


CLASE 2 : FUNCION GASTROINTESTINAL

- (00015) Riesgo de estreñimiento r/c actividad física

insuficiente, cambios ambientales y falta de intimidad.

EDEMA PULMONAR

DEFINICIÓN: Acumulación de líquido en el intersticio pulmonar, en los alvéolos,

en los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulación desde el sistema

vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios. El líquido se

filtra primero al espacio intersticial perivascular y peribronquial y luego, de manera

gradual, hacia los alvéolos y bronquios. Este paso de fluido desemboca en una

reducción de la distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un

desequilibrio en el intercambio gaseoso.

HALLAZGOS: Las radiografías del tórax muestran opacidades moteadas que se

diseminan hacia afuera, desde las áreas hiliares hasta los límites periféricos de los

pulmones, con una distribución en "alas de mariposa" Si se trata de un edema de

origen cardiógeno, con frecuencia se observan hipertrofia ventricular izquierda y

vasos pulmonares aumentados de volumen. Puede detectarse derrame pleural y

líneas B de Kerley como resultado del edema intersticial. Las líneas son marcas

cortas y rectas que se observan en las regiones inferiores de los pulmones,

causadas posiblemente, por el edema de los tabiques interlobulillares. En los

cuadros de edema pulmonar no cardiogénico, no hay derrame pleural ni

crecimiento de la silueta cardiaca.

Los gases arteriales datos diferentes de acuerdo a la etapa en que se encuentre el

edema pulmonar. Si se detecta una etapa temprana la PaO2, y la PaCO2 están

disminuidas con un pH elevado; si se está frente a una etapa avanzada la PaO2

esta disminuida, el pH igualmente, pero la PaCO2 está aumentada.

Los hallazgos más frecuentes son: disnea, esputo espumoso, estertores

pulmonares, galope ventricular, ansiedad, diaforesis y necesidad de mantenerse

erguido.


DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 4: Sistema pulmonar

- (00030) Deterioro del intercambio de gases R/C aumento

de la permeabilidad vascular, disnea, alteración

ventilación/perfusión

DOMINIO4. ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar - (00029) Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de

la frecuencia cardiaca.- (00032) Patrón respiratorio ineficaz R/C acumulo de líquido

en campo pulmonar- (00092) Intolerancia a la Actividad R/C Desequilibrio en el

aporte y demanda de oxígeno m/p fatiga, debilidad, disnea.


Clase 2: Manejo de la salud - (00082) Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C

Complejidad del régimen terapéutico y manejo de la enfermedad,

DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

- (00015) Riesgo de Estreñimiento R/C Reposo absoluto,

cambio en hábitos nutricionales., efectos adversos de los

medicamentos.


- (00095) Deterioro del patrón de sueño R/C proceso de su

enfermedad, tratamiento terapéutico


- (00051) Deterioro de la comunicación verbal R/C, barreras

físicas (TET), alteración del autoconcepto, efectos

secundarios de la medicación


Clase 2: Autoestima - (00120) Baja Autoestima Situacional R/C cambio del rol

social y de desarrollo.


Clase 2: Relaciones familiares

- (00060) Interrupción de los procesos familiares R/C

cambio en el estado de salud de un miembro de la familia,

cambio de los roles familiares

DOMINIO 8. SEXUALIDAD.

Clase 2: Función sexual - (00065) Patrón Sexual Inefectivo R/C Efectos de la

enfermedad m/p preocupación de experimentar un cambio en

su vida sexual

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS. Clase 2: Respuestas de afrontamiento

- (00146) Ansiedad R/C estado de salud, el autoconcepto,

necesidades no satisfechas, amenaza de muerte.- (00074) Afrontamiento Familiar Comprometido R/C

sentimientos de culpa, ansiedad, hostilidad y desesperación.


Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias - (00066)Sufrimiento Espiritual R/C incapacidad para




Clase 2: Lesión física- (0004) Alto riesgo de infección R/C Procedimientos

invasivos: Vía periférica. - (00039) Riesgo de aspiración R/C Intubación endotraqueal,

reducción del nivel de conciencia

TRAUMA ENCEFALOCRANEANO

DEFINICION

Conjunto de signos y síntomas neurológicos tempranos o tardíos que se producen

como consecuencia del impacto, en el cual el cerebro es golpeado contra el

cráneo

HALLAZGOS

Si el traumatismo encefalocraneano se clasifica como Leve: el paciente no tiene

síntomas en el momento de la evaluación por su médico o sólo dolor de cabeza,

mareos u otros síntomas menores. Si es Moderado: hay alteración en el nivel de

conciencia, confusión, presencia de algunos síntomas focales (déficit sensorial y

motores muy variables). Y si se clasifica como Grave: hay un cambio repentino del

estado de conciencia de gravedad y duración variables: desde confusión mínima

hasta un estado de coma profundo o coma vegetativo persistente en los casos

más graves.

Sin embargo, los hallazgos en general pueden variar desde un pequeño

abultamiento en el cráneo hasta una lesión cerebral grave y se enumeran como:

Cambios o tamaño desigual de las pupilas.

Dolores de cabeza fuerte o crónico.

Coma.

Secreción de líquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser

transparente o sanguinolento).

Fractura en el cráneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazón en el

sitio de la lesión o herida en el cuero cabelludo.

Irritabilidad (especialmente en los niños).

Pérdida del conocimiento , confusión o somnolencia.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003208.htm




Pérdida o cambio en la sensibilidad, la audición, el gusto, el olfato y la vista.

Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial.

Pérdida de la memoria.

Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de ánimo.

Parálisis.

Inquietud, torpeza o falta de coordinación.

Convulsiones.

Problemas en el habla o el lenguaje.

Visión borrosa o mala articulación del lenguaje.

Rasgos del rostro deformados.

Cuello rígido o vómitos.

Los síntomas mejoran y luego empeoran súbitamente (cambio en el estado

de conciencia).



Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar

(00201)PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C

aumento de la presión intracraneana y proceso inflamatorio

manifestado por edema, hemorragia, hipoxia, hipoxemia y Glasgow.


Clase 3: Respuesta cardiovascular/pulmonar

(00049)DISMINUCION DE CAPACIDAD ADAPTATIVA

INTRACRANEAL R/C hematomas, edema, sangrado, aumento de la

PIC, lesión de tejido cerebral y disminución de la precarga

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort físico.

(00132)DOLOR R/C traumatismo craneano manifestado verbalmente

con escala eva y fascie.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

CLASE 2: Lesión física

(00031)LIMPIEZA INEFICAZ DE LA VÍA AÉREA R/C la presencia

de secreciones y sangre.

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Clase 5: Comunicación.

(00051)DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C

deficiencias cognitivas evidenciado por trastornos del lenguaje.


Clase 2: Actividad/reposo

(00085)DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C inconsciencia

evidenciado por falta de movimientos deliberados.


Clase 5: Autocuidado

(00182)DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: BAÑO / HIGIENE R/C

limitación de la movilidad física evidencia por incapacidad para lavar

total o parcialmente el cuerpo.

http://www.monografias.com/Fisica/index.shtml

http://www.monografias.com/trabajos/lacomunica/lacomunica.shtml


Clase 1: Ingestión

(00002)DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A

LAS NECESIDADES R/C incapacidad para ingerir los alimentos y

aumento del catabolismo.


Clase 1: Sueño/reposo

(00095)TRASTORNO DEL PATRÓN DE SUEÑO R/C dolor y

factores ambientales (ruido) evidenciado por dificultad para conciliar

el sueño y despertarse frecuentemente por las noches.


Clase 2: Respuestas de afrontamiento

(00146)ANSIEDAD R/C cambios en su estado de salud evidenciado

por expresiones de angustia e irritabilidad

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 2: Lesión física

(00046)RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

R/C disminución en la perfusión tisular

TRAUMA ABDOMINAL

DEFINICION

Es una lesión grave en el abdomen, bien sea por golpes contusos o por heridas

penetrantes. El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y

mortalidad significativa. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de

las vísceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hígado, intestino, médula

espinal o los grandes vasos sanguíneos, las lesiones abdominales son urgencias

médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como

resultado la muerte

HALLAZGOS

Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al

trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia,

palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde

1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es

espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa

neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock

séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro.

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La

semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo

de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación

con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es

un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su

estudio exhaustivo.

Vómitos: Pueden existir vómitos en forma precoz, de tipo mucoso o de alimentos y

que son de naturaleza refleja, condicionados por el miedo o el pánico. Por el

contrario, los vómitos tardíos (4 a 6 horas), son por irritación peritoneal, por

infección o secreciones libres en la cavidad. Pueden ser hemáticos, por desgarros

en la pared del estómago o por hematobiliar, secundarias a lesión de hígado o

vías biliares.


http://es.wikipedia.org/wiki/Urgencia_m%C3%A9dica


http://es.wikipedia.org/wiki/Vasos_sangu%C3%ADneos

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinal

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9dula_espinal

http://es.wikipedia.org/wiki/Intestino

http://es.wikipedia.org/wiki/H%C3%ADgado

http://es.wikipedia.org/wiki/Tasa_bruta_de_mortalidad

http://es.wikipedia.org/wiki/Discapacidad

http://es.wikipedia.org/wiki/Contusi%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

- (00029) ALTERACIÓN DEL GASTO CARDÍACO

DISMINUIDO R/C Disminución de la contractilidad miocárdica,

la precarga y la postcarga.


Clase 5: Hidratación

- (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C

Perdida activa del volumen de líquidos (hemorragias)

Clase 1: Ingestión

- (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA

INFERIOR A LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para

ingerir o absorber alimentos, factores biológicos.

DOMINIO 3. ELIMINACION E INTERCAMBIO

Clase 4: Función Respiratoria

- (00030) DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES

PULMONARES R/C cambios en la membrana alveolo-capilar,

ventilación perfusión

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar

- (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C

Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad,

debilidad generalizada

- (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C

Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos

esqueléticos

- (00202) RIESGO DE PERFUSIÓN GASTROINTESTINAL

INEFICAZ R/C hemorragia gastrointestinal agudo, disfunción

Hepática.

- (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C

traumatismo abdominal, hemorragia, shock hipovolémico

- (00203) RIESGO DE PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C

Traumatismo renal, ruptura de la arteria renal, hipovolemia,

hipoxia, acidosis metabólica

- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia

Clase 5. Autocuidado

- (00109) DÉFICIT DE AUTOCUIDADO: VESTIDO, BAÑO,

ALIMENTACIÓN R/C alteración de la movilidad, deterioro

musculo-esqueléticas, debilidad, ansiedad grave.

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2. Respuesta de Afrontamiento

- (00146) ANSIEDAD R/C Amenaza de muerte, cambios en el estado

de salud, desconocimiento de los resultados quirúrgicos


Clase 1. Infección

- (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos,

alteración de las barreras naturales

Clase 2. Lesión Física

- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de

secreciones, sangre, cuerpos extraños.

- (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión

intragástrica, reducción del nivel de conciencia, intubación

endotraqueal

- (00047) RIESGO DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTÁNEA R/C deterioro de la circulación, Inmovilización física,

edades extremas

Clase 6. Termorregulación

- (00007) HIPERTERMIA R/C posible inflamación del peritoneo,

deshidratación, aumento de la tasa metabólica

DOMINIO12. CONFORT

Clase 1. Confort Físico

- (00132) DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos físicos,

irritación peritoneal, fracturas de arcos costales, retención de

orina, lesión hística

TRAUMA GENITOURINARIO

DEFINICION

El traumatismo más común del aparato urinario. Más frecuente en los varones

jóvenes (84% en menores de 40 años), habitualmente cerrados (80-90%), y entre

los abiertos (10-20%), el 80-90% son producidos por un arma de fuego.

HALLAZGOS

Los datos indicativos de lesión renal pueden ser muy escasos y suelen ser las

lesiones asociadas, cuando están presente, mucho más evidente. Es el caso de

accidentes con fuertes desaceleraciones que traccionan del pedículo vasculorrenal

y dan lugar a lesiones de la íntima que originan trombosis vascular, estos

pacientes pueden presentar como único síntoma dolor costovertebral junto al

antecedente traumático. Otro aspecto a tener en cuenta, es que las posibilidades

de revascularización en las lesiones vasculorrenales están en relación al tiempo

transcurrido entre el daño y el diagnóstico. Los signos y síntomas más frecuentes

son: Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura

muscular local, son orientativos en pacientes conscientes. Masa palpable en fosa

renal, fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y

borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos

indicativos de posible lesión renal. Como podemos ver todos ellos son muy

inespecíficos.

1. Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más

frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más

severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

2. Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes

laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales

que pueden comprometer la vida. De hecho se ha señalado la presencia de shock

hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La

presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad

de hemorragia a otros niveles. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA La ecografía es la

prueba más utilizada en la evaluación inicial del traumatismo abdominal. Sus

ventajas principales son: exploración rápida, no invasiva, de bajo coste, sin

radiación ni infusión de contraste.

3. Ecografía renal La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del

riñón y diagnosticar la existencia de una colección p prerrenal después de un

traumatismo. En cambio no puede aportar información sobre la función renal, la

existencia de fragmentos parenquimatosos desvitalizados y si existe o no

extravasación de orina al retroperitoneo.

4. Urografía endovenosa (UIV) La UIV fue el estudio de imagen de elección en

la evaluación del traumatismo renal previo a la aparición del TAC. Con la UIV

podemos obtener una amplia información tanto morfológica como funcional a

diferencia de la ecografía. Es útil para determinar la presencia de 1 ó 2 unidades

renales, valorar la definición del parénquima renal (fase nefrográfica) y la

presencia de extravasación del contraste de la vía urinaria (fase excretora). La

única contraindicación absoluta para su realización es la intolerancia a los

contrastes yodados. No recomendándose realizarla en pacientes con situación

hemodinámica inestable.

5. CT. Tomografía Computarizada Imagen de CT. Se puede ver una imagen

de artefacto en abdomen correspondiente a un proyectil de arma de fuego. Imagen

de CT en el que se aprecia lesión traumática renal. Se aprecia área hipodensa en

parénquima renal y leve hematoma prerrenal. Imagen de CT en el que se aprecia

extravasación de contraste por lesión de la vía excretora



CLASE 5: HIDRATACIÓN

00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLÍTICO R/C

disfunción renal S/A trauma renal

00027 DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C pérdida activa de

volumen de líquidos / fallo de mecanismos reguladores evidenciado

por: disminución de la diuresis.


CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA

00016 DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C

obstrucción de vías urinarias: presencia de coágulo evidenciado por

disuria.

DETERIORO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA R/C deterioro

sensitivo motor S/A herida por arma de fuego, por trauma.

00028 RETENCIÓN URINARIA R/C alta presión uretral

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR

00202 RIESGO PERFUSIÓN RENAL INEFICAZ R/C interrupción de

flujo arterial, flujo venoso, hipovolemia.

00205 RIESGO DE SHOCK R/C hemorragia renal S/A traumatismo

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

CLASE 1: INFECCIÓN

00004 RIESGO DE INFECCIÓN R/C traumatismo tisular a nivel

pélvico.

TRAUMA TORACCICO

DEFINICION

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes

contusos o por heridas penetrantes. Pueden afectar a la pared ósea del tórax, la

pleura y los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a

potenciales injurias anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos

incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas

son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden

dar como resultado la muerte

HALLAZGOS

Disnea

Ansiedad

Taquipnea

Taquicardia

Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes


http://es.wikipedia.org/wiki/Vasos_sangu%C3%ADneos

http://es.wikipedia.org/wiki/Pulm%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Coraz%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Mediastino

http://es.wikipedia.org/wiki/Diafragma_(anatom%C3%ADa)

http://es.wikipedia.org/wiki/Pulmones

http://es.wikipedia.org/wiki/Pleura

http://es.wikipedia.org/wiki/Contusi%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/T%C3%B3rax

enfisema subcutáneo

Hiperresonancia en el lado afectado

Hipotensión

Venas yugulares distendidas

Desviación traqueal



Clase 5: Hidratación

- (00027) DÉFICIT DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C perdida

activa del volumen de líquidos secundario a traumatismo torácico.

Clase 1: Ingestión

- (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A

LAS NECESIDADES R/C Incapacidad para ingerir o absorber

alimentos, factores biológicos, procedimientos invasivos

DOMINO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.

Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

- (00015) RIESGO DE ESTREÑIMIENTO R/C Actividad física

insuficiente, estrés emocional, disminución de la motilidad del

tracto gastrointestinal, aporte insuficiente de fibra y líquidos.

DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar

- (00092) INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C

Desequilibrio en el aporte y demanda de oxígeno, inmovilidad

toraccica, debilidad generalizada

- (00032) PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C

Deformidad de la pared torácica, deterioro de los músculos

esqueléticos, procedimientos invasivos

- (00029) DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO R/C

traumatismo toraccico, hemorragia, shock hipovolémico

- (00205) RIESGO A SHOCK R/C Hipovolemia

DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2. Respuesta de Afrontamiento

- (00146) ANSIEDAD R/C cambios en el estado de salud, amenaza

de muerte, procedimientos invasivos.


Clase 1. Infección

- (00004) RIESGO DE INFECCIÓN R/C procedimientos invasivos,

alteración de las barreras naturales, manipulación de frascos drenaje

Clase 2. Lesión Física

- (00031) LIMPIEZA INEFICAZ DE VÍAS AÉREAS R/C presencia de

secreciones, sangre, cuerpos extraños.

- (00039) RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C aumento de la presión

intratoraccica, reducción del nivel de conciencia, intubación

endotraqueal


Clase 1: Confort físico

- (00132) DOLOR R/C Isquemia, disminución aporte de oxígeno a las

célula miocárdica.

ESCALAS MÁS UTILIZADAS EN

URGENCIAS Y EMERGENCIAS

MÉTODO SHORT. PRIMER TRIAJE EXTRAHOSPITALARIO ANTE

MÚLTIPLES VÍCTIMAS

Este método consta de cuatro pasos, de los cuales uno, taponar hemorragias, ha

de aplicarse simultáneamente con los demás. El primer paso supone el desalojo

de la zona por parte de todos los que pueden caminar.

La secuencia de actuación es como sigue:

1º. ¿La víctima puede caminar?

• Cuando el rescatador accede al lugar donde se encuentran las víctimas debe

ordenar en voz alta “que salgan caminando todas las personas que puedan

hacerlo”, enviándoles hacia un lugar preacordado con la persona que ostente el

mando sanitario. A estas víctimas se les mantendrá en observación.

• A quien sale caminando se le clasificará con el color verde.

• A quien no camina no se le debe insistir en que lo haga, y se valorará el paso

siguiente.

2º. ¿Habla sin dificultad y obedece órdenes sencillas?

• Si su habla es normal en cuanto a tono, fluidez, coherencia e inteligibilidad y

también obedece órdenes sencillas, se clasificará como “amarillo”.

• Si una de las dos premisas anteriores no es normal, si el habla no es normal o no

obedece órdenes sencillas, se pasará a valorar si respira o si tiene signos de

circulación.

Habla sin dificultad

• Se considera que el habla no es normal cuando es:

– Entrecortada (dificultad respiratoria)

– Débil o que precisa “despertar” a la víctima para conversar (pérdida inminente de

consciencia)

– Ininteligible / Incoherente (afectación cerebral)

• Si la víctima no habla espontáneamente se le pedirá que nos diga de forma

seguida nombre, dos apellidos y fecha de nacimiento, datos que nos aportan unas

10 a 12 palabras y que sólo utilizaremos para valorar el habla (la anotación de sus

datos personales se realizará después, en el puesto médico avanzado). Ante un

shock emocional resulta más fácil decir los datos personales que iniciar una

conversación con frases suficientemente prolongadas. Si dudamos sobre un habla

débil o entrecortada debemos pedirle a la víctima que hable con fuerza para

destacar su posible alteración en el habla.

• Si se realizan otras preguntas como “qué le pasa” y nos emite respuestas de

forma fluida no será necesario preguntar sus datos personales.

• En este paso no se le realizarán preguntas cuya respuesta sea sólo un

monosílabo (“sí” o “no”), ya que no nos aportan información sobre el habla.

Obedece órdenes sencillas (nivel de consciencia)

• Se le formularán órdenes concretas, sencillas y claras, como “mueve la pierna

derecha, mueve el brazo izquierdo y/o abre y cierra los ojos”.

• No se le preguntará, por ejemplo, si puede mover un brazo, ya que nos puede

responder con un “sí” a pesar de no ser capaz de hacerlo. Debemos comprobar

que obedece esas órdenes.

3º. ¿Respira? (¿Signos de circulación?):

• Realizaremos apertura de vía aérea y aplicaremos el método tradicional de “Ver,

oír, sentir” si es preciso.

• Si no se puede o no se sabe valorar si respira, comprobaremos signos de

circulación (movimientos de deglución o cualquier movimiento).

• Si respira o presenta algún movimiento, la clasificaremos con el color rojo. Si

está inconsciente le pondremos en posición lateral de seguridad para que no

aspire un posible vómito o sangre y nos aseguraremos de la apertura de la vía

aérea.

• Si no respira tras la apertura de la vía aérea, ni tampoco presenta ningún

movimiento, la clasificaremos con el color negro; víctima fallecida o con mínima

prioridad por lesiones incompatibles con la vida.

4º. Taponar hemorragias:

• Se taponarán todas las hemorragias que parezcan importantes, pudiendo

encontrarse éstas en víctimas clasificadas como verdes, amarillas o rojas.

• Reevaluaremos periódicamente la eficacia del taponamiento.

ESCALA DE GLASGOW

1. DEFINICIÓN:

Es una escala clínica que valora la profundidad y duración de los trastornos

de conciencia. Para la cual evalúa tres áreas del comportamiento

neurológico: la apertura ocular, la respuesta verbal y motora, para explorar

cada una de ellas se emplean estímulos seleccionados

2. UTILIDAD

La Escala de Coma de Glasgow es una escala clínica y sirve para

cuantificar la profundidad y duración del deterioro de la conciencia después

de un trauma craneoencefálico y fue introducida y descrita por Teasdale y

Jennett en 1974. Constituye un buen indicador de la severidad de las

lesiones cerebrales y de la evolución de las mismas.

Constituye una escala clínica que sirve para calcular la profundidad y

duración del deterioro de la conciencia y el coma. Para su aplicación

comprende medidas independientes de tres aspectos funcionales: la

respuesta motora, la respuesta verbal y la apertura de los ojos.

Escala de coma de Glasgow universalmente aceptada para la valoración de

lesionados por trauma craneoencefálico. Como se ha señalado constituye

una escala clínica que además sirve de guía para los especialistas en

neurotrauma el evaluar el estado cualitativo, cuantitativo y topográfico de la

lesión craneoencefálica, mediante la medición de:

o La mejor respuesta a la apertura de los ojos.

o La mejor respuesta verbal.

o La mejor respuesta motora.

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ALUMNAS DE II CICLO DE LA ESPECIALIDAD DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

1. BRICEÑO CRUZ, LILIANA.

2. CABRERA PONCE, ROSA.

3. CHOPITEA AZABACHE, VANESSA.

4. RODRIGUEZ MIÑANO, NANCY.

5. ZAVALETA LUJAN, MARIELA.

6. ARACELI VERA PEREZ

7. MARIA RUIZ HORNA

8. SANCHEZ SANCHEZ ANDRES

9. PLASENCIA ANGULO CECILIA

10.FLORIAN VILLENA LORENA

11.BECERRA SERRÁN JACQUELINE MARIBEL

12.CCHOLÁN PRADO OSCAR ALFREDO13.CIENFUEGOS SANCHEZ LETICIA DEL SOCORRO14.CUEVA CACHI JULISSA DEL CARMEN 15.GUITIERREZ REQUELME FLOR 16.MORENO BERNUY CYNTHIA17.RONDÁN CABALLERO NANCY VERÓNICA18.WILLIAMS MASS MILAGRO DEL PILAR19.NECIOSUP MENDOZA, DOROTTI20.GASTAÑADUI RUBIO, RUTH21.VILLANUEVA RUIZ, MARISOL22.OBANDO PONCE, BETTY23.BRAVO PERALES, YENY24.24. ADRIANZÈN LOAYZA MARIETTA LIZBETH

25.ALZA LANDEO AURORITA DEL CARMEN

26. IGLESIAS GONZALES PAOLA LIZETH

27.27. URQUIAGA CALDERÓN AMELIA VERÓNICA

28.28. MERINO PAREDES YSABEL

29.29. PAREDES HORNA RUBY

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar Agradecemos a Dios que guía e ilumina nuestros cuidados de

enfermería en bien del paciente, familia y sociedad.

Agradecer especialmente a las Enfermeras del Servicio de Emergencia del

Hospital Regional Docente de Trujillo, al uso de sus instalaciones y al equipo de

profesionales que contribuyeron con nuestras prácticas en el servicio.

Agradecer a nuestras Tutoras a la Lic. Enf. Marleny y Lic. Enf. …… que con su

paciencia y conocimiento incentivaron a fortalecer nuestra preparación y evocarla

a los paciente en el servicio de emergencia.

Un especial agradecimiento a la lic. Enf, Yda Hoyos Avalos quien a su

perseverancia, Tolerancia, conocimiento y apoyo desinteresado para elaborar el

presente Manual que será utilizado por el personal de Enfermería del Servicio.

Un agradecimiento especial a las alumnas del II Ciclo de la Especialidad de

Urgencias y Emergencia de la Universidad Nacional de Trujillo, por su esfuerzo y

dedicación para la elaboración del Manual de Diagnósticos de Enfermería.

diagnosticos de urgencias y emergencias

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