diagnosticos de salud

10 Diagnóstico de salud de la comunidad:métodos y técnicas

I I . aspectos metodológicos

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osDiagnóstico de salud

de la comunidad: métodos y técnicas

Enrique Ramos Calero

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Objetivos

Explicar el concepto de diagnósticode salud de la comunidad, sus fundamentos teóricos y su metodología.

Enunciar las peculiaridadesesenciales de los principalesmétodos para el análisis de la situación de salud de unacomunidad, distinguiendo entre los cualitativos y los cuantitativos.

Describir las característicasfundamentales de los siguientesinstrumentos de valoración: la observación, la entrevista, la encuesta, las técnicasdocumentales, los métodos grupalesy otras técnicas complementarias.

Enumerar y clasificar los indicadores sanitarios de uso más frecuente en el diagnóstico de salud.

INTRODUCCIÓN

El diagnóstico de la situación es la primera fase delproceso de planificación. Constituye la base decualquier proyecto de intervención, incluida, natu-ralmente, la planificación de los servicios de salud.

En el ámbito de la atención primaria de salud, al aná-lisis de la situación se le conoce más como diagnósti-co de salud de la comunidad, entendido éste como“el proceso de recogida de datos y su posterior trans-formación en información, que permite conocer cuá-les son los problemas y necesidades de salud de lapoblación y los factores que las determinan”. Básica-mente, consiste en una descripción detallada de lapropia comunidad y del estado de salud de sus habi-tantes, así como de los factores responsables de di-cho estado de salud, de las características de lasprestaciones sanitarias que recibe la población y delos problemas y necesidades sentidos por ésta.

El concepto de diagnóstico de salud aparece por pri-mera vez en la literatura científica en la década delos 50 para referirse al estudio objetivo del nivel desalud de una comunidad. En el año 1957, la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) daba a conocerun informe de un grupo de estudio sobre la medi-ción del nivel de salud recomendando el uso de de-terminados indicadores sanitarios. El grupo de ex-pertos reconoció que “los indicadores sanitarios se-rían útiles para evaluar el nivel de salud de unacolectividad, para orientar la acción sanitaria y parafacilitar la comparación de los datos obtenidos endistintos países” [1].

En España, el diagnóstico de salud comenzó a utili-zarse, con carácter esporádico, por algunos colecti-vos profesionales a finales de los años 70, coinci-diendo con la Conferencia de Alma Ata y con lasprimeras experiencias del Modelo de Atención Pri-maria de salud. Más tarde, el decreto de estructurasbásicas de salud del año 84 y la Ley General de Sa-nidad del año 86, sentaron las bases para el uso másgeneralizado de una metodología de trabajo cuyopunto de partida sería el análisis de la situación desalud, tanto en el nivel local (zonas y áreas de salud)como en el regional o estatal. De hecho, el artículoocho de la citada Ley viene a decir que “se conside-ra como actividad fundamental del sistema sanitariola realización de los estudios epidemiológicos nece-sarios para orientar con mayor eficacia la prevención

de los riesgos para la salud, así como la planifica-ción y evaluación sanitaria”.

Hoy, nadie duda que es necesario conocer el pre-sente para proyectar con ciertas garantías de éxito elfuturo deseado, es decir, saber cuál es el punto departida para decidir con acierto el camino a seguir.Por tanto, no es posible concebir la planificación sinel conocimiento previo de la realidad.

En definitiva, se considera el diagnóstico de salud dela comunidad como un instrumento indispensablepara la planificación y programación en materia desalud.

Trataremos de desarrollar en este capítulo los aspec-tos esenciales que sobre esta materia debe conoceruna enfermera comunitaria.

ELEMENTOS BÁSICOS DEL DIAGNÓSTICO DE SALUD

El análisis de la situación de salud de una comuni-dad tiene su base teórica en una serie de elementosconceptuales tales con el concepto de salud, los de-terminantes de la salud, la medición de la salud, elconcepto de comunidad o las nociones de problemay necesidad, que conviene recordar.

Salud

Para llevar a cabo el diagnóstico de salud, lo prime-ro que se requiere es tener un concepto claro de loque se pretende medir, es decir, de lo que entende-mos por salud.

Desechada por los expertos, aunque no totalmentepor la creencia popular, la idea de que la salud erala ausencia de enfermedad, la OMS definió la sa-lud como “el estado de completo bienestar físico,mental y social y no sólo la ausencia de enferme-dades o afecciones”; una concepción subjetiva, es-tática y utópica, aunque positiva en sí misma, peroque, en la práctica, resulta imposible de medir ob-jetivamente.

Hoy, sin renunciar a la definición oficial de la OMS,se consideran más útiles para la planificación y lagestión sanitaria enfoques de tipo ecológico que

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ENFERMERÍA COMUNITARIA: MÉTODOS Y TÉCNICAS

conciben la salud como el estado de equilibrio yde adaptación al medio; o bien, enfoques funcio-nales que centran su atención en la plena capaci-dad del individuo para desempeñar sus funcionesen sociedad.

Determinar, por tanto, el grado de bienestar, deadaptación al medio o el funcionamiento de las per-sonas, en la comunidad, es el gran reto de cualquierdiagnóstico de salud. No obstante, si la salud esbienestar y equilibrio armónico; si salud es calidadde vida y si la vida se organiza en comunidad, estu-diar y mejorar la salud de una comunidad es, en de-finitiva, promover y alcanzar el fin último de la vidaen sociedad.

Determinantes de la salud

El análisis de la situación de salud parte de unaconcepción ecológica basada en el modelo epide-miológico de la multicausalidad. Ningún proble-ma de salud tiene una causa única. El nivel de sa-lud de una comunidad, como el de una persona,estará determinado por la intervención de diferen-tes factores que, con distintos grados de intensidady durante períodos de tiempo variable, ejercen suacción sobre la población. Clásicamente los facto-res determinantes de la salud se han clasificado enendógenos (hereditarios, congénitos y constitucio-nales) y exógenos (físicos, químicos, biológicos ysociales); en las últimas décadas se ha preferidoclasificarlos como factores ligados a la biologíahumana, factores relacionados con el entorno, es-

tilos de vida y sistema de asistencia sanitaria. Encualquier caso, lo importante es que en el diag-nóstico de la situación de salud de una comuni-dad, no se pierda la orientación multicausal y que,a través de los indicadores indirectos, se llegue aidentificar, con la mayor precisión posible, los fac-tores que condicionan el estado de salud propia-mente dicho.

Medida de la salud

Para medir la salud se pueden utilizar tres posiblesalternativas: medirla positivamente tratando decuantificar directamente el grado de bienestar de laspersonas; medirla negativamente valorando su pér-dida (morbilidad y mortalidad); o medirla de formaindirecta a través del estudio de todos aquellos fac-tores que determinan el nivel de salud.

Hasta ahora, los indicadores habituales del nivelde salud utilizados en los países de nuestro entor-no, se han centrar en la ausencia de salud (enfer-medad, discapacidad, mortalidad) y en la presen-cia de factores negativos de tipo ambiental, social,etc.

Medir la salud en términos positivos ha sido elgran reto de los últimos años. Numerosos expertoshan tratado de homologar métodos basados en laautodeclaración individual (encuestas y entrevis-tas), en la medición de la capacidad funcional oen la consideración de ciertos elementos asocia-dos a la calidad de vida con la finalidad de podercuantificar el bienestar físico, mental y social dela población.

A pesar de esos loables intentos, algunos de loscuales citamos en este capítulo (escalas para medirla salud), lo cierto es que, con carácter general, lamedición de la salud, tanto individual como colec-tiva, se sigue realizando, fundamentalmente, en ba-se a indicadores negativos de ausencia total o par-cial de la salud, y a indicadores indirectos relacio-nados con los factores que influyen, especialmentede modo negativo, sobre la salud de la población.Sin embargo, en sociedades como las occidentales,en las que la población goza de niveles de salud re-lativamente altos, se hacen cada vez más necesa-rios instrumentos que en lugar de medir la ausenciade salud midan el bienestar, el equilibrio armónico

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DIAGNÓSTICO DE SALUD DE LA COMUNIDAD: MÉTODOS Y TÉCNICAS

El método de observación permite examinar las condiciones del entorno

entre el individuo y el medio, la capacidad de fun-cionar en sociedad y la calidad de vida.

Comunidad

En otro capítulo de esta misma obra tratamos am-pliamente el tema de la comunidad. Aquí sólo que-remos dejar constancia de que la naturaleza deldiagnóstico de salud estará directamente relaciona-da con el concepto de comunidad que se maneje.

Una comunidad, desde la percepción del profesio-nal sanitario, debe ser algo más que un conjunto deindividuos, más o menos numeroso, asentado en unespacio físico determinado. Una comunidad es ungrupo de personas que interactúan con un relativogrado de armonía, que tienen intereses y objetivoscomunes, que comparten características sociales,culturales y económicas, que están sometidas a losmismos factores ambientales y a las mismas reglasde convivencia y que tienen similares aspiraciones yproblemas, entre ellos, los problemas de salud. Portanto, ninguno de estos factores puede quedar fuerade un estudio integral de salud comunitaria.

Problema

La identificación de los problemas de salud de unacomunidad constituye uno de los objetivos funda-mentales de la fase inicial del proceso de planifica-ción. Sin embargo, aunque todos estamos familiari-zados con el término problema, no siempre estamosen condiciones de definirlo y, sobre todo, de distin-guirlo del concepto de necesidad.

Por problema, en términos comunes, suele enten-derse algo que provoca preocupación; una situa-ción difícil que debe ser resuelta, un dilema, con-flicto o inconveniente. En definitiva, se trata deuna situación considerada como discrepante res-pecto de lo que consideramos adecuado o idóneo.En términos de salud, el problema representa unadesviación o situación deficiente con relación a loque se haya considerado como conveniente u óp-timo. A partir, por tanto, de un concepto de saludóptima como el que ya hemos comentado, cual-quier situación de malestar, incapacidad, desequi-librio o enfermedad es considerada como un pro-blema de salud.

Necesidad

Podemos definir la necesidad como la falta de cosasnecesarias para vivir o como la situación de alguienque precisa de algo para disfrutar de una situaciónnormal. También se ha definido la necesidad comoaquel factor cuya presencia o ausencia impide o li-mita el funcionamiento normal de algo.

Por necesidades de salud se entienden “aquellosfactores, estados o situaciones en la comunidad cu-ya ausencia impide que un individuo alcance unbienestar físico, mental y social óptimo” [2]. En defi-nitiva, la necesidad puede considerarse como la di-ferencia existente entre una situación real deficiente(problema) y una situación óptima, es decir, como loque hace falta para solucionar el problema.

No obstante, a la hora de analizar las necesidadesde salud de una comunidad, es preciso tener encuenta que existen varios tipos de necesidades. Asaber:

• Necesidad normativa, que se establece a partir delo que los expertos consideran como tal.

• Necesidad percibida, se refiere a las necesidadesque la población cree tener.

• Necesidad expresada, consiste en la que cada in-dividuo expresa mediante la demanda de servi-cios.

• Necesidad comparativa, se determina comparan-do los servicios que se ofrecen a una comunidad,con los que se necesitan en otra de característicassimilares.

El estudio de cada una de estas necesidades requie-re métodos diferentes, así, mientras que las necesi-dades normativas se establecen, fundamentalmente,por medio de indicadores y métodos cuantitativos;las percibidas se investigan mediante encuestas oentrevistas; las expresadas, a través de observacio-nes y registros; y las comparativas, fundamental-mente, por medio de indicadores y grupos de ex-pertos.

METODOLOGÍA

La realización del diagnóstico de salud de una co-munidad requiere la utilización de una cierta me-todología de trabajo, en gran medida coincidente

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con la de un proyecto de investigación. Se puederesumir en cinco fases:

Fase preparatoriaIncluye actividades como: definir el ámbito de lacomunidad a estudiar (geográfica y demográfica-mente), formular los objetivos que se desean al-canzar con el trabajo, seleccionar los instrumen-tos de medida, decidir los métodos de recogidade datos más apropiados, elaborar protocolos, se-leccionar e identificar las fuentes de información,prever los recursos materiales y humanos necesa-rios, etc.

Fase de recogida de datosVariará dependiendo del tipo de información a re-cabar y del método que se utilice para ello. Es, sinduda, la parte más laboriosa del proceso y en laque se suele emplear más tiempo. En esta fase sellevan a cabo las actividades de observación direc-ta, las entrevistas, los trabajos de grupo, la consultade registros y documentos, la realización de en-cuestas, etc. Cada una de ellas de acuerdo con supropio protocolo.

Fase de tratamiento y elaboraciónEn esta fase se trata de transformar los datos en in-formación. Los cuantitativos se convertirán en infor-mación comprensible mediante apoyo informáticoy tratamiento estadístico, elaborando indicadores yrepresentándolos gráficamente para una mejor lec-tura. Los datos cualitativos, por su parte, requeriránde un procedimiento basado en el manejo sistemá-tico, en la búsqueda reflexiva y en el esfuerzo desíntesis para descubrir lo realmente importante yenunciarlo con claridad.

Fase de análisis e interpretaciónA la vista de toda la información disponible, se tra-ta, en esta fase, de analizarla e interpretarla, de es-tablecer relaciones causales, de valorar diferenciasentre la situación real y la deseada, de comparar losresultados con los de otras comunidades de referen-cia, etc.

Fase de conclusionesConsiste, básicamente, en una descripción de la si-tuación de salud de la comunidad (con el enunciadode sus principales problemas y necesidades), así co-mo de los factores que influyen positiva o negativa-mente sobre la misma para, a partir de dichas con-

clusiones, establecer prioridades y formular objeti-vos de mejora.

Con independencia de esta metodología general, ca-da uno de los instrumentos de medida que se utili-cen (encuestas, métodos grupales, indicadores etc.)requiere el empleo de procesos específicos, nosiempre coincidentes en el tiempo con cada una delas fases del procedimiento común.

INSTRUMENTOS PARA MEDIR LA SALUD

Los métodos y procedimientos para el estudio de lasituación de salud en una comunidad son relativa-mente numerosos. Con carácter general se puedenclasificar en métodos cuantitativos y métodos cuali-tativos.

Métodos cuantitativos: son los que más se han uti-lizado tradicionalmente. Están basados en registros yfuentes documentales ya existentes, por lo que nogeneran una información nueva, sino que recopilanla que ya existe. Se trata, por tanto, de informaciónobjetiva que se presenta en forma de indicadores ydatos estadísticos y a la que se le suele atribuir lacualidad de un mayor rigor científico. Sin embargo,los datos cuantitativos tienen el inconveniente de norecoger las necesidades sentidas por la población niel amplio abanico de matices que en ocasiones re-quiere el análisis de una situación. Por otra parte, nosiempre se dispone de registros suficientes y con ga-rantías de fiabilidad para obtener todos los datos quese precisan a la hora de estudiar la salud de una co-munidad.

Métodos cualitativos: son aquellos cuya fuente deinformación se basa fundamentalmente en la opi-nión de personas expertas o suficientemente cono-cedoras del tema en cuestión. Se utiliza, sobre todo,para generar información e ideas nuevas cuando losmétodos cuantitativos no son suficientes para identi-ficar los problemas, necesidades o factores determi-nantes de la salud. Algunos métodos o técnicas cua-litativas se utilizan, no sólo en el diagnóstico de lasituación, sino en el establecimiento de prioridades,en la formulación de objetivos o en cualquier otrafase del proceso de planificación que requiera uncierto grado de consenso entre expertos antes de ex-plorar las distintas alternativas de intervención.

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Cualquiera que sea la técnica cualitativa que se em-plee, es importante que los expertos invitados a par-ticipar sean elegidos, además de por sus conoci-mientos sobre el tema, atendiendo a criterios de má-xima pluralidad respecto a tendencias y corrientesde opinión. Probablemente los resultados de dosgrupos diferentes sobre un mismo asunto no seránestadísticamente iguales, pero si se emplea la técni-ca de modo correcto tiene el valor de una opinióncualificada sobre asuntos complejos cuyas caracte-rísticas o matices no son posibles de valorar con mé-todos cuantitativos.

Además de esta forma de clasificar los métodos yprocedimientos para la identificación de problemasy necesidades de salud existen otras. Por ejemplo,Pineault y Daveluy [3] han preferido clasificarlos en:procedimientos por indicadores, procedimientos porencuesta y métodos de consenso.

En nuestro caso, atendiendo al procedimiento utiliza-do para obtener la información, nos inclinamos aclasificarlos en: métodos de observación, técnicas deentrevista, procedimiento de encuesta, técnicasdocumentales, métodos grupales y técnicas com-plementarias.

Métodos de observación

La observación ha sido considerada como el métodode investigación más antiguo y a la vez más actualen el campo de las ciencias sociales. Es el procedi-miento utilizado en la vida diaria para obtener infor-mación y adquirir conocimientos de lo que ocurre

en nuestro entorno, aunque pocas veces lo hacemosde forma sistemática y ordenada.

Como técnica para la obtención de datos e informa-ción de una comunidad, la observación consiste,esencialmente, en “observar a la gente in situ, o sea,en su contexto real, donde desarrolla normalmentesus actividades, para captar aquellos aspectos queson más significativos de cara al fenómeno o hechoa investigar y para recopilar los datos que se estimanpertinentes. La observación abarca también todo elambiente (físico, social, cultural, etc.) donde la gen-te desarrolla su vida” [4].

En el diagnóstico de salud de una comunidad, la ob-servación es un instrumento indispensable en la fasepreliminar del estudio, para tener una visión real yde conjunto del entorno físico y humano en el quepretendemos llevar a cabo nuestro trabajo. La obser-vación metódica y controlada de las principales ca-racterísticas del medio natural y social, visitando ba-rrios y núcleos de población, zonas residenciales ymarginales, lugares de ocio y tiempo libre, centrosde trabajo, establecimientos públicos, colegios, in-dustrias, sistemas de distribución de agua, disposi-ción y eliminación de residuos, etc., así como la ob-servación del ambiente social, de los modos de viday de realidad humana en general, constituyen la ba-se para una posterior profundización en el estudiode la situación de salud de una población y de losfactores que la determinan.

La observación, no obstante, para que sea realmenteútil, debe llevarse a cabo de forma ordenada y siste-mática. Recomendamos seguir, al menos, los si-guientes pasos:

• Definir, con carácter previo, el objetivo de la ob-servación y su ámbito de aplicación. Es decir, sa-ber qué queremos observar y con qué finalidad.

• Prever los recursos necesarios para llevar a caboel trabajo de campo: relación de los aspectos quese pretenden observar, mapas, planos, vehículo,relación de lugares claves (industrias, colegios,supermercados, depósitos de agua, vertederos,etc.) y su localización, material para mediciones yregistros (incluidas cámara fotográfica y de vídeo),recursos humanos, personas de contacto, tiempodisponible, etc.

• Realizar el trabajo de observación, siguiendo lasrutas previstas, de forma sistemática y controlada,

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Observar a la gente in situ forma parte del diagnóstico de salud

pero al mismo tiempo con la flexibilidad suficien-te para prestar atención a aquellos aspectos que,no estando previstos, pudieran parecer relevantes,de acuerdo con los objetivos. Todas las observa-ciones de interés deberán ser convenientementeregistradas sobre la marcha con la ayuda de cua-dernos de nota, cuadros, mapas, medios electró-nicos, etc. En todo caso, se buscará el apoyo depersonas conocedoras del medio, aprovechandola ocasión para integrarse en la comunidad y tra-tar de ganarse el apoyo de los grupos y líderes so-ciales que luego van a jugar un papel importanteen la solución de los problemas.

• Una vez realizado el trabajo de campo, las obser-vaciones deben ser analizadas (preferentementepor grupos de consenso) para obtener de ellasconclusiones válidas y fiables, que unidas a lasobtenidas por otros procedimientos, permitanaproximarse con cierto rigor científico a la situa-ción real de la comunidad en estudio.

El método de observación es particularmente útil ala hora de estudiar comunidades pequeñas o de ti-po medio (barrios, municipios, zonas básicas desalud, áreas de salud, etc.); en cambio, es menosoperativo en el análisis de la situación de una re-gión, de una Comunidad Autónoma o de todo unpaís.

Cuando se trata de un proceso de planificación detipo institucional en el que interesa conocer, funda-mentalmente, la situación interna de una organiza-ción (centro de salud, hospital, etc.) la observacióntiene como principal objetivo el reconocimiento delambiente físico y humano donde se va a llevar a ca-bo la acción planificadora: examinar in situ las con-diciones en que se desarrolla la actividad del centro,el estado de las instalaciones, el funcionamiento decada departamento, etc.; y sobre todo, será especial-mente útil para tomar contacto con la gente, paraconocer sus problemas y motivaciones, aspectos és-tos que ningún planificador debe olvidar a la horade tomar decisiones.

Entrevistas

En el transcurso del proceso de recogida de datospara el diagnóstico de salud de una comunidad, re-sulta especialmente conveniente recabar la informa-ción y la opinión de personas y grupos de la comu-

nidad supuestamente bien informadas sobre losprincipales problemas y necesidades relacionadascon la salud de la población. Este tipo de informa-ción se puede obtener por diversos métodos, entreellos la entrevista. También se pueden conseguirpor medio de encuestas o grupos de discusión, pro-cedimientos que abordamos en otros apartados deeste capítulo.

Con la entrevista se pretende, de una parte, obtenerdatos válidos y utilizables de quienes tienen un buenconocimiento de la realidad en estudio y, por otra,recoger sus puntos de vista sobre los problemas ynecesidades sentidos por la población.

Para evitar posibles sesgos, se recomienda entrevistara personas de diferentes tendencias y puntos de vista.En unos casos las entrevistas se llevarán a cabo conel ciudadano común de la calle, y en otras convieneentrevistar a personalidades de la vida pública conresponsabilidades sociales, políticas, económicas,sindicales, culturales, etc. En el diagnóstico de saludde una comunidad pequeña (zona básica de salud,barrio o municipio) resulta particularmente importan-te recabar la opinión de líderes de asociaciones veci-nales, portavoces de organizaciones de consumido-res y usuarios, directivos de centros culturales y de-portivos, representantes de agrupaciones políticas ysindicales, educadores, profesionales de la informa-ción, etc.

Dependiendo de las circunstancias de cada ocasión,la entrevista podrá tener un carácter más o menosformal y estar más o menos estructurada, pero enningún caso debe ser una conversación improvisa-da. Hay que tener siempre en cuenta el objetivo quese persigue. Consecuentemente es indispensable lle-var, como mínimo, una lista de cuestiones a investi-gar que puedan servirnos de guía.

Por último, la entrevista es una técnica que requierede un cierto grado de habilidad, algunos de cuyoselementos básicos resumimos a continuación:

• Se debe abordar gradualmente al entrevistado,con cordialidad, generando un clima favorable ala colaboración. Hay que buscar el momento y ellugar más adecuado para la entrevista.

• Conviene formular las preguntas de acuerdo conel guión preestablecido, utilizando palabras sen-cillas y fácilmente comprensibles.

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• Es importante actuar con espontaneidad y fran-queza, evitando actitudes tecnócratas o domi-nantes.

• Se recomienda utilizar una actitud de escucha ac-tiva, mostrando interés por sus respuestas, mante-niendo el contacto visual y realizando gestos afir-mativos con la cabeza.

• El entrevistado se debe sentir cómodo. Se lepermitirá que exprese libremente su punto devista, ayudándole cuando sea necesario, perosin influir en su respuesta. No se le debe rebatirni dar prisas. Hay que dejar que concluya su re-lato sin interrupciones ni interpretaciones pre-maturas.

• Es necesario evitar cualquier elemento de distor-sión o sesgo que pueda afectar a la veracidad dela información.

• Las respuestas deben ser registradas con la mayorexactitud posible, para su posterior análisis y ela-boración de conclusiones.

Encuestas

La encuesta es una técnica de uso común en cien-cias sociales que emplea un conjunto de procedi-mientos estandarizados de investigación, mediantelos cuales se recogen y analizan una serie de datosde una muestra de casos representativa de una po-blación o universo más amplio, del que se pretendeexplorar, describir, predecir y/o explicar una serie decaracterísticas [5].

El procedimiento de la encuesta trata de producir in-formación nueva de la población en estudio. Es es-pecialmente útil para recabar datos sobre aquellosaspectos carentes de registros y, particularmente, pa-ra lograr información sobre problemas y necesida-des sentidas por la población.

Los datos obtenidos por medio de encuestas, al tra-tarse éstas de autodeclaraciones acerca de senti-mientos, actitudes y conductas –tanto en forma deentrevista como de cuestionarios autoadministra-dos– tienen un marcado carácter subjetivo; sin em-bargo, existen métodos de transformación de dichosdatos que permiten convertirlos en cuantitativoscon un amplio grado de fiabilidad. Por esta razón,hemos preferido dar a las encuestas un tratamientodiferenciado de los métodos cualitativos y cuantita-tivos.

Tipos de encuestaEn función del procedimiento utilizado para la re-cogida de los datos, se distinguen varios tipos deencuestas:

Encuesta personalSe lleva a cabo mediante una entrevista personalhaciendo uso de un cuestionario estructurado ode un guión con las preguntas a formular. Es laque se utiliza con mayor frecuencia y la que tieneun índice de respuestas más elevada, aunque sonlas más costosas. Es necesario que la persona en-cargada de realizar la entrevista cuente con ciertaformación y experiencia que le permitan aclararlas dudas del entrevistado sin influir en sus res-puestas.

Encuesta telefónicaEn este caso, la entrevista se realiza por medio delteléfono. Requiere también cierta habilidad y expe-riencia por parte del encuestador. Es un métodomenos costoso, más cómodo y más rápido que laentrevista personal. Sin embargo, es poco reco-mendable para cuestionarios muy extensos o paraaquellos que contengan preguntas excesivamentecomplejas.

Encuesta por correoEste método de encuesta implica la utilización de unservicio de correos o mensajería para hacer llegar ladocumentación a las personas elegidas como mues-tra. Requiere, necesariamente, conocer el domiciliodel encuestado y el envío, junto con el cuestionario,de las instrucciones para su cumplimentación. Al noexistir un entrevistador que pueda aclarar las dudas,

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La encuesta puede ser telefónica

el cuestionario debe ser sencillo y las preguntas fáci-les de comprender. El principal inconveniente de es-te método estriba en la baja tasa de respuestas quese consigue.

Encuesta en grupoConsiste en pasar un cuestionario para su cumpli-mentación a un grupo de personas reunidas en unlugar determinado, lo cual permite dar explicacio-nes y aclarar dudas de forma colectiva. Es especial-mente útil cuando existe la posibilidad de agrupa-miento de los entrevistados. Su principal inconve-niente está en que algunas personas encuestadaspuedan ejercer influencia sobre las respuestas deotras.

Encuesta vía InternetUtiliza este medio informático para el envío delcuestionario y la obtención de respuestas. Es un mé-todo en fase de expansión, rápido, económico y másinteractivo que el correo normal, por lo que resultamás fácil la aclaración de dudas. Su principal incon-veniente consiste en que sólo se puede emplear conlos usuarios de la red.

La elección del tipo de encuesta más adecuada encada caso habrá de determinarse en función de lasventajas e inconvenientes de cada método, teniendoen cuenta aspectos como las características de la po-blación, la información que se posea sobre ella,tiempo disponible para el estudio, tipo de cuestiona-rio y complejidad de las preguntas, tamaño de lamuestra, disponibilidad de recursos, naturaleza deltema, etc.

Procedimiento general para la realización de encuestasCualquiera que sea el tipo de encuesta que se pre-tenda utilizar, se suelen dar, al menos, los pasos si-guientes:

Fase preparatoriaEl estudio debe comenzar con la formulación delobjetivo general que se persigue, así como de losobjetivos operacionales de la encuesta, población aestudiar, evaluación de los recursos disponibles, for-mación del grupo responsable del trabajo, revisiónde la literatura existente sobre el tema, etc.

Elaboración del cuestionario Es preciso definir qué clase de información interesa

obtener y la mejor manera de lograrla, decidir el ti-po de cuestionario y formular las preguntas más ade-cuadas al fin que se persigue. Con el primer cuestio-nario se debe realizar un estudio piloto o pre-test,para corregir posibles deficiencias y, a partir de él,elaborar el definitivo.

Diseño de la muestra y preparación del trabajo de campoConociendo la población a estudiar se debe dise-ñar la muestra representativa que se pretende en-cuestar. Para ello existen fórmulas matemáticasque pueden consultarse en cualquier manual deestadística. Igualmente se deben realizar todos lospreparativos del trabajo de campo: técnicas y pro-cedimientos de muestreo, método de recogida dedatos, calendario, formación de encuestadores,etc.

Recogida de datosPara el caso de las encuestas personales, en grupo opor teléfono, consiste en contactar con las personasincluidas en la muestra y llevar a cabo la entrevistaconforme al cuestionario y a los criterios previamen-te definidos; en el caso de las encuestas por correo ointernet, la recogida de datos radica en el procedi-miento de envío y recepción de cuestionarios, porlos respectivos medios, de acuerdo también con suscorrespondientes protocolos.

Tratamiento estadístico de los datosSe trata de reagrupar los datos procedentes de cadauna de las encuestas y de tratarlos estadísticamen-te. Para ello existen en el mercado potentes progra-mas informáticos que facilitan en gran medida lalabor. La tarea consiste, básicamente, en codificarlas preguntas y respuestas del cuestionario, intro-ducir los datos de cada caso en el ordenador y uti-lizar las herramientas estadísticas de la aplicacióninformática para obtener cuadros y gráficos quepermitan contabilizar frecuencias, interpretar rela-ciones entre variables y analizar, en definitiva, losresultados.

Informe final y conclusionesVariará en la forma de presentación, dependiendode a quién vaya dirigido, pero en todo caso debe re-coger la metodología utilizada, los resultados obte-nidos (utilizando tablas y gráficos si es necesario),conclusiones finales y recomendaciones correspon-dientes.

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Técnicas documentales

Los registros de datos y la documentación clínica yadministrativa del propio sistema de salud, así co-mo la de otros sistemas relacionados, siguen sien-do las fuentes más utilizadas en el estudio de la si-tuación, tanto en el ámbito de la comunidad comode las organizaciones. La consulta de esos regis-tros y fuentes documentales, aunque en ocasionespecan de deficientes y poco fiables, continuansiendo indispensables para el planificador. Por es-te procedimiento se obtiene la mayor parte de lainformación cuantitativa utilizada en el diagnósti-co de salud. Dada su importancia, casi todas lasorganizaciones de salud modernas, disponen en laactualidad de sistemas de información sanitariacomo instrumento indispensable para el registro,recogida, tratamiento, análisis y transmisión de lainformación necesaria para dar apoyo a la planifi-cación y gestión de la salud pública.

A la hora de compilar datos procedentes de estasfuentes, hay que tener en cuenta, en primer lugar, quétipo de información se necesita, para qué y en qué re-gistros o documentos se pueden obtener. “La selec-ción adecuada de los datos, es decir, de la representa-ción, cuantificada o no, de las características de la re-alidad sobre la que se ha de intervenir, es el elementobásico de la producción de información” [6].

Se debe evitar, en lo posible, la búsqueda indiscrimi-nada que podría conducir tanto a un ahogamientode información innecesaria como a un resultado in-suficiente para el fin que se persigue.

Una vez seleccionados los datos de utilidad real eidentificadas las fuentes potenciales, se debe esta-blecer la estrategia más apropiada para su recogiday procesamiento, teniendo en cuenta que, en oca-siones, puede resultar un trabajo sencillo (estadísti-cas ya elaboradas) y en otros muy laborioso y com-plicado (registros individualizados y dispersos).

Finalizado el trabajo de consulta y recogida de datos,éstos deben traducirse a indicadores (porcentajes, ta-sas, ratios, etc.) que permitan a los autores del estu-dio su interpretación y comparación con los indica-dores de otras comunidades o estudios de referencia.

Los registros y fuentes documentales de utilidad enel diagnóstico de salud de una comunidad pueden

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REGISTROS DEMOGRÁFICOS

Censo de población

Padrón municipal de habitantes

Registro de sucesos demográficos (Registro Civil)

REGISTROS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Historias clínicas

Registro de enfermedades de declaración obligatoria

Encuestas de morbilidad hospitalaria

Censos o encuestas sobre discapacidades y minusvalías

Registros de morbilidad específicos (SIDA, cáncer, etc.)

Registros de accidentes

Registros de mortalidad

RECURSOS Y ACTIVIDADES ASISTENCIALES

Inventario de recursos materiales

Registro de recursos humanos

Presupuestos económicos y registros financieros

Registros de actividad asistencial

Listas de espera

Cartera de servicios

REGISTROS DE SERVICIOS COMUNITARIOS

Registros de suministro de agua potable

Registros de servicios técnicos municipales

Registros de control medioambiental

Registros de transportes y comunicaciones

Registros e informes socioeconómicos

Registros de población desempleada

Registros de actividades empresariales

Encuestas de población activa

Censos de vivienda

Informes económicos de organismos públicos o privados

Informes sociales de instituciones diversas

Memorias anuales de Administraciones Públicas

Planes generales de ordenación urbana

Tabla 1.

Registros y fuentes documentales de utilidad

ser muy diversos. En la Tabla 1 incluimos una re-lación de los que consideramos mas relavantes.

Métodos grupales

Incluimos en este apartado todos aquellos métodosque tienen como objetivo recabar información, co-nocer la opinión u obtener ideas nuevas proceden-tes de un grupo. Las personas participantes puedenser expertos o simples ciudadanos de la comunidady pueden utilizar tanto la modalidad de presencia fí-sica como la de distancia. En unos casos se trataráde grupos que buscan el consenso sobre un tema, enotros el análisis crítico de la situación y en otros laaportación de propuestas e ideas innovadoras. Expli-caremos a continuación algunos de los métodos gru-pales más conocidos.

Grupo nominalEl método de grupo nominal consiste en la reuniónde un número determinado de personas (entre seis ydiez) suficientemente conocedoras del tema a estu-diar, que tienen como objetivo intercambiar infor-mación, sin comunicación previa entre ellos, para,posteriormente, tras haber discutido y analizado to-das las aportaciones individuales, realizar las pro-puestas más adecuadas en relación al asunto que seles haya planteado.

En el procedimiento se pueden distinguir cuatrofases:

Fase previaConsiste fundamentalmente en delimitar el tema, se-leccionar y convocar a los participantes y elaborarlas preguntas.

Fase de propuestasComienza con una reflexión personal en silencio,durante 10 a 15 minutos, en la que cada participan-te redacta sus ideas, sin comunicarse con el resto.Posteriormente, cada uno enuncia sus propuestas,que el coordinador irá anotando en una pizarra opapel grande, sin permitir el debate hasta que todoshayan expuesto sus aportaciones.

Fase de análisis y discusión Guiados por el coordinador, se procede al análisis delas ideas, clarificándolas, reagrupándolas e inclusosuprimiendo algunas o añadiendo otras, para pasar

luego a discutir las ventajas e inconvenientes de cadauna de ellas.

Fase de conclusionesEl proceso finaliza con las conclusiones del gruposobre el tema que se les ha sometido a considera-ción. Al acuerdo final se puede llegar por consensoo por votación.

Una variable de esta técnica consiste en mantener elanonimato de las ideas iniciales para evitar que lacrítica se realice en función de quien haya formula-do la propuesta. En este caso, las proposiciones seentregarán por escrito, en silencio, al coordinador yéste elaborará una relación única sin identificar asus autores.

Técnica de Delphi [3], [7]La técnica de Delphi fue utilizada por primera vezen los años cincuenta en Estados Unidos como unnuevo método para recoger la opinión de diversosexpertos sobre un tema. Se le asignó este nombre enatención al oráculo de Delfos, lugar al que acudíanlos griegos en la antigüedad para conocer su futuro.

Aunque en sus inicios la técnica fue utilizada con fi-nes prospectivos, el método se desarrolló más tardecomo un instrumento de ayuda para que personascon juicios u opiniones diferentes sobre un mismoasunto pudieran llegar a una opinión consensuada.

El objetivo fundamental de la técnica de Delphi, portanto, consiste en recoger y agrupar la opinión dedeterminados expertos sobre un tema y lograr deuna forma sistemática el consenso sobre el mismo.

Algunas de las principales características del métodoson:

• La reflexión se lleva a cabo individualmente,sin necesidad de reunión.

• La opinión de los expertos se expresa por es-crito.

• Se mantiene la confidencialidad de cada unode los miembros del grupo.

• Se utilizan las rondas sucesivas de opinionescomo mecanismo de retroalimentación.

• Se llega a un consenso sin que haya existidodiscusión directa entre los participantes.

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En el diagnóstico de salud de una comunidad, la técni-ca de Delphi puede estar especialmente indicada a lahora de identificar problemas de salud que afectan ala población y de establecer su grado de importancia.

Los pasos a seguir en la técnica de Delphi son los si-guientes:

• Delimitación del tema a estudiar y formulaciónde la pregunta inicial.

• Formación del grupo de expertos. Se debe selec-cionar a los participantes entre las personas su-puestamente conocedoras del tema, con criteriosde pluralidad. Una cifra de 20 a 30 personas sufi-cientemente motivadas suele ser suficiente.

• Elaboración y envío del primer documento: pre-sentación del tema y cuestionario correspondien-te. Este primer envío, al igual que los siguientes ysus respectivas respuestas se pueden llevar a cabomediante entrega personal (cuando los participan-tes están dentro del mismo centro), por correo or-dinario, por fax o por correo electrónico. Este últi-mo es, sin duda, el medio más eficaz siempre quelos participantes dispongan de él.

• Recepción y análisis de los resultados del primercuestionario. Reagrupación de las propuestas yelaboración de un segundo cuestionario.

• Envío del segundo cuestionario por el mismo pro-cedimiento que el primero.

• Recepción y análisis de los resultados del segun-do documento. Síntesis de las propuestas, elabo-ración de un tercer cuestionario y nuevo envío alos participantes. Así sucesivamente, hasta que selogre el nivel de consenso deseado.

• Redacción del informe final, que también se deberemitir a los expertos que han participado.

Algunos investigadores han utilizado con éxito elmétodo Delphi modificado, que consiste, básica-mente, en combinar la técnica Delphi original conla técnica de grupo nominal descrita en el apartadoanterior. La primera fase se lleva a cabo individual-mente y por escrito, mientras que en la segunda elgrupo se reúne y discute hasta llegar a una propues-ta de consenso.

Círculos de estudio Los círculos de estudio [8] consisten en grupos detrabajo constituidos por vecinos de la comunidad in-teresados en participar en el estudio de sus problemasy necesidades de salud, aunque, ocasionalmente pue-

de estar formado por especialistas de un ámbito sec-torial determinado (técnicos de medio ambiente, edu-cadores, trabajadores sociales, etc.); en este caso seles suele dar el nombre de panel de expertos.

Los círculos de estudio son especialmente útiles parael análisis crítico de los problemas, para la búsquedade soluciones y para la elaboración de estrategias.Mediante este procedimiento se puede constatarcuáles son los temas que más preocupan a la pobla-ción: problemas y necesidades sentidas que requie-ren algún tipo de intervención.

A diferencia del grupo nominal, en el círculo de es-tudio la interacción entre los miembros se producedesde el primer momento. El animador tiene comoobjetivo facilitar la participación y encausar el análi-sis y la búsqueda de soluciones, utilizando para ellolas preguntas adecuadas en cada momento, pero sininfluir en las opiniones de los participantes.

En todo caso, se espera de los círculos de estudioque los resultados de la reunión, o reuniones, seplasme en un documento final que exprese el puntode vista del grupo sobre el tema debatido.

Tormenta de ideasLa tormenta de ideas, también conocida como técni-ca de brainstorming, tiene como objetivo facilitar laproducción de un elevado número de ideas nuevasrelacionadas con un problema o respecto de una si-tuación dada.

Esta técnica se basa en la hipótesis de que si se pro-duce gran número de ideas, algunas de ellas reuniránmás cualidades que las demás para resolver el pro-blema planteado. Para ello se forman grupos de seisa doce miembros que durante un tiempo de 30 a 60minutos, van a estar aportando ideas sobre el temaen cuestión, independientemente de la viabilidad delas mismas. El procedimiento a seguir es el siguiente:

• El moderador o conductor presenta al grupo el te-ma objeto de estudio y explica el método a seguir.

• Se deja a los participantes total libertad de expresiónpara que emitan el mayor número posible de ideas(una en cada turno), sin entrar a discutirlas ni anali-zarlas por disparatadas que éstas puedan parecer.

• Una vez agotadas las propuestas, los participantesguiados por el moderador extraen las nocionesesenciales, las reagrupan y desechan las repetidas

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o no significativas, elaborando un listado final deideas emitidas.

• En una sesión posterior se entrará en la discusióny análisis de cada una de las propuestas, hasta lle-gar a aquella que, a juicio de la mayoría, reúnalas mejores condiciones.

Esta técnica puede ser utilizada, no sólo en el diagnós-tico de la situación, sino en cualquier fase del procesode planificación en la que se desee movilizar la creati-vidad del grupo y la aportación de ideas innovadoras.

Técnicas complementarias

El estudio de la situación de salud no se limita exclu-sivamente a la identificación de los problemas y ne-cesidades de la comunidad y al recuento de los recur-sos disponibles, sino que es necesario conocer y ana-lizar los factores que condicionan cada situación, lasrelaciones de causas y efectos relativas a cada proble-ma identificado, así como las fuerzas que, en cada ca-so, juegan a favor o en contra. Para facilitar el trabajoen este terreno, pueden ser de gran utilidad las dostécnicas que exponemos a continuación [9].

Diagrama de causas y efectoEs un método mediante el cual se establecen rela-ciones, de forma sistemática y en fases sucesivas,entre un problema de salud (o de cualquier otro ti-po) y las causas que lo provocan. Está basado en laTeoría de la Multicausalidad y permite profundizaren la multiplicidad de factores (causas) que deter-minan cualquier problema de salud (efecto). Enatención a su inventor, se le conoce también por

diagrama de Ishikawa. Aunque lo consideramos co-mo un método cualitativo que se fundamenta en laopinión de expertos conocedores de las causas de-terminantes de un problema, en realidad, su aplica-ción requiere, en ocasiones, la utilización de datoscuantitativos fiables que ayuden a fijar con mayorprecisión las relaciones causas-efecto.

El método consiste en describir un problema determi-nado, a partir del cual, mediante la pregunta de ¿porqué sucede?, llegamos a la identificación de una pri-mera serie de causas, grupos de causas o factores de-terminantes, que denominaremos causas de primerorden. Seguidamente, ante cada una de estas causas,convertida ahora en efecto, formularemos la mismapregunta: ¿por qué sucede? La correspondiente res-puestas nos permitirán conocer otras causas de se-gundo orden, y así sucesivamente, hasta descender afactores causales de tercer o cuarto orden.

El análisis, por este método, de los problemas de sa-lud y las causas potenciales que lo provocan, contri-buye, sin duda, a una mejor elección de las posiblessoluciones.

La representación gráfica del diagrama de Ishikawase asemeja a la imagen de un pez cuya cabeza co-rresponde al problema descrito y sus espinas a cadauna de las causas que potencialmente pueden produ-cirlo. Por esta razón se le denomina, en ocasiones,diagrama de espina de pescado (Ver Imagen 1).

Análisis de campos de fuerzaAntes de poner en marcha un programa de salud ode introducir cualquier innovación importante, es

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Imagen 1: Diagrama de causas y efecto (Ishikawa)

EFECTO(PROBLEMA DE SALUD)†

CAUSA 4

CAUSA 3

CAUSA 2

Causa secundaria

Causa terciaria

Causa secundaria

Causa secundariaCausa secundaria

Causa terciariaCausa secundaria Causa secundaria

Causa terciaria

CAUSA 1

Causa terciaria

necesario conocer previamente los factores que in-tervienen a favor y en contra de la presencia de de-terminados fenómenos, así como de los elementosfavorables o desfavorables respecto al cambio quepretendemos. Se trata de analizar qué fuerzas van afacilitar y cuáles a dificultar la implantación de de-terminadas medidas.

Este estudio, que podemos considerar como de aná-lisis estratégico, debe formar parte del diagnósticode la situación, aunque su utilidad práctica se de-mostrará a la hora de formular objetivos y prever ac-tividades y recursos.

El análisis de campos de fuerza se puede llevar a ca-bo por un solo individuo suficientemente conocedordel tema, sin embargo, para evitar en lo posible elsesgo de la subjetividad, se recomienda que lo reali-ce un grupo de expertos.

El procedimiento a seguir es el siguiente:

• Constitución del grupo de expertos y definiciónde la cuestión a analizar.

• Elaboración, mediante la dinámica interna que seestablezca en el grupo, de un listado de fuerzasfavorables al cambio que se propone, para apo-yarse en ellas y potenciarlas.

• Elaboración, mediante la misma dinámica, de unlistado de fuerzas negativas o factores en contra,sobre los que se pueda actuar, para tratar de ven-cerlos o contrarrestarlos en la medida de lo posi-ble.

• A la vista del listado de fuerzas que intervienen afavor y en contra de la innovación a introducir, seanalizarán y enunciarán las estrategias más ade-cuadas para el logro de los objetivos.

Cuando interesa analizar un problema de salud (elelevado consumo de alcohol en una comunidad p.ej.) se trataría de identificar, por una parte, las fuer-zas potenciales que favorecen la presencia del pro-blema, para vencerlas; y, por otra, las fuerzas quecontribuirían a su solución, para potenciarlas.

INDICADORES SANITARIOS

Los indicadores son medidas indirectas de una de-terminada realidad. Son, como se desprende de supropio nombre, el índice o reflejo de una situación.

Constituyen el instrumento de mayor uso en eldiagnóstico de la situación en cualquier sistemade salud moderno (tanto desde la perspectiva co-munitaria como organizacional); pero no sólo sonútiles en el proceso de planificación, sino quetambién lo son para la realización de análisis epi-demiológicos y para la investigación. Por mediode los indicadores se pueden describir procesosbiológicos, demográficos, sociales o económicos;sirven para establecer relaciones entre variables yvalen, igualmente, para analizar la evolución decualquier proceso.

No existe una recomendación expresa del número ytipo de indicadores que se deben utilizar para unbuen diagnóstico de salud. Todo dependerá del ám-bito territorial en que éste se vaya a realizar (nivellocal, comarcal, regional, etc.), del tiempo y de losrecursos disponibles y del grado de precisión y fiabi-lidad que se quiera obtener. Creemos que es preferi-ble un número de indicadores reducido pero especí-ficos y bien elegidos a una cifra excesivamente alta,difícil de manejar y quizá poco relevante. En la Ta-bla 2 proponemos, a título puramente orientativo,una relación de indicadores que podrían ser sufi-cientes para conocer la situación de salud de unacomunidad de tipo medio (desde una zona básica aun área de salud).

Cualesquiera que sean, no obstante, los indicadoresque se empleen, deben reunir unos requisitos míni-mos que exponemos seguidamente [10]:

• Ser válidos, es decir, ser representativos de lavariable que se pretende medir.

• Ser factibles, esto es, que se puedan obtener,en la práctica, con los datos disponibles.

• Ser objetivos, o sea, producir el mismo resulta-do aunque la medición haya sido realizada pordistintas personas, siempre en circunstanciasanálogas.

• Ser sensibles, con capacidad de captar loscambios ocurridos.

• Ser simples en su elaboración, lectura y com-prensión.

• Ser específicos, es decir, reflejar sólo los cam-bios ocurridos en la situación que se trate.

• Ser universales y de aceptación general.

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Tipos de indicadores

Los indicadores de uso más común en un diagnósti-co de salud pueden ser clasificados de muy diversasmaneras, las más frecuentes son:

Según el aspecto de la salud que pretendan medir

Indicadores positivosQue miden la salud propiamente dicha, en sentidopositivo (p. ej. capacidad funcional, grado de bien-estar, calidad de vida, etc.).

Indicadores negativosQue miden la ausencia total o parcial de salud (p. ej.mortalidad y morbilidad).

Indicadores indirectosQue miden los factores determinantes de la salud(p. ej. factores ambientales o socioeconómicos).

Dependiendo del papel que el factor juega en larelación hombre-medio:

Indicadores de exposiciónQue miden los factores de riesgo a los que está so-metida la población (p. ej. contaminación ambien-tal, riesgos laborales, etc.).

Indicadores de protecciónQue tratan de medir los factores utilizados por la co-munidad para fomentar y proteger su salud (p. ej. re-cursos sanitarios, hábitos saludables, etcétera).

Indicadores de resultadosMiden, en términos de mayor o menor nivel de sa-lud, el producto final de la relación entre los factoresde exposición y los de protección (p. ej. bienestar,morbilidad, etc.).

En relación con el aspecto del sistema que se pre-tenda estudiar

Indicadores demográficosQue miden los fenómenos relacionados con la es-tructura y dinámica de la población.

Indicadores del medio físicoTratan de valorar los aspectos medioambientales co-mo el agua, el aire, el ruido, los residuos, etc.

Indicadores socialesQue incluyen la medición de los aspectos culturalesde la población (instrucción de la población, valoresculturales prevalentes, etc.), de los problemas socia-les presentes en la comunidad (violencia, tráfico dedrogas), de los recursos de apoyo social (centros cul-turales, organizaciones comunitarias, actividades deocio, etc.), entre otros.

Indicadores económicosAbarcan aquellos factores económicos que puedantener relación directa con la salud y la calidad de vi-da: población activa, desempleo, sectores de pro-ducción, renta per cápita, etc.

Indicadores de atención a la saludTatan de cuantificar los factores relacionados con lasprestaciones asistenciales, particularmente los recur-sos materiales y humanos existentes, la prestaciónreal de servicios y la utilización que de los mismoshace la población.

Indicadores del estado de saludTienen por finalidad medir el nivel de salud propia-mente dicha de la población, tanto en su vertientepositiva (bienestar, calidad de vida, etc.) como en sudimensión negativa de pérdida parcial (morbilidad)o de pérdida total (mortalidad).

Relacionado, fundamentalmente, con el análisisde la situación en centros asistenciales

Indicadores de la estructuraIncluye recursos humanos, materiales y financierosnecesarios para llevar a cabo la función asignada.

Indicadores del procesoTrata de estudiar la dinámica interna de la organiza-ción, el uso de los recursos, el cumplimiento de lasnormas, la utilización de procedimientos, etc.

Indicadores del productoMide el resultado final del proceso asistencial: estadode salud, nivel de satisfacción, fallecimientos, etc.

ESCALAS PARA MEDIR LA SALUD

La necesidad de contar con indicadores capaces demedir la salud en términos positivos y desde una con-cepción amplia que incluyese su dimensión, no sólo

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INDICADORES DEMOGRÁFICOS

Estructura general de la población

Dinámica general de la población

Densidad de población

Crecimiento vegetativo

Movimiento y saldo migratorio

Tasa de crecimiento demográfico

Tasa de fecundidad

Tasa de natalidad

Relaciones de dependencia

INDICADORES DEL MEDIO FÍSICO

Superficie total de la comunidad

Características geográficas

Climatología

Condiciones urbanísticas

Condiciones higiénicas de las viviendas

Calidad de las aguas de consumo público

Origen y distribución de los alimentos

Condiciones del aire

Condiciones del suelo

Eliminación de aguas residuales

Recogida y eliminación de residuos sólidos

Control de vectores (ratas, insectos, etc.)

Higiene y seguridad del medio laboral

Higiene y seguridad del medio escolar

Seguridad vial

Industrias peligrosas

INDICADORES DE ATENCIÓN A LA SALUD

Legislación sanitaria

Organización del servicio de salud

Recursos humanos existentes

Recursos materiales disponibles

Recursos económicos

Accesibilidad real

Utilización de los servicios

INDICADORES SOCIALES Y CULTURALES

Factores culturales prevalentes

Hábitos y estilos de vida

Niveles de instrucción de la población

Tasas de alfabetismo

Recursos educativos

Equipamiento sociocultural

Instalaciones deportivas

Organizaciones comunitarias

Relaciones vecinales

Solidaridad y respeto a las minorías

Derechos y libertades

Grupos de apoyo social

Violencia y actos delictivos

Malos tratos a mujeres o niños

Personas solas o abandonadas

Mendicidad

INDICADORES ECONÓMICOS

Recursos naturales

Sectores de producción

Tasa de población activa

Porcentajes de trabajadores según sectores de producción

Tasa de desempleo

Transportes y comunicaciones

Porcentajes de vivienda según tipo y calidad

Índice de calidad de vida

Umbral de pobreza

Renta per cápita

INDICADORES DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Índice de salud subjetiva

Índice de bienestar

Esperanza de vida

Problemas de salud percibidos

Índices antropométricos (peso, talla, perimetros)

Relación orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio

Tabla 2.

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física, sino mental y social, ha dado lugar, en los últi-mos años, a la aparición de un gran número de esca-las de medida de la salud y de la calidad de vida. Lamayoría de ellas basadas en las encuestas como mé-todo para la obtención de datos. A través de estas es-calas, consideradas también indicadores subjetivos,se evalúan componentes de la salud como bienestar,dolor, angustia, frustración, apoyo social, etc. En ge-neral, tratan de medir la salud, o los problemas de sa-lud, tal y como los percibe el propio individuo. Aun-que su uso es aún muy limitado, este tipo de indica-dores o escalas tienden a modificar profundamentelos métodos tradicionales de medición de la salud.

Bowling (1991), en una amplia revisión del tema[11], describe más de cincuenta de estas escalas demedidas, clasificadas en cinco grandes grupos:

Medidas generales del estado de salud

Que tratan de cuantificar el estado de salud percibi-da o subjetiva de la persona encuestada. Los cues-tionarios pueden ir desde una sola pregunta en laque se pide al encuestado que califique su salud co-mo muy buena, buena, regular o mala, hasta baterí-as de más de cien ítems sobre su percepción debienestar físico, social o emocional. Entre ellas: elperfil de salud de Nottingham, el índice de salud de

MacMaster, las baterías del estudio de los segurossanitarios de Rand, o el Índice de calidad de vida deSpitzer.

Medidas de la capacidad funcional

Utilizadas para valorar el nivel de funcionamientoe independencia de las personas. La mayoría de loscuestionarios tratan de recoger datos sobre capaci-dad de movilidad, autocuidado y actividades de lavida diaria. En este caso, algunos datos se obtienenmediante la observación. Ejemplo de estas escalasde medida son: el cuestionario multidimensionalOARS de evaluación funcional, el Índice de activi-dades de la vida diaria (AVD), la escala de la cali-dad del bienestar, el procedimiento de evaluaciónde los ancianos (CAPE), etc.

Medidas del bienestar psicológico

Dedicadas a la detección de alteraciones mentalescomunes como la ansiedad, depresión, demenciao confusión mental. Estos cuestionarios suelen in-cluir ítems sobre los síntomas más frecuentes deeste tipo de trastornos, tales como tristeza, desáni-mo, dificultad para concentrarse, tensión interior,pensamientos suicidas, disminución del sueño,

INDICADORES DE ATENCIÓN A LA SALUD

Actividades profesionales

Procedimientos asistenciales

Población correctamente vacunada

Formación del personal

Participación de la comunidad

Opinión de los usuarios

INDICADORES DEL ESTADO SALUD-ENFERMEDAD

Porcentajes de personas con minusvalías

Estado nutricional

Tasa de morbilidad general

Tasas de morbilidad específica por causas, por grupos de edad y por sexo

Tasas de incapacidad temporal

Tasas de incidencia de enfermedades agudas

Tasas de prevalencia de enfermedades crónicas

Salud bucodental (índice CAO)

Tasas de mortalidad general

Tasas de mortalidad por causas, por grupos de edad y por sexo

Relación orientativa de indicadores sanitarios utilizables en una comunidad de tipo medio (cont.)

Tabla 2.

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etc. Algunos de estos procedimientos de medidason: la Escala de autovaloración de la depresiónde Zung, la escala de valoración de la depresiónde Montgomery-Asberg, la escala de síntomas deansiedad y depresión y la escala corta de confu-sión mental.

Medidas de las redes de apoyo social

Que tratan de evaluar la cadena de relaciones socialesque rodean al individuo, las características de estosenlaces y el grado en que satisfacen sus necesidades.Los ítem suelen incluir datos sobre el tamaño de la redsocial y la frecuencia de contactos, así como tipos deapoyo social: emocional, instrumental, etc. Algunosejemplos: el Inventario de conductas de apoyo social,el formulario de encuestas de apoyo social de arizona,el apoyo social percibido de familiares y amigos, la es-cala de la red social, etc.

Medidas de la satisfacción y el estado de ánimo

Constituyen un intento de valorar el grado de bien-estar en relación con la felicidad, la satisfacción enla vida y el estado de ánimo, basándose en los senti-mientos manifestados por los encuestados. Los ítemspueden tener niveles de complejidad muy diferen-tes. Entre este tipo de escalas se encuentran: la esca-la de equilibrio afectivo, la escala de bienestar gene-

ral psicológico, la escala de autoestima y la escalade autoconcepto de Tennessee”.

Algunos de estos instrumentos de medida se empleantanto de forma individualizada como poblacional.

También se han utilizado, recientemente, indicado-res poblacionales que combinan los datos de esta-dísticas de mortalidad con las mediciones de salud ocon discapacidad funcional. Estas escalas de medidatratan de combinar los datos sobre la duración de lavida con indicadores poblacionales aproximados ala calidad de vida relacionada con la salud [12].

Para terminar, es preciso aclarar que la precedenteclasificación de métodos para el análisis de la situa-ción tiene una finalidad fundamentalmente didácti-ca, ya que en la práctica, para llegar a conclusionesválidas, se suelen utilizar diversas técnicas de formasimultánea, por ejemplo, en la técnica de Delphi sepueden utilizar encuestas, lo mismo que en la técni-ca del grupo nominal se suele hacer uso de datosobjetivos e indicadores cuantitativos, etc. En defini-tiva, se trata de llegar a conclusiones útiles y fia-bles, mediante el empleo de todos los métodos ytécnicas disponibles, tanto cuantitativos como cua-litativos. Un diagnóstico de salud de una comuni-dad basado únicamente en la opinión subjetiva delos usuarios sería tan poco representativo de la rea-lidad como otro análisis fundamentado sólo en lainterpretación que los profesionales hagan de losdatos cuantitativos.

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Resumen

• El análisis de la situación o diagnóstico de salud es la primera fase del proceso de planificación sanitaria.Consiste, básicamente, en el estudio objetivo del nivel de salud de una comunidad mediante el análisis delos problemas y necesidades de la población, así como de los factores que influyen positiva o negativa-mente sobre dicho nivel de salud.

• La base teórica del diagnóstico de salud se fundamenta, por una parte, en un concepto de salud amplio ypositivo; por otra, en la Teoría de la Multicausalidad ligada a los factores determinantes de la salud y enla necesidad de medir la salud no sólo en su vertiente negativa (morbilidad y mortalidad) sino también deforma directa (bienestar y calidad de vida). Igualmente, se basa en una idea de comunidad compuesta porpersonas que interactúan con armonía, que tienen intereses y objetivos comunes, que comparten carac-terísticas sociales, culturales y económicas y que están sometidas a los mismos factores ambientales yreglas de convivencia. Una comunidad que tiene problemas y necesidades que el diagnóstico de saluddebe identificar.

• Para llevar a cabo el diagnóstico de salud es preciso seguir un método (preparación, recogida de datos,tratamiento de los datos, análisis e interpretación y conclusiones), así como utilizar una serie de instru-mentos de medida.

• Los principales métodos o instrumentos útiles para medir la salud de una comunidad, tanto de tipo cua-litativo como cuantitativo, se pueden clasificar en seis grupos: métodos de observación, técnicas de entre-vistas, procedimiento de encuestas, técnicas documentales, métodos grupales (grupo nominal, técnica deDelphi, círculos de estudio, torbellino de ideas) y técnicas complementarias como el diagrama de causasy efecto o el análisis de campos de fuerza.

• La mayor parte de los datos obtenidos por los diferentes métodos, pero especialmente los recogidos a tra-vés de registros y documentos, se transforman en indicadores sanitarios. Estos deben ser válidos, factibles,objetivos, sensibles, simples, específicos y universales. Se pueden clasificar de muy diversas maneras: enpositivos, negativos o indirectos; en indicadores de exposición, de protección o de resultados; de estruc-tura, proceso o producto; o, por último, atendiendo al aspecto del sistema que se pretenda medir: indica-dores demográficos, sociales, económicos, del medio físico, de la atención sanitaria y del estado de salud.

• Se constata, además, la aparición en los últimos años de un gran número de escalas que tratan de medircomponentes de la salud y de la calidad de vida tales como el bienestar, la capacidad funcional, las redesde apoyo social, o la satisfacción y el estado de ánimo. De igual modo se comienzan a utilizar indicado-res poblacionales de salud que combinan datos de morbilidad con datos de la calidad de vida.

• En todo caso, los responsables de llevar a cabo el diagnóstico de salud deberán utilizar, en cada ocasión,aquellos métodos y técnicas que mejor les conduzcan a un conocimiento lo más aproximado posible dela realidad, para, a partir de ella, plantearse las distintas alternativas de intervención.

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Bibliografía

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diagnosticos de salud

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