diagnóstico e tratamento do climatério

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO

CLIMATÉRIO

“ Enquanto os médicos fascinam-se cada vez mais com a tecnologia, cresce nos paciente o desejo de uma abordagem mais holística, levando-os a rejeitar os métodos atuais da medicina.”

História Ilustrada da Medicina,1998

Chirlei A Ferreira

CLIMATÉRIO

Chirlei A Ferreira

CONCEITO

CLIMATÉRIO:◦Fase da vida biológica da

mulher que marca a transição entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo.

Chirlei A Ferreira

FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO

Diminuição da população folicular,

Diminuição do estrogênio e da inibina

Aumento do Hormônio Folículo Estimulante – primeira indicação laboratorial,

Aumento relativo do estroma ovariano.

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FISIOLOGIA HORMONAL DO CLIMÁTERIO

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PERIMENOPAUSA => CICLOS ANOVULATÓRIOS

HIPOTÁLAMO

HIPÓFISE ANTERIORENDOMÉTRIO

GNRH

FSHLH

ESTROGÊNIO

ACENTUADA DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃOPROGESTERONA

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E2 (Insuficiente para induzir o pico do LH)

ANOVULAÇÃO IRREG. MENSTRUAL MENOPAUSA

FSH RÁPIDO DESENVOLVIMENTO FOLICULARENCURTAMENTO DA 1ª FASE DO CICLO

MENOPAUSA

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CONCEITO

É a última menstruação da mulher em conseqüência da falência folicular fisiológica ou iatrogênica,

Se diagnosticado de forma retrospectiva é definido como um ano, doze ciclos, após o último período menstrual (OMS)

Ooforectomia bilateral Falha ovariana Hormônio Folículo

Estimulante elevado Ultimo ciclo menstrual

há mais de doze meses, Ocorre geralmente

entre 45 e 55 anos, com a média em torno de 51 anos.

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AÇÕES DOESTROGÊNIO

GERAIS:◦ Induz a proliferação celular e o

crescimento dos órgãos reprodutores

ESPECÍFICAS:◦ Estimula o desenvolvimento ovariano

e os caracteres sexuais secundários,◦ Estimula o crescimento dos epitélios

e tecido conjuntivo dos órgãos reprodutivos,

◦ Regula os ciclos reprodutivos◦ Induz o depósito de gordura e da

vascularização dérmica.

◦ Goldfien A. The gonadal hormones and inhibitors. In: KatzungBG, ed. Basic and Clinical

Pharmacology. 7th ed. Stamford, Conn:Appleton and Lange; 1998:653-683.

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SINTOMATOLOGIAHIPOESTROGENISMO

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Enfraquecimento e queda do cabelo

Afinamento da peleRessecamento

Aumento do risco de Osteoporose, com maior propensão a fraturas

Atrofia das glândulas mamárias

Distúrbios urináriosArdor ao urinarUrgência urinária

Sintomas vasomotores fogachos

palpitações

NervosismoIrritabilidade

InsôniaDepressão

Diminuição da libido

Problemas cardio-vasculares

Distúrbios genitais

Vaginite atróficaSecura vaginal

Infecções vaginais

ACOMPANHAMENTO PÓS-MENOPAUSA

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EXAMES DE ROTINAExame Clínico

Avaliação dos sistemas

Exames Laboratoriais Glicemia de jejumColesterol total e fraçõesTriglicérideosTSH ( a cada 3-5 anos)

Exames ComplementaresColpocitologia oncótica (endocervical)Mamografia anualUltrassom endovaginalPesquisa sangue oculto nas fezes

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EXAMES COMPLEMENTARES INDIVIDUALIZADOS

EXAMES LABORATORIAIS◦ Hemograma◦ Urina Rotina◦ Provas de função renal◦ Provas de função hepática◦ Frações de colesterol◦ Curva de tolerância a glicose

TESTE DE ESFORÇO

RAIO-X TORAX

DENSITOMETRIA ÓSSEA

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SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES

FOGACHOS ALTERAÇÕES DO HUMOR ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO OSTEOPOROSE SISTEMA CARDIOVASCULARES

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FOGACHOS

75% das mulheres reclamam de “ondas de calor” por um período de até 2 anos da menopausa,

É a principal razão de procura de tratamento médico

25% permanecem sintomáticas por mais de 5 anos

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Anos antes Anos após

Menopausa

Prevalência das Ondas de Calor

321 123

Kronenberg F. Ann NY Acad Sci. 1990;592:52-86.

FOGACHOSChirlei A Ferreira

TRH e FogachoMédia de ondas-de-calor em 24 horas

TRH e FogachoTRH e FogachoMédia de ondasMédia de ondas--dede--calor em 24 horascalor em 24 horas

0

5

10

15

-4 -2 0 3 6 9 11 14 16 19 21 24 26

Dias de tratamento

Nú

mer

o d

e O

corr

ênci

as

Ondas de Calor em 24 horas

Ondas de Calor que acordam 'a noite

ScharfScharf etet al. al. ClinClin TherTher, 1997;19:304, 1997;19:304EEC 0,625mg 27diasEEC 0,625mg 27dias

SCHARF et al. Clin Ther, 1997; 19:304

ALTERAÇÕES DO HUMOR

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ONDAS DE CALOR

INTERRUPÇÃO DO SONO

FADIGA

MAU HUMOR

EFEITOS NEGATIVOS NA SEXUALIDADE

TERAPIA HORMONAL SOBRE A QUALIDADE DE VIDA

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Antes do trata-mento

Após Antes do trata-mento

Após0

5

10

15

20

25

Placebo (n = 42)

TRH (n=40)

Melhor

QO

L S

co

res

Pior

Indice Kupperman Indice Greene

QOL = quality of life; *P < .005 compared with placebo; †P < .0005 compared with placebo.

Derman RJ, et al. Int J Fertil. 1995;40:73-8.

*†

ALTERAÇÕES DO TRATO GENITO-URINÁRIO

Tanto o trato genital quanto o urinário derivam do seio Urogenital:◦ Estas estruturas

contêm altas concentrações de Receptores de Estrogênios

◦ São encontrados em: Vagina Bexiga Uretra Musculatura do

assoalho pélvico

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ATROFIA URO-GENITAL

DISFUNÇÃO URINÁRIADISFUNÇÃO SEXUAL

Inevitável conseqüência da deficiência Estrogênica:• 100% das mulheres serão afetadas• 40% das pacientes idosas apresentarão

Incontinência Urinária.

• Alta prevalência de disfunção sexual.


CONSEQUÊNCIAS CLÍNICAS DA ATROFIA URO-GENITAL

◦ Vulvo-vaginite atrófica◦ Dispareunia◦ Infecções genitais◦ Distopias genitais◦ Distúrbios urinários

Cistites Incontinência de esforço Urgência urinária

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Ressecamento Vaginal

Dispareunia (frequencia)

Dispareunia (inten-sidade)

Dor (penetração) Queimação05

1015202530354045

<50 pg/mL Estradiol

>50 pg/mL Estradiol

% P

rob

lem

as R

elat

ado

s

QUANTIDADE DE ESTROGÊNIO CIRCULANTE E PREVALÊNCIA PROBLEMAS GENITAIS

n = 93. Nível de signifância não relatada.

Sarrel PM. J Womens Health Gend Based Med. 2000;9(suppl 1):S-25–S-32.Sarrel PM. Obstet Gynecol. 1990;75(4 suppl):26S–30S.

OSTEOPOROSEChirlei A Ferreira

PERDA DE MASSA ÓSSEA

ALTERAÇÃO DAMICROARQUITETURA

E REMODELAÇÃOÓSSEA

FRAGILIDADE ÓSSEA

FRATURA

PREVENÇÂO

National Institute of Health - Consensus Development Conference Statement. March 27-29, 2000

OSTEOPOROSEREMODELAÇÃO ÓSSEA

APÓS A MENOPAUSA OCORRE PERDA ÓSSEA DE: (EM UM ANO)

5% do osso TRABECULAR 1 a 1,5% da massa óssea TOTAL

APÓS VINTE ANOS DE PÓS-MENOPAUSA◦ 50% do osso TRABECULAR◦ 30% do osso CORTICAL

NOS PRIMEIROS 15 ANOS APÓS A MENOPAUSA 75% DA PERDA ÓSSEA É DEVIDO A DEFICIÊNCIA ESTROGÊNICA

Chirlei A Ferreira

OSTEOPOROSEFATORES DE RISCO

FATORES MAIORES◦ Sexo feminino◦ Baixa massa óssea

(DMO)◦ Fratura prévia◦ Raça Asiática ou

caucasiana◦ Idade avançada◦ História materna de

fratura do colo de fêmur e/ou osteoporose

◦ Menopausa precoce ◦ Uso de corticoterapia

FATORES MENORES Amenorréia primária ou secundária Perda de peso após os 25 anos ou

baixo índice de massa corporea (< 19 ICM)

Tabagismo Sedentarismo Imobilização prolongada Dieta pobre em cálcio Doenças que induzem a perda da

massa óssea Tratamento com drogas que

induzem perda óssea: Heparina/varfarina Anticonvulsivantes

(Fenobarbital/Fenitoína/Carbamezepina)

Lítio Metotrexate

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ALGORITMOOSTEOPOROSE

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MULHER NA PÓS-MENOPAUSA

COM FATOR DE RISCO PARA FRATURA

SEM FATOR DE RISCO PARA FRATURA

PREVENÇÃOMEDIR A DMO

TRATAMENTO

PREVENÇAO

SEGUIMENTO

BAIXANORMAL

SECUNDÁRIAPRIMÁRIA

DIAGNÓSTICODIFERENCIAL

TRATAR TRATAR

RASTREAMENTOPARA CÂNCER DE CÓLON

POSSÍVEIS MECANISMOS DE PROTEÇÃO◦ Redução do risco de

pólipos,◦ Alteração da bile

estrogênio induzida◦ Diminuição de ácidos

biliares com aumento da saturação do colesterol

◦ Efeito supressivo direto no crescimento das células da mucosa

◦ Efeito benéfico nas secreções mucosas

RASTREMENTOEXAME DIGITAL

10% dos cânceres estão ao alcance do exame,

Mão existe prova conclusiva que o exame reduz a mortalidade

PESQUISA SANGUE OCULTO NAS FEZES

Realizado anualmente: trabalhos controversos quanto a redução da morbidade e da mortalidade

SIGNOIDOSCOPIAReduz o risco de morte em

75%, com um único exameIndivíduos submetidos a um

ou mais exames em dez anos diminuem o risco de câncer fatal do reto ou cólon distal (realizar a cada 3 anos)

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TERAPIA HORMONAL

Chirlei A Ferreira

ESTUDO WHIChirlei A Ferreira

ESTUDO WHI - GRUPO ESTROGÊNIO ISOLADO

50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 )70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 )

50 - 59 anos 16 casos 29 casos 0.56 ( 0.30 - 1.03 ) 60 -69 anos 87 casos 98 casos 0.92 ( 0.69 - 1.23 )70 -79 anos 74 casos 72 casos 1.04 ( 0.75 - 1.44 )

DCV EEC

DESFECHOS CLÍNICOS SELECIONADOS DE ACORDO COM AS FAIXAS ETÁRIAS

PLACEBO HR

50 - 59 anos 19 casos 19 casos 1.08 ( 0.57 - 2.04 ) 60 -69 anos 79 casos 50 casos 1.65 ( 1.16 - 2.36 ) 70 -79 anos 60 casos 49 casos 1.25 ( 0.85 - 1.82 )


AVC



TROMBOEMBOLISMO VENOSO

WHIPRINCIPAIS RESULTADOS

EVENTOS CLÍNICOS RISCORELATIVO

GRUPO PLACEBO

GRUPO EXPOSTO A TH

DIFERENÇA ENTRE OS EVENTOS

IAM 1,29 30 37 +7

AVC 1,41 21 29 +8

CANCER MAMA 1,26 30 38 +8

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

2,11 16 34 +18

CÂNCER CÓLON E RETO

0,66 16 10 -6

FRATURAS DA BACIA

0,63 15 10 -5

Chirlei A Ferreira

Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-333.

WHI RESULTADOSESTROGÊNIOS ISOLADOS

RESULTADOS Estrogêniosconjugados(n=5.310)

Placebo(n=5.429)

Índice deRisco - RR

I.C. 95%Nominal

I.C. 95%Ajustado

DOENÇAS CARDIO-VASCULARES

177 (0,49) 199 (0,54) 0,91 0,75-1,12 0,72-1,15

AVC 158 (0,44) 118 (0,32) 1,39 1,10-1,77 0,97-1,99

CÂNCER DEMAMA

94 (0,26) 124 (0,33) 0,77 0,59-1,01 0,57-1,06

FRATURA DEQUADRIL

38 (0,11) 64 (0,17) 0,61 0,41-0,91 0,33-1,11

FRATURA DEVERTEBRAS

39 (0,11) 64 (0,17) 0,62 0,42-0,93 0,34-1,13

Chirlei A Ferreira

Resumo dos Principais Achados do Grupo Tratado com Estrogênio Isoladoconforme Publicado pelo Grupo Relator do WHI – Após 7 anos

aproximadamente

[WHI – JAMA - Março 2004]

O ESTUDO UM MILHÃO DE MULHERES

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1.084.110 mulheres (50-64 anos), seguidas entre 1996-2001Metade usando TH - Mamografia de 3/3 anos

Duração de uso Estrogênio isolado E +P < 1 ano ------------------ RR 0.81 ---------------- RR 1.451 a 4 anos --------------- RR 1.25 ---------------- RR 1.745 a 9 anos --------------- RR 1.32 ---------------- RR 2.17 10 ou > ------------------ RR 1.37 ---------------- RR 2.31

Não usuárias -- RR = 1 Ex usuárias –-- RR = 1.01Usuárias atuais

Estrogênio isolado ------------- RR 1.30Estrog. + Progest. -------------- RR 2.00Tibolona ------------------------- RR 1.45

Valerie Beral. THE LANCET. Aug 9, 2003

TH CÂNCER DE MAMA

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1,09

1,15

1,27

1,14

(EP: 0,047)

(EP: 0,046)

(EP: 0,091)

(EP: 0,031)

0 0,5 1,0 1,5

Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 350:1484, 1997

Estudos prospectivos

Estudos caso-controle(população como controle)

Estudos caso-controle (pacientes hospitalizadas

como controle)

Todos os estudos combinados

Risco relativo

EFEITOS DA TH SOBRE O ENDOMÉTRIO

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CEE CEE/MPA (con) CEE/MPA (con) CEE/MPA (cyc)0

10

20

30

40

50

60

21(7%)

1(<1%)

01

(<1%)

57(20%)

2(<1%)

0

3(1%)

6 Months

12 Months

Núm

ero

de P

acie

ntes

com

Hip

erpl

asia

End

omet

rial

Con = continuous regimen; cyc = cyclic regimen (CEE daily, MPA last 14 days of each cycle).

Woodruff JD, et al. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:1213-23.

EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

Aumento Óxido Nítrico Aumento Prostaciclinas /

Bloqueadores de Canais de Cálcio

Diminuição Endotelinas II Diminuição Tromboxano

A2 Diminuição da Formação

do Colágeno Diminuição do

Fibrinogênio Diminuição da

Resistência a Insulina

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EFEITO DA TH SOBRE AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES

1993 Wyeth Ayerst (confiante na

proteção cardio-vascular)◦ Primeiro ensaio clínico randomizado

sobre prevenção secundária da Doença Cardio-coronariana (HERS)

◦ Publicado em 1998

1993 ◦ NIH (National Institute of Health)

com o suporte da Wyeth Averst começou o primeiro ensaio clinico controlado e randomizado sobre prevenção primária da Doença Cardio-vascular (WHI)

◦ Publicado em 2002

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CONTRA-INDICAÇÕESABSOLUTAS A TH

Hepatopatias Alterações nas enzimas

hepáticas Tumores hormonio-dependentes Antecedentes de

tromboembolismo

DESFAVORÁVEL O USO EM:◦ Antecedentes de patologia vascular

cerebral◦ Diabetes graves com lesões

vasculares◦ Hiperlipidemias e

hipertrigliceridemias

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CONTRA-INDICAÇÕESRELATIVAS A TH

Miomatose uterina,Endometriose,Hipertensão grave,Edemas de origem renal ou

cardíacoPancreatitesEpilepsias,História de enxaquecas

persistentes apesar de tratamento.

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ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL

ESTROGÊNIO PURO ESQUEMA SEQUENCIAL

Uso ininterrupto do estrogênio,

Indicado somente para as pacientes que não possuem útero.

Utilização de estrogênio por 28 dias e 12-14 dias de progestágeno,

Ocorre sangramento de privação em 80-90% das pacientes.

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ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL

ESQUEMA CONTÍNUO

Uso ininterrupto de estrogênio em baixa dose associado a progestogênio também em baixa dose

40-60% de sangramento nos primeiros seis meses de uso e 20% de escape no primeiro ano.

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TERAPIAS ALTERNATIVAS

Chirlei A Ferreira

TERAPIASALTERNATIVAS

CÁLCIO◦ Deter a perda óssea◦ Administrar com alimentos◦ Carbonatos, lactato e gluconato de cálcio

CALCITONINA◦ Peptídeo sintetizado e excretado pelas células

C da tireóide,◦ Impede a reabsorção óssea a nível de

osteoclastos,◦ Indicada para pacientes com alto nível de

reabsorção óssea,◦ Administração subcutânea, intra-muscular e

intra-nasal

BIFOSFONATOS◦ Inibidores de reabsorção óssea, ◦ Diminuem a frequência de ativação dos

osteoclastos,◦ Etidronato e alendronato Sódio – V.O e IM

VITAMINA D◦ Dose recomendada 400 UI/dia,◦ Calcitriol e Calcidiol

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TERAPIASALTERNATIVAS

VERALIPE◦ Antagonista dopaminérgico,◦ Melhora dos sintomas vasomotores◦ Dose: 100 mg/dia por 20 dias por mês,

não utilizando nos fins de semana,◦ Efeito colateral:aumenta a prolactina

levando a galactorréia, sedação e sonolência.

CLONIDINA◦ Dose: 0,1 mg a cada 12 horas,◦ Melhora os sintomas vasomotores,◦ Agonistasde receptores alfa-

adrenérgicos,◦ Efeitos colaterais: cefaléia, secura

bucal,depressão.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Assim o tempo vai transformando, construindo fases, que passamos de forma plana, sem tantas queixas, ou , nos marcamos eternamente por cada fase fisiológica dessa existência!

Muito Obrigada!

Chirlei/2009

diagnóstico e tratamento do climatério

Health & Medicine