DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA

INFERTILIDADE

"Para a mulher, o homem é um meio: o objetivo é sempre o filho."

(Friedrich Nietzsche)

Chirlei A Ferreira

CONCEITO Considera-se estéril ou infértil o

casa que não consegue engravidar após um ano ou mais, de relacionamento sexual regular, sem uso de métodos anticonceptivos.

Podemos diferenciar: ESTERILIDADE

A incapacidade de ter filhos

INFERTILIDADE Quando a concepção

acontece mas a gravidez é interrompida.

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CLASSIFICAÇAO ESTERILIDADE/

INFERTILIDADE PRIMÁRIA Quando a mulher não concebeu,

apesar da prática de coitos regulares sem anticoncepção por um período de um ano.

ESTERIDADE/INFERTILIDADE SECUNDÁRIA Quando a mulher que já concebeu

anteriormente, todavia não volta a fazê-lo, apesar de manter atividade sexual regular sem anticoncepção por um período mínimo de um ano.

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EPIDEMIOLOGIA Acomete 10% a 20% dos

casais em idade fértil, A probabilidade média de

gestação por ciclo é de aproximadamente 25%,

Após um ano de vida sexual sem uso de métodos anticoncepcionais 80% dos casais engravidam.

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EPIDEMIOLOGIA(OMS) A mulher é responsável por

41% dos casos de infertilidade;

O homem por 24%, Enquanto a associação dos

fatores masculinos e femininos respondem por 14% dos casos,

11% dos casos não teriam causa determinada.

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ETIOLOGIA FATORES ETIOLÓGICOS

Fator masculino: 40% Fator feminino: 40%

Fatores tubo-peritoneais por sequela de doença inflamatória pélvica, abortos sépticos,cirurgias prévias,

Endometriose Cervical e imunológico Anovulação Mistos: 20%

INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE

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EFEITO DA IDADE SOBRE A REPRODUÇÃO

IDADE FEMININA Redução númerica acentuada de

oócitos , Prejuízo na qualidade dos folículos

disponíveis Os folículos com maior

capacidade de resposta ao recrutamento folicular são os primeiros a serem utilizados.

IDADE MASCULINA Leve declínio após os 40 anos, Aos 64 anos pode diminuir em

torno de 36% em relação a taxa de fertilidade dos 20-24 anos.

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IDADE DA MULHER Um estudo desenvolvido em

uma comunidade norte-americana com alta fertilidade conhecida como Hutterites, cuja população vive isoladamente em Montana e não utiliza medidas anticonceptivas, destaca bem a influência da idade sobre a fecundidade feminina.

Nesta população observou-se: 11% das mulheres não tiveram

filhos após os 34 anos, 33% eram inférteis após os 40 anos, 87% após os 45 anos.

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DIAGNÓSTICOPROPEDÊUTICA DIAGNÓSTICA

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ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL

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A ENTREVISTA DO CASAL INFÉRTIL

HISTÓRIA MÉDICA

REVISÃO DE SISTEMAS

HISTÓRIA FAMILIAR

HISTÓRIA MÉDICAHISTÓRIA

MASCULINA

ASPECTOS GINECOLÓGICOSHISTÓRIA

FEMININA

ASPECTOS SEXUAIS

ASPECTOS CONJUGAIS, EMOCIONAIS E SOCIAIS

HISTÓRIA FAMILIAR

ASPECTOS COMPORTAMENTAIS

EXAME FÍSICO MASCULINO

EXAME FÍSICO FEMININO

EXAME FISICO

ALGORITMO DE AVALIAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL

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PLANO DE INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL

EXAMES COMPLEMENTARES PARA INVESTIGAÇÃO DOS FATORES DE

INFERTILIDADE

CATEGORIA DOISCATEGORIA

TRÊS

CATEGORIA UM

CATEGORIAS DE TESTES DE AVALIAÇÃO DA INFERTILIDADE

TEM RELAÇÃO DIRETA COM AUSÊNCIA DE

GRAVIDEZ(fertilidade somente é

corrigida com tratamento)

• Análise seminal• Avaliação tubária (HSG

ou LP)•Progesterona na metade

da fase luteal para detecção de ovulação

NÃO TEM RELAÇÃO DIRETA COM AUSÊNCIA DE

GRAVIDEZ(os resultados destes testes comumente são ligados com a fertilidade obtida sem uso

de terapêutica)• Teste pós-coital (TPC)• Penetração espermática do

muco• Detecção de anticorpos

NÃO TEM RELAÇÃO DIRETA COM AUSÊNCIA

DE GRAVIDEZ• Biópsia endometrial•Pesquisa de varicocele• Detecção de Clamídia

ROTEIRO SEMIOLÓGICO MÍNIMO

ANAMNESE História da moléstia atual História menstrual História obstétrica História sexual Antecedentes patológicos

EXAME FÍSICO DA MULHER Exame geral Exame ginecológico

EXAME DO PARCEIROChirlei A Ferreira

PESQUISA INICIAL PESQUISA GERAL

Anamnese: cirurgias, doenças sexualmente

transmissíveis, conssanguineadade, história de tuberculose, diabetes, malformaçãoes, uso de drogas, inclusive fumo.

Exame Físico: Peso, distribuição de pêlos,

presença de acne, palpação da tireóide.

Exames Complementares: CASAL

Hemograma, VDRL, HIV, hepatites

MULHER Citologia-oncótica, avaliação

em relação a imunidade para rubéola, toxoplasmose, tipo sanguíneo e fator Rh

• PESQUISA ESPECÍFICA• ESPERMOGRAMA

• Característica físico-química, dinâmica e morfológica dos espermatozóides,

• Amostras• Coleta

• HISTEROSSALPINGOGRAFIA• Avaliação da cérvix, • Cavidade uterina,• Luz tubária e dispersão do

contraste• Período de realização

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VALORES DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE PARA AS VARIÁVEIS SEMINAIS

PARÂMETRO SEMINAL VALORES NORMAIS

VOLUME ≥ 2,0 ml

pH 7,2 – 8,0

CONCENTRAÇÃO ESPERMÁTICA

≥ 20 x 10⁶ espermatozóides/ml

CONTAGEM ESPERMÁTICA TOTAL

≥ 40 x 10⁶ espermatozóides

MOTILIDADE ≥50% com progressão (categoria a +b) ou≥ 25% com progressão rápida linear (categoria a)

MORFOLOGIA ≥ 30% com morfologia normal

VITALIDADE ≥ 75% vivos

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A CLASSIFICAÇÃO DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PARA PROGRESSÃO É:

CATEGORIA A = motilidade rápida, linear e progressiva

CATEGORIA B = motilidade linear lenta ou movimentos não lineares

CATEGORIA C = motilidade não-progressiva

CATEGORIA D = todos imóveis

INVESTIGAÇÃO MASCULINA COMPLEMENTAR

REALIZADO POR ANDROLOGISTA OLIGOSPERMIA

< 20 milhões/ml deve-se realizar avaliação hormonal Medida de Hormônio Folículo Estimulante (FSH), Dosagem de Hormônio Luteinizante (LH) Dosagem de Testosterona Dosagem de Prolactina

DIMINUIÇÃO DE VOLUME Não se pode descartar a possibilidade de ejaculação

retrógrada ou erro de coleta

ASTENOSPERMIA < 30% de espermatozóides progressivos após duas

horas de ejaculação ou 50% com algum deslocamento Avaliar: infecção ou varicocele

AZOOSPERMIA Repetir a análise seminal em 60-90 dias Confirmado deve procurar identificar o processo

(obstrutivo ou falência testicular)

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INVESTIGAÇÃO FEMININA COMPLEMENTAR

FATORES TUBOPERITONEAIS DETECÇÃO LABORATORIAL DE CLAMÍDIA FATOR UTERINOFATOR OVULATÓRIOFATOR CERVICALFATOR IMUNOLÓGICO

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FATORES TUBOPERITONEAIS

O diagnóstico do comprometimento tubário e peritoneal está baseado na: Visualização da permeabilidade tubária Arquitetura tubária Relação com o ovário

Os procedimentos utilizados são: HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)

Exame contrastado radiológico, básico na avaliação do fator tubário,

Deve ser feito entre o sétimo e o 11° dia do ciclo menstrual Além de diagnosticar a permeabilidade das trompas, permite

avaliar a configuração e a forma da cavidade do corpo uterino, evidenciando poliposes endometriais e más-formações congênitas.

CONTRA-INDICAÇÃO: alergia para o contraste, sinais de infecção pélvica, suspeita de gestação.

LAPAROSCOPIA É frequentemente um dos últimos exames diagnósticos a serem

feitos na avaliação da infertilidade,l Na presença de HSG normal, alguns autores preconizam a sua

realização quando houver: dor pélvica sugestiva de endometriose, cirurgias pélvicas prévias, história de doença inflamatória pélvica.

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FATOR UTERINO Inicialmente o fator uterino-

corporal é avaliado no exame ginecológico,

Muitas vezes, suspeita-se do diagnóstico na palpação,

O exame ultrassonográfico transvaginal é rotineiro fazendo parte do exame físico

HISTEROSCOPIA: Muitas vezes é necessário sua

complementação, Essa fornece visualização direta

e ampliada da cavidade uterina, auxiliando na melhor definição dos outros métodos.

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FATOR OVULATÓRIO MÉTODOS INDIRETOS

Curva de Temperatura Basal (CTB) Avaliação cíclica das modificações do

muco cervical Biópsia do endométrio Dosagens hormonais:

Progesterona sérica = confirmação da ovulação

Dosagens de LH e ESTRADIOL são utilizados no período pré-ovulatório como indicadores de predição da ovulação

Dosagem de FSH : objetiva avaliar a reserva folicular, utilizado principalmente em pacientes acima de 35 anos.

MÉTODOS DIRETOS Ultrassongrafia pélvica seriada: permite

acompanhar o crescimento folicular, predizendo a ovulação, assim como a ruptura folicular e formação do corpo lúteo Chirlei A Ferreira

FATOR CERVICAL AVALIAÇÃO DO MUCO CERVICAL

Avaliação das características do muco cervical: Volume, Coloração, Cristalização Filância, Celularidade

TESTE PÓS-COITO Fornece informações sobre o

desempenho do espermatozóide e da interação muco-espermática,

Executado no período pré-ovulatório Tem caído em desuso, sendo que o

National Guideline Clearinghouse não recomenda sua utilização de forma rotineira.

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FATOR IMUNOLÓGICO A documentação laboratorial pode ser realizada por vários testes.

Os mais usados são o immunobeas test (IBT) e o mixed antiglobulin test (MAR) e têm a vantagem de serem testes diretos, capazes de identificar anticorpos aderidos á superfície dos espermatozóides.

Os testes para a pesquisa indireta de anticorpos (no plasma seminal, muco e soro) utilizam-se ds reações ao complemento e envolvem aglutinação – tray agglutination test (TAT) e gelatin agglutination test (GAT) e imobilização (sperm immobilization test).

Trabalhos têm mostrado que não há diferença na taxa de fertilização em paciente tratados ou não em relação ao fator imunológico, então, não tem sido recomendado como rotina na avaliação do casal infértil.

Indicações: Infertilidade sem causa aparente Teste pós-coito anormal com muco cervical normal Presença de espermatozóides aglutinados no muco cervical Pacientes com história pregressa de doença auto-imune.

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TRATAMENTOREPRODUÇÃO ASSISTIDA

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REPRODUÇÃO ASSISTIDACONCEITO CLASSIFICAÇÃO Entende-se por fertilização

assistida o conjunto de técnicas que visam à reprodução humana sem relação sexual.

Há que considere o controle do processo ovulatório para determinar o momento da cópula como técnica de fertilização assistida de baixa complexidade.

FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA DE BAIXA COMPLEXIDADE São aquelas que ocorrem dentro do

organismo da mulher, representadas pela: Inseminação intra-uterina Inseminação intra-peritoneal

FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA DE ALTA COMPLEXIDADE São aquelas em que a fecundação é

extra-corpórea. Formam-se os embriões em laboratório, que serão posteriormente transferidos para o útero materno. FIV : fertilização in vitro ICSI : injeção intracitoplasmática de

espermatozóide.

ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS

ACETATO DE CLOMIFENO Agente não esteróide ativo por via

oral agindo a nível hipotalâmico com consequente aumento do Hormônio Folículo Estimulante e do Hormônio Luteinizante,

Fraca ação estrogênica e ação anti-estrogênica, utilizados na indução da ovulação;

Dose e monitorização: 100 mg/dia por cinco dias podendo

atingir até 200 mg/dia Inicia-se no 3° ou 5° dia do ciclo, Monitorização com USTV a partir do

8° dia do ciclo Utilizar por seis ciclos.

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ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS

ASSOCIAÇÃO DE CITRATO CLOMIFFENO + GONDOTROFINA CORIÔNICA (HCG) Para a realizar desse protocolo deve-

se ter um ultrassom de base para excluir alterações endometriais ou ovarianas

Citrato de clomifeno: 100 mg/dia – V.O – por cinco dias, iniciando no 3° ou 5° dia do ciclo

Associação de hCG (5.000 – 10.000 Ui/ml) IM ou SC – se o folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20 mm

MONITORIZAÇÃO Com ultrassom transvaginal, 48-72

horas após hCG para verificar rotura folicular e formação de corpo lúteo. Chirlei A Ferreira

ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS

CITRATO DE CLOMIFENO + GONADOTROFINA (FSH + HCG) Ultrassom de base para excluir

alterações endometriais ou ovarianas, Citrato de clomifeno: 100 mg/dia – V.O

– por cinco dias, iniciando no 3° ou 5° dia do ciclo + FSHr, 50UI em dias alternados, iniciando com o CC ou até 4 dias após, ou dose única de 150 UI de FSH no 8° dia do ciclo + associação de hCG (5.000 – 10.000 Ui/ml) IM ou SC – se o folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20 mm,

MONITORIZAÇÃO: Com ultrassom transvaginal iniciando no 6°

ou 7° dia do ciclo.

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ESTIMULAÇÃO OVARIANAESQUEMAS

GONADOTROFINAS (FSH + hCG)

USTV de base para excluir alterações endometriais ou ovarianas;

FSHr, 50 a 150UI/dia ou em dias alternados, iniciando no 3º dia do ciclo + hCG 5000-10000ui IM ou SC ( se folículo maduro com diâmetro de 18 mm a 20mm)

Monitorização com USTV inicia no 6º ou 7º dia do ciclo;

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INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL

TIPOS

Inseminação intravaginal Inseminação intracervical Inseminação intra-uterina Inseminação intra-tubária

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INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA

O fluido seminal é preparado no laboratório (lavado com medidas especiais),

Esse fluido preparado é injetado dentro do útero após a estimulação dos ovários a produção de maior número de oocitos por ciclo.

Indicações: Espermatozóides em

número ou motilidade deficientes,

Teste pós-coito negativo

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FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV)

O primeiro sucesso da fertilização em vitro foi em 1978 quando uma mulher inglesa deu a luz ao bebê que se chamou Louise Brown, ela nasceu em 28 de julho de 1978 em Oldam na Inglaterra por cesariana.

Foi o início de uma grande avanço na ciência dentro dessa área.

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FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV)

INDICAÇÕES

Mulheres com obstrução tubária bilateral

Problemas na ovulação Problemas masculinos: ducto

espermático, motilidade de espermatozóide, etc……

Infertilidade sem causa aparente

Presença de anticorpos femininos ao líquido seminal do parceiro.

FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV)

PASSOS PARA A FERTILIZAÇÃO IN VITRO 1. Estimulação ovariana, 2. Ultrassom endovaginal 3. injeções de HCG após a maturação

folicular, 4. Oócitos tendem a romper 34-37

horas após a aplicação do HCG 5. O fluido coletado dos folículos são

colocados em tubos especiais que serão examinados por embriologista que isolaram os ovulos,

6. A amostra do semêm é colhida no mesmo dia da coleta dos oócitos e fertilizados usando a forma tradicional (Fertilização In Vitro) ou através do ICSI (Injeção Intracitoplasmatica de espermatozóide)

 

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FERTILIZAÇÃO IN VITRO(FIV)

TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES Transferência de embriões é

realizada na fase de blastocisto,

Mais de 80% das mulheres que se submetem a fertilização chegam à transferência de, pelo menos, um embrião, mas somente 5 a 40% delas ficam grávidas.

O Conselho Federal de Medicina restringiu a transferência de no máximo 4 embriões.

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INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI)

Em 1992, Palermo e colaboradores introduziram o método denominado de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) que consiste na injeção de um único espermatozóide diretamente no interior do óvulo, utilizando-se um micromanipulador.

As principais indicações da ICSI residem no fator masculino grave e nas falhas de fertilização anteriores da infertilidade conjugal. Entretanto há outras indicações, como altos títulos de anticorpos anti-espermatozóides e todas as situações em que são previstas dificuldades no processo da fecundação.

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CONGELAMENTO DE EMBRIÕES

INDICAÇÕES

LEI n° 11.015 Quando há embriões excedentes nos ciclos de transferência reprodução assistida,

Nos casos de cancelamento da transferência por risco da síndrome da hiperestimulação ovariana,

Antes de tratamento quimio ou radioterápico em pacientes jovens com desejo de preservação da fertilidade.

Criada em 24 de março de 2005, prevê a utilização de embriões congelados para pesquisa, em particular para a obtenção de células- tronco, desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há três anos ou mais, com o consentimento dos genitores.

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SITUAÇÕES ESPECIAIS EM REPRODUÇÃO

ASSISTIDA

Doação de oócitos

Cessão temporária de

útero

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DOAÇÃO DE OÓCITOS INDICAÇÃO

Falência ovariana prematura, Pacientes más respondedoras à estimulação

ovariana, Níveis de FSH superiores a 10 UI/ml Idade avançada da mulher (≥ 40 anos)

CONDIÇÕES PARA SER DOADORA Segundo a Sociedade Americana de Reprodução

Assistida, a doadora deve: Ter entre 21 e 34 anos, Possuir bom estado psicofísico, Ter histórico negativo para doença de

transmissão genética, Apresentar testes negativos para HIV, sífilis,

hepatite Be C, Cultura cervical negativa para Clamydia e

Neisseria.Chirlei A Ferreira

CESSÃO TEMPORÁRIA DE ÚTERO

INDICAÇÃO: A cessão temporária do útero,

ou gestação de substituição, está indicada nos casos em que uma mulher jovem, com função ovariana normal, é histerectomizada ou não tem útero em condições de promover o desenvolvimento fetal.

O Conselho Federal de Medicina recomenda que a doadora do útero pertença à família da mãe genética (exceção ao CREMESP)

Chirlei A Ferreira

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A capacidade da procriação para os humanos tem um sentido além da perpetuação da espécie. Na maioria absoluta dos casos o que se observa é a concretude de um sentimento abstrato que é denominado amor....

Obrigada

Chirlei/2009