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ÁREA II
Ferreira, FG 2016
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
FABIO GONÇALVES FERREIRA CHEFE DO GRUPO DE FÍGADO E HIPERTENSÃO PORTAL
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
PRINCIPAL OBJETIVO DO DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL DE UM NÓDULO HEPÁTICO É
AFASTAR COM SEGURANÇA
A POSSIBILIDADE DE CÂNCER
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
IMPACTO DO DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS HEPÁTICOS
Custo
Dor iatrogênica
Stress
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Check up
Normal
Neoplasia ACNH
Cirrótico
Screening
Síndrome Consuptiva
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Nódulos Hepáticos
> 2,0 cm Até 2,0 cm
Padrão de Definição nos Exames de Imagem
Sucesso Terapêutico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Nódulos Hepáticos
> 2,0 cm Até 2,0 cm
Padrão de Definição nos Exames de Imagem
Sucesso Terapêutico
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Hemangioma
Hiperplasia nodular focal
Adenoma hepático
Outros nódulos hepáticos benignos:
• Adenomatose hepática
• Hiperplasia nodular regenerativa
• Angiomiolipoma
• Hemangioendotelioma epitelióide
• Hemangioendotelioma infantil
• Lipoma
• Fibroma (tumor fibroso sólido)
• Pseudotumor inflamatório (tumor miofibroblástico inflamatório)
• Hamartoma mesenquimal
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tumor hepático mais comum
origem mesenquimal
incidência: 0,4% - 7,3% (3-20% das autópsias)
observado em todas as idades (3º - 5º décadas de vida)
sexo feminino (4:1 a 6:1)
provável etiologia congênita
Maior que 4cm ( ou 10 cm ) – gigantes
90% únicos e menores que 3,0cm
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
MORFOLOGIA:
• parecem lesões císticas, localizados em ambos os lobos (direito*)
MACROSCOPIA:
• nódulos distintos, circunscritos e raramente possuem cápsula;
• superfície = coloração castanho–avermelhada;
• consistência = amolecida;
• áreas de trombose e cicatrização (Grandes).
MICROSCOPIA:
• canais vasculares separados por tecido conjuntivo fibroso
• parcial ou totalmente preenchido por sangue
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Ausência de sintomas.
Achado incidental.
Único, pequeno (<5cm) e assintomático.
Hemangiomas >5cm (hemangioma gigante).
Dor no andar superior do abdome
• infarto parcial da lesão ou compressão de estruturas
adjacentes
Hemangioma – Aspectos Clínicos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Complicações:
Raras:
• Hemorragia espontânea / Trauma abdominal
• Infarto
• Trombose
• Síndrome de Kasabach-Merritt
Trombocitopenia e afibrinogenemia associada com hemangioma de
pele e baço em crianças, mas o termo e usado como sinônimo em
crianças com angiomas do fígado e coagulopatias.
Hemangioma – Aspectos Clínicos
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Ultra-sonografia Abdominal
- lesão sólida arredondada
- contornos bem definidos
- menor que 3,0cm
- hiperecogênica
- reforço acústico posterior
Hemangioma - diagnóstico
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Tomografia
• lesão hipodensa
• captação precoce do contraste na periferia
• enchimento centrípeto progressivo
• opacificação em fase tardia
Hemangioma - diagnóstico
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Ressonância Magnética
• hipossinal em T1 e hipersinal em T2
• sensibilidade 90 a 100%
• especificidade 90%
• exame padrão OURO (literatura)
Hemangioma - diagnóstico
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CONDUTA
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CONDUTA
NENHUMA ! 96% casos = acompanhamento com imagem
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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CONDUTA – outros 4%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA – outros 4%
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA –
outros 4%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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CONDUTA – outros 4%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA: outros 4%
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA:
outros 4%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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CONDUTA: outros 4%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
CONDUTA: outros 4%
Hemangioma gigante = > 10 cm
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Má formação arterial – ambos os sexos
Mais comum em mulheres jovens – relação duvidosa
com anticoncepcionais
Tumor pequeno (<6cm)
Firme, avermelhado, nodular, pediculado
Cicatriz estrelada ao corte
Aumento de diagnósticos na última década
8% dos tumores hepáticos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Fibrose
Presença de ductos biliares
Células de Kupfler
Aspecto regenerativo mais do que neoplásico
Lesão lobulada, não encapsulada, não neoplásica
Cicatriz central
Lesões maiores podem apresentar hemorragia e necrose
Histologia
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Exames e Clínica
Provas bioquímicas e marcadores tumorais normais
Assintomáticos = 83%
Hepatomegalia, massa abdominal ou dor
Diagnóstico
Cintilografia com enxofre – diferenciar do AHC – história...
Tomografia computadorizada – cicatrizes centrais
RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico - Primovist®
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Conduta
E X P E C T A N T E • acompanhamento com imagem
Ressecção:
• sintomas intensos
• lesões volumosas
• lesões pedunculadas
• crescimento...
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NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
A D E N O M A H E P Á T I C O
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ÁREA II
Ferreira, FG 2016
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
NÓDULOS HEPÁTICOS BENIGNOS
Tumor hepático epitelial benigno
Aumento da incidência a partir da década de 60
Estreita relação com anticoncepcionais
70-80% dos casos = lesão única e grande (> 5,0cm) - varia de 1 a 30cm...
Superfície mole, branca acinzentada, bem delimitada, sem cápsula fibrótica
Comum áreas de necrose e hemorragia
Adenomas múltiplos associados ao uso de anticoncepcionais orais (ACO),
doenças do acúmulo de glicogênio
adenomatose hepática
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Uso de ACO e terapia estrogênica
• Incidência anual 1:1000000 – mulheres que nunca usaram ACO
• Incidência anual 30-40:1000000 – uso de ACO por longo periodo
• Adenomas mais numerosos, maiores e mais propensos a
hemorragia
• Fisiopatologia ainda não bem definida:
transformação do hepatócito via receptores esteróides
Uso de andrógenos anabólicos
• Mecanismo semelhante ao uso de ACO
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Doenças de acúmulo de glicogênio
• Mecanismo desconhecido
Mutações genéticas
• Genes APC e p53
Gestação
Aumento dos níveis de hormônios esteróides
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Patologia - macroscopia
• Acometimento do lobo direito (principalmente)
• 10% apresentam-se pedunculados
• Vasos grandes e proeminentes na sua superfície e
dentro do tumor
• Áreas de hemorragia e necrose
• Geralmente sem cápsula fibrosa
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Patologia - microscopia
• Grandes agregados de células adenomatosas
Geralmente maior que hepatócitos normais
Presença de glicogênio e lípides
Núcleo pequeno e regular, mitoses ausentes
• Rearranjo celular anormal
• Septação irregular
• Ductos biliares e espaços porta ausentes
Diferencia do tecido normal e da HNF
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Risco de sangramento – trajeto parenquimatoso
Material adequado – 14G
Classificação histológica – definir conduta
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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ADENOMA HEPÁTICO - classificação
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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A D E N O M A H E P Á T I C O Classificação 1. Inativação bialélica do HNFα1 – 40%
Esteatose e poucas anormalidades citológicas ou infiltrações inflamatórias Malignização rara – mutação do HNFα1 – 15%
2. Mutação na β-catenina – 10%
Anormalidades citológicas frequentes, formação pseudo-glandular Potencial aumentado para malignização ( carcinoma hepatocelular)
• deleção do exon 3 • alteração na cadeia de aminoácidos = alterações na fosforilação
3. Inflamatório – 40%
dilatação sinusoidal / vasos distróficos / reação ductular hiperplasia nodular focal teleangiectásica
4. Não classificados – 10%
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ÁREA II
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Quadro Clínico
Maioria sintomática (30% assintomáticos)
Dor abdominal epigátrica ou no quadrante superior
Massa palpável – 30%
Hepatomegalia (25%)
Ruptura e hemorragia intra-abdominal choque
Mortalidade de 20%
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Diagnóstico
Aumento da fosfatase alcalina e gama GT
Pacientes com sangramento intratumoral ou adenomas múltiplos
Marcadores tumorais normais
Cintilografia com enxofre – diferenciar da HNF – história...
Tomografia computadorizada – lesão de padrão hipervascular
RNM – Contraste hepato-específico – Gadoxetato dissódico -
Primovist®
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS
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Conduta
Sintomas, tamanho, número, localização e certeza de diagnóstico
Descontinuação do uso de medicação esteroide
Repetição dos exames de imagem após 6 meses da parada do ACO
RESSECÇÃO OBSERVAÇÃO
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Obrigado!