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La interpretación minuciosa de los hallazgos delexamen clínico y radiográfico de los tejidos denta-les y periodontales es aún la base sobre la que sesustenta del diagnóstico inicial, y a menudo el defi-nitivo, de la mayoría de las lesiones periodontalesagudas. Los componentes del examen clínico perio-dontal completo han sido descritos con detalle porArmitage (5), y los métodos de imagen, por Mol (65).En este capítulo sólo se analizarán los aspectos clí-nicos y radiológicos específicos de las lesiones pe-riodontales agudas. Las pruebas microbiológicas,como señala Loomer (56), quedan confinadas prin-cipalmente al diagnóstico de los procesos o en-fermedades periodontales crónicas, y son poco re-levantes en el diagnóstico de la mayoría de laslesiones periodontales agudas, aunque sean de ori-gen infeccioso. El diagnóstico de las lesiones perio-dontales agudas comunes se establece, en la mayo-ría de los casos, a partir del examen clínico yradiológico.

Las lesiones periodontales agudas y las úlceras gin-givales pueden, por supuesto, ocurrir en pacientescon enfermedades sistémicas. Mariotti ha descritolas pruebas en pacientes con enfermedades sis-témicas (59). Matthews y Tabesh (60) han comuni-cado los factores locales relacionados con el dien-te que predisponen a las infecciones periodon-tales, incluidas las infecciones purulentas agudas.Las lesiones combinadas endodóncicas y periodon-tales pueden presentarse como lesiones puru-lentas agudas. El diagnóstico de estas lesiones com-binadas ha sido descrito por Rotstein y Simon (75),y el diagnóstico de las manifestaciones periodonta-les de las enfermedades sistémicas, entre las que seincluyen las lesiones periodontales agudas y, de unmodo más evidente, las úlceras gingivales, por Jor-dan (46).

El objetivo de este capítulo es describir los as-pectos del diagnóstico que se aplican en las lesio-nes periodontales agudas y que no se han descritoen otros capítulos de este volumen, a los que refe-

rimos a los lectores para una mayor comprensión yconocimiento del diagnóstico periodontal. En estecapítulo se intentará establecer el diagnóstico de laslesiones periodontales agudas. El término «agudas»referido a un proceso periodontal en el sentido dellegar a su momento crítico de un modo corto e in-tenso.

Los dos procesos periodontales agudos son laenfermedad periodontal necrosante y el abscesoperiodontal agudo. Trataremos de diferenciar la gin-givitis ulcerosa necrosante de la periodontitis ulce-rosa necrosante y sus posibles implicaciones, asícomo la relación entre enfermedad periodontal ne-crosante y la infección por el VIH. En los libros detexto a menudo se cita el diagnóstico diferencial dela gingivitis aguda necrosante con la gingivoesto-matitis aguda herpética. Nos preguntamos si es ra-zonable equivocarse al diagnosticar como gingivo-estomatitis herpética aguda lo que realmente es unagingivitis aguda necrosante. Prestaremos tambiénatención a otras afecciones que el clínico debe con-siderar ante un paciente que presenta ulceracionesagudas de la encía.

Los abscesos agudos del periodonto que no sonde origen endodóncico deben diferenciarse de losde origen endodóncico para poder establecer de unmodo certero un diagnóstico e instaurar el trata-miento adecuado. Como indican los parámetros delas enfermedades periodontales agudas de la Ame-rican Academy of Periodontology (3), el fracaso enel tratamiento de las enfermedades periodontalesagudas puede causar una pérdida progresiva de in-serción periodontal, con mal pronóstico y posiblepérdida del diente. Para el periodoncista, el primerpaso en el tratamiento de las lesiones periodontalesagudas es diagnosticarlas correctamente. Un princi-pio muy útil es que las lesiones periodontales agu-das responden rápidamente al tratamiento perio-dontal de «urgencia»; si el tratamiento de urgenciaes correcto, y la respuesta no es rápida, hay que bus-car otras alternativas diagnósticas.

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 204-216

Diagnóstico de las lesionesperiodontales agudasESMONDE F. CORBET

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright © Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

Lesiones periodontales agudas

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Enfermedades periodontalesnecrosantes

Recientemente se han clasificado en gingivitis ul-cerosa necrosante y periodontitis ulcerosa necro-sante.

Gingivitis ulcerosa necrosante

Se han publicado artículos exclusivamente sobrela gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) (44, 76). Esuna infección bacteriana inequívoca, dolorosa, delos tejidos gingivales marginales e interdentales.Aunque las bacterias oportunistas son los agentesetiológicos principales (55), las pruebas microbioló-gicas no forman parte de su proceso diagnóstico. Elpapel de las bacterias en la GUN se demuestra cla-ramente por la rápida respuesta clínica a la roturamecánica de la masa bacteriana en los dientes ad-yacentes a las úlceras gingivales (28), al tratamientoantibiótico (84) y al desbridamiento y tratamientoantibióticos juntos (30). Esta rápida respuesta clí-nica al tratamiento antimicrobiano adecuado puedeutilizarse indirectamente en el diagnóstico si hay du-das acerca de la etiología de las ulceraciones necro-santes de la encía. Se han descrito las característi-cas histopatológicas de la GUN (41), aunque labiopsia de especímenes para su examen anatomo-patológico no es un procedimiento diagnóstico. Aun-que las bacterias son el factor etiológico primario,se conocen algunos factores predisponentes, entreellos, el estrés psicológico, la malnutrición, el tabaco,la gingivitis previa, los traumatismos y, de gran im-portancia desde la década de 1980, la inmunode-presión y la inmunodeficiencia (44). Un componenteesencial del proceso diagnóstico en un paciente conGUN es la búsqueda de factores predisponentes, sibien aquélla puede aparecer en pacientes sin facto-res predisponentes evidentes. La ausencia de facto-res predisponentes detectables no excluye, pues, eldiagnóstico de GUN, que se establece casi exclusi-vamente por sus características clínicas.

Características clínicas diagnósticas

Un paciente con GUN refiere, invariablemente, do-lor o molestias. El inicio suele ser rápido (91). La ma-nipulación de las áreas afectadas suele ser dolorosay el paciente evita el contacto físico de la encía afec-tada, resistiéndose a exploraciones como el sondajeperiodontal. Invariablemente hay ulceración de lapapila interdental. Las úlceras, que suelen disemi-narse de la papila interdental al borde gingival, pue-den provocar una reducción en la anchura de la en-cía insertada debido a la necrosis marginal. De forma

característicamente, las úlceras tienen forma de crá-ter; en «papilas decapitadas» es el término utilizadopara denominarlas. Si se dejan, la superficie de lasúlceras se recubre de una capa de residuos necróti-cos. Estas características diagnósticas se muestranen la tabla 1. Son evidentes en el joven asiático dela figura 1 que, además de sufrir un fuerte estrés la-boral, era un gran fumador. Otras características clí-nicas que pueden contribuir al diagnóstico de la GUNno siempre están presentes (8) y se muestran en latabla 2. Las lesiones ulceradas están a menudo cu-biertas de una capa denominada seudomembrana.

Tabla 1. Características diagnósticas esenciales de la GUN

1. Las lesiones son dolorosas

2. Son úlceras gingivales con aspecto de cráter en la pa-pila interdental (papilas decapitadas) que puede afec-tar a la encía marginal

3. Las úlceras sangran espontáneamente o con facilidad

Tabla 2. Características no esenciales de la GUN,cuya ausencia no descarta el diagnóstico

1. Seudomembrana o capa de restos necróticos ybacterias que cubren el área ulcerada

2. Aliento fétido

3. Fiebre, malestar

4. Linfadenopatias submandibulares (y cervicales)

Fig. 1. GUN en un varón chino de 20 años, gran fumadorcon estrés laboral.

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Está capa está formada por fibrina, tejido necrótico,células inflamatorias y masas de bacterias muertaso aún vivas. La seudomembrana se puede separarfácilmente, revelando debajo una úlcera gingival san-grante, hallazgo que confirma el diagnóstico. El tér-mino «seudomembrana» no es del todo apropiado.El aliento fétido es un hallazgo clínico variable y,aunque no es diagnóstico, su presencia y caracte-rísticas ayudan a establecerlo. El paciente de la fi-gura 1 presentaba una seudomembrana sobre unaslesiones ulceradas y un aliento fétido característico.La fiebre y el malestar no son hallazgos frecuentesen la GUN, y la fiebre, si está presente, suele ser baja(28, 83, 91). Las linfadenopatias, si aparecen, se lo-calizan habitualmente en los ganglios linfáticos sub-mandibulares y, con menor frecuencia en los cervi-cales y suelen ser menos comunes en los adultos,sin otras enfermedades sistémicas, que los niños (43).

Periodontitis ulcerosa necrosante

Mientras que la GUN se ha definido como una in-fección caracterizada por necrosis gingival que sepresenta como papilas «decapitadas», con sangradogingival y dolor, la periodontitis ulcerosa necrosante(PUN) se define como «una infección caracterizadapor necrosis de los tejidos gingivales, el ligamentoperiodontal y el hueso alveolar» (18). El mismo ar-tículo de consenso señaló que la GUN y la PUN po-drían ser estadios diferentes de la misma infeccióny que la única diferencia entre ellas es que la GUNes una infección limitada a la encía y la PUN afectaal aparato de inserción.

La pérdida de inserción periodontal se puede aso-ciar a la GUN, bien porque ésta se produce en unalocalización que ya tenía perdida de inserción, biencomo resultado de la GUN (58) o de una recurren-cia de ésta (80). El tratamiento de la GUN permitela regeneración de la altura gingival interdental (30),aunque puede provocar pérdida de inserción. La fi-gura 2 muestra una pérdida de inserción periodon-tal alrededor de los incisivos inferiores en un varónadulto de raza blanca, seronegativo al VIH-1 y VIH-2, como consecuencia de una GUN. Sin embargo, lapérdida de inserción asociada a la GUN o conse-cuencia de ella, no significa necesariamente el diag-nóstico de PUN, en particular en pacientes VIH-ne-gativos sanos y no inmunodeprimidos. Al parecer, laestomatitis necrosante podría ser un último estadiodel continuum GUN-PUN (42).

Características clínicas diagnósticas

En la PUN, la necrosis y ulceración que empiezanen la papila interdental producen unos defectos in-terproximales más profundos en forma de cráter.

Este resultado denota la necrosis del ligamento pe-riodontal y el hueso alveolar. Puede producirse ladenudación del hueso alveolar interdental que con-duce al secuestro de trozos de hueso. Tras la elimi-nacion de los secuestros, puede observarse la afec-tación del hueso vestibular y/o lingual (40).

El artículo de consenso de enfermedades perio-dontales necrosantes (18) concluye que las lesionesde la PUN son más frecuentes en individuos con en-fermedades sistémicas, entre ellas, la infección porel VIH, la malnutrición grave y la inmunodepresión.Por consiguiente, el hallazgo de lesiones compati-bles con PUN en un paciente sin infección por elVIH o inmunosupresión conocidas y que no está mal-nutrido es una señal de alerta para investigar su sa-lud sistémica. En el paciente sano, sin enfermeda-des sistémicas, el tratamiento de la PUN y de la GUNprobablemente sería el mismo, por lo que esta dife-renciación entre GUN y PUN no tiene demasiado va-lor práctico.

Enfermedades periodontalesnecrosantes e infección por el VIH

La GUN puede ser el primer signo clínico de in-fección por el VIH (77). En la figura 3 se muestra elejemplo de un joven asiático que refería molestiasen el área interdental entre el segundo y el tercermolares superiores izquierdos, que mostraban un as-pecto característico de GUN, aunque muy localizado,y que en las pruebas serológicas dio positivo al VIH.La GUN y la PUN se consideran afecciones perio-dontales asociadas al VIH (52). Sin embargo, comose ha señalado recientemente, la GUN y la PUN noson frecuentes en los asiáticos infectados por el VIH,aunque pueden ocurrir, (19). Las razones de esta apa-

Fig. 2 . Pérdida de inserción periodontal en un individuo deraza blanca sano, VIH seronegativo con GUN alrededor delos incisivos inferiores.

Lesiones periodontales agudas

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rente diferencia en las afecciones orales asociadasal VIH en distintas poblaciones no están claras.

Las úlceras gingivales en individuos infectados porel VIH pueden no ser debidas a la GUN/PUN. Aun-que muchas de las úlceras que se presentan como

GUN en pacientes VIH-positivos responden al tra-tamiento de la GUN, una minoría no lo hace, y hayque investigar otras causas como la neutropenia (74).Las úlceras gingivales en pacientes VIH-positivospueden ser también debidas a agentes infecciosos,como el citomegalovirus solo o en combinación conherpesvirus (25) y al herpesvirus y hongos como Pe-niciliosis marneffei (68). Por lo tanto, los pacientesseropositivos, con SIDA o sin él, que presentan úl-ceras gingivales diferentes de la GUN o parecidas aésta, pero que no responden al tratamiento habitualutilizado en la GUN, deben ser sometidos a análisissanguíneos. En ocasiones, las úlceras gingivales pue-den requerir asimismo pruebas microbiológicas an-tes de establecer un diagnóstico y tratarlas.

El conocimiento del estado serológico de VIH esútil en individuos en los que este conocimientopuede llevar a cambiar la conducta; en los pacien-tes VIH-positivos que pueden recibir tratamiento an-tirretroviral, este conocimiento aumenta la supervi-vencia. Sin embargo, como empieza a reconocerseen la bibliografía odontológica, en algunos países envías de desarrollo, como Camboya (10), no se dis-pone de tratamiento antirretroviral. El valor de ex-plorar a pacientes que presentan una GUN y espe-cialmente una PUN que no responden al tratamiento,depende del sistema sanitario y el desarrollo eco-nómico del país en que viven.

Gingivitis ulcerosa necrosantey gingivoestomatitis herpética aguda

En 1973, Klotz publicó una diferenciación entre laGUN y gingivoestomatitis herpética primaria (aguda)(GHA) (51). En los libros de texto de periodoncia a

Tabla 4. Diferencias en las características clínicas de la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) y lagingivoestomatitis herpética (GHA)

GUN GHA

Localización de las úlceras Papila interdental Encía, sin predilección por la papilaEncía marginal interdental

Toda la mucosa oral

Características de las úlceras En cráter o papila decapitada Vesículas múltiples coalescentes que forCubiertas de una capa amarilla/blanca/gris man úlceras poco profundas, regulares y Sangran con facilidad o espontáneamente cubiertas de fibrinaDolorosas a los estímulos Escasa tendencia al sangrado

No especialmente molestas

Fiebre Dudosa o sólo ligera 38 º C o más

Síntomas Encías dolorosas Boca irritada

Duración de las úlceras Corta duración (1-3 días con el tratamiento Más de 1 semana, incluso con tratamientoy las molestias adecuado)

Tabla 3. Características clínicas diagnósticas de laPUN

1. Cráteres profundos interproximales, con denudacióndel hueso alveolar interdental

2. Secuestro de hueso alveolar interdental y posible-mente también vestibular o lingual

Fig. 3. GUN como primer síntoma (dolor entre el segundoy el tercer molares superiores izquierdos) y signos de san-grado y úlcera en forma de cráter en el tejido interdentalentre los dientes afectados en un varón chino de 25 añoscon VIH/SIDA.

menudo se considera que estos dos procesos pato-lógicos se confunden con frecuencia. No debe serasí. Las características de ambas se resumen en latabla 4. No debe haber dificultades en diferenciaruna afección bacteriana (GUN) de una vírica (GHA);un proceso contagioso (GHA) de uno que no lo es(GUN), y una afección que produce pérdida de in-serción periodontal (GUN) de una que no la produce(GHA). Y esta diferenciación debe basarse única-mente en las características clínicas, sin necesidadde más pruebas diagnósticas. Incluso las caracterís-ticas de las úlceras son diferentes. Las úlceras de laGUN (y de la PUN), a diferencia de las de la GHA,no se presentan en mucosa no queratinizada.

Tanto la GUN como las úlceras herpéticas oralesse consideran lesiones precursoras de la gangrenaorofacial (noma/cancrum oris), enfermedad devas-tadora que afecta a niños y adolescentes subsaha-rianos cuyos sistemas inmunológicos están altera-dos por infecciones y malnutrición (24). Así pues,que el diagnóstico diferencial entre GUN y GHA se-ría importante, puesto que el diagnóstico de GUNseguido del tratamiento adecuado puede prevenir laaparición de esta enfermedad tan grave. Sin em-bargo, en las circunstancias presentes en la mayoríade los países en los que se produce la gangrena oro-facial, es poco probable que el diagnóstico y el tra-tamiento de la GUN sea algo frecuente.

Otros diagnósticos diferencialesde la gingivitis ulcerosa necrosante

Muchos libros de texto dan listados de potencia-les diagnósticos diferenciales de la GUN. Por ejem-plo, en un libro de Estados Unidos (16) aparece lagingivitis descamativa, y en uno europeo (40), el pen-figoide benigno de mucosas, el eritema exudativomultiforme, la gingivitis estreptocócica y la gingivi-tis gonocócica. Como señalan ambos textos, ningunade estas afecciones se parece a la GUN, pues no tie-nen la ulceración en cráter de la papila interdentalcaracterística de esta última. Además de la gingivo-estomatitis herpética aguda y los herpes intraoralesrecurrentes causados por los virus de tipo 1 o de tipo2 del herpes simple, otras infecciones víricas pue-den presentar úlceras (73, 82). El virus de la varicela-herpes zoster, causante de la varicela y del herpeszoster, puede producir úlceras gingivales (38, 82).También el virus de Epstein-Barr, causante de la mo-nonucleosis infecciosa puede presentarse con úlce-ras gingivales como parte de las características in-traorales de esta afección (64).

Además de la GUN, otras infecciones bacterianas,como la gingivitis estreptocócica, la gingivitis gono-cócica y la infección por Treponema pallidum, pue-den provocar úlceras gingivales (85). La úlcera cró-nica indolora de la tuberculosis también puedeafectar a la encía (73), al igual que las lesiones deltipo lepromatoso de la lepra (72, 73). Los hongos yparásitos rara vez causan úlceras gingivales en pa-cientes inmunocompetentes (90).

Otras afecciones mucocutáneas, además de la gin-givitis descamativa, que es sólo una manifestaciónde varios trastornos vesiculoampollares (81), el pen-figoide benigno de mucosas (26) y el eritema multi-forme (9), el liquen plano oral del tipo ulcerativo (66,92) o erosivo (38), el pénfigo vulgar (63, 98) y el lu-pus oral discoide y el lupus eritematoso sistémico(79), pueden ocasionar úlceras gingivales. Sin em-bargo, estas úlceras debidas a infecciones o afeccio-nes mucocutáneas pueden diferenciar clínicamentede las úlceras de la GUN/PUN debido a que no pre-sentan sus hallazgos característicos y no muestranuna respuesta rápidamente favorable al tratamientoespecífico. El diagnóstico de las infecciones que cau-san úlceras gingivales puede requerir pruebas mi-crobiológicas e inmunológicas, así como biopsia yanálisis anatomopatológico, histoquímico e inmu-nohistoquímico para establecer el diagnóstico.

Las úlceras gingivales pueden producirse por aler-gia a los componentes de las pastas dentífricas (23).Las afecciones ulcerativas gingivales que más pue-den asemejarse a la GUN/PUN son provocadas portraumatismos. Las lesiones gingivales inducidas porun cepillado incorrecto se han considerado en el

Corbert

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Tabla 5. Procesos patológicos en los que puedenaparecer ulceraciones gingivales, que no soncaracterísticas de GUN/PUN

Infecciones víricas Gingivoestomatitis herpética agudaHerpes recurrente intraoralVaricelaHerpes zosterMononucleosis infecciosa

Infecciones Gingivitis estreptocócicabacterianas Gingivitis gonocócica

SífilisTuberculosisLepra

Afecciones Gingivitis descamativamucocutáneas Penfigoide benigno de mucosas

Eritema multiformeLiquen plano oralPénfigo vulgarLupus eritematoso

Lesiones Lesiones ulcerosas gingivales traumáticas traumáticas

CepilladoSeda dentalPalillosÚlcera provocada gingival

diagnóstico diferencial de la GUN (11). Estas lesio-nes han sido exhaustivamente descritas y su morfo-logía relacionada con el vigor, frecuencia, duracióny dirección del cepillado (88). A partir de esta des-cripción de sus características clínicas, es posible di-ferenciar las lesiones ulceradas superficiales y elon-gadas debidas al cepillado, que se presentanpredominantemente por vestibular, de las úlcerasgingivales de la GUN en forma de cráter y que afec-tan predominantemente la papila interdental.Cuando estas lesiones del cepillado se vuelven cró-nicas se las denomina «lesiones gingivales ulcerosastraumáticas» (6). El cepillo no es el único disposi-tivo de higiene bucodental que produce lesionestraumáticas en la encía. El uso inadecuado de la sedadental también puede causarlas (27), aunque en estecaso quedan restringidas al área interdental y a me-nudo se asocian a una fisura lineal en vestibular o,con mayor frecuencia, en la encía marginal lingualpor mesial o distal de la papila interdental. En cier-tas partes del mundo es frecuente el uso de palillos(19). El palillo es, sin embargo, un instrumento pe-ligroso, especialmente cuando lo usan los niños (7,12). Además, tiene un potencial traumático fuera dela boca, en el aparato gastrointestinal, el hígado y lavejiga. Puede causar también osteomielitis e inclusofascitis necrosante que puede ser mortal, como estádocumentado en la bibliografía médica. Las lesio-nes producidas por el uso inadecuado, en especialen el uso vigoroso interdental de palillos largos y afi-lados, pueden parecerse a las úlceras de la GUN (49),hecho que no está bien documentado en la biblio-grafía odontológica. La punta de la papila puede es-tar abrasionada y despuntada y ser muy sensible, si-mulando el aspecto clínico de la GUN. Los cepillosinterdentales, cuando se utilizan por primera vez,pueden producir el mismo tipo de lesión, aunque eldiagnóstico es fácil si se examina correctamente alpaciente. La prueba diagnóstica en las lesiones sos-pechosas de ser traumáticas consiste en la inte-rrupción mecánica de la placa y su sustitución porun control químico durante 2 semanas. Según la cla-sificación actual (4) se las denominaría lesiones trau-máticas físicas (accidentales); el cese del trauma-tismo físico lleva a la curación en un plazo de 10días. El empaquetamiento alimentario en puntos decontacto abiertos puede dar un aspecto en cráter dela papila traumatizada, que es dolorosa, aunque estalesión es fácil de diferenciar de la GUN.

Otro tipo de lesión traumática física es la lesiónprovocada (4), denominada también traumatismogingival autoinfligido (70) o gingivitis arteficial (89).Este tipo de lesión produce una imagen clínica enlas superficies vestibulares accesibles de tipo cráteren el borde gingival, que si es de larga duración seasocia a menudo con retracción localizada. Inicial-mente, esta lesión puede presentarse como una le-

sión ulcerosa similar a la GUN en el borde gingival,excepto que la papila interdental queda a salvo, loque no ocurre en la GUN, y no hay una capa super-ficial sudomembranosa porque la superficie estáconstantemente castigada por el traumatismo au-toinfligido. Esta lesión se encuentra normalmenteen niños y jóvenes, aunque puede ser también unsíntoma en individuos con trastornos psiquiátricos(32). Cuando aparece en individuos con edad men-tal alterada (45, 47) el diagnóstico es fácil, perocuando lo hace en adolescentes o adultos que enapariencia son emocionalmente estables, el diag-nóstico es más difícil y puede confundirse con unaGUN/PUN, aunque la ausencia de respuesta rápidaal tratamiento descarta este diagnóstico.

Abscesos periodontales agudos

Los abscesos del periodonto se han clasificado re-cientemente en abscesos gingivales, abscesos pe-riodontales y abscesos pericoronarios (17). Un abs-ceso gingival se define como una infección purulentalocalizada que afecta a la encía marginal o a la pa-pila interdental. Un absceso periodontal se definecomo una infección purulenta localizada en los te-jidos adyacentes a la bolsa periodontal, que puedeproducir destrucción del ligamento periodontal y delhueso alveolar. Un absceso pericoronario se definecomo una infección purulenta localizada en los te-jidos que rodean un diente parcialmente erupcio-nado.

Absceso gingival

El diagnóstico de absceso gingival no es difícil,porque queda confinado a los tejidos gingivales mar-ginales, a menudo en localizaciones que con ante-rioridad estaban libres de enfermedad. Un abscesogingival es, con frecuencia, una respuesta inflama-toria aguda a la impactación de un cuerpo extrañoen la encía. El hallazgo y la eliminación del materialextraño son diagnósticos. El diagnóstico de abscesogingival se establece ante el antecedente de 1-2 díasde dolor e hinchazón gingival localizada y la pre-sencia a la exploración de una tumefacción roja ybrillante confinada a los tejidos gingivales margina-les. En la figura 4 se muestra un caso de absceso gin-gival debido a la impactación de restos de una nuezen una mujer joven de raza asiática, con antece-dentes mínimos de enfermedad periodontal.

Abscesos pericoronarios

El absceso pericoronario tampoco plantea difi-cultades diagnósticas si se detecta el diente parcial-mente erupcionado y si el absceso se presenta en

Lesiones periodontales agudas

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ausencia de bolsas periodontales en dientes vitaleso en los dientes vitales adyacentes al diente parcial-mente erupcionado.

Abscesos periodontales

Recientemente se ha llevado a cabo una revisiónde los abscesos periodontales (36, 62). Éstos pue-den presentarse de forma aguda o crónica con exa-cerbaciones. Se ha investigado la microbiología delos abscesos periodontales, aislándose con mayorfrecuencia patógenos periodontales potenciales enlos abscesos periodontales que en los abscesos pe-riapicales (35). Con frecuencia se encuentra Porphy-romonas gingivalis (29, 35, 67, 93). Se ha sugeridorecientemente que en estos estudios es posible quese haya mezclado, de forma inadvertida, la flora delos abscesos con la flora de la bolsa periodontal (20).El porcentaje de espiroquetas en el exudado del abs-ceso, visualizado con el microscopio de campo os-curo, se ha propuesto como ayuda diagnóstica parala diferenciación entre abscesos periapicales y abs-cesos periodontales, en los que el porcentaje es ma-yor (94). Sin embargo, esta prueba diagnóstica nose utiliza de forma sistemática, y el diagnóstico delos abscesos periodontales se basa en la historia, elexamen clínico y los hallazgos radiográficos.

Diagnóstico de los abscesos periodontalesagudos

Un paciente que presenta un absceso puede tenerantecedentes conocidos por el profesional. Si no esasí, éste debe intentar averiguarlos mediante el in-

terrogatorio. Algunos textos de periodontología se-ñalan las diferencias entre el dolor de los abscesosperiodontales y el de los abscesos periapicales, yaunque la gravedad del dolor varía (2), la mayoríade los pacientes con abscesos periodontales pre-sentan dolor (35). Otro aspecto importante de laanamnesis es la experiencia previa de tratamientoperiodontal, ya que algunas series de casos han cons-tatado una proporción razonablemente alta de abs-cesos periodontales en pacientes en tratamiento pe-riodontal (87). Se ha propuesto una explicaciónbasada en la eliminación incompleta del cálculo (21),así como la penetración microbiana de los tejidosblandos de la bolsa durante la instrumentación sub-gingival (21). El antecedente de tratamiento perio-dontal previo y tratamiento periodontal de mante-nimiento, en curso es compatible con la presentaciónde un absceso periodontal agudo (14, 61). El trata-miento antibiótico previo, a menudo por razones ex-traorales, puede ser el desencadenante de la forma-ción de un absceso periodontal (33, 34, 93). Todoesto hay que preguntárselo al paciente. Más contro-vertida es la predisposición de los pacientes con dia-betes mellitus a presentar abscesos periodontales(62) y por ello hay que preguntar en la anamnesisacerca de antecedentes médicos y medicación encurso. Los pacientes recuerdan a veces algún trau-matismo, porque la misma impactación de cuerposextraños que puede provocar un absceso gingival enlocalizaciones sanas, puede predisponer a la forma-ción de un absceso periodontal en localizaciones conafectación periodontal previa (69).

Los hallazgos clínicos asociados con el absceso pe-riodontal son la hinchazón, el edema y el enrojeci-miento de las localizaciones periodontales afecta-das (35, 36). Invariablemente hay sangrado en elsondaje (35) y, en la mayoría de los casos, supura-ción con la presión o el sondaje (35). En la figura 5se muestra la salida de pus de un absceso perio-dontal agudo en un diente con respuesta positiva ala prueba de vitalidad pulpar. Esta supuración nosiempre ocurre en respuesta al sondaje periodontal,debido a la naturaleza tortuosa de algunas bolsas.Sin embargo, la rápida salida de pus al sondar, conalivio de los síntomas, como dolor, molestia y ten-sión, puede ayudar a establecer el diagnóstico deabsceso periodontal. Los dientes con abscesos pe-riodontales a menudo muestran un aumento de mo-vilidad (35), que puede ser útil en la determinacióndel origen del absceso, pues los abscesos periodon-tales migran desde el diente afectado y aparecen enotras localizaciones a distancia (35, 87). Pueden apa-recer molestias a la palpación del diente (2, 35, 36,62). Las adenopatías sólo aparecen en una minoríade pacientes (35), y la fiebre y el malestar son raros.Las profundidades del sondaje periodontal, cuandoestán aumentadas, son variables (35). Aunque algu-

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Fig. 4. Absceso gingival en vestibular del incisivo lateral in-ferior derecho por impactación de la película de una nuez,en una mujer china con antecedentes mínimos de enfer-medad periodontal.

Lesiones periodontales agudas

211

nos investigadores han establecido un límite mínimode 6 mm de profundidad de bolsa para propósitosde investigación (95), el absceso periodontal puedepresentarse en bolsas más pequeñas. Aunque la ma-yoría de los abscesos periodontales se producen eninterproximal (87), pueden localizarse en cualquiersuperficie del diente (35). En la radiografía puedeobservarse pérdida ósea en concordancia con la ex-periencia periodontal previa o con el absceso per se.También puede observarse en la radiografía una ima-

gen radiotransparente periapical, un tratamiento en-dodóncico previo o una perforación o fractura radi-cular asociadas a un poste intracanalicular (2, 36,62). Una indicación de que el absceso no tiene suorigen en la bolsa periodontal es que el absceso nose resuelva en respuesta al tratamiento periodontalde urgencia (p. ej., drenaje del pus o desbridamientode la bolsa). Los libros de texto describen la apa-riencia radiográfica de un absceso periodontal (13).Un diente con una lesión apical puede también pre-sentar un absceso periodontal, lo que se conocecomo lesión combinada endodócica y periodontal(4). Un diente con una endodoncia o una recons-trucción con poste puede también presentar un abs-ceso periodontal. Por lo tanto, los hallazgos radio-gráficos deben relacionarse cuidadosamente con loshallazgos clínicos cuando se trata de establecer undiagnóstico. Por ejemplo, el sondaje de una bolsa es-trecha, que llega al ápice o cerca de éste, con unaimagen radiográfica de lesión apical, indicaría quela causa del absceso puede ser la lesión periapical.Últimamente se han descrito «excepciones a la re-gla» en sondajes estrechos, asociados a lesiones api-cales de origen endodóncico (31). La utilización deun marcador radiológico, como una punta de guta-percha insertada en el absceso, puede ser de ayudaporque traza el trayecto del defecto y señala su ori-gen en el punto donde termina el extremo de la gu-tapercha.

En la tabla 6 se presentan otras posibles causas delas características clínicas de un absceso periodon-tal agudo, es decir, hinchazón dolorosa y enrojeci-mientos de los tejidos periodontales, y algunassugerencias para diferenciarlas. Algunos textos tam-bién incluyen los quistes periodontales infec-tados en el diagnóstico diferencial de los abscesosperiodontales (50). Se ha estudiado el quisteperiodontal lateral y, aunque es relativamente fre-cuente con predilección por la región del canino ylos premolares (48), hay pocas pruebas de que se in-fecte.

En la tabla 7 se muestran algunas indicaciones conrespecto a la hinchazón dolorosa y roja de los teji-dos periodontales alrededor del diente, causada porun absceso periodontal, un absceso periapical o unabsceso de origen endodóncico. De hecho, en la prác-tica el absceso periodontal «clásico» en un diente vi-tal es fácil de diferenciar de otras lesiones de origenpulpar o del interior del diente. Sin embargo, laspruebas de vitalidad pulpar (sensibilidad) no siem-pre representan el estado pulpar (71), lo cual es departicular relevancia cuando la amenaza pulpar pro-viene de la enfermedad periodontal. Por ejemplo,cuando la destrucción periodontal alcanza el ápicede una raíz de un diente multirradicular, puede pro-ducirse una necrosis pulpar (53) que complica eldiagnóstico.

Tabla 6. Diagnóstico diferencial de los abscesosperiodontales cuando se presentan conhinchazón, dolor y enrojecimiento de los tejidosperiodontales

Proceso patológico Diferenciación

Absceso gingival LocalizaciónSalud periodontal

Absceso periapical Respuesta pulparLesión apical en la radiografíaAusencia de sondaje o solo

bolsa estrecha

Absceso pericoronario Diente parcialmenteerupcionado

Dientes adyacentes vitales sinaumento de la profundidadde sondaje

Fractura incompleta Hallazgo clínico de la fracturade la raíz Hallazgo radiográfico de

la fractura

Perforaciones endodóncicas Características radiográficasPerforaciones por postes (más de una exposición en

diferentes angulaciones)

Fig. 5. Absceso periodontal con salida de pus al sondaje enel incisivo central superior izquierdo, que respondía posi-tivamente a las pruebas pulpares, en un adulto chino.

Un absceso periodontal se define como una in-fección purulenta (17). Algunas lesiones neoplásicasy reactivas pueden tener el mismo aspecto clínico,pero estas lesiones, a menos que se sobreinfecten,no son purulentas y a menudo no son dolorosas y,por lo tanto, no deben confundirse con los abscesosperiodontales.

Fracturas radiculares que producenabscesos agudos

Una fractura de un diente que se extiende sub-gingivalmente desde el medio oral supragingival endirección apical puede producir una infección pe-riodontal, que no responde al tratamiento perio-dontal convencional. Por lo tanto, se debe excluir lapresencia de estas fracturas en las localizaciones coninfecciones purulentas periodontales agudas. En lafigura 6 (A y B) se muestra un absceso agudo aso-ciado a un aumento en la profundidad de sondaje,tan sensible que el paciente no permitía la percu-sión. Con anestesia, la fractura se hizo aparente (fig.6 B). El paciente no recordaba ningún traumatismo.

Las fracturas de corona y raíz (37) que causan unainfección aguda periodontal deberían diagnosticarsefácilmente, a menos que estén totalmente cubiertaspor una restauración. Sin embargo, la presencia derestauraciones complica el diagnóstico. La visión deldiente con aumento mediante lupas o microscopiopuede ayudar a identificar fracturas o fisuras que seextienden desde supragingival a subgingival. Laprueba de mordida, la transiluminación con fibra

óptica y el uso de colorantes aplicados en la zonadonde se sospecha la fractura pueden ser útiles si lacorona está visible y no está oscurecida por las res-

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Tabla 7. Diferencias entre los abscesos periodontales y periapicales, indicando cuál es más probable

(Probablemente) periodontal (Probablemente) periapica l-de origen periodontal de origen endodóncico

Antecedentes Enfermedad periodontal Caries, fractura, desgaste oclusal, Tratamiento periodontal tratamiento restauradorTratamiento antibiótico previoTratamiento endodóncico

Hallazgos clínicos Respuestas pulpares vitales No responde a las pruebas pulpares o éstas El sondaje periodontal provoca la salida de pus son equívocasAntecedentes evidentes de enfermedad Defecto estrecho al sondaje (puede ser una

periodontal lesión aislada)Caries avanzada, desgastes oclusales avanzado,

grandes restauraciones, dientes decolorados

Hallazgos radiográficos Pérdida de hueso crestal alveolar, defectos Imagen radiotransparente apicalóseos angulares (+/- tratamiento endodóncico)

Afectación de la furca Obturación endodóncicaPerforación endodóncica o por poste

Respuesta al tratamiento Respuesta inmediata a la salida del pus Respuesta escasa o nula a laso al desbridamiento subgingival intervenciones terapéuticas periodontales

Fig. 6. (A) Absceso asociado a un aumento localizado en laprofundidad de sondaje en un primer molar superior, ex-tremadamente sensible. B) Fractura coronorradicular quese manifesta al examinar el diente con anestesia.

(a)

(b)

Lesiones periodontales agudas

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tauraciones (1, 54). Las fracturas verticales, comple-tas o incompletas, se asocian con un aumento en laprofundidad del sondaje en la zona adyacente a lafractura (57). Con una sonda fina se puede confir-mar y definir el trazo de la fractura. Las radiografíasno son siempre útiles en el diagnóstico de las frac-turas verticales (86). Se sabe que los chinos adultospresentan con mayor frecuencia fracturas verticalesen dientes no sometidos a tratamiento endodónciconi obturados, sobre todo en molares (15, 62, 96, 97).Probablemente ello se deba a una combinación dela anatomía dental en los chinos con sus hábitos die-téticos, que ejercen en ocasiones grandes presiones

con los dientes posteriores para romper los capara-zones de cangrejos o langostas o masticar huesos.Las características abrasivas de la dieta dan comoresultado un desgaste oclusal extenso previo a la frac-tura (96). El diagnóstico de fractura vertical, cuandoel diente está intacto, se basa principalmente en elantecedente de dolor agudo característico al masti-car. Con suerte, es posible localizar el dolor con uninstrumento como un tope de goma y haciendo ce-rrar al paciente en diferentes ángulos y posiciones.El hallazgo radiográfico característico, si la geome-tría de la proyección es favorable y la parte fractu-rada del diente no se ha separado, es un aumento

Fig. 7. Radiografía panorámica en laque se observa una zona radiotrans-parente alrededor del diente en elhueso alveolar de la raíz mesial de unprimer molar inferior izquierdo en unvarón chino de 60 años que presen-taba un absceso agudo en la superfi-cie vestibular del diente afectado, enel que se confirmó una fractura radi-cular.

Fig. 8 . Radiografía periapical de unprimer molar inferior izquierdo en unvarón chino de 57 años con antece-dentes de dolor en el lado izquierdoal masticar, que no respondía al des-bridamiento periodontal de la afec-tación de la furca entre las raíces dis-tal y distolingual de este dientetrirradicular. La flecha muestra lafalta de continuidad en el espacio delconducto radicular en la raíz mesial,confirmado como fractura radicular,tras cirugía exploratoria con levanta-miento de colgajo.

del ancho del espacio del conducto radicular en undiente con una imagen radiotransparente del huesoalveolar. En la figura 7 se muestra un primer molarinferior izquierdo con un absceso periodontal.

La fractura vertical puede producirse en un dientecon afectación periodontal. El tratamiento perio-dontal adecuado no consigue aliviar los síntomas, locual es a menudo diagnóstico. En la figura 8 se mues-tra un caso. El paciente refería de dolor al masticaren la parte izquierda de la boca. El tratamiento pe-riodontal dirigido a desbridar la afectación furcal en-tre la raíz distal y distolingual de este diente trirra-dicular no mejoró los síntomas. La falta decontinuidad en el espacio del conducto radicularmesial (v. la flecha) indicaba una fractura vertical,que se confirmó durante la cirugía con levanta-miento de colgajo, modalidad diagnóstica en oca-siones muy útil, y en la posterior extracción.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 204-216

Bibliografía

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Lesiones periodontales agudas

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