Diagnóstico de las lesiones periodontales de+lesiones... · Lesiones periodontales agudas 205 Enfermedades…

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  • 204

    La interpretacin minuciosa de los hallazgos delexamen clnico y radiogrfico de los tejidos denta-les y periodontales es an la base sobre la que sesustenta del diagnstico inicial, y a menudo el defi-nitivo, de la mayora de las lesiones periodontalesagudas. Los componentes del examen clnico perio-dontal completo han sido descritos con detalle porArmitage (5), y los mtodos de imagen, por Mol (65).En este captulo slo se analizarn los aspectos cl-nicos y radiolgicos especficos de las lesiones pe-riodontales agudas. Las pruebas microbiolgicas,como seala Loomer (56), quedan confinadas prin-cipalmente al diagnstico de los procesos o en-fermedades periodontales crnicas, y son poco re-levantes en el diagnstico de la mayora de laslesiones periodontales agudas, aunque sean de ori-gen infeccioso. El diagnstico de las lesiones perio-dontales agudas comunes se establece, en la mayo-ra de los casos, a partir del examen clnico yradiolgico.

    Las lesiones periodontales agudas y las lceras gin-givales pueden, por supuesto, ocurrir en pacientescon enfermedades sistmicas. Mariotti ha descritolas pruebas en pacientes con enfermedades sis-tmicas (59). Matthews y Tabesh (60) han comuni-cado los factores locales relacionados con el dien-te que predisponen a las infecciones periodon-tales, incluidas las infecciones purulentas agudas.Las lesiones combinadas endodncicas y periodon-tales pueden presentarse como lesiones puru-lentas agudas. El diagnstico de estas lesiones com-binadas ha sido descrito por Rotstein y Simon (75),y el diagnstico de las manifestaciones periodonta-les de las enfermedades sistmicas, entre las que seincluyen las lesiones periodontales agudas y, de unmodo ms evidente, las lceras gingivales, por Jor-dan (46).

    El objetivo de este captulo es describir los as-pectos del diagnstico que se aplican en las lesio-nes periodontales agudas y que no se han descritoen otros captulos de este volumen, a los que refe-

    rimos a los lectores para una mayor comprensin yconocimiento del diagnstico periodontal. En estecaptulo se intentar establecer el diagnstico de laslesiones periodontales agudas. El trmino agudasreferido a un proceso periodontal en el sentido dellegar a su momento crtico de un modo corto e in-tenso.

    Los dos procesos periodontales agudos son laenfermedad periodontal necrosante y el abscesoperiodontal agudo. Trataremos de diferenciar la gin-givitis ulcerosa necrosante de la periodontitis ulce-rosa necrosante y sus posibles implicaciones, ascomo la relacin entre enfermedad periodontal ne-crosante y la infeccin por el VIH. En los libros detexto a menudo se cita el diagnstico diferencial dela gingivitis aguda necrosante con la gingivoesto-matitis aguda herptica. Nos preguntamos si es ra-zonable equivocarse al diagnosticar como gingivo-estomatitis herptica aguda lo que realmente es unagingivitis aguda necrosante. Prestaremos tambinatencin a otras afecciones que el clnico debe con-siderar ante un paciente que presenta ulceracionesagudas de la enca.

    Los abscesos agudos del periodonto que no sonde origen endodncico deben diferenciarse de losde origen endodncico para poder establecer de unmodo certero un diagnstico e instaurar el trata-miento adecuado. Como indican los parmetros delas enfermedades periodontales agudas de la Ame-rican Academy of Periodontology (3), el fracaso enel tratamiento de las enfermedades periodontalesagudas puede causar una prdida progresiva de in-sercin periodontal, con mal pronstico y posibleprdida del diente. Para el periodoncista, el primerpaso en el tratamiento de las lesiones periodontalesagudas es diagnosticarlas correctamente. Un princi-pio muy til es que las lesiones periodontales agu-das responden rpidamente al tratamiento perio-dontal de urgencia; si el tratamiento de urgenciaes correcto, y la respuesta no es rpida, hay que bus-car otras alternativas diagnsticas.

    Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 204-216

    Diagnstico de las lesionesperiodontales agudasESMONDE F. CORBET

    Copyright Blackwell Munksgaard

    PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

    Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

    PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

  • Lesiones periodontales agudas

    205

    Enfermedades periodontalesnecrosantes

    Recientemente se han clasificado en gingivitis ul-cerosa necrosante y periodontitis ulcerosa necro-sante.

    Gingivitis ulcerosa necrosante

    Se han publicado artculos exclusivamente sobrela gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) (44, 76). Esuna infeccin bacteriana inequvoca, dolorosa, delos tejidos gingivales marginales e interdentales.Aunque las bacterias oportunistas son los agentesetiolgicos principales (55), las pruebas microbiol-gicas no forman parte de su proceso diagnstico. Elpapel de las bacterias en la GUN se demuestra cla-ramente por la rpida respuesta clnica a la roturamecnica de la masa bacteriana en los dientes ad-yacentes a las lceras gingivales (28), al tratamientoantibitico (84) y al desbridamiento y tratamientoantibiticos juntos (30). Esta rpida respuesta cl-nica al tratamiento antimicrobiano adecuado puedeutilizarse indirectamente en el diagnstico si hay du-das acerca de la etiologa de las ulceraciones necro-santes de la enca. Se han descrito las caractersti-cas histopatolgicas de la GUN (41), aunque labiopsia de especmenes para su examen anatomo-patolgico no es un procedimiento diagnstico. Aun-que las bacterias son el factor etiolgico primario,se conocen algunos factores predisponentes, entreellos, el estrs psicolgico, la malnutricin, el tabaco,la gingivitis previa, los traumatismos y, de gran im-portancia desde la dcada de 1980, la inmunode-presin y la inmunodeficiencia (44). Un componenteesencial del proceso diagnstico en un paciente conGUN es la bsqueda de factores predisponentes, sibien aqulla puede aparecer en pacientes sin facto-res predisponentes evidentes. La ausencia de facto-res predisponentes detectables no excluye, pues, eldiagnstico de GUN, que se establece casi exclusi-vamente por sus caractersticas clnicas.

    Caractersticas clnicas diagnsticas

    Un paciente con GUN refiere, invariablemente, do-lor o molestias. El inicio suele ser rpido (91). La ma-nipulacin de las reas afectadas suele ser dolorosay el paciente evita el contacto fsico de la enca afec-tada, resistindose a exploraciones como el sondajeperiodontal. Invariablemente hay ulceracin de lapapila interdental. Las lceras, que suelen disemi-narse de la papila interdental al borde gingival, pue-den provocar una reduccin en la anchura de la en-ca insertada debido a la necrosis marginal. De forma

    caractersticamente, las lceras tienen forma de cr-ter; en papilas decapitadas es el trmino utilizadopara denominarlas. Si se dejan, la superficie de laslceras se recubre de una capa de residuos necrti-cos. Estas caractersticas diagnsticas se muestranen la tabla 1. Son evidentes en el joven asitico dela figura 1 que, adems de sufrir un fuerte estrs la-boral, era un gran fumador. Otras caractersticas cl-nicas que pueden contribuir al diagnstico de la GUNno siempre estn presentes (8) y se muestran en latabla 2. Las lesiones ulceradas estn a menudo cu-biertas de una capa denominada seudomembrana.

    Tabla 1. Caractersticas diagnsticas esenciales de la GUN

    1. Las lesiones son dolorosas

    2. Son lceras gingivales con aspecto de crter en la pa-pila interdental (papilas decapitadas) que puede afec-tar a la enca marginal

    3. Las lceras sangran espontneamente o con facilidad

    Tabla 2. Caractersticas no esenciales de la GUN,cuya ausencia no descarta el diagnstico

    1. Seudomembrana o capa de restos necrticos ybacterias que cubren el rea ulcerada

    2. Aliento ftido

    3. Fiebre, malestar

    4. Linfadenopatias submandibulares (y cervicales)

    Fig. 1. GUN en un varn chino de 20 aos, gran fumadorcon estrs laboral.

  • Corbert

    206

    Est capa est formada por fibrina, tejido necrtico,clulas inflamatorias y masas de bacterias muertaso an vivas. La seudomembrana se puede separarfcilmente, revelando debajo una lcera gingival san-grante, hallazgo que confirma el diagnstico. El tr-mino seudomembrana no es del todo apropiado.El aliento ftido es un hallazgo clnico variable y,aunque no es diagnstico, su presencia y caracte-rsticas ayudan a establecerlo. El paciente de la fi-gura 1 presentaba una seudomembrana sobre unaslesiones ulceradas y un aliento ftido caracterstico.La fiebre y el malestar no son hallazgos frecuentesen la GUN, y la fiebre, si est presente, suele ser baja(28, 83, 91). Las linfadenopatias, si aparecen, se lo-calizan habitualmente en los ganglios linfticos sub-mandibulares y, con menor frecuencia en los cervi-cales y suelen ser menos comunes en los adultos,sin otras enfermedades sistmicas, que los nios (43).

    Periodontitis ulcerosa necrosante

    Mientras que la GUN se ha definido como una in-feccin caracterizada por necrosis gingival que sepresenta como papilas decapitadas, con sangradogingival y dolor, la periodontitis ulcerosa necrosante(PUN) se define como una infeccin caracterizadapor necrosis de los tejidos gingivales, el ligamentoperiodontal y el hueso alveolar (18). El mismo ar-tculo de consenso seal que la GUN y la PUN po-dran ser estadios diferentes de la misma infecciny que la nica diferencia entre ellas es que la GUNes una infeccin limitada a la enca y la PUN afectaal aparato de insercin.

    La prdida de insercin periodontal se puede aso-ciar a la GUN, bien porque sta se produce en unalocalizacin que ya tena perdida de insercin, biencomo resultado de la GUN (58) o de una recurren-cia de sta (80). El tratamiento de la GUN permitela regeneracin de la altura gingival interdental (30),aunque puede provocar prdida de insercin. La fi-gura 2 muestra una prdida de insercin periodon-tal alrededor de los incisivos inferiores en un varnadulto de raza blanca, seronegativo al VIH-1 y VIH-2, como consecuencia de una GUN. Sin embargo, laprdida de insercin asociada a la GUN o conse-cuencia de ella, no significa necesariamente el diag-nstico de PUN, en particular en pacientes VIH-ne-gativos sanos y no inmunodeprimidos. Al parecer, laestomatitis necrosante podra ser un ltimo estadiodel continuum GUN-PUN (42).

    Caractersticas clnicas diagnsticas

    En la PUN, la necrosis y ulceracin que empiezanen la papila interdental producen unos defectos in-terproximales ms profundos en forma de crter.

    Este resultado denota la necrosis del ligamento pe-riodontal y el hueso alveolar. Puede producirse ladenudacin del hueso alveolar interdental que con-duce al secuestro de trozos de hueso. Tras la elimi-nacion de los secuestros, puede observarse la afec-tacin del hueso vestibular y/o lingual (40).

    El artculo de consenso de enfermedades perio-dontales necrosantes (18) concluye que las lesionesde la PUN son ms frecuentes en individuos con en-fermedades sistmicas, entre ellas, la infeccin porel VIH, la malnutricin grave y la inmunodepresin.Por consiguiente, el hallazgo de lesiones compati-bles con PUN en un paciente sin infeccin por elVIH o inmunosupresin conocidas y que no est mal-nutrido es una seal de alerta para investigar su sa-lud sistmica. En el paciente sano, sin enfermeda-des sistmicas, el tratamiento de la PUN y de la GUNprobablemente sera el mismo, por lo que esta dife-renciacin entre GUN y PUN no tiene demasiado va-lor prctico.

    Enfermedades periodontalesnecrosantes e infeccin por el VIH

    La GUN puede ser el primer signo clnico de in-feccin por el VIH (77). En la figura 3 se muestra elejemplo de un joven asitico que refera molestiasen el rea interdental entre el segundo y el tercermolares superiores izquierdos, que mostraban un as-pecto caracterstico de GUN, aunque muy localizado,y que en las pruebas serolgicas dio positivo al VIH.La GUN y la PUN se consideran afecciones perio-dontales asociadas al VIH (52). Sin embargo, comose ha sealado recientemente, la GUN y la PUN noson frecuentes en los asiticos infectados por el VIH,aunque pueden ocurrir, (19). Las razones de esta apa-

    Fig. 2 . Prdida de insercin periodontal en un individuo deraza blanca sano, VIH seronegativo con GUN alrededor delos incisivos inferiores.

  • Lesiones periodontales agudas

    207

    rente diferencia en las afecciones orales asociadasal VIH en distintas poblaciones no estn claras.

    Las lceras gingivales en individuos infectados porel VIH pueden no ser debidas a la GUN/PUN. Aun-que muchas de las lceras que se presentan como

    GUN en pacientes VIH-positivos responden al tra-tamiento de la GUN, una minora no lo hace, y hayque investigar otras causas como la neutropenia (74).Las lceras gingivales en pacientes VIH-positivospueden ser tambin debidas a agentes infecciosos,como el citomegalovirus solo o en combinacin conherpesvirus (25) y al herpesvirus y hongos como Pe-niciliosis marneffei (68). Por lo tanto, los pacientesseropositivos, con SIDA o sin l, que presentan l-ceras gingivales diferentes de la GUN o parecidas asta, pero que no responden al tratamiento habitualutilizado en la GUN, deben ser sometidos a anlisissanguneos. En ocasiones, las lceras gingivales pue-den requerir asimismo pruebas microbiolgicas an-tes de establecer un diagnstico y tratarlas.

    El conocimiento del estado serolgico de VIH estil en individuos en los que este conocimientopuede llevar a cambiar la conducta; en los pacien-tes VIH-positivos que pueden recibir tratamiento an-tirretroviral, este conocimiento aumenta la supervi-vencia. Sin embargo, como empieza a reconocerseen la bibliografa odontolgica, en algunos pases envas de desarrollo, como Camboya (10), no se dis-pone de tratamiento antirretroviral. El valor de ex-plorar a pacientes que presentan una GUN y espe-cialmente una PUN que no responden al tratamiento,depende del sistema sanitario y el desarrollo eco-nmico del pas en que viven.

    Gingivitis ulcerosa necrosantey gingivoestomatitis herptica aguda

    En 1973, Klotz public una diferenciacin entre laGUN y gingivoestomatitis herptica primaria (aguda)(GHA) (51). En los libros de texto de periodoncia a

    Tabla 4. Diferencias en las caractersticas clnicas de la gingivitis ulcerosa necrosante (GUN) y lagingivoestomatitis herptica (GHA)

    GUN GHA

    Localizacin de las lceras Papila interdental Enca, sin predileccin por la papilaEnca marginal interdental

    Toda la mucosa oral

    Caractersticas de las lceras En crter o papila decapitada Vesculas mltiples coalescentes que forCubiertas de una capa amarilla/blanca/gris man lceras poco profundas, regulares y Sangran con facilidad o espontneamente cubiertas de fibrinaDolorosas a los estmulos Escasa tendencia al sangrado

    No especialmente molestas

    Fiebre Dudosa o slo ligera 38 C o ms

    Sntomas Encas dolorosas Boca irritada

    Duracin de las lceras Corta duracin (1-3 das con el tratamiento Ms de 1 semana, incluso con tratamientoy las molestias adecuado)

    Tabla 3. Caractersticas clnicas diagnsticas de laPUN

    1. Crteres profundos interproximales, con denudacindel hueso alveolar interdental

    2. Secuestro de hueso alveolar interdental y posible-mente tambin vestibular o lingual

    Fig. 3. GUN como primer sntoma (dolor entre el segundoy el tercer molares superiores izquierdos) y signos de san-grado y lcera en forma de crter en el tejido interdentalentre...

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