diagnostica della pancreatite acuta de salvo l università degli studi di genova dicmi

Diagnostica della pancreatite acuta

DE SALVO LDE SALVO L

Università degli studi di GenovaUniversità degli studi di Genova

DICMIDICMI

L. DE SALVO DICMI-UNIGE

PANCREATITE ACUTA

processo infiammatorio acuto del pancreas processo infiammatorio acuto del pancreas che può anche coinvolgere i tessuti che può anche coinvolgere i tessuti peripancreatici e/o organi o sistemi a peripancreatici e/o organi o sistemi a distanzadistanza

Atlanta symposium criteria 1992


PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA

Problemi principali all’ingresso:

1. Diagnosi

2. Gravità

3. Etiologia

4. Prognosi


DIAGNOSIDIAGNOSI PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA

Almeno 2 dei seguenti segni:

•Dolore caratteristico

•Lipasi - amilasi > 3 volte la norma

•TAC con aspetto caratteristico


PANCREATITE ACUTA

DIAGNOSI:

1.Clinica

2.Ematochimica

3.Per immagini


DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA

CLINICA:

•Dolore continuo,terebrante

•Epigastrio ,irradiato a sbarra

•Assenza di contrattura

•Ileo paralitico, nausea, vomito



DIAGNOSI DIFFERENZIALE con:

•Ischemia mesenterica

•Ulcera perforata

•Colica biliare

•Aneurisma dissecante aorta add.

•Occlusione intestinale

•Infarto miocardico



EMATOCHIMICA:

Lipasi più specifiche e durano elevate più a lungo delle amilasi e della isoamilasi pancreatica.

L’associazione delle due NON aumenta la sensibilità e la specificità



EMATOCHIMICA:

•amilasi e lipasi NON correlate a gravità

•Possono essere anche normali o poco mosse >>>> TAC



Per IMMAGINI:

•TAC - con contrasto = es:I° scelta

•ECT - minor sensibilità

Vedi relatori seguenti


GRAVITA’GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTAcriteri clinicicriteri clinici

Impressione clinica di gravità

Eta> 55

Obesità (BMI > 30)

SIRS (sistemic inflammatory response sdr.)

Insufficienze d’organo

Versamenti pleurici-addominaliOsservazione stretta o ter. intensiva


Insufficienza d’organo Insufficienza d’organo (Atlanta Symposium)(Atlanta Symposium)

• P.A. < 90 mmHg

• PaO < 60 mmHg• Creatinina > 2 dopo reidratazione

• Sanguinamento digest. > 500 ml/die ?

• CID (PLT < 100.000, fibrin < 100, xdp >80)


GRAVITA’ PANCREATITE ACUTAGRAVITA’ PANCREATITE ACUTA

Se le Insufficienze d’organo regrediscono entro le 48 ore NON rappresentano indice di gravità ( mortalità vicino 0)

Se persistono oltre le 48 ore la mortalità sale al 36- 48 %


PANCREATITE ACUTA GRAVE PANCREATITE ACUTA GRAVE

•Ranson > 3

•Apache > 8

•Insufficienza d’organo

•Complicazioni locali– Necrosi

– Ascessi

– Pseudocisti



Occorre distinguere fra pancreatite severa per presenza di complicanze in atto e pancreatite prognosticamente severa, determinata da valutazioni prognostiche

(Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo)

(insuff. organo>48 ore mortalità=50%)


PANCREATITE ACUTA

Problemi principali alla diagnosi:

Necessità di condurre contemporaneamente il processo diagnostico e quello terapeutico


PANCREATITE ACUTA: primo approccioPANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora)

Controllare e annotare i segg. parametriControllare e annotare i segg. parametri:

1. Stato di coscienza

2. Reperti fisici addominali

3. Pressione Arteriosa

4. Frequenza respiratoria

5. Temperatura corporea A/R

6. volume urinario



ESEGUIREESEGUIRE(in ordine progressivo):

1. Ago cannula o catetere venoso

2. prelievo per es. ematochimici e gruppo

3. infusione di liquidi vigorosa (60- 100

ml/kg/die)

4. EGA

5. analgesici e ossigeno s.o.



Esami ematochimiciEsami ematochimici:

1. gruppo, pr.crociata

2.Emocromocitometrico

3. creatinina

4. Na, K Apache

5. Lipasi, amilasi

6. Glicemia

7. LDH-SGOT Ranson


PANCREATITE ACUTA: secondo approccioPANCREATITE ACUTA: secondo approccio(entro le 6-12 ore)

1. Idratazione

2. Stratificazione prognostica

3. Inquadramento etiologico

4. TAC

5. Inibitori proteasi

6. Antibiotici s.o.


DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA

•Biliare 50%

•Alcoolica 25%

•Essenziale non +20%

Inquadramento etiologico:



La ALT > 3 volte la norma

È indice dell’ origine biliare

della pancreatite

Inquadramento etiologico:


PANCREATITE ACUTA: terzo approccioPANCREATITE ACUTA: terzo approccio(entro le 12-24 ore)

1. Idratazione

2. Inibitori proteasi

3. Antibiotici s.o.

4. Ripetizione ApacheII- Ht

5.Pianificare il trattamento etiologico (Ercp+PST)



Un valore di Ht in crescita dopo 24 ore è indice di insufficiente idratazione ed è prognosticamente negativo


DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTACONCLUSIONICONCLUSIONI

Solamente il 15 % dei pazienti con pancreatite acuta sviluppa una forma grave, ma il destino di questi si gioca nelle prime 24-48 ore!

Spesso l’assistenza in questo periodo è frammentata fra competenze diverse! (accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…)


DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTAconclusioni IIconclusioni II

•Practice guidelines in acute pancreatitis

Am.J.gastroent. 2006;101:2379-2400

•Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan

World J. gast. 2006;12(21):3314-3323

www.wjnet.com

•UK guidelines for management of acute pancreatitis

Gut 2005 ; 5 suupl III

http://www.wjnet.com/


DIAGNOSI PANCREATITE ACUTAcause di iperamilasemia

• Patologia pancreatica• Patol. gh. Salivari• Ulcera perforata• Infarto mesenterico• Occlusione intestinale• Appendicite acuta• Colecistite acuta• Cisti ovarica

• Insufficienza renale• Malattie polmonari• Ca ovaio• Ca prostata• Ca polmone• Acidosi diabetica• Ustioni• Gravidanza



Tipo Pancreatite % mort.

interstiziale 85% 3 %

necrotizzante 15% 17 %

“ infetta 5 % 30 %

Lieve 80-85 0 %

Grave 10-15 47%


FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA

Attivazione intracellulare tripsina

Attivazione enzimi digestivi

Infiammazione pancreatica

SHOCK

Infiammazione extrapancreatica (SIRS)


PANCREATITE ACUTA

SIRS- sistemic inflammatory response syndrome

Definita da due o + dei segg. criteri:

•Pulsazioni > 90 / min

•Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32)

•Temperatura rettale < 36° oppure > 38°

•Globuli bianchi < 4000 oppure > 12.000


PROGNOSI PANCREATITE ACUTAAPACHE II

• temperatura r

• Pressione arteriosa

• Frequenza cardiaca

• Frequenza respiratoria

• Ossigeno ml/min

• PO2

• pH arterioso

• Na sierico

• K sierico

• Creatinina

• Ematocrito

• Globuli bianchi

• Età 45>55>65>75

• Stato salute

No oper - emerg.- elettivo


PROGNOSI PANCREATITE ACUTARanson

INIZIALI

1. Età> 55

2. Leucociti>16000

3. Glicemia >200 mg/dl

4. LDH >350

5. SGOT>250

DOPO 48 ORE

1. < Ematocrito 10%

2. Azotemia > 50 mg/dl

3. Calcemia < 8 mg/dl

4. PO2 < 60 mmHg

5. BE < -4 mEq/l

6. Sequestro liq.> 600 ml

Mortalità punti <3= 0,9 3,4= 18 5,6=40 >6= 90%

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