diagnostic in oftalmologie
DESCRIPTION
diagnostic in oftalmologieTRANSCRIPT
DEI{ISLAMDOGAI{
CONSTAI{TIN EARAH JURJA SANDA
DrAGNosTrcuL ixOFTALMOLOGIE
Ovidius University PressConstanta 2006
CAPITOLUL IDIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
SEMNELOR $I SIMPTOMELOR OCULARE
1.
Simptome Conjunctivitaacutfl
Iridociclitaacutfl
Glaucomul acut
Durerea disconfort moderatd, cuiradieri frontale,temporale, maiales noaptea;accenfuatdla
presiunearegiunii ciliare
foarte intens6,oculard gi
perioculard;cefalee, llcrimare
Acuitateavizuald,
intactd, scdzutd Foarte scdnttd
Hiperemia conjunctivalS,superfi ciald
perikeraticd,profundd(congestie
activd)
de stazd,(congestie
pasivd)
Secrefia mucoasa,muco-
purulentd
lacrimald Iacrimald
Corneea normalS edem endotelial,precipitate pe
fata posteri oard
fulbure, edemepitelial
Cameraanterio ari
normal6 normald micd sauinexistenti
Umoareaapoasfl
normal6 tulbure (Tyndallpozitiv)
Tulbure (Tyndallpozitiv)
Pupila normal6 mioticS,areflexiv6,deformatd
midriaticd,,imobili, de
culoare verzrrteIris normal edemaJiat (de
culoare inchisd),desen gters,
sinechiiposterioare
congestiv (de
culoare inchis6),desen gters,
impins sprecornee
Transpa-renfa
mediilor
normal6 opacitdlipupilare
opacitdlicorneene
Fund deochi
se poateexaminanormal
normal, dificilde examinat incaz de exsudat
in cameraanterioard
imposibil de
examinat datorrtI,edemuluiepitelial
corneean. CAndse poate
examina: paprlahiperemicd,
edemaf iatd,, vasesinuoase,
dilatate, cu sauftrd hemoragii
retiniene.Tensiunea
ocularflnormall normald sau
scizutd (cuexceplia
iridocicliteihipertensive)
foarte multcrescute, (60-1OOmmHg)
Debut gradat de obicei gradat brusc
Vf,rstfl la orice vdrstd la orice virstd de obicei dup6 40de ani
Simptomegenerale
absente tate gi atenuate grefuri, virsdturi,bradicardie (sepoate confunda
cu abdomen acut)Tsbel 1.
2. Scflderea proqresivfl a vederii Ia vflrstnici2.1. Anamneza
o dacd este uni- sau bilateruld?o de cdt timp dweazd?. defectulvrzval este central sau global?o dacd, in familie au glaucomatp$i* ?
o dacd suferd de diabet zaharat HTA sau alte maladii desistem ?
o dacd a unnattratament gi duratalui ?
2.2. Examinareo misurarea A.V. la distantd
Scara Snellen Scara Monoyer Dimensiune (mm)5150: IlI0 0,1 15,555140: 1/8 lI,645130: 116 8,73
0,2 7,245120 - Y4 5,825ll5: U3 0,3 4,36
0,4 3,625lI0 - t/2 0,5 2,9t
0,6 2,4I511 ,5 - 213 2,r8
0,7 2,060,8 1,81
0,9 l,6r515: I I r,45
Tsbel 2. Scara Snellen qi Monoyer (distanld de examinare 5 m)
o mdsurarea A.V. cu punctul stenopeic
Fig. 7. Punct stenopeic
Metoda Donders se face prin examinarea A.V. a ochiului ladistanfa de 5 m, in fala optotipului. examin area fEcdndu-seseparat pentru fiecare ochi, ochiul neexaminat fiind acoperit cu osticld matd sau cu o palet6.
Pentru a diferenlia scSderea A.V. prin viciu de refraclie de oafecliune organicd, agezdm in fala ochiului examinat un punctstenopeic (ecran metalic perforat in centru). ln cazul viciului derefracfie, A.V. se va imbunitdfi prin suprimarea aberalieicromatice qi de sfericitate, iar in cazul tulburdrilor detransparenfS a mediilor, vederea va fi mai scdnrtd datoritddiminudrii cantitetii de lumini.
o examinarea corneei, camerei anterioare gi pupileloro m6surarea T.O.o oftalmoscopia cu pupila dilatatdo eventual examenul simfului cromatic
2.3. Cauze. catatacta. glaucomul primar cu unghi deschiso degenerescenfa maculard,legatd, de vdrstdo maculopatia diabetic6o atrofia opticdo opacitifi vitreene
3. Scflderea bruscil a vederii (mai mult de24 de ore)3.1. Etiologie
o cavze unilaterale-obstrucfia ACR-tromboza VCR-retinop atta seroasd centrali-dezlipirea de retind-hemoragia vitreeand-neurop atta ischemici-coroidita
a
o
O
o
O
o
o
o
o
o
cauze bilaterale-hipertensiunea malign6 cu edem macular-edem papilar de lungd duratd-leziuni chiasmatice
3.2. Anamnezadacd este uni- sau bilaterald,?dacd simptomele sunt constante sau intermitente ?
dacd apare in condilii de staticd sau in dinami cd ?
dacd este severd sau nu ?
dacd pacientul este hipertensiv sau diabetic ?
3.3. Bxaminflrimdsurarea A.V.reflexele pupilareoftalmoscopia direct6 gi indirectdangiofluorografiaultrasonografia
4. Scflderea tra
4.1. Ctuzeo atac ischemic ffanzitoro edem papilaro migrendo neurop atra ischemicio spasme ale ACRo tromboza VCRo hipotensiune in ortostatismo anemie severd
10
3. Durerea ocularfl5.1. Cauze
conjunctiviteepiscleritescleritekeratiteiridocicliteatac acut de glaucom
6. Durerea orbitaril6.1. Cauze
pseudotumori orbitarenevritd opticd retrobulbafiparulizii de nervi cranieni in diabetsinuzitevicii de refractie
7. Cefaleea7.1. Anamneza
o intensit atea, regiunea, frecvenfa gi evenfualii factoriagravan[igraduald sau bruscdantec edente heredo -colaterale
7.2. Examinflrireflexele pupilaremotilitatea oculardmdsurarea T.O.evaluare a func liet v rz;uale
refracfia dupd cicloplegieoftalmoscopia dupd dilatarea pupilei
o
o
o
o
o
a
o
o
o
o
o
o
O
o
o
o
o
O
o
11
8.
8.1. Cauzeo astigmatismo deformiri ale corneeio keratoconuso dezhpue de retindo migrena
9. Djplopia9.1. Monocularfl
o cataractd incipientd. luxafia sau subluxafia cristalinului sau pseudofakuluio astigmatism neregulato scleroza in pl6ci
9.2. Binoculario parahzia nervilor cranieni III, IV, VI
10. Prurit ocularCauze
o conjunctivite alergice. conjunctivite viraleo blefariteo sindromul de ochi uscat. alergie la medicamentele topiceo ufinare a pwtdrii lentilelor de contact
1L. Senzafia de gqrp strflinCauze
o blefarite
t2
o sindromul de ochi uscat. trichiaziso abrazie corneeando corpi strdini corneeni superficialio keratita punctatd
12. FotofobiaCauze
. abtazie corneeando edem corneean. uveita anterioard. albinismo aniridia
13. HemeralopiaCauze
o miopia necorectatdo deficienfe de vitamina Ao retinop atia pigmentardo glaucom avansat
14. Senzatii luminoaseCauze
o dezlipte de vitros. uveitd posteri oardo hemoragie vitreeando dezlipne de retindo opacitdli corneeneo migrend, tranzitorie
o
o
o
15.
Co cicatrici corneene. edem corneeano glaucom cu unghi inchiso cataructd,16. Fotopsii
Cauzeo dezhpire de retindo decolare de vitroso retiniteo migrene17. Vedere coloratfl
Cauzedezhpire de vitros sau dezlipire de retind (eritropsie - rogu)intoxica[ia cu digitald, (cianopsie - albastru)dupd angiofluorogr afre, in icter, dupd tratamenful cusulfonamide gi clorotrazide (xantopsie - galben)dup6 tratament cu griseofulvind (cloropsie - verde)18. Heterocromiairianf,
18.1. Hipercromie irianflnevul Ota (melan ocjtozd, oculo-dermali)
Fig.2. Nev Ota (melanocitozd dermald)
14
o
o
o
o
siderozdbulbardtumori iriene pigmentatesindromul Sturge - Webertratament indelungat cu latanoprost
18.2. Hipocromie irianflcongenttald, (numai a unui sector sau a intregului iris)
Fig. 3. Hipocromie iriand tn sector
o sindromul Claude Bernard - Horner. ciclita heterocomici Fuchs
19. Cresterea bruscfl a tensiunii oculareo atac acut de glaucomo glaucom primar cu unghi deschis de natur6 inflamatorieo sindromul Posner - Schlossmann. glaucom malign. glaucom postoperatoro hemoragie retrobulbard
t5
o
a
a
a
O
o
o
o
20. Scflderea vederii. cu F.O. normal20.L Nevritfl opticfl retrobulbarfl
o de reguld este unilaterald,. durere oculard spontand qi la migcdrile globului ocularo nu intotdeauna este afectatd, gi papila
scdderea vederii culorilordefecful vizual este central sau centrocecal sau arcuat
20.2. Sindromul Stargardt (fundus flavimaculatus)afecfiune bilat erald, ce apare la copii sau la tineriatrofia regiunii maculare
20.3. AmbliopiaasimptomaticdA.V. nu se imbundtdfegte dupd corecfie
20.4. Amaurozl congenitalfl LebernistagmusERG anormald
20.5. Acromatopsianu diferen[iazd,nici o culoarenistagmusfotofobie
21. Scotoamele pot fi:21.1. Pozitive ( sesizate de pacient) sau negative
(sesizate de examinator)21.2. Centrale in:
leziuni macularepapilitenevrite optice retrobulbareintoxicafiileziuni occipitale
o
o
o
o
o
o
o
o
t6
21,.3.
Fig. 4. Scotom central
Centrocecale
o
o
o
Fig. 5. Scotom centrocecal
21.4. Arcuate (scotom Bjerrum) - cauze :
glaucomischemie optic d anterroard,
miopie forte
t7
o
o
a
O
o
O
O
o
o
o
Fig. 6. Scotom arcuut
21.5. Paracentrale implicd o regiune aproape depunctul de fixaJie, frrd a-l include
2I.6. Pericentrale implicS o regiune ce inconjoarisimetric punctul de fixalie, frrd a-l atinge
21.7. Altitudinale - implici doud, cadrane in cAmpurilesuperioare sau inferioare, ca in:glaucomischemia opticd anteri oard,
obstrucfie de ram artenaItrombozd, de tam venosnevriteIeziuni chiasmatice
2I.8. Hemianopsia binazalfl in:glaucomanevrism al carotidei internetumori pituitareleziuni occipitale bilaterale
21.9. Hemianopsia bitemporalfl in:adenom al glandei pituitare
l8
O
o
O
O
craniofaringiommeningiom la nivelul aripii mici a
regiunea supraselardgliom de nerv opticmeningit6
sfenoidului sau in
Fig. 7. Hemianopsie bitemporald tn leziuni ale chiasmei optice
21.10. Hemianopsia omonimfl. leziuni la nivelul cdilor opticeo leziuni temporo-parietaleo leziwioccipitale
Fig. 8. Hemianopsie homonimd
ln:
I
19
2I.11. HemianopsieC.V.
in cadran implicd un cadran al
Fig. 9. Hemianopsie tn cadran
22. Hipotonia ocularflo dezlipire dq coroidd. traumatismul corpului ciliar. dezltpte seroasl de retindo intervenfii chirurgicaleo traumatism al globului ocularo fttzia globului ocular. coma diabeticd. administrarea indelun gatd de acet azolamrdd,
23. Hipermetropia progresivflCauze
o prezbiopiao dezlipirea seroasd de retindo hipoglicemiao tumori retroorbitare
20
24. Miopia progresivfl. miopia forteo stafilom
25. Discromatopsiile sunt de 2 tipuri:
25.1fundamentale (rogu, verde, albastru) :
o protanopia _ absenfa perceperii culorii rogu (apare ladiscromalii tip Dalton)
o deuteranopia _ absenfa perceperii culorii verde (apare ladiscromalii tip Nagel)
o ritanopia : absenla perceperii culorii albastru (este extremde rar6)
25.2.fundamentale :
protanomalia (Hart)deuteranomalia (Rayleigh|tritanom aha (este ipoteticd)
o
o
o
2L
Cromatopsii DeficitR-V I
DeficitR.V II
Deficitalbastru
Deficitvariabil
AconitAmfetamineAntipaludicede sintezdBarbituriceDigitaliceGriseofulvinaFenacetinaSantonine
ClorttazidaDigitaliceNitrofuranChininaTriodina
AcidnalidixicButazolidinaClioquinolDisulfiramEtambutolIbuprofenIMAOIzoniazidaLaruxylSalicilat deNaStreptomicinaSulfodiazinaTilbequinolTifomycineTolbutamida
Antipaludicede sintezdEritromicinaIndometacinRetinoizi
AnticomilialeAntipaludicede sinteziChelatoriDiabeneseLitiuFenotiazineVincristina
Tabel 3. Medicamente ce pot aveu un efect toxic, tradus cutulburdri ale simtului cromatic
O menliune speciald trebuie fbcutd in glaucom.Examin area simfului crom atic in glaucom nu face distincfie
intre glaucomul cu unghi inchis gi glaucomul cu unghi deschis.Tulburdri ale perceperii culorilor in glaucom apar inilial in axulalbastru - galben inaintea apariliei deficitelor de cAmp vrzual.Perimetria attomatizatl staticd cu stimuli colorafi are rolul de aevidenfia precoce scdderea pragului percepfiei colorate in axulalbastru - galben datoritd alterdrii celulelor ganglionare. Alterdriin axul rogu verde nu apar dec0t in glaucomul evoluat.Pierderea discriminirii cromatice este urrnarea pierderii difuze a
fibrelor optice.
22
Existd mai multe metode de examinare:o Tabele pseudoizocromatice Ishihara adtcd plange formate
din mozaicuri colorate in diferite tente, care desemneazdcifre sau litere:
-Planga nr. 1 are desenat, din buline colorate o cifrdlizlbrld pentru subiecfii norrnali qi pentru discromali:este planga de demonstralie-Plangele nr. 2 9 sunt citite incorect de cdtrediscromali-Plangele nr. 10 - 17 pot fi citite doar de c6tre subiectiinormali-Plangele nr. 18 - 2I sunt lizibile pentru discroma{i gi
nelizibile pentru normali-Plangele nr. 22 - 25 diferentraz6 protanopii care citescnumai a doua crfrd, de deuteranopi care citesc numaiprima cifrd.
Fig. 10. Ishihara23
Fig. 11. Ishihsra
Testul Farnsworth Munsell 100 Hue este format dinpatru penare in care se gisesc dispuse 84 de pastile colorate.Se cere subiectului sd aranjeze in fiecare penar pastilele inordinea progresiunii tonalitdlii lor. Examinatorul noteazd,
ordinea indicatd de cel examinat pe baza numerelor de pedosul pastilelor. Pe baza unui calcul simplu se traseazd odiagramd ce diagnostrcheazd precis orice modificarepatologici a simfului cromatic, inclusiv acea minimdalternare numitd low discrimination.
24
9Z
doun4,t, (p ldoun"tanap (c ldoun4o"rd
@ lqnw,tou (n :anH 001 nasunry - 4trousu"tnl IrysaI .ZI 'fit,f
CAPITOLUL ilORBITA
Examinarea se efect:seazd la lumina zilet sau la luminiarttfrcrald pentru a evidenfia orice modificare privind aspectulregiunii orbitare sau al raporturilor globului ocular cu perefii gi
tesuturile din orbitl.Pentru o examinare corecti, examinatorul se a$eazd, pe scaun,
la acelaqi nivel cu examinatul gi in fala sa (adicd cu spatele lafereastrS).
1. Exoftalmia1.1. Clasificare anatomicfl
o unilateralfl-inflamatorie-vasculard-tumoral5-chistici
o bilateralfl- o ftalmop atia distiroidiand-trombo za de sinus cavernos- di s o sto zd cr anio - faci ald ( s indromul Crouzon)-neuroblastom metastati c-mielom multiplu- granul omatoza Wegener
1.2. Clasificare pe grupe de vflrstfladulfi - congestivfl
-celulita orbitard acutd-pseudotumori-tumori metastatice
27
-o ftalmop atia tiroidiand-trombo za de sinus cavernos- fi stula c arotido-c averno asd
adulfi - axialfl-o ftalmopati a di stiroidiand-nemanglom cavernos-varice orbitare
adul{i - neaxiali-mucocel-meningiom al aripii mici a sfenoidului-extensie a unei tumori sinusale in orbitd-tumori ale glandei lacrimale
copii-c elulitd orbitard, acutd,
-pseudotumori-gliom de nerv optic-leucemie acutd-neuroblastom metastati c
1.3. Investiga{iiir
o Anamneza-vdrsta-debutul-durata-fluctualia-cronologia simptomelor
o Inspecfia-dacd, este unilaterald sau bilaterald-dacd este axtald sau laterald,-dacd este pulsatild sau nepulsatild-culoarea pielii pleoapei
28
-examinarea regiunilor de vecindtate: craniu, sinusmaxilar
o Palparea-dacd la presiune este rezistentd : tumord solidd-dacd este reductibilA - tumord vasculard
o Exoftalmometria se efectueazd, cu ajutorulexoftalmometrului Hertl'care este a1c6tuit dintr-o tijd de olel pe
care culiseazd doud sisteme ce prezrntd fiecare cdte o oglinddinclinatdla 45 grade qi cAte o rigld, gradatd.
-normal, apexul corneean se afld la aproximativmm anterior de rebordul orbitar extbrn
t4-16
-sub 14 mm se vorbegte de enoftalmie-cdnd apexul corneean proemind intrevorbegte de exoftalmie u$oari-intre 18 - 20 mm exoftalmie medie-intre 20 - 25 mm exoftalmie mare-peste 25 mm exoftalmie fo arte mare
Alte examinflri-A.V. este scdnttd, c0nd este ocupat spaliul retroorbitarsau poate fi simptom in cadrul tumorilor de nerv optic-reflexele pupilare pot fi normale sau lenege incompresiuni de nerv optic: reflexul fotomotor direct (se
acoperS ambii ochi ai pacientului cu palmeleexaminatorului dup6 care un ochi va fi descoperit gi se
va remarca o contrac{ie rapidd Ia lumind), reflexulfotomotor indirect (consti in declang atea reflexuluipupiloconstrictiv nu numai de partea ochiului iluminat,dar gi la ochiul opus; se acoperd un ochi in timp cecelllalt ochi este l6sat decoperit qi ridicAnd mdna de peochiul acoperit, apare mioza la celdlalt ochi) qi reflexul
(se inviti pacientul sd
t6 - 18 ffiffi, se
priveascS tra distan!5 qi apoi brusc se {txeazd degetulexaminatorului la distanfa de 15 cni de nasutpacientului, pupila contractAndu-se propor{ional cuaeomodalia gi cu convergenfa)*exarnenul biomicroscopic, in special pentrn alte semnoinflamatorii-oftairnoscopia: edem papilar, dilatalii venoase-tonometria digitali a orbitei
o Examinf,ri paraclinice-explor area functiei tiroidiene-exarnen O.R.L.
e Examin6ri speciale-radiografra orbitarS: locahzarea extracrbitard sau
intraorbttard-venografta orbitard: in varice orbitare-angiografta carotidiani: ?n obstruc{ia ACR qi in
axoftalmia puisatiiS-ultrasonografia: in tumori orbitare (solide, ehistice,angiomatoase) gi ?n leziuni orbitare infiltrative-tomografta computenzatd: ajutd La vtzua\tzarea osuluimaIat, ztgomatie-RMN: ?n leziuni infectioase orbitare
Z" telulita or itarfi acutfio Cauze
-infecJii aie sinusurilor nazale asociate-posttraumatic-postchirurgical in intervenlii pentru sacul lacrimal sau
strabism-infecfii de vecindtate ca: dacriocistita, infecliisupurative ale pleoapei sau ochiului, infeclii dentare
Caracteristici clinice-unilaterald-exoftalmie dureroasi-edem palpebral cu durere la presiune-congestie conjunctivalS gi chemozis-limitarea migcdrilor globului ocular-edem papilar in caz de compresiune a nervului optic
Investigafii-anamnezai debut acut cu durere, tumefac\ia pleoapei,diplopie, fotofobie-exoftalmometria-testul cu sticlS rogie pentru diplopie-testul la lumind pentru fotofobie-reflexe pupilare-oftalmoscopie-CT orbitd gi sinusuri
3. Pseudotumori orbitare. Caracteristici clinice
-pot fi acute, recurente sau cronice-simptomele includ durere, diplopie qi deteriorarea A.V.-de reguld sunt unilaterale-pot fi localtzate sau difuze, anterioare sau posterioare-se asocrazd cu durere gi tumefacliapleoapei-limitarea migcdrilor globului ocular-chemozis-masd palpabild orbitard
. Investigafii-examenul excursiilor globilor oculari-tonometria-evaluarea nervului optic
31
-examindrt serologrce-biopsie dupd aspirare cu ac fin-ultrasonografie-CT-RMN
4. Exoftalmia tiroidianflo Caracteristici clinice
-frecvent bilat erald, dar poate fi gi unilaterald,-manifestdri sistemice de hipertiroidism ca: tremur,tahicardie gi transpiralii abundente-ldrgirea fantei palpebrale printr-o hipertoniepennanentd a pleoapelor datoritd spasmului muqchiuluiridicdtor neted Mtiller - semnul Dalrymple-tremur la inchiderea fantei palpebraleRosenbach-necobordrea pleoapei superioare la privirea in .jossemnul von Graefe
semnul
-incetinirea ridicdrii pleoapei la privireaGriffith
in sus - semnul
pleoapei superioare insoJit
- semnul Rosenbach-tremor fin fibrilar aIcAteodatd de blefaro spasm-insuficienja convergenlei la privirea de aproapesemnul Moebius-retraclia pleoapei superioare, cu impiedicareainchiderii complete a ochiului (semnul Stellwag I) gi cu
dificultatea (raritatea) clipitului (semnul Stellwag II)-exoftalmie-migc6ri restrictive a mugchilor oculari extrinseci-in cazuri severe, afect area corneei gi a nervului optic
32
o Clasificarea Werner a modificflrilor oculare in maladiaGraves:
-clasa 0 - fErd semne sau simptome-clasa 1 - retrac[ta pleoapei superioare-clasa 2 - tumefaclra lesutului periorbttar-clasa 3 - exoftalmie-clasa 4 - motilitate oculari restrictionatd-clasa 5 - afectare corneeand-clasa 6 - afectarca nervului optic cu pierderea vederii
o Investigafii-anamneza-examen oftalmologic complet-nivel crescut T4 - indicator de hipertiroidism-nivel relativ crescut T3.TSH -I
-examindri imagistice orbitare
5. Tromb oza de sinus cavernos. Cauze
-stafilococii ale felei-otomastoidite-septicemii
o Caracteristici clinice-debut violent-bilaterall-exoftalmie precoce-afectarea stdrii generale-durere accentuatd oculafi, qi perio culard, precedatd de
oftalmoplegie-paralizii ale nervilor cranieni - frecvent oculomotor gi
abducens, ocazional trohlear, tar facial
33
6. Fistula de sinus cavernoso Cauze
-traumatism cranio-cerebral-rupfurd spontand, a unui anevrism intracavernos
Caracteristici clinice'-unilateruld,-exoftalmie dureroasd gi pulsatilS-chemozis accenfuat-dilatarea venelor epibulbare
Fig. 13. Vene dilatate tn fistula carotido-cavernoasd
-oftalmoplegie- dllatare a vene lor retini ene-auscultafie: stetoscopul aplicat pe orbitd, deasuprapleoapelor tnchise suflu cu propagare Ia bazacraniului (anevrism oftalmo-carotidian), suflu continuu(tumori anevrismale), suflu sincron cu pulsul arterial ce
dispare la compresiunea carotidei la nivelul gAtului(anevri sm fi sur at carctido-c avernos)
Investigafii-CT.RMN-Eco Doppler
'7. c
o Caracteristici clinice-apare de reguld intre 2 qi 6 ant-exoftalmie axtald-incefogarea vederii-reflexe pupilare afectate-edem sau atrofie opticd
. Investigafii-radiografii orbitare (diametru canalului opticde 6,5 mm)-CT (l6rgire fusiformd a nervului optic)-RMN pentru evaluarea extensiei tumorii
t. Enoftalmia. Cauze
-ftizia globului ocular (bilaterald,, in boli consumptive,stdri de denutrilie severe)-micro ftalmie congen ttald-traumatisme orbitare cu fracturi de perefi orbitari-sindromul de retractte Duane (paralizie congenttald,pa\taId a mu$chilor drepli externi gi drepli interni)-sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd,,
mrozd)
mai mare
35
CAPITOLUL IIIMALADIILE PLEOAPELOR
l. AnatomieStmctura histologicd a pleoapei :
l. pielea;2. glandele Zeiss;3. muqchiul orbicular;-1. muqchiul ridicdtor al pleoapei superio arc;'
5. glandele Meibomius;6. deschiderea glandelor Meibomius; glandele Krause;-. glandele Wolfring;t. conjunctiva palpebrald
2. Examinarea pleoapelor2.1. Deschiderea palpebrald,
o distanfa dintre marginea pleoapei superioare gi in61limea
S*nrului palpebral vertical (normal9 - 10 mm). distanla dintre comisura mediald gi laterald, gi ganful
),ta-a
. ptozdPozitia ochiului gi a marginii palpebrale
. entropion sau ectropion
2.3. Alte examinflri| tradtatea tendonului comisurii palpebrale laterale sau
mojiane. determinarea funcliei de ridicare a pleoapelor
37
Fig. 14. Mdsurareafuncliei de ridicare a pleoapei
o examinareapielii pleoapelor qi a cililoro fenomenul Bell - migcarea de ridicare in sus gi in afard, a
globului ocular ce survine la incercarea de inchidere a ochilor(in paralizia factald, de tip periferic)
2.4. Cauze inflamatoriiafecliuni infl amatorii orbitareasociate cu conjunctivita, dacriocistita gi dacrioadenitapost intervenJii chirurgicale
2.5. Cauzeneinflamatoriialergice
o
o
o
o blefarogalazrs
3. lor3.1. Infectii bacteriene ale pleoapelor
o acuteo cronice
a
a
seboreice
ulcerative
3.2. Herpes ) zona zoster
15. Herpes zoster oftalmic cu afectarea regiunii nasului
33. Chalazion
Fig. 16. Chalazion pleoupa inferioard
39
Fig. 77. Granulom
3.4. Dermatitede contact
conjunctival asociat cu chalazion
Fig. 18. Dermatitd de contact dupd utilizarea trutumentuluiantiglaucomatos
atopice cu afectarea conjunctivei gi a marginii palpebraleherpes simplex unilateralherpes zoster
a
o
o
3.5. Moluscum contagiosumnoduli unici sau multipli
Fig. 79. Moluscum contagiosum
asociat cu conjunctivita folicular6
Fig. 20. Conjunctivitd foliculard cauzatd de moluscum
4l
3.6. Afectiuni aleEntropion
-senil
Fig. 27.
-cicatriceal
Fig. 22. Entropion cicatriceal
marginilor libere palpebrale
Entropion senil
-congenital
fcrropion-senil
Fig. 23. Entropion congenifut
Fig. 24. Ectropion senil
43
-cicatriceal
Fig. 25. Ectropion cicatriceal posttraumatic
Fig. 26. Ectropion cicatriceal bilateral sever asociat cu porftriecutanatd
-paralitic
Fig. 27. Ectropion paralitic bilateral asociat cu paralizianervului facial
3.7. Ptoza palpebralflClasificare
-simpld
Fig. 28.05 Ptozd palpebrald congenitald45
-complrcatd: asociatd cu anomalii oculare congenitale:asociatd cu oftalmoplegie-neurogen6: paruhzia neryului oculomotor comun.sindromul Claude Bernard-Horner-miogen6: miastenia gravis; distrofia miotonicd-traumaticd-pseudoptoza
Diagnostic diferenfial-dermatoqalazis
Fig. 29. DermatoSalazis
-blefaroqalazis
o Investigafii-anamneza- ex ami nar e a I at erali tdll: uni I at e r ald s au b i I a ter ald- determ tnar e a ptozer in p o zi tta prtmafi,
Fry. 30. MRD (marginal reflex distonce) a. Normal; b. Ptozdmedie; c. Ptozd moderatd; d. Ptozd severd
Fig. 31. Mdsursrea indQimii Sanlului verticsl
-determinarea funcliei de ridicare a pleoapei: se apasdsprdnceana pentru a elimina acfiunea frontalului in timpce pacientul va privi in jos, apoi in sus gi se vor nota
47
excursiile (normal - 0,15 mm; funcfie de ridicare bund
- 0,8 mm; funclie de ridicare slabe,- 0,4 mm)-examinare oftalmologicd completi-studiul miqcdrilor oculare-reacfiile pupilare-examinarea din miastenia gravis: dacd este simetricisau asimetncd; pareze btzarc ale mugchilor extrinseci aiglobilor oculari; atonia muqchilor palatini qi ailaringelui
Fig. 32. Oboseald la ridicareu pleoupei tn ptozd - Miasteniagravrs
-fenomenul Marcus Gunn sinchin ezie palpebro-mandibulard (sindromul Marcus Gunn se manifestd in5oh drn cazunle de ptozd congenrtald
tilltrlltllltililllllriiir'llti n
48
Fig. 33. Sindrom Marcus Gunn - (r. Pozilia normald arstdptozd moderatd ta OS; b. incercsren de deschidere a pleoapei
determind deschiderea gurii
Fig. 34. Afecturea nervului III - a. Pozilia normald aratd ptozsmoderatd la OD; b. Ptozd accentuatd la privires latersld
49
3.8. Afec{iuni ale marginii ciliarecarLze locale: afecJiuni cronice ale marginii libere, tumoriinfiltrative, arsuri, radio gi crioterapia pentru tumorica;'aze generale : alopecia gen erultzatfl p s ori azrs
cauze sistemice: mixedem, lupus eritematos diseminat,sifilis, lepratrichiazis
Fig. 35. Trichiaziso districhtazrs
Fig. 36. Districhiazis
50
o
o
ruutrttlitillllllllIriltl rr,
. madarozis (pierdere a sprdncenelor sau genelor)
Fig. 37. Msdarozis
3.9. Tumori benignekerutoza seboreicd
Fig. 38. Keratozd seboreicd
o keratoacantom
5l
Fig. 39. Keratoacantom
3.10. Tumori malignecarcinom bazn-celular: aspect nodular, evolufie lent6, aspestrfllucitor, indurat, cu suprafa{a telean grectazicd,, cA
pigmentat6
Fig. 40. Carcinom bazo-celular nodular, scuamos
52
'll' l! rl!illlnr4--''w -iln;7
o carclnom al glandelor Meibomius qi Zeiss
Fig. 41. Carcinom nodular al glandei Meibomius
;t.d
Fig. 42. Carcinom ulcerativ al glundei Zeiss
3.11. Leziuni pigmentare ale pleoapelor. nevi pigmentario melano zd, precanceroasdo melanom malign
53
3.12. Tumori vascularehemangiom capilar: poate fi descoperitnaqtere, cregte in primul an de viafi, poate fileziuni similare in alte pd4t ale corpului
imediat dupdacompaniat de
Fig. 43. Hemangiom capilar mic
Fig. 44. Hemangiom capilar perio cular extensiv
llttrlttrilltllltrtilirll ri
54
?
e
Fig. 45. Hemangiom cupilar extensiv la nivelul felei
3.13. Afecfiuni chistice ale pleoapeloro chist al glandelor Zeiss. chist al glandelor Moll. chist dermoid. chist sebaceu
3.I4. Retrac{ii ale pleoapelor: la adult, ulceralia pleoapeiiste de I-3 mm fald de sclerd; vrzrbile la ochiul in pozi[te:nmard; pot fi uni sau bilaterale
o Cauze musculare:-o ftalmopatia tiroidiani-boala Parkinson
. Cauze neurogene:-parahzie faciald-deviafia nervului oculomotor comun-sindrom Parinaud
55
Cauze mecanice:-posttraumatic-postchirurgical-exoftalmie
Cauze fiziologice-cecitate
3.15. Boli parazitare ale pleoapelorPitiriazis palpebral: este cauzat de Phthirus pubis.afecteazd copii cu condilii precare de igiend qi poate fidistrus prin aplicalii de oxid de mercur l% sau agenlianticolinesterazd sau prin crio- sau laserterapie
Fig. 46. Pitiriszis palpebral
3.16. Manifestflri palpebrale in boli sistemiceXantelasma: aparc de obicei bilateral ca o placdsubcutanatd, situatd de reguld in ll3 internihipercolesterolemiei gi cregterii lipidelor totale
galbedatori
,rrilrllrlll rl,ll ll , l
56
t utsuptunx '1, .3![
,i,,,, iiliiiiiiiiillliillliiiirii]li I l I
a
o
a
O
CAPITOLUL IVAFECTIUNILE APARATULUI LACRIMAL)
o glande lacrimalepunctele lacrimalec analiculele lacrimo -nazalesacul lacrimalmeatul nazal inferior
1. Sindromul de ochi uscatL.1. Deficienfe lacrimale ale ochiului uscat
Sindromul Sj6gren primar gi secundarDeficienfe lacrimale non Sj6gren
- alacnmi a c ong enrtald,
-trahom-eritem punctiform ,
-arsuri- k er atit a n euro p ar altticd,-p ar alizi a nervului facial-infiltralia glandei lacrimale in sarcordozd, qi amilotdozd
1.2. Ochi uscat in afectiuni localeblefariteinflamafia glandelor tarsale Meiborniusdistrichrazisentropionectropionlagoftalmie
o colobom palpebralo afecfiuni corneene dupd purtarea lentilelor de contact
59
o
o
a
a
o
a
o
a
o eroziuni corneene recurenteo leziuni la nivelul limbului sclero-corneean
o Investigafii:-testul Schirmer I: se folosegte h0rtie de filtru culungimea de 3,5 cm qi 16!imea de 0,5 cm. Se introduceun capdt al benzit de hArtie in treimea externd a saculuiconjunctival inferior timp de 3 minute . Dacd, umectarease face pe o lungime mai micd de 1 cm : hiposecretilacrimali. Dacd, umectarea se face pe o lungime maimare de 3 cln : hipersecretie lacrtmald^
Fig. 48. Test Schirmer I
-testul Schirmer II: este identic cu testul I, dar iprealabil se efectueazd, anestezie 1oca16 ce suprimsecrelia lacrimall reflexd. Rezultarul ne oferi secrefilacrimali de bazd. Diferenta aritmeticd dintre cele dovalori regrezintd valoarca secretiei lacrimale reflexe.
-Timpul de rupturd a filmului lacrimal : se instileazdpicdturd de fluoresceind 0,5oh in fiecare ochi gi se ce
60
pacientului sd clipeascd pentru a rcpartiza uniformcolorantul" Se aqeazd pacientul la biomicroscop (f,rltrualbastru cobalt) gi se mdsoard timpul dintre momentuldeschiderii pleoapelor gi apari[ta primei zoneintunecate, adicd fere flouresceind. Valorile sunt inrnedie intre 1tr - 17 secunde.
-Testul de impregnarea cu roz Bengal : se tnstrleazdcAte o picdturd de roz Bengal 1o/oin fiecare ochi, se cerepacientului sd clipeasci gi, dupd 30 secunde se spal6 cuser fiziologic. Se obsewd la biomicroscop impregnareaconjunctivei bulbare temporale, nazale gi a corneei.Fiecare ochi se noteazd de Ia 0 - 9. Fiecare segmentocular (conjunctiva temporald, conjunctiva nazald qi
corneea) se noteazd de la 0 - 3. Absen{a impregnirii se
noteazd cu 0, impregnarea discretd cu I, impregnareamedie cu 2 qi impregnarea intensd cu 3. Acest test se
uttlize azd, in x ero fta lmi e .
Fig. 49. Test de impregnare cu roz Bengal
61
tr.3. Sindrom Stevens - JohnsonEtiologie
-dupd administrare de sulfamide, antibioticefeni lbu tazond, diureti c e ttazidi c e, fenito in-infecfii cu virusul herpes simplex-idiopatice
. Caracteristici clinice-febrd-adinamie-ochi rogu-erupfii rogii, veziculoase pe piele-p seudomembrane conjunctivale bilaterale-cruste hemoragice pe buze-vezretrle maculo-papuloase pe mAini gi pe picioare-simblefaron-ochi uscat
1.4.
Etiologie-afecfiuni reumatismale-boli de colagen-boli autoimune
C ar acteristici clinice-debut insidios-uscarea conjunctivei-keratopatie fi lamentoasd-poliartritd reumatoidd-gurd uscatd-voce groasd-anemie
Sindromul Sjdgreen
illllllllillllllilliiiiIm ir
62
r' lll I rllllllllllrrlrr
2.
o Etiologie-expuneri la vAnt, aer rece sau lumind puternicd-inflam a[h aIe pleoapelor, conjunctivei, corneei, uveei-sinuzite maxilare gi frontale- stimui ar ea p arasimp aticului
2.1. EpiforaCauze
-ale punctului sau canaliculului lacrimal: inflamafii,cicatrici-ale sacului lacrimal: inflamafri, neoplasm-ale canalului lacri monazal: devieri postinflamatorii-ale meatului nazal inferior: polipi, tumori
Anamnez,az-vdrsta-sexul-ocupaJia-modul de aparilie-antecedente cu privire la afecfiuni nazale
Examinflri-configura\ia felei gi nasului-p ozilia glob ilor o cul ari-pozi[u anornale ale pleoapelor-tonusul mugchiului orbicular-p ozi\ta punctelor I acrimal e-pozilra cililor- exami nar ea c onj unctivei-studiul permeabilitd[It canalelor lacrimale gi a saculuilacrimal
63
i
I
II
-- |:i: I-irj
!.l .t
I
i
iI
Fig. 50. Dilstsrea punctului lscrimal inferior
3. Dacrioadenita acutfl
o Caracteristici clinice-edemul palpebral se propagi gi asupra regitemporale gi obrajilor-deformare in ,,S" culcat a pleoapei superioare-chemozis gi congestie conjunctivald-durere la palpare-ptozd, palpebralS
4. Dacrioadenita cronici
Caracteristici clinice-de reguld, apare dupd dacrioadenita acutd, dar poateapard gi in TBC gi trahom-afecfiuni cronice ale pleoapelor-ptoza palpebrald este inconst antd-deplasarea ochiului in jos gi induntru
,.]
illilllrlllllltllltlilirrli,iii LL
64
r tl tilllilllqilllililt
5. Dacriocistita acutfl
Fig. 51. Dacriocistita acutd
Fig. 52. Dacriocistitd acutd cu distensia sacului lacrimal
Se datoregte inflamafiei sacului lacrimal sau postobstrucfie ac analului lacri monazal.
;*
Se manifesti prin epifor6, rubor, fumor, color, dolor inregiunea sacului lacrimal.
Fig. 53. Dacriocistitd acutd secundard obstrucyiei congenitalecanalului lacrim onazal
Tratament cu antibiotice, compresiuni ale regiunii sacullacrimal, sp6l6turi ale cdilor lacrimale, incizie cu drenaj
dacrioc istorino stomie
lililllllllillllltiiirli,rli rL
66
, il ilrtrrllrllIltlllillilltilflil
Fig. 54. Irigares cdilor lscrimale
Fig. 5 5. DacriocistorinostomieDiagnostic diferenfial :
*sinuzita frontald acutd: inflamalia este, de reguld lanivelul pleoapei superioare gi existi durere la palpare inregiunea frontald*sinuzita etmoidalS acutd: existd durere gi roqeafd Ianivelul rdddcinii nasului gi la nivelul comisurii interne,cefalee, febrd
CAPITOLUL VAFECTIUNILE CONJUNCTIVEI
Fig. 56. Anatomia conjunctivei -,SF. Sac conjunctival; IF.Funduri de sac conjunctivale superior Si inferior; B.
Conjunctiva bulbard; P. Conjunctiva palpebrald; LAC. GlandsIacrimald; K. Glande lacrimale accesorii Krausel W. Glande
Wolfring; H. Cripte Henlel M. Glande Manz
1.
1.1. Anamezao dacd, rogeaJa este uni sau bilaterald ?
o dacd, debutul este la un ochi gi dacd s-a extins gi la celdlaltochi ?
o dacd se asoctazd cu durere sau nu ?
LAC
-q.il|F
-aoa oooo
oaaaDD DD PO FDoC)()C)FDr gDr FDI pDr
rd E>eD (D
OP9XA)A)I-='
s,B!:q,E-'8 E #i. ts'"g gir!Yco 3; Fa-cD H eCDCD/riE
8 | : IlSPB o'5(+ (\l rJ.fiets^gb'
F.. Flco5F0o
ESF r-aHap) E:S':t '-f.-\,
l1'il rllilrllilllIlllllllllllllrrrlTlr
Fig. 57. Tonometrie digitald
2. Coniunctivitele
2.1. Clasificareetiologicd
-infecfioase: bacterii, virusuri, Chlamydii, fungi qi
parazili-neinfecfioase: alergice, autoimune, dupd iritanfi, ochiuscat, etc.
in funclie de debut-acute-subacute-cronice
dupd tipul secre{iei conjunctivale-seroase-mucopurulente
71
Fig. 58. Conjunctivitd mucopurulentd
1-purulente-membranoase-pseudomembranoase
dupd cointeresarea conj unctivei'1-paplrare
-foliculare-granulomatoase
2.2. Conjunctivita acutfl mucopurulentflEtiologie
-stafilococ auriu-pneumococ-streptococ hemolitic-gonococ
Caracteristici clinice-bilaterahtate-congestie conjunctivald, in special la nivelul fundurilode sac
-secretie mucopurulenti
-chemozis sever
Fig. 59. Chemozis sever
2.3. Conjunctivita membranoas5pseudomembranoasfl
sau
Fig. 60. Indepdrtarea pseudomembranelor conjunctivale
in conjunctivita membranoasd agentul patogen esteCorynebacter diphthertae, pe cAnd in conjunctivitapseudomembranoasd agenful patogen poate fi streptococul,pneumococul, gonococul, stafilococul, dar gi post arsuri
73
incu
chimice, in sindromul Stevens-Johnson,keratoconjunctivita limbic superio ard,, dupi infec{iiChlamydii la nou-ndscutin conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate producind s0ngerdri, po cAnd inconjunctivita pseudomembranoasd separarea membraneloreste ugoard gi nu produce singerdn
2.4. Keratoconjunctivitase caractenzeazd prin aparifia de foliculi conjunctivali saupseudomembrane conjunctivale, keratitd punctatisup erfi ctald, gi limfadenop atie preauricul ard
Fig. 61. Foliculi conjunctivali
2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicfl. se manifestd in epidemiio este foarte contagioasdo exist6 fenomene severe de conjunctivitd. aglutinareacililor
i:..
ii
rtliitllllllllllllrrri
74
t
o hemoragii mari subconjunctivaleo limfadenopatie preauriculard
2.6. Conjunctivita trahomatoasflo Stadiul I
-papile in fundul de sac
-foliculi imaturi in por,tiunea supenoard a conjunctiveipalpebrale-keratitd epiteH ald avasculard
o Stadiul II-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean-pannus trachomatos
o Stadiul III-o linie orrzontald (linia ARLT) in porliunea superioarda conjunctivei tarsale-cicatrici stelate in porfiunea superio ard a conjunctiveitarsale
2.7. Conjunctivita alergicflo Keratoconjunctivita vernalfl
Caracteristici clinice:-catacter sezonier-bilateral6-la copii gi tineri-se manifesti prin prurit-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau lanivelul limbului-secrelie conjunctivald vAscoasi, lipicioasd-rareori pete mici, albe la nivelul limbului-keratitd punctatd superficiald
75
chimice, in sindromul Stevens-Johnson,keratoconjunetivita limbic superio ard, dupS infecfiiChlamydii la nou-ndscutin conjunctivita membranoasd separarea membranelor se
face cu dificultate produc0nd s0ngerdri, pe c6nd inconjunctivita pseudomembranoasd separarea membranetroeste ugoard gi nu produce sdngerdri
2.4. Keratoconjunctivitase caracteizeazd prin aparilia de foliculi conjunctivali sapseudomembrane conjunctivale, keratitd punsup erfi ctald, qi limfadenopati e preauriculard
Fig. 61. Foliculi conjunctivsli
2.5. Conjunctivita hemoragicfl epidemicflo se manifestd in epidemiio este foarte contagioasdo existi fenomene severe de conjunctiviti. aglutinareacililor
incu
lirrrrriiiiitllrllLl.] Ltll ril
74
O
o
llIrlilll|lililllllilllllil|m
hemoragii mari subconjunctivalelimfadenop atie pre auriculard
2.6. Conjunctivita trahomatoasflStadiul I
-papile in fundul de sac
-foliculi imaturi in por,tiunea superioard a conjunctiveipalpebrale-keratitd epiteh ald, avasculard
Stadiul II-foliculi imaturi la nivelul limbului sclero-corneean-pannus trachomatos
Stadiul III-o linie orrzontali (linia ARLT) in porliunea superioaria conjunctivei tarsale-cicatrici stelate in por{iunea superio ard, a conjunctiveitarsale
2.7. Conjunctivita alergicflKeratoconj unctivita vernalfl
Car acteristici clinice :
-catacter sezonier-bllaterald-la copii gi tineri-se manifestd prin prurit-obiectiv existd foliculi tarsali conjunctivali sau lanivelul limbului-secre{ie conjunctivald v0scoasi, lipicioasd-rareori pete mici, albe la nivelul limbului-keratitd punctatd sup erftcrald
75
Fig. 62. Conjunctivitd vernald
Fig. 63. Papile gigante Si mucus abundent tn conjunctivitavernald severd
Diagnostic diferen{ial:-keratoconjunctivita atopicd (frecvent la adulfi, papilelapff in fundul de sac Ai nu la nivelul limbului)
76
iill! ri fi-Bq|''F- - .w
-trahomul (nu ate caracter sezonier, leziunile sunt lanivelul por,tiunii superioare a fundului de sac, afectareacorneei este caracteristicd, existd frecvente complicafiigi sechele)
Keratoconj unctivita flictenulw5--apare un nodul roz inconjurat de o zond hiperemicd pelimbul sclero-corneean sau l6ngi limb-adesea pot fi noduli multiplii-tendi ntd, la ulc eralie
2.8. Hemoragii subconjunctivaleCauze locale
-traumatisme-conjunctivite acute-fumori angiomatoase
Cauze generale-aterosclerozd-HTA-diabet zaharat-discrazii sanguine
2.9. Chemozis conjunctival
Fig. 64. Chemozis sever77
Itrlliilltrltitiili,rl tl,
78
Cauze-alergice-oq'elet-conjunctivitd gonococicd-dacriocistitd acutd-celulitd orbitard-exoftalmie severd-panoftalmie-tumori orbitare-afecfiuni renale
2.10 . Xer oza conj unctivalflapare in deficienfa de vitaminaA sau in sindromul de
uscatClasificare
-Xl{ - hemeralopie-Xl - xerozd conjunctivald-X2 - xetozd corneeand,-X3A - keratomalacia afecteazd maisuprafafa corneei-X3B keratomalacia ocupd maisuprafala corneei-XS - cicatrizarca corneei
2.lL Simblefarono Caaze
-afecliuni mucocutanate - sindromul Stevens-Johnson-arsuri chimice-trahom-traumatisme
pufin de ll3
mult de ll3
2.12. Conj unctivite pigmentareCauze
-congenitale-dupi hemoragii subconj unctivale-pigment melanic (in xeroza conjunctivald, trahom gi
conjunctivita vernald)-siderozS-argirozd,-calcozd-nevi-melanoame maligne
2.13. Conj unctivite nepigmentarePinguecula
Fig. 65. Pinguecula
-este de reguld bilaterald-poate si apar6 in amiloidozd-se caracteizeazd, pttn noduli nodulinivelul limbului, de reguld mediani-rareori se inflameazd
mici alb-gdlbui la
Pterigionul
,,ffi"ir:ilrtiff :J""juncivei bulbare ce depdeeqr
-prezintd 3 stadii: incipient, stab ihzatgi avansat
Fig. 66. pterigion incipient
Fig. 67. pterigion stabilizat
80
Fig. 68. Pterigion avansat
. Concre{iuni conjunctivale
-sunt concrefiuni alb-gdlbui Ia nivelul conjunctiveipalpebrale ce apar frecvent Ia vdrstnici
Fig. 69. Concreliuni conjunctivale
81
o Chisturi conjunctivale
Fig. 70. Chist conjunctival
-de reguli con{in un lichid clar
Tumori conjunctivale-dermolipom-papilom tumord pediculatd situatd la nivelconjunctivei palpebrale sau in fundul de sac sau Inivelul carunculei-hemangiom tumord rard asociatd cu hemangiomcapilar al pleoapei, de culoare rogie intensi, se albegtla compresiune, iat sAngerarea se poate produce sponsau in urrna unui traumatism minor-naevus conjunctival - fumord beni gnd., unici, mobilpe sclerd, cu tendin!6 de evolufie spre limb sauplica semilunard sau spre carunculalacnmald gi poatenepigm entatd s au p i g mentatd
llnrlirlriirlllll ,ril ,
82
Fig. 77. Naevus conjunctival
Fig. 72. Naevus conjunctival nepigmentst
Fig" 73. Naevus conjunctival pigmentut
83
-melanom conjunctival tumord rard, de reguli lavirstnici, situatd la nivelul limbului, ce poate fipigmentatd sau nepigmentatd gi rareori se poate propagain interiorul ochiului
Fig. 74. Melanom conjunctival nepigmentat
Fig. 75. Melanom conjunctival pigmentat
rrrrltrirtlltltilllrlllll rn,
84
CAPITOLUL VIAFEC TIUI\IL,,E C ORNEET
Fig. 76. Structura histologicd a corneei - 7. Stratul epiteliulanterior; 2. Membrsna Bowmann; 3. Stroyna corneeand; 4.
Membrana Descemet; 5. Stratul endotelial
1. nos
1.1. Etiologiestafiloco c auriu, pneumococ, piocianicseveritatea semnelor obiective depinde de severitateainfecfiei gi virulenfa agentului patogendacd agentul patogen este Stafilococul, ulcera{ia arc in jurzone needematoase $r, ocazional microinfiltrate stromale
o
a
q<
dacd agentul patogenhipopion), afecfiunea este
severe de iridociclitd
este Pneumococulgravd asociindu-se qi
(ulcerul cu
cu fenomene
Fig. 77. Ulcer corneean determinat de pneumococ
dacd, agentul patogen este Pseudomonas aeruginosulceraf ia avanseazd rapid spre stromd determindnd necrostromald qi apoi la abces corneean in 48 ore
2. Ulcerul corneean herpetico virusul herpes simplex poate afecta epiteliul
(keratiti dendriticd) sau stroma corneeandnecrozantd)
corne(kerati
2.I. Keratita dendriticflo este superfi ciald, liniard, in zig-zag, ulceralia avdnd aspec
unei arbonzatrt
86
Fig. 78. Ulceralie dendriticd micd - colorare cu fluoresceind
o sensibil itatea corneeand diminuatdo diagnosticul se stabilegte prin coloralia cu fluoresceind sau
rozBengal
2.2. Keratita necrozantfl
Fig. 79. KerstilA sfiomald herpeticd necroticd
o apar multiple infiltrate necrotice la nivelul stromeio neovasculanza[ta apare dupd 4-5 sdptdmdni
87
o
a
o
2.3. Keratita disciformfledemul stromal evolue zd spre endoteliuhipoest e zie corneeandprecipitate keratice
2.4. Herpes zoster oftalmic
Fig. 80. Herpes zoster oftalmiceste unilateralleziunil e apar pe traiectul nervulur nazociliarscdderea sensibilitalii corneeneinfiltralii la nivelul stromeivezicule epiteliale
3. Keratita marginalflo Etiologie: infecfii bacteriene, Chlamydii, infecfii pa
boli alergice, ulcer Mooren, afecliuni sistemice4. Leziuni endoteliale
o precipitatele cheratice sunt depozite de celule, pigmdepuse la nivelul endoteliului corneean
runt patognomonice in iridociclitdt variabile ca num6r, caracter gi distribuliepunct de vedere morfologic sunt rnidi pete albe, mate
-eita anterioard, negranulomatoasd) sau in seu de oaie(in(in
-eita arfiertoard, granulomatoasd), de aspect triunghiular,iform, central, liniar, diseminat, neregulat
ul senil (gerontoxon)-aparc bilateral, de regull la vdrstnici, iarr-Arste tinere este legat de hiperlipidemie-se prezintd ca o bandd gri cu ldlimea de 1
de cornee de o zond relativ clard
dacd apare la
rnln, separatd
topatia in bandeletfl
Etiologie:-uveite asociate cu artrrtd, reumatoidi juvenill-cheratitd interstitiall-glaucom cronic cu unghi deschis-fttzia globului-hip erc alc emia urmatd de hipe rpar altoidi sm-maladia Paget-guta
Debut prin apanlia unei berz;i gri medial gi alta lateruI,in jurul limbului, frrd, interesarea lui
89
Fig. 81. Cheratopatia tn bandeletd extensivd
-in decursul evolujiei (cAfiva ani) cele 2 benzi se
intdlnesc in partea centrald a corneei pe meridianulinterpalpebral-de reguld se asoctaza li cu poli artrttd cronicd juvenilZgi cu tttd cronicd
Fig. 82. Cheratopatie perifericd acutd tn artrita reumutoidd
90
o Degenerescen{a nodularfl Salzmann-apare dupd conjunctivita flictenulard, conjunctivitavernali sau trahom
Fig. 83. Degenerescenla nodulard Sslzmann
o Degenerescenfa marginalfl Terrien-este de reguld bilat erald-in stadiile avansate se micg oreazd, iar vascularrzafia dela marginea corneei nu ajunge la limb
o Distrofia corneeanfl in refea-este bilateralS, simetricd, mai frecventd la bdrba[i,apare de regull la pubertate-intereseazd de reguld regiunea centrald
9t
Fig. 84. Distrofte corneeand tn relea tip I
Fig. 85. Distrofte corneeand in releu tip II
-acuitatea vr Lal6 se deterioreazd in jurul vArstei deani-are aspect granular sau aspect macular
92
Fig. 86. DistroJie corneeand granulard tip I
Fig. 87. Distrofte corneeand maculard
-lipseqte vasculartza\ta corne eand, iar maculele prezintd,prelungiri liniare
o Distrofia corneeanfl Fuchs-este interesatd membrana Descemet cu afectarcastromei gi endoteliului-se caractenzeazd, prin apan\ia de pete galbene inmozaic pe endoteliu
93
Fig. 88. DistroJie corneeand Fuchs - schematic
-dac6 se complicd sau se suprainfecteazd, duce la
glaucom secundar
Keratoconus (corneedistroficfl)
conicfl, ectazieacorneeanl
Fig. 89. Keratoconus - scft ematic-apare de reguldla fete, la pubertate
-se manifestd prin fotofobie gi distorsionarea imaginilorvdzute-partea centrald a corneei apare ca o picdturd de apd peo suprafa[d de sticl6-se examineazd punAnd pacientul priveascd in jossemn Munson
Fig. 90. Keratoconus - semn Munson
-retinoscopia evidenf tazd un astigmatism miopic , tar laoftalmoscopie se observd o umbrd inelard-la biomicroscop se observd sublierea apexuluicorneean, rupfuri ale membranei Bowmann $i Descemetgi vizualtzarea fibrelor neryoase corneene
95
CAPITOLUL VIIAFECTIUNILE SCLEREI
l.Investigatii1.1. Anamneza1.2. Examinare la luminatul lateral1.3. Biomicroscopia dupd instilare de anestezic,
conjunctiva este deplasatd cu un tampon pentru aremarca vasculariza[ia din jurul butonului deepisclentd gi se instileazd fenilefrinb urmdrindcongestie epis clerald, dupd 10- 15 minute
Fig. 91. Episcleritd
Fig. 92. Nodul de episcleritd
97
1.4. Bxamene de laborator -o factor reumatoido anticorpi antinucleario acid urico glicemie postprandiald
2. Episcleritao durerea nu este prezentd, dar existl disconfort
2.1. Episclerita difuzfl
Fig. 93. Epicleritd difuzil simpldhiperemia intereseazd plexul episcleral superficial gi are oculoare rogie purpurie
2.2. Episclerita nodularfl
Fig. 94. Episcleritd nodulard98
se catactenzeazd printr-un nodul, conjunctiva supraiacentdfiind mobild qi traversatd de plexul superficial episcleraldiagnosticul diferenfial se face cu sclerita, pingueculainfl amati, conj unctivita flictenulard
3. Sclerita3.1. Sclerita anterioarfl difuzfl
Fig. 95. Scleritd snteriosrd difuza
se caracteizeazd prin hiperemie drfuzd qi distorsionareaplexului vascular
3.2. Scleritase caracterizeazd,scleri
3.3. Scleritase caracteizeazdsclerd putdndu-se
anterio aril nodularprintr-un unic nodul, sensibil, fixat pe
necr ozantd infl a mato ri eprin distorsionarea plexului vascular, prinvtzualtza vveea
99
Fig 96
Fig. 96. Scleritd anterioard necrozantd - zond svflsculard
in cazrnr grave sclera poate(granulom masiv al sclerei) maireumatoidi
cdpdta culoare maronreales la persoanele cu artritd
a
o
3.4. Sclerita necrozantfl neinflamatorie(s cleromalacia perforantfl)
dupd o lungd suferinld se rnstaleazd artrtta reumatoidd, Iafemeile vArstniceeste o afecfiune bilaterald, neinflamatorie, dar progresivdapar noduli sclerali multipli, galbeni; dupd 6 luni - | an, princompresiunea acestor noduli se poate vizaahza uveea
diagnosticul diferenJial se face cu:-sclerita - este un proces inflamator uni sau bil ateral,catacterizat prin durere vie, asociat sau nu cu artritareumatoidd gi cu evolufie favorabili-sclerita nodulard necrozantd - artrita reumatoidd este
prezentd in 50% dtn cazuri, poate fi uni sau bilateruId,caratertzatd prin inflamafie marcata. durere vie qi
evolutie nu totdeauna favorabild
r00
o
a
o
O
a
o
o
O
3.5. Sclerita posterioarflse asoctazd cu sclenta anterioardexistd tensiune oculard crescutdsemne inflamatorii la nivelul orbiteiptozd palpebraldmoti litate a o culard, diminuatdedem papilar gi macularexsudate subretinienetulburdri vitreene
Fig. 97. Exsudate subretiniene tn sclerita posterioard
Fig. 98. CT - tngro$are sclerald tn sclerita posterioard
l0l
o se invitd, pacienful sd privescd in diverse sectoare pentruo
O
o
vizualiza sclerabiomicroscopieoftalmoscopieultrasonografie
cu filtru verde
Fig. 99. Ecografie B-scan _ scleritd posterioard
examene de laborator:-factor reumatoid-anticorpi antinucleari-glicemie-acid uric-HLA.B27
102
CAPITOLUL VIIIPATOLOGIA UVEEI
1. Clasificare
1.1. Anatomicflo anterioare (iridociclite)
o
O
o
o
o
a
o
o
o
etiologia uveitelor dupdAmerican Academv of
o intermediare (pars planite)posterioarepanuveite
o
a
1.2. Patologicflgranulomatoase
negranulomatoase
L.3. Clinicflacute
cronicerecidivante
1,.4. Btiologicflidiopaticeinfec(ioaseautoimunesistemice
1.5. Cercetdriletrntraocular Infl amationOphthalmology, no aratd
cu privire laand Uveites,
103
t) 5E4E
DiagnosticFrocente din totaiu de uveite - %o
Woods Perkins Dechlaegel Perkins gi
FolkFfenderlel
1968 1961 19?3 1984 1987lridociclita idiopaticl 37,4 32,7 11 1
Ir:dociclita cu FILA -B27pozitiv
Artrita reurnatoidd i uveirii Z n1vrr 51 2.8Ciclita heterocromicd
Fuchs0,6 1-7
Spondilita anchilopoietic5 11-7L Lrl a.l 57 1.5
Sindrom Reiter 18.s 5? l
Cheratouveita zoosterianS 0,1 0"8
Sifilis 4,5 0,6 0,1 1.2 0,9lridociclita traumaticd 0,3 4,7
Crrza glaucomato -ci ciiti cE 0,3 0
iridociclita tuberculoasS n)TOTAT, 4.6 65,8 513 59,X 27,8
E€ioE ia LTVEHTEE"OR ANTERIOA
Etiol ia UVEITELOR POSTERIGAt],[t0
Diagnostic
aProcente din totalul de uveite - *k
Woods Perkins Dechlaegel Ferkins gi
Folkllenderlel-
1960 196t 1973 r984 19E7Retinocoroidita toxopiasmicd 30,8 qq 15.-E o? -
Vasculita retinian5 1,8 4,6 6,8Llveita posterioarh idiopaticd 5,9 6-9 7'l
Histoplasmoza 3.9 32 3.5Toxocara T!-tt 1, ^Y 2.5
Retinita cu citomegaiovirus .)<L.J
Retinite idiopatice 2.2Coroidita serpisinoasd 2Epiteiiopatia in pldci i,8
Necroza retiniand acutd 1ai-JBirdshot coroidopaty 1
I L.Z
Limfom 0.6 1)Sarcom 1.1 1)
Candidoza oculard 0.3 I
Tuberculoza 2r,8 0l 0
Lupus eritematos 0TOTAL 56,5 17.6 s0.6 25.3 38,4
104
Tabele 4,5.
2. Uveite anterioare (iridociclite)
2.1. Investiga{ii. anamneza:
-simptomele-debutul-ttatamenful urmat-dacd existd gi alte manifestdri sistemice
2.2. Examinflribiomicroscopiaoftalmoscopia dupd instilare de midriaticetonometriaalte examindri:
-pentru afecfiuni herpetice-ciclita heterocromicd Fuchs-uveita fac o - an aflactrcd,- qiza g lauc omato cic li ttcd
o examene paraclinice:- examene radio lo gic e p entru sp ondilita anch llozantd,.HLA-827-pentru artrrta reumatoidd juvenild (factor reumatoid,
anticorpi antinucleari)-IDR la tuberculind pentru etiologia TBC-biopsia din noduli conjunctivali pentru sarcoidozd-VDRL pentru sifilis-test la Behgetini gi HLA-B 5127 pentru sindromul
Behget-examenul secreliei conjunctivale, uretrale pentru
sindromul Fi s singer-Leroy-Reiter
105
2.3. Diagnostic diferenfial
o pentru uveita anterio arfl-uveita anterioari idio patrcd-uveite asociate cu HLAsindrom Reiter, artrrtagastrointestinale-uveite traumatice- qiza glauc omato ciclitic 5-sindrom Behget-uveita fac o - an afilacticd,
o pentru uveita granulomatoasfl cronicfl-TBC-leprd-sifilis-herpes simplex, herpes zoster-sarcoidozd
o pentru uveita negranulomatoasfl cronic5- artrita reumato i d5 j uveni I 6
-iridociclita cronicd a copiilor-ciclita heterocromicd Fuchs
2.4. Uveita anterioari idiopaticfl
durerea gi fotofobia, ca gi afectarca acuitdlii vinrale suntvariabile
. congestie ciliard
(spondilite anchilozantd,psoriazrcd, afecliuni
106
o
o
O
Fig. 100. Congestie ciliard tn iridociclits scutd
precipitate in umo area apoasd (Tyndall +;exsudate fibrinoase sau chiar hipopionpupila areflexld, cu margini neregulate, greu dilatabild,sinechii posterioare
Fig. 101. Sinechie posterioard Si pupila deformatd
t07
flocoane flotante in vitros, evidenliabile prin ultrasonografie
Fig. 102. Ecografie modul A Si B -flocoaneJlotante tn vitros
o edem papilar sau macular (inconstant)
2.5. Irita acutdo durerea este de reguld periorbttard, asociatd cu fotofobie qi
licrimareo semnele obiective sunt asemdndtoarc cu uveita anterioard
acutd, dar mai diminuate
2.6. Iridociclita cronicflo debut insidioso uqoari congestie ciliardo durere la apdsare in regiunea corpului ciliaro camera anterioard profunddo fine precipitate keraticeo fine opacitdli vitreene
108
2.7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromul Posner-Schlossmann)
o aparc intre 20-40 de ani. predomind la sexul masculino de reguld este unilaterald in atacul acut de glaucomo congestie conjunctivald gi ciliard minimdo frrd sinechii posterioareo T.O. este intre 40-60 mmHgo unghi irido-corneean deschis
2.8. Sindromul Behqeto uveitd unilateralS cu tendinfdla bilaterahzareo ulcere genitale recidivante, precedAnd cu 2-3 am uveita
103. Ulcer genital tn sindromul Behget
109
o leziuni la nivelul mucoasei bucale
Fig. 104. Ulcer al mucossei bucsle tn sindromul Behget
o eritem nodos
Fig. 105. Eritem nodos tn sindromul Behget
110
o tromboze venoase sau obstructii arteriale
Fig. 106. Ocluzie vasculard
pustule la nivelul pielii
tn sindromul Behget
Fig. 107. Pustuld dupd tnleparea pielii tn sindromul Behget
111
o vene dilatate pe suprafa[a corpului
Fig. 108. Vene dilatate secundure trombollebitei obliterante tnsindromul Behget
Diagnostic - 4 qiterii majore:-aftoze sau ulcere bucale recidivante-leziuni cutanate-leziuni genitale-afectare oculard
Diagnostic - 4 qrterii minore:-artrrtd,-semne vasculare-semne neurologice-afectare oculari
2.9. Ciclitaeste asociatd gi cu fenomene de trrtddurere la apdsare in regiunea corpului ciliar
o
O
tt2
o in cazun grave de iridociclitdmembrand ctcliticd
plasticd se vizualizeazd qi o
o
o
O
3. Uveite intermediare3.1. Manifestflri clinice
sunt bilaterale in 70% din canntafectarea persoanelor tinere este frecventdsunt relativ asimptomatice, pacienlI t acuzdnddurere de intensitate mediesemne oculare:
-fenomene medii de iridociclitd-flocoane sau opacitili in vitros-opacitdli gelatinoase la nivelul
miodezopsii gi
orrer serrata,
trabeculului, in partea inferioard a pars planei-periflebite retiniand-edem papilar uni sau bilateral-edem macular cistoid
3.2. Diagnostic diferenfialo vasculita retinianfl
-semnele vitreene lipsesco sarcoid oza
-prezenf a semnelor radiologice-biopsia nodulilor conjunctivali pozitld
o ciclita heterocromicfl Fuchs-de reguld este unilaterald,-este frecventd intre 30-40 de ani-afecjiune asimptomaticd-frrd congestie ciliard-frrd sinechii posterioare-fine precipitate corneene centrale sau declive
,''..f..:r'jri j
o
a
o maladia Coats-interes eazd, regiunea maculard-exsudate masive alb-gdlbui-hemoragii-fotopsii-vase neregulate, in refea, intecuite-anastomoze anormale
vitrita senilS-edemul macular cistoid lipseqte
corpi strflini intraocularitumori intraoculare
4. {.Iveite posterioare
4.1. Generalitetisunt granulomatoase sau exsudative, rar supurativeeste afectatd, regiunea maculard (formafiuni circumscrise).juxtapapTlar, dar pot fi qi drfuzeretina este afectatd, in mod secundar (corioretinitd) saucoroida (retinocoroiditd)
4.2. EtiologieTBCsifilistoxoplasmoz6sarcoid ozd,
4.3. Caracteristiciedem corioretinianfenomene de vitritdedem papilarintecuiri vasculare
o
o
a
O
o
o
o
o
o
o
tr4
o
o
o
o
o
o
o
o
4.4. Examin6rianamnezabiomicroscopiecontrolul tensiunii oculareexamen oftalmoscopic indirect prinnivelul regiunii orrei serrata
angiofluorografieexamene radiologiceIDR la tuberculindexamindri de laborator
-titrul topxoplasma-toxocara-anticorpi antinucleari-VSH-hemoleucograma.HLA-B5-A-294.5. Diagnostic diferenfial
retinoblastommelanosarcom de coroidddezhptre de retind regmatogendcorpi strdini intraocularidegenerescenld retini andinfeclii po stoperatorii
4.6. Corioretinita TBCse caractenzeazd prin prezen[a
indentatie sclerali la
de tuberculi sau
o
a
o
o
o
a
fuberculoametuberculii TBC
-sunt Iocalizafi de reguld la nivelul polului posterior-unici sau multiplii
115
-gri-g61bur-dezhpire seroasd de retini
tuberculom TBC-leziune solitard-margini regulate sau neregulate, de culoare gri-dimensiuni 2-3 DP-dezhpire seroasi de retind
diagnostic diferenfial-toxopl asmoza - retina este prima afectatd, leziuni infocar, afectarea vitrosului-sifilis leziuni coroidiene multifocale, afectareavitrosului-sarcoidoza leziuni multifocale, afectarca coroidei,retinei qi vitrosului-retinita cu citomegalovirus - afectare difazd, a retinei
Fig. 109. Retinita fulminantd cu CMV
4.7. Toxoplasmozao de reguld afectare unilaterald,o dacd, este congenrtald,, este asociatd gi cu fenomene de
encefalitd, pre zentdnd lezium corioretiniene pigmentate, cutendin!6 de a evolua spre maculd
116
o
o
Fig. I 10. Corioretinitd toxoplasmicd
o de reguli se asoctazd cu hidrocefalie, calcificdri cerebrale gi
retard psihic
4.8. Corioretinitasifiliticfleste bilaterali in 50% dtn cazurtleziunile pot fi difuze, diseminate la periferia fundului deochi
Fig. 111. Coroiditd multifocald siJiliticd
117
o
o
o
o
o
o
4.9. Sarcoidoza (Besnier-Boeck-Schaumann)inilial este unilateruId, apoi bilateralduveita se asoctazd cu placarde de eritem nodosuveita este de tip granulomatosmultiplii noduli conjunctivali gi irieniopacitdli vitreenelimfadenopatie bilaterald in afectarea pulmonard
4.10. Toxocarafenomene de vitritd
Fig. 112. Vitritd la un ochi cu toxocsragranulom ce cuprinde regiunea maculard sau intreg polulposterior sau spre nervul optic
Fig. 113. Granulom macular lu un ochi cu toxocara
118
Fig" 114" Granulom cu afectarea nervului optic ls un oclti cutoxocara
6 deztripire de retind prin trac{iune
Fig. 115. Bezlipire de retind prin truc{iune ls un ochi cutoxocara
119
c
o
o
o
o
o
o
c
o
o
o
o
5. (f rfrdoeielocoroiditfl)5.1. Etiologie
oftalmia simpaticdsindromul Behgetsindrornul Vogt-Koyanagi qi HaradasarcoidozaTBCsifilis
5.2. Epiteliopatia pigmentatflposteri oard,
relativ rurdafecteazd, p er so ane tinereplacarde mari situate la nivelul maculei sau periferiei Fofenomene de vitritdscdderea A"V. la 116 inseamnd, afectarea maculardrecuperare spontand a A.V. dupd 3-6 sdpt6mAni
5.3. Coroidopatia peripapilarfleste o afecliune tard,, bilateraLd, a virstei mediileziunile coroidiene2 de culoare gri-gblbui, se intind spremarginea discului papilar
. vitritdo A.V" este mult scdzutd
Fig. 116. Coroidopatie sctivd serpiginoasd
rnutrtifo cald
o
o
r20
o
o
5.4.ratd, de
apare la
Retinocoroidop atia Birdshotreguld unilateraldpersoane de virstd medie. cu HLA-A}9 ptezent
Fig. I 1 7. Retinocoroidopatia Birdsltoto multiple focare de culoare crem in zona centrald sau
periferi cd a FO, care evolueazd" spre atrofie
5.5. Oftalmia simpatico este o afecfiune rard, in prezent cu fenomene
granulomatoasd, ce aparc dupd traumatisrneinteresarea uveei, dupd intervenlii chirurgicale
o este o hipersensibihzarc a ochiului simpattzatuveal
o existd multiple precipitate keratice
Fig. 1 18. Precipitate kerutice
de panuveitdoculare cu
la pigmentul I
i
12r
o
a
o infiltrate coroidiene (precipttate Dalen-Fuchs) Ia periferiaretinian6afectarea papilei nervului optic este frecventiDiagnostic diferenfial:
-endoftalrnita facoanafilactied nu sunt semne de
uveitd-''posteri oard, ochiut congener nu e-ste afectat,anamnezd cu privire la traumatismul ocular sau cuprivire la intervenfia chirurg,1cald,-sin I Vogt-Koyanagi gi Harada - uveitdgranulomatoas6 bilaterald, dezlipire exsudativi deretin6, nu existd traumatism sau intervenlie chirurgicaldin antecedente, existd simptome meningeale (grefuri,cefalee, v6rs6furi, febrd), acufene, vertij, simtomedermatologic e (vitiligo, p sor iazis, alopecie)
t22
CAPITOLUL IXAFECTIUNILE PUPILEI)
1. (diametrul pupilar este mai mic de 2 mm)1.1. Unilateralfl
o antzocona frziologicdo iridociclitdo sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, ptozd
palpebrald gi mrozd)
Fig. 119. Sindrom Claude Bernard-Horner: mioza la OD
o instilare de mioticeo pupila leneqd (cu reflex absent sau minim, reaclie inceatd la
lumind gi la acomodalie)
1.2. Bilateralflfiziologic apare la copii sau bdtrAnidupd administrare de mioticeintoxicafii cu morfind sau pesticidesemnul Argyll Robertson (pupile neregulate, areactive lalumin5)
t23
Fig. 120. Semnul ArgyU Robertson
distrofia miotonicd Steinert (ptozdcristaliniene po sterio are)
bilaterald, opacitdli
o tumori la nivelul mezencefalului
2. Midriaza
2.I. Unilateralilantzocoria ftziologicdpupili leneqdparalrzte de nerv oculomotor (ptozd,, mtdriazd, paraliticd,oftalmoplegie)administrare de midriaticeglaucom acut cu unghi inchisatrofie irianbtraumatisme asupra sfincterului pupilar
2.2. Bilateralfldup6 administrare de midriaticesindrom Parinaud din leziunile mezencefaluluic onverg enfei, r etr ac[ia p leo ape i, ni stagmu s )
(parahzia
o
o
o
o
a
o
o
o
o
r24
o
c
o
3. Anomatii de formf,3.1. Congenitale
colobom irianmernbrand pup tlard, p ersi stentb
anomalia Axenfeld-Riegerproeminenla anterioard a linieiSchwalbe spre periferia irisului,
\osoase,
3.2. Dobf,nditeo sinechii posterioareo prolaps lrlano iridodiahzd,. iridectomie. leucom aderento tumori iriene
4. Anizocoria4.1. Etiologie
o irieneo instilalii de miotice la un singur ochi sau midriaticeo parahzie de oculomotor comun (perechea a III-a)o sindromul Claude-Bernard-Hornero pupila din sindromul Argyll-Robertsono ruptura sfincterului iriano pupila lenegdo anrzocorte frziologicd
4.2. Investiga{iio pupila inegald -> mdrime mare, anoffnald a pupilei: leziune
a parasimpaticului -> examinarea motilitdlii oculare ->limitatd: parahzie de nerv oculomotor -> normali ->
(congenftale,, bilaterald,Schwalbe, extensia liniei
anomalii dentare, craniene,
t25
a
o
o
o
o
o
o
exalninare la lampa cu fantd pentru vizualizarea eventualeirupfuri a sfincterului irian -> da - miozl, traumaticd
-> instila{ii de pilocarptnd A,5o/o
10- 15 minutepupila inegald -> mdrime mici anonnald a pupilei: leziunea simpaticului -> frrdintdrzierea dilataliei: anrzocorie -) cu intdrzierea dilatatiei -> instilatii de cocaind I0% ->dllatalie pupilard norm ald: antzocor'e
->d'lataltemtnimd,lfrrS: sindrom Horner -> hidroxiamfetamind tr % -dilataliei : leziune po stganglionard
4.3. Examinarenormal, diametrul este de 2-4 mm (mai mare la tineri gi lavArstnici)se face la lumina naturalddiferenltercaintre pupila mare gi pupila dtlatatddiferenfierea intre pupila anonnald qi pupila leneqd
inegalitatea pupilard poate fi semn in leziuni simpatice sauparasimpaticereflexul fotomotor directprezenla ptozei gi tulburdrilor motilitdlii ocularedacd irisul este normal qi nu existd parchzia nervuluioculomotor comun, se instrleazd pilocarptnd,0,5o/o: pupila cureflexe leneqe se strAnge dup6 10- 15 minute
r26
O
a
o
o
o
CAPITOLUL XPATOLOGIA CRIS TALINULUI
1 . Investigatii1.1. Anamneza
dacd" are diplopie monoculard?scddere a acuttd\ii vizuale
1.2. Examinaredeterminarea A.V. la distan!1 qi la aproapeexaminarea la biomicroscop, cu pupila dilatatdecografia B-scan se indicd cAnd existd opacitdli dense alecristalinului pentru a se exclude eventualele leziuni de polposterioroftalmoscopie
2. Cataracta corticalf, senilflo Cataracta cuneiformfl
-in stadiile precoce se observd dehiscenfa fibrelorcristaliniene-la periferie se observd opacitali
3. Cataracta secundarfltraumaticdinflamatoriemetabolic6 (diabetic6, distrof,ra miotonicd Steinert,galacto zemte, hipotiroidism, hipo c alc emie)
o sindermatotrcd (sclerodermie, dermatita atopicd, thttozd,,
sindrom Werner)
gri
a
o
o
r27
Fig. 121. Catsractd subcapsulard posterioard tn dermatitaatopicd
o toxicd (dupd cortizon, clorpromazrnd, miotice)
Fig. 122. Progresia cataractei induse de steroizi
4. Cataracta corticalf, stelatf, posterioarflo apar opacitdli policromatice localtzate subcapsular posterioro este intdlnitd in distrofia miotonicd Steinert
Fig. 123. Cstaructd subcapsulard posterioard stelatd tndistrotia miotonicd
5.o Etiologie:
-irite cronice-traumatisme-glaucom-dermattta atopicd-folosirea indelungatd a mioticelor-gaz intravitreean (in operaliile pentru dezlipire deretind)
o Tipuri:-sindrom pseudoexfoliativ: aparc in 50o/o dtn cantn lapopulafia vArstnic6, la nivelul marginii pupilare,capsulei anterioare, reJelei trabeculare-exfolieri reale: sunt forma tare ce prezrntd, torsiondriale lamelelor capsulei anterioare gi in partea centrald-pigmentarea capsulei anterioare: in irite cu sinechiiposterioare, inelul lui Vossius, indusd de clorpromazrnd,,maladia Wilson
t29
Fig. 124. Inel Vossius
Fig. 125. Depozite la nivelul capsulei anterioare dupdutilizarea tndelungatd de clorpromazind
6.. Etiologie:
-cataracta senild-heterocromia Fuchs-miopia degenerativd,-di strofi a retini and pigmentard
Fig 126
-cataracta indusd de steroizi. Caracteristici: '
-firzattr policromatice la nivelul capsulei posterioare,stadiile incipiente gi ulterior opacitdti subcapsularestadiile avansate
7.metabolismul cristalinului
o Etiologie:-uveite
apare cAnd perturbd
1n
ul.
Fig. 126. Opacitdli subcapsulare anterioare in iridociclitacronicd
- afecf iuni de generative-mlop1e-distrofie retini and pigmentard,-dezhpire de retind- afecliuni vitre o -retiniene
o Caracteristici:-unilateruld,-opacitdfile debuteazd in regiunea subcapsulardposteri oard cu rrzatii policromatice
131
-aspect spongios al opacitdlilor-tensiune oculard scdzutdde reguld existd rubeo zd tnand
. ux&€EREe er€s€m&{x'tiesee
c pot exista subluxalii sar.l luxafii realea Investigafii:
"anaff7figza-biomicroscopia: iridodonezis, phakedonezis
Fig. 127. Cristalin luxat tn vitros - aspect ecograJic
-examindri complete pentru homocistinurie, sindromMarfan, sindrom Marchesani
132
a
o
a
a
CAPITOLUL XIAFECTIUNILE VITROSULUI
1. Celule inflamatorii in vitroso apffi in iridociclite, pars planite, uveite posterioare,
endoftalmie
2. Celule rosii in vitrosc dezhpue posterioard de vitroso retinopatii proliferative (diabet zaharut, maladta Eales,
tromboza de VCR, vasculite)traumatisme intraoperatorii in chirurgia dezlipirii de retindne ovas culanza[i e c oroidi anitumori coroidieneboli de sAnge
3.so in dezhprea regmatogend de retind, sediul celulelor
pigmentate este in vitrosul anterior
4.o pacientul afirmd cd ii apffi spoturi negre in aria pupilard care
ii diminud vederea, oftalmoscopia efectuAndu-se cudificultate
o Cauze:-retinop atta di ab etic d
-dezhpire. de retind-obstruc.ia VCR-dezlipire posterioard de vitros
r33
-maladia Eales-tumori intraoculare
o Investigafii:-anamneza-biomicroscopia, in special pentru a eliminane o vas culariza\ia tnand,-oftalmo scopie indirectd dup 6 mrdrrazd maximd-misurarea T.O.-ecografie B-scan-angiofluorografie
o Diagnostic diferen{ial:-dezlipire de retini (ne clarifici oftalmoscopiaindirectd)-vitriti (hemor agra lip seqte)
5.o pot fi fine, mici (in distrucfii tisulare), vAscoase (in uveite
posterioare) qi aglomerate (in pars planita gi sarcotdozd)o hralsza asteroidd: de reguld este unilatercld, existd opacitdli
albe, aderente de strucfura vitrosului gi nu este gravd ca
prognostico sinchizis scintilans: de reguld este biiateral, existd
numeroase cristale angulare in partea inferioard a vitrosului,nu sunt atagate de structura vitrosului qi vitrosul este fluid
6. itroso este frecventd la vArstnici, post afakie operatorie, post
vttrttd, in diab et zaharatvitrosul se detaqeazd de membrana limitantd internd a retineise evidenltazd, prin oftalmoscopie indirectd, biomicroscopiecu lentila 90D Volk, ecografie B-scan
O
o
134
CAPITOLUL XIIGLAUCOMUL
Tensiunea oculari fiziologicd este asiguratd de echilibruldintre producerea umorii apoase la nivelul proceselor ciliare gi
evacuarea ei la nivelul trabeculului sclero-corneean.Valoarea tensiunii oculare (T.O.) este, aldtun de examenul
cAmpului vizual (C.V.) qi examenul fundului de ochi (F.O.), uncriteriu fundamental pentru aprecierea modificdrilor din glaucom(afecjiune cu prognostic rezervat).
L. Investieatii1.L. Tonometria
o metoda dtgrtald de misurare a tonusului ocular este ometodd imprecisd gi relativi, care se practtcd atunci cAnd
condiliile locale nu permit aplicarea tonometrului pe cornee(conjunctivite, leziuni corneene, pl6gi corneene, herpesfactal sau palpebral, blefarospasm, fuse constantd gi
necontrolabild).o tonometria cu Schi6tz (indentafie)
Fig. 128. Tonometrul Schftz
t'{F}
s135
I
o tonometria Goldmann (aplana{ie)
Fig. 129. Tonometrul Goldmann
o tonometria Maklakoff
Fig. 130. Tonometrul Maklakoff
tonometria non-contact
1.2. Oftalmoscopia: directd gi indirectd1.3. Biomicroscopia cu lentila Hruby sau Volk
r36
1.4. Tonografia - inregistrarea relafiei care existd intrediminuarea presiunii tonometrice cu eliminare de
lichid endoocular intr-o unitate de timp, sub efectulunei presiuni constante
1.5. Gonioscopia: contribuie la stabilirea diagnosticuluipozitiv, diagnosticului diferenlial, al unor tipuri de
glaucom, in clasificarea bolii, la evaluarea eficienleiterapeuticii aplicate. Gonioscopia este o metoddindispensabild in studiul patogenezer glaucomuluicongenrtal, clarificSrii etiologiei glaucomuluisecundar, indicafiei actului chirurgical. Tehnicaelaboratd de Goldmann permite studiul unghiuluicamerular in secfiune optic6, prin folosirea efectuluiprismatic al unei sticle de contact, in care este
introdusd o oglindd cu reflexie totald.1.6. Examenul cflmpului vizual
metode cinetice-metoda prin compar alte-perimetria Goldmann
metode statice-p erirnetria sta ttcd me di and-perimetria staticd circulard-p erimetria static 6 comp uterizatd,
1.7. Teste de provocareprobe cu acfiune generalfl
-proba la cofeind-proba vasopresoare la rece (cold pressor test)-proba de compresiune a jugularelor
probe cu acfiune localfl-proba la obscuritate
t37
-proba la iluminarea ochiului-proba la hornatropind-proba lecturii-proba la priscoi-proba la corticosteroizi
probe cu ac{iune combinatfl-proba ingestiei de apd
probe terapeutice-proba terapeutic6 la pilocarpind-proba la adrenalind-proba la compresiunea globului ocular
j2.
2.I. Definifie - este o neuropatie multifactoriald, la carecregterea tensiunii oculare peste 2l mm Hg,reprezintd un risc major.
2.2. Car acteristici cliniceasimptomaticd in primele stadiipoate fi depistat int0mplStor la un control pentru prescrierede ochelari pentru prezbiopieT.O. peste 2I mm}lgdiferenld de T.O. de peste 5 mm Hg intre cei doi ochiunghi irido-corneean deschistrdsdtun caracteristice ale papilei:
-alungirea verticald a discului-hemoragr in formd de aqchie posterior de disc-deplas area vaselor nazal-paloarea discului accentuati-atrofie peripaptlard
138
o
o
o
O
O
o
-pulsafia A.C.R.-straful fibrelor nervoase retiniene poate prezentadeficite glaucomatoase, inainte ca acestea sd arbd unechivalent evident in morfologia papilei
teste de provocare sugestive - ingestia de lichide coroboratcu examinarca clinicd poate suspiciona un glaucommodificdn ale A.V.afectarea cdmpului vtntal: scotom Seidel, scotom Bjemrm,scotom arcuat sau treapta nazald Roenne
Fig. 131. Modilicdrile cdmpului vizual tn glaucomul primar cuunghi deschis: 7. evidenlierea spotului orb; 2. scotom Seidel; 3.
scotom Bjeruum; 4. scotom Bjewum $i treaptd nszald Roennel5. treaptd vazald Si scotom Bjerrum; 6. stadiul Jinal
2.3. Diagnostic diferenfialo hipertensiune oculard
-asimptomatici, cu valori ale T.O. peste 2I mmHg-nerv optic aparent normal-C.V. normal
o
o
I
139
cupa discului optic fiziologtcd,-ldrgirea diametrului cup6-disc, dar nonprogresivd-frrd cregterea T.O.-frrd deteriorarea C.V.
glaucom secundar cu unghi deschis: post cataructiinfumescentd, de nafurd inflamatorie sau cortizomcd,ctlza g I auc omato c i c li trcd,
-fenomene de iritS-recidiv antd,
-unghi irido-corneean deschis-aparc de reguld unilaterul-T.O. este in jur de 40-60 mm Hg-congestie conjunctivald minimi
o atrofia opticd-paloarea discului nu este propor,tionall cu raportulcupd-disc-T.O. normald-C.V. afectat
o glaucomul cu tensiune normaldo anomalii congenitale ale nervului optic, in miopia forte, in
colobomul neryului optic
3.o sinechii la nivelul unghiului irido-corneeano asociat sau nu cu cu tensiune oculard crescutdo gonioscopia ajtfid la stabilirea diagnosticului
140
o
o
o
c
o
o
o
Fig. 132. Gonioscopie - unghi deschis
4. Glaucomul acut (congestiv)c ong e sti e c onj unctivald, mar c atd,
s ensibilitate corneea nd, scdzutd
eameta anterioari qtearsd
inchiderea unghiului este totdeauna prezentdpupila in midri azd ovalard,
T.O. foarte crescutd (chiar gi digital)scdderea accentuatd a vederii
5. Glaucomul secun5.1. Blocaj pretrabecular
inflamatorneovascularendotelial (sindroame irido-corneene)
5.2. Blocaj trabecularpigmenlimacrofage ?n glaucomul facolitic
o
o
O
o
o
I4I
o
o
o
proteine in iridociclite acute
administrare de steroiziviscoelasticeintumescenfa relelei trabecularecelule neoplazice
5.3. Blocaj posttrabeculartumori retrobulbarefistu16 de sinus cavernossindrom Sturge-Weber
6.6.1. Cauze anterioare
o contrac\ia particulelor inflamatoriio contracfia membranelor fibrovasculareo contraclia membranei endoteliale
6.2. Cauze posterioareo intumescenfa cristalinuluio afakia simpl6 sau cu hernie de vitroso subluxa,tia de cristalino secluzia pupilardo tumori intraoculareo atrofia esentiali de iris
7. Criza glaucomatocicliticfl (sindromulSchlossmann)7.1. Caracteristici
o aparc dupd pusee de iridociclitdo recidivantd. unghi irido-corneean deschis. de reguld este unilaterald
Posner-
o
o
a
o
o
o
o
T.O. este intre 40-60 mmHgcongestie conjunctivald superfi cial6
7 .2. Diagnostic diferen{ialglaucom uveitic de alte cauze
glaucom acutglaucom neovascularglaucom pigmentarglaucom facolitic
8. (prin proteinele cristaliniene)scurg qi obtureazd releauaproteinele cristaliniene se
trabeculafi,unilateralcongestie conjunctivaldedem corneeanumoare apoasi cu Tyndall +T.O. crescutdtipic pentru cataracta hiperm aturd,
unghi irido-corneean deschisfrrd, sinechii periferice anterioare
9. Glaucomul facoanafilactico anarffneza (traumatism recent, intervenlie chirurgicald
pentru cataractd, aphcalii Laser)o precipitate (,,seu de oaie") pe endoteliul corneeano umoare apoasd tulbureo sinechiio congestie conjunctivaldo edem corneeano T.O. crescutd
o
o
o
o
o
o
O
o
143
1 0. Glaucomul neovascularL0.1. Etiologie
o retinop atia diabeticd prolife rutivd,o maladia Ealeso tromboza VCRo obstrucfia ACRo dezlipirea de retind. tumord intraoculari
10.2. Caracteristicio neovase irieneo neovase in refeaua trabeculardo T.O. foarte crescutdo inilial unghiul irido-corneean este deschis, ulterior se
inchide datoritd membranelor fibro -vasculareo hiperemie conjunctival6o edem corneeano modificdnlanivelul papilei nennrlui optic
10.3. Diagnostic diferenfiato glaucomul acuto ciclita heterocromicd Fuchso atrofie esenfiald de iriso midnazl dupd uveite (atropind). retinopatia de prematuritate
r44
CAPITOLUL XIIIAFECTIUNILE RETINEI
Fig.133. F.O. - aspect normslInvestigaf iile includ:
. anamnezao determinarea A.V.o oftalmoscopia directd sau indirectd. biomicroscopia cu lentila Goldmann, Hruby sau Volko angiofluorografia
Fig. 1 3 4. Oftalmo scopie indirectd145
o ecografia
perimetriaERG
o
o
Fig.136. ERG
Fi9.135. EcogruJie A-scan qi B-scan
oUf.edE
146
O EOG
Fig.137. EOG
o PEV
Fi9.138. PEV
1. Hiperemia1.1. Cauze
o arterialeo venoase: maladia Eales, tromboza VCR, glaucom,
retinop atta diabetic d, papllita gi nevrita opticd
2. Anemiao se intAlnegte in obstruc[iaAcR gi atrofia opticd
3. Edemo edemul retinian de regul6 se localizeazd in regiunea
maculatd
t47
o
o
o
o
o
O
o
4. Hemoragii intraretiniene4.1. Hemoragii in flacflrfl, in:
o tromboza VCRo retinop atiahipertensivd. retinop atia diabeticS background
periflebita retiniandedem papilarneurop atia i schemic d ante noardsunt rogii, multiple, locahzate in jurul discului papilar, lamarginea discului papilar sau in poluln posterior
4.2. Hemoragii punctiforme, in:retinop atia diabeticd backgroundretinop atia di ab eti c 6 preproliferativdtromboza VCR
Fig.139. Hemoragii retiniene Si exsudate dure
4.3. Hemoragii radiare sau stelate, in:o leucemieo anemia pernicioasdo boli de colagen
148
o diabet zaharato endocardita bacteriani subacutd
5. Hemoraqii preretiniene (subhialoidiene)o sunt situate intre membrana limitantd interni li membrana
hialoidd a vrtrosului5.1. Ctuze
o retinop atta preproliferativdo traumatismeo hemoragii subarahnoidiene
5.2. Cuacteristicio apar brusc, in zona centrald a retinei, avind tendinfd la
expansiune gi apoi la resorblie spontan
6. Hemoragii subretiniene. afecteazdfotoreceptorii qi epiteliul pigmentar ale retineio zonele hemoragice alterneazd cu zonele clare
Cauzeo neovas cularizatie coroidiani
maladia Coatstraumatisme
7. Anomalii ale vaselor sanguine retinieneo sunt intdlnite tortuozitAqi sau vancozitdli: arteriale
sau venoase (in retinopatia diabeticd)(in HTA)
o
O
149
Fig.140. Vase retiniene dilatate qi turtuoase
8. Anastomazede reguli int0lnim anastomoze intre o ramurd a ACR cuartera cilioreiniand sau anastomoze venoase in angiomatozesau anastomoze retinocoroidiene in toxopla smozd
9. Anevrismede reguld intereseazd captlarele, dar qi arteriolele qi venulele
Cauzeretinop atta diabeticdretinop atia hip ertensivdmaladia Eales
tromboza VCRmaladia Coats
o
o
O
o
O
150
10. Exsudate dure
Fig.l4[. Exsudate dure tn retinopatia diabeticd background
o sunt placarde galbene, relativ cu margini distincte, cutendinfd de evolulie spre regiunea maculard
Fig. 1 4 2. Maculopatie diabeticd
151
O
a
o
11. Stea macularf,
Fi9.143. Stea maculardCauze
retinop atta hip ertensivdneuroretinit6edem papilar
12.Exsudate moi
Fi9.144. Exsudate moi
r52
Cauzeo retinop atta diabeticdo retinop atta hipertensivdo tromboza VCRo anemie severd
13. Otrstructiatr3.1. Caracteristici
o sciderea bruscd a vederii, chiar pAnd la perceplia luminiio de reguld este unilateruId,o retina are aspect liptos in primele 2-3 ore, tar a doua zi
edem dens al maculeio nonperfuzie la angiofluorografte
Fig.145. AFG tncilioretiniene,
ob struclia ACR (p erfuzia circulalieidar nu Ei a circulaliei rettiniene)
Fig 145-b
153
o
o
o
a
13.2.Investigafiimdsurarea tensiunii arterialedeterminarea num6rului de eritrocite ,
ecografia Dopller a arterei carotideEKG
13.3. Diagnostic diferenfialochnia unui ram aftenal (scdderea vederii corespundaregiunit afectate, albirea retinei corespunde zoner ischemice-embol prezentin 2-3o/o din cazuri)dacd artera cilio-retiniand nu este afectatd,. vederea cenffalieste p6stratS
ocluzia arterei oftalmice (retina este alb-ldptoasd, macula nueste roqie-ciregie
. la AFG: circulatiaretino-coroidianS este afectatd,
14. Obstructia VCRl4.L Caracteristici
o poate interesa vena centrald sau un ram venos. cAnd este afectat un ram venos, semnele retiniene se
Itmtteazd, la zona afectatd14.2. Oftalmoscopic
o in stadiul inilial existd dilatatii venoase qi hemoragii difuze
Fi9.146. Tromboza VCR
r54
o in stadiile avansate, venele devin tortuoase, hemoragiile se
extind la periferie sau in jurul papilei, existb edem retinian,stea maculari
14.3.Investigafiio examen clinic generalo oftalmoscopieo determinarea T.O.o biomicroscopie gi gonioscopieo AFGo mdsurarea tensiunii artenaleo examene de laborator:
-proteine serice-numir eritrocite-VSH-lipide totale
t4.4. Diagnostic diferenfialo edem papilar
- afecliune bilat er ald,
-edem mare al papilei-hemoragiile in flacdrd,frrd intere sarea peri feriei
retinop atte diabeticd-bilateral6-de regull afecteazd polul posterior-hemoragii punctifonne-exsudate dure-de reguld microanevrisme
. retinopatie hipertensivd-de reguld bilat erald, simetricd-hemoragiile sunt deseori superficiale
sunt in jurul discului papilar,retiniene
155
-stea maculard-rareori edem retinian-A.V. nu este afectatd
l5.Retinite - Cauze:15.1. Vasculita retinianfl
o periflebite-maladia Eales
Fi9.147. AFG tn msladia Esles-TBC-sarcoidozd
o periarterite-periart erita nodoasd-dermatomtozita-lrrpus eritematos diseminat- granul omatoza We g ener
l6.Ateroscleroza si HTAo Clasificarea Leismann
-sclerozd involutivd asociatd cu HTA sistolicS
156
-sclerozb involutivd asociatd cu HTA benignE-sclerozi involutivd avansatd asociatd cu HTAdiastolicd-FO normal la tineri-hipertensiune precoce in vasele tinere-HTA malignd-HTA severd cu sclerozd, reactivd
1 7. Retinopatia hipertensivdl,7.L Clasificare
o Grad0-normalo Grad 1 - doar modificdrt ale reflexului arteriolar. Grad 2 - modificdri ale reflexului arteriolar (crescut)o Grad 3 - artere in fir de cupruo Grad 4 - artere in fir de argint
Fig. 1 4 8. Retinopatie hipertensivd
17 .2. Oftalmoscopieo calibrul arterelor retiniene diminud. modific drt ale incruciqdrilor arterio-venoaseo hemoragii
r57
o
o
o
exsudate dure sau moiedem papilar in HTA maligndmo di fi c dri angi o fl uoro grafi c e
Fi9.149. Retinopatie hipertensivd - aspect AFG
L7 .3. Diagnostic diferen{ialedem papilar
-afecfiune bilateruld,-edem mare al papilei-hemoragiile in flacdrd, sunt in jurul discului papllar,frrd interesarea periferiei retiniene
retinopatie diabeticd-bilateral6-de reguli afecteazd polul posterior-hemor agli puncti fonne-exsudate dure-de reguld microanevrisme
1 8. Retinopatia diabeticfl18.1. Aspect oftalmoscopic
o Retinopatie diabeticd background
158
Fig. 1 5 0. Retinopatie diabeticd background
-mlcroanerrnsme capilare: unice sau multiple sau inciorchine, de culoare rogu aprins, sifuate de reguld inpolul posterior, temporal de fovee, rareori afecteazdA.V., vizibile la AFG-exsudate: tn formd de ciorchine (retinopatie circinatd)-modificdrt venoase: devin dilatate, sinuoase, cuvarrcozitdti
Retinop atre diabeticd preproliferativi-vene dilatate-exsudate cotton-wool-hemoragii in flacdrd-microanevrisme
Retinopatie diabeticd proliferativd-neovascularizatie frrd o anumitd localizarc-neovascularizatie cu localizarc
Maculopatie diabetic6-este de tip proliferativ, cu focare exsudative difuze,focare ischemice sau forme mixte
159
18.2. Diagnostic diferentialretinopati e hipertensivdtromboza vcR asociatd cu retinop atie diabeticd
Fig.ISI. Retinopatie diabeticd ssociatd cu tromboza vcR -aspect AFG
Fig.752. Retinopatie diabeticd asociatd cu trombozn vcR -aspect AFG
160
o
a
trombozd de ram venos
anemialeucemiasindrom ischemic ocular
1 9. Retinopatia pigmentarfllg.L Caracteristici
o hemeralopie. artere spasticeo pigmentafie caracteristicd (,,osteoblaqti") inilial in zona
ecuatoriald, care ulterior se extinde gi spre celelalte regiunio paloarea disculuio A.V. scdzutd foarte mult (vedere prin ,,ochean" sau ,,!eavd
de pugcd")19.2.Investigafii
o perimetria arutd scotom in regiunea ecuatortald, care se
extinde centripet gi centrifug. ERG: componenta scotopicd este diminuatd sau absentdo AFG: artere strAmtorate, filiforme
20. Retinopatia seroasfl centralfl
Fig. 1 5 3. Retinopatie seroasfr centrald161
. vedere ince{ogat6, obiectele par distorsionate, scotom central
. A.V. scade mult, pacientul solicitind mdrirea dioptriilor
. Testul Amsler: liniile drepte apffi strdmbe
Grila Amsler
Fig.155. Grila Amsler suprapusd peste polul posterior
Fig.154.
t62
o oftatrmoscopie: culoarea cenuqie -gfl a polului posterior incontrast ctt absenta reflexului foveolar qi edem macular
c biomicroscopia cu lentitra H{oby sau Volk
21. (Stargardt)
zl.L Caracteristicio aparc?ttttt 10-20 de anio vederea centrald este scdztrtd,
o este o afecfiune bilateraldo macula are aspect ovoid, pigmentatd in jur
Fig. I 5 6. DistroJie maculard juvenild
o se transmite autozomal recesivo duce la orbire
163
Fig.157. Distrofie maculard - stsdiu ftnal
22. (DMLV)22.L Caracteristici
o este o degenerescenfd neexsudativdo afectea zd v ederea centraldo este bilateralSo atrofia epiteliului pigmentar (aspect geografic)o pigmentare maculard avansatd in faza fina16
22.2.Investigafiio testul Amslero biomicroscopie cu lentila +60D sau +90Do AFG
22.3 . Diagnostic diferenfialo retinop atia seroasd centraldo drusen macularo miopia forte cu leziuni de coroido zd, mtopicd, maculard,o maculopatia infl amatorieo distrofi a maculard heredo-familialdo maculopatiatoxicd
r64
CAPITOLUL XIVAFECTIUNILE CAILOR OPTICE
o Simptomatologie-diminuarea A.V.-dureri retroorb rtarc sau la migcdrile globilori oculari- afectarea refl exelor pupilare-afectarea vederii culorilor
1. Nevrita opticfl
1.1. Cauze. scleroza multipldo infeclii virale, in special cele din perioada copildrileio diabet zaharuto boli autoimuneO TBCo sarcoidozao infecfii de vecindtate (meninge, orbitl, sinusuri)o infecfii intraoculareo anemiao avitaminozao intoxic alra alcoolo -tabacrcd,
1.2. Car tcteristici cliniceo A.V. se amelioreazd dupd cdteva zlIe de la debut, de reguld
dupd o sdptdmdnd de la debuto unilateraldo reflexele pupilare sunt mai lenege. afectarca vederii culoriloro scotom central, centrocecal sau paracecal
16s
1.3. Investigafiio Anarnneza
-vArsta pacientului-dacd, A.V. a scdzut treptat sau brusc-dacd are dureri la migcSrile globului ocular
o Examindri-examen oftalmologic-reflexele pupilare-examenul simfului cromatic-o ftalmo scopie cu pupila dilatatd,-examenul C.V., de preferinld perimetria automatizatd-AFG pentru depistarea unui eventual edem al disculuipapilar-determinarea tensiunii oculare-mdsur at ea tensiunii arteriale-examene de laborator.RMN
2. Papilita. discul optic este hiperemic, edematos, cu contur gterso edemul discului papilar poate deplgi 2Do vene retiniene tortuoaseo hemoragii gi exsudate peripapilare
t66
Fi9.158. Papilitd - uspect AFG
o uneori edem macularo fine opacitdfi vitreene
3. Nevrita retrobulbar6 acutfl
3.1. Caracteristici clinice. de reguld este unilaterald,o absenJa reflexului fotomotor direct este semn patognomonico scdderea vederii culorilor este semn c6 acuitatea vizuald se
va diminuao scotom central sau centrocecalo dureri la miqcdrile globului ocularo semnele oftalmosopice ne aratd cd leziunea este proximal de
lamina cribrosa
I
167
3.2. Diagnostic diferen{iato Edem papilar
-este bilateral-nu afecteazd A.V.-nu afe cteazd, vederea culorilor-pacientul nu prezintd, dureri Ia migcdrile globiloroculari-vitrosul este clar
o Neuropatie ischennicd anterioard-A.V. scade brusc-apare mai frecvent dupd v6rsta de 50 de ani-pacientul 'nu prezintd dureri la migcdrile globiloroculari-papila de culo arc pald,-existi scotom altitudinal inferior
. Hipertensiunea malignd-edem papilar bilateral-TA crecuti-hemor agtt in,,fl ac drd"exsudate cotton-wool
. Neurop atie toxicd sau metabolicd-sc6derea A.V. este progresivi-consum de alcool, etambutol, tzonrazidd, (HIN),clorochind
4. Edemul papilar4.1. Cauzele edemului papilar unilateral
o tromboza VCR. sclerita posteri oardo papilita. neuroretinita
168
. neuropatra ischemicd anterioario pars planita r
o neurop atra compresivi4.2. Cauzele edemului papilar bilateral
o HTA malignd : ,E?.:
o diabet zaharat4.3. Caracteristici clinice
o Edem papilar la debut d
-hiperemie medie inferior sau superior-alungirea discului papilar-contur gters, inilial nazal, apoi inferior gi superior
. Edem papilar stablhzat-edem al intregului disc-contururile papilei gterse
-vene sinuoase, tortuoase-hemoragii in,,flacdtd'-edem macular-circumferinla peripap tlard, este incre{iti (semn Paton)
o Edem papilar cronic-alungirea discului este mai micd-accentu area palorii discului-arteriolele strAmto rate-vase in ,,baionet6" in apropierea discului-in final disc plat, palid
4.4. Investilafiio anamnezao examen oftalmologico reflexe pupilareo examenul vederii cromaticeo oftalmoscopia dupi midrrazd maximd
r69
o examenul c0mpului vizual cu perimetrul automat izato angiofluorografia
Fig.I59. Edem papilar - uspect AFGmdsurarea TACTRMNPunclie lombard
5. nterioarf,5.L. Caracteristici clinice
o de tip arterial-bilaterald in 75% din cazun-scdderea accentuatl a A.V.-hemoragii peripapilare in,,flac drd"-paloarea discului papilar dupd 7 -I0 zlle de la debut-atrofia optici se instaleazi dupi circa 2luni
o in cadrul altor boli-ASC-HTA-diabet zaharut-boli de eolagen-hipercolesterolemie
170
-anemie-fum6tori
o debut bilateralin 40% dtn cantrr. amaurozd, fugaceo scdderea A.V. este minimi sau moderatdo decolorare paprlard tn sectoro fine hemoragii peripapilareo afectarea fibrelor nervoase se detecteazd prin
cdmpului vizualexaminarea
6. Atrofia opticfl primarfl6.L. Etiologie
o nevrite retrobulabareo toxice (rzoniazidd, etambutol)o carenle de vitamina B I, BI2o consum de alcool gi fumato ambliopieo leziuni compresiveo traumatismeo ereditare
6.2. Caracteristici clinice. scdderea A.V.o pupile dilatate gi fixeo paloare a discului papilaro margini nete ale discului papilar
7. Atrofia opticfl secundarflo atrofia opticd precede edemul discului papilaro cavze: papilita acutd sau cronic6, neuropatia ischemicd
anterioard
t7t
8.
8.L. Cauzec gliom de nerv optico meningiom al aripii mici a sfenoiduluio pseudotumori orbitare in cadrul oftalmopatiei distiroidieneo leziuni compresive intracraniene la nivelul nervului optic,Ia
nivelul chiasmei optice, tumori pituitare, craniofaringiom,anevrism de afterd carotidd internd
8.2. Cwacteristici clinice. scdderea A.V. este progresivd. edem papilaro afectarea cdmpului vtzual
-,in leziunile proximale: hemianopsie omonimd,heteronimd sau in cadra
Fig.160.-in leziunt labitemporuld
Hemianopsie tn cadrannivelul chiasmei optice: hemianopsie
Fig. 1 6 7. Hemianopsie bitemporald172
-inleziuni ale tractului optic: hemianopsie omonimd
Fig. 7 62. Hemianopsie omonimd
173
CAPITOLUL XV
1. Anamneza1..1. Prenatalfl
o afecliuni in cursul sarcinii. dacdmama a consumat droguri. diabet zaharut
1.2. Postnatalilc metoda prin care a ndscuto scorul Apgaro anoxie sau hipoxie la nagtereo durata sarcinii
1.3. Debutul strabismuluio vdrsta la care a debutato dacd devierea a fost graduali, intermitentd sau bruscio dacd este unilateral, bilateral, intermitent sau constanto de ce afecliuni a suferito dacd a suferit vreun traumatismo dacd a urmat weun tratament pentru alte bolio dacd a urmat tratament optic, ocluzor, ortoptic, operator
2. Examinarea staticii ocularePozi1ria globilor oculari sau statica oculard este influenlatd de
factori anatomici, de tonusul mugchilor oculomotori, de fixafie gi
de fuziune. Evidenlierea factorului care este predominant indetermrnatea staticii oculare are un rol important in stabilireaetiopatogeniei strabismului gi a conduitei terapeutice corecte.
AFECTIUNI ALE MOTILITATII OCULARE-r)
175
2.1. Pozilia anatomicflo este determinatd de conformalia orbitei, a muchilor
oculomotori qi a ligamentelor. Aceastd pozitrie apare inanestezia profundd sau dupd deces.
2.2. Pozi[ia de repauso este determtnatd de tonusul muqchilor oculomotorio sunt folosite ocluzoare translucide Spielmann aSezate in fala
ochilor care impiedicd fixaliao dacd este prezent un strabism in timpul fixaliei, acesta va
dispare in spatele ecranelor translucide, cu alte cuvintedeviaJia este provoc atd de fixafie, iar dacd ochiul rdmAne tnortoforie in timpul fixafiei gi devine strabic sub ecranultranslucid se traduce prin faptul cd elementul motor perifericeste caxzadeviafiei.
2.3. Pozi[ia disociatfl se obline cdnd pacientuI frxeazdcu un ochi, timp tn care congenerul este acoperit cu un ocluzortranslucid.
2.4. Pozilia ochilor cu fixafieo se determind invitAnd pacientul sd frxeze un indicator cu
ambii ochi, dar sd se cunoascd pozilta ochilor in fixafia de
aproape 30-40 cffi, la distanld 5m $i in cele opt pozifii aleprivirii: sus, jos, stAnga, dreapta, stdnga-jos, dreapta-jos,stAnga-sus, dreapta-sus
o examinarea ochiului dominant este utild in strabismelealternante sau intermitente deoarece obligatoriu existd unochi dominant (chiar gi in cazurtle de simetrii motorii qi
senzoriale normale)o in ambliopii ochiul dominant este cel cu vederea mai bund
176
ochiul dominant determind deviafia in cazul unei parezeoculomotorii sau determind direcfia torticolisului c0nd existlun nistagmus cu blocaj in pozi[re lateraldin situalia unei acuitdli vtntale egale Ia ambii ochi se vaefectua ocluzia unilaterald intermitentd gi, dacd ochiulacoperit preia ftxa[ra dup6 ce este descoperit, el este ochiuldominantin cazul acuitdlii vtnrale egale Ia ambii ochi se practicdo cluzia uni I ate ruId inte rmitentZin strabismul alternant, degi fixafia este alternativi la un ochigi la congener, repet0nd de mai multe ori manevra deacoperire gi descoperire a unui ochi, constatdm cd. unul dinei reia mai rapid ftxalia, adicd ochiul este dominantin heteroforii nu are importanld stabilirea ochiului dominant
3. Teste de examinare a staticii oculare3.1. Examenul in luminfl difuzfl
aratd, cdte dou6 triunghiuri sclerale egale, intern gi extern,delimitate de limbul sclero-corneean, pleoape gi cantusin strabismul binocular aceste triunghiuri pot fi egale doudcdte dou6 (cele interne sunt de mdrime difentd fa[d de celeexterne), tar in strabismul monocular triunghiurile suntinegale, adtcd triunghiul intern este mai mare in strabismuldivergent gi este mai mic in strabismul convergent.
3.2. Testul gfluriise invitd pacrentul si priveascd un indicator la aproape gi ladistanfd printr-un carton de 20110 cm care are un orificiu incentru. Prin acest orificiu central pacientul privegte o surs6de lumind timp in care va inchide alternativ fiecare ochi.Astfel vom observa care este ochiul care frxeazd, lumina(acesta este ochiul dominant).
r77
3.3. Testul Hirschbergo se preferd la copii foarte mici la care nu se poate efectua
cover-tesful. Se orrenteazd, cdtre copil luminaoftalmoscopului de la 1 metru.normal, lumina cade in centrul pupilei, dar dacd reflexulpupilar cade lamarginea pupilei atunci devia{ia este de 15o
sau 30 dioptrii prismatice gi dacd, ajunge la limb atuncidevialia este de 45o sau 60 dioptrii prismatice.descentrarea reflexului corneean presupune existenla uneidevialii strabice.acest test permite gi o apreciere cantitativd a deviafiei: odescentrare de 1 mm corespunde unei deviafii de 7o sau 15
dioptrii prismatice.3.4. Cover-testul gi uncover-testul
sunt utile cAnd deviafia nu este foarte evidentd, efectuAndu-se cu gi fErd corecfie opticd, la distan!6 gi la aproapeexaminarea incepe cu cover-tesful monolateral (pentru a nudisocia vederea binoculard) in care se acoperd pe rAnd ceidoi ochi: se acoperd un ochi qi se observd comportamentulcongenerului care dacd se redreseazd (ochiul fiind deviat se
redrese azd, pentru a prelua fixafia), confirmd existen{a uneitropii (strabism manifest). Apoi se descoperd ochiul gi se
noteazd comportamenful sdu: o redresare a acesfuiaconfirmd prezenfa unei heteroforii (strabism latent).ulterior se repetd cele doud etape la ochiul congener.devialia ochiului neacoperit evidenliazd o tropie, devialiaochiului care se descoperd evidenlrazd o forie , tar dacd niciochiul neacoperit, nici ochiul cate se descoperd nu devtazdgi nu se rcdreseazd pentru a prelua fixalia vorbim deortotropie sau ortoforie.
o
O
r78
3.5. Testul creionuluipacientul privegte cu ambii ochi un obiect situat la distanlade 2-3 metri, timp in care se suprapune peste imagineaobiectului un creion pe care il fine in mdnd
inchizdnd alternativ un ochi, creionul va rdmAne suprapuspeste obiectul privit doar c0nd este fixat cu ochiul dominantcdnd este privit cu congenerul, creionul apare deplasatlateral fald de obiect
4. Mflsurarea deviatiei strabice si examenul vederiibinoculare4.1. Examenul comparativ al reflexelor corneene
(testul Hirschberg)o este descris mai sus qi mdsoar6 deviafia strabicd.
4.2. Examentul reflexului pe cornee cu prisme(Krimsky)
o este util in ambliopiile profunde, mdsoard devia[ia strabicS:se Iumrneazd ambii ochi cu oftalmoscopul, lar in falaochiului deviat se a$eazd prisme cu vdrful intern in esotropiigi vArful extern in exotropii, de valoare crescdndd p?nd cAndreflexul sursei de lumind revine in centrul pupilei
o valoarea prismei utilizate m6s oard unghiul de deviafie.4.3. Examenul deviafiei strabice cu sinoptoforul
o se frxeazd capul in mentonierd, se regleazd distanfaoglinzilor conform distanlei interpupilare, dup6 care se alegdoud mire pentru vederea simultand (leul gi cugca) pundndmira cu leul in braful drept al sinoptoforului care esteimobilizatla 0
o se stabilegte pozifia reflexului corneean la ochiul drept qi,
prin deplasarea brafului stdng aI sinoptoforului se aduce
179
reflexul corneean la ochiul sting tntr-o pozilie simetric1 cucel de la ochiul drept.
o pe arcul gradat al sinoptoforului se citegte in grade sau
dioptrii prismatice, pozi[ta brafului sting care indicdmirimea deviajiei, apoi se repetd testarea imobrhzdnd la 0braful stdng al sinoptoforului gi manevrdnd braful drept.cu ajutorul sinoptoforului se determini qi cele tret grade alevederii binoculare: perceplia simultand (pacientul trebuie sd
introduci leul in cugcd, caz in care vederea binoculard, este
de gradul I, iar in ambliopii imaginile nu pot fi suprapuse),fuziunea sau gradul II (se rfilhzeazd figuri care diferd prindetalii: iepurag frrd flori gi iepurag cu coad6, iar dacdfuziunea existd cele doud imagini se vor suprapune, adicdimaginea finald va fi iepurag cu flori gi coada) qi stereopsisulsau gradul III (se utrhzeazd imagini realizate prinsuprapunerea a doui imagini: un cerc mare gi unul micdesenate in planuri diferite).
4.4. Crucea Maddoxmdsoard devialia strabicd: pacientul std agez at Ia 1 metru sau
la 5 metri distanfd in fala crucii gi fixeazdbecul din mijloculcrucii, avAnd pe ochiul director o sticld roqie intunecatdexaminatorul std aqezat cu spatele la cruce, sub bec Ai indicdcifrele mici de pe baru onzontald a cruciiochii se vor deplasa latercl, rar reflexul luminos se vadeplasa spre mijlocul corneei ochiului deviatcifra mici in dreptul cdrera se centreazd reflexul luminosindicd valoarea strabismului in grade.
4.5. Examenul cu bagheta Maddoxmdsoard devia{ia strabicd gi se bazeazd pe principiuldiplopiei
180
o pacientul este plasat in camera obs cutd, i se aSeazd, baghetaorizontatr in fa[a ochiului drept, la 5 metri de centrul luminosal crucii Maddox pe cate o fixeazd, cu ochiul stAng
o apoi va citi cifra de pe cruce pe care se plaseazd, tazaverticald a baghetei
o o deplasare de 5 cm fa[d de 0 corespunde unei deviafii de Idioptrie, cifra de pe cruce indicAnd unghiul de deviafie indioptrii
o in esoforir raza este in dreapta, astfel cd diplopia estehomonrmd, iar in exoforir raza este in stAnga, iar diplopiaeste incrucigatd
4.6. Aripa Maddox (mdsoar6 devratia strabicd)o este alcdtuitd dintr-un ecran negru pe eare este desenatd o
cruce cu brafe orizontale albe (cu cifre albe) gi cele verticalerogii (cu cifre rogii) , rar inferior existd doud sbgefi (una albdce este verticald gi una rogie ce este ortzontald) eare indicdpuncful 0 de aceeagi culoare
o ochiul drept al pacientului vede cadranul inferior drept gi
sdgelile, ochiul stdng vede crucea gi cifrele gi el va trebui s6
p,laseze sdgefile inpozifia 0o i.acd sdgeata albd va fi deplasatd la stAnga vorbim de
eroforie, tar dacd va fi deplasatd Ia dreapta vorbim dee so tbne.
1.7 . Testul cu sticlfl rogieo iSte util in examenul vederii binoculare, evidenfiind diplopia
s: stabilirea mu$chiului responsabil de strabism paralitic Ai:r iiplopie
| :3rienrul tine o sticld rogie in fala ochiului drept, privind cu
-:ii ochi o lumAnare finutd de examinator La 5 metri
i-r€. adicd de aceeagi parte cu sticla rogie, diplopia este
181
o
o
homonimd sau descrucigati ce aparc in strabismulconvergent paralitic, carlza fiind parulizia unui abductot, tatcind este vdnrtd la st0nga, diplopia este heteronimd sau
incrucigatd ce apare in strabismul divergent paralitic, cavzafiind parcltzia unui adductor)apoi lum0narea va fi migcatdin cele opt direcfii ale privirii,timp in care pacientul va prectza in ce direclie se mdregtedistanfa dintre lumAndri, distan{a fiind maximi in direcfiac0mpului de acfiune a mu$chiului parulizat.
4.8. Testul Worth cu patru puncteeste util in examenul vederii binocularese arati pacientului prin ochelari colorafi (cu lentild verde laochiul stAng gi lentild rogie la ochiul drept) patru plajeluminoase (doud laterale verzi, una superioard rogie gi unainferioard albd) care vor fi vdntte ca atare in cantl vederiibinoculare, in numdr mai mare in diplopie gi in numdr maimic in neutrahzarca unui ochipatologic, rdspunsul pacientului poate fi: patru desene(fuziune normalS), trei puncte verzi (supresia ochiuluidrept), doud puncte rogii (vede doar ochiul drept, cel stdngfiind neutraltzat), cinci puncte dintre care doud roqii gi treiverui orientate diferit (cele rogii orientate Ia stAnga indiplopii heteronime sau la dreapta in diplopii homonime)sau alternarea desenelor verzi cu cele rogii (supresie alternd).
5. Examinarea miscflrilor oculare5.1. Versiile
sunt migcdrie concomitente a ochilor in aceeaqi direclieun indicator care se va migca in cele noud pozilti ale priviriiva fi urmdrit de ochii pacientului gtiut fiind faptul cd
migcdrile de cobor6re gi de ridicare sunt efectuate cu ajutorul
o
o
t82
mu$chilor drepli verticali, iar migcdrile oblice sunt efectuatecu ajutorul mugchilor oblici gi verticalise urmiregte migcarea eicesivd a unui ochi care estedeterminatd de hiperfunclia unui mugchi, limitarea migcSriiunui ochi, iar in migcdrile de lateralitate se unndregte dacdochiul se miqci in afara planulur onzontal.
5.2. Duc{iilesunt migcdrile fiecdrui ochi in cele opt direcfii ale priviriipornind din pozilra primari in poziliile secundare, adicdadducfie, abduc{ie, sursumducfie (in sus), deorsumduclie (injos) gi in pozigllle ter,tiare oblice, adrcd in sus gi inafard, injos gi inafard, in sus gi induntru, in jos gi induntrupentru a diferenlia o parahzie oculomotorie de o restricfiemusculard se efecfireazd, proba ducliilor pasive: dupi oprealabild anestezie se prinde conjunctiva bulbard la limb cuo pensd, tracfionAnd globul ocular in direcfia in care estelimitatd miqcarea $i se unndregte dacd migcarea este liberd(caz in care cauza este o parezd sau paruItzie musculard) saudacd existd un obstacol care se opune tracliunii ochiuluiapoi se urndregte afectarea funcfiei mugchiului prin probaducfiilor active: se imobilizeazd globul ocular cu pensa inpozi[re primar6, timp in care pacientul va privi in direcfiilecu migcare limitatddacd examinatorul va percepe o migcare de deplasare apensei inseamnd, cd existd o fo46 musculard rest antd, adicdexisti o parczd, dar dacd nu va percepe o miqcare este vorbade o abolire totald a funcfiei, adicd existd o paralizie.
5.3. Vergenfelemiqcarea de convergenld se aprecrazd prin mdsurareapunctului de convergen(d prin doud metode
183
o metoda subiectivd constd in apropierea lentd a unui indicatorde ochii pacientului, timp in care examinatorul urmiregteconvergenfa ochilor, rat pacienful trebuie sd rclatezemomentul apariliei diplopiei care semnificd pierdereasimetriei migc6rii de converg en[d, moment in care distan{adintre indicator gi rdddcina, nasului reprezrntd punctulproxim de convergen!6 care, normal este de 8-10 cm
o metoda obiectivS se efectueazd in acelagi mod, ochiimigcdndu-se simetric nazal pdn6 cdnd migcarea inceteazdsau devine asimetricd gi se noteazd distanla la careconvergen[a unui ochi cedeazd, iar ochiul director pdstreazdfixafia.
REZULTATE:*in heteroforii, cu ocluzie unilaterald intermitentd,ochiul devrazd, gi reia fixalia dupi indepdrt areaoperculului. Sensul migcdrii de revenire Ia reluareafixafiei precizeazd, tipul de heteroforie: exoforie(revenire din afard induntru); esoforie (reveniredinduntru inafari); hiperforie (revenire de sus in jos);hipoforie (revenire de jos in sus).
Fi9.163. Cover-test instrabism concomitent: I ortoforie; II, Iil strsbism concomitent
184
*in strabismele manifeste , ocluzia alterni este util6pentru a studia deviafia, tar ocluzia unilateraldintermitentd precrzeaz1 ochiul director, pentru cd,
acoperind gi descoperind ochiul deviat, ambii ochidevin imobili, in timp ce acoperind gi descoperindochiul director, ambii ochi fac o migcare in sens invers.*in strabismele paralitice se practicd, ocluzta alternd inpozi]ira primarS qi in cAmpul de acfiune aI fiecdruimugchi. Dacd ochiul sdndtos frxeazd, deviafia esteminirnd sau abs entd. Dacd ftxeazd, ochiul cu paraltzie,devialia este importantd in pozigia primard a privirii gi
se accentueazd, dacd examenul se face punAnd ochiul sdftxeze in direclia de acliune a mu$chiului parahzat.
185
Fig.164. Cover-test tn strabism paralitic
:! lt6! i.:_.:. ^:;]r-:-:.::J
CUPRINS
PREF4T4.............o.......o..ooo...........................oo.or.o..........4)
Capitolul f. Diagnosticul diferenfial al semnelor $i
simptomelor oculareoo.... o................o.o..o.o..o...o..o.o.....5 - 25
Capitolul II. Orbitao........o.o.o.o..oo.....o.o.ooo.o.oo.o........27 - 35
Capitolul III. Maladiile pleoapelof....o..oo.....o...o ....37 - 57
Capitolul IV. Afec{iunile aparatului lacrimal... o. o o. .59 - 67
Capitolul V. Afecfiunile conjunctivei.... o o.. o.. o.........69 - 84
Capitolul VI. Afec{iunile corneei...... o. o. o o o......o.o.oo....85 - 95
Capitotul VII. Afecfiunile sclergio.. o.. o......o..o.r.. ......97 - 102
Capitolul VIII. Patologia uveei. o r . . . . . . . . . . . ....ooo......1 03 - 122
Capitolul IX. Afecfiunile pupilei...... o.... o o.........,.123 - 126
Capitolul X. Patologia cristalinului..... o o o. o o....o..oo .127 - 132
Capitolul XI. Afecfiunile vitrosului. . o . . . . o o o . .,........13 3 - I34
Capitolul XII. Glaucomul. o. o o o o o. o o. .. o o....o.o.o..........13 5 - 144
Capitolul XIII. Afecfiunile retinei..., o,. o. o...ooo.o... ..145 - 164
Capitolul XIV. Afec(iunile cflilor optice.....oo.o.....165 - I73
Capitolul XV. Afecfiuni ale motilitflfii ocularrg. . . ...1 7 5 - 185
BIBLIOGRAFTE. . .. o. . . o . o.. .. .. o o. o o o . o o. . . . . o. o...o......197 - 1 gg
189