Diagnostic error clinical case2

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Health & Medicine

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  • 1. Re MDDolor abdominal tras un procedimiento radiolgico teraputico.Caso 1. 2010

2. Historia previa. Obtencin de informacin Paciente con historia de microhematuria desde2006, diagnosticado de hipertrofia benigna deprstata. Desde 2005 diarreas semilquidas.Aneurisma de aorta abdominal de 4 cm contrombos. En 2007 en TAC LOEs hepticas, lesinpncreas y colonoscopia negativa. Puncinbiopsia hgado: tumor epitelial maligno condiferenciacin neuroendocrina. Tratamiento con Sandostatin 3. Evolucin 1 Desde 2007 a marzo 2009 estableprogresando tras esta fecha. Episodios dehipoglucemia que se relacionan coninsulinoma. Se aumentan dosis deSandostatin sin respuesta. Se indica quimioembolizacin hepticaque se hace el 9/10/2009 4. Evolucin 2(opinin del mdicoasistente) 9/10/2010: Embolizacin 10/10: mucho dolor Embolizacin higado 11/10: dolor H. D. Snd.postembolizacion 12/10: fiesta GOT mejorando 13/10:dolor HD e S,postembolizacion/irritacion peritoneoToxicidad hepatica 14/10:dolor HD Tox.hepatica mejor 15/10:dolor intenso TrombosisHD y vmitos biliosos suprahepaticas 5. Eco-Doppler 15/10 Hepatomegalia metastsica. Moderadacantidad de lquido libre subdiafragmticoderecho y perivesicular (hemoperitoneo?).Vena porta y venas suprahepticastotalmente permeables. 6. Cules son sus posibles diagnsticos? 7. Desenlace Informe TAC: LOEs hepticas. Vesculadistendida con engrosamiento de pared yzona perivesicular con edema. 8. Anlisis 9. Dificil diagnstico: componentesIndividuo Sistema-cansancio, strees,.. -Lugar trabajo ERROR - razonamiento -Comunicacin- experiencia -Alertas - reprogramacin 10. Componente del individuo La mayora de los mdicos pensaron enuna situacin standard: el sndromepostembolizacin, es decir se pens enaquello que era ms disponible encuanto a lo primero que viene a la mente.Yo, adems, pens en lo que considerms grave segn la localizacinanatmica pero en realidad menosprobable en situaciones relacionadas conla embolizacin. 11. El sistema No alertas de posibles situaciones en unprocedimiento no muy frecuente. No comunicacin entre mismaespecialidad (radiologa). Una complicacin muy poco frecuente(posiblemente considerada como nofalta). 12. Efectos adversos con embolizacin1 13. Efectos adversos con embolizacion2 14. Resumen componentes implicados INDIVIDUOS SISTEMA Disponibilidad: lo No alertas detalladasprimero que viene a del procesola mente Informacin Falta decentralizadacomunicacinradiolgica 15. Propuesta SISTEMAINDIVIDUOSLista de posiblesTraining situaciones Previo alprocedimiento RX vascular ComunicacinRadilogodiagnstico 16. Comentario final Se trata de una complicacin poco frecuentetras quimioembolizacin debido a reflujo haciaarteria cstica del contraste. La mayora de losmdicos pensaron en un arquetipo(sndromepostembolizacin) aunque las transaminasasiban mejorando. Un entrenamiento previo, una comunicacindirecta y un listado de alerta de posiblescomplicaciones podran haber adelantado eldiagnstico de colecistitis perforada conperitonitis biliar.