DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA SINDROM

CUSHING DIBUAT OLEH

FRISMA INDAH PERMATASARI

1102008108

PEMBIMBING

DR .SUHARTONO HT,SPPD,FS,MKES,FINASIM

DEFINSI SINDROM CUSHING ADALAH GANGGUAN HORMONAL YANG DISEBABKAN KORTISOL PLASMA BERLEBIHAN DALAM TUBUH (HIPERKORTISOLISME), BAIK OLEH PEMBERIAN GLUKOKORTIKOID JANGKA PANJANG DALAM DOSIS FARMAKOLOGIK (IATROGEN) ATAU OLEH SEKRESI KORTISOL YANG BERLEBIHAN AKIBAT GANGGUAN AKSIS HIPOTALAMUS-HIPOFISIS- ADRENAL (SPONTAN).

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI

• DEPENDENT ACTH

• INDEPENDENT ACTH

• DEPENDENT ACTH

Hipersekresi kronik ACTHhiperplasia zona

fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal

hipersekresi hormon adrenokortikal yaitu glukokortikoid dan

androgen

peningkatan kadar hormon adrenokortikotropik dan

kadar glukokortikoid dalam darah

DEPENDENT ACTH

YANG TERMASUK DALAM SINDROM INI ADALAH ADENOMA HIPOFISIS DAN SINDROM ACTH EKTOPIK

• ADENOMA HIPOFISIS (PENYAKIT CUSHING)

• SINDROM ACTH EKTOPIK

ADENOMA HIPOFISIS (PENYAKIT CUSHING)

sel – sel kortikotropik secara spontan

mensekresi hormon adrenokortikotropik

(ACTH) secara berlebihan

hiperplasia adrenal bilateral

hipersekresi ACTH dan hipersekresi glukokortikoid

• SINDROM ACTH EKTOPIK

penyebab primernya berupa tumor

jaringanHipersekresi ACTH

hiperplasia adrenalhipersekresi

glukokortikoid

INDEPENDENT ACTH

• PADA TIPE INI DITEMUKAN PENINGKATAN KADAR GLUKOKORTIKOID DI DALAM DARAH, SEDANGKAN KADAR ACTH MENURUN KARENA MENGALAMI PENEKANAN

• YANG TERMASUK DALAM SINDROM INI

• TUMOR ADRENOKORTIKAL

• HIPERPLASIA ADRENAL NODULAR

• IATROGENIK

• TUMOR ADRENOKORTIKAL

 

Tumor adrenokortikal primer seperti

adenoma ataupun karsinoma

mensekresi glukokortikoid secara

berlebihan

kadar glukokortikoid plasma meningkat

HIPERPLASIA ADRENAL NODULAR

• YANG DAPAT MENYEBABKAN KEADAAN INI ANTARA LAIN, PRIMARY PIGMENTED NODULAR ADRENOCORTICAL DISEASE

IATROGENIK

• PEMBERIAN OBAT – OBATAN GLUKOKORTIKOID DALAM JANGKA WAKTU LAMA DAPAT MENYEBABKAN MENINGKATNYA KADAR GLUKOKORTIKOID DALAM DARAH

MANIFESTASI KLINIK • BERAT BADANNYA BERTAMBAH, TERUTAMA DI WAJAH, DAERAH

SUPRACLAVICULA, PUNGGUNG ATAS, DAN DADA.

• STRETCH MARK UNGU

• MUDAH MEMAR

• GANGGUAN LUTEINIZING HORMONE-RELEASING HORMONE (LHRH), MENYEBABKAN

• HAID TIDAK TERATUR

• AMENORE

• INFERTILITAS

• DAN PENURUNAN LIBIDO DAPAT TERJADI PADA WANITA DAN PRIA

• IMPOTENSI

PATOFISIOLOGI

Inti paraventrikular (PVN) dari hipotalamus

melepaskan Corticotrophin-

releasing hormone (CRH),

merangsang kelenjar hipofisis

melepaskan adrenocorticotro

pin (ACTH) berlebihan

kelenjar adrenal kemudian

merangsang pelepasan kortisol

berlebihan

Neoplasma

DIAGNOSIS

• PEMERIKSAAN FISIK

• PEMERIKSAAN PENUNJANG

PADA PEMERIKSAAN FISIK AKAN DIDAPATKAN : 

TES-TES KHUSUS UNTUK MEMBEDAKAN HIPERPLASI-ADENOMA ATAU KARSINOMA

• “URINARY DEKSAMETASONE SUPPRESSION TEST

• “SHORT ORAL METYRAPONE TEST”

• TEST STIMULASI ACTH

URINARY DEKSAMETASONE SUPPRESSION TEST”

• “UKUR KADAR 17 HIDROXI KOSTIKOSTEROID DALAM URIN 24 JAM,

• DIBERIKAN DEXAMETASONE 4 X 0,5 MG SELAMA 2 HARI,

• PERIKSA LAGI KADAR 17 HIDROXI KORTIKOSTEROID BILA TIDAK ADA ATAU HANYA SEDIKIT MENURUN, MUNGKIN ADA KELAINAN.

• BERIKAN DEXAMETASONE 4 X 2 MG SELAMA 2 HARI,

• BILA KADAR 17 HIDROXI KORTIKOSTEROID MENURUN BERARTI ADA SUPRESI-KELAINAN ADRENAL ITU BERUPA HIPERPLASI, BILA TIDAK ADA SUPRESI KEMUNGKINAN ADENOMA ATAU KARSINOMA.

“Short oral metyrapone test”.

• METIRAPONE MENGHAMBAT PEMBENTUKAN KORTISOL SAMPAI PADA 17 HIDROXIKORTIKOSTEROID.

• PADA HIPERPLASI, KADAR 17 HIDROXI KORTIKOSTEROID AKAN NAIK SAMPAI 2 KALI,

• PADA ADENOMA DAN KARSINOMA TIDAK TERJADI KENAIKAN KADAR 17 HIDROXIKORTIKOSTEROID DALAM URINE.

PENGUKURAN KADAR ACTH PLASMA

KADAR ACTH PLASMA PENDERITA INSUFSIENSI ADRENAL PRIMER, KADARACTH PLASMA LEBIH DARI 240 PG/ML (44,4 PMOL/L) DAN BIASANYA BERKISAR ANTARA 400 SAMPAI 2000 PG/ML (88,8-444PMOL/L).

PADA KEADAAN DEFISIENSI ACTH HIPOFISIS, KADAR ACTH PLASMA BIASANYA KURANG DARI 20 PG/ML (4,4 PMOL/L)

TES UNTUK MENENTUKAN PENYEBAB SINDROM CUSHING

• STIMULASI CRH TEST

• RADIOLOGIC IMAGING: LANGSUNG VISUALISASI DARI KELENJAR ENDOKRIN

• SAMPLING SINUS PETROSAL

STIMULASI CRH TEST

• SEBAGAI AKIBAT DARI CRH INJEKSI, ORANG-ORANG DENGAN HIPOFISIS ADENOMA BIASANYA MENGALAMI PENINGKATAN KADAR ACTH DAN KORTISOL KARENA CRH BEKERJA LANGSUNG PADA HIPOFISIS.

• RESPONS INI TIDAK PERNAH PADA ORANG DENGAN TUMOR ADRENAL.

RADIOLOGIC IMAGING: LANGSUNG VISUALISASI DARI KELENJAR

ENDOKRIN

• IMAGING TES MENUNJUKKAN UKURAN DAN BENTUK DARI HIPOFISIS DAN KELENJAR ADRENAL DAN MEMBANTU MENENTUKAN APAKAH ADA TUMOR .

• YANG PALING UMUM ADALAH TES PENCITRAAN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY (CT) SCAN DAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI).

• IMAGING TIDAK DIGUNAKAN UNTUK MEMBUAT DIAGNOSIS SINDROM CUSHING KARENA TUMOR JINAK BIASANYA DITEMUKAN DI HIPOFISIS DAN KELENJAR ADRENAL.

SAMPLING SINUS PETROSAL

• TES INI TIDAK SELALU DIPERLUKAN

• SAMPEL DARAH DIAMBIL DARI SINUS-PETROSAL VENA YANG MENGURAS HIPOFISIS-DENGAN MEMASUKKAN SELANG KECIL MELALUI PEMBULUH DARAH DI PAHA ATAU PANGKAL PAHA

• BIUS LOKAL DAN DIBERIKAN OBAT PENENANG RINGAN, DAN SINAR X YANG DIAMBIL UNTUK MEMASTIKAN POSISI YANG BENAR DARI TABUNG. SERING CRH, HORMON YANG MENYEBABKAN HIPOFISIS UNTUK MELEPASKAN ACTH, DIBERIKAN SELAMA TES INI UNTUK MENINGKATKAN AKURASI DIAGNOSTIK.

• KADAR ACTH DALAM SINUS PETROSAL DIUKUR DAN DIBANDINGKAN DENGAN KADAR ACTH DALAM VENA LENGAN.

• TINGKAT YANG LEBIH TINGGI DARI ACTH DALAM SINUS DARIPADA DI VENA LENGAN BAWAH MENUNJUKKAN ADENOMA HIPOFISIS.

PENATALAKSANAAN • SINDROMA ACTH EKTOPIK

• MEDIKAMENTOSA

OBAT-OBAT YANG MEMBLOKADE SINTESIS STEROID (KETOKONAZOL, METIRAPON, DAN AMINOGLUTETIMID) BERMANFAAT, TETAPI OBAT-OBAT INI DAPAT MENYEBABKAN HIPOADRENALISME, DAN SEKRESI STEROID HARUS DIMONITOR DAN DIBERIKAN STEROID PENGGANTI BILA PERLU

• OPERATIF

ADRENALEKTOMI BILATERAL JARANG DIBUTUHKAN, TAPI MUNGKIN DIBUTUHKAN JIKA HIPERKORTISOLISME SULIT DIKONTROL

• TUMOR-TUMOR ADRENAL:

• ADENOMA ADRENAL

PASIEN DENGAN BERHASIL DITERAPI DENGAN ADRENALEKTOMI UNILATERAL, HASILNYA SANGAT BAIK, KARENA AKSIS HIPOTALAMUSHIPOFISIS DAN ADRENAL KONTRALATERAL TERSUPRESI OLEH ADANYA SEKRESI KORTISOL YANG BERLANGSUNG LAMA, PASIEN INI DAPAT MENGALAMI INSUFISIENSI ADRENAL PADA MASA POSTOPERATIF DAN MEMBUTUHKAN TERAPI GLUKOKORTIKOID SELAMA MAUPUN SESUDAH TINDAKAN PEMBEDAHAN SAMPAI ADRENAL YANG TERSISA PULIH BERFUNGSI KEMBALI

• KARSINOMA ADRENAL

• TERAPI PADA KARSINOMA ADRENOKORTIKAL KURANG MEMUASKAN,SEBAGIAN BESAR PENDERITA TELAH MENGALAMI METASTASIS PADA SAAT DIAGNOSIS DIBUAT

• TERAPI OPERATIF

JARANG TERJADI PENYEMBUHAN DENGAN TINDAKAN PEMBEDAHAN, TETAPI EKSISI BERMANFAAT UNTUK MENGURANGI MASSA TUMOR DAN DERAJAT HIPERSEKRESI STEROID. SEKRESI STEROID YANG MENETAP TIDAK DAPAT DISUPRESI SEGERA SETELAH PERIODE OPERASI MENUNJUKKAN ADANYA SISA METASTASIS TUMOR

TERAPI MEDIS

• MITOTAN MERUPAKAN OBAT PILIHAN. DOSISNYA 6-12 G/HARI PERORAL DIBAGI 3-4 DOSIS

• SEKITAR 70% PENDERITA BERHASIL MENCAPAI REDUKSI SEKRESI STEROID, TETAPI HANYA 35% YANG BERHASIL DIKECILKAN UKURAN TUMORNYA.

• KETOKONAZOL, METIRAPON DAN AMINOGLUTETIMID (TUNGGAL ATAU DIKOMBINASI) BERGUNA UNTUK MENGONTROL HIPERSEKRESI STEROID PADA PENDERITA-PENDERITA YANG TIDAK BERESPONS TERHADAP MITOTAN

KOMPLIKASI

• SINDROM CUSHING, JIKA TIDAK DIOBATI, MENGHASILKAN MORBIDITAS SERIUS DAN BAHKAN KEMATIAN.

• KERENTANAN TERHADAP INFEKSI MENINGKAT. KOMPRESI PATAH TULANG BELAKANG OSTEOPOROSIS DAN NEKROSIS ASEPTIK KEPALA FEMORAL DAPAT MENYEBABKAN KECACATAN. NEFROLISIASIS DAN PSIKOSIS DAPAT TERJADI.

• SETELAH ADRENALEKTOMI BILATERAL, SEORANG DENGAN ADENOMA HIPOFISIS DAPAT MEMPERBESAR PROGRESIFITAS, MENYEBABKAN KERUSAKAN LOKAL (MISALNYA, PENURUNAN BIDANG VISUAL) DAN HIPERPIGMENTASI; KOMPLIKASI INI DIKENAL SEBAGAI SINDROM NELSON

PROGNOSIS

• ADENOMA ADRENAL YANG BERHASIL DIOBATI DENGAN PEMBEDAHAN MEMPUNYAI PROGNOSIS BAIK DAN TIDAK MUNGKIN KEKAMBUHAN TERJADI.

• PROGNOSIS BERGANTUNG PADA EFEK JANGKA LAMA DARI KELEBIHAN KORTISOL SEBELUM PENGOBATAN, TERUTAMA ATEROSKLEROSIS DAN OSTEOPOROSIS.

• PROGNOSIS KARSINOMA ADRENAL ADALAH SANGAT BURUK, DISAMPING PEMBEDAHAN. LAPORAN-LAPORAN MEMBERI KESAN SURVIVAL 5 TAHUN SEBESAR 22 % DAN WAKTU TENGAH SURVIVAL ADALAH 14 BULAN. USIA KURANG 40 TAHUN DAN JAUHNYA METASTASIS BERHUBUNGAN DENGAN PROGNOSIS YANG BURUK

KESIMPULAN

• SINDROM CUSHING ADALAH GANGGUAN HORMONAL YANG DISEBABKAN KORTISOL PLASMA BERLEBIHAN DALAM TUBUH (HIPERKORTISOLISME), BAIK OLEH PEMBERIAN GLUKOKORTIKOID JANGKA PANJANG DALAM DOSIS FARMAKOLOGIK (IATROGEN) ATAU OLEH SEKRESI KORTISOL YANG BERLEBIHAN AKIBAT GANGGUAN AKSIS HIPOTALAMUS-HIPOFISIS- ADRENAL (SPONTAN).

• SINDROM INI DIBAGI MENJADI DUA JENIS, YAITU DEPENDEN ACTH DAN INDEPENDEN ACTH

• PENYEBAB DARI SINDROM CUSHING DAPAT BERASAL DARI PEMBERIAN STEROID EKSOGEN, OVERPRODUKSI GLUKOKORTIKOID ENDOGEN KARENA ADENOMA PENGHASIL ACTH HIPOFISIS MAUPUN ADRENAL LESI PRIMER, DAN EKTOPIK ACTH.

• MANIFESTASI KLINIS YANG DAPAT DITEMUKAN PADA PENDERITA PENYAKIT INI ANTARA LAIN : PENUMPUKAN LEMAK PADA WAJAH, SEHINGGA TAMPAK GAMBARAN MOON FACE, OBESITAS SENTRAL, LEMAH DAN LELAH, HIPERTENSI (TD> 150/90), HIRSUTISME, AMENORE, STRIAE KUTAN, EKIMOSIS, EDEMA, POLIURA, POLIDIPSI, DAN HIPERTROFI KLITORIS.

• SECARA PATOFISIOLOGI, SINDROM CUSHING MENGACU TERHADAP KELEBIHAN KORTISOL BERDASARKAN ETIOLOGI APAPUN, PENINGKATAN KADAR KORTISOL MENYEBABKAN UMPAN BALIK NEGATIF (NEGATIVE FEEDBACK) PADA HIPOFISIS SEHINGGA MENURUNKAN JUMLAH ACTH YANG DILEPASKAN DARI KELENJAR HIPOFISIS. NAMUN PADA KASUS LAIN, KADAR ACTH DALAM DARAH MENINGKAT BERSAMAAN DENGAN KORTISOL DARI KELENJAR ADRENAL. KADAR ACTH TETAP TINGGI KARENA TUMOR MENYEBABKAN HIPOFISIS MENJADI TIDAK RESPONSIF TERHADAP UMPAN BALIK NEGATIF DARI KADAR KORTISOL YANG TINGGI.SALAH SATU TUMOR YANG BERPERAN ADALAH CORTICOTROPHIC PITUITARY ADENOMA.

• PENEGAKKAN DIAGNOSIS SINDROM CUSHING DIDAPAT DARI TANDA-TANDA KLINIS DITAMBAH DENGAN PEMERIKSAAN PENUNJANG.

• PEMERIKSAAN KADAR ACTH PLASMA DAPAT DIGUNAKAN UNTUK MEMBEDAKAN BERBAGAI PENYEBAB SINDROM CUSHING, TERUTAMA MEMISAHKAN PENYEBAB DEPENDEN ACTH DAN INDEPENDEN ACTH.

• PENCITRAAN YANG BIASANYA DILAKUKAN ADALAH CT SCAN KELENJAR ADRENAL. CT SCAN KELENJAR ADRENAL BIASANYA MENUNJUKKAN PEMBESARAN ADRENAL PADA PASIEN DENGAN SINDROM CUSHING DEPENDEN ACTH DAN MASSA ADRENAL PADA PASIEN DENGAN ADENOMA ATAU KARSINOMA ADRENAL

• . PENATALAKSANAAN YANG DIBERIKAN TERGANTUNG ETIOLOGINYA, SEBAGAI CONTOH BILA DIAGNOSIS ADENOMA ATAU KARSINOMA DITEGAKKAN, MAKA DAPAT DILAKUKAN EKSPLORASI ADRENAL DENGAN EKSISI TUMOR.

• SINDROM CUSHING, JIKA TIDAK DIOBATI, MENGHASILKAN MORBIDITAS SERIUS DAN BAHKAN KEMATIAN, KERENTANAN TERHADAP INFEKSI MENINGKAT.

TERIMAKASIH