(OPD Task Force, 1996/2010)

OPD E’ uno strumento diagnostico di stampo

psicodinamico tenta di integrare le categorie descrittivo-empiriche

(ICD-10 e DSM-IV) con le categorie dimensionali, che permettono una valutazione articolata del funzionamento globale del paziente.

Prevede uno schema di conduzione del colloquio clinico che segue precise modalità e che sonda predefinite aree di indagine.

È operazionalizzato= sono descritti in maniera precisa i criteri che conducono alla diagnosi al fine di ridurre distorsioni soggettive.

OPD: struttura suddiviso in 5 dimensioni

• ASSE I Vissuto di Malattia e Presupposti per il Trattamento

• ASSE II Relazioni• ASSE III Conflitti• ASSE IV Struttura• ASSE V Disturbi Mentali e Psicosomatici

I primi 4 assi sono di matrice teorica prevalentemente psicoanalitica (struttura di personalità, conflitto intrapsichico, transfert; controtransfert)

l’ultimo asse fa riferimento ad una visione descrittivo-fenomenologica (ICD-10 e DSM-IV-R)

Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamentoInclude elementi derivati dalla psicologia

cognitiva-non tanto la descrizione del comportamento

sintomatico quanto il vissuto relativo alla malattia e la motivazione ad intraprendere una terapia;

-include elementi relativi a: -adattamento psicosociale, difese, coping,

relaz.medico-paz.Può essere rilevante per le indicazioni

terapeutiche

Il modulo base si compone di 19 item che riflettono la gravità attuale e la durata della malattia, il modo in cui viene vissuta e presentata dal paziente, le sue idee e, infine, le risorse e le resistenze del paziente al cambiamento.

La valutazione diagnostica può inoltre usare item specifici tratti dal modulo psicoterapia e/o dai moduli addizionali (es. forense).

Il modulo della psicoterapia riflette il desiderio del paziente di intraprendere una specifica psicoterapia, la sua mentalità psicologica e qualsiasi vantaggio secondario che egli può ottenere dalla malattia.

Asse I – Vissuto di Malattia e Presupposti per il Trattamento

9. Valutazione della forma di trattamento più idonea (psicoterapia)

8. Capacità di riconoscere i nessi somatopsichici

7. Capacità di riconoscere i nessi psicodinamici e/o psicosomatici

6. Vantaggio secondario della malattia

5. Grado di impedimento fisico

4. Compromissione dell’esperienza di sé

3. Sofferenza soggettiva del paziente(durata del disturbo)

2. Livello di gravità del quadro psichico

1. Livello di gravità del quadro organico

Non valutabile=9

Elevato=4Medio=2BassoAssente=0

Assente Basso Medio Elevato Non valutabile

10. Valutazione della forma di trattamento più idonea (terapia medica)

11. Motivazione alla psicoterapia

12. Motivazione alla terapia medica

13. Compliance

14. Presentazione dei sintomi: sintomi fisici in primo piano

15. Presentazione dei sintomi: sintomi psichici in primo piano

16. Integrazione psicosociale

17. Risorse personali per l’elaborazione della malattia

18. Sostegno sociale

19. Adeguatezza del senso di limitazione soggettiva rispetto all’entità del disturbo

Asse I – Esperienza di malattia e presupposti per il trattamentoAsse I (modulo base)Assente=0; Medio=2; Elevato=4; Non valutabile=9

1. Gravità attuale del disturbo/problema

1.1. Gravità dei sintomi

2. Durata disturbo/problema

2.1. Durata del disturbo < 6 mesi

6-24 mesi

2-5 anni

5-10 anni

> 10 anni

2.2. Età di esordio del disturbo in

anni ____

Valutazione oggettiva della malattia/problema del paziente

Gravità attuale del disturbo/problema:0 – da assente a minimo

I sintomi si presentano in forma limitata.

Esempio:

Un paziente con un leggero disturbo d’ansia accompagnato da un forte senso di preoccupazione, che mostra a livello corporeo soltanto pochi segni di attivazione vegetativa

2 – medio I l paziente mostra sintomi rilevanti e compromissioni a livello mentale o fisico o in entrambi.

Esempio:

Un paziente con un disturbo d’ansia legato a sintomi di derealizzazione e depersonalizzazione e con un chiaro comportamento evitante. A livello corporeo il paziente mostra segni evidenti di iperstimolazione vegetativa (tachicardia, sudorazione, vertigini ecc

4 – molto elevato

I l paziente mostra gravi sintomi fisici e/o mentali

Esempio:

Un paziente con un disturbo d’ansia generalizzato, che presenta intermittenti attacchi di panico. Mostra un elevato grado di “paura di base“, che è di fatto sempre presente ed è inoltre connessa a sintomi vegetativi. In concomitanza, è gravemente menomato nelle sue attività e mostra una marcata tendenza all’estraniamento e all’evitamento. Durante i saltuari stati di panico prova angoscia di morte, paura di impazzire e manifesta un’ampia gamma di sintomi corporei correlati con la paura.

3. Esperienza e presentazione della malattia 3.1. Grado di sofferenza

3.2. Presentazione di problemi/disturbi somatici

3.3. Presentazione problemi/disturbi psichici 3.4. Presentazione di problemi sociali

4. Concezioni relative all’origine della malattia

4.1. Concezione relativa all’origine della malattia basata su fattori somatici

4.2 Concezione relativa all’origine della malattia basata su fattori psichici

4.3. Concezione relativa all’origine della malattia basata su fattori sociali

5. Concezioni relative al cambiamento

5.1. Forma di trattamento desiderata: somatico

5.2. Forma di trattamento desiderata: psicoterapeutico

5.3. Forma di trattamento desiderata: area sociale

Esperienza e presentazione di malattia0 - da assente a minimo

non manifesta alcun tipo di sofferenza. Oppure sopprime qualsiasi segno di coinvolgimento emotivo(“i maschi non piangono“).

Esempio:Un paziente sperimenta problemi nella relazione coniugale, mentre sua moglie sta attraversando una crisi depressiva. non sente di subirne gli effetti e pertanto ritiene inutile qualsiasi intervento.

2 - medio Se il paziente ha chiaramente sofferto per la malattia e i problemi annessi o è attualmente ancora sofferente .

Esempio:Una paziente con un disturbo persistente del sonno e uno stato di stress legato al lavoro si fa visitare frequentemente dal proprio medico e ogni volta è sul punto di piangere;

4 - molto elevato

La sofferenza soggettiva è elevata in quanto è il risultato di gravi difficoltà interne o esterne (per esempio, ansia, grave peggioramento dei sintomi, modalità di trattamento estremamente stressanti, interruzione del sostegno sociale). Può esservi una discrepanza tra la causa della sofferenza e la sua espressione. es. il paziente utilizza tutti i mezzi a disposizione per esprimere affetti, nello sforzo di cercare aiuto dagli altri, attraverso gesti o azioni teatrali (per esempioattraverso con gesti parasuicidari

Esempio:Una paziente con ripetuti e intensi attacchi di panico riporta di essere sopraffatta da pensieri e da affetti é perseguitata dalle sue paure. della paura. Non è grado di rimanere seduta, cammina su e giù per la stanza del colloquio con un’espressione terrorizzata sul volto e, con voce stridula, chiede un trasferimento immediato al pronto soccorso.

Presentazione di disturbi/problemi psichici0- da assente a minimo es. In base a quanto segnalato dalla

moglie, il paziente è stato depresso per 4 mesi, non è andato al lavoro per una settimana, "segregandosi" in casa. Il paziente blocca le domande del clinico riguardo agli aspetti psichici : “Sto bene!“. In seguito alla richiesta ulteriore di informazioni, il paziente riporta un diabete mellito difficile da tenere sotto controllo: “I dottori dicono che dovrei cominciare a pensare di ordinare un nuovo rene.. Ma a parte questo, sto bene. Non ho problemi psicologici“. Non capisce come mai sua moglie sia così arrabbiata per il fatto che non vuole parlare molto e vuole essere lasciato solo.

molto elevato= esempio: Il paziente dà l’impressione di essere molto teso mentre descrive la propria depressione, che nelle ultime 8 settimane, unitamente ai disturbi del sonno legati ai rimuginii, che gli hanno impedito di svolgere la sua professione. Fino ad ora, il pensiero del suo precedente psicoterapeuta lo ha sempre aiutato. Questa terapia durata 3 anni lo ha portato a risolvere un serio conflitto relazionale e per 10 anni non ha presentato alcun sintomo, fino a quando 6 mesi fa non si è separato da sua moglie.

Presentazione di problemi sociali0 - da assente a minimo: EsempioUn paziente con una

depressione conseguente a una neoplasia afferma che non ci sono problemi nell’ambito sociale. La sua famiglia lo sostiene nel far fronte alla sua malattia. Il ritorno a una vita professionale non è per nulla un problema e le sue finanze sono solide.

4 – molto elevato :EsempioUn paziente di 58 anni riporta la sua disperazione e la sua completa mancanza di fiducia: non riesce più a dormire. Il problema è incominciato quando 3 anni prima ha lasciato il suo lavoro e tutte le successive domande di lavoro sono state rifiutate a causa della sua età. Teme di dover vendere la casa, se ricevesse un’indennità di disoccupazione minima. A causa della diminuzione delle sue entrate, è stato costretto a cancellare il suo abbonamento al teatro e la sua iscrizione a uno sport club. A causa di questo i suoi contatti sociali sono diventati sempre più radi.

6. Risorse per il cambiamento 6.1. Risorse personali 6.2. Sostegno (psico)sociale

7. Ostacoli al cambiamento 7.1. Ostacoli esterni 7.2. Ostacoli interni

Risorse per il cambiamentoRisorse personaliattività di coping che aiutano l’adattamento in senso costruttivo,

nella misura in cui sono presenti nella vita quotidiana del paziente, sia al grado in cui, nonostante qualche limite, il paziente mantiene una vita attiva (o pensa di poterlo fare).

Sostegno (psico)socialeValuta se il paziente, al momento attuale, é in grado di mobilitare

e utilizzare le risorse di sostegno che sono oggettivamente disponibili nel suo contesto sociale. valutare gli aspetti formali (l’esistenza di una rete sociale) e le componenti soggettive (consapevolezza e utilizzo di risorse di sostegno disponibili) del sostegno ottenuto dalle relazioni, dalla famiglia e dal contesto sociale e valutarli nell’interazione l’uno con l’altro.

Non interessano, quindi, tanto i parametri oggettivi (strutturali) della rete sociale (il numero e il tipo di individui) quanto se il paziente é in grado di riconoscere e disporre del sostegno da parte di questo ambiente e di usarlo come risorsa per affrontare i suoi disturbi e i suoi problemi.

Ostacoli al cambiamento

fino a che punto le misure diagnostiche o psicoterapiche indicate sono effettivamente disponibili,

per esempio, l’inizio di una terapia potrà comportare costi ulteriori, come quelli legati a lunghe ore di spostamento, la mancanza o la limitata disponibilità di fondi potrebbe costituire un ulteriore ostacolo.

resistenze sociali diventano manifeste quando il paziente teme di subire delle conseguenze negative a livello lavorativo, (rischio di perdere il lavoro o ridotte possibilità di promozione, carriera) o quando una madre non ha la possibilità di iniziare il trattamento, perché non riesce a trovare qualcuno che si occupi dei bambini.

È importante, inoltre, valutare fino a che punto l’intraprendere una terapia è accettato dalla rete sociale del paziente; alcune stigmatizzazioni reali, temute o immaginate possono costituire un ostacolo.

Ostacoli interni al cambiamento“ ostacoli interni” del paziente, che possono

essere messi in relazione con le sue linee evolutive specifiche. includono, per esempio, conflitti inconsci, ma anche eventuali caratteristiche della struttura mentale (ad esempio, una limitata capacità di auto-regolazione o una scarsa tolleranza allo stress).

Asse I (modulo psicoterapia)

assente/

raramente

medio molto

elevato

non valutabil

e

(opzionale)

Esperienza, presentazione e concezioni di malattia del paziente

5. Concezioni relative al cambiamento 5.P1. Riduzione dei sintomi

5.P2. Riflettere-chiarire cause/ orientata sul conflitto

5.P3. Emotivo-supportiva 5.P4. Interventi attivi-direttivi

Risorse per il cambiamento / ostacoli al cambiamento

6. Risorse per il cambiamento 6.P1. Mentalità psicologica 7. Ostacoli al cambiamento

7.P1. Vantaggio secondario della malattia /condizioni che mantengono il problema invariato

Strumenti per il colloquio per l’Asse I

Temi Esperienza e presentazione della malattia, Sofferenza soggettiva, presentazione di disturbi e problemi Opzioni per l’intervento Domande introduttive:

Per favore mi potrebbe descrivere i suoi disturbi, i suoi problemi e le sue preoccupazioni.

Come mai si è rivolto/a a me ora?

Domande in profondità

Fino a che punto sente che la malattia limiti la sua vita?

Quali effetti ha la malattia sulla sua personalità? A livello sociale? E professionale?

Fonti d’informazione Affermazioni del paziente

Non so cosa sto facendo qui. I l mio dottore pensa che il mio mal di schiena possa essere legato alla mia condizione mentale

Sono continuamente sofferente, sempre a 10. Non posso più fare niente, ed anche mia moglie è totalmente esausta.

I nformazioni sceniche La sofferenza è discernibile nell’espressione facciale e nei gesti del

paziente? L’espressione facciale ed i gesti sono congruenti con la sofferenza

riportata? I limiti riferiti sono evidenti nel colloquio?

Controtransfert Ho avuto un sentimento di credibilità, forse mi sono sentito

dispiaciuto per il paziente, o piuttosto, ho avuto un sentimento di diffidenza e rifiuto?

Temi La concezione di cambiamento del paziente, Forma di trattamento desiderato. Opzioni di intervento

Cosa pensi possa aiutarla? Può immaginare che la

psicoterapia possa essere un trattamento utile per lei?

Fonti d’informazione Affermazioni del paziente

Spero che lei mi dia le prescrizioni corrette Le mie sofferenze non andranno via parlando, ma forse mi aiuterà

ad ascoltare come altri li affrontano Se potessi trovare un lavoro, non sarei più (a lungo) depressa

I nformazione scenica I l paziente si informa di alcune forme di trattamento o di

counseling? I l paziente mostra interesse se gli vengono spiegate le opzioni

terapeutiche? Lui/ lei pongono ulteriori domande? Ho l’impressione che la relazione personale sia importante per il

paziente? Controtransfert

Mi sento usato? Ho la sensazione di poter essere d’aiuto al paziente? Mi sento sotto una grande pressione ad offrire una procedura

diagnostica certa o un’aiuto terapeutico? Diagnosi Differenziale Un desiderio urgente di una forma specifica di trattamento potrebbe nascondere una bassa motivazione al cambiamento, per esempio nei casi in cui il vantaggio secondario della malattia sia alto. Qui il controtransfert è di ausilio nel chiarire la motivazione del paziente

Temi Risorse ed ostacoli al cambiamento Risorse personali, supporto sociale,vantaggio dalla malattia Opzioni per l’intervento

Chi o cosa la sta aiutando a far fronte alla sua malattia?

Può descrivere in maggior dettaglio come la sua famiglia reagisce ogni volta che la sofferenza diventa molto forte?

Ha detto di aver sofferto di sintomi simili nel passato. Che cosa ha fatto allora che l’ha fatta sentire meglio?

Ha presentato la richiesta per la pensione di invalidità? Che cosa cambierebbe per lei se la pensione fosse garantita?

Ha un’assicurazione diaria per la permanenza in ospedale?

C’è qualcuno che si occupa delle questioni domestiche mentre lei è in clinica?

Fonti d’informazione Affermazioni del paziente

Quando il mio cuore inizia a correre tutto quello che posso fare è sdraiarmi. Mio marito quindi fa tutti i lavori di casa.

Ho avuto malattie peggiori. Nonostante i miei disturbi gestisco la mia vita abbastanza bene. Mia moglie è sempre in grado di tirarmi su quando sono giù.

I nformazione scenica I l paziente dice che lui/ lei è stato inviato per un colloquio (da

parte del medico di medicina generale, etc.)? I l paziente mostra resistenza quando gli vengono offerte opzioni di

trattamento? Chi raccoglie il colloquio? I l paziente viene accompagnato al colloquio? I l paziente è aperto ad altre prospettive o a possibili soluzioni

riguardo ai suoi problemi? Controtransfert

Sento il desiderio di aiutare il paziente? Mi sento sicuro di riuscire a lavorare bene con il paziente? Ho avuto la sensazione che tutti i miei sforzi siano stati respinti?

Temi Le concezioni di malattia del paziente Opzioni per l’intervento

Qual’è la sua spiegazione dei disturbi che porta qui (l’origine dei suoi disturbi)?

La medicina psicosomatica guarda, tra le altre cose, ai nessi tra le tensioni mentali e le malattie fisiche. Secondo lei, anche nella sua malattia può esserci un simile nesso?

Fonti d’ informazione Affermazioni del paziente

Come potrei saperlo. Non sono un dottore. Penso sia tutto connesso con la morte di mio marito I l dolore deve derivare da un nervo dolente

I nformazione scenica I l paziente presenta spontaneamente un, benché forse bizzarro,

concetto di malattia? I l paziente spinge per una diagnosi certa?

Controtransfert Riesco ad avere una idea chiara della concezione della malattia del

paziente? La mia concezione può essere confrontata con quella del paziente? Ho avuto un sentimento diffuso di ignoranza ed impotenza?

Asse 2 – Relazioni InterpersonaliL’OPD permette due tipi di diagnosi relazionale: 1)La prima tipologia permette l’individuazione di pattern relazionali disfunzionali e rappresenta la procedura standard;

fornisce una descrizione delle difficoltà della relazione tra il paziente e i suoi partner e l’integrazione in un ciclo disadattivo.

2)Nel secondo tipo di diagnosi, invece, si valutano i temi e le risorse, individuando alcune tematiche relazionali che sono o estremamente problematiche per il paziente o, al contrario, gestite particolarmente bene.

Un prerequisito per entrambe le modalità di valutazione è un’intervista clinico-diagnostica :

Le esperienze relazionali descritte dal paziente nell’intervista. Ciò che è riportato serve per determinare come il paziente sente se stesso e gli altri nelle interazioni e il modo abituale in cui si svolgono.

Le informazioni non verbali che emergono nell’interazione diretta tra paziente e clinico e che permettono di comprendere il comportamento relazionale del paziente attraverso l’osservazione diretta.

Oltre al comportamento osservabile del paziente, il clinico può usare, come fonti di informazione, la propria esperienza e le proprie reazioni (il controtransfert).

Le prospettive esperienzialiNella determinazione del pattern relazionale

centrale Prospettiva esperienziale del paziente (Prospettiva A)

La rappresentazione interna del paziente del modo in cui gestisce le relazioni che emerge dalle sue descrizioni.

come il paziente sperimenta e definisce il proprio comportamento relazionale e quello dei suoi interlocutori.

Prospettiva esperienziale dell’altro – incluso il clinico (Prospettiva B)

Valuta quali sono le modalità relazionali del paziente e i modi con cui l’altro le percepisce e vi reagisce.

La prima opzione per il clinico è quella di mettersi nella stessa posizione degli oggetti descritti dal paziente e interrogarsi su come si sentirebbe e come reagirebbe.

sulla propria esperienza nel contatto con il paziente e cercare di spiegare gli impulsi e gli affetti che il paziente evoca in lui.

Infine, può cercare le analogie che esistono tra la sua esperienza e quelle che probabilmente vivono gli altri in relazione al paziente.

MODELLO INTERPERSONALE CIRCOMPLESSO Superficie centrata sul Sé

dare autonomia15. lasciar fare

1. ammirare

confermare2. riconoscere

amare

proteggere 4. impartire istruzioni

5. pretendere6. dominare controllare

14. ignorareignorare

13. piantare in asso12. respingere in modo aggressivo aggredire 11. aggredire 10. manipolare 9. umiliare incolpare 8. accusare

7. controllare

3.aiutare

affermarsi17. rivendicare autosufficienza 16. opporsi

19. mettersi al centro dell’attenzione18. entrare in competizione

aprirsi

farsi amare

20. affidarsiaggrapparsi21. aggrapparsi

22. sottomettersi 24. rinunciare23. farsi da parte

sottomettersi

ritirarsi

27. giustificarsi 26. adombrarsi offendersi 25. ridimensionare

28. fuggire

30. chiudersichiudersi29. isolarsi

Sulla base degli item contenuti nella lista si valutano le prospettive esperienziali

Prospettiva A: esperienza del paziente

Il paziente sente se stesso come Il paziente sente gli altri come Item Nr. Testo Item Nr. Testo 1. 1. 2. 2. 3. ______ 3.

Prospettiva B: esperienza degli altri (anche dell’intevistatore)

Gli altri sentono il paziente come Gli altri sentono se stessi come Item no. Testo Item no. Testo 1. 1. 2. 2. 3. 3.

Esempio clinico Un paziente di 32 anni ricoverato dopo una crisi depressiva con tentativo di

suicidio è inviato per una terapia. La fidanzata l’ha lasciato – dal suo punto di vista in modo totalmente inaspettato e senza alcuna spiegazione – dopo una relazione durata sei anni, quando a causa di una malattia é stato ricoverato in ospedale per diverse settimane. I suoi problemi nel gestire le relazioni diventano evidenti nei rapporti di lavoro: svolge mansioni importanti e impegnative e le gestisce bene, secondo lui, ma entra in conflitto ripetutamente con i superiori, quando correggono le sue decisioni senza interpellarlo e ignorano le correzioni, che, a suo parere, sono necessari. Ciò accadrebbe in modo arbitrario e in virtù della loro posizione di potere. Questo infastidisce il paziente che tende a comportarsi di conseguenza senza riguardi nei loro confronti difendendo in modo ostinato la propria posizione. Il paziente sente di essere assolutamente nel giusto. La situazione a volte arriva al limite estremo per cui il paziente riceve la lettera di licenziamento o lascia rabbiosamente di sua volontà il lavoro.

Nelle interazioni dirette sembra essere inflessibile e inattaccabile, come una pietra, in pratica inamovibile di fronte a qualsiasi questione o dubbio. La sua incredibile compostezza è molto provocatoria e fa sì che gli altri si sentano impotenti e inferiori a lui. Nel controtransfert, gli impulsi di volerlo sfidare a un braccio di ferro per il potere e il controllo sono seguiti da rassegnazione dovuta al fatto che appare intoccabile. Alla fine, l’impulso più forte è il desiderio di ritirarsi dal contatto.

Asse 2 – Relazioni InterpersonaliProspettiva A: esperienza del paziente

Il paziente sente se stesso come Il paziente sente gli altri come Item Nr. Testo Item Nr. Testo 1. 1. 2. 2. 3. ______ 3.

Prospettiva B: esperienza degli altri (anche dell’intevistatore)

Gli altri sentono il paziente come Gli altri sentono se stessi come Item no. Testo Item no. Testo 1. 1. 2. 2. 3. 3.

Formulazione della dinamica delle relazioni:

Descrivere ... come il paziente

sente ripetutamente gli altri:

... come il paziente reagisce a quanto

sente:

... la proposta relazionale che il

paziente fa agli altri (inconsciamente) con

questa reazione:

... quali risposte suggerisce

(inconsciamente) agli altri in questo modo:

... come il paziente sente questo se gli altri

reagiscono come si aspetta: