DIAGNOSI E TERAPIA DIERISIPELA E CELLULITE

NEL LINFEDEMADr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e TropicaliAzienda Ospedaliera di Padova

Indicazioni• L’antibioticoterapia è indicata solo nelle

complicanze infettive del linfedema:– Erisipela (la più comune): Lesione cutanea di

partenza: minima o non identificabile. Sorgente dello Streptococco nelle vie aeree nel 30%

– Cellulite (meno frequente): di solito c’è una lesione di partenza ben evidente come un’ulcera cutanea cronica

– Fascite (la più rara e pericolosa): evoluzione rapida, quadro grave, competenze multidisciplinari

Erisipela• È una epidermodermite acuta e cioè non interessa il tessuto

sottocutaneo (eritema, dolore e febbre e non semplice arrossamento con prurito)

• La carica batterica non è elevata (tamponi negativi per lo più) e c’è un elemento flogistico-iperergico; di solito è monobatterica e dovuta nel 90% allo Streptococcus pyogenes (o beta-emolitico) per cui la terapia è più semplice e mirata; nel 10% Staphylococcus aureus

• Segno dello scalino (poco frequente nel linfedema); l’edema infettivo è modesto perchè sono inrteressati dall’infezione solo epidermide e derma

• In passato era soprattutto del volto ora invece interessa prevalentemente gli arti. In altre sedi del corpo, meglio pensare ad una cellulite o a una fascite

Erisipela della gamba

scalino

Erisipela del volto

Cellulite • La cute è arrossata come nell’erisipela ma c’è

coinvolgimento anche del tessuto sottocutaneo per cui l’edema infettivo dell’arto è notevole e si aggiunge al linfedema pregeesso

• Di solito c’è un’ulcera o una ferita infetta ben evidente; dolore e febbre importanti

• La carica batterica presente è più elevata che nell’erisipela ed è per lo più polimicrobica

• La terapia antibiotica deve essere ad ampio spettro

Ulcere croniche complicate da cellulite

Eziologia batterica della cellulite

• Prevalgono Stafilococchi e Streptococchi• Nei diabetici e negli immunodepressi è

prevalente l’eziologia da bastoncelli Gram negativi

• Nelle ferite contaminate i patogeni possono essere molto particolari e dipende dalla fonte di contaminazione per cui la terapia antibiotica empirica è variabile

Ferita traumatica complicata da cellulite

Cellulite dell’avambraccio

Nella cellulite, in sintesi

• In attesa di un’eziologia dai tamponi microbiologici o in attesa di raccogliere meglio le idee:– Amoxi/clav per tre volte al dì (per 4 se > 100 Kg) +

Ciprofloxa 500 mg per 2 volte al dì nell’adulto– Amoxi/clav per 3 volte al dì + Azitro per 1 volta al

dì nel bambino e in gravidanza– Per 1 o 2 settimane– Nei casi più gravi è necessario il ricovero per

terapia ev con Ampicillina/sulbactam o Piperacillina/tazobactam associato a Ciprofloxacina o Tygeciclina

Fascite• Nella fascite il processo infettivo si estende oltre il

tessuto sottocutaneo, oltre la fascia muscolare, nei muscoli stessi

• Tutto comincia con un trauma minore, il dolore è molto intenso, la progressione è rapida

• Proteina C reattiva e Procalcitonina elevate• La TAC documenta l’estensione dell’edema oltre la

fascia muscolare e talora bollicine d’aria• Oltre agli antibiotici ev, è necessario un intervento

chirurgico urgente

Fascite?? o cellulite??

Fascite!!!

Fasc

ite!!

!

Torniamo all’erisipela

• È la complicanza infettiva più frequente nel linfedema

• Come si cura l’attacco acuto?• Come si prevengono le recidive?

Come si cura l’attacco acuto?• Amoxicillina 1 g per 3 volte al dì per 10-15

giorni• Azitromicina 500 mg al dì per 6 giorni e poi a dì

alterni per altri 12 giorni• Clindamicina (Dalacin C) 450 mg (= 3 compresse

da 150 mg) per 3 volte al dì per 10 giorni• Levofloxacina 500 mg al di per 15 giorni• Ceftriaxone 1 g im al dì per 10-15 giorni

Il segreto del successo sta nella durata della terapia

Cura locale• Sospendere linfodrenaggio per 1-2 mesi• Medicazione occlusiva (con pellicola di

Domopack) notturna (per 12 ore) con Gentamicina 0,1% / betametasone 0,1% crema fino a risoluzione dell’eritema

• Eventuale terapia diuretica per qualche settimana

• Al mattino lavare l’arto con semplice sapone marsiglia

Come si prevengono le recidive?

• Strategia battericida da “dentro” e da “fuori”• da “dentro” con una profilassi antibiotica:

– Penicillina benzatina 1.200.000 UI im ogni 3 settimane per almeno sei mesi (ogni 2 settimane se il peso è > 90 Kg): purtroppo per questa indicazione il farmaco ora è in fascia C

– Amoxicillina 1 g per os ogni sera per 6 mesi– Azitromicina 500 mg 1 compressa per due volte alla

settimana per 6 mesi (per 3 volte alla settimana se > 90 Kg)– Clindamicina (Dalacin C) 150 mg 2 compresse (3 se peso >

90-100 Kg) alla sera per 6 mesi

Strategia battericida da “fuori”• Da “fuori” con un disinfettante battericida

come il sapone liquido alla clorexidina da usare 3 volte alla settimana sull’arto affetto da erisipela per sempre (cioè oltre i 6 mesi di profilassi antibiotica)

• Crema idratatante o olio di mandorla per 3 volte alla settimana dopo il lavaggio

• Linfodrenaggio dopo due mesi dall’episodio infettivo

Download gratuito della presentazione da www.slideshare.net

Grazie per l’attenzione !