DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASAS CERVICALES.

Antonio Jesús Turnes González.MIR-1 MFYC. Zona Sur-I.CHARE de Guadix.

MASAS CERVICALESUna buena historia clínica y la exploración física pueden hacer

posible el diagnóstico diferencial entre las siguientes categorías:

1. Congénitas.2. Inflamatorias.3. Neoplásicas.

Es importante en adultos, descartar patología tumoral antes de establecer un diagnóstico definitivo de una patología benigna.

ASPECTOS INTERESANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.ANTECEDENTES SINTOMATOLOGÍA Edad.Tabaquismo de cualquier tipo.Alcohol.Hª de tuberculosis.Hª de sarcoidosis.Hª de infección micótica.Hª de traumatismo previo.Hª de tumor de piel o tracto. aerodigestivo superior.Exposición crónica a plásticos,

pinturas, gasolina.

Duración e inicio de la masa.Presencia de dolor.Hipersensibilidad asociada.Síntomas de obstrucción nasal.Hemorragia.Otalgia.Odinofagia o disfagia.Ronquera.Síntomas del tracto respiratorio,

gastrointestinal o genitourinario.

ANATOMÍA DEL CUELLO

La localización puede ayudar al diagnóstico.

El cuello se puede dividir anatómicamente en triángulos

DRENAJE LINFÁTICO:

CASO CLÍNICO 1: Paciente de 35 años que acude a consulta de AP por aparición de masa

laterocervical izquierda de 3 días de evolución con crecimiento progresivo que presenta en el momento de la consulta 7cm de longitud. Al interrogar a la paciente, no refiere sintomatología alguna, no fiebre, dolor local ni reflejo, otalgia ni antecedente de cuadro respiratorio, no disfonía ni disfagia ni otros síntomas otorrinolaringológicos.

La tumoración era no dolorosa, no adherida, de aspecto no pétreo ni inflamatorio. No presenta lesión cutánea.

No presenta ningún antecedente personal de interés ni consume alcohol ni tabaco.

Se solicita una analítica con serología para VIH, VEB, CMV. Se pauta tratamiento con Amoxicilina de 1 gramo y se remite a la consulta de ORL de forma preferente.

La analítica y las serologías fueron normales y la masa no disminuyó a pesar del TTO con ATB

En consulta de ORL se le realiza un TAC y una biopsia donde se apreció un aspecto quístico, siendo el diagnóstico definitivo de quiste Branquial.

MASAS CONGÉNITAS DEL CUELLO:La mayoría están presentes desde el nacimiento, aunque pueden aparecer en cualquier momento

de la vida. Son las más frecuentes en niños después de las inflamatorias. QUISTES BRANQUIALES:1. 20% de masas en edad pediátrica.2. Triangulo anterior, por delante del ECM. 3. Más frecuentes son los quistes derivados del 2º arco branquial, localizado bajo el ángulo

mandibular por delante del músculo ECM. 4. No es rara la sobreinfección de los quistes pudiendo conllevar el desarrollo de fístulas. Desde

atención primaria y urgencias lo importante es el control de posibles sobreinfecciones que complique una posible cirugías.

QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO: 1. Línea media de la porción anterior de cuello. 2. Asintomáticas.3. Posible sobreinfección en el contexto de un cuadro de vías respiratorias

altas. El 40 % se presenta después de los 20 años. TTO quirurgico. ANOMALIAS VASCULARES: 1. Dos grupos: tumores vasculares neoplasias endoteliales, (la más

frecuente el hemangioma) se caracteriza por un rápido crecimiento que luego se frena y malformaciones vasculares.

LARINGOCELE. TERATOMAS.

CASO CLÍNICO 2: Estudiante universitario que acude a urgencias debido a un

cuadro de fiebre, cefalea, faringitis y dificultades para deglutir, con fatiga intensa, de 10 días de evolución.

Antecedentes médicos sin interés. Exploración física: eritema faríngeo y aumento de tamaño

bilateral de las amígdalas con exudado; linfadenopatía cervical posterior y hepatoesplenomegalia.

Analítica: linfocitos 52% (12% linfocitos atípicos); monocitos 28%; polimorfonucleares 8%.

Estudios de imagen: ecografía abdominal con hepatoesplenomegalia. No se observan lesiones focales.

Se considera el diagnóstico clínico de Mononucleosis Infecciosa, se solicita al laboratorio la determinación de anticuerpos heterófilos que resulta positiva, confirmándolo (Etiología: Virus de Epstein-Barr)

MASAS INFLAMATORIAS LINFADENOPATÍAS VIRALES REACTIVAS: Causa más frecuente de adenopatías, especialmente en niños. Los virus : son rinovirus, adenovirus y enterovirus, Epstein Barr y CMG,

responsables de cuadros respiratorios de vías altas. Linfadenopatías mayores de 1 cm que no desaparecen después de 2

semanas de la resolución del cuadro viral deben ser enviadas al ORL para valoración y biopsia.

Las que tengan apariencia de benignas (no grandes, no duras ni adheridas, no crecimiento ) deben ser controladas estrechamente.

Las adenopatías por EB son peculiares pues suelen ser grandes (mas 2 cm ), aparecen en el triangulo posterior y tardan en desaparecer 4-6 semanas, asociándose a cuadro de astenia, malestar general y dolor de garganta.

VIH: Asocia adenopatías con mucha frecuencia 45% y se debe a una hiperplasia idiopática aunque siempre se debe descartar Sarcoma de Kaposi, tuberculosis, linfomas, pneumocistis.

LINFADENOPATÍAS POR BACTERIAS: Las linfadenopatias secundarias a infecciones supurativas (frecuentes en

faringe y piel) son muy comunes. Los mas frecuentes son S. aureus y streptococo beta hemoliticos. TTO con antibiótico y si no hay respuesta deben ser drenados.

Tularemia: Por Francisella tularensis transmitida por conejo pero también por agua contaminada. Se acompaña de tonsilitis y faringitis. Fiebre, cefalea y malestar general. Dx: serología.

Brucelosis: Brucella trasmitida por contacto con animales sobre todo leche sin pasteurizar. Fiebre vespertina, dolor articular y fiebre, además de malestar general.

Mycobacterias: tuberculosis bilateral. Las atípicas suelen ser unilaterales

Actynomicosis LINFADENOPATÍAS PARASITARIAS. Toxoplasma Gondii LINFADENOPATIAS INFLAMATORIAS NO INFECCIOSAS. Enf de

Kawasaki.

CASO CLÍNICO 3: Paciente de 66 años de edad, que acude a consulta por presentar en la

región lateral derecha del cuello, cerca del espacio supraclavicular, una masa de aproximadamente 3 cm de eje máximo, de consistencia media, no dolorosa y no adherida a planos profundos. No refiere síndrome constitucional, ni síntomas de otorrinolaringológicos, ni respiratorios, ni de ningún otro tipo.

La detección de la masa ha sido completamente casual hace 3 días. Presenta otras masas de características similares, ya estudiadas e identificadas como lipomas, dispersas por otras regiones anatómicas. En la exploración física se encuentran adenopatías de pequeño tamaño, adyacentes a la masa descrita y en la región contralateral, y otra en la región inguinal izquierda; ambas axilas están libres de adenopatías palpables.

Es remitido al Servicio de Medicina Interna, donde se continúa el estudio.

La analítica general no presenta alteraciones. El estudio anatomo-patológico de la punción-aspiración con

aguja fina (PAAF) pone de manifiesto la presencia de un parénquima ganglionar de patrón arquitectural desestructurado por la presencia de una población linfoide, que adopta una morfología nodular con atipias moderadas y sin zonas de necrosis.

El diagnóstico final es el de linfoma no Hodgkin de células B, de tipo centrofolicular, de alto grado y patrón nodular.

NEOPLASIAS.Tanto benignas como malignas. Cáncer de base de la lengua, amígdalas y tiroides pueden presentarse como masas cervicales que pueden pasar desapercibidas o ser diagnosticadas de una patología benigna de entrada.

METÁSTASIS DE CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO: De neoplasias de células escamosas del tracto aerodigestivo superior. Se debe realizar punción para identificación. Si los nódulos son en triangulo posterior, lo más frecuente es que sea de

nasofaringe. Espacio sobre la yugular drenan las neoplasias de cavidad oral, orofaringe y laringe. Los supraclaviculares nos hacen pensar en cáncer gástrico, de esófago o traqueobranquiales.

Tener en cuenta los tumores cutáneos de cabeza y cuello que cada vez son más frecuentes y también pueden presentarse como adenopatías.

MASAS TIROIDEAS: Un tumor primario de tiroides puede dar lugar a la aparición de una masa en la porción anterior del cuello. En la mayoría de los casos se trata de nódulos benignos y quistes.

CANCER DE GLANDULAS SALIVARES: El 80% se asientan en la parótida y el 80% son benignos (adenomas pleomorfos). En la glándula submandibular el 50 % son malignos. Son signos de malignidad el dolor, déficit de algún par craneal y cambios cutáneos.

LINFOMAS: es frecuente la aparición de adenopatías sobre todo en jóvenes con linfoma de Hodgkin (80%). Descartar esta patología en pacientes con síntomas B (fiebre, pérdida de peso y sudor nocturno) y presencia de adenopatías. Derivar a especialista para biopsia.

PARAGANGLIOMAS

CUÁNDO DERIVAR A UN PACIENTE: La gran mayoría de las masas de cuello que ven los médicos generales

son por procesos inflamatorios autolimitados, y se resuelven espontáneamente en pocas semanas. Un ciclo antibiótico de 10 días con seguimiento y control a las 2 semanas es usualmente efectivo. Si tiene

signos de alarma debe ser remitido a un especialista. INDICACIONES DE REMISION DE PACIENTES CON MASAS DE CUELLO

Masas que no se resuelve en 2 semanas gras tratamiento ATB durante 10 dias.Sospecha de tumor maligno.Masa de crecimiento rápido y progresivo.Masas tiroideas y parotídeasMasas fijasGanglios linfáticos pétreos.

Toda masa en el cuello debe ser valorada por ORL independientemente de que se le realice biopsia por cirugía o pruebas de imagen por radiología.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Up to date: Kevin Emerick, MD, Derrick Lin, MD.

Differential diagnosis of a neck mass. 2.- Patología cervical congénita y adquirida. Elias Pollina, J.

Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital Miguel Server. 3.

http://www.euroeco.org/vol2_num4_dicieb2011/pdf/131_133.pdf

4.- Quiste barnquial faringeo: descripción de un caso clínico I. GALLEGO ARANDA, P. GETE GARCÍA, A. I. BALLESTEROS GARCÍA, J. CRESPO DEL HIERRO,J. J. ÁLVAREZ VICENT. Servicio ORL Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.