diabetul zaharat

Click here to load reader

Post on 18-Feb-2016

50 views

Category:

Documents

8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diabetul Zaharat

TRANSCRIPT

  • Prof. Dr. Simona Fica

    Sef Lucrari Dr. Sorin Ioacara

    Asist. Univ. Dr. Aura Reghina

  • Structura

    2 ore curs/zi

    3 ore lucrari practice/zi

  • Programa cursurilor Luni

    Introducere Caracteristicile diabetului zaharat Diagnostic Clasificare

    Marti Obezitatea. Sindrom metabolic

    Miercuri Patogenia DZ tip 1 DZ tip 2 Tratamentul nonfarmacologic al DZ Tratamentul cu Antidiabetice orale ADO

  • Programa cursuri Joi

    Tratamentul cu insulina

    Complicatii acute

    Vineri

    Complicatiile cronice ale diabetului zaharat

    BRD Boala renala diabetica

  • Abilitati dobanditeDe a examina un pacient cu diabet

    De a stabili corect diagnosticul

    De a efectua screening-ul pentru diabetulzaharat

    De a evalua si monitoriza pacientul cu diabet

    Recunoasterea complicatiilor cronice

    Cunoasterea principiilor de tratament in diabet.

  • Bibliografie

  • ExamenLuni 16 noiembrie

    Test cu 30 de intrebari cu raspuns multiplu

    Durata 45 minute.

  • Pancreasul este un organ situat in abdomen, retroperitoneal, aplicat pe coloana vertebrala

    La suprafata corespunde in zona posterioara la nivelul vertebreilombare L1 iar anterior corespunde zonei epigastrice si o parte din hipocondrul stang

    Anatomia pancreasului

  • Vascularizatia pancreasului

    Trunchiul celiac

    A. gastroduodenala (aa. Pancreaticoduodenala ant si post)

    A. splenica (a. pancreatica dorsala)

    A. mezenterica superioara (aa. Pancreaticoduodenala inferioara)

  • Notiuni de histologie

    Pancreasul exocrin

    reprezinta 98-99% din toata glanda, este format din acini glandulari care secreta sucul pancreatic

    Sucul pancreatic ajunge in duoden prin canalul principal Wirsung si accesor Santorini.

  • Notiuni de fiziologiePancreasul exocrin

    Rol major in digestiaalimentelor

    Secreta enzimeimplicate in digestia proteinelor (tripsina,

    chimotripsina, carboxipeptidaza),

    glucidelor (amilaza),

    lipidelor (lipaza), astfelincat sa poata fiabsorbite.

  • Nutrienti absorbabili

    Glucoza

    Fructoza

    Aminoacizi

    Acizi grasi

    Glicerol

    Colesterol

  • Pancreasul endocrin

    Insulele Langerhans raspandite in toata glanda printre aciniiglandulari dar sunt ceva maifrecvente la nivelul cozii

    Reprezinta numai 1-2% din toatamasa glandulara (1-2g).

    Numar aproximativ 700 000- 1 000 000.

    Diametrul unei insule este de 100-400 microni.

  • Pancreasul endocrin

    Are rol in nutritia de la nivelul celulelor: depozitarea si metabolismul nutrientilor (glucoza, aminoacizi, acizi grasi)

    Sursa de insulina, glucagon, somatostatin si polipeptid pancreatic

  • INSULELE LANGERHANS

    Celulele A (alfa) secreta glucagon

    Celulele B (beta) secreta insulina

    Celulele D (delta) secreta somatostatina

    Celulele F (PP) secreta polipeptidul pancreatic

  • Glucagon. Secretie si structura Hormon polipeptidic secretat de

    celulele alfa din insuleleLangerhans.

    29 aminoacizi

    Hormon hiperglicemiant

    Secretie stimulata de hipoglicemie, catecolamine

    Secretie inhibata de insulina, somatostatin.

  • Rolul glucagonului

  • INSULINA

    Hormon polipeptidic

    Gena insulinei pe cromozomul 11

    Formata din 51 aminoacizi in 2 lanturi (A din 21 aa si B din 30 aa) conectate prin 2 punti disulfhidrice

  • Sinteza insulinei

    Se sintetizeaza initial ca preproinsulinatransformata in proinsulina formatadin 86 aminoaciziasupra careiaactioneaza enzimeproteolitice rezultand: insulina 51 aa, peptidul C 31 aa, iar4 aa sint eliminati.

  • Reglarea secretiei de insulina

    Fajans SS et al. N Engl J Med 2001;345:971-980.

    MedicamenteSulfoniluree +Meglitinide +

    Diazoxid -

    NeurotransmitatoriNorepinefrina -

    Nutrienti

    Aminoacizi+Glucoza +

    HormoniGIP +GLP-1 +

  • PEPTIDUL C

    Se secreta in proportie de 1:1 cu insulina

    Determinarea nivelului peptidului C este utila pentru a evalua secretia de insulina endogena

    Rol de sustinere a structurii insulinei

    La pacientii cu DZ: nivelul crescut de peptid C scade riscul de complicatii si de hipoglicemii.

  • INSULINA Secretia de insulina:

    Bazala: in absenta unor stimuli exogeni

    Stimulata: ca raspuns la stimuli exogeni (ex: glucoza este cel mai important stimul)

    Timpul de injumatatire al insulinei endogene este de aproximativ 5 minute.

    Este metabolizata in ficat si rinichi

  • Secretia bifazica a insulinei

  • Receptorul pentru insulina

    Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

  • Semnalul insulinic post receptor

    Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

  • Efectele insulinei:

    Insulina este cheia care permite glucozei sa intre in celulele care sunt insulinodependente

    Celuleinsulinodependente

    hepatocit,

    miocit,

    adipocit

    Celuleinsulinoindependente

    celula nervoasa,

    hematia

  • Efectele insulineiActiune anabolica esentiala in metabolismele glucidic, proteic, lipidic

  • EFECTELE INSULINEI Ficat

    Stimuleaza anabolismul Cresc rezervele de glicogen

    Stimuleaza sinteza de trigliceride

    Inhiba glicogenoliza

    Inhiba gluconeogeneza

    Inhiba cetogeneza

  • Muschi: insulina promoveaza Sinteza de proteine

    Sinteza de glicogen

    Tesutul gras: Insulina stimuleaza cresterea depozitelor de trigliceride

    EFECTELE INSULINEI Muschi si tesut adipos

  • Homeostazia glucozei

    Aport de alimente Post alimentar

    Stocare energieUtilizare energie

    din depozite

    1g glucoza = 4kcal

    1g proteine = 4 kcal

    1g lipide = 9 kcal

    Trigliceride

    Glicogen ficat

    Glicogen muschi

  • Energia pentru creierin absenta aportului alimentar

    Glucoza - principala sursa de energie

    Primele 1-2 zile de post glucoza

    Zilele 2-24 glucoza si corpii cetonici

    Zilele 24-40 corpi cetonici (in principal) si glucoza

    Creierul nu poate utiliza acizii grasi (nu trec BHE)

    GLUT 1 si GLUT 3 in creier

  • Cortizol

    Catecolamine

    Reglarea nivelului glicemiei

  • Homeostazia glucozei in starea a jeun

    Glucagon

    Insulina

    Scade captarea glucozei in tesuturi insulinodependente

    7 g/h rata de utilizare a glucozei predominant cerebral

    Glicemia este mentinuta intre 60-100 mg/dl

  • Homeostazia glucozei in starea a jeun

    Glucagon

    Insulina

    Productieendogenade glucoza

    48 ore

    Glicogenolizaficat

    GluconeogenezaFicat

    (Lactat, glicerol, aa)

    GluconeogenezaRinichi (glutamina)

  • Homeostazia glucozei in starea postprandiala

    Alimente

    Glicemie

    Glucagon Insulina

    GLP-1, GIP

  • Homeostazia glucozei in starea postprandiala

    Clearance-ul glucozei in starea postprandiala:

    Se suprima

    Productia hepatica de glucoza

    lipoliza

    Creste preluarea glucozei

    Muschi

    Ficat

  • DIABETUL ZAHARAT

  • Istoria diabetului

    Medicina indiana (600 BC) Charaka si Sushrutaau fost primii care au observat ca boala se asociaza cu urina dulce.

    Au recunoscut doua forme de boala (persoanegrase si slabe)

    Boala era atribuita rinichilor sau stomacului.

  • Termenul de DIABET

    Cind boala este la apogeul sau, pacientul urineaza constant. De aceea bolii i s-a spus DIABETES ceea ce inseamna SIFON. Lichidele nu mai raman in corp, dar folosesc corpul ca un canal prin care apa este eliminataafara.

    Aretaeus din Cappadocia

    Medic greco-roman

    81-138 d.Ch.

  • Pancreasul implicat in metabolismul glucozei

    1889 Diabetes mellitus after extirpation of the pancreas

    Rezultatul unui pariu ca un ciinenu poate supravietui farapancreas.

    Ciinele a supravietuit, insaelimina cantitati mari de urinadulce.

    1911 testul Benedict pentruidentificarea glucozei in urina a fost folosit decenii pentrumonitorizarea pacientilor cu diabet.

    Oskar Minkowski si Joseph von Mering

  • Nicolae PaulescuRolul in descoperirea insulinei - 1920

    Pancreasul indeplineste 2 functii:1. Cea de glanda cu secretie externa,

    producind sucul pancreatic (functia

    digestiva);

    2. Cea de glanda cu secretie interna,

    contribuind la a face asimilabili hidratii

    de carbon

    Aceasta functie este pusa in evidenta prin tulburarile care apar ca

    urmare a suprimarii (patologice sau

    experimentale) a pancreasului si care

    induce un sindrom special numit

    diabet

    In 1921 a izolat pancreina

  • Premiul Nobel* pentru descoperirea insulinei - 1923

    John Macleod* (1876-1935)

    Frederick G. Banting* (1891-1941)Asistat deCharles Best (1899-1978)

  • Primele utilizari ale insulinei in practica clinica- 1922Miracolul insulinei

    15 Dec 1922 15 Feb 1923

    Inainte si dupa 4 luni de tratament cu insulina

    Leonard Thompson 12 ani, primul pacient tratat cu insulina in ianuarie 1922.

  • EPIDEMIOLOGIA

    DIABETULUI ZAHARAT

  • 366 milioane de oameni aveau DZ in 2011; pina in 2030 vor fi 552 milioane.

    Numarul oamenilor cu DZ tip 2 este in crestere in toate tarile 80% din oamenii cu diabet traiesc in tari cu venituri mici si mijlocii

    Majoritatea pacientilor cu diabet au intre 40 si 59 de ani.

    183 million de oameni (50%) cu diabet sunt nediagnosticati

    Diabetul a determinat 4.6 milioane de decese in 2011

    Cheltuielile determinate de diabet au fost 465 miliarde $ in 2011; 11% din totalul cheltuielilor pentru sanatate al adultilor (20-79 ani)

    78.000 de copii dezvolta diabet de tip 1 in fiecare an

    IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

  • Prevalenta DZ in functie de varsta si sex

  • Prevalenta DZ la adulti in 2011

    IDF Diabetes Atlas 5th Edition, 2012

  • Incidenta DZ tip 1 in Europa

    Gradient Nord-Sud in incidenta DZ cu exceptia Sardinia (Cauza?)

  • Incidenta DZ tip 1 la copii si adulti

    Based on EURODIAB data from 199697 in adults and from 198994 for children [8], with the exception of the Italian data [5], which was obtained 20002004 for both age groups.

    Borchers AT et al, Autoimmunity Reviews, 9(5):A355-A365, 2010.

  • Esantion national

    reprezentativ pentru

    populatia 20-79 ani

    (3000 subiecti)

    Prevalenta diabetului

    zaharat 11,6%

  • Esantion national

    reprezentativ pentru

    populatia 20-79 ani

    Prevalenta diabetului

    zaharat 11,6%

    1.750.000 romani sufera de diabet!

  • 20,6% dintre pacienti

    nu stiu ca au diabet

    Prevalenta

    prediabetului - 18,4%

  • Ziua Mondiala a Diabetului14 noiembrie

  • Definitia diabetului zaharat

    Grup de boli metabolice cu etiologie multiplacaracterizate prin hiperglicemie si alterareametabolismelor glucidic, lipidic, proteic ce rezulta din defecte ale secretiei si/sau actiunii insulinei.

    Hiperglicemia cronica din diabet duce la complicatiimicrovasculare (ochi, rinichi, nervi, inima) si risccardiovascular.

  • Diagnosticul DZ

    Simptome clasice (poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie) si glicemie (in oricemoment al zilei, indiferent de ultimamasa) 200 mg/dl sau

    Glicemie a jeun (plasma venoasa)

    126 mg/dl sau

    Glicemie la 2h (TTGO) plasma venoasa 200 mg/dl; sau

    HbA1c 6.5%

    Criteriile 2,3 si 4 trebuie confirmateintr-o alta zi.

  • Testul de toleranta la glucoza oral Se efectueaza a jeun = dupa post caloric de min 8 ore

    Dimineata inainte de ora 9

    Se masoara glicemie (test) apoi se recolteaza singe venos pt glicemia a jeun

    Adult: 75 g glucoza anhidra dizolvata in 300 ml apa (se ingera in 5 min)

    Copil: 1.75 g/kgc (maxim 75g)

    Glicemie (plasma venoasa) la 2h

    Pacientul in cele 2 ore nu are alt aport caloric, nu fumeaza, nu face effort fizic.

  • Prediabet sau starile de intoleranta la glucoza

    Glicemie a jeun modificata (Impaired Fasting Glucose-IFG)

    Glicemia a jeun intre 100-125 mg/dl

    Glicemia la 2 h TTGO sub 140 mg/dl

    Toleranta alterata la glucoza (Impaired Glucose Tolerance-IGT)

    Glicemia a jeun sub 125 mg/dl

    Glicemia la 2h TTGO intre 140 si 199 mg/dl.

    HbA1c intre 5.7-6.4%.

  • Clasificarea DZ istoric Clasificare in functie de virsta:

    Juvenil

    De maturitate

    Clasificare in functie de tratament

    Insulinodependent

    Insulinoindependent

  • Clasificarea actuala a DZCriteriul etiologic

    I. Diabetul zaharat tip 1

    II. Diabetul zaharat tip 2

    III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (secundar)

    IV. Diabetul zaharat gestational

  • Tipuri etiologice si stadii clinice

    Tipuri stadii Normoglicemie Hiperglicemie

    IFG sau IGT

    Diabet zaharat

    Nu necesita insulina

    Necesita insulina

    Pentru control

    Pentru supravietuire

    Tip 1

    Tip 2

    Alte tipuri

    Diabet gestational

  • Diabetul zaharat tip 1

    Distrugerea celulelor beta 10% din cazurile de diabet zaharat

    Tip 1 Autoimun

    Mecanism autoimun

    Cea mai frecventa forma de tip 1

    Necesita insulina pentru supravietuire

    In lipsa insulinei duce la cetoacidoza (netratata este letala)

    Tip 1 Idiopatic

    Mecanism de distrugere necunoscut

    Lipsa autoimuniatii si HLA particulare

    Asia/Africa

  • Diabetul zaharat tip 1

    Apare la orice virsta dar mai frecvent sub 30 ani

    Simptome: poliurie, polidipsie, scadere ponderala, polifagie, astenie fizica

    Perioada prediagnostica scurta

    Normoponderali/subponderali

    Slaba agregare familiala

    6% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

    Antigene HLA particulare DQ2, DQ8

    Autoanticorpi prezenti ICA, antiGAD,antiinsulina

    Peptid C bazal si stimulat redus

  • Diabet zaharat tip 2

    90% din cazurile de diabet

    Heterogen (poate ascunde subtipuri diferiteetiopatogenic)

    Insulinorezistenta si disfunctie beta celulara

    Apare la orice virsta (mai ales peste 30 ani)

    A crescut incidenta la adolescenti, tineri (obezitatea)

    80% sint supraponderali, obezi

    Puternica agregare familiala 40% riscul unei rude de gradul I de a dezvolta diabet

    Frecvent asociaza factori de risc CV

    Frecvent descoperit intimplator sau cu ocazia complicatiilrcronice

  • Diferente intre DZ tip 1 si DZ tip 2Variabila DZ tip 1 DZ tip 2

    Virsta la debut 30 ani

    Simptome la debut +++ +/-

    Perioada prediagnostica Zile, sapt Luni, ani

    Agregare familiala Slaba Puternica

    IMC Normal/redus Crescut

    Sdr Metabolic Rar Frecvent

    Corpi cetonici (Urina) +++ +/-

    Peptid C Redus Crescut

    Insulinoterapia Pentru supravietuiere

    Uneori pentru control

    Antigene HLA pariculare DA NU

    Autoanticorpi DA NU

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

    MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)

    Mutatie la nivelul unei singure gene

    Criterii majore de diagnostic:

    Transmitere genetica de tip autozomal dominant (bunici, parinti, copii)

    Hiperglicemia descoperita sub 25 de ani la cel putin un membru al acestei familii.

    Nu necesita insulina cel putin primii 5 ani de la debut.

    Secretia de insulina este prezenta dar este inadecvata fata de nivelul glicemiei

    Normoponderali; fara elemente ale sindromului metabolic

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    A. Defecte genetice ale celulelor beta pancreatice

    HNF 1A 70% (factor de transcriptie nuclear hepatic)

    HNF 4A 3%

    GCK (Gena glucokinazei) 15%

    Identificarea defectuluigenetic are importantaprognostica, terapeutica sisfat genetic

    Rachel Besser, Andrew Hattersley

    Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes: Monogenic forms of diabetes resulting from cell dysfunction

  • www.Diabetesgenes.org probabilitate de MODY la acest pacient 35.8%

    Pacientii cu MODY: mutatii HNF1A si 4A au in mod particular indicatie de SU

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    B. Defecte genetice ale actiunii insulinei

    Anomalii ale receptorului de insulina

    Rezistenta la insulina tip A

    Leprechaunism

    Sdr Rabson Mendenhall

    Diabetul lipoatrofic

    Forme rare

    Se insotesc de acanthosis nigricans

    Joslins Diabetes Mellitus 14th 2005

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    C. Endocrinopatii

    Acromegalie

    Boala/sindrom Cushing

    Feocromocitom

    Hiperaldosteronism primar

    Glucagonom, somatostatinom

    Hipertiroidie

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    D. Boli ale pancreasului exocrin

    Afectiunile difuze ale pancreasului exocrin se pot asocia cu diverse grade de intoleranta la glucoza

    Pancreatita

    Pancreatectomia

    Fibroza chistica

    Hemocromatoza

    Pancreatopatia fibrocalculoasa

    Adenocarcinomul pancreatic

  • Alte tipuri specifice de diabet zaharat

    E. Diabetul indus medicamentos sau chimic

    Produc insulinorezistenta: glucocorticoizi, acid nicotinic

    Distrug celulele beta: vacor, pentamidina, streptozotocin

    Mecanism autoimun: alfa-interferon

    F. Forme rare de diabet zaharat autoimun

    Sindromul de rigiditate axiala (Stiff Man Syndrome): anticorpi anti GAD (antigen care se gaseste in SNC si pancreas)

    G. Sdr genetice asociate cu DZSdr Down, Klinefelter, Turner, Prader-Willi

  • IV. Diabetul zaharat gestational

    La prima vizita prenatala se va evalua prezenta DZ dupa criteriile standard (prezentate) iar diagnosticul va fi conform clasificarii prezentate. Nu vor primi dg de DZ gestational.

    TTGO cu 75 g glucoza in S24-28 Diabet zaharat gestational (cel putin o valoare din cele 3)

    A jeun 92 mg/dl

    La 1h 180 mg/dl

    La 2h 153 mg/dl

  • IV. Diabetul zaharat gestationalFactori de risc

    Istoric familial de DZ sau prediabet

    Obezitate sau suprapondere

    Nasterea unui copil cu greutate >4000g

    Glicozurie la o sarcina anterioara

    Rasa/etnie

    Virsta peste 30 ani

  • IV. Diabetul zaharat gestationalConsideratii perinatale si obstetricale

    Pentru fat:

    Creste riscul de moarte intrauterina in ultimele 4-8 saptamini de gestatie

    Creste riscul de macrosomie

    Alte complicatii: Hipoglicemia neonatala

    Icter

    Pentru mama:

    Hipertensiune

    Frecventa mai mare a nasterii prin cezariana

    Pe termen lung: creste riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 dupa sarcina.

  • IV. Diabetul zaharat gestationalStrategii terapeutice in timpul sarcinii

    Monitorizare: Automonitorizarea zilnica a glicemiei. Nu este utila monitorizarea glicozuriei Monitorizarea corpilor cetonici pentru identificarea aportului

    insuficient de calorii Tensiunea arteriala, proteinuria Evaluarea echografica a fatului

    Management: Terapie medicala nutritionala; exercitiu fizic moderat Tratamentul medicamentos va fi reprezentat numai de

    INSULINA Se recomanda nasterea in saptamina 38 Se va incuraja alimentatia la sin

  • Predictia DZ tip 1

    Identificarea persoanelor la risc pentru aparita bolii

    Posibila prevenire/intirziere in aparitia bolii

    Depistarea precoce a bolii cu diminuarea morbiditatii si mortalitatii

    Prezervarea nivelului peptidului C (imbunatateste controlul metabolic si diminua riscul de hipoglicemii severe)

    Markeri:

    Genetici (screening pentru nou-nascutii din familii cu DZ tip 1)

    Imunologici

    Metabolici

  • Screening pentru DZ tip 2Cum ?

    Glicemie a jeun

    sau

    TTGO

    sau

    HbA1c

  • Screening pentru DZ tip 2La cine ?

    Adulti sub 45 ani supraponderali sau obezi cu cel putin un factor de risc:

    Sedentarism

    Ruda de grd I (pacient cu DZ tip2)

    HTA

    SOPC

    Nasterea unui fat macrosom in antecedente

    DZ gestational

    HDL sub 40 (barbati), sub 50 la femei

    TG peste 150

    Obezitate severa

    Acanthosis nigricans

    Boala cardiovasculara

    IGT sau IFG (in antecedente)

    Toate persoanele peste 45 ani

  • Screening pentru DZ tip 2La cine ?

    Copii si adolescenti supraponderali care au cel putin 2 din urmatoarele:

    AHC de diabet zaharat

    Semne de rezistenta la insulina (acanthosis nigricans, HTA, dislipidemie, SOPC, greutate mica pentru virsta gestationala la nastere)

    Istoric matern de DZ sau DZ gestational

    Screeningul incepe la 10 ani sau la debutul pubertatii.