Hipoglicemia in diabetul zaharat

Hipoglicemia este complicatia diabetului cea mai des intalnita, dar este si cel mai frecvent si de temut efect advers al tratamentului diabetului (insulina si antidiabetice orale).

Hipoglicemia reprezinta scaderea glicemiei sub 65 mg%. Se poate confirma prin prezenta simptomelor, sau la un diabetic vechi la care simptomele se atenueaza, doar prin permanentul control al glicemiei cu glucometrul. S-a constatat ca la femei sau diabetici mai vechi pragul glicemiei la care apar simptomele poate fi mult mai scazut, chiar 20mg%.

Cauze

Hipoglicemia poate fi postprandiala (adevarata),  pseudohipoglicemia,  hipoglicemia de post.

In cea postprandiala principala cauza este cresterea imediata a insulinei in urma mesei sau golirea rapida a stomacului in urma unor interventii chirurgicale pe tubul digestiv, sau chiar prezenta unor tumori hipersecretoare de insulina, insulinoame. In pseudohipoglicemie simptomele apar la 2-5 ore dupa masa, si se diagnosticheaza cu TTGO la 5 ore. Cauza principala este in acest tip, activarea sistemului nervos adrenergic. Hipoglicemia de post poate aparea dupa un poast de 8-10h sau in caul unor deficite enzimatice, boli hepatice de orice natura, malnutritie, insuficienta renala, sarcina, hipotermie. Alte cauze extrem de frecmente ale hipoglicemiei sunt consumul de alcool, care este interzis in diabet, si da o hipoglicemie grava, si medicamentele. Dintre medicamentele cu risc de hipoglicemie se enumara: sulfonamidele, salicilatii(aspirina), propanolol,chinidina, si in special antidiabeticele orale( biguadinele- Metformin, Siofor, Meguan si toate sulfonilureicele- Maninil, Glucotrol, Diaprel, Glurenorm, Amaryl) si bineinteles insulina.

Insulina produce determina scaderea drastica aglicemiei prin nealimentarea – omisiunea unei mese dupa ce a fost injectata insulina, interval prea mare intre injectarea insulinei si masa, injectarea intr-un vas de sange, prezenta varsaturilor sau a scaunelor diareice, ingestie de alcool.

Simptome

Pacientul poate prezenta transpiratii, tremuraturi, senzatie puternica de foame, oboseala neobisnuita si rapid instalata, neatentie, dureri de cap in zona fruntii cu orar fix, usoara agitatie, dezorientare chiar pierdere a cunostiintei, convulsii-coma. Unii diabetici vechi pot avea hipoglicemii fara semne evidente.

Tratamentul

Tratamentul il reprezinta ingestia rapida de zahar, sub forma de ceai indulcit sirop, bomboane. In cazul sever de coma hipoglicemica se administreaza 1-2 mg intramuscular (in cadranul superior al fesei), sau glucoza hipertona (33% in Romania) intravenos pana la revenirea din aceasta stare (uneori peste 300 ml.). Deoarece este o urgenta medicala, tratamentul se poate face si acasa in familie

In cazul daibeticului de tip 1 se indica un autocontrol al glicemiei cu glucometrul de 3-4 ori pe zi.

Insulina este necesara permanent in Diabetul Zaharat de tip 1, iar in DZ de tipul 2 decompensat, temporar, sau atunci cand este complicat cu coma cetoacidozica, infectii, perioada pre si postoperatorie, infarct miocardic acut, sau in cazul DZ gestational.

Insulina=hormon produs de celulele beta ale pancreasului, hormon care regleaza in principal nivelul glucozei din sange,  facilitand stocarea acesteia in rezerve la nivelul ficatului, arderea (consum de glucoza cu eliberare de energie) ei in tesuturi, sau transformarea ei in lipide sau proteine ( cu depozitare in tesutul adipos sau muschi). Insulina mentine glicemia in limite normale, intervenind in scaderea ei ori de cate ori este nevoie (exemplu: dupa ingerare de alimente din care se absorb glucide).

Pentru a suplimenta secretia deficitara de insulina a unui pancreas ‘bolnav’, se foloseste insulina de sinteza care prin administrarea sa sub forma de injectii subcutanat, permite scaderea glicemiei, detinand aceleasi proprietati cu cea umana naturala.Pe piata din Romania exista trei firme mai producatoare de insulina: Eli Lyly, Sanofi-Aventis, NovoNordisk.1.Insuline produse de Eli Lyly sunt:  Humalog – insulina cu efect rapid, Humulin R -cu durata scurta si actiune obisnuita, Humulin N- insulina cu durata de actiune intermediara, Humalog Bazal -insulina cu durata de actiune lunga, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin M3- insuline bifazice premixate.2.Insuline produse de NovoNordisk sunt :  Novorapid – insulina cu efect rapid, Actrapid HM -cu durata scurta si actiune obisnuita, Insulatard HM – insulina cu durata de actiune intermediara, Levemir -insulina cu durata de actiune lunga, NovoMix, Mixtard 30 HM- insuline bifazice premixate.3.Insuline produse de Sanofi-Aventis: Apidra – insulina cu efect rapid, Insuman Rapid – cu durata scurta si actiune obisnuita, Insuman bazal – insulina cu durata de actiune intermediara,  Lantus – insulina cu durata de actiune lunga, Insuman Comb 25 si 50- insuline bifazice premixate.

Tratamentul cu insulina

Tratamentul cu insulina va fi stabilit doar de medical diabetolog care cunoaste particularitatile fiecarui tip de insulina, dar si a pacientului. Este recomandat insa folosirea insulinei de la o singura firma, si nu combinatii intre insuline de la diferite firme. Dozele uzuale de insulina sunt de aproximativ 25 de unitati pe zi cu variatii in functie de caz, chiar 50 de unitati in tratamentul de soc am comei cetoacidozice. Se folosesc pentru tratament scheme complexe de insulina intermediare, insulina rapida, insulina lenta.

In tratamentul de durata, insulinele se injecteaza strict subcutanat in zonele de predilectie, de catre insusi bolnavul care isi va pastra o perioada mai lunga aceeasi zona pentru injectia de dimineata, o alta pentru cea de pranz, si o a treia pentru cea de seara, pentru a asigura o absorbtia relativ stabila si uniforma a medicamentului.

Insulina se poate injecta cu stiloul de insulina, cu seringa gradata, sau mai rar cu pompa de insulina. Daca se foloseste seringa, bolnavul se va spala pe maini cu sapun, va extrage insulina din flacon (care se pastreaza la frigider 4C, nu congelator), va dezinfecta locul cu alcool, si doar dupa ce s-a uscat, va realiza cu cealalta mana un pliu de piele, prin care, perpendicular sau oblic, la baza sa va introduce insulina, si va tampoana apoi usor zona timp de 30 de sec.Pompele de insulina functioneaza pe principiul perfuziei continue de insulina, subcutanat, intraperitoneal sau intravenos, cu o rata constanta, si eliberari mai mari (bolusuri) inaintea meselor, doze programate de bolnav.  Pompele au in general o greutatate sub 200gr si dimensiuni de pana la 10 cm.

EFECTE ADVERSEUnul dintre efectele adverse cel mai de temut este hipoglicemia (scaderea gilcemiei sub 65 mg%). Aceasta se datoreaza unui supradozaj de insulina, nealimentarea – omisiunea unei mese dupa ce a fost injectata insulina, interval prea mare intre injectarea insulinei si masa, injectarea intr-un vas de sange, prezenta varsaturilor sau a scaunelor diareice, ingestie de alcool.

Pacientul poate prezenta transpiratii, tremuraturi, senzatie puternica de foame, oboseala neobisnuita si rapid instalata, neatentie, dureri de cap in zona fruntii cu orar fix, usoara agitatie, dezorientare chiar pierdere a cunostiintei, convulsii-coma. Unii diabetici vechi pot avea hipoglicemii fara semne evidente.

In formele usoare tratamentul hipoglicemiei il reprezinta ingestia rapida de zahar, sub forma de ceai indulcit sirop, bomboane. In cazul sever de coma hipoglicemica se administreaza 1-2 mg intramuscular (in cadranul superior al fesei), sau glucoza hipertona (33% in Romania)

intravenos pana la revenirea din aceasta stare (uneori peste 300 ml.). Deoarece este o urgenta medicala, tratamentul se poate face si acasa in familie

Insulina poate avea si alte efecte adverse cum ar fi alergii, modificari ale tesutului adipos in zona injectarii, abcese, durere, tulburari de vedere, edeme.

In cazul diabeticului de tip 1 se indica un autocontrol al glicemiei cu glucometrul de 3-4 ori pe zi.

Glicemie normala= 70-110mg%

Dieta are un rol esential in tratamentul si controlul complicatiilor diabetului.  Aceasta

trebuie sa fie insotita de exercitiu fizic si renuntarea la consumul de alcool si abandonul fumatului.  Este permis consumul cafelei in cantitati mici si diluate.

Regimul alimentar este obligatoriu si este stabilit impreuna cu medicul. Acesta cunoaste formulele de calcul pentru necesarul caloric, adaptate fiecarui bolnav, dar si continutul in principii alimentare (glucide, lipide, fibre, proteine, sodium, apa) al alimentelor. In principiu se doreste obtinerea si mentinerea greutatii ideale, dar si a unei glicemii si profil lipidic (normalizarea valorilor colesterolului, a trigliceridelor, valorilor HDL, LDL)

Glucidele(zaharurile) vor reprezenta 55% din totalul kcaloriilor pe zi, fara nici un fel de restrictii la legume. Laptele, iaurtul, orezul, cartofii, pastele, cerealele, branza de vaca  se vor cantari inainte de consum si vor respecta indicatiile medicului.

In schimb sunt absolut interzise: dulciurile de orice fel(bomboane, ciocolata, prajituri, biscuiti), fructele prea bogate in glucide (strugurii, perele zemoase, curmalele, stafidele, smochinele), inghetata, bauturile comerciale(o sticla de 2l de suc contine aproximativ 250gr glucide!).  Sucurile naturale se admit in cantitati limitate.

Sunt necesare (in special pentru diabeticul de tip 1) 5-6 pranzuri la ore fixe, 15-20% din totalul de glucide dimineata, 10% la jumatatea diminetii si dupa-amiezii, 25-30% la pranz si 30-40% in intervalul cina–culcare ( la Dz de tip 2 maxim 20%).

Lipidele se recomanda a nu depasi 30% din aportul caloric, iar daca este cazul de dislipidemie nu mai mult de 20%. Se recomanda a se obtine necesarul de 10% din alimente restul fiind completat cu lipidele din uleiuri (de masline, dovleac-naturale).

Proteinele vor reprezenta 12% din ratia calorica cu conditia sa fie peste 50% de origine animala(carne, oua, branza).

Se recomanda alimentele cu multe fibre alimentare datorita efectului benefic: fructe, legume, cereale, fasole, mazare.

In loc de zahar se folosesc indulcitoarele: naturale (fructoza, sorbitolul si xylitolul – calorigene mai putin folosite) si sintetice (zaharina, ciclamatii, aspartamul- cel mai calorigen).

Sodiul (sarea) este recomandat 3-5g/zi, mult mai redus in cazul insuficientei cardiace, hipertensiunii arteriale.

Exercitiul fizic are un rol extrem de important deoarece acesta scade glicemia. Este cu atat mai indicat in cazul bolnavului cu Dz de tip 2 care are asociata si obezitatea. In cazul Dz de tip1, inainte de efort, se indica dozarea glicemiei. Ca acesta sa nu faca o hipoglicemie severa este util sa ingere o cantitate suplimentara de glucide inainte sau in cursul efortului fizic, sa isi reduca doza de insulina cu 4-6 unitati inaintea efortului. Daca glicemia depaseste insa 250%, efortul se amana, deoarece creste si mai tare glicemia.

Diabetul Zaharat este o boala care ucide prin complicatiile ei netratate, care invalideaza si scad nu doar durata dar si calitatea vietii.

Cele mai importante complicatii sunt:

- Coma cetoacidozica, coma hiperosmolara;

- Complicatii infectioase

- Afectarea organelor tinta: insuficienta renala, retinopatie diabetica (afectarea vederii), afectare a vascularizatiei si inervatiei tuturor organelor.

-  Piciorul diabetic.

Coma cetoacidozica – apare in special la diabeticul de tip 1, fiind cauzata de intreruperea tratamentului cu insulina, infectii acute severe, infarct miocardic, pancreatite acute, stresul chirurgical, sau chiar la un diabetic necunoscutSemnele comei initiale (cetoza) pot fi usoare: polidipsie, astenie, semne de deshidratare usoara, halena (miros al respiratiei) de acetone.In stadiul acesta glicemia este intre 250-300mg%. Intr-un stadiu mai avansat, in cel de precoma (glicemie 400-700mg%), pacientul are un aspect palid sau aprins la fata, cu extremitati reci, limba uscata prajita, eventual cu pete alb-galbui, piele uscata cu pliu persistent, batai rapide de inima, tensiune arteriala mica, respiratia cu frecventa si amplitudine crescuta (respiratie specifica-Kussmaul), reducere a cantitatii de urina emisa, greata, varsaturi, dureri abdominale intense cu rigiditate a musculaturii abdomenului, ameteala, reducere a reflexelor, dezorientare, somnolenta.In stadiul cel mai grav, de coma propriu-zizsa, pacientul prezinta aceleasi simptome, dar mai intense, cu pierderea tonusului muscular, al cunostiintei (in 50% din cazuri), glicemia are valori in acest caz intre 700-800 mg%. Tratamentul de urgenta se va efectua in cadrul spitalului.

Coma hiperosmolara - este mult mai rar intalnita, dar mai grava decat cealalta coma si apare in special la pacientul in varsta, cu Dz de tip 2. Debutul este brutal cu semne ale deshidratarii

asemanatoare comei cetoacidozice (fara a fi prezenta respiratia specifica), senzatie accentuata de frig, crampe musculare si abdominale, cu tendinta mare la soc si piederea cunostiintei.

Complicatii infectioase specifice diabetului: mucormicoze. Alte infectii asociate sunt cele urinare, respiratorii, ale pielii (furuncule, carbuncule, abcese, flegmoane, ciuperca a pielii in in zonele inghinale, submamare, axilare), TBC (de2-4 ori mai frecveta la diabetici).Infectiile de la nivelul organelor genitale sunt adesea primele semne ale diabetului. Vulvovaginita data de candidoza, se manifesta prin prurit-mancarimi la nivel genital, cu secretie vaginala abundenta, albicioasa.    Balanopostita se manifesta cu prurit la nivelul penisului insotit de roseate, edem (aspect umflat), depozit alb-branzos.

Diabetul poate afecta in decurs de ani , zeci de ani de zile, incet si progresiv rinichii, ochii, vasele mici de sange sau conducerea nervoasa.

Nefropatia diabetica – Rinichiul este unul dintre organele cele mai afectate de catre DZ. Acesta isi pierde capacitatea de a retine proteinele care se vor elimina prin urina, de aceea un rol esential in tratamentul acesteia il are dieta cu putine proteine. Clinic, in formele avansate apar edemele: aspectul de pungi cu apa aparute dimineata sub ochi, umflarea simetrica a picioarelor in zona gleznelor unde ramane amprenta la apasare insotite de cresterea tensiunii arteriale. Tratamentul vizeaza incetinirea evolutiei spre uremie si deces: tratamentul hipertensiunii arteriale, al hiperglicemiei, reducerea ratiei proteice, dializa renala, si in ultimul stadiu, transplant renal.

Retinopatia – Pierderea acuitatii vizuale si in evolutie chiar orbirea se datoreaza unor hemoragii in interiorul ochiului, aparitiei unor exudate din vasele ochiului, glaucom, dezlipirii de retina, obstruarea aterei si a venei datorita unui tromb, deteriorarea nervului optic, cataractei. Este necesar pemanentul control oftalmologic al diabeticului, diagnosticul de retinopatie diabetica find stabilit si urmarit prin examenul fundului de ochi. Se recomanda un bun control glicemic si fotocoagulare cu laser in cazul aparitieie zonelor de hemoragie sau cu vase de neoformatie.

Afectarea vaselor de sange (macroangiopatia diabetica)- in interiorul vaselor de sange de la nivelul inimi, creierului si picioarelor are loc acumularea de placi de grasime fibozate (proces de ateromatoza) care pot determina blocarea fluxului de sange de la nivelul acestor vase si pot duce in stadiile avansate la infarcte miocardice, AVC, gangrene ale piciorului. Pana la aceste stadii bolnavul diabetic poate prezenta dureri precordiale, picioare reci si palide, absenta pulsului la picioare.Acest proces de ateromatoza nu este specific diabetului, dar in aceasta boala, debutul este cu aproximativ 10 ani mai repede si evolutia mai grava. Tratamentul in acest caz se instituie cu medicatie vasodilatatoare: pentoxifilina comprimate de 100 mg, sau fiole de 100 mg injectat intravenous, chirugical: bypass arterial sau angioplastia ca alternative.

Afectarea inervatiei tesuturilor (neuropatia diabetica) – Se poate prezenta prin pirederea sensibilitatii si aparitia de furnicaturi (parestezii) la ambele picioare deodata, care incep de la nivelul degetelor si avanseaza in sus. In cazuri mai severe se pot insoti de arsuri, dureri profunde si continue, mai intense in timpul noptii, cu o durata de luni sau ani. O alta varianta mai rara este scaderea fortei musculare.Datorita afectarii inervatiei diverselor organe bolnavi pot prezenta: Cresterea fecventei cardiace in repaus >100bpm; scaderea tensiunii arteriale cu 30mmhg respective 15 mmhg la ridicarea din pozitia de culcat in picioare, care poate duce la ameteli, lesin, vedere incetosata;

dificultati in a urina jet continuu sau pierdere de urina-asociate adesea cu infectii urinare; greturi, varsaturi, balonare, pierdere a apetitului, diaree apoasa in special nocturna care alterneaza cu constipatia, tuilburari de retinere a materiilor fecale, arsuri esofagiene (la nivelul pieptului), incapacitatea de a se hrani corespunzator. De asemena mai pot aparea anomalii ale transpiratiilor cu transpiratii absente in unele zone si cu transpiratii exagerate dupa alimentatie (pe fata, gat, piept), afectarii ale articulatiilor degetelor care se pot deforma.Se poate intampla ca aceasta boala sa afecteze fie un singur nerv ( nervul median- afectare care da senzatie de amorteala la nivelul primelor trei degete ale mainii- sindrom de tunel carpian), fie un pachet de nervi ( neuropatia craniana cu o paralizie a pleopelor) sau nervii intercostali cu dureri tintite la nivelul pieptului si spatelui. Trebuie asigurat un control glicemic cat mai bun si se pot administra neurotrofice: vitamina B1, acid alfa lipoic, antiinflamatoare nesteroidiene, cabamazepina, gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica).

Complicatii destul de grave apar la nivelul picioarelor diabeticilor care pot dezvolta gangrene (zone de necroza) incepand cu degetele si care duc la amputatii severe.

Piciorul diabetic – La nivelul piciorului (in special extremitatea sa), bolnavii cu Dz pot avea: o reducere a sensibilitatii, aspect de anestezie care duce la aparitia de ulceratii in cazul unor traumatisme care nu sunt percepute corespunzator de bolnav (pantofi incomozi, unghii incarnate, corpi straini in pantofi, arsuri). In acest caz ulceratia este de aspect alb-slanioasa, temperatura piciorului este normala, fara a fi prezente dureri inainte de aceasta la respectivul picior, cu flux sangvin si puls la picior prezente. In cel de al doilea caz in urma unor traumatisme (intepaturi, taieturi loviri, arsuri) sau chiar fara leziuni poate aparea o ulceratie asemanatoare unei pete albastrui sau a unei basici, cu lichid clar sau aspect sangerand care se va sparge si va avea un aspect de necroza de culoarea inchisa (negricioasa). Acest tip de ulceratie are un aspect mai nefavorabil, ajungandu-se frecvent la amputatii la nivel inalt (gamba, coapsa). Deoarece tratamentul este dificil este extrem de importanta preventia: urmarirea bolnavilor care au si afectare a nervilor piciorului, cu dureri, cu deformari, ulceratii si amputari anterioare, ingrosari, fisuri, obezitate, cu scaderea acuitatii vizuale, control glicemic nesatisfacator, incaltaminte nepotrivita.

Diabetul Zaharat este o boala care ucide prin complicatiile ei netratate, care invalideaza si scad nu doar durata dar si calitatea vietii.

Cele mai importante complicatii sunt:

- Coma cetoacidozica, coma hiperosmolara;

- Complicatii infectioase

- Afectarea organelor tinta: insuficienta renala, retinopatie diabetica (afectarea vederii), afectare a vascularizatiei si inervatiei tuturor organelor.

-  Piciorul diabetic.

Coma cetoacidozica – apare in special la diabeticul de tip 1, fiind cauzata de intreruperea tratamentului cu insulina, infectii acute severe, infarct miocardic, pancreatite acute, stresul chirurgical, sau chiar la un diabetic necunoscutSemnele comei initiale (cetoza) pot fi usoare: polidipsie, astenie, semne de deshidratare usoara, halena (miros al respiratiei) de acetone.In stadiul acesta glicemia este intre 250-300mg

%. Intr-un stadiu mai avansat, in cel de precoma (glicemie 400-700mg%), pacientul are un aspect palid sau aprins la fata, cu extremitati reci, limba uscata prajita, eventual cu pete alb-galbui, piele uscata cu pliu persistent, batai rapide de inima, tensiune arteriala mica, respiratia cu frecventa si amplitudine crescuta (respiratie specifica-Kussmaul), reducere a cantitatii de urina emisa, greata, varsaturi, dureri abdominale intense cu rigiditate a musculaturii abdomenului, ameteala, reducere a reflexelor, dezorientare, somnolenta.In stadiul cel mai grav, de coma propriu-zizsa, pacientul prezinta aceleasi simptome, dar mai intense, cu pierderea tonusului muscular, al cunostiintei (in 50% din cazuri), glicemia are valori in acest caz intre 700-800 mg%. Tratamentul de urgenta se va efectua in cadrul spitalului.

Coma hiperosmolara - este mult mai rar intalnita, dar mai grava decat cealalta coma si apare in special la pacientul in varsta, cu Dz de tip 2. Debutul este brutal cu semne ale deshidratarii asemanatoare comei cetoacidozice (fara a fi prezenta respiratia specifica), senzatie accentuata de frig, crampe musculare si abdominale, cu tendinta mare la soc si piederea cunostiintei.

Complicatii infectioase specifice diabetului: mucormicoze. Alte infectii asociate sunt cele urinare, respiratorii, ale pielii (furuncule, carbuncule, abcese, flegmoane, ciuperca a pielii in in zonele inghinale, submamare, axilare), TBC (de2-4 ori mai frecveta la diabetici).Infectiile de la nivelul organelor genitale sunt adesea primele semne ale diabetului. Vulvovaginita data de candidoza, se manifesta prin prurit-mancarimi la nivel genital, cu secretie vaginala abundenta, albicioasa.    Balanopostita se manifesta cu prurit la nivelul penisului insotit de roseate, edem (aspect umflat), depozit alb-branzos.

Diabetul poate afecta in decurs de ani , zeci de ani de zile, incet si progresiv rinichii, ochii, vasele mici de sange sau conducerea nervoasa.

Nefropatia diabetica – Rinichiul este unul dintre organele cele mai afectate de catre DZ. Acesta isi pierde capacitatea de a retine proteinele care se vor elimina prin urina, de aceea un rol esential in tratamentul acesteia il are dieta cu putine proteine. Clinic, in formele avansate apar edemele: aspectul de pungi cu apa aparute dimineata sub ochi, umflarea simetrica a picioarelor in zona gleznelor unde ramane amprenta la apasare insotite de cresterea tensiunii arteriale. Tratamentul vizeaza incetinirea evolutiei spre uremie si deces: tratamentul hipertensiunii arteriale, al hiperglicemiei, reducerea ratiei proteice, dializa renala, si in ultimul stadiu, transplant renal.

Retinopatia – Pierderea acuitatii vizuale si in evolutie chiar orbirea se datoreaza unor hemoragii in interiorul ochiului, aparitiei unor exudate din vasele ochiului, glaucom, dezlipirii de retina, obstruarea aterei si a venei datorita unui tromb, deteriorarea nervului optic, cataractei. Este necesar pemanentul control oftalmologic al diabeticului, diagnosticul de retinopatie diabetica find stabilit si urmarit prin examenul fundului de ochi. Se recomanda un bun control glicemic si fotocoagulare cu laser in cazul aparitieie zonelor de hemoragie sau cu vase de neoformatie.

Afectarea vaselor de sange (macroangiopatia diabetica)- in interiorul vaselor de sange de la nivelul inimi, creierului si picioarelor are loc acumularea de placi de grasime fibozate (proces de ateromatoza) care pot determina blocarea fluxului de sange de la nivelul acestor vase si pot duce in stadiile avansate la infarcte miocardice, AVC, gangrene ale piciorului. Pana la aceste stadii bolnavul diabetic poate prezenta dureri precordiale, picioare reci si palide, absenta pulsului la picioare.Acest proces de ateromatoza nu este specific diabetului, dar in aceasta boala, debutul este cu

aproximativ 10 ani mai repede si evolutia mai grava. Tratamentul in acest caz se instituie cu medicatie vasodilatatoare: pentoxifilina comprimate de 100 mg, sau fiole de 100 mg injectat intravenous, chirugical: bypass arterial sau angioplastia ca alternative.

Afectarea inervatiei tesuturilor (neuropatia diabetica) – Se poate prezenta prin pirederea sensibilitatii si aparitia de furnicaturi (parestezii) la ambele picioare deodata, care incep de la nivelul degetelor si avanseaza in sus. In cazuri mai severe se pot insoti de arsuri, dureri profunde si continue, mai intense in timpul noptii, cu o durata de luni sau ani. O alta varianta mai rara este scaderea fortei musculare.Datorita afectarii inervatiei diverselor organe bolnavi pot prezenta: Cresterea fecventei cardiace in repaus >100bpm; scaderea tensiunii arteriale cu 30mmhg respective 15 mmhg la ridicarea din pozitia de culcat in picioare, care poate duce la ameteli, lesin, vedere incetosata; dificultati in a urina jet continuu sau pierdere de urina-asociate adesea cu infectii urinare; greturi, varsaturi, balonare, pierdere a apetitului, diaree apoasa in special nocturna care alterneaza cu constipatia, tuilburari de retinere a materiilor fecale, arsuri esofagiene (la nivelul pieptului), incapacitatea de a se hrani corespunzator. De asemena mai pot aparea anomalii ale transpiratiilor cu transpiratii absente in unele zone si cu transpiratii exagerate dupa alimentatie (pe fata, gat, piept), afectarii ale articulatiilor degetelor care se pot deforma.Se poate intampla ca aceasta boala sa afecteze fie un singur nerv ( nervul median- afectare care da senzatie de amorteala la nivelul primelor trei degete ale mainii- sindrom de tunel carpian), fie un pachet de nervi ( neuropatia craniana cu o paralizie a pleopelor) sau nervii intercostali cu dureri tintite la nivelul pieptului si spatelui. Trebuie asigurat un control glicemic cat mai bun si se pot administra neurotrofice: vitamina B1, acid alfa lipoic, antiinflamatoare nesteroidiene, cabamazepina, gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica).

Complicatii destul de grave apar la nivelul picioarelor diabeticilor care pot dezvolta gangrene (zone de necroza) incepand cu degetele si care duc la amputatii severe.

Piciorul diabetic – La nivelul piciorului (in special extremitatea sa), bolnavii cu Dz pot avea: o reducere a sensibilitatii, aspect de anestezie care duce la aparitia de ulceratii in cazul unor traumatisme care nu sunt percepute corespunzator de bolnav (pantofi incomozi, unghii incarnate, corpi straini in pantofi, arsuri). In acest caz ulceratia este de aspect alb-slanioasa, temperatura piciorului este normala, fara a fi prezente dureri inainte de aceasta la respectivul picior, cu flux sangvin si puls la picior prezente. In cel de al doilea caz in urma unor traumatisme (intepaturi, taieturi loviri, arsuri) sau chiar fara leziuni poate aparea o ulceratie asemanatoare unei pete albastrui sau a unei basici, cu lichid clar sau aspect sangerand care se va sparge si va avea un aspect de necroza de culoarea inchisa (negricioasa). Acest tip de ulceratie are un aspect mai nefavorabil, ajungandu-se frecvent la amputatii la nivel inalt (gamba, coapsa). Deoarece tratamentul este dificil este extrem de importanta preventia: urmarirea bolnavilor care au si afectare a nervilor piciorului, cu dureri, cu deformari, ulceratii si amputari anterioare, ingrosari, fisuri, obezitate, cu scaderea acuitatii vizuale, control glicemic nesatisfacator, incaltaminte nepotrivita.

ulcer diabetic

Diabetul este o boala nevindecabila, obiectivele terapiei in acest caz fiind reprezentate de un buncontrol al glicemiei, suprimarea simptomelor, atingerea unui profil lipidic normal, normalizarea tensiunii arteriale. Este necesar de asemenea si un autocontrol zilnic al glicemie (obligatoriu la pacientii tratati cu insulina).

- Optimizarea stilului de viata- Insulina- Medicatie orala

Optimizarea stilului de viata

Este extrem de important ca pacientul diabetic sa renunte la fumat si consumul de alcool, este permis consumul cafelei in cantitati mici si diluate.Exercitiul fizic are un rol extrem de important deoarece acesta scade glicemia. Este cu atat mai indicat in cazul bolnavului cu DZ de tip 2 care are asociata si obezitatea. In cazul DZ de tip 1, inainte de efort, se indica dozarea glicemiei. Pentru a nu se ajune la o hipoglicemie severa este util sa ingere o cantitate suplimentara de glucide inainte sau in cursul efortului fizic, sa isi reduca doza de insulina cu 4-6 unitati inaintea efortului. Daca glicemia depaseste insa 250 mg%, efortul se amana, deoarece creste si mai tare glicemia.Regimul alimentar este obligatoriu si este stabilit impreuna cu medicul. Acesta cunoaste formulele de calcul pentru necesarul caloric, adaptate fiecarui bolnav, dar si continutul in principii alimentare (glucide, lipide, fibre, proteine, sodium, apa) al alimentelor. In principiu se doreste obtinerea si mentinerea greutatii ideale, dar si a unei glicemii si profil lipidic cat mai apropiate de normal.Glucidele vor reprezenta 55% din totalul kilocaloriilor pe zi, fara restrictii la legume;

- laptele, iaurtul, orezul, cartofii, pastele, cerealele, branza de vaca numai dupa cantarire;

- sunt absolut interzise: dulciurile, fructele prea bogate in glucide (strugurii, perele zemoase, curmalele, stafidele, smochinele), inghetata, bauturile comerciale, sucurile naturale se admit in cantitati limitate.

Sunt necesare (in special pentru diabeticul de tip 1) 5-6 pranzuri la ore fixe, 15-20% din totalul de glucide dimineata, 10% la jumataea diminetii si dupa-amiezii, 25-30% la pranz si 30-40% in intervalul cina–culcare ( la Dz de tip 2 maxim 20%).

Lipidele se recomanda a nu depasi 30% din aportul caloric, iar daca este cazul de dislipidemie nu mai mult de 20%. Se recomanada a se obtine necesarul de 10% din alimente restul fiind completat cu lipidele din uleiuri (de masline, naturale).Proteinele vor reprezenta 12% din ratia calorica cu conditia sa fie peste 50% de origine animala. Se recomanda alimentele cu multe fibre alimentare datorita efectului benefic: fructe, legume, cereale, fasole, mazare. In loc de zahar se folosesc indulcitoarele: naturale (fructoza, sorbitolul si xylitolul – calorigene mai putin folosite) si sintetice (zaharina, ciclamatii, aspartamul- cel mai calorigen). Sodiul (sarea) este recomandat 3-5g/zi, mult mai redus in cazul insuficientei cardiace, hipertensiunii arteriale.

INSULINA

Insulina este necesara permanent in Dz de tip 1, iar in Dz de tipul 2 decompensat, temporar, sau atunci cand este complicat cu coma cetoacidozica, infectii, perioada pre si postoperatorie, infarct miocardic acut, sau in cazul DZ gestational.Pe piata din Romania exista trei firme mai producatoare de insulina: Eli Lyly, Sanofi-Aventis, NovoNordisk.Insuline produse de Eli Lyly sunt:  Humalog – insulina cu efect rapid, Humulin R -cu durata scurta si actiune obisnuita, Humulin N- insulina cu durata de actiune intermediara, Humalog Bazal -insulina cu durata de actiune lunga, Humalog Mix 25, Humalog Mix 50, Humulin M3- insuline bifazice premixate.Insuline produse de NovoNordisk sunt :  Novorapid – insulina cu efect rapid, Actrapid HM -cu durata scurta si actiune obisnuita, Insulatard HM – insulina cu durata de actiune intermediara, Levemir -insulina cu durata de actiune lunga, NovoMix, Mixtard 30 HM- insuline bifazice premixate.Insuline produse de Sanofi-Aventis: Apidra – insulina cu efect rapid, Insuman Rapid – cu durata scurta si actiune obisnuita, Insuman bazal – insulina cu durata de actiune intermediara,  Lantus – insulina cu durata de actiune lunga, Insuman Comb 25 si 50- insuline bifazice premixate.Tratamentul cu insulina va fi stabilit doar de medical diabetolog care cunoaste particularitatile fiecarui tip de insulina, dar si a pacientului. Este recomandat insa folosirea insulinei de la o singura firma, si nu combinatii intre insuline de la diferite firme.In tratamentul de durata, insulinele se injecteaza strict subcutanat in zonele de predilectie, de catre insusi bolnavul care isi va pastra o perioada mai lunga aceeasi zona pentru injectia de dimineata, o alta pentru cea de pranz, si o a treia pentru cea de seara, pentru a asigura o absorbtia relativ stabila si uniforma a medicamentului. Insulina se poate injecta cu stiloul de insulina, cu seringa gradata, sau mai rar cu pompa de insulina. Daca se foloseste seringa, bolnavul se va spala pe maini cu sapun, va extrage insulina din flacon (care sepastreaza la frigider 4C, nu congelator), va dezinfecta locul cu alcool, si doar dupa ce s-a uscat, va realiza cu cealalta mana un pliu de piele, prin care, perpendicular sau oblic, la baza sa va introduce insulina, si va tampoana apoi usor zona timp de 30 de sec.Pompele de insulina functioneaza pe principiul perfuziei continue de insulina, subcutanat, intraperitoneal sau intervenos, cu o rata constanta, si eliberari mai mari (bolusuri) inaintea meselor, doze programate de bolnav.  Pompele au in general o greutatate sub 200gr si dimensiuni de pana la 10 cm.Unul dintre efectele adverse cel mai de temut este hipoglicemia (scaderea gilcemiei sub 65 mg%). Aceasta se datoreaza unui supradozaj de insulina, nealimentarea – omisiunea unei mese dupa ce a fost injectata insulina, interval prea mare intre injectarea insulinei si masa, injectarea intr-un vas de sange, prezenta varsaturilor sau a scaunelor diareice, ingestie de alcool. Pacientul poate prezenta transpiratii, tremuraturi, senzatie puternica de foame,

oboseala neobisnuita si rapid instalata, neatentie, dureri de cap in zona fruntii cu orar fix, usoara agitatie, dezorientare chiar pierdere a cunostiintei, convulsii-coma. Unii diabetici vechi pot avea hipoglicemii fara semne evidente. In formele usoare tratamentul il reprezinta ingestia rapida de zahar, sub forma de ceai indulcit sirop, bomboane. In cazul sever de coma hipoglicemica se administreaza 1-2 mg intramuscular (in cadranul superior al fesei), sau glucoza hipertona (33% in Romania) intravenos pana la revenirea din aceasta stare (uneori peste 300 ml.). Deoarece este o urgenta medicala, tratamentul se poate face si acasa in familieInsulina poate avea si alte efecte adverse cum ar fi alergii, modificari ale tesutului adipos in zona injectarii, abcese, durere, tulburari de vedere, edeme.In cazul daibeticului de tip 1 se indica un autocontrol al glicemiei cu glucometrul de 3-4 ori pe zi.

Medicatia orala

Medicatia orala este indicata bonavilor cu DZ te tip 2 care nu se echilibreaza doar cu regim alimentar corect prescris si rigoros respectat. Este contra indicat in DZ de tip 1, cetoacidoze, infectii, sarcina, inaintea, in cursul si post operator.

Exista 2 clase mari de anidiabetice orale:

- derivatii de sulfoniuree (Maninil, Glucotrol, Diaprel, Glurenorm, Amaryl);

- biguadinele (Siofor, Metformin, Meguan).

Derivatii de sulfoniluree se prescriu de obicei pacientilor normoponderali se pot asocia intre ele, insa nu cu alte clase de antidiabetice orale, iar cel mai de temut efect advers este hipoglicemia.Biguadinele se folosesc in DZ de tipul 2 asociat cu obezitate, se pot asocia si cu alte clase de medicamente antdiabetice orale si prezinta ca si efecte adverse dureri abdominale, diaree.

Alte anidiabetice orale sunt Repaglinida, Tiazolidonele (Pioglitazona-Actos, Rosiglitazona-Avandia)- care au ca si efecte adverse aparitia edemelor, sunt folosite cu prudenta in bolille de inima, si necesita un control al transaminazelor hepatice si al profilului lipidic.Prescriptia oricarui dintre aceste medicamente, sau a combinatilor intre ele, se va face de catre medical diabetolog care cunoaste proprietatile fiecaruia si va ajusta dozele in functie de caz.

Diagnosticul diabetului zaharat se pune pe baza datelor clinice (semnele care le prezinta

bolnavul) sipe baza examenelor de laborator .

Semnele clinice pot fi absente, variabile sau rareori severe in DZ de tip 2, insa sunt evidente si dezechilbrate in DZ de tip 1. In lipsa semnelor clinice evidente pacienti cu DZ de tip 2 se pot prezenta adesea la doctor datorita complicatiilor aparute.

Poliuria – cresterea cantitatii de urina emisa pe 24 de ore este mai mai mare de 2 litri. Cuvantul ‘diabet’ vine din         grecescul ‘diabeiu’ care inseamna a se scurge ca printr-un sifon si se refera la poliuria marcata a acestor bolnavi.

Polidipsia – senzatia puternica si persistenta de sete insotita de senzatia de uscaciune a gurii.

Scaderea in greutate – 10-20kg in cateva saptamani sau luni, este mai frecventa in DZ de tipul 1. Bolnavul cu DZ de tipul 1 este frecvent normal din punct de vedere al greutatii sau slab, in timp ce bolnavul cu DZ de tipul 2 este frecvent obez.

Oboseala, scaderea fortei fizice si intelectuale-intr-un diabet dezechilibrat.

Polifagia – foame accentuata cu ingestie anormal de mare de alimente apare predominant la inceputul DZ de tip1, si se insoteste paradoxal de scaderea in greutate.

Semne ale complicatiilor infectioase – infectii si inflamatii persistente la nivelul organelor genitale (balanopostita, vulvovaginita), pielii fetei (foliculita persistenta), piciorului (gangrene) in cazul unui diabet vechi, nerecunoscut si netratat, diagnosticul fiind pus in aceste cazuri de catre urolog, dermatolog, ginecolog, sau chirurg.

Diagnostic de laborator:

Diagnosticul de certitudine se poate pune prin depistarea valorilor anormale glicemiei din plasma (sange) in

urmatoarele cazuri:

Glicemia determinata dimineata pe nemancate (a jeun) cu valori mai mari sau egale cu 126mg%, de preferat la doua determinari in zile diferite in aceleasi conditii. Valorile normale ale glicemiei a jeun sunt 70-110mg%. La valori cuprinse intre 110 si 126 se considera prediabet si este indicat efectuarea testului de toleranta la glucoza (TTGO).

Glicemia determinata intamplator (in orice moment al zilei) mai mare de 200mg% (insotita de semne clinice) la doua determinari in zile diferite pentru evitarea unor erori de laborator. La persoanele fara diabet la 1-2h dupa masa se inregistreaza cele mai mari glicemii din timpul zilei fara a se depasi 135-140mg%.

TTGO (Test de Toleranta la Glucoza administrata Oral) se indica in urmatoarele cazuri: glicemie a jeun cu valori intre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetica, obezi, femei care au nascut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului gestational. Testul TTGO se efectueaza in spital cu indicatia de a a avea o dieta cu cel putin 150gr. glucide incepand cu trei zile inainte de testare. Valorile normale sunt intre 70-110mg%.

Alte examene de laborator care se folosesc pentru diferentierea Dz de tip 1 de Dz de tip 2 sunt :

- insulinemia (insulina din sange) care este mult scazuta, deficit sever in cazul tipuli 1, si poate fi scazuta, normala sau crescuta in cazul tipului 2;

- ICA (anticorpi anticitoplasma a celulelor beta) si anti-GAD ( anticarboxilaza acidului glutamic) prezenti doar in cazul Dz de tip 1.

Cunoasterea cauzelor si factorilor de risc pot duce la o mai mare preventie si control ale diabetului.

DZ de tip 1:- componenta genetica- prezenta a mai multor cazuri de boala in aceeasi familie: parinti, copii, frati.- Autodistrugere (datorata anticorpilor) a pancreasului- Alimentatia: laptele de vaca in alimentatia sugarului, deficit de nicotinamida (vitamina PP) si vitamina D in alimentatie- Virusuri: virusul rubeolei congenitale, virusiuri gripale, virusul Coxsackie B4, virusul urlian, citomegalovirus.

DZ de tip 2:- 80% din pacienti sunt obezi! Obezitatea in special de la nivelul abdomenului reprezinta cel mai important factor de risc. Prezenta obezitatii nu infirma totusi diagnosticul de tip 1.- Componenta genetica, stresul sunt factori de risc de o importanta mult mai redusa decat obezitatea.- Nu apare neaparat scaderea secretiei de insulina. Insulina in sange poate sa fie normala sau chiar crescuta. Tesuturi precum tesutul muscular, tesutul gras au ficatul isi pierd sensibilitatea de a raspunde normal la insulina.

Femeile care au nascut copii cu greutatea mai mare de 4kg prezinta un risc crescut de a face boala. De asemenea exista si un diabet tranzitoriu al gravidelor-gestational cu risc de recurenta.

Diabetul poate avea ca si cauza alte boli putand fi intalnit in asociere cu acestea: pancreatita cronica, pancreatectomie, fibroza chistica, hemocromatoza, acromegalie, sindromul Cushing, hipertiroidism, sindrom Down, sindrom Turner, sindrom Klinefelter