DIABETUL ŞI SARCINA

DR Tîrnovanu Mihaela Camelia

Diabetul zaharat (DZ) este asociat la 2 -10% din sarcini, cel preexistent sarcinii tip1 -0,27% şi tip 2 -0,10%. Prevalenţa este în creştere. DZ pregestaţional 10%, DG 90%.

Definiţie – diabetul gestaţional (DG) reprezintă orice grad de intoleranţă la glucoză depistat prima dată pe parcursul sarcinii.

Clasificare

Diabet tip 1 – insulinodependent (diabetul juvenil) caracterizat prin distrucţia celulelor β pancreatice prin procese autoimune, majoritatea dg sub 25 ani.

Diabet tip 2 – non-insulinodependent, caracterizat prin creşterea rezistenţei la insulină în ţesuturile periferice şi deficit de secreţie a insulinei în celulele β, este asociat cu predispoziţie familială, creşterea vârstei, obezitatea şi lipsa de exerciţiu fizic.

Alte tipuri specifice de diabet – include tipuri de variate etiologii, incluzând defect genetic al funcţiei celulelor β, paciente cu pancreatită, fibroză chistică, disfuncţii pancreatice asociate cu alte endocrinopatii precum acromegalia sau alte cauzate de medicamente, substanţe chimice, infecţii.

DG – aceste femei au homeostazie normală a glucozei în prima jumătate a sarcinii şi manifestă deficienţă insulinică relativă cu hiperglicemie în a doua jumătate, cu remisiune după naştere.

Fiziopatologia DG

- în sarcina precoce glicemia scade prin scăderea producţiei endogene şi există o senzitivitate crescută la insulină de cauză necunoscută

- la sfârşitul trim I senzitivitatea la insulină scade, iar în trim III utilizarea glucozei mediată de insulină scade cu aproximativ 50% şi 40% la obeze

Creşterea rezistenţei la insulină se datorează:

creşterii plasmatice a concentraţiei HPL, PRL,

cortizolului şi Pg

un mecanism intermediar creşterea citokinelor inflamatorii, TNFα (creşterea concentraţiei TNF este cel mai bun predictor al rezistenţei la insulină în sarcină independent de ICM)

disfuncţia celulelor pancreatice β, mecanism neclar, răspunsul iniţial la creşterea rezistenţei la insulină este expansiunea masei celulelor β urmată apoi de apoptoza crescută a caestor celule

genetica DG creşterea antigenelor HLADR3 şi DR4

Fiziopatologie macrosomie fetală

Hiperglicemie maternă hiperglicemie fetală hiperplazie celule pancreatice β fetale hiperinsulinemie fetală macrosomie, organomegalie, policitemie, hipoglicemie, detresa respiratorie icter

Policitemia Hb >20g% şi Ht >65%- hiperglicemia este un puternic stimulator al eritropoetinei fetale, netratată determină sludge, ischemie, infarct al organelor vitale incluzând rinichii şi SNC.

Risc de a dezvolta DG

Nu au risc – vârsta sub 25 ani

- greutate normală înainte de sarcină

- fără istoric de moarte subită intrauterin

- fără rude grad Icu diabet

Au risc crescut – etnia

- vârsta maternă ≥37 ani

- greutate înainte de sarcină >80kg sau IMC >25kg/m²

- HTA

- colesterol ridicat, HDL < 35mg/dl, TG > 250mg/dl

- copii peste 4000g/polihidramnios

- DG în sarcina anterioară

- HbA1C ≥ 5,7%

- PCOS

- activitate fizică scăzută

Screening pentru DG

- în populaţia generală la 24-28 săpt

- ghidurile susţin testarea populaţiei cu risc crescut de la luare în evidenţă

- teste de screening: TTGO (nu există consens 75/100g glucoză), glicozuria, HbA1C, fructozamine

- screening cu 75mg criterii de dg DG: glicemie a jeun ≥92mg/dl, la 1h ≥180mg/dl la 2h ≥153mg/dl, minim 1 din valori anormală

- criterii standard de DZ tip 2 sunt glicemie a jeun ≥ 126mg/dl, la 2h glicemia ≥ 200mg/dl (după 75mg), HbA1C ≥ 6,5%

Suspiciune clinică DG- IFU mai mare decât VG (macrosomie, polihidramnios)

- palpare uter – “uterul plin de copil”

- ecografic CA mult peste VG, peste percentila 90

- ecografic gelatina Wharton cordon ombilical

DZ prexistent îngrijiri înainte de sarcină

Controlul deficitar al glicemiei - trecerea glucozei în exces şi a corpilor cetonici transplacentar în primele 8 săpt de sarcină determină malformaţii fetale

La aceste paciente este necesară planificarea

sarcinii cu reglarea unei glicemii optime 3 -6 luni

înainte de concepţie. Target-ul: glicemie înainte

de masă 60-119mg/dl, postprandial110-149mg/dl şi A1C 4-6%.

Alte deziderate – menţinere greutate corporală limite normale

- îmbunătăţire dietă şi exerciţii fizice

- efectuare consult preconcepţional – glicemie, A1C

- TA

- boală cardiacă

- afectare rinichi, ochi

- afectare neurologică

- DZ tip 1 fc. tiroidiană

Revizuire medicaţie (CI sarcină statine, antidiabetice orale, inhibitoriACE)

Efectele sarcinii asupra DZ preexistent

Nefropatia diabetică

- necesară evaluare proteinurie/24h şi clearance

creatinină; DZ vechi proteinuria va creşte, dar

clearanceul creatininei se menţine normal fără progresia nefropatiei

Prognosticul sarcinii este destul de bun cu 50%, naşteri premature însă şi RCIU 15%. Preeclampsia este prezentă 50%, iar op cezariană 70%. Aceste riscuri le au pacientele cu creatinină serică ≥ 1,5mg/dl şi proteinurie ≥3g/24h.

Alte efecte ale sarcinii asupra diabetului

- creştere doză de insulină pe măsură ce sarcina se apropie de termen cel puţin x2.

- hipoglicemia este mai frecventă

- risc de cetoacidoză în hiperemeză, infecţii, tocoliză şi corticoterapie

- retinopatia complicaţie 17% la pacientele dg sub 30 ani cu boală de cel puţin 5 ani, după 15 ani prevalenţa 90% cu 2 faze neproliferativă şi proliferativă; influenţată şi de controlul metabolic şi asocierea HTA

- sarcina ar putea accentua neuropatia, dar studii recente arată că paritatea nu influenţează neuropatia autonomă

Odată diagnosticat DG se impune

eliminare grăsimi animale din dietă cu normalizare glicemie crescută în 2-3 săpt

alimentaţie cu nutrienţi denşi, cu calorii puţine, cereale integrale, vegetale

activitatea fizică restzabileşte senţitivitatea la insulină şi leptină

optimizare aport de vit D 50-80ng/ml cu îmbunătăţire senzitivitate la insulină

minimalizare alimente procesate care necesită exces de insulină pentru metabolizare

reducere aport zahăr inclusiv din fructe, evitare sucuri de fructe

menţinere zilnic aport de grăsimi esenţiale inclusiv ulei de peşte

Managementul DG în sarcină- dacă nu se scade glicemia cu dietă şi exerciţiu fizic se instituie tratamentul cu insulină

- terapia cu insulină se ia de asemenea în consideraţie dacă există dovezi ecografice de macrosomie fetală

- se poate lua în consideraţie trat. cu Metformin când rezistenţa la insulină este principala problemă

- dacă avem un control bun al glicemiei sarcina poate fi lăsată până la 40 săpt şi sarcina poste fi urmărită ca una cu risc scăzut

- trebuie refăcut TTGO la 6 săpt postpartum (75/100mg glucoză)

Dieta 50-60% carbohidraţi, 20% proteine, 20-30% grăsimi din care sub 10% grăsimi saturate, până la 10% acizi graşi polinesaturaţi.

Managemetul diabetului în sarcină

Antidiabeticele orale utilizate la PCOS şi DG sunt sigure şi adesea eficiente – metformin, se pare că scade rata avortului, efecte similare privind PE, malformaţii şi greutate la naştere cu lotul control. Poate fi administrat în DZ tip2 şi DG ± insulină în siguranţă.

Insulina în trim I trebuie redusă faţă de sarcină, se creşte în trim II şi III, iarîn ultima lună se scade necesarul cu 20-30% pentru a permite transferul de la mamă la făt.

Hipoglicemia –risc mai ales la 10-15 săpt prin creşterea estrogenilor, scăderea aportului de carbohidraţi prin greaţă şi vărsături, tratament agresiv când se prezintă prima dată la medic.

Cetoacidoza rar pe sarcină 1-2%, determină deces matern 5-15%, deces fetal 9%.

Supraveghere fetală- este necesară luarea în evidenţă precoce cu datarea sarcinii şi stabilirea viabilităţii (rată mare de avort)

- screening 11-13 săpt, morfologie trim II cu atenţie la cord şi marile vase.

- în trim III evaluare creştere fetală, creşterea rapidă se asociază cu risc mare de mortalitate

- apreciere stare de bine fetală: MF, CTG, profil biofizic, Doppler AO

- controlul glicemiei materne câteva ore înainte de naştere este crucial pentru a reduce riscul de hipoglicemie fetală

- moarte intrauterină DZ tip1 -25,8/1000 naşteri, tip2 -29,2/1000 naşteri

- deces perinatal tip1 -13,7/1000 naşteri, tip2 -32,3/1000 naşteri

- deces neonatal tip1 -9,6/1000 naşteri, tip2 – 9,5/1000 naşteri

Riscuri materne şi fetale DG

Riscul mamei 30-60% de a dezvolta DZ tip 2 la 10-20 ani după sarcină.

Complicaţii materne în sarcină – hipertensiune 30%, preeclampsie

- infecţii urinare şi vaginale

- probabilitate mare de naştere prin cezariană 60%

- leziuni canal moale naştere, hemoragie

Riscul fătului de a dezvolta obezitate şi DZ tip 2.

Complicaţii fetale – macrosomia, hipertrofie cardiacă fetală,distocie

- hipoglicemia neonatală, policitemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemie

- sdr detresă respiratorie

- mortalitate perinatală crescută

- malf. congenitale DZ preexistent necontrolat

- avort 28%, NP

Cardiomiopatia neonatală în DZ matern

- cardiomiopatie hipertrofică asimetrică

- mecanismul nu este clar – hiperinsulinemie?

- prevalenţa nu este corelată cu gradul de control al diabetului

- prognostic bun se rezolvă în câteva luni

- digitalina şi alte agenţi inotropi contraindicat

Îngroşare asimetrică sept interventricular, cardiomiopatie hipertrofică, stenoză subaortică

Naşterea – de obicei cu 1-2 săpt înainte de termen

Se discută cu echipa de supraveghere a sarcinii când este momentul şi despre modul de naştere, funcţie de următorii factori: - glicemie

- TA

- funcţie renală

- complicaţii DZ survenite

- cantitate LA, CTG – test non-stress, MF

Se pune problema riscului de deces intrauterin şi evitarea traumatismelor determinate de mărimea fătului.

La naşterea naturală la debut travaliu necesarul de insulină scade şi nu se va adm insulină 24-72 ore după naştere. Se testează glicemia la fiecare 4h.

După tăiere cordon ombilical se sistează adm de insulină. Nu se testeză glicemia nou-născut imediat prentru că va ieşi mică ( şi la cei din mame nediabetice poate fi scăzută primele 2 ore), de aceea se recoltează după al doilea supt.

Distocia de umeri

Când după expulzie cap umerii nu se văd deloc

Când umerii nu se nasc următoare 2 contracţii după cap

Manevre efectuate

1. Flexia accentuată genunchi pe abdomen

2. Naşterea în poziţie genupectorală creşte capacitatea pelvisului cu 30%

3. Apăsare suprasimfizar pentru a ajuta expulzie umăr anterior

4. Manevra Rubin – abducţia ambilor umeri prin apăsare umăr anterior

5. Manevra Wood – rotaţie umăr posterior

6. Încercare de extracţie umăr posterior

Manevra Rubin Manevra Wood

Complicaţii distocie umeri

- fractură claviculă

- fractură humerus

- hipoxie fetală – după 4-5 min leziuni hipoxice ireversibile

- leziuni de plex brahial cea mai frecventă Erb-Duchenne prin implicare nervi C5-C6

După naştere

- unele mame au un control mai bun al glicemiei în primele săpt după naştere.

- nu este prediactibilă variaţia glicemiei, de aceea trebuie verificată des pentru adaptarea dozei de insulină.

- pentru DG se controlează glicemia primele zile pentru că nu mai este necesară insulina dacă aceasta s-a administrat.

- după naştere hipoglicemia este un adevărat pericol, mai ales dacă se adugă şi lipsa de odihnă

- alăptatul face un pic mai dificil controlul glicemiei (se indică o gustare înainte de alăptat, hidratare bună); alăptatul ajută la pierderea kg depuse în sarcină, dar nu trebuie pierdute prea repede; pot fi utilizate pe alăptare şi antidiabetice orale la sfatul medicului (glyburide, glipizide, metformin trec puţin în laptele matern); necesar caloric 25kcal/kg/zi fără alăptare, 27-30kcal/kg/zi cu alăptare, recomandat alăptare exclusiv la sân 6 luni – scade risc obezitate şi DZ tip 2 la copil precum şiefect protectiv dezv autoimunitate celule β

- având în vedere riscul de a dezvolta DZ tip 2 după DG se recomandă verificare glicemie la fiecare 1-3 ani.

Important pe sarcină cu DZ prexistent sau DG

• planul de mese pe sarcină

• cât de des trebuie testată glicemia (în general 8x/zi)

• stabilire un plan de medicaţie, ce trebuie ajustat pe sarcină

• plan de exerciţii fizice în timpul sarcinii, componentă cheie

(mersul pe jos, aerobic uşor, înnot, aerobic în apă)

• în managerierea sarcinii lucru în echipă,

diabetolog specializat în îngrijire gravide,

obstetrician, dietetician, neonatalog.

• liderul echipei de menţinere a sănătăţii este chiar pacienta

• target glicemie: preprandial şi peste noapte 60-99mg/dl, postprandial 100-129mg/dl (la 1-2h de la începutul mesei când este peak-ul glicemiei la diabetici), A1C sub 6%; DG preprandial 96mg/dl postprandial 120mg/dl

• necesar de insulină creşte pe sarcină mai ales în ultimele 3 luni

• necesar de calorii trebuie crescut doar cu 300 cal/zi

Vă mulţumesc!