diabetul si sarcina.pps

of 27/27
DIABETUL ŞI SARCINA DR Tîrnovanu Mihaela Camelia

Post on 09-Jul-2016

39 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • DIABETUL I SARCINA

    DR Trnovanu Mihaela Camelia

  • Diabetul zaharat (DZ) este asociat la 2 -10% din sarcini, cel preexistent sarcinii tip1 -0,27% i tip 2 -0,10%. Prevalena este n cretere. DZ pregestaional 10%, DG 90%.

    Definiie diabetul gestaional (DG) reprezint orice grad de intoleran la glucoz depistat prima dat pe parcursul sarcinii.

    ClasificareDiabet tip 1 insulinodependent (diabetul juvenil) caracterizat prin distrucia celulelor pancreatice prin procese autoimune, majoritatea dg sub 25 ani.

    Diabet tip 2 non-insulinodependent, caracterizat prin creterea rezistenei la insulin n esuturile periferice i deficit de secreie a insulinei n celulele , este asociat cu predispoziie familial, creterea vrstei, obezitatea i lipsa de exerciiu fizic.

    Alte tipuri specifice de diabet include tipuri de variate etiologii, incluznd defect genetic al funciei celulelor , paciente cu pancreatit, fibroz chistic, disfuncii pancreatice asociate cu alte endocrinopatii precum acromegalia sau alte cauzate de medicamente, substane chimice, infecii.

    DG aceste femei au homeostazie normal a glucozei n prima jumtate a sarcinii i manifest deficien insulinic relativ cu hiperglicemie n a doua jumtate, cu remisiune dup natere.

  • Fiziopatologia DG- n sarcina precoce glicemia scade prin scderea produciei endogene i exist o senzitivitate crescut la insulin de cauz necunoscut- la sfritul trim I senzitivitatea la insulin scade, iar n trim III utilizarea glucozei mediat de insulin scade cu aproximativ 50% i 40% la obeze

    Creterea rezistenei la insulin se datoreaz: creterii plasmatice a concentraiei HPL, PRL,

    cortizolului i Pg un mecanism intermediar creterea citokinelor inflamatorii, TNF (creterea concentraiei TNF este cel mai bun predictor al rezistenei la insulin n sarcin independent de ICM) disfuncia celulelor pancreatice , mecanism neclar, rspunsul iniial la creterea rezistenei la insulin este expansiunea masei celulelor urmat apoi de apoptoza crescut a caestor celule

    genetica DG creterea antigenelor HLADR3 i DR4

  • Fiziopatologie macrosomie fetalHiperglicemie matern hiperglicemie fetal hiperplazie celule pancreatice fetale hiperinsulinemie fetal macrosomie, organomegalie, policitemie, hipoglicemie, detresa respiratorie icter

    Policitemia Hb >20g% i Ht >65%- hiperglicemia este un puternic stimulator al eritropoetinei fetale, netratat determin sludge, ischemie, infarct al organelor vitale incluznd rinichii i SNC.

  • Risc de a dezvolta DGNu au risc vrsta sub 25 ani

    - greutate normal nainte de sarcin

    - fr istoric de moarte subit intrauterin

    - fr rude grad Icu diabet

    Au risc crescut etnia

    - vrsta matern 37 ani

    - greutate nainte de sarcin >80kg sau IMC >25kg/m

    - HTA

    - colesterol ridicat, HDL < 35mg/dl, TG > 250mg/dl

    - copii peste 4000g/polihidramnios

    - DG n sarcina anterioar

    - HbA1C 5,7%

    - PCOS

    - activitate fizic sczut

  • Screening pentru DG - n populaia general la 24-28 spt- ghidurile susin testarea populaiei cu risc crescut de la luare n eviden- teste de screening: TTGO (nu exist consens 75/100g glucoz), glicozuria, HbA1C, fructozamine- screening cu 75mg criterii de dg DG: glicemie a jeun 92mg/dl, la 1h 180mg/dl la 2h 153mg/dl, minim 1 din valori anormal- criterii standard de DZ tip 2 sunt glicemie a jeun 126mg/dl, la 2h glicemia 200mg/dl (dup 75mg), HbA1C 6,5%

  • Suspiciune clinic DG- IFU mai mare dect VG (macrosomie, polihidramnios)- palpare uter uterul plin de copil- ecografic CA mult peste VG, peste percentila 90- ecografic gelatina Wharton cordon ombilical

  • DZ prexistent ngrijiri nainte de sarcinControlul deficitar al glicemiei - trecerea glucozei n exces i a corpilor

    cetonici transplacentar n primele 8 spt de sarcin determin malformaii fetale

    La aceste paciente este necesar planificarea

    sarcinii cu reglarea unei glicemii optime 3 -6 luni

    nainte de concepie. Target-ul: glicemie nainte

    de mas 60-119mg/dl, postprandial110-149mg/dl i A1C 4-6%.

    Alte deziderate meninere greutate corporal limite normale

    - mbuntire diet i exerciii fizice

    - efectuare consult preconcepional glicemie, A1C

    - TA

    - boal cardiac

    - afectare rinichi, ochi

    - afectare neurologic

    - DZ tip 1 fc. tiroidian

    Revizuire medicaie (CI sarcin statine, antidiabetice orale, inhibitoriACE)

  • Efectele sarcinii asupra DZ preexistentNefropatia diabetic- necesar evaluare proteinurie/24h i clearance

    creatinin; DZ vechi proteinuria va crete, dar

    clearanceul creatininei se menine normal fr progresia nefropatiei

    Prognosticul sarcinii este destul de bun cu 50%, nateri premature ns i RCIU 15%. Preeclampsia este prezent 50%, iar op cezarian 70%. Aceste riscuri le au pacientele cu creatinin seric 1,5mg/dl i proteinurie 3g/24h.

    Alte efecte ale sarcinii asupra diabetului- cretere doz de insulin pe msur ce sarcina se apropie de termen cel puin x2.- hipoglicemia este mai frecvent- risc de cetoacidoz n hiperemez, infecii, tocoliz i corticoterapie- retinopatia complicaie 17% la pacientele dg sub 30 ani cu boal de cel puin 5 ani, dup 15 ani prevalena 90% cu 2 faze neproliferativ i proliferativ; influenat i de controlul metabolic i asocierea HTA- sarcina ar putea accentua neuropatia, dar studii recente arat c paritatea nu influeneaz neuropatia autonom

  • Odat diagnosticat DG se impune eliminare grsimi animale din diet cu normalizare glicemie crescut n 2-3 spt alimentaie cu nutrieni deni, cu calorii puine, cereale integrale, vegetale activitatea fizic restzabilete senitivitatea la insulin i leptin optimizare aport de vit D 50-80ng/ml cu mbuntire senzitivitate la insulin minimalizare alimente procesate care necesit exces de insulin pentru metabolizare reducere aport zahr inclusiv din fructe, evitare sucuri de fructe meninere zilnic aport de grsimi eseniale inclusiv ulei de pete

  • Managementul DG n sarcin- dac nu se scade glicemia cu diet i exerciiu fizic se instituie tratamentul cu insulin- terapia cu insulin se ia de asemenea n consideraie dac exist dovezi ecografice de macrosomie fetal- se poate lua n consideraie trat. cu Metformin cnd rezistena la insulin este principala problem- dac avem un control bun al glicemiei sarcina poate fi lsat pn la 40 spt i sarcina poste fi urmrit ca una cu risc sczut- trebuie refcut TTGO la 6 spt postpartum (75/100mg glucoz)

  • Dieta 50-60% carbohidrai, 20% proteine, 20-30% grsimi din care sub 10% grsimi saturate, pn la 10% acizi grai polinesaturai.

    Managemetul diabetului n sarcinAntidiabeticele orale utilizate la PCOS i DG sunt sigure i adesea eficiente metformin, se pare c scade rata avortului, efecte similare privind PE, malformaii i greutate la natere cu lotul control. Poate fi administrat n DZ tip2 i DG insulin n siguran.

    Insulina n trim I trebuie redus fa de sarcin, se crete n trim II i III, iarn ultima lun se scade necesarul cu 20-30% pentru a permite transferul de la mam la ft.

    Hipoglicemia risc mai ales la 10-15 spt prin creterea estrogenilor, scderea aportului de carbohidrai prin grea i vrsturi, tratament agresiv cnd se prezint prima dat la medic.

    Cetoacidoza rar pe sarcin 1-2%, determin deces matern 5-15%, deces fetal 9%.

  • Supraveghere fetal- este necesar luarea n eviden precoce cu datarea sarcinii i stabilirea viabilitii (rat mare de avort)- screening 11-13 spt, morfologie trim II cu atenie la cord i marile vase.- n trim III evaluare cretere fetal, creterea rapid se asociaz cu risc mare de mortalitate- apreciere stare de bine fetal: MF, CTG, profil biofizic, Doppler AO- controlul glicemiei materne cteva ore nainte de natere este crucial pentru a reduce riscul de hipoglicemie fetal- moarte intrauterin DZ tip1 -25,8/1000 nateri, tip2 -29,2/1000 nateri- deces perinatal tip1 -13,7/1000 nateri, tip2 -32,3/1000 nateri- deces neonatal tip1 -9,6/1000 nateri, tip2 9,5/1000 nateri

  • Riscuri materne i fetale DGRiscul mamei 30-60% de a dezvolta DZ tip 2 la 10-20 ani dup sarcin.Complicaii materne n sarcin hipertensiune 30%, preeclampsie

    - infecii urinare i vaginale

    - probabilitate mare de natere prin cezarian 60%

    - leziuni canal moale natere, hemoragie

    Riscul ftului de a dezvolta obezitate i DZ tip 2.

    Complicaii fetale macrosomia, hipertrofie cardiac fetal,distocie

    - hipoglicemia neonatal, policitemia, hiperbilirubinemia, hipocalcemie

    - sdr detres respiratorie

    - mortalitate perinatal crescut

    - malf. congenitale DZ preexistent necontrolat

    - avort 28%, NP

  • Cardiomiopatia neonatal n DZ matern- cardiomiopatie hipertrofic asimetric- mecanismul nu este clar hiperinsulinemie?- prevalena nu este corelat cu gradul de control al diabetului- prognostic bun se rezolv n cteva luni- digitalina i alte ageni inotropi contraindicat

    ngroare asimetric sept interventricular, cardiomiopatie hipertrofic, stenoz subaortic

  • Naterea de obicei cu 1-2 spt nainte de termenSe discut cu echipa de supraveghere a sarcinii cnd este momentul i despre modul de natere, funcie de urmtorii factori: - glicemie

    - TA

    - funcie renal

    - complicaii DZ survenite

    - cantitate LA, CTG test non-stress, MF

    Se pune problema riscului de deces intrauterin i evitarea traumatismelor determinate de mrimea ftului.

    La naterea natural la debut travaliu necesarul de insulin scade i nu se va adm insulin 24-72 ore dup natere. Se testeaz glicemia la fiecare 4h.

    Dup tiere cordon ombilical se sisteaz adm de insulin. Nu se testez glicemia nou-nscut imediat prentru c va iei mic ( i la cei din mame nediabetice poate fi sczut primele 2 ore), de aceea se recolteaz dup al doilea supt.

  • Distocia de umeriCnd dup expulzie cap umerii nu se vd deloc

    Cnd umerii nu se nasc urmtoare 2 contracii dup cap

    Manevre efectuate

    1. Flexia accentuat genunchi pe abdomen

    2. Naterea n poziie genupectoral crete capacitatea pelvisului cu 30%

  • 3. Apsare suprasimfizar pentru a ajuta expulzie umr anterior

    4. Manevra Rubin abducia ambilor umeri prin apsare umr anterior

    5. Manevra Wood rotaie umr posterior

    6. ncercare de extracie umr posterior

    Manevra Rubin Manevra Wood

  • Complicaii distocie umeri- fractur clavicul- fractur humerus- hipoxie fetal dup 4-5 min leziuni hipoxice ireversibile- leziuni de plex brahial cea mai frecvent Erb-Duchenne prin implicare nervi C5-C6

  • Dup natere- unele mame au un control mai bun al glicemiei n primele spt dup natere. - nu este prediactibil variaia glicemiei, de aceea trebuie verificat des pentru adaptarea dozei de insulin. - pentru DG se controleaz glicemia primele zile pentru c nu mai este necesar insulina dac aceasta s-a administrat.- dup natere hipoglicemia este un adevrat pericol, mai ales dac se adug i lipsa de odihn

    - alptatul face un pic mai dificil controlul glicemiei (se indic o gustare nainte de alptat, hidratare bun); alptatul ajut la pierderea kg depuse n sarcin, dar nu trebuie pierdute prea repede; pot fi utilizate pe alptare i antidiabetice orale la sfatul medicului (glyburide, glipizide, metformin trec puin n laptele matern); necesar caloric 25kcal/kg/zi fr alptare, 27-30kcal/kg/zi cu alptare, recomandat alptare exclusiv la sn 6 luni scade risc obezitate i DZ tip 2 la copil precum iefect protectiv dezv autoimunitate celule - avnd n vedere riscul de a dezvolta DZ tip 2 dup DG se recomand verificare glicemie la fiecare 1-3 ani.

  • Important pe sarcin cu DZ prexistent sau DG planul de mese pe sarcin ct de des trebuie testat glicemia (n general 8x/zi) stabilire un plan de medicaie, ce trebuie ajustat pe sarcin plan de exerciii fizice n timpul sarcinii, component cheie

    (mersul pe jos, aerobic uor, nnot, aerobic n ap) n managerierea sarcinii lucru n echip,

    diabetolog specializat n ngrijire gravide,

    obstetrician, dietetician, neonatalog. liderul echipei de meninere a sntii este chiar pacienta target glicemie: preprandial i peste noapte 60-99mg/dl, postprandial 100-129mg/dl (la 1-2h de la nceputul mesei cnd este peak-ul glicemiei la diabetici), A1C sub 6%; DG preprandial 96mg/dl postprandial 120mg/dl necesar de insulin crete pe sarcin mai ales n ultimele 3 luni necesar de calorii trebuie crescut doar cu 300 cal/zi

  • V mulumesc!

    DIABETUL I SARCINASlide 2Slide 3Slide 4Slide 5Slide 6Slide 7Slide 8Slide 9Slide 10Slide 11Slide 12Slide 13Slide 14Slide 15Slide 16Slide 17Slide 18Slide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Slide 26Slide 27