diabetul gestational - screening si dg., pag. 16-17

of 25 /25
Mai 2007 Anul 6 Nr. 62 62 R Evenimente mai – iunie Cursuri iunie Boala Fabry Universitas |nv`]`mântul medical românesc \ntre cantitate [i calitate Metabolica Diabetul zaharat [i sarcina Fenomenul Raynaud Ultima or` Societ`]i [tiin]ifice Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din România Rembrandt - radiografia unei suferin]e Curba ROC Studiul COURAGE Impact Filtrele de ven` cav` inferioar`

Author: brindu

Post on 28-Nov-2015

43 views

Category:

Documents


7 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Mai 2007

    Anul 6 Nr.

    6262RR

    Evenimente mai iunie

    Cursuri iunie

    Boala Fabry

    Universitas|nv`]`mntul medicalromnesc \ntre cantitate [i calitate

    MetabolicaDiabetul zaharat [isarcina

    Fenomenul Raynaud

    Ultima or`

    Societ`]i [tiin]ificeAsocia]iaLaboratoarelorMedicale din Romnia

    Rembrandt - radiografia unei suferin]e

    Curba ROC

    Studiul COURAGE

    ImpactFiltrele de ven` cav`inferioar`

  • Editor: Editura ANTAEUS

    Editor-[ef: dr. Silviu Stanciu

    Senior editori:dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcu]dr. Ilinca Gussi dr. Ciprian Jurcu]

    Redactori dr. Olivia Sgarbur`dr. Andreea }u]ea-Andronesi dr. Felician Chirte[

    Colaboratoridr. Cristian B`icu[ dr. Florian Bergheadr. Manole Cojocaru dr. George T`n`seanudr. Carmen R`[anu

    Art director Andrei Popescu

    Secretar general de redac]ieIrina Caraivan

    Office manager Claudia Cristea

    Tipar ART GROUP

    Opiniile exprimate \n articolele publicate apar]in \n exclusivitate autorilor.

    Redac]ia [i administra]ia CP 12-113 Bucure[ti Tel./Fax: [email protected]@stetoscop.ro

    ISSN 1582-9995 Copyright Toate drepturile rezervate

    Edi]ie tip`rit` \n 10.000 exemplare

    5credite EMC

    Via]a este arta de a trage concluzii suficiente din premize insuficiente.

    Samuel Butler

    Romnia ultimilor 17 ani este ]ara unde se moarecel mai mult [i probabil cel mai bine din UE, unadev`rat paradis al mor]ii la care sistemele deasigur`ri europene tnjesc: nu trebuie s`pl`teasc` personal, nu trebuie s` dezvolte [i s`\ntre]in` programe consumatoare de resursefinanciare precum cel al transplantului, se moarerapid f`r` costuri mari (moartea subit` prin boli

    cardiovasculare face ravagii) [i, cel mai important aspect, nimeni nu trebuies` dea socoteal` nim`nui. Moartea la romni a devenit expresia interac]iuniidintre un mediu socio-economic ostil, generator de stres intens [i cronic, \ncare tr`ie[te un individ agresat de factorii de mediu, prea pu]in protejat depoliticile de s`n`tate public` (romnul exceleaz` la consumul de alcool [itutun) [i de serviciile medicale. Mediul \n care tr`im a devenit unul de uzur`,neacoperit de servicii medicale adecvate cu viz` preventiv`, \n care persoanetinere, dinamice, mor prin munc` excesiv`, \n care copiii mor \nainte de a sena[te, un loc unde romnul se simte din ce \n ce mai bolnav conform ultimu-lui studiu popula]ional de percep]ie a calit`]ii vie]ii.Fiecare dintre noi poate face o apreciere global` a calit`]ii serviciilor medi-cale, a st`rii de s`n`tate a popula]iei [i a perspectivelor ei prin identificareacorect` a principalelor deficien]e la cele trei nivele reprezentative: casa deasigur`ri/minister personal medical pacient.Datele minime care trebuie introduse \n acest sistem de trei ecua]ii [i a c`roranaliz` cred c` ne-ar ajuta \n aprecierea noastr` sunt:

    Cas` asigur`ri/minister:1. politica sanitar` preventiv` deficitar`;2. necalibrarea resurselor la necesit`]i [i subfinan]are;3. centralizarea administrativ-financiar`;4. maldistribu]ia serviciilor medicale, lipsa dot`rilor;5. servicii de urgen]` arhaice, lipsite de eficien]`.

    Personal medical:1. nemotivat, slab pl`tit raportat la volumul de munc` [i responsabilit`]i;2. insuficient, neuniform distribuit pe teritoriul ]`rii;3. nesus]inut \n formarea medical`;4. atragerea profesioni[tilor de c`tre statele dezvoltate;5. \nvrajbit prin lipsa unui sistem corect de promovare [i ierarhizare.

    Pacient:1. neinstruit, f`r` o cultur` medical` adecvat`;2. lipsit de \ncredere \n serviciul medical [i adresabilitate tardiv`;3. pl`titor de taxe [i onorarii suplimentare asigur`rii medicale;4. reticent implic`rii \n programe de screening sau voluntariat;5. incapabil s` acorde primul ajutor atunci cnd este nevoie.

    Nu ne r`mne dect, \mpreun` cu propria percep]ie [i gndire bine protejatede con[tiin]`, s` tragem concluzii eficiente, plecnd de la cteva date, proba-bil insuficiente.

    Cu acela[i entuziasm,redactor-[ef

    Silviu Stanciu

    Editorial

    Distribu]ie [i abonamente: Claudia Cristea0721.690.967

    [email protected]

  • 4 stetoscop

    EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

    Data limit` rezumate: 1 mai

    3-5 mai

    3-6 mai

    4-6 mai

    9-12 mai

    9-13 mai

    10 mai

    10-12 mai

    10-12 mai

    16-19 mai

    Al II-lea Congres deMenopauz` [i Anti-Ageing27-29 iunie

    Conferin]a Na]ional` aGrupurilor de Lucru aSociet`]ii Romne deCardiologie

    Al 13-lea Simpozion deEndocrinologie Clinic` (simpozion francofon)

    Al 2-lea Congres Interna]ionalde Medicin` Anti-Aging dinRomnia

    Al V-lea Congres al Societ`]ii de Neurologie dinRomniaTeme: Scleroza Multipl`,Neuroimunologie

    Primul Congres Romno -Francez de Anestezie [i TerapieIntensiv`; Al 33-lea Congres al Societ`]iiRomne de Anestezie [i TerapieIntensiv`; Al 6-lea Congres al Asisten]ilorde Anestezie [i TerapieIntensiv`Al 5-lea Congres al Societ`]iiRomne de Sepsis

    Simpozion lunar: Geriatrie \ncabinetul medicului de familie

    Cursul Romno-German de Neurochirurgie

    A II-a Conferin]` Na]ional`Tutun sau s`n`tate

    Cel de-al 33-lea CongresNational de Diabet, Nutri]ie [iBoli Metabolice

    Bucure[ti

    Bra[ov

    Ia[i

    Bucure[ti

    Bucure[ti

    Sinaia

    Palatul Na]ionalal Copiilor Bucure[ti

    Bucure[ti

    Cluj Napoca

    Bucure[ti

    AMMR, EMAS, SOGR,MANOSMED

    Societatea Romna deCardiologie

    Clinica deEndocrinologie Ia[i,Spitalul Sf. Spiridon

    Asocia]ia de Medicin`Anti-Aging

    Societatea deNeurologie dinRomnia

    Societatea Romn` deAnestezie [i TerapieIntensiv`,Societatea Francez` deAnestezie [iReanimare,Societatea Romn` deSepsis

    Asociatia Medicilor deFamilie Bucure[ti

    Societatea Romn` deNeurochirurgie

    Societatea Romn` dePneumologie

    Societatea Romn` deDiabet, Nutri]ie [i BoliMetabolice

    [email protected]

    www.cardioportal.ro

    [email protected] [email protected]

    www.amaa.ro

    Contact: Dr. Bogdan O. Popescu Tel: 0744.35.34.33www.neurology.ro

    www.ralcom.rowww.srati2007.ral-com.roE-mail rezumate:[email protected]: 021.211.30.60,021.212.27.02,021.210.65.40

    www.amf-b.ro

    www.rsn.ro [email protected]

    www.srp.ro

    [email protected]

    Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

  • 6 stetoscop

    EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

    17-19 mai

    18 mai

    24-26 mai

    24-26 mai

    24-26 mai

    24-26 mai

    25 mai

    25-26 mai

    27-29 mai

    A IV-a Conferin]` Na]ional` de Epidemiologie

    Curs: STEMI (IMA cusupradenivelare de ST)

    Al VII-lea Congres Na]ional alSociet`tii Romne deAngiologie [i ChirurgieVascular`

    A XLIII a Reuniune Anual` aOftalmologilor cu participareinterna]ional`

    A XI-a Reuniune Anual` de Microbiologie

    Al XIV-lea Simpozion Na]ionalde Psihoneuroendocrinologie

    Curs: ELOGIU(Electrocardiografia \nafec]iuni cardiovasculare)

    Curs: ARCA (Progrese \n aritmiile cardiace)

    Al III-lea Congres Na]ional deGinecologie Endocrinologic`

    Ia[i

    Cluj Napoca

    B`ile Felix

    Ia[i

    Mamaia

    Sibiu

    Suceava

    Ia[i

    Poiana Bra[ov

    S.R. de Epidemiologien colaborare cu UMFGr.T.Popa Ia[i, Socie-tatea de Medici si Natu-rali[ti Ia[i, Autoritateade S`n`tate Public` Ia[i, Asocia]ia Consulta-tiv` de Vaccinologie,Institutul de Cercetare[i Formare John Snow

    Societatea Romn` de Cardiologie

    Societatea Romn` deAngiologie [i ChirurgieVascular`

    S.R. de OftalmologieFunda]ia Oftalmologic`DIAPREG, Societateade Medici [i Naturali[ti,Asocia]ia SocietateaRomn` de Glaucom,UMF Gr. T. Popa,Clinica I Oftalmologie

    Societatea Romn` deMicrobiologie

    S.R. de Psihoneuro-endocrinologie

    Societatea Romn` de Cardiologie

    Societatea Romn` de Cardiologie

    S.R. de GinecologieEndocrinologic`, C.M.din Romnia

    www.srepi.ro

    www.cardioportal.ro

    S.R. de Angiologie [iChirurgie Vascular`Str. Clinicilor 4-63400 Cluj-NapocaTel/Fax: [email protected]/events

    www.oftalmologia.ro Dr. Camelia Bogd`niciSpital Sf. Spiridon,Clinica I Oftalmologie,Ia[[email protected]/Fax: 0232 410182

    www.srm.roE-mail: [email protected]: 021.318.44.31

    www.rpnes.ro Tel: 021.230.77.05

    www.cardioportal.ro

    www.cardioportal.ro

    Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

  • 8 stetoscop

    EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

    29-31 mai

    31 mai 2 iunie

    1-2 iunie

    1-2 iunie

    1-2 iunie

    1-3 iunie

    2-3 iunie

    2-3 iunie

    7-9 iunie

    7-10 iunie

    14 iunie

    Congresul de Medicin` Legal`cu tema Interdisciplinaritateamedicinei legale. O abordare holistic`

    Conferin]a Na]ional`de Imagistic` Sec]ional`

    11th Danubian Forum forCardiac Surgery

    Curs: Capcanele Medica]ieiCardiovasculare

    A XXII-a Conferin]a Na]ional` aSociet`]ii Romne de {tiin]eFiziologice: Mecanisme fiziologice inte-grative de la nivel celular lanivel sistemic

    1st European Congress ofEuropean Society of AestheticSurgery and 7th NationalCongress of RomanianAesthetic Surgery Society

    Simpozionul GheorgheMarinescu al Societ`]iiNa]ionale de Neurostiinte

    A IX-a Conferin]a Na]ional` aS.R. de Ultrasonografie nMedicin` [i Biologie

    A II-a Conferin]` Na]ional` deSomnologie

    Conferin]a Na]ional` deNeurochirurgie [iNeuroreabilitare

    Simpozion lunar: Patologieendocrinologic`

    Sibiu

    Sighetu Marma]iei

    Timi[oara

    Constan]a

    Bucure[ti

    Bucure[ti

    Bucure[ti

    Craiova

    Oradea

    Ocna Sibiului

    Palatul Na]ionalal Copiilor -Bucure[ti

    Societatea Romn` deMedicin` Legal`

    Societatea Romn` de Radiologie [iImagistic` Medical`,Grupul de Imagistic` Sec]ional`

    Institutul de BoliCardiovasculareTimi[oara

    Societatea Romn` de Cardiologie

    Societatea Romn` de {tiin]e Fiziologice

    Societatea Romn` de Chirurgie Estetic`

    Societatea Na]ional`de Neuro[tiin]e

    Societatea Romn` de Ultrasonografie \nMedicin` [i Biologie

    Societatea Romn` de Pneumologie

    Societatea Romn` deNeurochirurgie

    Asocia]ia Medicilor de Familie - Bucure[ti

    www.medicinale-gala2007.econgres.roTel : 0.232.41.01.61Fax : [email protected]

    Tel: 021.318.07.01 Fax: [email protected],[email protected]

    www.cardiologie.ro

    www.cardioportal.ro

    [email protected]

    www.srce.ro

    www.snn.ro [email protected]

    www.srumb.ro

    www.srp.ro

    www.rsn.ro

    www.amf-b.ro

    Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

    14-16 iunie

    14-16 iunie

    20-23 iunie

    22-23 iunie

    27-30 iunie

    A III-a Conferin]` Na]ional` de Pneumologie Pediatric`

    Al XXVIII-lea SimpozionNa]ional de Gastroenterologie,Endoscopie Digestiv` [iHepatologie

    Romuro 2007

    Conferin]a Na]ional` aAsocia]iei Romne pentruStudiul Durerii

    A Treia Conferin]` a Asocia]ieiLaboratoarelor Medicale dinRomnia (ALMR) cu participareinterna]ional`

    Cluj Napoca

    Sibiu

    Bucure[ti

    Bucure[ti

    Ia[i

    Sectia de PneumologiePediatric` a S.R. dePneumologie, UMF Cluj,Clinica Pediatrie III

    Societatea Romn` de Gastroenterologie[i Hepatologie

    Asocia]ia Romn` de Urologie

    Asocia]ia Romn` pentru Studiul Durerii

    Asocia]iaLaboratoarelorMedicale din Romnia(ALMR)

    www.srp.ro [email protected]@gmail.com

    www.gastrosibiu.rowww.gastrohep.ro

    www.aru.ro

    www.arsd.ro

    [email protected],[email protected]/raml2007

    Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

    Perioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

  • 10 stetoscop

    participare discret` [i timid` acursan]ilor la discu]ii. Temele abordate (valvulopatii [iproteze, cardiomiopatii, insufi-cien]` cardiac`, bolile congeni-tale [i func]ia ventriculului drept,boal` cardiac` ischemic` [i hi-pertensiune pulmonar`) au fostilustrate prin no]iuni introductiveteoretice [i prezent`ri de cazuri att pre-\nregistrate, ct [i de-monstra]ii live \n sala de confe-rin]e sus]inute de invita]ii romni[i str`ini.Examin`rile live au fost printrecele mai apreciate, suscitndobserva]ii-cheie extrem de inte-resante din partea invita]ilor,critice sau admirative, deseori\nso]ite de comentarii savuroasece au creat o atmosfer` deschis`[i prietenoas`. Cazurile supuse

    examin`rii \n direct au fost \nmajoritate pacien]i ai Institutuluide Boli Cardiovasculare C.C.Iliescu, cu patologii extrem devariate, de la cele clasice(stenoz` aortic` strns`, boal`mitral` reumatismal`, cardiomio-patie ischemic`, cardiomiopatiehipertrofic`, prolaps de valv`mitral`, dar [i cord normal) launele particulare (stenoz` sub-aortic` produs` de proteza mi-tral`, bioprotez` aortic` degene-rat` [i boal` mitral` postcomi-

    surotomie, hipertensiune pul-monar` sever` idiopatic`).Iubitorii de muzic` au avut partede un cadou-surpriz` un mini-concert sus]inut de Conf. Dr.Adriana Ilie[iu (pian) [i de Dr.Bogdan Popescu (vioar`) unfinal \ncnt`tor al unei zile pline.Feed-back-ul \nregistrat \n urmaanalizei chestionarelor distribuitepe tot parcusul desf`[ur`rii cursu-lui a fost ilustrativ pentru satis-fac]ia unanim` a publicului parti-cipant. Cele mai reprezentativediapozitive din prezent`ri [i arti-colele de referin]` ale personali-t`]ilor prezente la acest curs aufost reunite sub forma unui caietde curs aflat la dispozi]ia tuturorparticipan]ilor. O particularitate aacestei \ntruniri [tiintifice esteimplicarea medicilor reziden]i,

    att \n organizare, ct [i \n prezen-t`rile succinte ale cazurilor exami-nate live.Am \nv`]at cu to]ii c` ecografia nucunoa[te grani]e [i informa]iileprezentate - pentru unii noi, pen-tru al]ii demult [tiute [i totu[iexpuse \ntr-o manier` fascinantde clar` au constituit limbajulcomun al celor prezen]i la acestcurs. Ecocardiografia s-a dovedit afi \nc` o dat` dac` mai eranevoie limba de circula]ie inter-na]ional` a cardiologilor.

    |n perioada 29-31 martie 2007, a avut loc oremarcabil` manifestare [tiin]ific` sub egidaGrupului de Lucru de Ecocardiografie alSociet`]ii Romne de Cardiologie [i aAsocia]iei Europene de Ecocardiografie(AEE) cursul intitulat: Doppler Echocar-diography from basics to advanced appli-cations. Este primul curs extramural cu par-ticipare interna]ional` \n domeniul ultra-sonografiei cardiovasculare organizat \nRomnia, ce s-a bucurat de un interes deo-sebit \n special din partea cardiologilor(speciali[ti sau reziden]i), dar [i din parteainterni[tilor, nefrologilor, reumatologilor,anestezi[tilor etc.

    Avnd drept directori de curs pe Dr. Alan Fraser(fostul pre[edinte al AEE), Prof. Dr. CarmenGinghin` (pre[edintele Grupului de Lucru deEcocardiografie) [i Dr. Bogdan A. Popescu(pre[edintele comitetului de acreditare \n ecocar-diografie al AEE), cursul a urm`rit o manier`practic` de prezentare a celor mai relevantesubiecte din ecografia Doppler. Nume de refe-rin]` ale ecocardiografiei pe plan interna]ional(Prof. Dr. Liv Hatle, Prof. Dr. Ehud Schwam-menthal, Dr. Luigi Badano), [i personalit`]irecunoscute ale cardiologiei romne[ti (Prof. Dr.Doina Dimulescu, Conf. Dr. Ioan M. Coman, Prof.Dr. Drago[ Vinereanu), prezente ca lectori [i camoderatori, au contribuit prin interven]ii \n plen,elegante controverse [i observa]ii intuitive lastilul voit interactiv al manifest`rii. Cursul s-a desf`[urat \n Bucure[ti, \n salaAuditorium a Muzeului Na]ional de Art` (ale c`ruigalerii sunt ad`postite din anul 1948 de PalatulRegal). Astfel, att prin loca]ie, ct [i prin prezen]aunor nume ca Liv Hatle sau Alan Fraser, timp detrei zile, ecocardiografia s-a ridicat la rang de art`. Reunind un num`r impresionant de participan]i(peste 450, romni [i str`ini, provenind din 7]`ri), cursul a constituit o excelent` oportunitatede familiarizare cu no]iuni fundamentale deDoppler spectral [i tisular, precum [i de actu-alizare a cuno[tin]elor cu cele mai recente apli-ca]ii ale acestora. Limba oficial` a cursului a fostengleza, fapt ce a contribuit \ntr-o oarecarem`sur`, al`turi de noutatea evenimentului, la o

    Evenimente in extensoPrimul curs european

    de ecocardiografie la Bucure[tidr. Denisa Muraru

  • 12 stetoscop

    Societ`]i [tiin]ifice

    stetoscop 13

    Mody prin care se ofer` anualposibilitatea de a participa la unadin manifest`rile externe de spe-cialitate de prestigiu; PremiulMarcela Zamfirescu Gheorghiupentru cel mai bun poster prezen-tat la conferinta anuala a ALMR;Laboratorul Dynacare Kasper dinEdmonton-Canada, prin bun`voin-]a M.Sc. Trefor Higgins [i a so]ieisale, ofer` anual o burs` pentruun stagiu de 3 s`pt`mni n spe-cialitatea medicin` de laborator.Aceste premii [i burse se ob]innumai pe baz` de concurs.

    Cum pot ]ine medicii de labo-rator din ]ar` leg`tura cu aso-cia]ia?Asocia]ia are site-ul www.almr.ro,unde se face o trecere n revist` aactivit`]ilor asocia]iei [i se ofer`informa]ii despre manifest`rile[tiin]ifice, cursuri, evenimente,organizate de Asocia]ie sau dealte foruri profesionale. Publica]ia oficial` a ALMR edi-tat` trimestrial este RevistaRomn` de Medicin` de Labora-tor, publica]ie unic` de acesttip din Romnia, care acoper`toate specialit`]ile de laborator.

    private, companii [i alte organi-za]ii juridice.De asemenea trebuie men]ionatc` din aprilie 2006 Asocia]ia La-boratoarelor Medicale din Rom-nia a devenit Affiliate Memberal Federa]iei Interna]ionale deChimie Clinic` [i Medicin` deLaborator (IFCC).ALMR num`r` aproape 500 mem-bri (20% cadre superioare nonmedici, 15% reziden]i), 25 fiindpersoane cu doctorat \n medicin`sau specialit`]i conexe. Patrimo-niul Asocia]iei este constituit dinsubven]ii, dona]ii, sponsoriz`ridin partea persoanelor fizice [ijuridice, precum [i din cotiza]iileanuale ale membrilor.

    Cum sunt \ncuraja]i tinerii s`participe la activitatea socie-t`]ii?Un alt obiectiv important al ALMReste acela de a impulsiona activi-t`]ile tinerilor speciali[ti n dome-niu, n mod concret prin interme-dierea ob]inerii de burse de studiusau de cercetare, n ]ar` [i n str`-in`tate, n special pentru docto-ranzi, sprijin material pentru par-ticiparea la manifest`rile de spe-cialitate din ]ar` [i din str`in`tate;pentru publicarea cercet`rilor [istudiilor n revistele de specia-litate.Asocia]ia a acordat anual cadrelortinere de laborator o serie de pre-mii [i burse: Premiul Eugen

    Membrii fondatori ai ALMR sunt: Conf. Dr. DOBREANU MINODORADr. Chim. FUNDUC ILEANA Dr. med. CONSTANTINESCU ILEANAChim.POPA CONSTAN}ADr.BUZEA MARIANA

    Num`r de membri:500Obiective [i activit`]i: sprijinirea [i mbun`t`]irea preg`tirii profesionale n domeniul medicinei

    de laborator a speciali[tilor n domeniu intermedierea ob]inerii de burse de studiu sau de cercetare, n ]ar` [i n str`in`tate

    pentru tinerii speciali[ti n domeniuPublica]ii: Revista Romn` de Medicin` de Laborator (ISSN 1841 6624)

    Cteva cuvinte de la...conf. dr. Minodora Dobreanu

    Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din Romnia, fondat` n 2005, continu`activitatea Funda]iei de Laborator Clinic Marcela Zamfirescu Gheorghiu nfi-in]at` n 1997, la ini]iativa regretatului Profesor Doctor Eugen Mody (membrucorespondent al Academiei Romne).

    Asocia]ia LaboratoarelorMedicale din Romnia

    Care sunt obiectivele pe care [i le-a propusALMR la nfiin]are?Asocia]ia [i propune s` contribuie la sprijinirea [imbun`t`]irea preg`tirii profesionale n domeniulmedicinei de laborator a speciali[tilor n domeniu medici, biologi, biochimi[ti, chimi[ti - lasus]inerea [i impulsionarea cercet`rilor [tiin]ificeefectuate de ace[tia, la perfec]ionarea activit`]iidesf`[urate n domeniul medicinei de laborator,n sensul armoniz`rii acesteia cu standardeleUniunii Europene. n acest scop Asocia]ia [i con-cretizeaz` eforturile prin organizarea de mani-fest`ri [tiin]ifice, cursuri intensive, expozi]ii deaparatur` medical` de laborator [i prezent`ri detehnici moderne, de nalt` performan]` n diag-nosticul medical, cu participarea unor perso-nalit`]i competente din ]ar` [i str`in`tate. Acesteactivit`]i sunt organizate n cooperare cuFacult`]ile de Medicin`, laboratoarele publice [i

    Revista Romn` de Medicin` deLaborator este publica]ia oficial`a Asocia]iei Laboratoarelor Medi-cale din Romnia. Apare trimes-trial, ncepnd din luna decem-brie 2005. Revista Romn` de Medicin` deLaborator (RRML) se dore[te un forn care to]i practicienii [i cercet`-torii cu preocup`ri n domeniu s`[i poat` face cunoscute rezul-tatele activit`]ii lor sau s`-[imp`rt`[easc` opiniile privindaspectele teoretice [i practice alemedicinei de laborator. Rela]iilestrnse dintre investiga]iile para-clinice [i patologia general` uma-n` impun medicina de laborator cao specialitate interdisciplinar`necesar` unei practici medicalebazate pe eviden]` [tiin]ific`.RRML public` articole originale[tiin]ifice [i profesionale, precum[i referate generale n domeniulmedicinei de laborator. Obiec-tivul revistei este acela de a pu-

    blica informa]ii noi care s` duc` la o mai bun`n]elegere a mecanismelor biologice de produce-re a bolilor umane, la prevenirea [i la diagnosti-cul lor ct mai precoce, precum [i la monito-rizarea terapiei [i a evolu]iei st`rii de s`n`tate apacien]ilor. Revista cuprinde [i o sec]iune deNote de curs cu adresabilitate pentru mediciireziden]i, dar [i pentru cei care doresc s`-[i actu-alizeze cuno[tiin]ele n domeniile abordate.nainte de a fi publicate, articolele sunt analizatede c`tre referen]i [tiin]ifici cu experien]` ndomeniul medicinei de laborator din universit`]imedicale din ]ar` sau str`in`tate [i apoi redac-tate. Con]inutul numerelor ap`rute sau n curs deapari]ie, precum [i rezumatele materialelorpublicate pot fi vizualizate pe site-ul ALMR(www.almr.ro).n urma evalu`rii CNCSIS a revistelor din martie2007, RRML figureaz` n eviden]a CNCSIS (catego-ria D). De asemenea, RRML a fost introdus` nNomenclatorul Publica]iilor Medicale al CMR pen-tru anul 2006. Medicii abona]i la aceast` publi-ca]ie sunt credita]i cu 5 credite CMR, iar \ncepndcu februarie 2007 Ordinul Biochimi[tilor,Biologilor [i Chimi[tilor n Sistemul Sanitar dinRomnia a creditat RRML cu 7 credite EMC.

    Cteva cuvinte despre...Revista Romn` de Medicin`

    de Laborator

  • 14 stetoscop

    n 1862, Maurice Raynaud adescris primele cazuri de asfixie[i gangren` simetric` a extremi-t`]ilor. n 1932, Allen [i Brownau precizat caracteristicile cliniceale fenomenului Raynaud. Pentruprima dat` ei disting o form`primitiv` [i o form` secundar` afenomenului Raynaud [i pentruprima dat` ei fac distinc]ia ntrenecroza ireversibil` la niveluldegetelor legat` de trombozaarterial` [i fenomenul Raynaudpropriu-zis, legat de vasospas-mul arterial reversibil. Fenomenul Raynaud evolueaz`clasic n trei faze: la nceput fazasincopal` brutal` cu paloarea dis-tal` [i insensibilitatea unuia sau adou` dintre degete (minute-or`);faza asfixic` cu cianoza degetelor,durere [i amor]irea degetelor (15-30 minute); faza hiperemic` curo[ea]` [i senza]ie de arsur` nmomentul nc`lzirii (cteva minu-te). Uneori aceast` succesiune cla-sic` a celor trei faze nu este res-pectat`, se poate observa numaipaloare urmat` de eritem sau cia-noz`. Fenomenul Raynaud pre-

    Fenomenul Raynaud este caracterizat prinvasospasm tranzitoriu [i recurent alvaselor mici (la nivelul degetelor de lamini [i picioare, nasului, b`rbiei, ure-chilor), provocat de expunerea la frig [istresul emo]ional. Fenomenul Raynaud nutrebuie confundat cu paloarea difuz` aextremit`]ilor observate la contactul cufrigul. Diagnosticul diferen]ial ntrefenomenul Raynaud primar sau idiopatic(denumit nainte boal` Raynaud [i carereprezint` 80% dintre cazurile defenomen Raynaud) [i fenomenul Raynaudsecundar (denumit nainte sindromulRaynaud) se bazeaz` pe anamnez` (uneoridificil`), examen clinic (distonie neuro-vascular`, hipotiroidie, hemopatie, sclero-dermie, sindromul Sjogren sau alt` boal`sistemic`, stare paraneoplazic`), capilaro-scopie, testarea anticorpilor antinucleari [iVSH. Examene suplimentare pot fi solici-tate n cazurile speciale. Cauzele cele maifrecvente ale fenomenului Raynaud secun-dar sunt colagenozele (n special sclero-dermia). Fenomenul Raynaud poate s`apar` cu mai mul]i ani naintea altorsemne semne clinice, dar majoritateafenomenelor Raynaud nu evolueaz` c`treo boal` sistemic`. Uneori, fenomenulRaynaud primar poate fi invalidant.

    Laborator clinicdomin` la femei (2/1). Diferen]adintre fenomenul Raynaud primar[i secundar const` mai ales ngradul leziunilor endoteliale [i vas-culare. Fenomenul Raynaud primi-tiv este simetric. Dac` dup` doi aninu apar semne clinice [i paraclini-ce, forma secundar` este pu]inprobabil`. Caracteristicile fenomenului Ray-naud primitiv sunt: crize vaso-spastice provocate de frig saustres; afectarea simetric` a mi-nilor; absen]a necrozei sau gan-grenei; absen]a antecedentelorsau semnelor fizice care s` suge-reze o cauz`; capilaroscopie nor-mal`, VSH normal, serologie ne-gativ` (ANA-negativ). Caracteris-ticile fenomenului Raynaud secun-dar sunt: apari]ia primelor simp-tome dup` vrsta de 30-40 de ani;afectarea asimetric` (topografiaatipic`).

    Manifest`ri biologice

    La pacien]ii cu fenomen Raynaudtrebuie efectuate urm`toareleanalize de laborator: Hemograma cu formula leucoci-

    tar` complet`; VSH; Cercetarea crioglobulinelor [i

    aglutininelor la rece; Dozarea anticorpilor (ANA,

    ANCA, anti-ENA) vor orienta c`treun diagnostic de colagenoz`(sclerodermie, sindrom Sjgren,sindrom Sharp, lupus eritema-tos sistemic)

    n concluzie, examenul clinic esteprimordial, poate orienta singurc`tre diagnosticul de form` primi-tiv` sau secundar` [i poate orien-ta investiga]iile complementare(capilaroscopia, dozarea ANA). Fe-nomenul Raynaud este de obiceibilateral. Prognosticul este bun,dar poate s` releve o colagenoz`ce poate s` apar` ulterior.

    Manifest`ri clinice [i biologice n

    fenomenul Raynauddr. Manole Cojocaru

    Caracteristici Primitiv Secundar

    Boli asociate Nu Da

    Vrsta la debut 30 de ani

    Capilaroscopie Normal` Capilare largi, sinuoase

    Autoanticorpi Absen]i Frecvent

    Activarea celulelorendoteliale Da Da

    Leziuni endoteliale Nu Frecvent

    Ocluzie vascular` Nu Da

    Gangrena degetelor Rar, superficial` Frecvent

    Diagnosticul diferen]ial ntre fenomenul Raynaud primitiv [i secundar

  • 16 stetoscop

    Metabolica

    Diabetul zaharat complic` pn` la 10% dintotalul sarcinilor, n tara noastr` cifra afln-du-se sub 5% din sarcini (1). Diabetulgesta]ional (DG) este definit ca orice gradde intoleran]` la glucide, cu debut sauprim` recunoa[tere n timpul sarcinii,incluznd deci att diabetul cu debut ntimpul sarcinii, ct [i pe cel preexistentsarcinii dar nediagnosticat anterior, indife-rent dac` persist` sau nu dup` na[tere,sau dac` pentru echilibrare este suficient`dieta ori necesit` insulinoterapie (1, 2).

    Riscul pentru DG trebuie apreciat de la prima vizit`prenatal`. La femeile considerate cu risc crescutpentru DG (Figura 1) trebuie efectuat` testareaglicemic` ct mai curnd posibil (3) Descoperireaunei glicemii jeun mai mare de 126 mg/dl sau aunei glicemii plasmatice peste 200 mg/dl n oricemoment al zilei, reconfirmate de o determinareulterioar`, pune diagnosticul de DG.Femeile cu risc crescut care nu au avut DG lascreeningul ini]ial [i cele cu risc mediu ar trebuiretastate ntre s`pt`mile 24-28 de sarcin`.Femeile cu risc sc`zut pentru DG (Figura 1) nunecesit` screening; n Tratat-ul de DiabetPaulescu, Prof. Constantin Ionescu-Trgovi[te con-sider` c` testarea tuturor gravidelor trebuies` fie obligatorie.

    Diagnosticul DG se poate pune pe dou` c`i (4): Diagnostic ntr-o treapt` (recomandat doar

    la gravidele cu risc crescut):- se face direct TTGO cu 100 g glucoz` Diagnostic n dou` trepte:- screening ini]ial cu 50 g glucoz` [i determinareaglicemiei la 1 or`; la cele cu screening pozitiv(glicemie peste 140 mg/dl) se face confirmareadiagnosticului prin TTGO cu 100 g glucoz`.OMS recomand` utilizarea testului oral cu 75 gglucoz`, utiliznd acelea[i criterii ca n popu-la]ia general` (5). Criteriile OMS identific` unnum`r mai mare de cazuri iar poten]ialul pre-ventiv este mai mare.Criteriile de diagnostic pentru TTGO cu 75 g saucu 100g glucoz`, difer` n func]ie de organismulinterna]ional care face recomandarea [i suntprezente n Tabelul 1.

    Diabetul zaharat [i sarcinadr. Emilia Rusu

    Institutul de Diabet, Nutri]ie [i Boli Metabolice N.C. Paulescu, Bucure[ti

    Bibliografie1. Constantin Ionescu-Trgovi[te:Tratat de Diabet Paulescu, Ed.Academiei Romne, 20042. Constantin Ionescu-Trgovi[te:Diabetologia modern`. EdituraTehnic`, Bucure[ti, 19973. American Diabetes Association:Gestational diabetes mellitus(Position Statement). Diabetes Care27 (Suppl.1):S88-S90, 20044. American Diabetes Association:Gestational diabetes mellitus(Position Statement). Diabetes Care

    24 (Suppl.1):S77-S79, 2001

    5. World Health Organization: WHOConsultation. Definition, Diagnosisand Classification of DiabetesMellitus and its Complication. Reportof a WHO Consultation. Part 1:Diagnosis and Classification ofDiabetes MellitusWHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: WorldHealth Organization, 1999

    6. Joslin Diabetes Center and JoslinClinic. Guideline for Detection andManagement of Diabetes inPregnancy. 9/14/05

    Screeningul diabetului gesta]ional (1, 3, 4, 6)

    Normal Nu necesit` testare ulterioar`

    Anormal ( 140 mg/dl) Normal: se repet` ntre s`pt`mnile 24-28 SAU dac` apar simptome

    TTGO cu 100 g glucoz` timp de 3 ore

    R i s c s c ` z u t Rasa alb`, {IVrsta sub 25 ani, {IGreutate normal` nainte de sarcin`, {IAbsen]a eredit`]iidiabetice, {IF`r` DG n antecedente, {IF`r` complica]ii obstreticale n antecedente

    R i i s s c c m m e e d d i i u u (ntre riscul sc`zut [i cel crescut)

    R i s c c r e s c u t Obezitate, S A U Istoric personal de DG sau toleran]` alterat` la glucoz`, S A U Glicozurie, S A U Rude de gradul nti cu diabet zaharat, S A U Vrsta mai mare de 30 ani, S A U Apartenen]a la un grup etnic cu risc crescut (hispanici, negri), S A U Sarcini complicate cu na[terea de copii macrosomi sau malforma]i, moarte intrauterin` inexplicabil` a f`tului n antecedente

    Screening la 24-28 s`pt`mni

    Nu necesit` screening*

    TTGO cu 50 g glucoz` (n orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or`

    Screening ct mai repede posibil TTGO cu 50 g glucoz` (n orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or`

    Valori anormale (pentru diagnostic sunt necesare dou` valori anormale) FPG 95 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 155 mg/dl 3h 140 mg/dl

    Dac` este anormal trebuie instituit tratament

    * cum aceste condi]ii sunt greu de ntrunit, consider`m c` testarea tuturor gravidelor trebuie s` fie obligatorie (1)

    Normal Nu necesit` testare ulterioar`

    stetoscop 17

    Tabel 1. Diagnosticul DG cu 75 g [i 100 g glucoz`1

    0h 1h 2h 3hmg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

    ADA 100 g 95 180 155 140OMS 75 g 126 140

  • 18 stetoscop stetoscop 19

    Universit`]ile medicale scopuri [i principii

    La ora actual`, universit`]ile demedicin` [i farmacie (U.M.F) din]ara noastr` ofer` studii delicen]` (care, avnd o durat` de6 ani, conform acordului de laBologna semnat [i de Romnia,sunt echivalente cu studiile delicen]` + master n alte domenii),studii de masterat [i studii doc-torale (4,5). Conform legii, uni-versit`]ile desf`[oar` activitatede nv`]`mnt [i cercetare (6).Activitatea oric`rei universit`]ipresupune o serie de intr`ri(input), procesul efectiv didactic[i de cercetare [i rezultatele(output) (Fig. 1).Scopul universit`]ilor din domeni-ul medical ar trebui s` fie asigu-

    rarea unei preg`tiri de calitatemedie tuturor absolven]ilor, oferi-rea posibilit`]ii unei preg`tiri denivel superior elitelor care se se-lecteaz` pe parcursul facult`]ii [idesf`[urarea unei activit`]i decercetare la un nivel acceptat in-terna]ional. Criteriile care pot s`determine modul n care institu]iarespectiv` [i-a atins scopurile suntie[irile din sistem cuantificate ctmai concret, spre exemplu: Asigurarea unei preg`tiri de

    nivel mediu tuturor absolven]i-lor poate fi cuantificat` prinprocentul de absolven]i care iauconcursul de reziden]iat;

    Oferirea preg`tirii de nivel supe-rior poate fi cuantificat` prinnum`rul de absolven]i carereu[esc s` publice n revisteinterna]ionale recunoscute, s`

    ob]in` anumite premii, s` efectueze premieremedicale, s` ob]in` brevete de inven]ie etc.;

    Desf`[urarea activit`]ii de cercetare poate ficuantificat` prin num`rul de articole ISI publi-cate de c`tre cadrele didactice ale universit`]ii.

    |n mod normal ar trebui s` existe un prag mini-mum de ndeplinire a scopurilor. O universitatecare nu produce niciun absolvent competitiv ncompara]ie cu absolven]ii din aceea[i promo]ieale celorlalte universit`]i [i care nu are nicio con-tribu]ie la activitatea de cercetare reprezint` oinstitu]ie falimentar`, neavnd nicio ra]iune s`fie men]inut` n func]iune. Pe de alt` parte, fap-tul c` o universitate se achit` de obiectivele pecare le are de ndeplinit nu o face automat per-forman]`. Pentru a fi cu adev`rat performant` tre-buie evaluate att rezultatele ct [i inputurileuniversit`]ii care trebuie apoi comparate cu celeapar]innd altor institu]ii cu rol similar.

    Evaluarea [i clasificarea universit`]ilorDe[i Romnia de-abia acum ncepe s`-[i pun`problema evalu`rii [i clasific`rii institu]iilor denv`]`mnt, la nivel european [i mondial proble-ma este de mult n discu]ie. Argumentele prin-

    Universitas

    nv`]`mntul medical romnesc \ntre calitate [i cantitate

    dr. Olivia Sgarbur`

    Criteriu Indicator Pondere

    Calitatea Educa]iei

    Absolven]i ai institu]iei care auc[tigat Premiul Nobel sauMedalia Fields

    10 %

    CalitateaCadrelorDidactice

    Cadre didactice care au c[tigatPremiul Nobel sau Medalia Fields 20 %

    Highly Cited Researchers (site-ul ISI Web of Knowledge) n21 de domenii extinse

    20 %

    Rezultatelecercet`rii

    Articole publicate n Nature [iScience

    20 %

    Articole indexate SCIE [i SSCI 20 %

    Dimensiunea institu]iei

    Performan]a academic` raportat`la dimensiunea institu]iei

    10 %

    Tabel 1. Criteriile [i ponderea lor n alc`tuirea clasamentuluiShanghai 500 (SSCIE= Science Citation Index-Expanded;SSCI=Social Sciences Citation Index)

    Loc Universitate Punctaj1 Harvard 100,02 Stanford 77,23 Cambridge 76,24 Berkeley 74,25 MIT 72,46 California Institute of Technology 69,07 Princeton 63,68 Oxford 61,49 Columbia 61,210 University of Chicago 60,5

    Tabel 2. Top 10 universit`]i din lume con-form criteriilor Shanghai 500

    O ]ar` care dore[te s` aib` un sistem medical satisf`c`tor trebuie s` ofere asisten]`medical` de calitate medie spre ridicat`, repartizat` n mod omogen la nivelul ntreguluiteritoriu, accesibil` financiar cet`]enilor, capabil` s` rezolve cele mai frecvente pro-bleme de s`n`tate ale popula]iei dar [i cteva centre performante, dotate la standardeactuale, cu medici nalt califica]i, capabili s` solu]ioneze cele mai dificile probleme dediagnostic [i tratament medical [i chirurgical (1, 2). Pentru ca acest personal medical s`existe, se impun dou` condi]ii: pe de-o parte, s` existe institu]ii capabile s`-l formeze,pe de alt` parte, sistemul de stat s` fie suficient de motivant pentru ca medicii respec-tivi, odat` forma]i, s` profeseze pe teritoriul ]`rii (3).

    Figura 1. Schema procesului de nv`]`mntntr-o institu]ie de nv`]`mnt superior.

    IE{IRI Calitatea

    absolven]ilor (premii, publica]ii, rezultate

    la concursuri) Rezultatele

    cercet`rii

    INTRRI Calificarea

    cadrelor didactice Bugetul institu]iei

    Dotarea PROCES Procesul didactic

    (structur`, desf`[urare, organizare)

    Procesul de cercetare

  • 20 stetoscop

    Universitas

    stetoscop 21

    curent [i validat. Se ridic` a[adardou` probleme: cuantificarearezultatelor tuturor universit`]i-lor din ]ar` [i clasificarea univer-sit`]ilor de medicin`. |n prezentse ncearc` prin CNCSIS evalu-area cadrelor didactice pe bazarezultatelor n anul universitaranterior evalu`rii prin indicatorulIC6 (10). Pentru clasificarea tutu-ror universit`]ilor s-ar puteafolosi criterii similare criteriilorARWU, exceptnd poate premiileNobel n rndul absolven]i-lor/cadrelor universitare, criteriucare ar inactiva practic 20% dinscorul total. Pe de alt` parte,propunerea australian` nu ar fibinevenita. |n faza actual` dedezvoltare a nv`]`mntului ro-mnesc, de cele mai multe oriconcuren]a sau num`rul de n-scri[i nu se bazeaz` pe calitatearidicat` a universit`]ii ci tocmaipe reputa]ia institu]iei c` elibe-reaz` cu u[urin]` diploma. Pentru clasificarea U.M.F-urilor,se pot introduce criterii supli-mentare. Unul din scopurilemen]ionate mai sus ale univer-sit`]ilor de medicin` este preg`-tirea la un nivel cel pu]in mediua tuturor absolven]ilor. Acestnivel ar trebui s` fie reprezentatde procentul de absolven]i alunei universit`]i care promo-veaz` examenul de reziden]iat.Exist` n prezent un astfel de cla-sament (Tabelul 4 dup` 11) darel necesit` dou` amendamente: metodologia de calcul esteimperfect` deoarece num`rul depromova]i este raportat la nu-m`rul de nscri[i, nu la num`rulde absolven]i din anul respectiv[i nici nu se face o corec]ie pen-tru anul absolvirii. |n acest feluniversit`]i cu un singur nscrisdar cu mul]i absen]i sunt situatemai bine dect universit`]i ncare majoritatea absolven]ilors-au nscris. |n plus, nu se facedistinc]ia ntre rata de pro-movare a concursului n primulan [i dup` ncerc`ri repetate;

    examenul de reziden]iat nu seadministreaz` sub o form` sta-bil` iar rezultatele nu urm`rescdeocamdat` curba lui Gauss,ceea ce reflect` o metodologieincomplet pus` la punct.Organiza]ia care a ncercat clasifi-carea universit`]ilor din Romniape baza criteriilor de performan]`[tiin]ific` se nume[te AdAstra [i aluat fiin]` n vederea promov`riicercet`rii [tiin]ifice n rndulcercet`torilor romni din lume(12). Criteriul folosit n ierar-hizarea universit`]ilor este num`-rul de articole ISI publicat decadrele didactice. Printre deficien-]ele metodologice ale acestui cla-sament se num`r` faptul c` el afost realizat pe baza afilierii men-]ionate online n articol. Autorii dinspecialt`]ile clinice au mai multeafilieri [i este posibil ca n articols` fi men]ionat afilierea clinic`, nucea universitar`, ceea ce poate s`falsifice num`rul real de publica]iipe cadru universitar al unei fa-cult`]i/universit`]i. |n plus, nu seface ajustarea n func]ie de dimen-siunea institu]iei (num`r de cadreuniversitare). |n orice caz n func]iede criteriile Ad Astra, primele 5universit`]i romne[ti cu publi-ca]ii n domeniul medical sunt:1. UMF Carol Davila 18 articole impact 32,832. UMF Iuliu Ha]ieganu 12 articole impact 26,683. UMF Gr.T.Popa 10 articole impact 18,564. Universitatea Bucure[ti 9 articole impact 14,075. UMF Trgu Mure[ 4 articole impact 9,44.Aceste cifre demonstreaz` c`num`rul de articole publicate decadrele didactice n reviste ISIeste n continuare insuficient.Universit`]i de aproximativ 1000de cadre didactice au 10-18 arti-cole ISI publicate n 2005, practicun articol la 100 de cadre didac-tice. Clasamentul AdAstra este nuatt un clasament al performan]eict un semnal de alarm`.

    Discu]ii

    Un sistem de evaluare al universit`]ilormedicale romne[ti este necesar att pen-tru a avea o imagine a calit`]ii nv`]`mntu-lui n acest moment ct [i pentru a orientadeciden]ii n realizarea politicii de finan]area institu]iilor de nv`]`mnt superior.Evaluarea institu]iilor dup` criteriiinterna]ional acceptate presupune ns`introducerea acelora[i criterii [i n evalu-area intern` a cadrelor universitare sau nstabilirea baremului la examenele de pro-movare. Introducerea unor standarde mainalte cum ar fi obligativitatea unui num`rminim de articole ISI la sus]inerea tezei dedoctorat, a concursului pe post de asistent,conferen]iar sau profesor sau obligativi-tatea implic`rii n granturi de cercetarefinan]ate prin concurs de proiecte- conducela un proces de nv`]`mnt mai performant.

    Bibliografie

    1. World Health Organization World Health Report2000,Geneva, www.who.int2. Evans DB, Tandon A, Murray CJL, Lauer JA Comparative efficiency of national health systems:cross national econometric analysis, BMJ 2001; 323:307-3103. World Health Organization World Health Report2006, Geneva, www.who.int4. The European Higher Education Area The Bolognadeclaration of 19 june 1999. Joint declaration of theEuropean ministers of Education. www.cnfis.ro 5. Ministerul Educa]iei [i Cercet`rii- Strategianv`]`mntului superior romnesc pe perioada 2002-2010. www.edu.ro 6. Legea nv`]`mntului nr. 84/1995 (actualizat` pn`n 2003) www.cdep.ro 7. Sadlak J, Cai LN. The World Class University andRanking: Aiming beyond status. UNESCO CEPES,Bucure[ti, 20078. Berghoff S et al. Das Hochschulranking.Vorgehensweise und Indikatoren. CHE-Working Papernp.75, Gutersloh, www.che.de/downloads9. William R, van Dyke N. The Internationla Standing ofAustralian Universities, 2004 Melbourne Institute,University of Melbourne, www.melbourneinstitute.com10. Indicatorul de calitate IC6-2007.www.cncsis.ro/IC6_2007.php11. Distribu]ia candida]ilor nscri[i la concursul dereziden]iat, sesiunea 19.11.2006 pe universit`]i demedicin` absolvite [i rezultate ob]inute n urma con-cursului www.perfmed.ro 12. Metodologia de realizare a clasamentelor univer-sit`]ilor din Romnia. www.ad-astra.ro

    Europa, doar 6 dintre acesteafiind situate n top 50: SwissFederal Institute of Technologydin Zrich pe locul 27, Uni-versitatea din Utrecht pe 39,Paris VI pe 41 [i Paris XI pe 48,Universitatea Tehnic` dinMnchen pe 45 [i InstitutulKarolinska din Stockholm pe 46. Clasamentul care arat` pon-derea continentelor n topulShanghai 500 este mult maireprezentativ, dovedind supre-ma]ia universit`]ilor de pe conti-nentul american fa]` de celeeuropene n top 100 conform cri-teriilor ARWU. Totu[i, la nivelulntregului clasament, pondereauniversit`]ilor europene esteceva mai mare fa]` de cele ame-ricane. Romnia nu de]ine nicioinstitu]ie n top 500.|n afar` de ARWU, exist` [i alte

    clasamente na]ionale sau inter-na]ionale. Germania a realizatpropria sa metodologie de clasi-ficare a universit`]ilor na]ionalen scopul finan]`rii lor diferen-]iale (8). Australia a propus unsistem de evaluare pentru uni-versit`]i bazat nu numai perezultatele cuantificate n Shan-ghai 500 ci [i pe criterii calitativeale studiilor de licen]`, masterat[i doctorat care includ: num`r denscri[i, concuren]` pe loc, notade intrare, rata de promovabili-tate, rata de abandon/ excludereetc (9).

    Situa]ia actual` n Romnia

    |n Romnia nu exist` un sistemde clasificare utilizat n mod

    cipale pentru clasificarea universit`]ilor (la nivelmondial) sunt (7): Studen]ii trebuie s` [tie unde s` nve]e; Oamenii de [tiin]` trebuie s` [tie unde s`

    lucreze; Guvernele trebuie s` [tie n ce s` investeasc`; Rectorii trebuie s` [tie care e valoarea institu-

    ]iei lor.Una dintre ini]iativele cele mai valoroase n do-meniu, numit` Shanghai 500, a pornit dindorin]a de a descoperi amploarea diferen]ei ca-litative ntre universit`]ile mondiale de calitate[i universit`]ile chineze[ti. Astfel s-a formatAcademic Ranking of World Universities (ARWU,2004) care a evaluat universit`]ile din lume cucontribu]ii semnificative pe baza criteriilor dinTabel 1, fiecare avnd o anumit` pondere.Aplicarea criteriilor de mai sus a dus la clasa-mentul din Tabelul 2. Cu excep]ia univer-sit`]ilor din Marea Britanie (Cambridge [iOxford din Top 10, Imperial College of London,College of London [i Edinburgh din Top 50), ntop 100 se reg`sesc doar 26 de universit`]i din

    Nr. Universitatea de medicin` Num`r candida]icrt Inscri[i Repartiza]i %1 UMF Carol Davila Bucure[ti 1022 516 50,49 %2 UMF Victor Babe[ Timi[oara 696 284 40,80%3 UMF Gr.T. Popa Ia[i 683 306 44,80%4 UMF I. Ha]eganu Cluj-Napoca 641 326 50,86%5 UMF Craiova 541 205 37,89%6 UMF Trgu Mure[ 385 166 43,12%7 UMF Ovidius Constan]a 280 100 35,71%8 Univ. Oradea 198 67 33,84%9 Univ. L. Blaga Sibiu 148 57 38,51%10 Univ. V. Goldi[ Arad 126 37 29,37%11 Univ. T. Maiorescu Bucure[ti 121 32 26,45%12 Univ. Transilvania Bra[ov 121 50 41,32%13 Univ. Chi[in`u 17 6 35,29%14 Univ. Athenaeum 2 0 0 %15 Univ. Ecologic` 2 2 100%

    Regiune Top 20 Top 100 Top 200 Top 300 Top 400 Top 500

    America de Nord[i Latin`

    17 (85%)

    55 (55%)

    101(50,2%)

    138(45,9%)

    164(40,7%)

    200 (39,9%)

    Europa 2 (10%) 37 (37%) 79 (39,3%) 125 (41,5%) 171 (42,4%) 209 (41,6%)

    Asia/Pacific 1 (5%) 8 (8%) 21 (10,5%) 37 (12,3%) 66 (16,4%) 89 (17,7%)

    Africa - - - 1 (0,3%) 2 (0,5%) 4 (0,8%)Total 20 100 201 301 403 502

    Tabel 3. Ponderea continentelor n Shanghai 500 (dup` Sadlak [i Cai)

    Tabel 4. Rezultatele ob]inutede institu]iile de nv`]`mntdin ]ar` la concursul de rezi-den]iat 2006, exclusiv repar-tiza]ii prin redistribuire nspecialitatea medicin` defamilie.

  • 22 stetoscop

    urgen]` [i Medicin` intern`);maxim 10 participan]iCurs intensiv de electrocardiografie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~BAGDASAR-ARSENI(medici de Medicin` general` /de familie, speciali[ti Cardiologie,Medicin` intern`, Neurologie)

    ENDOCRINOLOGIE

    Bioterorismul [i s`n`tateapublic`.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA MICROBIOLOGIE [iEPIDEMIOLOGIE(medici epidemiologi, medici deS`n`tate Public`)

    GASTROENTEROLOGIE

    Actualit`]i \n afec]iuni pancre-atice [i biliare.28.06 - 29.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - INSTITUTCLINIC FUNDENI(medici speciali[ti Gastro-enterologie, Medicin` intern`,medici de familie)Endoscopia digestiv`, diagnos-tic` [i terapeutic`.7.05 - 15.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici speciali[ti [i primari gas-troenterologi [i chirurgi); 6 locuri

    Hepatitele cronice. Boala alco-olic` hepatic`. Steatohepatitanonalcoolic`.06.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - SPITALCLINIC UNIVERSITAR DEURGEN}~ ELIAS(medici speciali[ti, interni[ti [igastroenterologi)Actualit`]i \n bolile inflama-torii cronice intestinale.13.06 - 14.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - SPITALCLINIC UNIVERSITAR DEURGEN}~ ELIAS(medici specialisti, interni[ti [igastroenterologi)Diagnosticul [i tratamentulendoscopic al afec]iunilor di-gestive superioare [i colonice.Partea I04.06 - 15.06.2007Partea a II-a24.09 - 05.10.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC DE URGEN}~ SF. IOAN(medici speciali[ti Boli interne [iGastroenterologie)

    HEMATOLOGIE

    Indica]ia transplantului cucelule stem hematopoietice [isupravegherea pacientuluitransplantat.18.06 - 22.06.2007DISCIPLINA HEMATOLOGIE -

    Bucure[tiUMF Carol Davila

    DERMATO-VENEROLOGIE

    Chirurgie dermatologic`.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA II DERMATOLOGIE - SPITAL CLINIC COLENTINAActualit`]i \n dermato-venerologie.04.06 - 08.06.2007CATEDRA DERMATO-VENEROLOGIE - SPITALCLINIC PROF. DR. SCARLAT LONGHIN(medici rezidenti, speciali[ti [i primari Dermato-Venerologie)

    BOLI INFEC}IOASE

    Nout`]i \n antibioticoterapia infec]iilor la copil.04.06 - 08.06.2007FACULTATEA MEDICIN~ DENTAR~, DISCIPLINABOLI INFEC}IOASE - INSTITUTUL DE BOLIINFEC}IOASE PROF. DR. MATEI BAL{(medici primari [i speciali[ti Boli Infec]ioase,medici de Medicin` general`, medici de familie,medici reziden]i Boli Infec]ioase [i Pediatrie)Actualitate privind tratamentul strategic alinsuficien]ei cardiace. Tratamentul de resus-citare cardiorespiratorie.21.05 - 06.06.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ - SPITAL CLINIC CARITASRolul ecocardiografiei \n sindroame coronariene acute.01.06 - 02.06.2007CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~ [i CARDIOLOGIE- SPITAL CLINIC DE URGEN}~ FLOREASCA(medici speciali[ti Cardiologie, Medicin` de

    Cursuri

    Cursuri postuniversitare iunie 2007

    stetoscop 23

    INSTITUT CLINIC FUNDENI(medici speciali[ti [i primariHematologie clinic` [i de labora-tor, biologi \ncadra]i pe posturide Laborator Hematologie,medici de Medicin` general`,medici de familie. Cursurile [iactivit`]ile practice vor fi struc-turate pe grupe cu profil labora-tor [i profil clinic.Etapele diagnosticului adeno-patiilor. Importan]a diagnosti-cului interdisciplinar.28.05 - 01.06.2007DISCIPLINA HEMATOLOGIE -S.U.U.B.Metodologii de supraveghere ast`rii de s`n`tate a copiilor [iadolescen]ilor din unit`]ile de\nv`]`mnt.11.06 - 15.06.2007DISCIPLINA IGIEN~ [i ECOLOGIEMEDICAL~(medici speciali[ti igieni[ti,medici primari, medici [colari,medici de familie)

    MEDICIN~ INTERN~

    Diagnosticul [i tratamentulendoscopic al afec]iunilordigestive superioare [icolonice.Partea I 04.06 - 15.06.2007Partea a II-a24.09 - 05.10.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC DE URGEN}~ SF. IOAN(medici speciali[ti Boli interne [iGastroenterologie)Actualit`]i \n medicina intern`.28.05 - 08.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COL}EA(medici primari [i speciali[ti Medi-cin` intern` [i medici de familie)

    Scheme terapeutice \n vas-culitele sistemice [i bolile decolagen.18.06 - 22.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici de Medicin` general`,medici speciali[ti [i primariMedicin` intern`)Actualit`]i \n hepatopatiilecronice [i bolile pancreasului.25.06 - 29.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici de Medicin` general`,medici speciali[ti [i primariMedicin` intern`)Rolul ecocardiografiei \n sin-droame coronariene acute.01.06 - 02.06.2007CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~[i CARDIOLOGIE - SPITAL CLINICDE URGEN}~ FLOREASCA(medici speciali[ti Cardiologie,Medicin` de urgen]` [i Medicin`intern`); maxim 10 participan]iCurs intensiv de electro-cardiografie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~BAGDASAR-ARSENI(medici de Medicin` general` /de familie, speciali[ti Cardiologie,Medicin` intern`, Neurologie)

    ONCOLOGIE

    Abordarea terapeutic` actual`\n cancere digestive.02.04 - 08.06.2007 curs 1 zi/sapt.DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTI-TUT ONCOLOGIC Prof. Dr. AL.TRESTIOREANU(medici speciali[ti Oncologie,Chirurgie [i Gastroenterologie)

    PNEUMOLOGIEProbleme de diagnostic \n Tuberculoz`; TBC neconfirmat bacteriologic; Algoritm de diagnostic [i terapie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA PNEUMOLOGIE - INSTITUT DE PNEUMOLOGIE MARIUS NASTA

    OTO-RINO-LARINGOLOGIE

    Rinoplastia.28.05 - 01.06.2007Tehnici reconstructive cervico-faciale.02.10 - 07.10.200604.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC COL}EAUrgen]e \n specialitatea ORL Pediatrie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL-PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DECOPII M.S. CURIE(medici speciali[ti [i primari ORL)Curs de patologie tumoral` a osului temporal.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~MILITAR CENTRAL(medici reziden]i [i speciali[ti ORL)Actualit`]i \n tratamentul cancerului de laringe.18.06 - 22.06.2007(medici reziden]i [i speciali[ti ORL)

    Cursurile Clinicii de Cardiologie Fundeni

    www.cardioportal.ro

  • 24 stetoscop

    Cluj-NapocaUMF Iuliu

    Ha]ieganu

    BIOCHIMIE MEDICAL~

    Deficien]a vitaminelor liposo-lubile [i metabolismul osos \npopula]ia pediatric` [i adult` Amfiteatrul Medical` II11-15 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin`, reziden]i [i speciali[timedicin` de laborator, pediatrie,medicin` de familie

    Tendin]e actuale \n diagnosticulprecoce al diabetului zaharat Catedra Biochimie Medical` 18-22 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin`, reziden]i [i speciali[timedicin` de laborator, diabet [iboli de nutri]ie, medicin`intern`, medicin` de familie

    Modific`ri ai unor parametrisalivari \n parodontopatia dia-betic`Catedra Biochimie Medical` 25-29 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin` Dentar`, reziden]i [ispeciali[ti medicin` de labora-tor, diabet [i boli de nutri]ie,medicin` de familie

    CARDIOLOGIE

    Ultrasonografie vascular`Doppler Clinica Radiologic` [i ClinicaMedical` III 11 iunie 22 iunie 2007 medici cu competen]` \necografie general`, aprofundareacuno[tin]elor

    Ultrasonografie interven]ional` Clinica Medical` I, ClinicaMedicala III [i Biobaza UMF Iuliu Ha]ieganu Cluj-Napoca

    25 iunie 29 iunie 2007 medici speciali[ti cu specialit`]iclinice (absolven]i ai facult`]ilorde Medicin`, Medicin` Dentar`, Medicin` veterinar`),care de]in deja competen]` deEcografie general`

    Tendin]e noi \n ultrasonografieClinica Medical` III29 iunie 2007Adresabilitate general`Observa]ii: cursul se desf`[oar`numai dac` exist` minimum 6 cursan]i \nscri[i

    DIABET, NUTRI}IE; BOLI METABOLICE

    Diabetul [i sarcinaCentrul Clinic de Diabet, Nutri]ie;Boli metabolice, Cluj-Napoca14 15 Iunie 2007 Durata: 6 ore / zi: -2 x 2 ore deprelegeri teoretice 2 x 3 oredemonstra]ii clinice 2 ore evalu-are teste gril` medici reziden]i [i speciali[ti demedicin` intern`, medicin` defamilie, endocrinologie, gine-cologie [i obstetric`

    Rolul medicului de familie \nmanagementul clinic al DZ tip 2 Centrul Clinic de Diabet, Nutri]ie;Boli metabolice, Cluj-Napoca4-5 iunie 2007 medici reziden]i [i speciali[ti demedicin` de familie

    MICROBIOLOGIE

    Bacteriologie medical`: infec]iibacteriene (patogenie, epide-miologie, factori de patogeni-tate, diagnostic, terapie) Catedra de Microbiologie11 iunie 23 iunie 2007absolven]i ai Fac.de Medicin`/Sto-matologie/Farmacie, Reziden]i,medici speciali[ti -Medicin` de La-borator, Medicin` de Familie, Pe-diatrie, Medicin` intern`, Infec-]ioase, EpidemiologieNr. min-max de cursan]i: 4-20

    Managementul urgen]elor ORL.11.06 - 15.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~MILITAR CENTRAL(medici de familie, rezidenti [i speciali[ti ORL)

    NEFROLOGIE

    Urgen]e neurologice.04.06 - 08.06.2007NEUROLOGIE - SPITAL CLINIC COLENTINA

    ANESTEZIE {I TERAPIE INTENSIV~

    Anestezia la bolnavul cardiac \n chirurgianoncardiac`.28.05 - 08.06.2007DISCIPLINA A.T.I. - INSTITUT CLINIC FUNDENI

    CHIRURGIE GENERAL~

    Chirurgia miniinvaziv`, laparo-endoscopic`, a c`ilor biliare.04.06 - 15.06.2007DISCIPLINA CHIRURGIE SPITAL CLINIC CARITAS(medici rezidenti, speciali[ti [i primari Chirurgie general`)Abordarea terapeutic` actual` \n canceredigestive.02.04 - 08.06.2007; curs 1 zi/sapt.DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTITUT ONCOLOGICPROF. DR. AL. TRESTIOREANU(medici speciali[ti Oncologie, Chirurgie [iGastroenterologie)

    UROLOGIE

    Urologie ginecologic`.07.05 - 01.06.2007DISCIPLINA DE CHIRURGIE UROLOGIC~ [i TRANS-PLANT RENAL - INSTITUT CLINIC FUNDENI(medici speciali[ti [i primari urologi [i ginecologi)

    PEDIATRIE

    Actualit`]i \n neurologia pediatric`.04.05 - 08.06.2007; 1 zi/sapt.CATEDRA PEDIATRIE [i NEUROLOGIE PEDIATRIC~- SPITAL CLINIC DR. V. GOMOIU(medici speciali[ti, primari Pediatrie, Neurologiepediatric`, Medicin` de familie)Actualit`]i [i urgen]e \n pediatrie.28.02 - 06.06.2007; 1 zi/s`pt.DISCIPLINA PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DEURGEN}~ M. S. CURIE

    Cursuri

  • 26 stetoscop

    Ultima or`Janssen-Cilag a primit aprob`rile de laautorit`]ile medicale europene de a ren-

    cepe administrarea subcutanat` a EPREX

    (epoetin alfa) pentru anemia la pacien]ii cu insu-ficien]` renal` cronic`. De asemenea, companiava \nfiin]a un Registru pentru supravegherea \nviitor a imunogenicit`]ii pentru 15 state membreale Uniunii Europene, plus Norvegia [i Australia.Registrul va supraveghea cazurile de inciden]`ale anemiei care afecteaz` precusorii celulelorro[ii (PRCA) la bolnavii cu IRC \n cazul utiliz`riituturor produselor cu eritropoietin`. Pacien]iicare sufer` de aceast` form` rar` dar sever` deanemie nceteaz` s` r`spund` la tratamentul cuun produs bazat pe eritropoietin`. n 1998,Janssen-Cilag a schimbat procesul de fabricare alui EPREX care se comercializa n Europa prinnlocuirea stabilizatorului, albumina seric` uma-n`, cu polisorbat 80, n ncercarea de a r`spundela reclama]iile depuse de autorit`]ile europenen domeniu despre posibila transmitere a bolilorinfec]ioase. O serie de compuse organice care seformau n seringile pre-umplute ale lui EPREXprin interac]ia dintre polisorbatul 80 [i dopuriledecapsidate de cauciuc erau cauza cre[teriiPRCA intermediate de anticorpi dintre anii 1999[i 2002. De la mijlocul lui 2003, toate seringilepre-umplute au fost echipate cu dopuri capsi-date pentru a preveni formarea acestor compu[i.Pn` n 2004, s-a raportat c` frecven]a acesteicre[teri a PRCA intermediate de anticorpi nmomentul administr`rii SC de EPREX la pacien]iiIRC a revenit la nivelul ini]ial.

    Novartis, \n concordan]` cu cerin]a FDA, aanun]at recent suspendarea comerciali-

    z`rii produsului Zelnorm (tegaserod maleate),destinat tratamentului colonului iritabil/consti-pa]iei dup` analizarea bazei de date a companieicare a ar`tat cre[terea inciden]ei IMA, stroke-ului[i anginei instabile la pacien]ii ce au luat acestmedicament. |ntr-o analiz` recent` a 18000 depacien]i, evenimente adverse cardiovasculares-au observat la 13 din 11614 pacien]i (0,11%) cuZelnorm [i doar la 1 pacient (0,01%) din 7031 cuplacebo, diferen]` semnificativ` statistic. FDA asolicitat o analiz` a profilului risc/beneficiu pentruacest medicament. Pn` la efectuarea sa, compa-nia a oprit comercializarea produsului dar \ntr-oconferin]` de pres` a afirmat c` rata de 0,11%efecte adverse se men]ine \n rata de evenimentede acest fel \ntlnite \n popula]ia general`. A notatde asemenea c` nu s-a observat nici un efect altergaserodului asupra coronarelor \n testele pre-clinice [i clinice (http://www.novartis.com)

    Tratamentul metastazelorhepatice inoperabile date

    de cancerul colorectal prinradioembolizarea tumorii uti-liznd microsfere de yttrium-90 ad`ugat` chimioterapieistandard este sigur`, bine to-lerat`, cu o rat` de r`spuns de90% \ntr-un studiu de faz` Idesf`[urat la UniversitateaOxford. Cercet`torii au injectat la20 de pacien]i microsfere deresin` ce con]ineau substan]aradioactiv` \n artera hepatic`,]intind vasculariza]ia malign`.Pacien]ii au primit \n continuaretratamentul standard format dinfluorouracil [i leucovorin. La 18pacien]i s-a \nregistrat reducereadimensiunilor tumorii cu celpu]in 50%. La ceilal]i 2 pacien]is-a ob]inut stabilizarea bolii. La 2pacien]i dimensiunile tumoriis-au redus suficient pentru a pu-tea permite rezec]ia chirurgical`.|n prezent se preconizeaz` ini]ie-rea unui studiu larg interna]ional\n 20 de centre din Marea Brita-nie [i Australia care s` cercetezeeficien]a acestei terapii (J ClinOncol 2007;25:1099-1106)

    Rezultatele unui nou studiusugereaz` c` imunosupre-

    sia \n doze crescute urmat` detransplantul autolog nonmie-loablativ de celule stem he-matopoietice ar putea ameliorafunc]ia celulelor beta-insularepancreatice [i ar conduce la oindependen]` de insulin` \n cazulpacien]ilor cu diabet zaharat tip 1recent diagnosticat. Aceast` tera-pie a fost utilizat` pn` acum \nalte afec]iuni autoimune. Studiula inclus 15 pacien]i diagnostica]i\n urm` cu cel mult 6 s`pt`mnicu diabet zaharat tip 1. To]ipacien]ii erau pozitivi pentruautoanticorpii anti-glutamat de-carboxilaza. S-a utilizat ciclofos-famid` [i factor de cre[tere alcoloniilor granulocitare pentru amobiliza celule stem hematopoie-tice \naintea colect`rii acestora

    din periferie prin leucaferez` [icriopreservare. Pacien]ilor li s-aefectuat ulterior imunoabla]ie cuciclofosfamid` [i globulin` antiti-mocitar`, dup` care s-au rein-fuzat celulele stem. S-a adminis-trat profilaxie antimicrobian`,antiviral` [i antifungic` 60 dezile. Pe o perioad` de urm`rire de18,8 luni, doar 1 pacient a r`masinsulino-dependent, 4 pacien]i nuau necesitat insulin` timp de celpu]in 21 luni. 13 din 14 pacien]iau putut men]ine un nivel alHbA1c

  • FIC INEXPLICABIL.Se discut` foarte mult in literatu-ra de specialitate despre VASCU-LOPATIA FABRY care ar reprezen-ta substratul leziunilor sistemu-lui nervos central dar [i renal.Alte acuze neurologice- manifest`ri relativ frecvent \ntl-nite \n practica curent`, nespeci-fice, uneori slab definite sau con-fuz descrise de pacient care nuconving clinicianul asupra uneiboli reale neurologice: ame]eli,vertij, idea]ie dificil`, tulburarede vorbire pasager`, dezechilibrula mers. Aceste acuze sunt con-siderate semne de oboseal` saucenestopate mai ales dac` au[i caracter trec`tor.Edeme persistente sau protei-nurie izolat` (chiar microalbumi-nurie).

    Manifest`rile cardiovascularesunt prezente frecvent la subiec-tii b`rba]i \n a doua [i a treia de-cad` (3). La femei manifestareapare s` fie tardiv`. Hipertrofie septal` sau ventri-cular` stang`- incidental depis-tate (EKG sau ecocardiografie)f`r` rela]ie cu HTA = CARDIO-MIOPATIA Fabry. HVS este obser-vat` \n aproximativ 19-55% dinfemeile purt`toare. Tulbur`ri de ritm (tahi-bradi-aritmie). Interval P-Q frecventredus dar [i prelungit mergndpn` la bloc A-V complet. Anomalii valvulare interesndvalva mitral` (prolaps de valv`mitral`).Angiocheratoamele sunt leziunispecifice bolii, confundate frec-vent cu petesiile, efelidele. Ariapreferen]ial` de distribu]ie: sub-ombilical`, fesier`, inghinal`,coapse.Consultul oftalmologic poate evi-den]ia depozite corneene.

    ANCHETA FAMILIAL~ are valoarede excep]ie in orientarea diag-nostic`:Prezen]a urm`toarelor categorii

    de suferin]e, \n familia celui cucare sta]i de vorb` ar puteaascunde un Fabry: Sindroame nefrotice, alte ne-fropatii Sindroame neurologice (sfer`nervos central` sau periferic` polineuropatii f`r` etiologie!!) Criz` Fabry la copii, tineri ado-lescen]i (durerei de cre[tere!,distonii neurovegetative, \nobs. colagenoze)

    Cum se stabile[te diagnosticul?Diagnosticul de certitudine sestabile[te prin determinareadeficitului enzimatic \n plasm`,leucocite, lacrimi sau ]esut ob]i-nut prin biopsie.

    Sensibilizare la nivel europeanpentru diagnosticul precoce \nboala Fabry: Este actual` centralizarea lanivel european a datelor legatede boal`: manifestare clinic`,semne [i simptome precoce,particularit`]i de evolu]ie aleunor cazuri. Func]ioneaz` \nacest sens un registru europeande colectare a datelor cu scopulelabor`rii unor ghiduri de diag-nostic [i tratament. Manifestarea clinic` a oric`reietape de boal` prezint` interes,maladia fiind insuficient cunos-cut` [i identificat` foarte rar inpractica curent`; media de \n-trziere a diagnosticului este deaproximativ 13- 16 ani (4)

    Tratamentul bolii

    ERT Enzyme ReplacementTherapy define[te etapa actu-al` de tratament. Este un trata-ment de substitu]ie enzimatic`,schemele [i dozele fiind \n cursde standardizare \n ultimii 5 ani. Efectul terapiei de substitutie en-zimatic` este remarcabil att \nceea ce prive[te att evolu]ia ct[i prognosticul acestei boli gene-

    tice. Asist`m la remiterea complet` sau par]ial`a simptomatologiei (hipoacuzie, tulbur`ri deechilibru etc.) \n func]ie de precocitatea insti-tuirii tratamentului. Ca \n orice maladie de tezau-rizare, vechimea bolii se coreleaz` cu stocajcrescnd al produ[ilor nemetaboliza]i (ceramide\n cazul bolii Fabry). Terapia de substitutie enzi-matic` este util` [i \n cazurile avansate de boal`\n sensul c` poate preveni ori \ntrzia progresiabolii. Este \n studiu adaptarea dozelor (capaci-tatea de clearance a medica]iei) la gradul deafectare organic` prin tezaurizare (4)

    Testarea enzimatic` [i tratamentul boliiFabry sunt posibile [i \n RomniaGrupul de lucru constituit la Spitalul CF-2,Bucure[ti, afiliat Centrului de Boli Lizozomalede la Facultatea de Medicin` din Cluj Napoca [iRegistrului European pentru boala Fabry moni-torizez` tratamentul de substitu]ie enzimatic`pentru ace[ti pacien]i.

    Concluzii

    Boala Fabry este o boala genetic` de stocaj lizo-zomal, multisistemic`.Diagnosticul este o adevarat` provocare, iarevaluarea [i monitorizarea bolnavului presupunmunca \n echip` (evaluare pluridisciplinar`).Este un model de patologie care aten]ioneaz`asupra importan]ei pe care practicianul trebuies` o acorde anamnezei- anchetei familiale careofer` de la primul consult indicii asupra carac-terului genetic al bolii. |n prezent, sensibilizareapracticianului asupra acestei maladii este abso-lut necesar`, ]innd cont de [ansa terapeutic`remarcabil` pe care o au pacien]ii prin terapiade substitu]ie enzimatic`.

    Bibliografie1. A.C. Hauser, M. Lorenz& G.Sunder- Plassmann. Theexpanding clinical spectrum of Anderson- Fabry dis-ease: a challenge to diagnosis in the novel era ofenzyme replacement therapy. J. Of Int. Med. 2004;255: 629-636.

    2. Christoph Wanner. Fabry Disease Model : A RationalApproach to the Management of Fabry Disease. Clin.Ther. 2007:29; 0149-2918.

    3. J. S. Shah & P. M. Elliott. Fabry disease and heart :an overview of natural history and the effect of enzymereplacement therapy. Acta Pediatrica, 2005; 94: 11-14

    4. Banikazemi M., Bultas J., Waldek S., et al.for theFabry Disease Clinical Trial Study Group. Agalsidase-beta therapy for advanced Fabry disease. Ann. InternMed. 2007; 146;77-86.

    stetoscop 2928 stetoscop

    ale datelor comunicate de c`trelaboratoare de referin]` din lumef`r` a fi luate \n considera]ie hete-rozigo]ii asimptomatici.

    Evolu]ia bolii

    Multitudinea de manifest`ri alebolii Fabry reflect` substratul eiprogresiv sistemic. Stocajul celu-lar de Gl-3 (globotrioasylceramide)determin` modific`ri structurale[i/sau anomalii func]ionale,incluznd ischemia la nivel micro-circulator. Transform`rile organicevor conduce \n timp la insuficien]ade organ. Din perspectiva morbidi-t`]ii, speciali[tii \n patologia lizo-zomal` de tazaurizare consider`desf`[urarea modelului de boa-l` Fabry \n dou` etape: a simpto-melor precoce, respectiv a compli-ca]iilor tardive.|n primele trei decade ale vie]iiapar frecvent: acroparestezia, dureri \n extremit`]i, intoleran]` la frig sau caldur`, acuze gastrointestinale.|n forma clasic` de boal` Fabry,acestea sunt simptomele preco-ce care reflect` activitatea bolii[i progresia \n segmentul soma-tosenzitiv [i autonom al siste-mului nervos.Boala are un curs lung de desf`-[urare la nivel infraclinic iar dup`30 de ani se exprim` nespecific este etapa complica]iilor tardive.Calitatea vie]ii, strns corelat` cuindicele de morbiditate ca [i dura-ta vie]ii sunt semnificativ reduse

    (mortalitate prematur`). Nici \naceast` faz` boala nu este u[or re-cunoscut`, pacientul purtnd 5-6diagnostice pe biletul de externare corespunz`tor num`rului de or-gane afectate, evaluate izolat (2)

    Cele mai frecventesemne ale boliiCriza FabryFrecvent boala Fabry apare ncopil`rie [i la adultul tn`r cudureri la nivelul extremit`]ilor,\nso]ite de parestezii induse deexpunerea la frig sau cald, stres,efort fizic (crize Fabry). Durata [iperiodicitatea episoadelor dure-roase este variabil` [i adeseasunt eronat intrepretate ca fiindreumatice. Apari]ia altor mani-fest`ri se desf`[oar` \n timp pn`\n jurul vrstei de 35-40 de ani-stadiu tardiv: modificarea secre]i-ei sudorale care scade, pielea de-venind uscat` (hipo/anhidroz`).

    Manifest`ri neurologice Accidente vasculare ischemicesau hemoragice la vrste tinere(sub 35-40 de ani). Stroke recu-rent mai ales la vrste tinere (sub40, 35 ani); stroke nedefinit; hi-poacuzie uneori pasager`; me-ningit` aseptic`, sindrom infla-mator nespecific intens pozitiv;diplopie; oftalmoplegie. Parez` de nerv motor, tulbur`risenzoriale, durere neuropatic`,sugestie de polinevrit` (etiche-tat` ca fiind toxic`, metabolic`)+/- SD. INFLAMATOR NESPECI-

    Boala Anderson Fabry este o boal` gene-tic` de stocaj lizozomal X-linkat`, hetero-gen`, caracterizat` prin deficitul de alfa-galactozidaz` A- o enzim` lizozomal`responsabil` de clivajul glicosfingolipide-lor. Consecin]a este acumularea progresiv`de ceramide (globotriaosylceramide- Gb3)n diferite ]esuturi [i organe (miocard,vase, rinichi, SNC, tegument, cornee).

    Afec]iunea a fost descris` pentru prima oar` deFabry [i Anderson n 1898, dar mecanismul, maiprecis deficitul enzimatic existent \n aceast`boal`, a fost precizat mai trziu de c`tre Brady\n 1967 [i Klint 1970 (1) |n ultimii zece ani in-forma]iile privind producerea [i manifestareabolii au crescut considerabil: femeile, considerate ca fiind purt`t`toare clinic asimptomatice, pot prezenta un spectrularg de manifest`ri de la forme u[oare la formesevere de boal` (\ntr-un procent semnificativmai redus comparativ cu b`rba]ii) corela]ia genotip/fenotip este complex`,aceea[i muta]ie fiind responsabil` de forma cla-sic` sau atipic`, chiar n cadrul acelea[i familii;sunt identificate mai mult de 400 genotipuri deboal` Fabry [i num`rul lor este \n cre[tere.

    Cum se mai nume[te boala? Deficit de alfagalactozidaz` (1) Angiokeratomatoza difuz` Deficit de ceramide-trihexozidaza` Lipoidoz` distopic` ereditar`

    Boala Fabry boal` rar`

    Boala rar` este acea maladie a c`rei inciden]`este mai mare de 1/2.000.Prevalen]a bolii Fabry: 1:40.000 (Meickle P.,Hopwood JJ., Jama 1999; 281:249-54), 1:117.000(Branton M, Schiffmann R., J.Am.Soc.Nephrol.2002, 13:S139-43). Aceste valori sunt extrapol`ri

    Genetica medical`

    Boala Anderson Fabrydificult`]i diagnostice \n era terapiei

    de substitu]ie enzimatic`

    Conf. Dr. Aura TudorFacultatea de Medicin` Titu Maiorescu, Catedra de fiziopatologie, Spitalul CF II, Bucure[ti

  • 30 stetoscop stetoscop 31

    Medicina \n imaginilar` norma`, re]ea capilar` cu ochiuri largi, anas-tomotice; calibrul anselor p`strat, flux normal(Fig. 2).

    Leziunea cutanat` era consemnat` \n biletele deexternare ca purpur`, pete[ie, vasculit`cutanat`. Pacientul confirm` prezen]a acestormodific`ri la al]i doi membri ai familiei (sor` [iunchi).

    Diagnosticul prezumtiv de boal` Fabry a fost su-gerat de: 1. crizele Fabry manifestate prin dureri articu-

    lare [i parestezii ale extremit`]ilor, 2. intoleran]a la frig [i caldur`, 3. anhidroz` generalizat`, 4. angiokeratoamele, 5. teste biologice inflamatorii [i imunologice nor-

    male (criteriu de excludere pentru alte boli sis-temice).

    Diagnosticul este confirmat de nivelul sc`zut \nleucocite [i plasm` al enzimei alfagalactozidaza A.

    |n prezent, pacientul este sub tratament de sub-stitutie enzimatic` cu Fabrazyme de 6 luni.Atacurile acroparetice s-au remis, starea gene-ral` este net ameliorat`, a redus doza zilnic` deCarbamazepina de la 6-8 tablete la 2-3 tablete.Evolu]ia acestui caz este tipic` pentru boalaFabry, acroparstezia predominent la mini [ipicioare, hipo/anhidroza fiind simptomele celemai frecvent notate \n literatura de specialitate lacopil. Nerecunoa[terea angiokeratoamelor ca [ineglijarea unui am`nunt extrem de valorospentru sugestia de boala genetic` (unchi de 47de ani cu afectare polivisceral` sever`) a\ntrziat diagnosticul cu 18 ani.

    Prezentarea are ca scop sensibilizarea practi-cianului (medic de familie, pediatru, reuma-tolog) asupra acestei boli genetice de tezauri-zare lizozomal`, \ncurajat fiind de [ansa tera-peutic` a acestor pacien]i prin terapie de sub-stitu]ie - ERT (enzyme replacement therapy).

    Unchiul pacientului dinspremam`, a c`rui boal` a \nceput \ncopilarie, cumuleaz` afectarevisceral` sever`: insuficien]`renal`, AVC, surditate bilateral`la vrsta de doar 47 de ani. Examenul clinic eviden]iaz`:tegumente uscate, angiokera-toame localizate \n aria fesier`,

    peri [i subombilical, pe fa]a pal-mar` a degetelor (Fig. 1); aparatlocomotor indemn (f`r` modifi-c`ri radiologice), cardiovascularsuflu sistolic parasternal stnggr.II/VI, (ecocardiografic DSV micmembranos, cavit`]i, frac]ie deejec]ie normale).Capilaroscopia: densitate capi-

    Boala Anderson Fabryprezentare de caz

    Aura Tudor, Ana Doscan, R`zvan Alexandru, Laura Ambert, Adrian Com`niciSpitalul CF II, Medicin` Intern`, Universitatea Titu Maiorescu

    Pacient \n vrst` de 25 de ani de profesiepaznic este recomandat clinicii noastre \naprilie 2005 pentru un examen capilaro-scopic, justificat de manifestarea Raynaud(diagnostic de trimitere - boala nedifer-en]iat` a tesutului conjunctiv).

    Boala a \nceput \n copil`rie (7-8 ani) cu dureriintense articulare [i acroparestezii la nivelulextremit`]ilor (mini, picioare), episoade febrile(38o C), simptomatologie care a determinatinternarea pacientului \n servicii de pediatrie, car-diologie, boli infec]ioase. Ca [i formul`ri diagnos-tice, re]inem din documentele de externare: spas-mofilie, dureri de cre[tere, tulbur`ri neurove-getative. Preocuparea pentru o eventual` endo-cardit` este motivat`, pacientul prezentnd de lana[tere un DSV membranos mic; hemoculturilerepetate au fost negative, instituindu-se la aceeadat` tratament pentru o astfel de variant` de endo-cardit`. Constant testele de infec]ie poststreptoco-cic` sunt negative, ca [i cele de inflama]ie nespe-cific` (\n decursul a 18 ani de evolu]ie VSH ul esteconsemnat la valori de 5-10 mm/h).Reluarea anamnezei aduce preciz`ri legate deartralgie [i acroparestezie: apari]ia lor \n paroxisme cu afectarea att de

    sever` a st`rii generale \nct pacientul [i-ag`sit greu un loc de munc`;

    expunerea la temperaturi extreme este apreci-at` ca trigger;

    elementele de artrit` au fost absente, iaradministrarea de antiinflamatorii nesteroidie-ne total ineficient`.

    Fig. 1

    Fig. 2

  • stetoscop 33

    De cele mai multe ori, aplicareatestelor n serie se face secven]ial,ncepndu-se cu cele mai sensi-bile [i mergnd mai departe cucele mai specifice; sau, n practicazilnic`, de la cele mai simple lacele mai scumpe sau invazive anamneza, apoi examen clinic,apoi teste de laborator.n Tabelul 1 sunt prezentateanemia, VSH [i sc`derea ponde-ral` ca teste pentru depistareacancerului [i modific`rile de sen-sibilitate [i specificitate careapar atunci cnd aceste teste

    sunt aplicate n paralel sau serie.O alt` metod` de a evalua maimulte teste concomitent [i proba-bilitatea ca pacientul s` aib`boala n func]ie de rezultatul loreste analiza multivariat` (regre-sia logistic`) (1,2,3) pentruexemple, vezi (3,4). Atunci cndaceste teste sunt preponderentclinice (semne [i simptome),atunci evaluarea lor concomitent`duce la formularea unor reguli depredic]ie clinic`, dintre care unelesunt celebre (scorul Wells pentrutromboza venoas` profund` (5).

    Bibliografie

    1. Baicus C. Dic]ionar de epidemiologie clinic` [imedicin` bazat` pe dovezi. Editura Medical`,Bucure[ti 2002, p.54-55. 2. Baicus C. Analiza multivariabil`. Stetoscop 2006; 50:41 (http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/50/ medicina-bazatapedovezi.php)3. Baicus C. Regresia logistic`. Stetoscop 2006; 52-53: 28-29 (http://www.stetoscop.ro/pdf/steto-scop_nr52-53.pdf)4. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Feverof unknown origin - predictors of outcome. A prospec-tive multicenter study on 164 patients. Eur J InternMed. 2003; 14:249-254.5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluationof d-dimer in the diagnosis of suspected deep veinthrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.6. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G, Tugwell P. Clinicalepidemiology. A basic science for clinical medicine.2nd Edition, Little, Brown, Toronto, 1991, p.118.7. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu C. Does this patienthave cancer? The assessment of age, anemia, and ery-throcyte sedimentation rate in cancer as a cause ofweight loss. A retrospective study based on a second-ary care university hospital in Romania. Eur J InternMed. 2006; 17:28-31.8. Baicus C, Tanasescu C, Ionescu R. Has this patient acancer? The assessment of weight loss, anemia anderythrocyte sedimentation rate as diagnostic tests incancer. A retrospective study based in a secondarycare university hospital in Romania. Rom J Intern Med.1999; 37:261-7.

    32 stetoscop

    unei din ce n ce mai drasticesc`deri a celuilalt parametru;dac` aria = 0,5, testul areaceea[i valoare ca [i datul cubanul. n Figura 2 este datexemplul a dou` teste cu ariidestul de mici.

    Testarea multipl`

    Cum cele mai multe teste diag-nostice sunt departe de a fi per-fecte, de multe ori un singur testeste insuficient. Din acest motiv,clinicienii folosesc teste diagnos-tice multiple, administrate fie nparalel, fie n serie. De fapt, ntot-deauna folosim teste multiple:primele sunt vrsta [i sexul pa-cientului, pe care le observ`m sauafl`m din primele secunde [i con-tinu`m cu anamneza, multiplelemanevre ale examenului clinic [iapoi cu testele de laborator.Atunci cnd aplic`m testele nparalel, ele sunt efectuate con-comitent, iar bateria de testeeste considerat` pozitiv` dac`un singur test este pozitiv, [inegativ` atunci cnd toatetestele sunt negative. n cazulunei paciente cu poliartrit`, deexemplu, spunem c` aceasta are

    lupus fie dac` are rash malar,sau sindrom nefrotic, sau trom-bocitopenie, sau rev`rsat pleu-ral, sau anticorpi antinucleari(ANA) etc. Prin aplicarea testelor n paralel,cre[tem sensibilitatea (practic,nu pierdem nici un pacient culupus), dar sc`dem specificitatea(pacien]i diagnostica]i cu lupuspot avea de fapt alt` boal`, decitestul a fost fals pozitiv).Atunci cnd aplic`m o baterie deteste n serie, o consider`m po-zitiv` cnd toate testele carecompun bateria sunt pozitive, [inegativ` cnd m`car unul estenegativ. Lund acela[i exemplucu lupusul, punem acest diag-nostic cnd pacienta cu poliar-trit` are n acela[i timp rashmalar, sindrom nefrotic, trom-bocitopenie, rev`rsat pleural [iANA. Vedem, a[adar, cum prinaceast` metod` se cre[te speci-ficitatea (o pacient` care n-depline[te toate aceste criterii,sigur are lupus), pierznd, nschimb, din sensibilitate (vorsc`pa diagnosticului pacientecare nu au toate aceste mani-fest`ri ale bolii, ci numai peunele dintre ele).

    Cnd rezultatele testelor diagnostice nusunt variabile dihotomice (binare) cicontinue, se stabile[te o valoare de pragfa]` de care consider`m rezultatul testu-lui ca pozitiv sau negativ (de exemplu CK-MB =80 u/l, ce se afl` deasupra esteinfarct miocardic acut, ce se afl`dedesubt nu este). Binen]eles, putemstabili alte valori de prag, pentru fiecaredintre ele avnd o sensibilitate [i o speci-ficitate: dac` vrem o sensibilitate mare,sc`dem valoarea de prag [i nu vom sc`panici un infarct miocardic, dar vom diag-nostica drept infarcte pacien]i care nu au cu alte cuvinte, sc`dem specificitatea;dac` vrem o specificitate mare, cre[temvaloarea de prag [i atunci vom fi mai siguric` un pacient cu testul pozitiv are boala,dar vom avea mul]i fals negativi, deci vomsc`pa pacien]i cu infarct miocardic pe carenu i-am diagnosticat cu alte cuvinte,sc`dem sensibilitatea testului. A[adar,pentru un test dat, putem cre[te sensibili-tatea cu pre]ul sc`derii specificit`]ii [iviceversa. Un astfel de test poate fi evaluatglobal prin calculul ariei de sub curbaROC1, care este graficul sensibilit`]ii nfunc]ie de (1-specificitate) Figura 1.

    Cu ct aria se apropie de valoarea 1, testul estemai bun, cu sensibilitate [i specificitate mari.Cu ct aria este mai mic`, nu putem cre[te sen-sibilitatea sau specificitatea dect cu pre]ul

    Medicina bazat` pe dovezi

    Curba ROC (receiver operatorcharacteristics)

    dr. Cristian B`icu[spitalul colentina, clinica medical` II

    Tabelul 1. Anemia, VSH [i sc`derea ponderal` ca testediagnostice n cancer simplificat din (8) (sunt dateintervalele de ncredere 95%). Se vede cum aplicarea nparalel cre[te sensibilitatea, iar cea n serie specificitatea.

    TEST Sensibilitate SpecificitateANEMIE 37 (CI=36-39) 92 (CI=91-93)VSH 52 (CI=51-54) 89 (CI=88-90)SL~BIT 46 (CI=45-48) 94 (CI=93-94)Testele n paralel 87 (CI=86-88) 79 (CI=78-81)Testele n serie 9 (CI=9-10) 99,6 (CI=99-100)

    Figura 2. Curbele ROC ale vrstei [i VSH ncancer (7) Pentru vrst` aria de sub curb`este 0,684, iar pentru VSH=0,690. Se vedecum curbele sunt mai aproape de linia dereferin]` (aria=0,5) dect de col]ul dinstnga sus, punctul de maxim` acurate]e atestului.

    Figura 1. Curba ROC a valorilor CK n infarctul miocardic acut(preluat` din) (6)Aria curbei este 0,876; valoarea de prag cu cel mai bunechilibru dintre sensibilitate [i specificitate este cea de80u/l, fiind cea mai apropiat` de col]ul din stnga sus algraficului Sn=0,94, Sp=0,89; pentru valoarea CK=40 u/l,Sn=0,99, Sp=0,68; pentru CK=280 u/l, Sn=0,43, Sp=0,99.

    Propor]ia fals pozitivilor = 1- specificitate

    Specificitate

    Prop

    or?ia

    real

    poz

    itivi

    lor =

    sen

    sibi

    litat

    e

  • 34 stetoscop stetoscop 35

    pentru reducerea nivelului LDL-colesterolului la un nivel ]int` de60-85 mg/dl (simvastatin singursau \n combina]ie cu ezetimibe).Dup` ob]inerea acestui nivel]int` s-a tentat cre[terea nivelu-lui HDL-colesterolului la peste40 mg/dl [i reducerea triglice-ridelor la sub 150 mg/dl prinexerci]iu fizic, niacin` cu elibe-rare prelungit` sau fibra]i, sin-guri sau \n combina]ie. Scopul primar urm`rit de studiua fost un endpoint compus for-mat din decesul de orice cauz` [iinfarctul miocardic nonfatal.Scopurile secundare urm`rite auinclus un composit format dindeces, infarctul miocardic,stroke-ul [i spitalizarea pentruangin` instabil` cu biomarkerinegativi. Statusul anginei a fostapreciat utiliznd stadializareacanadian` a anginei \n timpulfiec`rei vizite. Caracteristicile bazale ale paci-en]ilor inclu[i \n cele 2 grupe destudiu au fost similare. Timpulmediu de la primul episod angi-nos la randomizare a fost decinci luni, iar 58% dintre paci-en]i aveau angin` clasa canadi-an` II sau III. |n grupul de pacien]i trata]i prinPTCA au r`mas 1077 pacien]idup` excluderea celor la carerefuzul pacientului, anatomiacoronarian` sau caracteristicileleziunii nu au permis interven-]ia. Dintre ace[tia, 1006 (94%)au primit cel pu]in 1 stent intra-coronarian, numai n 31 decazuri fiind utilizate stenturiactive. |n 93% dintre leziuni s-aefectuat PTCA cu succes, iar la

    89% dintre pacien]i s-a \nregis-trat succes clinic (toate leziuniledilatate eficient [i nici o compli-ca]ie intraspitaliceasc`).Perioada medie de urm`rire afost de 4,6 ani [i a fost similar`\n cele 2 grupe de studiu. End-point-ul primar a ap`rut la 211pacien]i din grupul cu PTCA [i202 pacien]i \n grupul cu terapiemedical`. Rata cumulativ` esti-mat` la 4,6 ani a evenimentelorprimare a fost similar` \n celedou` grupuri: 19% \n grupul cuPTCA [i 18,5% \n grupul cu tera-pie medical` (hazard ratio pen-tru grupul cu PTCA de 1,05; 95%CI, 0,87-1,27; P=0,62), la fel curata estimat` de deces de oricecauz` (la 4,6 ani de 7,6% \ngrupul cu PTCA [i 8,3% \n grupulcu terapie medical`). Rata esti-mat` de infarct miocardic acut la4,6 ani a fost de 13,2% \n grupulcu PTCA [i de 12,3% \n grupul cuterapie medical` (hazard ratio,1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43;P=0.33). {i \n ceea ce prive[te endpoint-ulcomposit secundar, rata de eve-nimente a fost similar` \ntre celedou` grupuri: 20% \n grupul cuPTCA [i 19,5% \n grupul cu tera-pie medical` (hazard ratio, 1.05;95% CI, 0.87 to 1.27; P=0.62). |n ceea ce prive[te revascu-larizarea miocardic`, 21,1% din-tre pacien]ii din grupul cu PTCAau necesitat o procedur` supli-menatr` de revascularizare,comparativ cu 32,2% \n grupulcu terapie medical` (hazardratio, 0.60; 95% CI, 0.51 to0.71; P

  • stetoscop 37

    optim care a inclus clase mod-erne de medicamente cardiovas-culare (statine, IECA, sartani,betablocante, calciu blocante,nitra]i, aspirin` sau clopidogrel)al`turi de diet` [i schimbareastilului de via]` (n=1138pacien]i). Al doilea grup depacien]i (n=1149) au fost ran-domiza]i pentru a fi supu[iangioplastiei coronariene percu-tanate al`turi de tratamentmedicamentos optim; deoarecestudiul a fost realizat ntre 1999[i 2004 o mic` propor]ie depacien]i a primit stenturi farma-cologic active. Pacien]ii inclu[i nbra]ul cu tratament medicamen-tos optim [i-au normalizat TA [ivalorile LDL colesterolului con-form ghidurilor n vigoare, avndmult mai pu]in succes cu nor-malizarea greut`]ii, renun]areala fumat sau cre[terea niveluluide activitate fizic`. Scopul principal al studiului a

    fost un scop compus din inci-den]a decesului cardiac [i ainfarctului miocardic non fatal lao durat` de urm`rire propus` decinci ani. ntr-o perioad` mediede urm`rire de 4.6 ani (2.5 7ani) scopul principal a fost ntl-nit la 19% n grupul tratat cu PCI[i la 18.5% n grupul tratatmedicamentos, evident f`r` nicio diferen]` ntre ele. Imediatdup` comunicare [i publicarestudiul a suscitat interes major,mai ales din partea scepticilor,adep]i ai atitudinii conserva-toare n tratamentul boliicoronare. Studiul COURAGE vinen aceea[i direc]ie cu datelerecent publicate ale studiuluiOAT n care deschiderea prinangioplastie cu stent a vasuluiresponsabil de infarct la dis-tan]` de momentul IMA, nprimele 28 zile, la pacien]i sta-bili nu este superioar` tratamen-tului medicamentos (2).

    Din punct de vedere fiziopatologic lipsa benefi-ciului PCI n ameliorarea prognosticului paci-en]ilor cu boal` coronarian` stabil` poate fiexplicat` prin lipsa de efect a tratamentuluifocal al pl`cilor aterosclerotice stabile (3).Decesul cardiac [i infarctul miocardic sedatoresc de obicei pl`cilor aterosclerotice insta-bile cu con]inut lipidic abundent, care nu deter-min` neap`rat stenoze coroanriene critice.Acestea din urm` sunt determinate mai frecventde pl`ci stabile.

    Cum trebuie interpretate rezultatele studiu-lui COURAGE din punctul de vedere almedicului practician? Mai nti, studiul COURAGE ne demonstreaz` c`beneficiile diverselor proceduri terapeutice pecare le utiliz`m n practic` trebuie interpretateprin prisma scopurilor majore, cum sunt cele detipul mortalit`]ii sau a IM non-fatal cercetate nstudiul de fa]`. Beneficiile asupra unor indicisurogat, cum este ameliorarea anginei prin PCIn cazul pacien]ilor cu boal` coronarian` stabil`sunt importante numai pentru ameliorareacalit`]ii vie]ii (ceea ce nu este pu]in din punctulde vedere al individului, dar mai pu]in relevantpentru sistem).n al doilea rnd, pacien]ii cu angin` pectoral` sta-bil` [i indici redu[i de severitate a bolii la testelede provocare a ischemiei pot a[tepta sub trata-ment medicamentos optim momentul n care vornecesita o procedur` de revascularizare. Procen-tul mare de pacien]i trata]i medicamentos optimini]ial [i care au trebuit pn` la urm` dilata]ispune de fapt totul n aceast` privin]`. Utilizareaselectiv` a procedurilor de revascularizare lapacien]ii ischemici cu indici de gravitate sau nsindroamele coronariene acute cre[te cost-efi-cien]a PCI. Studiul COURAGE este departe de alimita utilizarea revasculariz`rii miocardice prinangioplastie, a[a cum ar interpreta gr`bit scepticiinecunosc`tori, ci aduce date despre indica]iileprecise [i de aplicare practic` ra]ional` a uneiadintre armele cele mai redutabile de lupt` contrabolii coronariene de care dispunem n prezent.

    Bibliografie1. Boden W, ORourke R, Teo K, et al. Optimal medicaltherapy with or without PCI for stable coronary dis-ease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.2. Hochman J, Lamas G, Buller C, et al. Coronary inter-vention for persistent occlusion after myocardialinfarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407.3. Hochman J, Steg G. Does preventive PCI work? NEngl J Med 2007;356:1572-4.

    36 stetoscop

    asupra mortalit`]ii [i a infarctuluimiocardic non-fatal al angioplas-tiei coronare la pacien]i cu boal`coronarian` dovedit`, a fost real-izat studiul COURAGE (ClinicalOutcomes Utilizing Revascula-rization and Aggressive DrugEvaluation) (1). El a fost publicatn New England Journal ofMedicine n aceea[i zi n care afost comunicat la CongresulAmerican College of Cardiology laNew Orleans n martie 2007.Studiul a inclus 2287 pacien]i cu

    boal` coronarian` demonstrat`angiografic care aveau un test deprovocare a ischemiei pozitiv(test de efort sau test ecograficfarmacologic) f`r` indicatori degravitate. Lotul a fost eterogen,format din pacien]i care maisuferiser` angioplastii cu peste 6luni nainte, avuseser` infarcte nantecedente sau fuseser` opera]iprin by-pass aoroto-coronarian.Studiul a inclus o propor]ie cres-cut` de diabetici (33%), 66%avea HTA [i 39% aveau antece-dente de infarct miocardic. Neo-bi[nuit, studiul a prezentat unadintre ratele de nrolare cele maisc`zute din literatur`: din 35.539pacien]i trecu]i prin procedura descreening au fost nrola]i numai2.287! Este de remarcat [i faptulc` pacien]ii inclu[i aveau func]iesistolic` normal`, cu o frac]ie deejec]ie medie de 60%. Pacien]ii au fost randomiza]i ndou` bra]e terapeutice. Primul aprimit tratament medicamentos

    Avem astfel la ndemn` o metod` eficace, carepermite revascularizarea miocardic` f`r` costuriexcesive [i cu morbiditate redus`. n acestecondi]ii trebuie stabilite categoriile de pacien]icare beneficiaz` maximal de pe urma acestui tipde procedur` interven]ional`. Dac` n boalacoronarian` acut`, instabil`, cum este cazul sin-droamelor coronariene acute, inclusiv al infarc-tului miocardic acut, PCI este net superioar`tratamentului medicamentos dpdv al prognostic-ului vital, n boala coronarian` stabil` beneficiilesunt mult mai pu]in dovedite [i se limiteaz`numai la ameliorarea simptomelor anginoase. Pentru a elucida eventualul beneficiu prognostic

    Opinii

    Studiul COURAGE:descurajeaz` el oare utilizarea

    angioplastiei coronariene n boala coronarian` stabil`?

    Conf. Dr. {erban B`l`nescuClinica de Medic