diabetul gestational - screening si dg., pag. 16-17

25
Mai 2007 Anul 6 Nr. 62 62 R Evenimente mai – iunie Cursuri iunie Boala Fabry Universitas |nv`]`mântul medical românesc \ntre cantitate [i calitate Metabolica Diabetul zaharat [i sarcina Fenomenul Raynaud Ultima or` Societ`]i [tiin]ifice Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din România Rembrandt - radiografia unei suferin]e Curba ROC Studiul COURAGE Impact Filtrele de ven` cav` inferioar`

Upload: brindu

Post on 28-Nov-2015

54 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

Mai 2007

Anul 6 Nr.

6262RR

Evenimente mai – iunie

Cursuri iunie

Boala Fabry

Universitas|nv`]`mântul medicalromânesc \ntre cantitate [i calitate

MetabolicaDiabetul zaharat [isarcina

Fenomenul Raynaud

Ultima or`

Societ`]i [tiin]ificeAsocia]iaLaboratoarelorMedicale din România

Rembrandt - radiografia unei suferin]e

Curba ROC

Studiul COURAGE

ImpactFiltrele de ven` cav`inferioar`

Page 2: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

Editor: Editura ANTAEUS

Editor-[ef: dr. Silviu Stanciu

Senior editori:dr. Ruxandra Ciobanu-Jurcu]dr. Ilinca Gussi dr. Ciprian Jurcu]

Redactori dr. Olivia Sgarbur`dr. Andreea }u]ea-Andronesi dr. Felician Chirte[

Colaboratoridr. Cristian B`icu[ dr. Florian Bergheadr. Manole Cojocaru dr. George T`n`seanudr. Carmen R`[anu

Art director Andrei Popescu

Secretar general de redac]ieIrina Caraivan

Office manager Claudia Cristea

Tipar ART GROUP

Opiniile exprimate \n articolele publicate apar]in \n exclusivitate autorilor.

Redac]ia [i administra]ia CP 12-113 Bucure[ti Tel./Fax: [email protected]@stetoscop.ro

ISSN 1582-9995 Copyright © Toate drepturile rezervate

Edi]ie tip`rit` \n 10.000 exemplare

5credite EMC

Via]a este arta de a trage concluzii suficiente din premize insuficiente.

Samuel Butler

România ultimilor 17 ani este ]ara unde se moarecel mai mult [i probabil cel mai bine din UE, unadev`rat paradis al mor]ii la care sistemele deasigur`ri europene tânjesc: nu trebuie s`pl`teasc` personal, nu trebuie s` dezvolte [i s`\ntre]in` programe consumatoare de resursefinanciare precum cel al transplantului, se moarerapid f`r` costuri mari (moartea subit` prin boli

cardiovasculare face ravagii) [i, cel mai important aspect, nimeni nu trebuies` dea socoteal` nim`nui. Moartea la români a devenit expresia interac]iuniidintre un mediu socio-economic ostil, generator de stres intens [i cronic, \ncare tr`ie[te un individ agresat de factorii de mediu, prea pu]in protejat depoliticile de s`n`tate public` (românul exceleaz` la consumul de alcool [itutun) [i de serviciile medicale. Mediul \n care tr`im a devenit unul de uzur`,neacoperit de servicii medicale adecvate cu viz` preventiv`, \n care persoanetinere, dinamice, mor prin munc` excesiv`, \n care copiii mor \nainte de a sena[te, un loc unde românul se simte din ce \n ce mai bolnav conform ultimu-lui studiu popula]ional de percep]ie a calit`]ii vie]ii.Fiecare dintre noi poate face o apreciere global` a calit`]ii serviciilor medi-cale, a st`rii de s`n`tate a popula]iei [i a perspectivelor ei prin identificareacorect` a principalelor deficien]e la cele trei nivele reprezentative: casa deasigur`ri/minister – personal medical – pacient.Datele minime care trebuie introduse \n acest sistem de trei ecua]ii [i a c`roranaliz` cred c` ne-ar ajuta \n aprecierea noastr` sunt:

Cas` asigur`ri/minister:1. politica sanitar` preventiv` deficitar`;2. necalibrarea resurselor la necesit`]i [i subfinan]are;3. centralizarea administrativ-financiar`;4. maldistribu]ia serviciilor medicale, lipsa dot`rilor;5. servicii de urgen]` arhaice, lipsite de eficien]`.

Personal medical:1. nemotivat, slab pl`tit raportat la volumul de munc` [i responsabilit`]i;2. insuficient, neuniform distribuit pe teritoriul ]`rii;3. nesus]inut \n formarea medical`;4. atragerea profesioni[tilor de c`tre statele dezvoltate;5. \nvrajbit prin lipsa unui sistem corect de promovare [i ierarhizare.

Pacient:1. neinstruit, f`r` o cultur` medical` adecvat`;2. lipsit de \ncredere \n serviciul medical [i adresabilitate tardiv`;3. pl`titor de taxe [i onorarii suplimentare asigur`rii medicale;4. reticent implic`rii \n programe de screening sau voluntariat;5. incapabil s` acorde primul ajutor atunci când este nevoie.

Nu ne r`mâne decât, \mpreun` cu propria percep]ie [i gândire bine protejatede con[tiin]`, s` tragem concluzii eficiente, plecând de la câteva date, proba-bil insuficiente.

Cu acela[i entuziasm,redactor-[ef

Silviu Stanciu

Editorial

Distribu]ie [i abonamente: Claudia Cristea0721.690.967

[email protected]

Page 3: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

4 stetoscop

EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

Data limit` rezumate: 1 mai

3-5 mai

3-6 mai

4-6 mai

9-12 mai

9-13 mai

10 mai

10-12 mai

10-12 mai

16-19 mai

Al II-lea Congres deMenopauz` [i Anti-Ageing27-29 iunie

Conferin]a Na]ional` aGrupurilor de Lucru aSociet`]ii Române deCardiologie

Al 13-lea Simpozion deEndocrinologie Clinic` (simpozion francofon)

Al 2-lea Congres Interna]ionalde Medicin` Anti-Aging dinRomânia

Al V-lea Congres al Societ`]ii de Neurologie dinRomâniaTeme: Scleroza Multipl`,Neuroimunologie

Primul Congres Româno -Francez de Anestezie [i TerapieIntensiv`; Al 33-lea Congres al Societ`]iiRomâne de Anestezie [i TerapieIntensiv`; Al 6-lea Congres al Asisten]ilorde Anestezie [i TerapieIntensiv`Al 5-lea Congres al Societ`]iiRomâne de Sepsis

Simpozion lunar: Geriatrie \ncabinetul medicului de familie

Cursul Româno-German de Neurochirurgie

A II-a Conferin]` Na]ional`„Tutun sau s`n`tate“

Cel de-al 33-lea CongresNational de Diabet, Nutri]ie [iBoli Metabolice

Bucure[ti

Bra[ov

Ia[i

Bucure[ti

Bucure[ti

Sinaia

Palatul Na]ionalal Copiilor –Bucure[ti

Bucure[ti

Cluj Napoca

Bucure[ti

AMMR, EMAS, SOGR,MANOSMED

Societatea Româna deCardiologie

Clinica deEndocrinologie Ia[i,Spitalul Sf. Spiridon

Asocia]ia de Medicin`Anti-Aging

Societatea deNeurologie dinRomânia

Societatea Român` deAnestezie [i TerapieIntensiv`,Societatea Francez` deAnestezie [iReanimare,Societatea Român` deSepsis

Asociatia Medicilor deFamilie – Bucure[ti

Societatea Român` deNeurochirurgie

Societatea Român` dePneumologie

Societatea Român` deDiabet, Nutri]ie [i BoliMetabolice

[email protected]

www.cardioportal.ro

[email protected] [email protected]

www.amaa.ro

Contact: Dr. Bogdan O. Popescu Tel: 0744.35.34.33www.neurology.ro

www.ralcom.rowww.srati2007.ral-com.roE-mail rezumate:[email protected]: 021.211.30.60,021.212.27.02,021.210.65.40

www.amf-b.ro

www.rsn.ro [email protected]

www.srp.ro

[email protected]

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

Page 4: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

6 stetoscop

EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

17-19 mai

18 mai

24-26 mai

24-26 mai

24-26 mai

24-26 mai

25 mai

25-26 mai

27-29 mai

A IV-a Conferin]` Na]ional` de Epidemiologie

Curs: STEMI (IMA cusupradenivelare de ST)

Al VII-lea Congres Na]ional alSociet`tii Române deAngiologie [i ChirurgieVascular`

A XLIII – a Reuniune Anual` aOftalmologilor – cu participareinterna]ional`

A XI-a Reuniune Anual` de Microbiologie

Al XIV-lea Simpozion Na]ionalde Psihoneuroendocrinologie

Curs: ELOGIU(Electrocardiografia \nafec]iuni cardiovasculare)

Curs: ARCA (Progrese \n aritmiile cardiace)

Al III-lea Congres Na]ional deGinecologie Endocrinologic`

Ia[i

Cluj Napoca

B`ile Felix

Ia[i

Mamaia

Sibiu

Suceava

Ia[i

Poiana Bra[ov

S.R. de Epidemiologieîn colaborare cu UMF„Gr.T.Popa“ Ia[i, Socie-tatea de Medici si Natu-rali[ti Ia[i, Autoritateade S`n`tate Public` –Ia[i, Asocia]ia Consulta-tiv` de Vaccinologie,Institutul de Cercetare[i Formare „John Snow“

Societatea Român` de Cardiologie

Societatea Român` deAngiologie [i ChirurgieVascular`

S.R. de OftalmologieFunda]ia Oftalmologic`„DIAPREG“, Societateade Medici [i Naturali[ti,Asocia]ia „SocietateaRomân` de Glaucom“,UMF „Gr. T. Popa“,Clinica I Oftalmologie

Societatea Român` deMicrobiologie

S.R. de Psihoneuro-endocrinologie

Societatea Român` de Cardiologie

Societatea Român` de Cardiologie

S.R. de GinecologieEndocrinologic`, C.M.din România

www.srepi.ro

www.cardioportal.ro

S.R. de Angiologie [iChirurgie Vascular`Str. Clinicilor 4-63400 Cluj-NapocaTel/Fax: [email protected]/events

www.oftalmologia.ro Dr. Camelia Bogd`niciSpital Sf. Spiridon,Clinica I Oftalmologie,Ia[[email protected]/Fax: 0232 410182

www.srm.roE-mail: [email protected]: 021.318.44.31

www.rpnes.ro Tel: 021.230.77.05

www.cardioportal.ro

www.cardioportal.ro

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

Page 5: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

8 stetoscop

EvenimentePerioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

29-31 mai

31 mai – 2 iunie

1-2 iunie

1-2 iunie

1-2 iunie

1-3 iunie

2-3 iunie

2-3 iunie

7-9 iunie

7-10 iunie

14 iunie

Congresul de Medicin` Legal`cu tema „Interdisciplinaritateamedicinei legale. O abordare holistic`“

Conferin]a Na]ional`de Imagistic` Sec]ional`

11th Danubian Forum forCardiac Surgery

Curs: Capcanele Medica]ieiCardiovasculare

A XXII-a Conferin]a Na]ional` aSociet`]ii Române de {tiin]eFiziologice: „Mecanisme fiziologice inte-grative de la nivel celular lanivel sistemic”

1st European Congress ofEuropean Society of AestheticSurgery and 7th NationalCongress of RomanianAesthetic Surgery Society

Simpozionul „GheorgheMarinescu“ al Societ`]iiNa]ionale de Neurostiinte

A IX-a Conferin]a Na]ional` aS.R. de Ultrasonografie înMedicin` [i Biologie

A II-a Conferin]` Na]ional` deSomnologie

Conferin]a Na]ional` deNeurochirurgie [iNeuroreabilitare

Simpozion lunar: Patologieendocrinologic`

Sibiu

Sighetu Marma]iei

Timi[oara

Constan]a

Bucure[ti

Bucure[ti

Bucure[ti

Craiova

Oradea

Ocna Sibiului

Palatul Na]ionalal Copiilor -Bucure[ti

Societatea Român` deMedicin` Legal`

Societatea Român` de Radiologie [iImagistic` Medical`,Grupul de Imagistic` Sec]ional`

Institutul de BoliCardiovasculareTimi[oara

Societatea Român` de Cardiologie

Societatea Român` de {tiin]e Fiziologice

Societatea Român` de Chirurgie Estetic`

Societatea Na]ional`de Neuro[tiin]e

Societatea Român` de Ultrasonografie \nMedicin` [i Biologie

Societatea Român` de Pneumologie

Societatea Român` deNeurochirurgie

Asocia]ia Medicilor de Familie - Bucure[ti

www.medicinale-gala2007.econgres.roTel : 0.232.41.01.61Fax : [email protected]

Tel: 021.318.07.01 Fax: [email protected],[email protected]

www.cardiologie.ro

www.cardioportal.ro

[email protected]

www.srce.ro

www.snn.ro [email protected]

www.srumb.ro

www.srp.ro

www.rsn.ro

www.amf-b.ro

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

14-16 iunie

14-16 iunie

20-23 iunie

22-23 iunie

27-30 iunie

A III-a Conferin]` Na]ional` de Pneumologie Pediatric`

Al XXVIII-lea SimpozionNa]ional de Gastroenterologie,Endoscopie Digestiv` [iHepatologie

Romuro 2007

Conferin]a Na]ional` aAsocia]iei Române pentruStudiul Durerii

A Treia Conferin]` a Asocia]ieiLaboratoarelor Medicale dinRomânia (ALMR) cu participareinterna]ional`

Cluj Napoca

Sibiu

Bucure[ti

Bucure[ti

Ia[i

Sectia de PneumologiePediatric` a S.R. dePneumologie, UMF Cluj,Clinica Pediatrie III

Societatea Român` de Gastroenterologie[i Hepatologie

Asocia]ia Român` de Urologie

Asocia]ia Român` pentru Studiul Durerii

Asocia]iaLaboratoarelorMedicale din România(ALMR)

www.srp.ro [email protected]@gmail.com

www.gastrosibiu.rowww.gastrohep.ro

www.aru.ro

www.arsd.ro

[email protected],[email protected]/raml2007

Redac]ia nu \[i asum` r`spunderea pentru modific`rile survenite \n programul [tiin]ific dup` apari]ia revistei.

Perioada Manifestarea Locul Organizatori Contact

Page 6: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

10 stetoscop

participare discret` [i timid` acursan]ilor la discu]ii. Temele abordate (valvulopatii [iproteze, cardiomiopatii, insufi-cien]` cardiac`, bolile congeni-tale [i func]ia ventriculului drept,boal` cardiac` ischemic` [i hi-pertensiune pulmonar`) au fostilustrate prin no]iuni introductiveteoretice [i prezent`ri de cazuri –atât pre-\nregistrate, cât [i de-monstra]ii live \n sala de confe-rin]e sus]inute de invita]ii români[i str`ini.Examin`rile live au fost printrecele mai apreciate, suscitândobserva]ii-cheie extrem de inte-resante din partea invita]ilor,critice sau admirative, deseori\nso]ite de comentarii savuroasece au creat o atmosfer` deschis`[i prietenoas`. Cazurile supuse

examin`rii \n direct au fost \nmajoritate pacien]i ai Institutuluide Boli Cardiovasculare „C.C.Iliescu“, cu patologii extrem devariate, de la cele clasice(stenoz` aortic` strâns`, boal`mitral` reumatismal`, cardiomio-patie ischemic`, cardiomiopatiehipertrofic`, prolaps de valv`mitral`, dar [i cord normal) launele particulare (stenoz` sub-aortic` produs` de proteza mi-tral`, bioprotez` aortic` degene-rat` [i boal` mitral` postcomi-

surotomie, hipertensiune pul-monar` sever` idiopatic`).Iubitorii de muzic` au avut partede un cadou-surpriz` – un mini-concert sus]inut de Conf. Dr.Adriana Ilie[iu (pian) [i de Dr.Bogdan Popescu (vioar`) – unfinal \ncânt`tor al unei zile pline.Feed-back-ul \nregistrat \n urmaanalizei chestionarelor distribuitepe tot parcusul desf`[ur`rii cursu-lui a fost ilustrativ pentru satis-fac]ia unanim` a publicului parti-cipant. Cele mai reprezentativediapozitive din prezent`ri [i arti-colele de referin]` ale personali-t`]ilor prezente la acest curs aufost reunite sub forma unui caietde curs aflat la dispozi]ia tuturorparticipan]ilor. O particularitate aacestei \ntruniri [tiintifice esteimplicarea medicilor reziden]i,

atât \n organizare, cât [i \n prezen-t`rile succinte ale cazurilor exami-nate live.Am \nv`]at cu to]ii c` ecografia nucunoa[te grani]e [i informa]iileprezentate - pentru unii noi, pen-tru al]ii demult [tiute [i totu[iexpuse \ntr-o manier` fascinantde clar` – au constituit limbajulcomun al celor prezen]i la acestcurs. Ecocardiografia s-a dovedit afi \nc` o dat` – dac` mai eranevoie – limba de circula]ie inter-na]ional` a cardiologilor.

|n perioada 29-31 martie 2007, a avut loc oremarcabil` manifestare [tiin]ific` sub egidaGrupului de Lucru de Ecocardiografie alSociet`]ii Române de Cardiologie [i aAsocia]iei Europene de Ecocardiografie(AEE) – cursul intitulat: „Doppler Echocar-diography – from basics to advanced appli-cations“. Este primul curs extramural cu par-ticipare interna]ional` \n domeniul ultra-sonografiei cardiovasculare organizat \nRomânia, ce s-a bucurat de un interes deo-sebit \n special din partea cardiologilor(speciali[ti sau reziden]i), dar [i din parteainterni[tilor, nefrologilor, reumatologilor,anestezi[tilor etc.

Având drept directori de curs pe Dr. Alan Fraser(fostul pre[edinte al AEE), Prof. Dr. CarmenGinghin` (pre[edintele Grupului de Lucru deEcocardiografie) [i Dr. Bogdan A. Popescu(pre[edintele comitetului de acreditare \n ecocar-diografie al AEE), cursul a urm`rit o manier`practic` de prezentare a celor mai relevantesubiecte din ecografia Doppler. Nume de refe-rin]` ale ecocardiografiei pe plan interna]ional(Prof. Dr. Liv Hatle, Prof. Dr. Ehud Schwam-menthal, Dr. Luigi Badano), [i personalit`]irecunoscute ale cardiologiei române[ti (Prof. Dr.Doina Dimulescu, Conf. Dr. Ioan M. Coman, Prof.Dr. Drago[ Vinereanu), prezente ca lectori [i camoderatori, au contribuit prin interven]ii \n plen,elegante controverse [i observa]ii intuitive lastilul voit interactiv al manifest`rii. Cursul s-a desf`[urat \n Bucure[ti, \n salaAuditorium a Muzeului Na]ional de Art` (ale c`ruigalerii sunt ad`postite din anul 1948 de PalatulRegal). Astfel, atât prin loca]ie, cât [i prin prezen]aunor nume ca Liv Hatle sau Alan Fraser, timp detrei zile, ecocardiografia s-a ridicat la rang de art`. Reunind un num`r impresionant de participan]i(peste 450, români [i str`ini, provenind din 7]`ri), cursul a constituit o excelent` oportunitatede familiarizare cu no]iuni fundamentale deDoppler spectral [i tisular, precum [i de actu-alizare a cuno[tin]elor cu cele mai recente apli-ca]ii ale acestora. Limba oficial` a cursului a fostengleza, fapt ce a contribuit \ntr-o oarecarem`sur`, al`turi de noutatea evenimentului, la o

Evenimente in extensoPrimul curs european

de ecocardiografie la Bucure[tidr. Denisa Muraru

Page 7: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

12 stetoscop

Societ`]i [tiin]ifice

stetoscop 13

Mody“ prin care se ofer` anualposibilitatea de a participa la unadin manifest`rile externe de spe-cialitate de prestigiu; Premiul„Marcela Zamfirescu Gheorghiu“pentru cel mai bun poster prezen-tat la conferinta anuala a ALMR;Laboratorul Dynacare Kasper dinEdmonton-Canada, prin bun`voin-]a M.Sc. Trefor Higgins [i a so]ieisale, ofer` anual o burs` pentruun stagiu de 3 s`pt`mâni în spe-cialitatea medicin` de laborator.Aceste premii [i burse se ob]innumai pe baz` de concurs.

Cum pot ]ine medicii de labo-rator din ]ar` leg`tura cu aso-cia]ia?Asocia]ia are site-ul www.almr.ro,unde se face o trecere în revist` aactivit`]ilor asocia]iei [i se ofer`informa]ii despre manifest`rile[tiin]ifice, cursuri, evenimente,organizate de Asocia]ie sau dealte foruri profesionale. Publica]ia oficial` a ALMR edi-tat` trimestrial este „RevistaRomân` de Medicin` de Labora-tor“, publica]ie unic` de acesttip din România, care acoper`toate specialit`]ile de laborator.

private, companii [i alte organi-za]ii juridice.De asemenea trebuie men]ionatc` din aprilie 2006 Asocia]ia La-boratoarelor Medicale din Româ-nia a devenit „Affiliate Member“al Federa]iei Interna]ionale deChimie Clinic` [i Medicin` deLaborator (IFCC).ALMR num`r` aproape 500 mem-bri (20% cadre superioare nonmedici, 15% reziden]i), 25 fiindpersoane cu doctorat \n medicin`sau specialit`]i conexe. Patrimo-niul Asocia]iei este constituit dinsubven]ii, dona]ii, sponsoriz`ridin partea persoanelor fizice [ijuridice, precum [i din cotiza]iileanuale ale membrilor.

Cum sunt \ncuraja]i tinerii s`participe la activitatea socie-t`]ii?Un alt obiectiv important al ALMReste acela de a impulsiona activi-t`]ile tinerilor speciali[ti în dome-niu, în mod concret prin interme-dierea ob]inerii de burse de studiusau de cercetare, în ]ar` [i în str`-in`tate, în special pentru docto-ranzi, sprijin material pentru par-ticiparea la manifest`rile de spe-cialitate din ]ar` [i din str`in`tate;pentru publicarea cercet`rilor [istudiilor în revistele de specia-litate.Asocia]ia a acordat anual cadrelortinere de laborator o serie de pre-mii [i burse: Premiul „Eugen

Membrii fondatori ai ALMR sunt: Conf. Dr. DOBREANU MINODORADr. Chim. FUNDUC ILEANA Dr. med. CONSTANTINESCU ILEANAChim.POPA CONSTAN}ADr.BUZEA MARIANA

Num`r de membri:500Obiective [i activit`]i: ■ sprijinirea [i îmbun`t`]irea preg`tirii profesionale în domeniul medicinei

de laborator a speciali[tilor în domeniu■ intermedierea ob]inerii de burse de studiu sau de cercetare, în ]ar` [i în str`in`tate

pentru tinerii speciali[ti în domeniuPublica]ii:■ Revista Român` de Medicin` de Laborator (ISSN 1841 – 6624)

Câteva cuvinte de la...conf. dr. Minodora Dobreanu

Asocia]ia Laboratoarelor Medicale din România, fondat` în 2005, continu`activitatea Funda]iei de Laborator Clinic „Marcela Zamfirescu Gheorghiu“ înfi-in]at` în 1997, la ini]iativa regretatului Profesor Doctor Eugen Mody (membrucorespondent al Academiei Române).

Asocia]ia LaboratoarelorMedicale din România

Care sunt obiectivele pe care [i le-a propusALMR la înfiin]are?Asocia]ia î[i propune s` contribuie la sprijinirea [iîmbun`t`]irea preg`tirii profesionale în domeniulmedicinei de laborator a speciali[tilor în domeniu– medici, biologi, biochimi[ti, chimi[ti - lasus]inerea [i impulsionarea cercet`rilor [tiin]ificeefectuate de ace[tia, la perfec]ionarea activit`]iidesf`[urate în domeniul medicinei de laborator,în sensul armoniz`rii acesteia cu standardeleUniunii Europene. În acest scop Asocia]ia î[i con-cretizeaz` eforturile prin organizarea de mani-fest`ri [tiin]ifice, cursuri intensive, expozi]ii deaparatur` medical` de laborator [i prezent`ri detehnici moderne, de înalt` performan]` în diag-nosticul medical, cu participarea unor perso-nalit`]i competente din ]ar` [i str`in`tate. Acesteactivit`]i sunt organizate în cooperare cuFacult`]ile de Medicin`, laboratoarele publice [i

Revista Român` de Medicin` deLaborator este publica]ia oficial`a Asocia]iei Laboratoarelor Medi-cale din România. Apare trimes-trial, începând din luna decem-brie 2005. Revista Român` de Medicin` deLaborator (RRML) se dore[te un forîn care to]i practicienii [i cercet`-torii cu preocup`ri în domeniu s`î[i poat` face cunoscute rezul-tatele activit`]ii lor sau s`-[iîmp`rt`[easc` opiniile privindaspectele teoretice [i practice alemedicinei de laborator. Rela]iilestrânse dintre investiga]iile para-clinice [i patologia general` uma-n` impun medicina de laborator cao specialitate interdisciplinar`necesar` unei practici medicalebazate pe eviden]` [tiin]ific`.RRML public` articole originale[tiin]ifice [i profesionale, precum[i referate generale în domeniulmedicinei de laborator. Obiec-tivul revistei este acela de a pu-

blica informa]ii noi care s` duc` la o mai bun`în]elegere a mecanismelor biologice de produce-re a bolilor umane, la prevenirea [i la diagnosti-cul lor cât mai precoce, precum [i la monito-rizarea terapiei [i a evolu]iei st`rii de s`n`tate apacien]ilor. Revista cuprinde [i o sec]iune de„Note de curs“ cu adresabilitate pentru mediciireziden]i, dar [i pentru cei care doresc s`-[i actu-alizeze cuno[tiin]ele în domeniile abordate.Înainte de a fi publicate, articolele sunt analizatede c`tre referen]i [tiin]ifici cu experien]` îndomeniul medicinei de laborator din universit`]imedicale din ]ar` sau str`in`tate [i apoi redac-tate. Con]inutul numerelor ap`rute sau în curs deapari]ie, precum [i rezumatele materialelorpublicate pot fi vizualizate pe site-ul ALMR(www.almr.ro).În urma evalu`rii CNCSIS a revistelor din martie2007, RRML figureaz` în eviden]a CNCSIS (catego-ria D). De asemenea, RRML a fost introdus` înNomenclatorul Publica]iilor Medicale al CMR pen-tru anul 2006. Medicii abona]i la aceast` publi-ca]ie sunt credita]i cu 5 credite CMR, iar \ncepândcu februarie 2007 Ordinul Biochimi[tilor,Biologilor [i Chimi[tilor în Sistemul Sanitar dinRomânia a creditat RRML cu 7 credite EMC.

Câteva cuvinte despre...Revista Român` de Medicin`

de Laborator

Page 8: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

14 stetoscop

În 1862, Maurice Raynaud adescris primele cazuri de „asfixie[i gangren` simetric` a extremi-t`]ilor“. În 1932, Allen [i Brownau precizat caracteristicile cliniceale fenomenului Raynaud. Pentruprima dat` ei disting o form`primitiv` [i o form` secundar` afenomenului Raynaud [i pentruprima dat` ei fac distinc]ia întrenecroza ireversibil` la niveluldegetelor legat` de trombozaarterial` [i fenomenul Raynaudpropriu-zis, legat de vasospas-mul arterial reversibil. Fenomenul Raynaud evolueaz`clasic în trei faze: la început fazasincopal` brutal` cu paloarea dis-tal` [i insensibilitatea unuia sau adou` dintre degete (minute-or`);faza asfixic` cu cianoza degetelor,durere [i amor]irea degetelor (15-30 minute); faza hiperemic` curo[ea]` [i senza]ie de arsur` înmomentul înc`lzirii (câteva minu-te). Uneori aceast` succesiune cla-sic` a celor trei faze nu este res-pectat`, se poate observa numaipaloare urmat` de eritem sau cia-noz`. Fenomenul Raynaud pre-

Fenomenul Raynaud este caracterizat prinvasospasm tranzitoriu [i recurent alvaselor mici (la nivelul degetelor de lamâini [i picioare, nasului, b`rbiei, ure-chilor), provocat de expunerea la frig [istresul emo]ional. Fenomenul Raynaud nutrebuie confundat cu paloarea difuz` aextremit`]ilor observate la contactul cufrigul. Diagnosticul diferen]ial întrefenomenul Raynaud primar sau idiopatic(denumit înainte boal` Raynaud [i carereprezint` 80% dintre cazurile defenomen Raynaud) [i fenomenul Raynaudsecundar (denumit înainte sindromulRaynaud) se bazeaz` pe anamnez` (uneoridificil`), examen clinic (distonie neuro-vascular`, hipotiroidie, hemopatie, sclero-dermie, sindromul Sjogren sau alt` boal`sistemic`, stare paraneoplazic`), capilaro-scopie, testarea anticorpilor antinucleari [iVSH. Examene suplimentare pot fi solici-tate în cazurile speciale. Cauzele cele maifrecvente ale fenomenului Raynaud secun-dar sunt colagenozele (în special sclero-dermia). Fenomenul Raynaud poate s`apar` cu mai mul]i ani înaintea altorsemne semne clinice, dar majoritateafenomenelor Raynaud nu evolueaz` c`treo boal` sistemic`. Uneori, fenomenulRaynaud primar poate fi invalidant.

Laborator clinicdomin` la femei (2/1). Diferen]adintre fenomenul Raynaud primar[i secundar const` mai ales îngradul leziunilor endoteliale [i vas-culare. Fenomenul Raynaud primi-tiv este simetric. Dac` dup` doi aninu apar semne clinice [i paraclini-ce, forma secundar` este pu]inprobabil`. Caracteristicile fenomenului Ray-naud primitiv sunt: crize vaso-spastice provocate de frig saustres; afectarea simetric` a mâi-nilor; absen]a necrozei sau gan-grenei; absen]a antecedentelorsau semnelor fizice care s` suge-reze o cauz`; capilaroscopie nor-mal`, VSH normal, serologie ne-gativ` (ANA-negativ). Caracteris-ticile fenomenului Raynaud secun-dar sunt: apari]ia primelor simp-tome dup` vârsta de 30-40 de ani;afectarea asimetric` (topografiaatipic`).

Manifest`ri biologice

La pacien]ii cu fenomen Raynaudtrebuie efectuate urm`toareleanalize de laborator: • Hemograma cu formula leucoci-

tar` complet`;• VSH; • Cercetarea crioglobulinelor [i

aglutininelor la rece;• Dozarea anticorpilor (ANA,

ANCA, anti-ENA) vor orienta c`treun diagnostic de colagenoz`(sclerodermie, sindrom Sjögren,sindrom Sharp, lupus eritema-tos sistemic)

În concluzie, examenul clinic esteprimordial, poate orienta singurc`tre diagnosticul de form` primi-tiv` sau secundar` [i poate orien-ta investiga]iile complementare(capilaroscopia, dozarea ANA). Fe-nomenul Raynaud este de obiceibilateral. Prognosticul este bun,dar poate s` releve o colagenoz`ce poate s` apar` ulterior.

Manifest`ri clinice [i biologice în

fenomenul Raynauddr. Manole Cojocaru

Caracteristici Primitiv Secundar

Boli asociate Nu Da

Vârsta la debut <30 de ani >30 de ani

Capilaroscopie Normal` Capilare largi, sinuoase

Autoanticorpi Absen]i Frecvent

Activarea celulelorendoteliale Da Da

Leziuni endoteliale Nu Frecvent

Ocluzie vascular` Nu Da

Gangrena degetelor Rar, superficial` Frecvent

Diagnosticul diferen]ial între fenomenul Raynaud primitiv [i secundar

Page 9: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

16 stetoscop

Metabolica

Diabetul zaharat complic` pân` la 10% dintotalul sarcinilor, în tara noastr` cifra aflân-du-se sub 5% din sarcini (1). Diabetulgesta]ional (DG) este definit ca „orice gradde intoleran]` la glucide, cu debut sauprim` recunoa[tere în timpul sarcinii“,incluzând deci atât diabetul cu debut întimpul sarcinii, cât [i pe cel preexistentsarcinii dar nediagnosticat anterior, indife-rent dac` persist` sau nu dup` na[tere,sau dac` pentru echilibrare este suficient`dieta ori necesit` insulinoterapie (1, 2).

Riscul pentru DG trebuie apreciat de la prima vizit`prenatal`. La femeile considerate cu risc crescutpentru DG (Figura 1) trebuie efectuat` testareaglicemic` cât mai curând posibil (3) Descoperireaunei glicemii à jeun mai mare de 126 mg/dl sau aunei glicemii plasmatice peste 200 mg/dl în oricemoment al zilei, reconfirmate de o determinareulterioar`, pune diagnosticul de DG.Femeile cu risc crescut care nu au avut DG lascreeningul ini]ial [i cele cu risc mediu ar trebuiretastate între s`pt`mâile 24-28 de sarcin`.Femeile cu risc sc`zut pentru DG (Figura 1) nunecesit` screening; în Tratat-ul de DiabetPaulescu, Prof. Constantin Ionescu-Tîrgovi[te con-sider` c` „testarea tuturor gravidelor trebuies` fie obligatorie“.

Diagnosticul DG se poate pune pe dou` c`i (4):• Diagnostic într-o treapt` (recomandat doar

la gravidele cu risc crescut):- se face direct TTGO cu 100 g glucoz` • Diagnostic în dou` trepte:- screening ini]ial cu 50 g glucoz` [i determinareaglicemiei la 1 or`; la cele cu screening pozitiv(glicemie peste 140 mg/dl) se face confirmareadiagnosticului prin TTGO cu 100 g glucoz`.OMS recomand` utilizarea testului oral cu 75 gglucoz`, utilizând acelea[i criterii ca în popu-la]ia general` (5). Criteriile OMS identific` unnum`r mai mare de cazuri iar poten]ialul pre-ventiv este mai mare.Criteriile de diagnostic pentru TTGO cu 75 g saucu 100g glucoz`, difer` în func]ie de organismulinterna]ional care face recomandarea [i suntprezente în Tabelul 1.

Diabetul zaharat [i sarcinadr. Emilia Rusu

Institutul de Diabet, Nutri]ie [i Boli Metabolice „N.C. Paulescu“, Bucure[ti

Bibliografie1. Constantin Ionescu-Tîrgovi[te:Tratat de Diabet Paulescu, Ed.Academiei Române, 20042. Constantin Ionescu-Tîrgovi[te:Diabetologia modern`. EdituraTehnic`, Bucure[ti, 19973. American Diabetes Association:Gestational diabetes mellitus(Position Statement). Diabetes Care27 (Suppl.1):S88-S90, 20044. American Diabetes Association:Gestational diabetes mellitus(Position Statement). Diabetes Care

24 (Suppl.1):S77-S79, 2001

5. World Health Organization: WHOConsultation. Definition, Diagnosisand Classification of DiabetesMellitus and its Complication. Reportof a WHO Consultation. Part 1:Diagnosis and Classification ofDiabetes MellitusWHO/NCD/NCS/99.2, Geneva: WorldHealth Organization, 1999

6. Joslin Diabetes Center and JoslinClinic. Guideline for Detection andManagement of Diabetes inPregnancy. 9/14/05

Screeningul diabetului gesta]ional (1, 3, 4, 6)

Normal Nu necesit` testare ulterioar`

Anormal ( 140 mg/dl) Normal: se repet` între s`pt`mânile 24-28 SAU dac` apar simptome

TTGO cu 100 g glucoz` timp de 3 ore

R i s c s c z u t Rasa alb`, {IVârsta sub 25 ani, {IGreutate normal` înainte de sarcin`, {IAbsen]a eredit`]iidiabetice, {IF`r` DG în antecedente, {IF`r` complica]ii obstreticale în antecedente

R i i s s c c m m e e d d i i u u (între riscul sc`zut [i cel crescut)

R i s c c r e s c u t Obezitate, S A U Istoric personal de DG sau toleran]` alterat` la glucoz`, S A U Glicozurie, S A U Rude de gradul întâi cu diabet zaharat, S A U Vârsta mai mare de 30 ani, S A U Apartenen]a la un grup etnic cu risc crescut (hispanici, negri), S A U Sarcini complicate cu na[terea de copii macrosomi sau malforma]i, moarte intrauterin` inexplicabil` a f`tului în antecedente

Screening la 24-28 s`pt`mâni

Nu necesit` screening*

TTGO cu 50 g glucoz` (în orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or`

Screening cât mai repede posibil TTGO cu 50 g glucoz` (în orice moment al zilei) cu determinarea glicemiei la o or`

Valori anormale (pentru diagnostic sunt necesare dou` valori anormale) FPG 95 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 155 mg/dl 3h 140 mg/dl

Dac` este anormal trebuie instituit tratament

* „cum aceste condi]ii sunt greu de întrunit, consider`m c` testarea tuturor gravidelor trebuie s` fie obligatorie“ (1)

Normal Nu necesit` testare ulterioar`

stetoscop 17

Tabel 1. Diagnosticul DG cu 75 g [i 100 g glucoz`1

0h 1h 2h 3hmg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

ADA 100 g ≥95 ≥180 ≥155 ≥140OMS 75 g ≥126 ≥140

Page 10: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

18 stetoscop stetoscop 19

Universit`]ile medicale – scopuri [i principii

La ora actual`, universit`]ile demedicin` [i farmacie (U.M.F) din]ara noastr` ofer` studii delicen]` (care, având o durat` de6 ani, conform acordului de laBologna semnat [i de România,sunt echivalente cu studiile delicen]` + master în alte domenii),studii de masterat [i studii doc-torale (4,5). Conform legii, uni-versit`]ile desf`[oar` activitatede înv`]`mânt [i cercetare (6).Activitatea oric`rei universit`]ipresupune o serie de intr`ri(input), procesul efectiv didactic[i de cercetare [i rezultatele(output) (Fig. 1).Scopul universit`]ilor din domeni-ul medical ar trebui s` fie asigu-

rarea unei preg`tiri de calitatemedie tuturor absolven]ilor, oferi-rea posibilit`]ii unei preg`tiri denivel superior elitelor care se se-lecteaz` pe parcursul facult`]ii [idesf`[urarea unei activit`]i decercetare la un nivel acceptat in-terna]ional. Criteriile care pot s`determine modul în care institu]iarespectiv` [i-a atins scopurile suntie[irile din sistem cuantificate câtmai concret, spre exemplu:• Asigurarea unei preg`tiri de

nivel mediu tuturor absolven]i-lor – poate fi cuantificat` prinprocentul de absolven]i care iauconcursul de reziden]iat;

• Oferirea preg`tirii de nivel supe-rior – poate fi cuantificat` prinnum`rul de absolven]i carereu[esc s` publice în revisteinterna]ionale recunoscute, s`

ob]in` anumite premii, s` efectueze premieremedicale, s` ob]in` brevete de inven]ie etc.;

• Desf`[urarea activit`]ii de cercetare – poate ficuantificat` prin num`rul de articole ISI publi-cate de c`tre cadrele didactice ale universit`]ii.

|n mod normal ar trebui s` existe un prag mini-mum de îndeplinire a scopurilor. O universitatecare nu produce niciun absolvent competitiv încompara]ie cu absolven]ii din aceea[i promo]ieale celorlalte universit`]i [i care nu are nicio con-tribu]ie la activitatea de cercetare reprezint` oinstitu]ie falimentar`, neavând nicio ra]iune s`fie men]inut` în func]iune. Pe de alt` parte, fap-tul c` o universitate se achit` de obiectivele pecare le are de îndeplinit nu o face automat per-forman]`. Pentru a fi cu adev`rat performant` tre-buie evaluate atât rezultatele cât [i inputurileuniversit`]ii care trebuie apoi comparate cu celeapar]inând altor institu]ii cu rol similar.

Evaluarea [i clasificarea universit`]ilorDe[i România de-abia acum începe s`-[i pun`problema evalu`rii [i clasific`rii institu]iilor deînv`]`mânt, la nivel european [i mondial proble-ma este de mult în discu]ie. Argumentele prin-

Universitas

Înv`]`mântul medical românesc– \ntre calitate [i cantitate

dr. Olivia Sgarbur`

Criteriu Indicator Pondere

Calitatea Educa]iei

Absolven]i ai institu]iei care aucâ[tigat Premiul Nobel sauMedalia Fields

10 %

CalitateaCadrelorDidactice

Cadre didactice care au câ[tigatPremiul Nobel sau Medalia Fields 20 %

Highly Cited Researchers (site-ul ISI Web of Knowledge) în21 de domenii extinse

20 %

Rezultatelecercet`rii

Articole publicate în Nature [iScience

20 %

Articole indexate SCIE [i SSCI 20 %

Dimensiunea institu]iei

Performan]a academic` raportat`la dimensiunea institu]iei

10 %

Tabel 1. Criteriile [i ponderea lor în alc`tuirea clasamentuluiShanghai 500 (SSCIE= Science Citation Index-Expanded;SSCI=Social Sciences Citation Index)

Loc Universitate Punctaj1 Harvard 100,02 Stanford 77,23 Cambridge 76,24 Berkeley 74,25 MIT 72,46 California Institute of Technology 69,07 Princeton 63,68 Oxford 61,49 Columbia 61,210 University of Chicago 60,5

Tabel 2. Top 10 universit`]i din lume con-form criteriilor Shanghai 500

O ]ar` care dore[te s` aib` un sistem medical satisf`c`tor trebuie s` ofere asisten]`medical` de calitate medie spre ridicat`, repartizat` în mod omogen la nivelul întreguluiteritoriu, accesibil` financiar cet`]enilor, capabil` s` rezolve cele mai frecvente pro-bleme de s`n`tate ale popula]iei dar [i câteva centre performante, dotate la standardeactuale, cu medici înalt califica]i, capabili s` solu]ioneze cele mai dificile probleme dediagnostic [i tratament medical [i chirurgical (1, 2). Pentru ca acest personal medical s`existe, se impun dou` condi]ii: pe de-o parte, s` existe institu]ii capabile s`-l formeze,pe de alt` parte, sistemul de stat s` fie suficient de motivant pentru ca medicii respec-tivi, odat` forma]i, s` profeseze pe teritoriul ]`rii (3).

Figura 1. Schema procesului de înv`]`mântîntr-o institu]ie de înv`]`mânt superior.

IE{IRI• Calitatea

absolven]ilor (premii, publica]ii, rezultate

la concursuri)• Rezultatele

cercet`rii

INTRåRI• Calificarea

cadrelor didactice• Bugetul institu]iei

• Dotarea PROCES• Procesul didactic

(structur`, desf`[urare, organizare)

• Procesul de cercetare

Page 11: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

20 stetoscop

Universitas

stetoscop 21

curent [i validat. Se ridic` a[adardou` probleme: cuantificarearezultatelor tuturor universit`]i-lor din ]ar` [i clasificarea univer-sit`]ilor de medicin`. |n prezentse încearc` prin CNCSIS evalu-area cadrelor didactice pe bazarezultatelor în anul universitaranterior evalu`rii prin indicatorulIC6 (10). Pentru clasificarea tutu-ror universit`]ilor s-ar puteafolosi criterii similare criteriilorARWU, exceptând poate premiileNobel în rândul absolven]i-lor/cadrelor universitare, criteriucare ar inactiva practic 20% dinscorul total. Pe de alt` parte,propunerea australian` nu ar fibinevenita. |n faza actual` dedezvoltare a înv`]`mântului ro-mânesc, de cele mai multe oriconcuren]a sau num`rul de în-scri[i nu se bazeaz` pe calitatearidicat` a universit`]ii ci tocmaipe reputa]ia institu]iei c` elibe-reaz` cu u[urin]` diploma. Pentru clasificarea U.M.F-urilor,se pot introduce criterii supli-mentare. Unul din scopurilemen]ionate mai sus ale univer-sit`]ilor de medicin` este preg`-tirea la un nivel cel pu]in mediua tuturor absolven]ilor. Acestnivel ar trebui s` fie reprezentatde procentul de absolven]i alunei universit`]i care promo-veaz` examenul de reziden]iat.Exist` în prezent un astfel de cla-sament (Tabelul 4 dup` 11) darel necesit` dou` amendamente: • metodologia de calcul esteimperfect` deoarece num`rul depromova]i este raportat la nu-m`rul de înscri[i, nu la num`rulde absolven]i din anul respectiv[i nici nu se face o corec]ie pen-tru anul absolvirii. |n acest feluniversit`]i cu un singur înscrisdar cu mul]i absen]i sunt situatemai bine decât universit`]i încare majoritatea absolven]ilors-au înscris. |n plus, nu se facedistinc]ia între rata de pro-movare a concursului în primulan [i dup` încerc`ri repetate;

• examenul de reziden]iat nu seadministreaz` sub o form` sta-bil` iar rezultatele nu urm`rescdeocamdat` curba lui Gauss,ceea ce reflect` o metodologieincomplet pus` la punct.Organiza]ia care a încercat clasifi-carea universit`]ilor din Româniape baza criteriilor de performan]`[tiin]ific` se nume[te AdAstra [i aluat fiin]` în vederea promov`riicercet`rii [tiin]ifice în rândulcercet`torilor români din lume(12). Criteriul folosit în ierar-hizarea universit`]ilor este num`-rul de articole ISI publicat decadrele didactice. Printre deficien-]ele metodologice ale acestui cla-sament se num`r` faptul c` el afost realizat pe baza afilierii men-]ionate online în articol. Autorii dinspecialt`]ile clinice au mai multeafilieri [i este posibil ca în articols` fi men]ionat afilierea clinic`, nucea universitar`, ceea ce poate s`falsifice num`rul real de publica]iipe cadru universitar al unei fa-cult`]i/universit`]i. |n plus, nu seface ajustarea în func]ie de dimen-siunea institu]iei (num`r de cadreuniversitare). |n orice caz în func]iede criteriile Ad Astra, primele 5universit`]i române[ti cu publi-ca]ii în domeniul medical sunt:1. UMF Carol Davila – 18 articole – impact 32,832. UMF Iuliu Ha]ieganu – 12 articole – impact 26,683. UMF Gr.T.Popa –10 articole – impact 18,564. Universitatea Bucure[ti – 9 articole – impact 14,075. UMF Târgu Mure[ – 4 articole – impact 9,44.Aceste cifre demonstreaz` c`num`rul de articole publicate decadrele didactice în reviste ISIeste în continuare insuficient.Universit`]i de aproximativ 1000de cadre didactice au 10-18 arti-cole ISI publicate în 2005, practicun articol la 100 de cadre didac-tice. Clasamentul AdAstra este nuatât un clasament al performan]eicât un semnal de alarm`.

Discu]ii

Un sistem de evaluare al universit`]ilormedicale române[ti este necesar atât pen-tru a avea o imagine a calit`]ii înv`]`mântu-lui în acest moment cât [i pentru a orientadeciden]ii în realizarea politicii de finan]area institu]iilor de înv`]`mânt superior.Evaluarea institu]iilor dup` criteriiinterna]ional acceptate presupune îns`introducerea acelora[i criterii [i în evalu-area intern` a cadrelor universitare sau înstabilirea baremului la examenele de pro-movare. Introducerea unor standarde maiînalte – cum ar fi obligativitatea unui num`rminim de articole ISI la sus]inerea tezei dedoctorat, a concursului pe post de asistent,conferen]iar sau profesor sau obligativi-tatea implic`rii în granturi de cercetarefinan]ate prin concurs de proiecte- conducela un proces de înv`]`mânt mai performant.

Bibliografie

1. World Health Organization – World Health Report2000,Geneva, www.who.int2. Evans DB, Tandon A, Murray CJL, Lauer JA –Comparative efficiency of national health systems:cross national econometric analysis, BMJ 2001; 323:307-3103. World Health Organization – World Health Report2006, Geneva, www.who.int4. The European Higher Education Area – The Bolognadeclaration of 19 june 1999. Joint declaration of theEuropean ministers of Education. www.cnfis.ro 5. Ministerul Educa]iei [i Cercet`rii- Strategiaînv`]`mântului superior românesc pe perioada 2002-2010. www.edu.ro 6. Legea înv`]`mântului nr. 84/1995 (actualizat` pân`în 2003) www.cdep.ro 7. Sadlak J, Cai LN. The World Class University andRanking: Aiming beyond status. UNESCO CEPES,Bucure[ti, 20078. Berghoff S et al. Das Hochschulranking.Vorgehensweise und Indikatoren. CHE-Working Papernp.75, Gutersloh, www.che.de/downloads9. William R, van Dyke N. The Internationla Standing ofAustralian Universities, 2004 Melbourne Institute,University of Melbourne, www.melbourneinstitute.com10. Indicatorul de calitate IC6-2007.www.cncsis.ro/IC6_2007.php11. Distribu]ia candida]ilor înscri[i la concursul dereziden]iat, sesiunea 19.11.2006 pe universit`]i demedicin` absolvite [i rezultate ob]inute în urma con-cursului www.perfmed.ro 12. Metodologia de realizare a clasamentelor univer-sit`]ilor din România. www.ad-astra.ro

Europa, doar 6 dintre acesteafiind situate în top 50: SwissFederal Institute of Technologydin Zürich pe locul 27, Uni-versitatea din Utrecht pe 39,Paris VI pe 41 [i Paris XI pe 48,Universitatea Tehnic` dinMünchen pe 45 [i InstitutulKarolinska din Stockholm pe 46. Clasamentul care arat` pon-derea continentelor în topulShanghai 500 este mult maireprezentativ, dovedind supre-ma]ia universit`]ilor de pe conti-nentul american fa]` de celeeuropene în top 100 conform cri-teriilor ARWU. Totu[i, la nivelulîntregului clasament, pondereauniversit`]ilor europene esteceva mai mare fa]` de cele ame-ricane. România nu de]ine nicioinstitu]ie în top 500.|n afar` de ARWU, exist` [i alte

clasamente na]ionale sau inter-na]ionale. Germania a realizatpropria sa metodologie de clasi-ficare a universit`]ilor na]ionaleîn scopul finan]`rii lor diferen-]iale (8). Australia a propus unsistem de evaluare pentru uni-versit`]i bazat nu numai perezultatele cuantificate în Shan-ghai 500 ci [i pe criterii calitativeale studiilor de licen]`, masterat[i doctorat care includ: num`r deînscri[i, concuren]` pe loc, notade intrare, rata de promovabili-tate, rata de abandon/ excludereetc (9).

Situa]ia actual` în România

|n România nu exist` un sistemde clasificare utilizat în mod

cipale pentru clasificarea universit`]ilor (la nivelmondial) sunt (7):• Studen]ii trebuie s` [tie unde s` înve]e;• Oamenii de [tiin]` trebuie s` [tie unde s`

lucreze;• Guvernele trebuie s` [tie în ce s` investeasc`;• Rectorii trebuie s` [tie care e valoarea institu-

]iei lor.Una dintre ini]iativele cele mai valoroase în do-meniu, numit` Shanghai 500, a pornit dindorin]a de a descoperi amploarea diferen]ei ca-litative între universit`]ile mondiale de calitate[i universit`]ile chineze[ti. Astfel s-a formatAcademic Ranking of World Universities (ARWU,2004) care a evaluat universit`]ile din lume cucontribu]ii semnificative pe baza criteriilor dinTabel 1, fiecare având o anumit` pondere.Aplicarea criteriilor de mai sus a dus la clasa-mentul din Tabelul 2. Cu excep]ia univer-sit`]ilor din Marea Britanie (Cambridge [iOxford din Top 10, Imperial College of London,College of London [i Edinburgh din Top 50), întop 100 se reg`sesc doar 26 de universit`]i din

Nr. Universitatea de medicin` Num`r candida]icrt Inscri[i Repartiza]i %1 UMF Carol Davila Bucure[ti 1022 516 50,49 %2 UMF Victor Babe[ Timi[oara 696 284 40,80%3 UMF Gr.T. Popa Ia[i 683 306 44,80%4 UMF I. Ha]eganu Cluj-Napoca 641 326 50,86%5 UMF Craiova 541 205 37,89%6 UMF Târgu Mure[ 385 166 43,12%7 UMF Ovidius Constan]a 280 100 35,71%8 Univ. Oradea 198 67 33,84%9 Univ. L. Blaga Sibiu 148 57 38,51%10 Univ. V. Goldi[ Arad 126 37 29,37%11 Univ. T. Maiorescu Bucure[ti 121 32 26,45%12 Univ. Transilvania Bra[ov 121 50 41,32%13 Univ. Chi[in`u 17 6 35,29%14 Univ. Athenaeum 2 0 0 %15 Univ. Ecologic` 2 2 100%

Regiune Top 20 Top 100 Top 200 Top 300 Top 400 Top 500

America de Nord[i Latin`

17 (85%)

55 (55%)

101(50,2%)

138(45,9%)

164(40,7%)

200 (39,9%)

Europa 2 (10%) 37 (37%) 79 (39,3%) 125 (41,5%) 171 (42,4%) 209 (41,6%)

Asia/Pacific 1 (5%) 8 (8%) 21 (10,5%) 37 (12,3%) 66 (16,4%) 89 (17,7%)

Africa - - - 1 (0,3%) 2 (0,5%) 4 (0,8%)Total 20 100 201 301 403 502

Tabel 3. Ponderea continentelor în Shanghai 500 (dup` Sadlak [i Cai)

Tabel 4. Rezultatele ob]inutede institu]iile de înv`]`mântdin ]ar` la concursul de rezi-den]iat 2006, exclusiv repar-tiza]ii prin redistribuire înspecialitatea medicin` defamilie.

Page 12: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

22 stetoscop

urgen]` [i Medicin` intern`);maxim 10 participan]iCurs intensiv de electrocardiografie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~„BAGDASAR-ARSENI“(medici de Medicin` general` /de familie, speciali[ti Cardiologie,Medicin` intern`, Neurologie)

ENDOCRINOLOGIE

Bioterorismul [i s`n`tateapublic`.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA MICROBIOLOGIE [iEPIDEMIOLOGIE(medici epidemiologi, medici deS`n`tate Public`)

GASTROENTEROLOGIE

Actualit`]i \n afec]iuni pancre-atice [i biliare.28.06 - 29.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - INSTITUTCLINIC FUNDENI(medici speciali[ti Gastro-enterologie, Medicin` intern`,medici de familie)Endoscopia digestiv`, diagnos-tic` [i terapeutic`.7.05 - 15.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici speciali[ti [i primari gas-troenterologi [i chirurgi); 6 locuri

Hepatitele cronice. Boala alco-olic` hepatic`. Steatohepatitanonalcoolic`.06.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - SPITALCLINIC UNIVERSITAR DEURGEN}~ ELIAS(medici speciali[ti, interni[ti [igastroenterologi)Actualit`]i \n bolile inflama-torii cronice intestinale.13.06 - 14.06.2007DISCIPLINA GASTROENTEROLO-GIE [i HEPATOLOGIE - SPITALCLINIC UNIVERSITAR DEURGEN}~ ELIAS(medici specialisti, interni[ti [igastroenterologi)Diagnosticul [i tratamentulendoscopic al afec]iunilor di-gestive superioare [i colonice.Partea I04.06 - 15.06.2007Partea a II-a24.09 - 05.10.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC DE URGEN}~ „SF. IOAN“(medici speciali[ti Boli interne [iGastroenterologie)

HEMATOLOGIE

Indica]ia transplantului cucelule stem hematopoietice [isupravegherea pacientuluitransplantat.18.06 - 22.06.2007DISCIPLINA HEMATOLOGIE -

Bucure[tiUMF Carol Davila

DERMATO-VENEROLOGIE

Chirurgie dermatologic`.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA II DERMATOLOGIE - SPITAL CLINIC COLENTINAActualit`]i \n dermato-venerologie.04.06 - 08.06.2007CATEDRA DERMATO-VENEROLOGIE - SPITALCLINIC „PROF. DR. SCARLAT LONGHIN“(medici rezidenti, speciali[ti [i primari Dermato-Venerologie)

BOLI INFEC}IOASE

Nout`]i \n antibioticoterapia infec]iilor la copil.04.06 - 08.06.2007FACULTATEA MEDICIN~ DENTAR~, DISCIPLINABOLI INFEC}IOASE - INSTITUTUL DE BOLIINFEC}IOASE „PROF. DR. MATEI BAL{„(medici primari [i speciali[ti Boli Infec]ioase,medici de Medicin` general`, medici de familie,medici reziden]i Boli Infec]ioase [i Pediatrie)Actualitate privind tratamentul strategic alinsuficien]ei cardiace. Tratamentul de resus-citare cardiorespiratorie.21.05 - 06.06.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ - SPITAL CLINIC CARITASRolul ecocardiografiei \n sindroame coronariene acute.01.06 - 02.06.2007CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~ [i CARDIOLOGIE- SPITAL CLINIC DE URGEN}~ FLOREASCA(medici speciali[ti Cardiologie, Medicin` de

Cursuri

Cursuri postuniversitare iunie 2007

stetoscop 23

INSTITUT CLINIC FUNDENI(medici speciali[ti [i primariHematologie clinic` [i de labora-tor, biologi \ncadra]i pe posturide Laborator Hematologie,medici de Medicin` general`,medici de familie. Cursurile [iactivit`]ile practice vor fi struc-turate pe grupe cu profil labora-tor [i profil clinic.Etapele diagnosticului adeno-patiilor. Importan]a diagnosti-cului interdisciplinar.28.05 - 01.06.2007DISCIPLINA HEMATOLOGIE -S.U.U.B.Metodologii de supraveghere ast`rii de s`n`tate a copiilor [iadolescen]ilor din unit`]ile de\nv`]`mânt.11.06 - 15.06.2007DISCIPLINA IGIEN~ [i ECOLOGIEMEDICAL~(medici speciali[ti igieni[ti,medici primari, medici [colari,medici de familie)

MEDICIN~ INTERN~

Diagnosticul [i tratamentulendoscopic al afec]iunilordigestive superioare [icolonice.Partea I 04.06 - 15.06.2007Partea a II-a24.09 - 05.10.2007DISCIPLINA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC DE URGEN}~ „SF. IOAN“(medici speciali[ti Boli interne [iGastroenterologie)Actualit`]i \n medicina intern`.28.05 - 08.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COL}EA(medici primari [i speciali[ti Medi-cin` intern` [i medici de familie)

Scheme terapeutice \n vas-culitele sistemice [i bolile decolagen.18.06 - 22.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici de Medicin` general`,medici speciali[ti [i primariMedicin` intern`)Actualit`]i \n hepatopatiilecronice [i bolile pancreasului.25.06 - 29.06.2007CATEDRA MEDICIN~ INTERN~ -SPITAL CLINIC COLENTINA(medici de Medicin` general`,medici speciali[ti [i primariMedicin` intern`)Rolul ecocardiografiei \n sin-droame coronariene acute.01.06 - 02.06.2007CATEDRA DE MEDICIN~ INTERN~[i CARDIOLOGIE - SPITAL CLINICDE URGEN}~ FLOREASCA(medici speciali[ti Cardiologie,Medicin` de urgen]` [i Medicin`intern`); maxim 10 participan]iCurs intensiv de electro-cardiografie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA CARDIOLOGIE - SPITAL CLINIC DE URGEN}~„BAGDASAR-ARSENI“(medici de Medicin` general` /de familie, speciali[ti Cardiologie,Medicin` intern`, Neurologie)

ONCOLOGIE

Abordarea terapeutic` actual`\n cancere digestive.02.04 - 08.06.2007 curs 1 zi/sapt.DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTI-TUT ONCOLOGIC „Prof. Dr. AL.TRESTIOREANU“(medici speciali[ti Oncologie,Chirurgie [i Gastroenterologie)

PNEUMOLOGIEProbleme de diagnostic \n Tuberculoz`; TBC neconfirmat bacteriologic; Algoritm de diagnostic [i terapie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA PNEUMOLOGIE - INSTITUT DE PNEUMOLOGIE „MARIUS NASTA“

OTO-RINO-LARINGOLOGIE

Rinoplastia.28.05 - 01.06.2007Tehnici reconstructive cervico-faciale.02.10 - 07.10.200604.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC COL}EAUrgen]e \n specialitatea ORL Pediatrie.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL-PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DECOPII „M.S. CURIE“(medici speciali[ti [i primari ORL)Curs de patologie tumoral` a osului temporal.04.06 - 08.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~MILITAR CENTRAL(medici reziden]i [i speciali[ti ORL)Actualit`]i \n tratamentul cancerului de laringe.18.06 - 22.06.2007(medici reziden]i [i speciali[ti ORL)

Cursurile Clinicii de Cardiologie Fundeni

www.cardioportal.ro

Page 13: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

24 stetoscop

Cluj-NapocaUMF Iuliu

Ha]ieganu

BIOCHIMIE MEDICAL~

Deficien]a vitaminelor liposo-lubile [i metabolismul osos \npopula]ia pediatric` [i adult` Amfiteatrul Medical` II11-15 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin`, reziden]i [i speciali[timedicin` de laborator, pediatrie,medicin` de familie

Tendin]e actuale \n diagnosticulprecoce al diabetului zaharat Catedra Biochimie Medical` 18-22 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin`, reziden]i [i speciali[timedicin` de laborator, diabet [iboli de nutri]ie, medicin`intern`, medicin` de familie

Modific`ri ai unor parametrisalivari \n parodontopatia dia-betic`Catedra Biochimie Medical` 25-29 iunie 2007absolven]i ai Facult`]ii deMedicin` Dentar`, reziden]i [ispeciali[ti medicin` de labora-tor, diabet [i boli de nutri]ie,medicin` de familie

CARDIOLOGIE

Ultrasonografie vascular`Doppler Clinica Radiologic` [i ClinicaMedical` III 11 iunie – 22 iunie 2007 medici cu competen]` \necografie general`, aprofundareacuno[tin]elor

Ultrasonografie interven]ional` Clinica Medical` I, ClinicaMedicala III [i Biobaza UMF „Iuliu Ha]ieganu“ Cluj-Napoca

25 iunie – 29 iunie 2007 medici speciali[ti cu specialit`]iclinice (absolven]i ai facult`]ilorde Medicin`, Medicin` Dentar`, Medicin` veterinar`),care de]in deja competen]` deEcografie general`

Tendin]e noi \n ultrasonografieClinica Medical` III29 iunie 2007Adresabilitate general`Observa]ii: cursul se desf`[oar`numai dac` exist` minimum 6 cursan]i \nscri[i

DIABET, NUTRI}IE; BOLI METABOLICE

Diabetul [i sarcinaCentrul Clinic de Diabet, Nutri]ie;Boli metabolice, Cluj-Napoca14 – 15 Iunie 2007 Durata: 6 ore / zi: -2 x 2 ore deprelegeri teoretice 2 x 3 oredemonstra]ii clinice 2 ore evalu-are teste gril` medici reziden]i [i speciali[ti demedicin` intern`, medicin` defamilie, endocrinologie, gine-cologie [i obstetric`

Rolul medicului de familie \nmanagementul clinic al DZ tip 2 Centrul Clinic de Diabet, Nutri]ie;Boli metabolice, Cluj-Napoca4-5 iunie 2007 medici reziden]i [i speciali[ti demedicin` de familie

MICROBIOLOGIE

Bacteriologie medical`: infec]iibacteriene (patogenie, epide-miologie, factori de patogeni-tate, diagnostic, terapie) Catedra de Microbiologie11 iunie– 23 iunie 2007absolven]i ai Fac.de Medicin`/Sto-matologie/Farmacie, Reziden]i,medici speciali[ti -Medicin` de La-borator, Medicin` de Familie, Pe-diatrie, Medicin` intern`, Infec-]ioase, EpidemiologieNr. min-max de cursan]i: 4-20

Managementul urgen]elor ORL.11.06 - 15.06.2007DISCIPLINA ORL - SPITAL CLINIC DE URGEN}~MILITAR CENTRAL(medici de familie, rezidenti [i speciali[ti ORL)

NEFROLOGIE

Urgen]e neurologice.04.06 - 08.06.2007NEUROLOGIE - SPITAL CLINIC COLENTINA

ANESTEZIE {I TERAPIE INTENSIV~

Anestezia la bolnavul cardiac \n chirurgianoncardiac`.28.05 - 08.06.2007DISCIPLINA A.T.I. - INSTITUT CLINIC FUNDENI

CHIRURGIE GENERAL~

Chirurgia miniinvaziv`, laparo-endoscopic`, a c`ilor biliare.04.06 - 15.06.2007DISCIPLINA CHIRURGIE – SPITAL CLINIC CARITAS(medici rezidenti, speciali[ti [i primari Chirurgie general`)Abordarea terapeutic` actual` \n canceredigestive.02.04 - 08.06.2007; curs 1 zi/sapt.DISCIPLINA ONCOLOGIE - INSTITUT ONCOLOGIC„PROF. DR. AL. TRESTIOREANU“(medici speciali[ti Oncologie, Chirurgie [iGastroenterologie)

UROLOGIE

Urologie ginecologic`.07.05 - 01.06.2007DISCIPLINA DE CHIRURGIE UROLOGIC~ [i TRANS-PLANT RENAL - INSTITUT CLINIC FUNDENI(medici speciali[ti [i primari urologi [i ginecologi)

PEDIATRIE

Actualit`]i \n neurologia pediatric`.04.05 - 08.06.2007; 1 zi/sapt.CATEDRA PEDIATRIE [i NEUROLOGIE PEDIATRIC~- SPITAL CLINIC „DR. V. GOMOIU“(medici speciali[ti, primari Pediatrie, Neurologiepediatric`, Medicin` de familie)Actualit`]i [i urgen]e \n pediatrie.28.02 - 06.06.2007; 1 zi/s`pt.DISCIPLINA PEDIATRIE - SPITAL CLINIC DEURGEN}~ „M. S. CURIE“

Cursuri

Page 14: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

26 stetoscop

Ultima or`Janssen-Cilag a primit aprob`rile de laautorit`]ile medicale europene de a reîn-

cepe administrarea subcutanat` a EPREX®

(epoetin alfa) pentru anemia la pacien]ii cu insu-ficien]` renal` cronic`. De asemenea, companiava \nfiin]a un Registru pentru supravegherea \nviitor a imunogenicit`]ii pentru 15 state membreale Uniunii Europene, plus Norvegia [i Australia.Registrul va supraveghea cazurile de inciden]`ale anemiei care afecteaz` precusorii celulelorro[ii (PRCA) la bolnavii cu IRC \n cazul utiliz`riituturor produselor cu eritropoietin`. Pacien]iicare sufer` de aceast` form` rar` dar sever` deanemie înceteaz` s` r`spund` la tratamentul cuun produs bazat pe eritropoietin`. În 1998,Janssen-Cilag a schimbat procesul de fabricare alui EPREX care se comercializa în Europa prinînlocuirea stabilizatorului, albumina seric` uma-n`, cu polisorbat 80, în încercarea de a r`spundela reclama]iile depuse de autorit`]ile europeneîn domeniu despre posibila transmitere a bolilorinfec]ioase. O serie de compuse organice care seformau în seringile pre-umplute ale lui EPREXprin interac]ia dintre polisorbatul 80 [i dopuriledecapsidate de cauciuc erau cauza cre[teriiPRCA intermediate de anticorpi dintre anii 1999[i 2002. De la mijlocul lui 2003, toate seringilepre-umplute au fost echipate cu dopuri capsi-date pentru a preveni formarea acestor compu[i.Pân` în 2004, s-a raportat c` frecven]a acesteicre[teri a PRCA intermediate de anticorpi înmomentul administr`rii SC de EPREX la pacien]iiIRC a revenit la nivelul ini]ial.

Novartis, \n concordan]` cu cerin]a FDA, aanun]at recent suspendarea comerciali-

z`rii produsului Zelnorm (tegaserod maleate),destinat tratamentului colonului iritabil/consti-pa]iei dup` analizarea bazei de date a companieicare a ar`tat cre[terea inciden]ei IMA, stroke-ului[i anginei instabile la pacien]ii ce au luat acestmedicament. |ntr-o analiz` recent` a 18000 depacien]i, evenimente adverse cardiovasculares-au observat la 13 din 11614 pacien]i (0,11%) cuZelnorm [i doar la 1 pacient (0,01%) din 7031 cuplacebo, diferen]` semnificativ` statistic. FDA asolicitat o analiz` a profilului risc/beneficiu pentruacest medicament. Pân` la efectuarea sa, compa-nia a oprit comercializarea produsului dar \ntr-oconferin]` de pres` a afirmat c` rata de 0,11%efecte adverse se men]ine \n rata de evenimentede acest fel \ntâlnite \n popula]ia general`. A notatde asemenea c` nu s-a observat nici un efect altergaserodului asupra coronarelor \n testele pre-clinice [i clinice (http://www.novartis.com)

Tratamentul metastazelorhepatice inoperabile date

de cancerul colorectal prinradioembolizarea tumorii uti-lizând microsfere de yttrium-90 ad`ugat` chimioterapieistandard este sigur`, bine to-lerat`, cu o rat` de r`spuns de90% \ntr-un studiu de faz` Idesf`[urat la UniversitateaOxford. Cercet`torii au injectat la20 de pacien]i microsfere deresin` ce con]ineau substan]aradioactiv` \n artera hepatic`,]intind vasculariza]ia malign`.Pacien]ii au primit \n continuaretratamentul standard format dinfluorouracil [i leucovorin. La 18pacien]i s-a \nregistrat reducereadimensiunilor tumorii cu celpu]in 50%. La ceilal]i 2 pacien]is-a ob]inut stabilizarea bolii. La 2pacien]i dimensiunile tumoriis-au redus suficient pentru a pu-tea permite rezec]ia chirurgical`.|n prezent se preconizeaz` ini]ie-rea unui studiu larg interna]ional\n 20 de centre din Marea Brita-nie [i Australia care s` cercetezeeficien]a acestei terapii (J ClinOncol 2007;25:1099-1106)

Rezultatele unui nou studiusugereaz` c` imunosupre-

sia \n doze crescute urmat` detransplantul autolog nonmie-loablativ de celule stem he-matopoietice ar putea ameliorafunc]ia celulelor beta-insularepancreatice [i ar conduce la oindependen]` de insulin` \n cazulpacien]ilor cu diabet zaharat tip 1recent diagnosticat. Aceast` tera-pie a fost utilizat` pân` acum \nalte afec]iuni autoimune. Studiula inclus 15 pacien]i diagnostica]i\n urm` cu cel mult 6 s`pt`mânicu diabet zaharat tip 1. To]ipacien]ii erau pozitivi pentruautoanticorpii anti-glutamat de-carboxilaza. S-a utilizat ciclofos-famid` [i factor de cre[tere alcoloniilor granulocitare pentru amobiliza celule stem hematopoie-tice \naintea colect`rii acestora

din periferie prin leucaferez` [icriopreservare. Pacien]ilor li s-aefectuat ulterior imunoabla]ie cuciclofosfamid` [i globulin` antiti-mocitar`, dup` care s-au rein-fuzat celulele stem. S-a adminis-trat profilaxie antimicrobian`,antiviral` [i antifungic` 60 dezile. Pe o perioad` de urm`rire de18,8 luni, doar 1 pacient a r`masinsulino-dependent, 4 pacien]i nuau necesitat insulin` timp de celpu]in 21 luni. 13 din 14 pacien]iau putut men]ine un nivel alHbA1c<7%. Nici un pacient nu adecedat, dar 3 au avut efecteadverse serioase: 1 pacient cupneumonie bilateral` [i 2 pa-cien]i cu disfunc]ie endocrin` tar-div` (JAMA 2007;297:1568-1576, 1599-1600).

Cu ajutorul tehnicilorchirurgicale avansate, este

posibil ca doar partea de corneeafectat` s` fie \nlocuit` cucornee de la un donator, ceea cear putea permite folosireacorneei de la un singur donorpentru tratamentul mai multorpacien]i. Medici de la All IndiaInstitute of Medical Sciences dinNew Delhi au prezentat cazul a 3pacien]i pentru a ilustra aceast`procedur`. Ace[tia au t`iatcorneea de la un donor \n 3 p`r]i:discul lamelar anterior, discullamelar posterior [i inelul perife-ric corneoscleral ce con]ine celulestem. Medicii au transplantatprima por]iune la un pacient cudistrofie macular` cornean` ceafecta cele 2/3 anterioare alestromei corneene. A 2-a parte afost transplantat` la un pacientcu complica]ii ale unei opera]ii decataract`, iar a 3-a parte la unb`ie]el de 5 ani cu deficien]`complet` de celule stem ale lim-bului la nivelul unui ochi datorit`unei arsuri alcaline (ArchOphthalmol 2007;125:552-554).

Dr. Andreea Andronesi

Page 15: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

FIC INEXPLICABIL.Se discut` foarte mult in literatu-ra de specialitate despre VASCU-LOPATIA FABRY care ar reprezen-ta substratul leziunilor sistemu-lui nervos central dar [i renal.Alte acuze neurologice- manifest`ri relativ frecvent \ntâl-nite \n practica curent`, nespeci-fice, uneori slab definite sau con-fuz descrise de pacient care nuconving clinicianul asupra uneiboli reale neurologice: ame]eli,vertij, idea]ie dificil`, tulburarede vorbire pasager`, dezechilibrula mers. Aceste acuze sunt con-siderate semne de oboseal` sau„cenestopate“ mai ales dac` au[i caracter trec`tor.Edeme persistente sau protei-nurie izolat` (chiar microalbumi-nurie).

Manifest`rile cardiovascularesunt prezente frecvent la subiec-tii b`rba]i \n a doua [i a treia de-cad` (3). La femei manifestareapare s` fie tardiv`. • Hipertrofie septal` sau ventri-cular` stang`- incidental depis-tate (EKG sau ecocardiografie)f`r` rela]ie cu HTA = CARDIO-MIOPATIA Fabry. HVS este obser-vat` \n aproximativ 19-55% dinfemeile purt`toare.• Tulbur`ri de ritm (tahi-bradi-aritmie). Interval P-Q frecventredus dar [i prelungit mergândpân` la bloc A-V complet.• Anomalii valvulare interesândvalva mitral` (prolaps de valv`mitral`).Angiocheratoamele sunt leziunispecifice bolii, confundate frec-vent cu petesiile, efelidele. Ariapreferen]ial` de distribu]ie: sub-ombilical`, fesier`, inghinal`,coapse.Consultul oftalmologic poate evi-den]ia depozite corneene.

ANCHETA FAMILIAL~ are valoarede excep]ie in orientarea diag-nostic`:Prezen]a urm`toarelor categorii

de suferin]e, \n familia celui cucare sta]i de vorb` ar putea„ascunde“ un Fabry:• Sindroame nefrotice, alte ne-fropatii• Sindroame neurologice (sfer`nervos central` sau periferic`– polineuropatii f`r` etiologie!!) • „Criz` Fabry“ la copii, tineri ado-lescen]i („durerei de cre[tere“!,„distonii neurovegetative”, \nobs. „colagenoze”)

Cum se stabile[te diagnosticul?Diagnosticul de certitudine sestabile[te prin determinareadeficitului enzimatic \n plasm`,leucocite, lacrimi sau ]esut ob]i-nut prin biopsie.

Sensibilizare la nivel europeanpentru diagnosticul precoce \nboala Fabry:• Este actual` centralizarea lanivel european a datelor legatede boal`: manifestare clinic`,semne [i simptome precoce,particularit`]i de evolu]ie aleunor cazuri. Func]ioneaz` \nacest sens un registru europeande colectare a datelor cu scopulelabor`rii unor ghiduri de diag-nostic [i tratament. • Manifestarea clinic` a oric`reietape de boal` prezint` interes,maladia fiind insuficient cunos-cut` [i identificat` foarte rar inpractica curent`; media de \n-târziere a diagnosticului este deaproximativ 13- 16 ani (4)

Tratamentul bolii

ERT – Enzyme ReplacementTherapy – define[te etapa actu-al` de tratament. Este un trata-ment de substitu]ie enzimatic`,schemele [i dozele fiind \n cursde standardizare \n ultimii 5 ani. Efectul terapiei de substitutie en-zimatic` este remarcabil atât \nceea ce prive[te atât evolu]ia cât[i prognosticul acestei boli gene-

tice. Asist`m la remiterea complet` sau par]ial`a simptomatologiei (hipoacuzie, tulbur`ri deechilibru etc.) \n func]ie de precocitatea insti-tuirii tratamentului. Ca \n orice maladie de tezau-rizare, vechimea bolii se coreleaz` cu stocajcrescând al produ[ilor nemetaboliza]i (ceramide\n cazul bolii Fabry). Terapia de substitutie enzi-matic` este util` [i \n cazurile avansate de boal`\n sensul c` poate preveni ori \ntârzia progresiabolii. Este \n studiu adaptarea dozelor (capaci-tatea de clearance a medica]iei) la gradul deafectare organic` prin tezaurizare (4)

Testarea enzimatic` [i tratamentul boliiFabry sunt posibile [i \n RomâniaGrupul de lucru constituit la Spitalul CF-2,Bucure[ti, afiliat Centrului de Boli Lizozomalede la Facultatea de Medicin` din Cluj Napoca [iRegistrului European pentru boala Fabry moni-torizez` tratamentul de substitu]ie enzimatic`pentru ace[ti pacien]i.

Concluzii

Boala Fabry este o boala genetic` de stocaj lizo-zomal, multisistemic`.Diagnosticul este o adevarat` provocare, iarevaluarea [i monitorizarea bolnavului presupunmunca \n echip` (evaluare pluridisciplinar`).Este un „model“ de patologie care aten]ioneaz`asupra importan]ei pe care practicianul trebuies` o acorde anamnezei- anchetei familiale careofer` de la primul consult indicii asupra carac-terului genetic al bolii. |n prezent, sensibilizareapracticianului asupra acestei maladii este abso-lut necesar`, ]inând cont de [ansa terapeutic`remarcabil` pe care o au pacien]ii prin terapiade substitu]ie enzimatic`.

Bibliografie1. A.C. Hauser, M. Lorenz& G.Sunder- Plassmann. Theexpanding clinical spectrum of Anderson- Fabry dis-ease: a challenge to diagnosis in the novel era ofenzyme replacement therapy. J. Of Int. Med. 2004;255: 629-636.

2. Christoph Wanner. Fabry Disease Model : A RationalApproach to the Management of Fabry Disease. Clin.Ther. 2007:29; 0149-2918.

3. J. S. Shah & P. M. Elliott. Fabry disease and heart :an overview of natural history and the effect of enzymereplacement therapy. Acta Pediatrica, 2005; 94: 11-14

4. Banikazemi M., Bultas J., Waldek S., et al.for theFabry Disease Clinical Trial Study Group. Agalsidase-beta therapy for advanced Fabry disease. Ann. InternMed. 2007; 146;77-86.

stetoscop 2928 stetoscop

ale datelor comunicate de c`trelaboratoare de referin]` din lumef`r` a fi luate \n considera]ie hete-rozigo]ii asimptomatici.

Evolu]ia bolii

Multitudinea de manifest`ri alebolii Fabry reflect` substratul eiprogresiv sistemic. Stocajul celu-lar de Gl-3 (globotrioasylceramide)determin` modific`ri structurale[i/sau anomalii func]ionale,incluzând ischemia la nivel micro-circulator. Transform`rile organicevor conduce \n timp la insuficien]ade organ. Din perspectiva morbidi-t`]ii, speciali[tii \n patologia lizo-zomal` de tazaurizare consider`desf`[urarea „modelului“ de boa-l` Fabry \n dou` etape: a simpto-melor precoce, respectiv a compli-ca]iilor tardive.|n primele trei decade ale vie]iiapar frecvent:• acroparestezia, • dureri \n extremit`]i, • intoleran]` la frig sau caldur`, • acuze gastrointestinale.|n forma clasic` de boal` Fabry,acestea sunt simptomele preco-ce care reflect` activitatea bolii[i progresia \n segmentul soma-tosenzitiv [i autonom al siste-mului nervos.Boala are un curs lung de desf`-[urare la nivel infraclinic iar dup`30 de ani se exprim` nespecific –este etapa complica]iilor tardive.Calitatea vie]ii, strâns corelat` cuindicele de morbiditate ca [i dura-ta vie]ii sunt semnificativ reduse

(mortalitate prematur`). Nici \naceast` faz` boala nu este u[or re-cunoscut`, pacientul purtând 5-6diagnostice pe biletul de externare– corespunz`tor num`rului de or-gane afectate, evaluate izolat (2)

Cele mai frecventesemne ale bolii„Criza Fabry”Frecvent boala Fabry apare încopil`rie [i la adultul tân`r cudureri la nivelul extremit`]ilor,\nso]ite de parestezii induse deexpunerea la frig sau cald, stres,efort fizic („crize Fabry“). Durata [iperiodicitatea episoadelor dure-roase este variabil` [i adeseasunt eronat intrepretate ca fiind„reumatice“. Apari]ia altor mani-fest`ri se desf`[oar` \n timp pân`\n jurul vârstei de 35-40 de ani-stadiu tardiv: modificarea secre]i-ei sudorale care scade, pielea de-venind uscat` (hipo/anhidroz`).

Manifest`ri neurologice Accidente vasculare ischemicesau hemoragice la vârste tinere(sub 35-40 de ani). Stroke recu-rent mai ales la vârste tinere (sub40, 35 ani); stroke nedefinit; hi-poacuzie – uneori pasager`; me-ningit` aseptic`, sindrom infla-mator nespecific intens pozitiv;diplopie; oftalmoplegie. Parez` de nerv motor, tulbur`risenzoriale, durere neuropatic`,sugestie de polinevrit` (etiche-tat` ca fiind toxic`, metabolic`)+/- SD. INFLAMATOR NESPECI-

Boala Anderson Fabry este o boal` gene-tic` de stocaj lizozomal X-linkat`, hetero-gen`, caracterizat` prin deficitul de alfa-galactozidaz` A- o enzim` lizozomal`responsabil` de clivajul glicosfingolipide-lor. Consecin]a este acumularea progresiv`de ceramide (globotriaosylceramide- Gb3)în diferite ]esuturi [i organe (miocard,vase, rinichi, SNC, tegument, cornee).

Afec]iunea a fost descris` pentru prima oar` deFabry [i Anderson în 1898, dar mecanismul, maiprecis deficitul enzimatic existent \n aceast`boal`, a fost precizat mai târziu de c`tre Brady\n 1967 [i Klint 1970 (1) |n ultimii zece ani in-forma]iile privind producerea [i manifestareabolii au crescut considerabil:• femeile, considerate ca fiind purt`t`toare –clinic asimptomatice, pot prezenta un spectrularg de manifest`ri de la forme u[oare la formesevere de boal` (\ntr-un procent semnificativmai redus comparativ cu b`rba]ii)• corela]ia genotip/fenotip este complex`,aceea[i muta]ie fiind responsabil` de forma cla-sic` sau atipic`, chiar în cadrul acelea[i familii;sunt identificate mai mult de 400 genotipuri deboal` Fabry [i num`rul lor este \n cre[tere.

Cum se mai nume[te boala?• Deficit de alfagalactozidaz` (1)• Angiokeratomatoza difuz`• Deficit de ceramide-trihexozidaza`• Lipoidoz` distopic` ereditar`

Boala Fabry – boal` rar`

Boala rar` este acea maladie a c`rei inciden]`este mai mare de 1/2.000.Prevalen]a bolii Fabry: 1:40.000 (Meickle P.,Hopwood JJ., Jama 1999; 281:249-54), 1:117.000(Branton M, Schiffmann R., J.Am.Soc.Nephrol.2002, 13:S139-43). Aceste valori sunt extrapol`ri

Genetica medical`

Boala Anderson Fabrydificult`]i diagnostice \n era terapiei

de substitu]ie enzimatic`

Conf. Dr. Aura Tudor

Facultatea de Medicin` „Titu Maiorescu“, Catedra de fiziopatologie, Spitalul CF II, Bucure[ti

Page 16: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

30 stetoscop stetoscop 31

Medicina \n imaginilar` norma`, re]ea capilar` cu ochiuri largi, anas-tomotice; calibrul anselor p`strat, flux normal(Fig. 2).

Leziunea cutanat` era consemnat` \n biletele deexternare ca „purpur`“, „pete[ie“, „vasculit`cutanat`“. Pacientul confirm` prezen]a acestormodific`ri la al]i doi membri ai familiei (sor` [iunchi).

Diagnosticul prezumtiv de boal` Fabry a fost su-gerat de: 1. „crizele Fabry“ manifestate prin dureri articu-

lare [i parestezii ale extremit`]ilor, 2. intoleran]a la frig [i caldur`, 3. anhidroz` generalizat`, 4. angiokeratoamele, 5. teste biologice inflamatorii [i imunologice nor-

male (criteriu de excludere pentru alte boli sis-temice).

Diagnosticul este confirmat de nivelul sc`zut \nleucocite [i plasm` al enzimei alfagalactozidaza A.

|n prezent, pacientul este sub tratament de sub-stitutie enzimatic` cu Fabrazyme de 6 luni.Atacurile acroparetice s-au remis, starea gene-ral` este net ameliorat`, a redus doza zilnic` deCarbamazepina de la 6-8 tablete la 2-3 tablete.Evolu]ia acestui caz este tipic` pentru boalaFabry, acroparstezia predominent la mâini [ipicioare, hipo/anhidroza fiind simptomele celemai frecvent notate \n literatura de specialitate lacopil. Nerecunoa[terea angiokeratoamelor ca [ineglijarea unui „am`nunt“ extrem de valorospentru sugestia de boala genetic` (unchi de 47de ani cu afectare polivisceral` sever`) – a\ntârziat diagnosticul cu 18 ani.

Prezentarea are ca scop sensibilizarea practi-cianului (medic de familie, pediatru, reuma-tolog) asupra acestei boli genetice de tezauri-zare lizozomal`, \ncurajat fiind de [ansa tera-peutic` a acestor pacien]i prin terapie de sub-stitu]ie - ERT (enzyme replacement therapy).

Unchiul pacientului dinspremam`, a c`rui boal` a \nceput \ncopilarie, cumuleaz` afectarevisceral` sever`: insuficien]`renal`, AVC, surditate bilateral`la vârsta de doar 47 de ani. Examenul clinic eviden]iaz`:tegumente uscate, angiokera-toame localizate \n aria fesier`,

peri [i subombilical, pe fa]a pal-mar` a degetelor (Fig. 1); aparatlocomotor indemn (f`r` modifi-c`ri radiologice), cardiovascularsuflu sistolic parasternal stânggr.II/VI, (ecocardiografic DSV micmembranos, cavit`]i, frac]ie deejec]ie normale).Capilaroscopia: densitate capi-

Boala Anderson Fabryprezentare de caz

Aura Tudor, Ana Doscan, R`zvan Alexandru, Laura Ambert, Adrian Com`nici

Spitalul CF II, Medicin` Intern`, Universitatea Titu Maiorescu

Pacient \n vârst` de 25 de ani de profesiepaznic este recomandat clinicii noastre \naprilie 2005 pentru un examen capilaro-scopic, justificat de manifestarea Raynaud(diagnostic de trimitere - boala nedifer-en]iat` a tesutului conjunctiv).

Boala a \nceput \n copil`rie (7-8 ani) cu dureriintense articulare [i acroparestezii la nivelulextremit`]ilor (mâini, picioare), episoade febrile(38o C), simptomatologie care a determinatinternarea pacientului \n servicii de pediatrie, car-diologie, boli infec]ioase. Ca [i formul`ri diagnos-tice, re]inem din documentele de externare: „spas-mofilie“, „dureri de cre[tere“, „tulbur`ri neurove-getative“. Preocuparea pentru o eventual` endo-cardit` este motivat`, pacientul prezentând de lana[tere un DSV membranos mic; hemoculturilerepetate au fost negative, instituindu-se la aceeadat` tratament pentru o astfel de variant` de endo-cardit`. Constant testele de infec]ie poststreptoco-cic` sunt negative, ca [i cele de inflama]ie nespe-cific` (\n decursul a 18 ani de evolu]ie VSH –ul esteconsemnat la valori de 5-10 mm/h).Reluarea anamnezei aduce preciz`ri legate deartralgie [i acroparestezie:• apari]ia lor \n paroxisme cu afectarea atât de

sever` a st`rii generale \ncât pacientul [i-ag`sit greu un loc de munc`;

• expunerea la temperaturi extreme este apreci-at` ca „trigger“;

• elementele de artrit` au fost absente, iaradministrarea de antiinflamatorii nesteroidie-ne total ineficient`.

Fig. 1

Fig. 2

Page 17: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

stetoscop 33

De cele mai multe ori, aplicareatestelor în serie se face secven]ial,începîndu-se cu cele mai sensi-bile [i mergînd mai departe cucele mai specifice; sau, în practicazilnic`, de la cele mai simple lacele mai scumpe sau invazive –anamneza, apoi examen clinic,apoi teste de laborator.În Tabelul 1 sunt prezentateanemia, VSH [i sc`derea ponde-ral` ca teste pentru depistareacancerului [i modific`rile de sen-sibilitate [i specificitate careapar atunci când aceste teste

sunt aplicate în paralel sau serie.O alt` metod` de a evalua maimulte teste concomitent [i proba-bilitatea ca pacientul s` aib`boala în func]ie de rezultatul loreste analiza multivariat` (regre-sia logistic`) (1,2,3) – pentruexemple, vezi (3,4). Atunci cândaceste teste sunt preponderentclinice (semne [i simptome),atunci evaluarea lor concomitent`duce la formularea unor reguli depredic]ie clinic`, dintre care unelesunt celebre (scorul Wells pentrutromboza venoas` profund` (5).

Bibliografie

1. Baicus C. Dic]ionar de epidemiologie clinic` [imedicin` bazat` pe dovezi. Editura Medical`,Bucure[ti 2002, p.54-55. 2. Baicus C. Analiza multivariabil`. Stetoscop 2006; 50:41 (http://www.stetoscop.ro/arhiva/2006/50/ medicina-bazatapedovezi.php)3. Baicus C. Regresia logistic`. Stetoscop 2006; 52-53: 28-29 (http://www.stetoscop.ro/pdf/steto-scop_nr52-53.pdf)4. Baicus C, Bolosiu HD, Tanasescu C, Baicus A. Feverof unknown origin - predictors of outcome. A prospec-tive multicenter study on 164 patients. Eur J InternMed. 2003; 14:249-254.5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluationof d-dimer in the diagnosis of suspected deep veinthrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-35.6. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt G, Tugwell P. Clinicalepidemiology. A basic science for clinical medicine.2nd Edition, Little, Brown, Toronto, 1991, p.118.7. Baicus C, Ionescu R, Tanasescu C. Does this patienthave cancer? The assessment of age, anemia, and ery-throcyte sedimentation rate in cancer as a cause ofweight loss. A retrospective study based on a second-ary care university hospital in Romania. Eur J InternMed. 2006; 17:28-31.8. Baicus C, Tanasescu C, Ionescu R. Has this patient acancer? The assessment of weight loss, anemia anderythrocyte sedimentation rate as diagnostic tests incancer. A retrospective study based in a secondarycare university hospital in Romania. Rom J Intern Med.1999; 37:261-7.

32 stetoscop

unei din ce în ce mai drasticesc`deri a celuilalt parametru;dac` aria = 0,5, testul areaceea[i valoare ca [i datul cubanul. În Figura 2 este datexemplul a dou` teste cu ariidestul de mici.

Testarea multipl`

Cum cele mai multe teste diag-nostice sunt departe de a fi per-fecte, de multe ori un singur testeste insuficient. Din acest motiv,clinicienii folosesc teste diagnos-tice multiple, administrate fie înparalel, fie în serie. De fapt, întot-deauna folosim teste multiple:primele sunt vârsta [i sexul pa-cientului, pe care le observ`m sauafl`m din primele secunde [i con-tinu`m cu anamneza, multiplelemanevre ale examenului clinic [iapoi cu testele de laborator.Atunci când aplic`m testele înparalel, ele sunt efectuate con-comitent, iar bateria de testeeste considerat` pozitiv` dac`un singur test este pozitiv, [inegativ` atunci când toatetestele sunt negative. În cazulunei paciente cu poliartrit`, deexemplu, spunem c` aceasta are

lupus fie dac` are rash malar,sau sindrom nefrotic, sau trom-bocitopenie, sau rev`rsat pleu-ral, sau anticorpi antinucleari(ANA) etc. Prin aplicarea testelor în paralel,cre[tem sensibilitatea (practic,nu pierdem nici un pacient culupus), dar sc`dem specificitatea(pacien]i diagnostica]i cu lupuspot avea de fapt alt` boal`, decitestul a fost fals pozitiv).Atunci când aplic`m o baterie deteste în serie, o consider`m po-zitiv` când toate testele carecompun bateria sunt pozitive, [inegativ` când m`car unul estenegativ. Luând acela[i exemplucu lupusul, punem acest diag-nostic când pacienta cu poliar-trit` are în acela[i timp rashmalar, sindrom nefrotic, trom-bocitopenie, rev`rsat pleural [iANA. Vedem, a[adar, cum prinaceast` metod` se cre[te speci-ficitatea (o pacient` care în-depline[te toate aceste criterii,sigur are lupus), pierzînd, înschimb, din sensibilitate (vorsc`pa diagnosticului pacientecare nu au toate aceste mani-fest`ri ale bolii, ci numai peunele dintre ele).

Când rezultatele testelor diagnostice nusunt variabile dihotomice (binare) cicontinue, se stabile[te o valoare de pragfa]` de care consider`m rezultatul testu-lui ca pozitiv sau negativ (de exemplu CK-MB =80 u/l, ce se afl` deasupra esteinfarct miocardic acut, ce se afl`dedesubt nu este). Bineîn]eles, putemstabili alte valori de prag, pentru fiecaredintre ele având o sensibilitate [i o speci-ficitate: dac` vrem o sensibilitate mare,sc`dem valoarea de prag [i nu vom sc`panici un infarct miocardic, dar vom diag-nostica drept infarcte pacien]i care nu au– cu alte cuvinte, sc`dem specificitatea;dac` vrem o specificitate mare, cre[temvaloarea de prag [i atunci vom fi mai siguric` un pacient cu testul pozitiv are boala,dar vom avea mul]i fals negativi, deci vomsc`pa pacien]i cu infarct miocardic pe carenu i-am diagnosticat – cu alte cuvinte,sc`dem sensibilitatea testului. A[adar,pentru un test dat, putem cre[te sensibili-tatea cu pre]ul sc`derii specificit`]ii [iviceversa. Un astfel de test poate fi evaluatglobal prin calculul ariei de sub curbaROC1, care este graficul sensibilit`]ii înfunc]ie de (1-specificitate) – Figura 1.

Cu cât aria se apropie de valoarea 1, testul estemai bun, cu sensibilitate [i specificitate mari.Cu cât aria este mai mic`, nu putem cre[te sen-sibilitatea sau specificitatea decât cu pre]ul

Medicina bazat` pe dovezi

Curba ROC (receiver operatorcharacteristics)

dr. Cristian B`icu[

spitalul colentina, clinica medical` II

Tabelul 1. Anemia, VSH [i sc`derea ponderal` ca testediagnostice în cancer – simplificat din (8) – (sunt dateintervalele de încredere 95%). Se vede cum aplicarea înparalel cre[te sensibilitatea, iar cea în serie specificitatea.

TEST Sensibilitate SpecificitateANEMIE 37 (CI=36-39) 92 (CI=91-93)VSH 52 (CI=51-54) 89 (CI=88-90)SL~BIT 46 (CI=45-48) 94 (CI=93-94)Testele în paralel 87 (CI=86-88) 79 (CI=78-81)Testele în serie 9 (CI=9-10) 99,6 (CI=99-100)

Figura 2. Curbele ROC ale vârstei [i VSH încancer (7) Pentru vârst` aria de sub curb`este 0,684, iar pentru VSH=0,690. Se vedecum curbele sunt mai aproape de linia dereferin]` (aria=0,5) decât de col]ul dinstânga sus, punctul de maxim` acurate]e atestului.

Figura 1. Curba ROC a valorilor CK în infarctul miocardic acut(preluat` din) (6)Aria curbei este 0,876; valoarea de prag cu cel mai bunechilibru dintre sensibilitate [i specificitate este cea de80u/l, fiind cea mai apropiat` de col]ul din stânga sus algraficului – Sn=0,94, Sp=0,89; pentru valoarea CK=40 u/l,Sn=0,99, Sp=0,68; pentru CK=280 u/l, Sn=0,43, Sp=0,99.

Propor]ia fals pozitivilor = 1- specificitate

Specificitate

Prop

or?ia

real

poz

itivi

lor =

sen

sibi

litat

e

Page 18: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

34 stetoscop stetoscop 35

pentru reducerea nivelului LDL-colesterolului la un nivel ]int` de60-85 mg/dl (simvastatin singursau \n combina]ie cu ezetimibe).Dup` ob]inerea acestui nivel]int` s-a tentat cre[terea nivelu-lui HDL-colesterolului la peste40 mg/dl [i reducerea triglice-ridelor la sub 150 mg/dl prinexerci]iu fizic, niacin` cu elibe-rare prelungit` sau fibra]i, sin-guri sau \n combina]ie. Scopul primar urm`rit de studiua fost un endpoint compus for-mat din decesul de orice cauz` [iinfarctul miocardic nonfatal.Scopurile secundare urm`rite auinclus un composit format dindeces, infarctul miocardic,stroke-ul [i spitalizarea pentruangin` instabil` cu biomarkerinegativi. Statusul anginei a fostapreciat utilizând stadializareacanadian` a anginei \n timpulfiec`rei vizite. Caracteristicile bazale ale paci-en]ilor inclu[i \n cele 2 grupe destudiu au fost similare. Timpulmediu de la primul episod angi-nos la randomizare a fost decinci luni, iar 58% dintre paci-en]i aveau angin` clasa canadi-an` II sau III. |n grupul de pacien]i trata]i prinPTCA au r`mas 1077 pacien]idup` excluderea celor la carerefuzul pacientului, anatomiacoronarian` sau caracteristicileleziunii nu au permis interven-]ia. Dintre ace[tia, 1006 (94%)au primit cel pu]in 1 stent intra-coronarian, numai în 31 decazuri fiind utilizate stenturiactive. |n 93% dintre leziuni s-aefectuat PTCA cu succes, iar la

89% dintre pacien]i s-a \nregis-trat succes clinic (toate leziuniledilatate eficient [i nici o compli-ca]ie intraspitaliceasc`).Perioada medie de urm`rire afost de 4,6 ani [i a fost similar`\n cele 2 grupe de studiu. End-point-ul primar a ap`rut la 211pacien]i din grupul cu PTCA [i202 pacien]i \n grupul cu terapiemedical`. Rata cumulativ` esti-mat` la 4,6 ani a evenimentelorprimare a fost similar` \n celedou` grupuri: 19% \n grupul cuPTCA [i 18,5% \n grupul cu tera-pie medical` (hazard ratio pen-tru grupul cu PTCA de 1,05; 95%CI, 0,87-1,27; P=0,62), la fel curata estimat` de deces de oricecauz` (la 4,6 ani de 7,6% \ngrupul cu PTCA [i 8,3% \n grupulcu terapie medical`). Rata esti-mat` de infarct miocardic acut la4,6 ani a fost de 13,2% \n grupulcu PTCA [i de 12,3% \n grupul cuterapie medical` (hazard ratio,1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43;P=0.33). {i \n ceea ce prive[te endpoint-ulcomposit secundar, rata de eve-nimente a fost similar` \ntre celedou` grupuri: 20% \n grupul cuPTCA [i 19,5% \n grupul cu tera-pie medical` (hazard ratio, 1.05;95% CI, 0.87 to 1.27; P=0.62). |n ceea ce prive[te revascu-larizarea miocardic`, 21,1% din-tre pacien]ii din grupul cu PTCAau necesitat o procedur` supli-menatr` de revascularizare,comparativ cu 32,2% \n grupulcu terapie medical` (hazardratio, 0.60; 95% CI, 0.51 to0.71; P<0.001). S-a \nregistrat oreducere semnificativ` a preva-

len]ei anginei \n ambele grupe de studiu. De[i s-a \nregistrat o reducere semnificativ` statistic aperioadei libere de angin` de-a lungul perioadeide urm`rire \n favoarea grupului cu PTCA, la 5ani, o propor]ie similar` de pacien]i din grupulcu PTCA [i dintre cei cu terapie medical` nuprezentau angin`. |n concluzie, studiul COURAGE a ar`tat c` PTCAad`ugat` terapiei farmacologice optime nureduce semnificativ decesele [i evenimentelecardiovasculare majore, comparativ cu terapiamedical` optim` singur`. Astfel, de[i ad`ugareaPTCA la terapia medical` optim` a redusprevalen]a anginei, ea nu a redus pe termenlung inciden]a decesului, a infarctului miocardic[i a spitaliz`rii pentru sindroame coronarieneacute. Autorii explic` aceste rezultate prin diferen]elece exist` \n ceea ce prive[te morfologia pl`cii deaterom \n cazul anginei stabile comparativ cusindroamele coronariene acute. Pl`cile vulnera-bile nu cauzeaz` \n general stenoze semnifica-tive \naintea ruperii lor. Spre deosebire de acestea, pl`cile \ntâlnite \nangina stabil` sunt asociate cu o remodelare aperetelui vascular ce determin` \ngustarealumenului. Aceste leziuni produc ischemie [isimptome anginoase [i sunt cu u[urin]` identi-ficate la angiografie dar produc mult mai rar sin-droame coronariene acute. |n plus, rata mai mic` decât era a[teptat` ini]ialde evenimente \n grupul cu terapie medical`singur` ar putea fi explicat` prin terapia optim`ce a redus vulnerabilitatea pl`cii prin inter-ven]ie agresiv` asupra a multiplii factori de risc.

Bibliografie:1. Boden WE et al. Optimal Medical Therapy with

or without PCI for Stable Coronary Disease. NEngl J Med, 2007 Apr 12;356(15):1503-16

2. Hochman JS, Steg PG. Does preventive PCIwork? N Engl J Med, 2007 Apr12;356(15):1572-4

Scopul studiului COURAGE (Cli-nical Outcomes Utilizing Revas-cularization and Aggressive DrugEvaluation) a fost de a determinadac` PTCA asociat` cu terapiamedical` optim` reduce ricul dedeces [i infarct miocardic nonfa-tal la pacien]i cu boal` coronari-an` stabil` comparativ cu terapiamedical` optim` singur`. Studiul a inclus 2.287 de pa-cien]i din 50 de centre medicaledin SUA [i Canada. Au fost inclu[ipacien]i cu boal` coronarian`stabil` [i pacien]i la care anginaclasa IV (conform clasific`riiSociet`]ii Canadiene de Cardio-logie) fusese stabilizat` medical. Pacien]ii inclu[i asociau stenozede cel pu]in 70% a cel pu]in uneiartere epicardice proximale [ieviden]a obiectiv` a ischemieimiocardice (modific`ri semnifica-tive ale segmentului ST sauinvers`ri ale undei T ale electro-cardiogramei de repaus sauinducerea ischemiei prin test deefort sau farmacologic) sau celpu]in o stenoz` de cel pu]in 80%[i angin` clasic` f`r` teste de

provocare. Criteriile de excludereau fost angin` persistent` clasaIV canadian`, un test marcat po-zitiv (subdenivelare substan]ial`a segmentului ST sau hipotensi-une \n timpul stadiului I al proto-colului Bruce), insuficien]` car-diac` refractar` sau [oc cardio-gen, frac]ie de ejec]ie sub 30%,procedur` de revascularizare \nultimele 6 luni [i anatomie coro-narian` ce nu permitea PTCA.Pacien]ii au fost randomiza]i pen-tru a primi PTCA [i terapie medi-cal` optim` (1149 pacien]i) saudoar terapie medical` (1138pacien]i). To]i pacien]ii au primit antiagre-gante plachetare: 81-325 mg as-pirin` sau 75 mg clopidogrel zil-nic (dac` exist` intoleran]` laaspirin`). Terapia medical` anti-ischemic`a inclus \n ambele grupe meto-prolol cu durat` lung` de ac]iune,amlodipin` [i isosorbid mononi-trat, singure sau \n combina]ie,asociate cu lisinopril sau losar-tan. To]i pacien]ii au primit te-rapie hipolipemiant` agresiv`

Studii noi

Ultimele decenii au adus evolu]iiextraordinare \n tratamentul derevascularizare miocardic`, iar uti-lizarea angioplastiei coronarienepercutane (PTCA) a devenit o atitu-dine comun` \n managementulpacien]ilor cu angin` stabil`. Cutoate acestea ghidurile de tratamentrecomand` administrarea ini]ial` aunui tratament medical optimizat,reducerea factorilor de risc [i modi-ficarea stilului de via]`. |n SUA, sta-tisticile arat` c` \n 2004 85% dintotalul PTCA s-au efectuat lapacien]i cu boal` coronarian` sta-bil`. De[i se cunoa[te c` aceste pro-ceduri reduc riscul de deces [iinfarct miocardic la pacien]i cu sin-droame coronariene acute, benefi-ciul PTCA la pacien]i cu boal` coro-narian` stabil` nu este dovedit clar.

Citi]i [i comentariile de la pagina 36

Studiul COURAGE

Angioplastia coronarian` \ntratamentul bolii

coronariene stabiledr. Andreea Andronesi

Page 19: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

stetoscop 37

optim care a inclus clase mod-erne de medicamente cardiovas-culare (statine, IECA, sartani,betablocante, calciu blocante,nitra]i, aspirin` sau clopidogrel)al`turi de diet` [i schimbareastilului de via]` (n=1138pacien]i). Al doilea grup depacien]i (n=1149) au fost ran-domiza]i pentru a fi supu[iangioplastiei coronariene percu-tanate al`turi de tratamentmedicamentos optim; deoarecestudiul a fost realizat între 1999[i 2004 o mic` propor]ie depacien]i a primit stenturi farma-cologic active. Pacien]ii inclu[i înbra]ul cu tratament medicamen-tos optim [i-au normalizat TA [ivalorile LDL colesterolului con-form ghidurilor în vigoare, avândmult mai pu]in succes cu nor-malizarea greut`]ii, renun]areala fumat sau cre[terea niveluluide activitate fizic`. Scopul principal al studiului a

fost un scop compus din inci-den]a decesului cardiac [i ainfarctului miocardic non fatal lao durat` de urm`rire propus` decinci ani. Într-o perioad` mediede urm`rire de 4.6 ani (2.5 – 7ani) scopul principal a fost întâl-nit la 19% în grupul tratat cu PCI[i la 18.5% în grupul tratatmedicamentos, evident f`r` nicio diferen]` între ele. Imediatdup` comunicare [i publicarestudiul a suscitat interes major,mai ales din partea scepticilor,adep]i ai atitudinii conserva-toare în tratamentul boliicoronare. Studiul COURAGE vineîn aceea[i direc]ie cu datelerecent publicate ale studiuluiOAT în care deschiderea prinangioplastie cu stent a vasuluiresponsabil de infarct la dis-tan]` de momentul IMA, înprimele 28 zile, la pacien]i sta-bili nu este superioar` tratamen-tului medicamentos (2).

Din punct de vedere fiziopatologic lipsa benefi-ciului PCI în ameliorarea prognosticului paci-en]ilor cu boal` coronarian` stabil` poate fiexplicat` prin lipsa de efect a tratamentuluifocal al pl`cilor aterosclerotice stabile (3).Decesul cardiac [i infarctul miocardic sedatoresc de obicei pl`cilor aterosclerotice insta-bile cu con]inut lipidic abundent, care nu deter-min` neap`rat stenoze coroanriene critice.Acestea din urm` sunt determinate mai frecventde pl`ci stabile.

Cum trebuie interpretate rezultatele studiu-lui COURAGE din punctul de vedere almedicului practician? Mai întâi, studiul COURAGE ne demonstreaz` c`beneficiile diverselor proceduri terapeutice pecare le utiliz`m în practic` trebuie interpretateprin prisma scopurilor majore, cum sunt cele detipul mortalit`]ii sau a IM non-fatal cercetate înstudiul de fa]`. Beneficiile asupra unor indicisurogat, cum este ameliorarea anginei prin PCIîn cazul pacien]ilor cu boal` coronarian` stabil`sunt importante numai pentru ameliorareacalit`]ii vie]ii (ceea ce nu este pu]in din punctulde vedere al individului, dar mai pu]in relevantpentru sistem).În al doilea rând, pacien]ii cu angin` pectoral` sta-bil` [i indici redu[i de severitate a bolii la testelede provocare a ischemiei pot a[tepta sub trata-ment medicamentos optim momentul în care vornecesita o procedur` de revascularizare. Procen-tul mare de pacien]i trata]i medicamentos optimini]ial [i care au trebuit pân` la urm` dilata]ispune de fapt totul în aceast` privin]`. Utilizareaselectiv` a procedurilor de revascularizare lapacien]ii ischemici cu indici de gravitate sau însindroamele coronariene acute cre[te cost-efi-cien]a PCI. Studiul COURAGE este departe de alimita utilizarea revasculariz`rii miocardice prinangioplastie, a[a cum ar interpreta gr`bit scepticiinecunosc`tori, ci aduce date despre indica]iileprecise [i de aplicare practic` ra]ional` a uneiadintre armele cele mai redutabile de lupt` contrabolii coronariene de care dispunem în prezent.

Bibliografie1. Boden W, O’Rourke R, Teo K, et al. Optimal medicaltherapy with or without PCI for stable coronary dis-ease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.2. Hochman J, Lamas G, Buller C, et al. Coronary inter-vention for persistent occlusion after myocardialinfarction. N Engl J Med 2006;355:2395-407.3. Hochman J, Steg G. Does preventive PCI work? NEngl J Med 2007;356:1572-4.

36 stetoscop

asupra mortalit`]ii [i a infarctuluimiocardic non-fatal al angioplas-tiei coronare la pacien]i cu boal`coronarian` dovedit`, a fost real-izat studiul COURAGE („ClinicalOutcomes Utilizing Revascula-rization and Aggressive DrugEvaluation”) (1). El a fost publicatîn New England Journal ofMedicine în aceea[i zi în care afost comunicat la CongresulAmerican College of Cardiology laNew Orleans în martie 2007.Studiul a inclus 2287 pacien]i cu

boal` coronarian` demonstrat`angiografic care aveau un test deprovocare a ischemiei pozitiv(test de efort sau test ecograficfarmacologic) f`r` indicatori degravitate. Lotul a fost eterogen,format din pacien]i care maisuferiser` angioplastii cu peste 6luni înainte, avuseser` infarcte înantecedente sau fuseser` opera]iprin by-pass aoroto-coronarian.Studiul a inclus o propor]ie cres-cut` de diabetici (33%), 66%avea HTA [i 39% aveau antece-dente de infarct miocardic. Neo-bi[nuit, studiul a prezentat unadintre ratele de înrolare cele maisc`zute din literatur`: din 35.539pacien]i trecu]i prin procedura descreening au fost înrola]i numai2.287! Este de remarcat [i faptulc` pacien]ii inclu[i aveau func]iesistolic` normal`, cu o frac]ie deejec]ie medie de 60%. Pacien]ii au fost randomiza]i îndou` bra]e terapeutice. Primul aprimit tratament medicamentos

Avem astfel la îndemân` o metod` eficace, carepermite revascularizarea miocardic` f`r` costuriexcesive [i cu morbiditate redus`. În acestecondi]ii trebuie stabilite categoriile de pacien]icare beneficiaz` maximal de pe urma acestui tipde procedur` interven]ional`. Dac` în boalacoronarian` acut`, instabil`, cum este cazul sin-droamelor coronariene acute, inclusiv al infarc-tului miocardic acut, PCI este net superioar`tratamentului medicamentos dpdv al prognostic-ului vital, în boala coronarian` stabil` beneficiilesunt mult mai pu]in dovedite [i se limiteaz`numai la ameliorarea simptomelor anginoase. Pentru a elucida eventualul beneficiu prognostic

Opinii

Studiul COURAGE:descurajeaz` el oare utilizarea

angioplastiei coronariene în boala coronarian` stabil`?

Conf. Dr. {erban B`l`nescu

Clinica de Medicin` Intern` [i Cardiologie

Spitalul Clinic de Urgen]` Bucure[ti

Studiul COURAGE ridic` unele probleme deosebit de interesante • 33% din pacien]ii inclu[i în bra]ul tratat medicamentos

optim au trebuit s` treac` în bra]ul tratat cu revascu-larizare pe durata medie de urm`rire de 4.6 ani, ceea cedemonstreaz` c` tratamentul medicamentos are limiteimportante în managementul pe termen lung al a[a-ziseiboli coronariene stabile.

• Defini]ia „stabilit`]ii” bolii coronare nu este totdeaunafoarte simpl`, pacien]ii care clinic par stabili dezvoltândsindroame coronariene acute produse de pl`ci ateroscle-rotice care nu se stabilizeaz` cu tot tratamentul medica-mentos corect.

• În acela[i timp este de luat în discu]ie faptul c` pacien]iiinclu[i în COURAGE aveau func]ie sistolic` normal`(FE=60%); studiul nu ne l`mure[te ce se întâmpl` cupacien]ii cu angin` stabil` [i disfunc]ie sistolic`, care aufost exclu[i de la înrolare.

• Inciden]a decesului [i a IMA la 4.6 ani de evolu]ie, scopulprincipal al studiului a fost de 19% în grupul tratat cu PCI[i de 18.5% în grupul tratat medicamentos. Rata decesu-lui a fost de cca 8% în ambele loturi. Cu alte cuvinteaproape o cincime din pacien]ii cu boal` coronarian` sta-bil` mor sau fac un infarct în primii cinci ani de la includ-ere: aceasta ridic` problema eficien]ei metodelor ter-apeutice standardizate de care dispunem în prezent pen-tru tratamentul bolii coronare.

Angioplastia coronarian` percutanat` (PCI) a devenit principala metod` derevascularizare miocardic` în boala miocardic` ischemic`, cu dezvoltareexploziv` în ultimul deceniu în defavoarea by-pass-ului aortocoronarian.Num`rul procedurilor de revascularizare prin PCI cre[te constant în timp ceacela al revasculariz`rii chirurgicale se reduce progresiv. Realizarea în salade cateterism numai sub anestezie local`, cu posibilitatea revasculariz`riiarteriale multiple în timpul aceleia[i proceduri sau prin proceduri succe-sive, în lipsa traumatismului operator [i având în consecin]` morbiditate [idurate reduse de spitalizare reprezint` principalele avantaje ale PCI.Restenoza, principala limit` a angioplastiei coronariene cu implantare destent, a fost în bun` parte (de[i incomplet) rezolvat` de utilizarea sten-turilor farmacologic active.

• Sisteme de conferin]` [i discu]ii, sunet instalat (SDC 8200)

• Sisteme profesionale de informare (GuidePort, AudioBeam, Infoport, Tourguide)

• Sisteme de traducere simultan` [i suporturi pentru training(Aris)

|n România prin: SAVANA COMTEH SRL Tel: 021-232.91.67; 021-232.97.20; Fax: 021-210.39.94 Mobil: 0744-635.240; 0723-289.426; e-mail: [email protected]

Page 20: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

38 stetoscop stetoscop 39

durere, cu grade variabile deintensitate (între 2 [i 7 pe SVA)s` devin` tot mai frecvent` ceeace impune cunoa[terea ei în ved-erea unui diagnostic [i tratamentadecvat.Durerea neuropatic` este cea maifrecvent` dup` cura herniei inghi-nale [i poate avea cauze multiple(tabelul 3).Blocajul nervos inghinal sau par-avertebral selectiv, folositor pen-tru diagnosticul diferen]ial aldurerii nocipeptive este adeseaneconcludent în stabilirea exact`a tipului de nerv afectat datorit`multiplelor ramuri care seîntrep`trund atât central cât [iperiferic (14,16). Astfel, tratamen-tul chirurgical al nevralgiei postop-eratorii nu trebuie s` se limitezedoar la nervul implicat ci s` seadreseze tuturor nervilor dincanalul inghinal.Mai departe, faptul c` sindromulcomplex neuropatic este declan-[at sau agravat de mers, extensiacoapsei [i ameliorat de flexiacoapsei [i repaus, sugereaz` c`trac]iunea nervilor joac` un rolmajor în cadrul acestui sindrom.Din aceast` cauz`, neuroliza nueste indicat` deoarece nu seadreseaz` cauzei produc`toare asindromului. De asemenea, nueste recomandat` simpla sec]iunea nervilor.În cazul în care nervul este prinsîn materialul protetic, îndep`rta-rea acestuia în totalitate nu estenecesar` ci doar a por]iunii careînglobeaz` nervul deoarece me-[a în sine nu provoac` nevralgieinghinal`.

Concluzii

1. complica]iile severe aleprotez`rii peretelui abdominalpentru hernii complexe exist` darfrecven]a lor este redus`. În studi-ul nostru, o inciden]` de 2,57%reprezint` o cifr` acceptabil` încontextul complexit`]ii leziunilor

clinice rezolvate [i este similar` cudatele din centrele specializate2. cele mai frecvente complica]iiîntâlnite în studiul nostru au fostinfec]ia protezei [i durerea inghi-nal` cronic` postoperatorie.Dac` supura]ia a fost depistat`cu inciden]e egale atât laopera]iile prin abord anterior cât[i la cele prin abord posterior,durerea inghinal` a ap`rut cupredilec]ie doar la bolnavii ope-ra]i pe cale anterioar`.3. odat` instalat` supura]ia mate-rialului protetic conduce lasuferin]e îndelungate asociate cudisconfort fizic [i psihic; singuram`sur` eficient` de asanarea afocarului septic este constituit` deîndep`rtarea protezei4. durerea inghinal` cronic` con-stituie o realitate clinic` care tre-buie acceptat`. Diagnosticul eieste complex [i necesit` exclu-derea altor cauze de durere inghi-nal` (discopatii lombare, artrozede [old) pentru care abordul inter-disciplinar (radiolog, imagist, neu-rolog, ortoped) este obligatoriu5. tratamentul este strict individu-alizat în raport cu natura leziunii 6. m`surile profilactice intrao-peratorii de prevenire a dureriineuropatice sunt u[or de aplicat[i obligatorii pentru a nu trans-forma pacientul într-un viitordezabilitat. Ele se aplic` atâtpentru opera]iile protetice cât [ipentru cele tisulare:- cunoa[terea perfect` a neu-

roanatomiei inghinale [i a vari-antelor nervoase;

- identificarea [i conservareanervilor;

- evitarea recalibr`rii excesive aorificiului superficial pentru apreveni contactul dintre nervulilio-inghinal [i linia de sutur` aaponevrozei oblicului extern

- evitarea mobiliz`rii [i elong`riinervilor în timpul opera]iei. Dac`prezen]a lor în câmpul operatorîmpiedic` desf`[urarea corect` aopera]iei se va proceda la rezec-]ia larg` [i ligatura acestora.

Bibliografie.

1. FINGERHUT A - Complications postopératoires de cure dehernie de l’aine. Rev Prat 2003; 53:1659-16662. GILBERT AI, GRAHAM MF – Technical and ScientificObjections to Laparoscopic Herniorraphy. Prezentatã laaniversarea a 50 de ani de la înfiin?area Clinicii Shouldice 16iunie 19953. RUTKOW IM – Demographic and socioeconomic aspects ofhernia repair in the United States in 2003. Surg Clin NorthAm 2003; 83: 1045-10514. SCHUMPELICK V – Operation of inguinal hernia.Classification, choice of procedure, techniques and resultsChirurg 199162:641-6485. BENDAVID R – Results of Open Techniques of HerniaRepair in Schumpelick V, Wantz GE (eds): Inguinal HerniaRepair. Expert Meeting on Hernia Surgery, St Moritz,1994,Basel, Karger, 1995,pg 379-3936. AASVANG E, KEHLET H – Surgical management of chronicpain after inguinal hernia repair. Br J Surg 2005; 92: 795-8017. BAY-NIELSEN M, PERKINS FM, KEHLET H, et al – Pain anfunctional impaairement 1 year after inguinal herniorrhaphy:a nation wide questionnaire study. Ann Surg 2001; 233: 1-78. CUNNINGHAM J, TEMPLE WJ, MITCHEL P, et al –Cooperative hernia study. Pain in the postrepair patient. AnnSurg 1996; 224: 598-6029. AMID PK LICHTENSTEIN IL – Long term results and currentstatus of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty.Hernia 1998; 2: 89-9410. POOBALON AS, BRUCE J, KING PM, et al – Chronic painand quality of life following open inguinal hernia repair. Br JSurg 2002; 89: 1310-131411. HAY J-M, BOUDET M-J, FINGERHUT A, et al – Shouldiceinguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? Amulticenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 1995;222: 719-72712. DUCA S, POPA El, PERNEKI S, et al – Fistulã jejuno-cutanatã dupã utilizarea unei re?ele de polyester pentrutratamentul eventra?iilor. Rev Chir Oncol Radiol ORL OftalmolStomatol 1988; 37:387-39113. HEISE CP, STARLING JR – Mesh inguinodynia: a new clini-cal syndrome after inguinal herniorrhaphy? J Am Coll Surg1998; 187: 514-51814. AMID PK – Causes, prevention and surgical treatment ofpostherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurecto-my with proximal end implantation. Hernia 2004; 8: 343-34915. AMID PK – A 1-stage surgical treatment for posthernior-rhaphy neuropathic inguinodynia; triple neurectomy withproximal end implantation. Arch Surg 2002; 137: 100-10416. AMID PK – Surgical treatment for postherniorrhaphy neu-ropathic inguinodynia; triple neurectomy with proximal endimplantation. Contemp Surg 2003; 59:276-280

17. CUNJINGHAM J – The physiology and anatomy of chron-ic pain after inguinal herniorrhaphy.în Fitzgibbons R.J jr,Greenburg A.G (eds): Nyhus and Condon’s hernia 2002; pag.297-306, ed. a V-a, edit. Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia

18. BENDAVID R – „Dysejaculation”: An UnusualComplication of Inguinal Herniorrhaphy. Postgrad Gen Surg.1992;4:139-141

inciden]ei reduse cu care sindro-mul era etichetat ca fiind secundaropera]iei. Dar studiile prospective[i popula]ionale au demonstratcontrariul (tabelul 2).Exceptând raport`rile din centrelespecializate, 1/3 din pacien]ii stu-dia]i par s` descrie grade variabilede durere la 1 an sau mai multdup` opera]ie (7,8). Raportat lanum`rul mare de opera]ii, trata-mentul chirurgical transform` opopula]ie de indivizi aparents`n`to[i în una de mutila]i!!??Deoarece durerea cronic` nuprezint` nici un beneficiu biologiceste imperativ important s`cunoa[tem inciden]a real` a aces-teia [i mai ales a formelor invali-dante pentru o informare corect`[i eficient` a pacientului.Manifest`rile clinice ale dureriipost-operatorii cronice sunt vari-ate [i depind în primul rând detipul leziunii produse. Debutul semanifest` la câteva luni postop-erator, variind între 3 [i 35 deluni (13). În studiul nostru, debu-tul tardiv al afec]iunii (la 10 lunipost-operator) este unul din cri-teriile de diferen]iere de alteforme de durere, permi]ândîncadrarea ei în aceast` cate-gorie. A[a cum spuneam, leziu-nile care provoac` durere post-operatorie sunt variabile [i nu secoreleaz` cu tipul de interven]iechirurgical` de[i în studiul nos-tru doar pacien]ii opera]i prinabord au experimentat aceast`suferin]` clinic` (2,99%).

Durerea cronic` poate fi de dou`tipuri: nocipeptiv` sau neuropa-tic` (14-17).Durerea de cauz` nocipeptiv` saunon-neuropatic` poate fi divizat`în dou` grupuri: somatic` [i vis-ceral` (17). Durerea visceral` esterar` în regiunea inghinal`. În1992, Bendavid raporteaz` oform` de durere inghinal` visce-ral` denumit` „sindrom disejacu-lator“ (18). Inciden]a acestui sin-drom este estimat` la 0,04% [i secaracterizeaz` printr-o senza]ie dearsur` dureroas` care apare întimpul ejacul`rii la pacien]iiopera]i de hernie inghinal` în cli-nica Shouldice. Cauza este dat`probabil de o obstruc]ie par]ial` adeferentului secundar` fie trau-matismului operator fie înglob`riiacestuia în cicatricea fibroas`secundar` vindec`rii.Durerea somatic` nocipeptiv`apare ca urmare a presiuniimecanice asupra nervilor [i de-ferentului de un material proteticmigrat [i plicaturat (cazul 3), deformarea unui ]esut cicatricealexuberant sau de o reac]ieperiostal` secundar` suturilortrecute suturilor prin tubercululpubic. Pentru aceast` form` dedurere examenul CT este cel maiindicat mijloc de diagnostic. Blo-cajul nervos inghinal sau pa-ravertebral nu are r`spuns clinic.Odat` cu cre[terea accelerat` autiliz`rii materialelor protetice întratamentul defectelor inghinale,este posibil ca aceast` form` de

Discu]ii

Orice interven]ie chirurgical` poate prezentariscul unei complica]ii majore sau minore astfelîncât nici cura herniei inghinale nu face excep]iede la aceast` regul`. Rata de morbiditate pentruherniile inghinale operate variaz` între 0 [i 20%pentru complica]iile postoperatorii imediate [ide la 0 pân` la 10% pentru complica]iile postop-eratorii la distan]` (1). De cele mai multe oriaceste complica]ii sunt tranzitorii, rareori grave[i apar în egal` m`sur` dup` toate tehnicilechirurgicale (tabelul 1).Complica]iile cronice, cu poten]ial evolutiv sever [iinvalidant sunt reprezentate cel mai frecvent deinfec]ia protezei [i durerea cronic` postoperatorie.In studiul nostru infec]ia protezei s-a produs cu oinciden]` de 1,04% iar durerea postoperatoriecronic` cu o inciden]` de 1,83%. Se observ` deci c`inciden]a lor nu este chiar neglijabil`, atât înraport`rile din literatur` cât [i în studiul nostru(2,57%).Durerea inghinal` postoperatorie durerea post-operatorie care persist` câteva luni dup` opera]ieafecteaz` în principal un num`r redus de pacien]iestimat între 10 [i 15% din totalul herniilor oper-ate. În majoritatea cazurilor, aceasta se remite deobicei dup` 1-2 luni de la interven]ia chirurgical`.Un num`r de pacien]i dezvolt` îns` un sindromdureros post-operator de mare intensitate careafecteaz` major via]a psihic` [i socio-profesional`a individului (6,7,8). Câ]i pacien]i [i de ce apareaceast` suferin]` sunt întreb`rile cele mai frecventecare confrunt` chirurgul în aceast` nou` patologiepostoperatorie. Din p`cate r`spunsurile sunt înc`neclare iar ceea ce se [tie despre durerea postope-ratorie nu satisface complet faptele clinice.Pân` de curând, durerea inghinal` cronic` a consti-tuit un subiect pu]in abordat de chirurgi datorit`

Chirurgia

Complica]iile dureroase severe ale tratamentului chirurgical

al herniilor inghinale complexe dr. V. Oprea, dr. F. Gavrila[

Spitalul militar de urgen]` „constantin papilian” Cluj-napoca

continuare din nr. 61

Page 21: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

40 stetoscop

Impact

stetoscop 41

Filtrele de ven` cav` inferioar` op]ionalereprezint` filtre vasculare create în scopulprevenirii apari]iei trombembolismuluipulmonar (TEP) la pacien]ii cu tromboz`venoas` profund` (TVP) sau cu risc cres-cut de dezvoltare a TVP. Denumirea deop]ional se refer` la faptul c` aceste dis-pozitive pot fi men]inute în pozi]ie [ifunc]iona ca filtre permanente sau pot fiextrase sau modificate structural, deciziafiind luat` de medic în func]ie de contex-tul clinic [i paraclinic al pacientului.

Istoric: Întreruperea mecanic` a fluxului sangvin lanivelul venei cave inferioare (VCI) reprezint` ceamai veche metod` propus` pentru tratamentul boliitromboembolice venoase. Prima plasare endolumi-nal` a unor dispozitive de filtrare a fost realizat` înanul 1967, când a fost plasat` prin venotomie„umbrela“ Mobin Uddin. Prima plasare percutan` aunui filtru de VCI a fost realizat` în 1984 (filtrulGreenfield). În 2003, FDA a aprobat` introducereape pia]a american` a filtrelor op]ionale.La ora actual`, filtrele de VCI pot fi clasificate în fil-tre permanente [i filtre nepermanente. La rândullor, cele nepermanente pot fi clasificate în filtretemporare [i filtre op]ionale, filtrele op]ionale pu-tând fi la rândul lor subîmpar]ite în filtre op]ionalerecuperabile [i filtre op]ionale convertibile (1).Defini]ie: Filtrele op]ionale sunt dispozitivecare pot func]iona ca filtre permanente sau carepot fi extrase sau modificate structural printr-ointerven]ie percutan` asem`n`toare interven]ieinecesar` plas`rii lor.Filtrele op]ionale recuperabile sunt dispozi-tive ce pot fi extrase cu ajutorul cateterelor înanumite ferestre de timp specifice fiec`rui dis-pozitiv în parte.Filtrele op]ionale convertibile sunt dispozitivece pot fi modificate structural dup` implantareastfel încât s` nu mai func]ioneze ca filtre.Filtrele op]ionale convertibile sunt înca în stadiulde testare.Indica]ii: fiind comune tuturor filtrelor de VCI.

Este foarte important de cunsocut faptul c` fil-trele de VCI nu ofer` protec]ie absolut` în ceeace prive[te TEP-ul recurent. În cazul filtrelor per-manente, acest risc a fost raportat la 2-5% dintrepacien]i (3).Eficien]`: Pân` la ora actual`, literatura legat`de filtrele de VCI op]ionale nu permite redactareaunor recomand`ri bazate pe dovezi medicale.Din nefericire, marea majoritate a datelor legatede aceste filtre provin din studii observa]ionale[i nu din studii randomizate. În ceea ce prive[tedecizia de plasare a unui anumit tip de filtru,aceasta este pur individuala depinzând in maremasura de experienta clinicii legat` de respec-tivul dispozitiv, neexistând pân` în acestmoment studii randomizate care s` comparediferite dispozitive între ele (1,3).

Bibliografie1. Kaufman JA, Kinney TB, Streiff MB et al., Guidelinesfor the Use of Retrievable and Convertible Vena CavaFilters: Report from the Society of InterventionalRadiology Multidisciplinary Consensus Conference, J.Vasc. Interv. Radiol. 2006: 17;449-4592. Comerota AJ, Retrievable IVC Filters: A Decision Matrixfor Appropriate Utilization. Perspectives in VascularSurgery and Endovascular Therapy 2006 18: (1) 3. Kinney TB, Update on Inferior Vena Cava Filters, J.Vasc. Interv. Radiol. 2003 14:425-4404. Oliva V, Geerts W, Massicotte P, Inferior vena cavafilters, Thrombosis Interest Group of Canada 2004,http://www.tigc.org/eguidelines/venacava04.htm5. Ginghin` C., Hipertensiunea Pulmonar` în practicade cardiologie, Editura Academiei Române, Bucure[ti,2006:236-2396. Siskin G.P., Kwan B., Inferior vena cava filters,http://www.emedicine.com/radio/topic762.htm#sec-tion~ivc_filters

Decizia de a plasa un filtru op]ionalsau permanent depinde de perioa-da anticipat` necesar` asigur`riiprotec]iei fa]` de TEP. Exist`numeroase condi]ii clinice ce asoci-az` un risc crescut tranzitoriu deapari]ie a TVP (De ex: intereven]iilechirurgicale, traumatismele). Ast-fel, în alegerea unei strategii op-time de tratament sau profilaxie, oimportan]` foarte mare o are evalu-area atent` a perioadei in carepacienttul se consider` a avea unrisc crescut de dezvoltare a TVP [iulterior a TEP. Indica]iile principale(absolute) de plasare a unui filtrude VCI sunt prezente la pacien]ii cuTVP dovedit` ce prezint` una dinurm`toarele condi]ii: contraindica-]ie de anticoagulare (AVC hemora-gic recent, hemoragie activ`, trom-bocite <50 000/mm3), complica]iiale terapiei anticoagulante saurecuren]a bolii sub tratament anti-coagulant corect condus (1,2,3,4).Inidica]iile relative de plasare aunui asemenea filtru suntnumeroase si nu exist` la ora actu-al` un consens in ceea ce privestevaliditatea lor4: TVP la nivel ileo-cav, tromb mobil, de dimensiunimari, dificult`]i in men]inerea unuinivel eficient al anticoagul`rii, TEPmasiv tratat prin tromemboli-z`/tromembolectomie, TEP cronictratat prin tromboendarterectomie,TVP ileocav` trombolizat`, boal`tromboembolic` venoas` cu re-zerv` cardio-pulmonar` redus`,TEP recurent în condi]iile existen]eiunui filtru de VCI plasat anterior,complian]` redus` la medica]iaanticoagulant`, risc crescut de dez-voltare al complica]iilor terapiei

anticoagulante (risc crescut detraumatisme: ataxie, lipotimii). Unal treilea grup de indica]ii pentruplasarea de filtre de VCI este re-prezentat de indica]iile profilacticecare se refer` la pacien]ii ce nuprezint` TVP dar care prezinta oafec]iune medical` ce expun pa-cientul unui risc crescut de dezvol-tare a TVP: traumatism, interven]iechirurgical`, neoplazie (1,2,3,4).Contraindica]ii: Exist` dou` ca-tegorii de contraindica]ii, abso-lute [i relative, pentru plasareafiltrelor de VCI. Contraindica]iileabsolute se refer` la absen]a uneic`i de acces sau la lipsa uneiloca]ii la nivelul VCI necesareplas`rii filtrului. Printre contrain-dica]iile relative se num`r` coa-gulopatiile severe sau existen]aunei bacteriemii (5).Tipuri de filtre op]ionale: Pe pia]aamericana au fost aprobate dec`tre FDA in 2003 si 2004 trei tipuride filtre op]ionale recuperabile:Gunther Tulip, OptEase [i Recovery.Pia]a europeana cunoa[te maimulte tipuri de filtre op]ionale caresunt deja utilizate fie sunt înstudiu: ALN, SafeFlo filter, Celect fil-ter, Optional and Optional LT filter.Înainte de monatrea unui astfel defiltru este important` cuno[tereaferestrei de recuperabilitate speci-fice fiec`ruia dintre aceste dispozi-tive. În ceea ce prive[te filtrele exis-tente pe pia]a american` esteimportant de [tiut c` acestea suntconfec]ionate din materiale nefero-magnetice, dispozitivele fiind com-patibile cu explorarea RM (6).Evaluare pacien]i: Pacien]ii cufiltre de VCI op]ionale necesit`

monitorizare si evalu`ri de rutin`din mai multe motive. În primulrând, deoarece fereastra de recu-perabilitate variaz` pentru fieca-re dispozitiv în parte, este nece-sar` o evaluare atent` a pacien-tului în acest` perioad` pentru ase stabili dac` retragerea filtruluieste într-adev`r. De asemenea,ace[ti pacien]i trebuie trata]i înfunc]ie de boala tromboembolic`de fond. Dac` filtrul a fost plasatla pacien]i cu contraindica]ie deanticoagulare determinat` de unrisc hemoragic foarte mare, tera-pia anticoagulant` trebuie rein-stituit` imediat ce acest risc afost dep`[it.Un pas important în evaluareapacien]ilor cu filtre op]ionaleconst` în stabilirea momentuluipropice pentru retragerea dispozi-tivului. În condi]iile în care singu-ra func]ie a unui filtru de VCIconst` în protejarea pacientuluifa]` de un poten]ial TEP se poateconcluziona c` un criteriu impor-tant pentru retragerea unui filtruop]ional const` în absen]a res-pectivului risc de dezvoltare aTEP. Printre criteriile adi]ionale cestabilesc indica]ia de retragere afiltrului op]ional pot fi enumerate:o speran]` acceptabil` de via]` [iposibilitatea efectu`rii proceduriide retragere în condi]ii de sigu-ran]`. De asemenea este esen]iala se stabili dac` exista condi]iicare ar putea face ca riscul de TEPs` redevin` ridicat. O metod` par-aclinic` foarte util` în evaluareapacien]ilor c`rora le-au fostplasate filtre op]ionale este ultra-sonografia duplex. Aceast` explo-rare are un rol central în stabilireacorect` a unei indica]ii de retra-gere a filtrului (1, 2). Complica]ii: Dispozitivele de fil-trare prezente la nivelul veneicave inferiore asociaz` atât com-plica]ii legate de momentul pla-s`rii lor cât [i complica]ii ap`rutepe termen lung.Deoarece filtrele de VCI op]ionaleau fost introduse reltiv recent pe

pia]` nu exist` suficiente datepentru a determina o rat` exact`a complica]iilor atât pe termenscurt cât [i pe termen lung. Înceea ce prive[te complica]iile petermen scurt, acestea depinzândmai mult de tehnica utilizat` [ide experien]a personalului medi-cal [i mai pu]in de tipul de filtrufolosit, se poate presupune c`sunt comune dispozitivelor per-manente [i celor op]ionale. Complica]ii legate de momentulplas`rii filtrului se refer` la:hemoragie la locul punc]iei, in-fec]ie, pneumotorax, reac]ii ad-verse la substan]a de contrast,aritmii, formarea unei fistule ar-terio-venoase, paralizie de corzivocale, malpozi]ionarea filtrului,înclinarea filtrului [i deschidereaincomplet` a acestuia (3,4).În cazul în care contextul clinic [iparaclinic contraindic` retrage-rea filtrului op]ional sau fereastrade recuperabilitate a fost dep`[i-t`, astfel încât filtrul op]ional de-vine un dispozitiv permanent defiltrare, se pot lua în discu]iecomplica]iile pe termen lung alefiltrelor de VCI permanente. Prin-tre aceste complica]ii pe termenlung pot fi enumerate: cre[tereariscului de TVP, TEP recurent,tromboza de VCI, perforarea VCI,migra]ia filtrului spre cord sipl`mâni (3,4).

Filtrele de ven` cav` inferioar` op]ionale

dr. Sorin Giu[c`, dr. Marinela fierban, dr. Ruxandra Jurcu], prof. dr. Carmen Ginghin`

Clinica de cardiologie - institutul de boli cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu“ Bucure[ti

De re]inut

• Filtrele de VCI op]ionale pot fi utilizate ca dispozitive permanente sau pot fi recupe-rate sau modificate structural astfel încât s` nu mai func]ioneze ca filtre vasculare.

• Indica]iile de plasare ale unui filtru de VCI sunt comune pentru filtrele perma-nente [i filtrele op]ionale.

• Principala indica]ie de plasare a unui filtru de VCI este prezent` la pacien]ii cu TVPcu contraindica]ie de anticoagulare.

• Decizia de recuperare a unui filtru VCI op]ional depinde în mare m`sur` de risculpacientului de a dezvolta TEP.

• Filtrele de VCI op]ionale recuperabile au ferestre de recuperabilitate specificefiec`rui dispozitiv în parte.

• Filtrele de VCI nu ofer` protec]ie absolut` în ceea ce prive[te TEP-ul recurent• Nu exist` pân` la ora actuala studii randomizate care sa permit` redactarea unor

recomand`ri bazate pe dovezi medicale în cazul filtrelor de VCI op]ionale.

Page 22: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

42 stetoscop

Dr. Jivago

Rembrandt van Rijn (1606-1669) unul dintre cei mai maripictori olandezi, dar [i unuldin cei mai mari pictori ai lu-mii, a l`sat lumii dincolo deenorma [i valoroasa oper` ar-tistic`, o mo[tenire foarte va-loroas`: seria de autoportetecuprinde peste 90 de lucr`ri,\n jur de 40 picturi \n ulei [ipeste 50 de desene, care suntele \nsele singure o oper` depatrimoniu. Nimeni în istoriaartei nu [i-a pictat de atâteaori chipul. Aceast` m`rturieeste la fel de valoroas` ca [icum [i-ar fi scris memoriile zide zi, ca [i cum am citi o auto-biografie detailat` sau ar fiscris sute de scrisori.

Seria de autoportrete ale luiRembrandt exprim` deopotriv`sentimente în schimbare pe operioad` de 45 de ani, semne ale\mb`trânirii [i chiar a bolilor princare a trecut sau modificarea unuistil de a picta, de la \nceputuri une-ori stângace [i nest`pânite, pân`la o modalitate pictural` a c`reienigm` r`mâne pân` azi nerezol-vat`. Ele pot fi privite prin ochiuloric`rui muritor care înfrunt` via]a[i care îmb`trâne[te, prin ochiulmedicului sau al criticului de art`. Rembrandt s-a n`scut în 1606 laLeiden, \n familia unui morar, vanRijn (numele olandez al fluviuluiRin pe care tat`l sau \[i aveamoara) [i al Neeltjei van Suijtt-broek. Rembrandt este singuruldintre fra]i care studiaz`, urmând[coala de latin` [i apoi Univer-

sitatea din Leiden. Interesul pen-tru arta a lui Rembandt apare de-vreme [i abandoneaz` facultateaîncepând s` studieze pictura. Lanici 20 de ani are deja propriul s`ustudio, unde realizeaz` mai aleslucr`ri istorice [i studii de fizio-nomie. Are succes de tân`r [i estedescoperit de Constantijn Huy-gens, instruitul secretar al guver-natorului }`rilor de Jos. Patronajullui Huygens \l face s` aib` co-menzi, vânz`ri [i succes [i începes` vând` mult [i bine, având chiarlucr`ri achizi]ionate de coroanaenglez` Portretul din acea peri-oad` ne arat` un tân`r, aproapeun copil cu p`r încâlcit, fluturândobraznic, care \i cade pe o sprân-cean` [i pe ceaf` (Figura 1). Ochii îiîntâlnesc pe cei ai privitorului, darnu se fixeaz` asupra lor, de parc`ar c`uta ceva, [i-ar c`uta calea [iviitorul, e atent la altceva, la lumeadin jur, la propria sa carier` înascensiune, la ce spune lumea.Culoarea este pus` variat, esteclar` [i neamestecat`. E lumin`mult` \n spate. Avem \n fa]` uncopil gata s` înfrunte lumea. În 1630 se mut` la Amsterdam,[tiind c` marele ora[ este \nm`sur` s` ofere talentului s`uceea ce Leidenul nu ar fi pututniciodat`. |n portretul de laStokholm nelini[tea din priviripare s` fi disp`rut, rebeliunea deasemenea, e un burghez a[ezat cucalea aleas` [i drumul sigur(Figura 2). Se mut` într-o zon` rezi-den]ial` a marelui ora[ [i e vremeacând el \nsusi începe a se reco-manda „negustor“, [i nu „pictor“.

Medicina [i via]a \n imagini:

Rembrandt – radiografia unei suferin]e

Conf. Dr. Simona Rednic

Clinica Reumatologie & Medical` II – UMF Iuliu Ha]ieganu Cluj

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Page 23: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

44 stetoscop

adâncesc [i \ncepe un lung [ir deexperien]e umilitoare. Titlul deproprietate asupra casei este tre-cut pe numele lui Titus, maidegrab` pentru a nu fi confiscat`.Este declarat falit [i colec]ia deart` este scoas` la vânzare. Semut` din cartierul select \n Jordan,

stetoscop 45

\n timp ce \n spate e noaptea \ncare Rembrandt tocmai intr`. Fluie-r`turile [i nemul]umirile ap`rute ladezvelirea lui \ncheie „epoca feri-cit`“ din via]a lui Rembrandt. |ncetse \ntoarce [i el cu fa]a spre\ntuneric. Abia a trecut de 40 de ani, darmormintele i-au n`p`dit via]a.Ultima moarte, a Saskiei l-a \ndu-rerat profund, a provocat o criz` \nvia]a lui [i o pauz` \n activitate.Picteaz` mai pu]in [i mai ales gra-fic`. |ntr-una din ele st` la fereas-tr` sprijinit de pervaz, ce poate fiun semn al demarc`rii, al separ`rii(Figura 9). Prive[te viitorul saupoate dimpotriv`, amintirile. Areun zâmbet trist, are b`rbie dubl`,s-a buh`it [i s-a îngr`[at mult [isup`r`rile încep s` se ]in` lan].Se mut` cu Geerrtje Dirks, guver-nanta lui Titus [i probabil [i aman-ta sa, cu care începe s` aib` tot maimulte certuri, urmeaz` o judecat`[i o condamnare pentru Geertjecare este \nchis` la \nchisoarea dinGouda. Martor \n proces apareHendrickje Stoffels, viitoareafemeie important` din via]a sa.De[i \nc` are comenzi, vinde gra-vuri [i are elevi, \ncepe s` \mpru-mute bani. În 1654 Hend-rickjeStoffels, este acuzat` de imorali-tate de Consiliul Bisericii Refor-mate din Amsterdam pentru c`tr`ie[te cu Rembrandt f`r` c`s`-torie. Problemele financiare se

Dr. JivagoÎn anii urm`tori î[i face renume capictor al patricienilor înst`ri]i dinora[ care \i comand` portrete indi-viduale care s` le ateste statutulsocial. |n 1632 prime[te primacomand` cu adev`rat important`:lec]ia de anatomie a doctoruluiTulp, chirurg celebru, fost consilier[i de dou` ori primar al Amster-damului [i aceasta este lucrareacare l-a f`cut celebru pe Rembrandt(Figura 3). Tabloul este un „portetde grup tradi]ional“ caracteristicepocii, prin care locuitorii boga]i aiora[ului, \[i atestau statutul social,apartenen]a la o anumit` breasl` [imai ales bog`]ia hainelor. Lucrareaîi d` notorietate [i \i permiteintrarea \n cercul marilor pictoriolandezi. Autoportetul din acela[ian, ne arat` un tân`r cu pielea\ntins` [i luminoas`, cu buzelestrânse gata s` vorbeasc` (Figura4). Este \mbr`cat ca [i negustoriiboga]i din Amsterdam. Estes`n`tos, talentat, bogat chiar. Are26 de ani [i \[i semneaz` lucr`rilecu numele de botez precummae[trii Rena[terii: Leonardo,Rafael sau Michelangelo. |[i \ntâlne[te [i marea iubire, Sakiavan Uylenburgh, veri[oara protec-torului s`u cu care se c`s`tore[te\n anul urm`tor. Prin Saskia, fiicaprimarului, p`trunde \n cercurilemarii burghezii din ora[. Saskia \iaduce [i o zestre subtan]iala care \ltransform` \ntr-un om foarte bogat.|ncepe s` poarte beret` din catifea[i blan` scump` la guler, dar are unzâmbet trist (Figura 5) . Rembrandt a \n]eles lumea maiprofund decât mul]i al]i pictori.Probabil [tia deja c` binele [i r`ulsunt la fel de trec`toare. |n 1635 se muta \n cartierul ele-gant pe malul râului Amstel, \ntr-ocas` mare [i elegant`, pe care oumple cu opere de art`, stampe,arme, sculpturi, gravuri [i tablouriale unor mari mae[tri. Instruie[tepentru bani buni tineri candida]i \narta picturii care sunt o enorm`surs` de venit. Se spune c` \[icump`ra cu sume exorbitante pro-

priile gravuri pentru a le ridicacota. Rembrandt [i Saskia nu duc ovia]` cump`tat`, ceea ce familia lerepro[eaz`. Recunoa[te acest lu-cru pictându-se sub chipul „fiuluirisipitor“ (Figura 6). E acum doarun burghez mul]umit de felul \ncare \i merg afacerile, care s`r-b`tore[te evenimentul cu fast \nfamilie [i care e \n deplin acord cuora[ul de negustori care l-a accep-tat printre proteja]i. |n anii urm`tori, \ncep loviturile.Familia Saskiei \l acuz` de risip`,iar el \i da \n judecat` pentrucalomnie. Rembrandt [i Saskiasunt foarte afecta]i de moarteaprematura a primilor 3 copii, caretr`iesc foarte pu]in. |n 1639 semut` \ntr-o cas` [i mai mare peBreestraat, cu a c`rei cump`rare [imobilare cheltuie foarte mul]ibani, care renasc bârfele [i zvo-nurile despre risipa din sânul fami-liei van Rijn. |n 1640 moare [imama lui Rembrandt, dar se [ina[te singurul s`u fiu care vasupravie]ui, Titus. Na[terea luiTitus e o bucurie enorm` pentrutân`ra familie. |n vremea portetu-lui londonez (Figura 7) [i-a câ[tigatnemurirea prin opera sa [i e pro-babil \n apogeul carierei [i la vârs-ta la care e[ti înc` în plin` form`fizic`. E \mbr`cat foarte bine [i ele-gant, în m`tase, catifea [i blan`.Are \nc` ochii str`lucitori, sprân-cenele pu]in ridicate a mirare,câteva cute pe frunte. |ncepe s`aib` riduri. Lumina de pe chipuls`u pare zgrun]uroas`, iar înspatele s`u începe s` se întunece. 1642 e anul s`u de cump`n`.Saskia moare \n iunie, producân-du-i o suferin]` imens` [i s`r`cin-du-l semnificativ. |n acela[i an ter-min` „Rondul de noapte“ caredeclan[eaz` un imens scandal [icare înseamn` ruptura lui defini-tiv` cu cei care îl pl`teau (Figura 8).Negustorilor din Amsterdam, seci[i lipsi]i de fantezie, li se pare c`tabloul nu \i reprezint`. C` au arun-cat banii mul]i pe o pictur` \n careabia se v`d. Garda iese \n lumin`,

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6 Fig. 8 Fig. 9

Fig. 12

Fig. 7

Fig. 10

Fig. 11

Page 24: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17

46 stetoscop

din primele semne din medicina„[arpele lui Hippokrates“. Suntsemne de batrâne]e, dar sunt [isemne de boal` \n acest auto-portet. Rembrandt e trist [i e bol-nav [i noaptea din spatele lui seîngroa[`. |l p`r`se[te cel mai bun prieten,trebuie s` elibereze casa dinBreemstraat [i s` se mute \ncartierul s`rac Jordans, s` trans-fere toate propriet`]ile pe numelelui Titus, iar ca s` scape de\nchisoarea datornicilor apare caservitor al fiului s`u. A îmb`trânit,l-a ajuns din urm` [i pe elb`trâne]ea care îl fascinase înc`din tinere]e. Face o reveren]` [izâmbe[te ca un cabotin (Figura11). Se deghizeaz` din nou, aretichie de saltimbanc [i haineponosite. B`trânul cu grimas`,râde cu gura [tirb` [i e un omh`r]uit pe care regulile negusto-rilor din Amsterdam l-au învins. Etriste]e, dar e [i în]elegere înprivirea lui [i mai ales nu e delocur`. Noaptea din spatele luiRembrandt se adânce[te [i parechiar populat` de stafii. |n anii urm`tori moare [i Hen-drickje [i e înmom`ntat` în West-erkerk, Corneliei i se nume[te unalt tutore [i de[i este recunoscutde mul]i contemporani drept unmare pictor acest lucru nu-i

schimb` cu nimic statutul social.Rembrandt pare \ns` acum de-ta[at de suferin]` (Figura 12). Numai are nici onoruri, dar nici obli-ga]ii. Un pictor la mod` trebuie s`se supun` conven]iilor [i limitelorpe care moda le impune. Unb`trân s`rac, care nu mai arenimic al lui, nu are limite. Pem`sur` ce r`mâne tot mai singur,\[i permite s` \[i exprime sufletul[i via]a interioar` a[a cum el osimte. Culoarea e acum din noucald`, e sc`ldat într-o lumin`nep`mântean`, care eman` maidegrab` din lucruri [i f`pturi“ cumspunea un critic.Senin`tatea revenit` îi permite s`picteze poate cel mai frumos [imai tandru tablou al s`u. „Logod-nica evreic` sau Issac si Rebecca“(Figura 13). |n ultimul an de via]`i[i mai face trei portrete. Pe m`-sur` ce trupul i se \ndep`rteaz` degloria [i for]a tinere]ii, via]a inte-rioar` pare s` urce spre suprafa]`,s` triumfe prin to]i porii (Figura14). Ochii sunt profunzi, nu maiinsist` pe riduri, pe pete, pepungi. Conteaz` interiorul [iîn]elepciunea câ[tigat`, pare s`spun` el. Ultima lovitur`: moartealui Titus, dar ca un semn c` via]acontinu` Rembrandt tr`ie[te s` \[ivad` n`scut` [i singura nepoat`,Ticia. |n septembrie moare \ncartierul Rozengracht [i el [i este\nmormantat \n Westerkerk, lâng`Saskia, Hendrickje [i Titus \ntr-unspa]iu \nchiriat, care r`mânenecunoscut. Sentimentul ultimu-lui autoportet este acela de „tan-dre]e mâhnit`“ [i pare semnuldistinctiv a lui Rembrandt. Dac` Rembrandt [i-ar fi scrismemoriile descriindu-[i via]a de zicu zi, m`rturiile poate nu ar fi fostla fel de conving`toare ca [i zecilede autoportete. Negustorii dinAmsterdam, judecând arta [i tal-entul cu cântarul cu care m`soar`stofele [i aurul, i-au f`cut un servi-ciu. Rembrandt în loc s` r`mân`un pictor la mod`, este ast`zipoate cel mai mare pictor.

o suburbie mai s`rac`, \ntr-o cas` mai modest`. În1659 picteaz` unul din portretele cele mai expre-sive (Figura 10). Rembrandt nu e dispus s` seflateze, nu \ndulce[te ceea ce îl dezavantajeaz`,gur` c`rnoas`, nasul mare, semnele b`trâne]ii [i abolii. Are sprâncenele c`zute, care \i acoper`par]ial ochii sub forma unui „omega melancolic“,expresie ce caracterizeaz` faciesul depresiv. Fa]a eplin` de riduri, buh`it`, a îmb`trânit mult. Mai areun arc deschis \n jurul irisului stâng, arc senil, [idepozite albicioase din jurul ochilor, xantelasma,care sugereaz` hiperlipemie. Are pete ro[ii \n jurulnasului [i b`rbiei, cu un aspect de rozacee [i \nacelasi context are nasul mare ro[u, cu un aspectde rinofima. Lumina care cade pe fa]` accentueaz`[i tâmpla stâng` unde artera temporal` este vizi-bil` sub forma \n care orice doctor recunoa[te unul

Dr. Jivago

Fig. 14

Fig. 13

Page 25: Diabetul Gestational - Screening Si Dg., Pag. 16-17