diabetes y factores de riesgo

Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):1-3

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/hipertension

HipertensinISSN: 1889-1837

Cumplimiento e inercia teraputica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012


y riesgo vascular

IntroduccinN. Martell y J. Franch

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares

J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspaaE. Mrquez Contreras

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria V. Gil

Inercia teraputica. Causas y solucionesF. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspaaB. Benito Badorrey

1

4

8

14

20

28

34

41

INTRODUCCIN

Inercia e incumplimiento a partes iguales

Nieves Martell Clarosa,* y Josep Franchb

aUnidad de Hipertensin, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, EspaabEAP Raval Sud, Barcelona, Espaa

Hay una afi rmacin indiscutible: las personas que padecen una diabetes mellitus tienen una mayor morbimortalidad cardiovascular, con una esperanza de vida menor que la po-blacin general. Repetidamente los estudios nos han ense-ado que la diabetes es la principal causa de ceguera1, de enfermedad renal terminal2 y de amputaciones no traum-ticas3 en el mundo occidental. Comparados con poblacin no diabtica, las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces ms posibilidades de desarrollar una cardiopata is-qumica4 o un accidente vascular cerebral5 y hasta 35 veces una arteriopata perifrica6. Sin embargo, los estudios tam-bin nos han mostrado que el control metablico de la en-fermedad y de sus factores de riesgo asociados se acompa-a de un claro descenso de estas complicaciones7. Este hecho es especialmente cierto cuando se persigue el obje-tivo de control conjunto de todos los factores de riesgo re-ducindose la mortalidad en ms de un 50% y la enfermedad cardiovascular en aproximadamente un 40% como demostr el estudio de Steno8.

Las modifi caciones de los estilos de vida han demostrado su efi cacia en el control metablico de la enfermedad9. Dis-ponemos de una extensa farmacopea muy potente, que nos permiten alcanzar, en la inmensa mayora de los casos el objetivo deseado. En la actualidad, existen 8 familias dis-tintas de frmacos antihiperglucmicos, 8 familias ms de antihipertensivos y de 6 familias de hipolipemiantes. Bien sea en monoterapia o en terapias combinadas (de gran uti-lidad en las personas con diabetes) estos frmacos son muy efi caces

Sin embargo, evaluaciones repetidas ao tras ao de-muestran que el control metablico de los diabticos no es

bueno. La pregunta parece evidente: por qu no se alcan-zan los objetivos de control deseados si tenemos herra-mientas sufi cientes? La respuesta no es fcil, pero desde un plano terico, probablemente hay 2 tipos de factores que son los responsables de esta falta de control.

Los primeros seran factores atribuidos al mdico y al sis-tema sanitario. Dentro de este apartado sin duda hay que destacar la llamada inercia clnica que se defi ne como el fracaso en la actuacin a pesar de haber detectado el problema10. La responsabilidad de este problema la po-dramos repartir entre el profesional sanitario y el propio sistema sanitario11.

El profesional sanitario debe atender muchas patologas, no solo la diabetes, y frecuentemente la falta acuerdo en-tre las mltiples guas de prctica clnica en fi jar un nico objetivo de control contribuye a confundirle sobre la nece-sidad del control metablico. Por otro lado, en ocasiones, ya no se consigue alcanzar el objetivo de control al inicio de la terapia, bien sea por no utilizar correctamente las modi-fi caciones de los estilos de vida o los frmacos (frecuente-mente por no titular progresivamente la medicacin hasta el objetivo) o bien por no identifi car y gestionar comorbili-dades como la depresin que difi cultan el acto teraputico. Otro de los grandes problemas con los que tiene que enfren-tarse el profesional es la falta de tiempo en las consultas sobresaturadas y con pacientes que secuestran el en-cuentro clnico cambiando constantemente el motivo de su visita entre varias de sus patologas (vagabundos temti-cos).

El sistema sanitario frecuentemente tampoco ayuda a crear el entorno necesario para que el profesional ejerza efi cientemente su labor. En ocasiones, no se planifi can ade-cuadamente las visitas (que sobresaturan las consultas) no existen registros adecuados para un correcto seguimiento de la evolucin, ni hay estmulos para un trabajo en equipo que facilitara la consecucin de los objetivos. Muy frecuen-

*Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected]

(N. Martell).

2 N. Martell Claros y J. Franch

temente, el mdico no se siente respaldado por su sistema sanitario ms preocupado por la contencin del gasto eco-nmico que por la obtencin de objetivos que han demos-trado mejorar la calidad de vida de las personas.

Debe conseguirse que los profesionales sanitarios practi-quen un cuidado sanitario proactivo indagando en aspectos importantes del control de la enfermedad y modifi cando conductas, ms que simplemente ser reactivos a los moti-vos de una consulta determinada.

En el ao pasado vieron la luz 3 trabajos realizados en poblacin espaola destinados a estudiar la inercia clnica entre los profesionales que tratan a las personas con diabe-tes. Se trata de los estudios DIAMOND12, de Lpez-Simarro13 y GEDAPS (este ltimo pendiente de publicar) que sern analizados detenidamente a lo largo de esta monografa, pero que globalmente demuestran un importante retraso en la modifi cacin de las conductas de los profesionales sanita-rios una vez se ha detectado el problema.

El segundo gran motivo por el que no se alcanzan los ob-jetivos tiene como responsable a la propia persona que pa-dece la enfermedad, aunque tal vez toda la responsabilidad no sea suya. Estamos hablando del incumplimiento tera-putico que tambin ser analizado en esta monografa.

Los motivos son diversos14. Frecuentemente, el paciente no es consciente de la gravedad de su situacin, llegando incluso a negar la enfermedad (es frecuente or en nuestras consultas: diabtico no, solo tengo un poco de azcar) o a minimizar su importancia, como lo demuestra el estudio de Martell-Claros et al15 que se realiz con el objetivo de investigar la autopercepcin de salud que tienen los pacien-tes diabticos y encuentran que el 42,2% de ellos piensan que tienen buena o excelente salud, encontrando una muy mala correlacin entre la salud percibida por el paciente y la salud cardiovascular medida aplicando una tabla de ries-go cardiovascular.

Otros aspectos son los que ataen a la medicacin. La prescripcin de pautas farmacolgicas complejas con medi-camentos caros (sin valorar las posibilidades econmicas del paciente) infl uye en el cumplimiento16. El miedo a los efectos secundarios de la medicacin junto con los olvidos involuntarios se ha descrito como los 2 principales motivos por los que el paciente no se toma la medicacin a las dosis prescritas.

Los pocos estudios realizados en Espaa sobre este tema ofrecen resultados muy variables bsicamente en funcin del tipo de tratamiento y de los sistemas de registro em-pleados para detectarlo. Disponemos de los datos del estu-dio CUMDIAB que investiga el cumplimiento con insulina a 2 aos de 121 diabticos, el porcentaje de cumplidores fue superior al 74%, al inicio y del 71% tras los 2 aos; sin em-bargo, el control fi nal de las glucemias basales y la hemog-lobina glucosilada slo alcanzaron el 22 y el 11%. Los resul-tados de este estudio ponen de manifi esto que la inercia teraputica en estos pacientes puede ser la causa de ms peso para no alcanzar el control17. En el estudio de Lpez-Simarro13, que contempla de forma integral al paciente va-lorando control de diabetes (con antidiabticos orales), de hipertensin arterial (HTA) y de colesterol, se observa que se alcanz el objetivo para HbA1c en el 66,4%, el de presin arterial en el 43,2% y el de colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad en el 40,5%, con un porcentaje de incum-

plimiento del 36,1, el 37,5% y el 32%, respectivamente, y la inercia teraputica fue para el colesterol del 86,4%, para la HTA del 76,7% y para la hiperglucemia del 40,6%.

Se han realizado varios estudios que demuestran la efi ca-cia de las intervenciones para intentar evitar tanto la iner-cia clnica como el incumplimiento teraputico. El envo de recordatorios de la medicacin por mensajes telefnicos, enviar bimensualmente informacin escrita de la enferme-dad18 o dar la medicacin en combinacin fi ja cuando se necesita ms de un frmaco para alcanzar el objetivo16 au-menta el cumplimiento y el control en los diabticos.

Estos son unos temas de extraordinaria importancia para el mdico que desde su consulta diaria intenta ayudar a la persona con diabetes para que pueda tener la misma cali-dad de vida que el resto de la poblacin general. Por esto era necesario que este monogrfi co saliera a la luz. Necesi-tbamos mostrar la realidad actual y concienciar al profe-sional sanitario de la importancia de estos problemas. Los autores de esta monografa no solo son expertos tericos en el tema, sino que adems son mdicos asistenciales que en el da a da de sus consultas han adquirido una amplia experiencia real en estos temas y que adems se han pre-ocupado de buscar soluciones. Soluciones que ahora nos ofrecen en sus artculos.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener ningn confl icto de intereses.

Bibliografa

1. American Diabetes Association. Retinopathy in diabetes (position statement). Diabetes Care. 2004;27 Suppl. 1:S84-7.

2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classifi cation, and Stratifi cation. Kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39 Suppl. 2:SI-246.

3. Khan NA, Rahim SA, Anand SS. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295:536-46.

4. Hurst RT, Lee RW. Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: mechanisms and management. Ann Intern Med. 2003;139:824-34.

5. Mooradian AD. Cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: current management guidelines. Arch Intern Med. 2003;163:33-40.

6. Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes a review. Diabet Med. 2010;27:4-14.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63.

8. Gde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91.

9. Trento M, Passera P, Bajardi M, Tomalino M, Grassi G, Borgo E, et al. Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of type II diabetes: a 4-year randomized controlled clinical trial. Diabetologia. 2002;45:1231-9.

10. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical Inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

11. Grant RW, Cagliero E, Dubey AK, Gildesgame C, Chueh HC, Barry MJ, et al. Clinical inertia in the management of type 2 diabetes metabolic risk factors. Diabet Med. 2004;21:150-5.

Inercia e incumplimiento a partes iguales. Introduccin 3

12. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF, et al. Degree of control and delayed intensifi cation of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91:108-14.

13. Lpez-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento teraputico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atencin primaria. Med Clin (Barc). 2012;138:377-84.

14. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.

15. Martell-Claros N, Aranda P, Gonzlez-Albarrn O, Dalf-Baqu A, Domnguez-Sardia M, De la Cruz JJ, et al. Perception of health and understanding of cardiovascular risk among patients with recently diagnosed diabetes and/or metabolic

syndrome. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011. [Epub ahead of print].

16. Benford M, Milligan G, Pike J, Anderson P, Piercy J, Fermer S. Fixed-dose combination antidiabetic therapy: real-world factors associated with prescribing choices and relationship with patient satisfaction and compliance. Adv Ther. 2012;29:26-40.

17. Mrquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guilln V, Casado Martnez JJ, Martn de Pablos JL, Ferraro Garca J, et al. Incumplimiento teraputico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus 2. Aten Primaria. 2012;44:74-81.

18. Mrquez Contreras E, Martel Claros N, Gil Guilln V, Martn De Pablos JL, De la Figuera Von Wichman M, Casado Martnez JJ, et al. [Non-pharmacological intervention as a strategy to improve antihypertensive treatment compliance]. Aten Primaria. 2009;41:501-10.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2


Jos R. Banegas

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa

Correo electrnico: [email protected]

PALABRAS CLAVEFactores de riesgo cardiovascular;Diabetes;Obesidad;Hipertensin;Colesterol

ResumenEl control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hbitos de vida (consumo de tabaco, dieta e inactividad fsica) ilustra el reto de la salud pblica en la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV). Los factores biolgicos de riesgo, resultantes de hbitos de vida inadecuados (eg, exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo sufi ciente conducen a la hipertensin arterial, a la dislipemia, y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clnico en la prevencin de la ECV. En los estudios o revisiones de estudios ms recientes disponibles para el conjunto de Espaa sobre factores de riesgo cardiovascular en adultos, algo ms del 60% de los diabticos es-taban controlados (HbA1c

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares 5

Introduccin

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de carga de enfermedad en Espaa y en otros pases desarrollados1.

El control de las ECV requiere tanto estrategias poblacio-nales o de masas, como intervenciones clnicas que priori-zan a los pacientes de alto riesgo2. Para implantar de forma racional y evaluar ambos tipos de intervenciones se necesi-ta disponer de informacin sobre la historia natural de la ECV en la poblacin.

Este captulo tiene como objetivo ilustrar esta informa-cin sobre el control de los principales factores de riesgo cardiovascular, principalmente procedente de los ms re-cientes estudios poblacionales y clnicos disponibles que recogen datos en el conjunto de Espaa. Estos estudios per-miten caracterizar la frecuencia y distribucin de los prin-cipales componentes de la historia natural de la ECV (diabe-tes y otros importantes factores de riesgo cardiovascular), y sern comentados posteriormente.

El control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hbitos de vida (consumo de tabaco, dieta y actividad fsica) ilustra el reto de la salud pblica en la prevencin de la ECV. Los factores biolgicos de riesgo, resultantes de h-bitos de vida inadecuados (ej., el exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo sufi ciente conducen a la hipertensin arterial, a la dislipemia, la glucemia alte-rada y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clnico en la prevencin de la ECV. Este reto clnico exige el diagnstico del factor de riesgo elevado, su conocimiento por los individuos afectos, el tratamiento adecuado (consejo sanitario sobre hbitos de vida, trata-miento farmacolgico) y el propio control del factor, a me-nudo difcil de conseguir en la prctica. Los individuos con estos factores son personas relativamente sanas durante mucho tiempo; pero cuando son diagnosticados requieren cuidados y seguimiento clnicos, en muchos casos a lo largo de toda la vida, y se convierte en pacientes crnicos. El manejo de este tipo de pacientes es uno de los retos princi-pales de los sistemas sanitarios de las sociedades desarro-lladas.

Por ltimo, si los factores biolgicos de riesgo cardio-vascular se mantienen elevados durante tiempo sufi cien-te producen lesiones en los llamados rganos diana, y

ms tarde conducen a enfermedades sintomticas, en forma de eventos coronarios agudos, ictus, etc. Por lti-mo, en este captulo se presenta informacin de varios indicadores de posicin socioeconmica, que ponen de manifi esto desigualdades sociales en el riesgo cardiovas-cular y su control que deben ser objeto prioritario de in-tervencin.

Diabetes mellitus

La prevalencia de diabetes, ajustada por edad y sexo, en el estudio poblacional Diabet.es, en el que participaron 5072 adultos en 100 centros de centros de salud de Espaa en 2009-2011 fue 13,8%3, y casi el 30% de la poblacin de estu-dio tena algn trastorno hidrocarbonado. En este mismo estudio3, casi la mitad de los diabticos desconocan que lo eran (6%). La prevalencia de diabetes y de anomalas en la regulacin de la glucosa aumentaba con la edad, y era ma-yor en varones3.

Segn las Encuestas Nacionales de Salud de Espaa4-6, la prevalencia de diabetes mellitus conocida (es decir diag-nosticada y declarada por los individuos) es de alrededor de un 6% en adultos, y ha ido aumentando a lo largo de los l-timos 15-20 aos4-6. Este incremento puede ser debido a un aumento de la incidencia o del diagnstico de la enferme-dad. En cualquier caso, parece claro que este incremento ha ido en paralelo al ascenso epidmico de la obesidad.

Segn el estudio DARIOS, anlisis agrupado con datos in-dividuales de 11 estudios realizado en casi 29.000 sujetos de 35-74 aos en la primera dcada del siglo XXI7, el 16% de los varones y el 11% de las mujeres son diabticos. De ellos, ms de la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 66% de los varones y el 69% de las mujeres estn tratados con fr-macos antidiabticos. Finalmente, el 65% de los varones y el 63% de las mujeres diabticas estn adecuadamente con-trolados (HbA1c

6 J.R. Banegas

Otros factores de riesgo cardiovascular

Consumo de tabaco

El tabaquismo sigue siendo muy elevado en Espaa. Segn resultados de la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, casi el 30% de la poblacin de 16 y ms aos ha fuma-do a diario u ocasionalmente en el ltimo ao, lo que supo-ne un incremento de dos puntos respecto a los ltimos da-tos disponibles. El 26,2% fuma a diario, el 3,7% es fumador ocasional, el 20,4% se declara exfumador y el 49,7% nunca ha fumado. Por sexo, el porcentaje de fumadores es del 31,2% en los hombres y del 21,3% en mujeres.

El consumo de tabaco es algo ms frecuente en las perso-nas ms jvenes o de edad media. El abandono del tabaco es ms frecuente en los hombres mayores y en las mujeres ms jvenes.

A pesar de la mejora experimentada en Espaa en los ltimos aos, todava nos encontramos en cifras muy mejo-rables respecto a pases que lideran la lucha internacional contra el tabaquismo1.

Los mdicos han aconsejado dejar de fumar a prctica-mente dos terceras partes de los fumadores adultos, sobre todo a los mayores de 45 aos. Datos locales denotan una clara mejora respecto a aos previos, en que la mitad de los fumadores decan que su mdico les haba aconsejado dejar de fumar1.

Actividad fsica

Segn los resultados de la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, el 59,4% de la poblacin de 16 y ms aos realiza alguna actividad fsica intensa o moderada a la se-mana, el 28,6% desarrolla slo alguna actividad ligera y el 12,1% declara no realizar ninguna actividad.

La prctica de algn ejercicio fsico al menos moderado es similar en ambos sexos (60,4% en los hombres y 58,3 en las mujeres), aunque s se mantienen diferencias por eda-des: el 78,7% de los hombres de 16 y 24 aos desarrolla al-guna actividad al menos moderada frente al 61% de las mu-jeres. En cambio, en la franja de edad de 45 a 54 aos las mujeres realizan ms actividad fsica (65,1% frente al 57,7% de los hombres).

Sin embargo, el tiempo medio semanal dedicado a ver la televisin es de 14 horas, el que se pasa sentado ante el ordenador es 7 horas, y el que se dedica a otras actividades sedentarias (leer, escuchar msica, tumbarse o dormir du-rante el da) es 8 horas10.

Dieta

Segn la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, respecto a los hbitos de alimentacin, de cada 100 perso-nas de 16 y ms aos, 61,9 afi rman comer verduras y 70,6 frutas al menos una vez al da. Estos hbitos alimenticios se van consolidando a medida que aumenta la edad. As, slo cinco de cada 10 jvenes de 16 a 24 aos consumen fruta diariamente, aumentando a nueve de cada 10 en los mayo-res de 64 aos. El consumo de verduras es algo inferior al de fruta, y sigue el mismo patrn de consumo por sexo y edad.

Nuestra dieta corresponde a una dieta mediterrnea evolucionada mediante la incorporacin en las ltimas d-cadas de un alto consumo de carne y otros productos ricos en grasa animal, as como alimentos ricos en azcares.

Exceso de peso corporal

El exceso de peso es un problema de salud muy frecuente en Espaa. Segn la Encuesta Europea de Salud en Espaa en 20095, el 16% de las personas de 18 y ms aos presentan obesidad (IMC 30 kg/m2) y el 37,6% sobrepeso (ndice de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2). Esta situacin es ms frecuente en el caso de los hombres (17,3% con obesidad y 45,5% con sobrepeso) que en el de las mujeres (14,7% y 29,8%), y aumenta con la edad para ambos sexos.

Con datos medidos, no ya auto-reportados como en la en-cuesta anteriormente citada, el 62% de la poblacin tiene exceso de peso; en concreto, el 39,4% tiene sobrepeso (ndi-ce de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2) y el 22,9% obesi-dad (IMC 30 kg/m2)11. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 aos y ms), y aumenta con la edad. Cuando se considera especfi -camente la circunferencia de la cintura, la frecuencia de obesidad abdominal (CC>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) es 31,7% en los hombres y 39% en las mujeres. Ms de un tercio de los hombres con obesidad declara haber re-cibido consejo sanitario para perder peso y no seguirlo.

Por otro lado, el IMC medio en pases de Europa occiden-tal en la actualidad es solo ligeramente inferior al medido en Espaa12. En cambio, en Estados Unidos de Amrica la prevalencia de obesidad (basada en peso y talla medidos) en adultos blancos fue 33,8%, muy superior a la nuestra conforme era de esperar13.

El 19,9% de los sujetos en sobrepeso y el 43% de los obe-sos dicen seguir el consejo de reducir el peso corporal que se les haba prescrito10. El consejo prescrito es algo ms seguido por las mujeres, sobre todo en edades medias y las ms jvenes. Es llamativo que ms de un tercio de los hom-bres y mujeres obesos no referan cumplir este consejo a pesar de haber sido indicado por un profesional sanitario, y que a ms del 50% de los sujetos con sobrepeso y al 21% de los obesos no se les ha prescrito perder peso.

Hipertensin arterial

Segn el estudio DARIOS7, el 47% de los varones y el 39% de las mujeres son hipertensos. De ellos, casi dos tercios cono-cen que lo son. Entre estos, el 68% de los varones y el 73% de las mujeres estn tratados con frmacos antihipertensi-vos. Finalmente, el 34% de los varones y el 42% de las muje-res hipertensas estn adecuadamente controlados8.

El conocimiento y tratamiento de la hipertensin arterial aumentan con la edad; no as el control, probablemente por la mayor difi cultad de controlar la presin sistlica elevada, que es el componente principal de la hipertensin en las personas ms mayores.

En cuanto al control ptimo de la hipertensin, parece que se ha producido cierta mejora a lo largo del tiempo1. De hecho, el control en hipertensos tratados en un pool de estudios poblacionales realizados en Espaa hace una dca-da estaba en torno al 25-30%. Este progreso ha ocurrido

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares 7

tambin en el grado de conocimiento y tratamiento de la hipertensin, y tanto en poblacin general como en aten-cin primaria (46,3% de control en la actualidad)14.

Dislipemia

En el estudio DARIOS7, el 43% de los varones y el 40% de las mujeres son hipercolesterolmicos (colesterol total 250 mg/dl). De ellos, aproximadamente la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 39% de los varones y el 42% de las mujeres estn tratados con frmacos hipocolesterolemizan-tes. Finalmente, siguiendo criterios de niveles de LDL-c y riesgo coronario, el 46% de los varones y el 52% de las mu-jeres estn adecuadamente controlados segn criterios del programa PAPPS (actividades preventivas y promocin de la salud) espaol8.

Con independencia de que la indicacin de tratamiento debe establecerse habitualmente segn el riesgo cardiovas-cular total de la persona, y no por su cifra de colesterol, el porcentaje de sujetos tratados que controlan su colesterol es bajo.

Parece que las cifras de colesterolemia actuales son no-tablemente inferiores a las reportadas en estudios pretri-tos1.

Desigualdades socioeconmicas en los principales factores de riesgo cardiovascular

En la poblacin espaola persisten importantes desigualda-des socioeconmicas en la salud cardiovascular. En concre-to, existe un gradiente educativo inverso en algunos de los principales factores de riesgo. El porcentaje de hombres fumadores es ms alto en los que tienen estudios primarios y secundarios que en los que tienen estudios universitarios; adems, en las mujeres, la frecuencia de abandono del ta-baco es menor en las que tienen niveles educativos ms bajos1. Tambin se observa un aumento de la frecuencia de inactividad fsica, hipertensin arterial, obesidad general y abdominal, diabetes y sndrome metablico al disminuir el nivel de estudios1.


El autor declara no tener ningn confl icto de intereses.

Bibliografa

1. Villar lvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos JM, Rodrguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en Espaa. Hechos y cifras. Informe SEA 2007. Madrid: Sociedad Espaola de Arteriosclerosis, 2007. [http://

www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/secciones/71/informe-sea-2007]. Acceso: 18 de febrero de 2011.

2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 2001;30:427-32.

3. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordi E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

4. ENSE (Encuesta Nacional de Salud de Espaa) 2006. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm. Acceso: 11 de enero de 2011.

5. Encuesta Europea de Salud en Espaa 2009. http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15/p420&fi le=inebase&L=0 . Acceso: 20 de febrero de 2012.

6. Sistema Nacional de Salud de Espaa 2010 Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Principal.pdf. Accedido 27-2-2012.

7. Grau M, Elosua R, Cabrera de Len A, Guembe MJ, Baena-Dez JM, Vega Alonso T, et al. Cardiovascular risk factors in Spain in the fi rst decade of the 21st Century, a pooled analysis with individual data from 11 population-based studies: the DARIOS study. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295-304.

8. Baena-Dez JM, Flix FJ, Grau M, Cabrera de Len A, Sanz H, Leal M, et al. Risk factor treatment and control in relation to coronary disease risk in the Spanish population of the DARIOS Study. Rev Esp Cardiol. 2011.64:766-73. Epub 2011 Jul 20. Spanish. Erratum in: Rev Esp Cardiol. 2012;65:110.

9. Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao LM, Banegas JR, et al; ERICE Cooperative Group. Prevalence, geographic distribution and geographic variability of major cardiovascular risk factors in Spain. Pooled analysis of data from population-based epidemiological studies: the ERICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1030-40.

10. Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castilln P, Len-Muoz LM, Gutirrez-Fisac JL, Lpez-Garca E, et al. Estudio de Nutricin y Riesgo Cardiovascular en Espaa (ENRICA). Madrid: Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Universidad Autnoma de Madrid, 2011.

11. Gutirrez-Fisac JL, Guallar-Castilln P, Len-Muoz LM, Graciani A, Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F. Prevalence of general and abdominal obesity in the adult population of Spain, 2008-2010: the ENRICA study. Obes Rev. 2012;13:388-92.

12. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 91 million participants. Lancet. 2011;377:557-67.

13. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA. 2010;303:235-41.

14. Llisterri Caro JL, Rodrguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Prieto Daz MA, Banegas Banegas JR, Gonzalez-Segura Alsina D, et al; en representacin del Grupo de Trabajo de Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Atencin Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2010. Blood pressure control in hypertensive Spanish population attended in Primary Care setting. The PRESCAP 2010 study. Med Clin (Barc). 2012 Mar 19. [Epub ahead of print].










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41


El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa

Emilio Mrquez Contreras

Medicina Familiar, Unidad de Gestin Clnica La Orden, Huelva, Espaa, Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Espaola de HTA (SEH-LELHA)


PALABRAS CLAVEAtencin primaria;Control:Cumplimiento teraputico;Diabetes mellitus;Tratamiento farmacolgico

ResumenEl incumplimiento del tratamiento farmacolgico es considerada como una de las causas principales de la falta de control de la diabetes mellitus (DM). En Espaa el incumpli-miento del tratamiento antidiabtico oral (ADO) ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%, mientras que el incumplimiento con insulina se ha analizado en un nico estudio, donde se ha observado un incumplimiento del 25,2%. En el mbito internacional, la magnitud del incumplimiento en la DM con ADO ronda entre el 6,7 y el 55%. El incumplimiento del tratamiento se ha asociado a un mal control de las cifras de glucemia y hemoglobina glucosilada, incremento de los costes sanitarios, mayor hospitalizacin y a una mayor morbimortalidad. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Therapeutic nonadherence in diabetes mellitus type 2 in Spain

Abstract Therapeutic noncompliance is considered one of the main causes of the lack of control of diabetes mellitus (DM). In Spain, the oral antidiabetic (OAD) treatment noncompliance has been analyzed in several short-term studies, having been between 45% and 51.5%, while noncompliance with insulin was analyzed in a single study, where there has been a noncompliance of 25.2%. Internationally, the magnitude of noncompliance in DM with OAD is from 6.7 to 55%. Noncompliance was associated with poor control of blood glucose and glycosylated hemoglobin, increased health care costs, hospitalization, morbidity and mortality. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSPrimary Care; Control;Therapeutic compliance;Diabetes mellitus;Pharmacologic treatment

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa 9

Defi nicin de cumplimiento

La defi nicin de cumplimiento teraputico ms asumida es aquella que la defi ne como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farma-colgico prescrito, expresndose con l el grado de coinci-dencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realizacin por parte del paciente, realizadas estas tras una decisin completamente razonada por ste, abandonndo-se las connotaciones de sumisin que este trmino implica-ba para el paciente1.

Cmo debe actuar el mdico ante un posible incumplimiento

Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Espaa. Estos deben tener en consideracin al incumplimiento del tratamiento farmacolgico como una de las causas ms probable en el diagnstico diferencial de una DM2 no con-trolada, si no es as difcilmente se podr actuar contra l. La investigacin del cumplimiento teraputico farmacol-gico en la prctica clnica, por parte de los mdicos clni-cos no es habitual. Actualmente, escasos mdicos conocen si sus pacientes son cumplidores, en la toma de medica-mentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo.

Por ello, el mdico debe pensar en el incumplimiento, pero adems debe conocer las herramientas ms tiles para su diagnstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento, debe conocer cules son los patrones de incumplimiento de sus pacientes y, posteriormente, averiguar sus causas. Siem-pre que podamos conocer las causas, ser ms fcil interve-nir sobre el incumplimiento2, como ltimo paso para mejo-rarlo y conseguir nuestro objetivo fi nal que siempre ser obtener el control de la diabetes3,4 y evitar su morbimorta-lidad asociada5.

Magnitud del incumplimiento

En la DM2, la bibliografa ofrece escasos estudios donde se haya estudiado el cumplimiento del tratamiento farmacol-gico.

En Espaa, el incumplimiento del tratamiento antidiab-tico por va oral ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%. De ellos, 3 estudios analizan los antidiabticos orales (ADO) mediante recuento de comprimidos6,7,8, 2 me-diante el test de Morinsky-Green8,9 (TMG), uno mediante un programa informtico de forma retrospectiva10, uno en pa-cientes hipertensos y diabticos analiza el cumplimiento conjunto de ADO y antihipertensivos9 y un estudio mide el cumplimiento con insulina11.

Pieiro et al6, en 1997, observaron un porcentaje de in-cumplidores del 51,5%. En el ao 2001, Garca Navarro et al7, sobre una muestra de 84 pacientes y con medicin me-diante recuento de comprimidos, observaron un incumpli-

miento con antidiabticos del 45% en un seguimiento de 2 meses en atencin primaria (AP) (fi gura 1).

De Len et al, en las Islas Canarias, valoraron el cumpli-miento por el TMG en una muestra de diabticos, observan-do que el porcentaje de incumplidores fue del 48% en los varones y del 28% en las mujeres9.

Gutirrez et al8 en un estudio valoraron el cumplimiento teraputico en una muestra de 100 pacientes diagnostica-dos de hipertensin y DM2, observando un porcentaje de cumplidores conjunto de antihipertensivos y antidiabticos orales del 61% de los pacientes, midiendo el cumplimiento mediante recuento de comprimidos y del 49% cuando se meda el cumplimiento mediante el TMG.

Lpez Simarro et al10 desarrollaron un estudio transversal con recogida de datos retrospectivos, realizado entre octu-bre de 2008 y febrero de 2010 utilizando una muestra de 320 pacientes diabticos. En este estudio se midi el cum-plimiento mediante la prescripcin electrnica. El progra-ma de gestin de la historia clnica electrnica, a travs del historial farmacoteraputico del paciente, permite conocer la cantidad de envases retirados de la ofi cina de farmacia durante el ltimo ao. El porcentaje de cumplimiento de cada frmaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis retiradas de farmacia en el ltimo ao y el total de dosis indicada segn historia clnica x 100. Se consider incumpli-miento teraputico cuando este porcentaje fue inferior al 80%. Tambin se calcul el cumplimiento segn las familias de frmacos (antidiabticos, antihipertensivos e hipolipe-miantes). El grado de incumplimiento teraputico observa-do por frmacos segn el sexo se muestra en la fi gura 2. El porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabticos, antihi-pertensivos e hipolipemiantes fue del 36,1, el 37,5 y el 32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias esta-dsticamente signifi cativas en el cumplimiento teraputico segn el sexo, aunque s segn la edad. El incumplimiento detectado para frmacos antidiabticos, antihipertensivos e hipolipemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un metaanlisis que valora el cumplimiento de estas familias de frmacos en diabticos, las cifras de incumplimiento en-contradas son: el 42,0% para los antidiabticos, el 36,0% para los antihipertensivos y el 49,0% para los hipolipemian-tes3. Tal y como se observa en otros estudios12, Lpez Sima-

35,3

55

9,8 PC < 80%

PC 80-110%

PC > 110%

Figura 1 Porcentaje de cumplidores segn diferentes porcen-tajes de cumplimiento. Adaptado de Garca Navarro et al7.

10 E. Mrquez Contreras

rro et al10 observaron que los pacientes de mayor edad pre-sentan mejor cumplimiento que los pacientes jvenes.

Recientemente, Mrquez Contreras et al11 fi nalizaron un estudio cuyo objetivo fue valorar el cumplimiento terapu-tico con insulina, mediante recuento de insulina, en 103 pacientes con DM2 durante 2 aos de seguimiento, siendo el primer estudio realizado en Espaa que analiza el cumpli-miento del tratamiento con insulina. En este estudio se ha observado un porcentaje de incumplidores del tratamiento con insulina en la DM2 del 25,25%, observndose un descen-so signifi cativo a lo largo del seguimiento, siendo cumplido-res el 82,5% en los primeros 6 meses y el 71,8% en los lti-mos 6 meses. Se ha observado como una cuarta parte de los diabticos dejan de administrarse ms de un 20% de la insu-lina prescrita (fi gura 3).

La magnitud del incumplimiento en la diabetes con anti-diabticos orales ronda entre el 6,7% y el 55% fuera de Es-paa. La revisin de Cramer13 sobre los diferentes estudios sobre cumplimiento realizados a nivel mundial, ofrece da-tos de la magnitud del cumplimiento con ADO orales en es-tudios retrospectivos en los que el cumplimiento oscila en-tre 36 y 93% en pacientes tratados en un rango de tiempo entre 6 y 24 meses; en prospectivos realizados con MEMS en los que el cumplimiento oscila entre el 67-85%, y con el uso de insulina en la DM en estudios retrospectivos en los que encuentra una adherencia de entre el 62-64%.

Algunos de los primeros estudios realizados con ADO son los de Mason (1995), Paes (1997), o Paes (1998), que obser-varon porcentajes de incumplidores del 47%, el 21% con una toma al da y el 62% con 3 tomas al da, y el 49,3%, respec-tivamente (tabla 1).

Rosen et al14 obtuvieron un porcentaje de cumplimien-to con metformina del 80% a los 4 meses de seguimiento

en el grupo de intervencin frente al 60% en el grupo control.

En estudios retrospectivos, se obtienen datos de las pres-cripciones de amplias bases de datos ofi ciales, utilizando como mtodo de medida del cumplimiento (tomar el trata-miento como se ha prescrito) o de persistencia del trata-miento (tiempo hasta la discontinuacin de la terapia) o el ndice medication possetion ratio (MPR), basado en las prescripciones obtenidas por un paciente de un medica-mento concreto durante un tiempo concreto y que por tan-to puede informarnos tanto del cumplimiento como de la persistencia.

Antid

iabti

cos

Melfo

rmina

Sulfo

nilure

as

Megli

tinida

s

Insuli

na

Antih

iperte

nsivo

s

Diurt

icos

IECA

Ca-an

tagon

istas

ARA-

II

b-bloq

uean

tes

a-bloq

uean

tes

Hipoli

perm

iantes

Estat

inas

Fibrat

os

70

60

50

40

30

20

10

0

Porc

enta

je n

o cu

mpl

idor

es

Varones

Mujeres

Figura 2 Incumplimiento teraputico segn sexo. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina. Adaptado de Lpez-Simarro et al10.

82,577,7 73,8 71,8

0

20

40

60

80

100

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Visita final

Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita final

(p < 0,05 entre inicio y final)

Figura 3 Porcentaje de cumplidores con insulina en la diabe-tes mellitus tipo 2, por visitas a lo largo de 2 aos (6, 12, 18 y 24 meses). Adaptado de Mrquez Contreras et al11.


Cramer, en una revisin sistemtica3 de estudios retros-pectivos publicados en ingls con inclusin de 139 estu-dios, entre los que estudia cumplimiento y persistencia con antidiabticos orales, hipotensores e hipolipemiantes, observ un MPR total (media de los tres frmacos) del 72% y un MPR superior al 80% en el 58% de los pacientes diab-ticos y una persistencia en antidiabticos orales al ao del 62,3% (fi gura 4).

En EE. UU. se observ un MPR del 36 al 87%, dependiendo del antidiabtico prescrito, siendo el MPR del 54% para la combinacin de antidiabticos orales con insulina y del 81% con insulina aislada15.

White et al16 en la DM2, en un anlisis mediante monito-rizacin electrnica del cumplimiento (MEMS), observaron en este estudio un incumplimiento del 6,7%.

Respecto del estudio del cumplimiento con insulina, son escasos los estudios que lo analizan a nivel internacional. Los estudios publicados son retrospectivos y difciles comparar-los entre ellos, por la diferente metodologa utilizada.

Rajagopalan et al17 observaron un cumplimiento del 63 24% en pacientes con uso de insulina a corto y largo plazo en diabticos tipo 2.

Estudios retrospectivos ms recientes observan un cum-plimiento medio del tratamiento del 70,6% con insulina4 y una persistencia (medida por MPR) del 58% con insulina glargina a lo largo de un ao18 .

En una revisin sistemtica que incluy 70 estudios se observ que la combinacin fi ja de antidiabticos mejoraba el cumplimiento en un 10-13% respecto de la combinacin libre. Se observ que el cambio de monoterapia a combina-cin fi ja disminua el cumplimiento en el 1,5% y al pasar a combinacin libre se reduca en un 10%19. Es decir, que el mayor nmero de frmacos se asocia a un mayor incumpli-miento del tratamiento con ADO.

Infl uencia del incumplimiento en el grado de control de la diabetes mellitus

En el estudio de Garca et al7 observaron al comparar los cumplidores con los incumplidores de ADO, como la gluce-mia fue respectivamente a los 6 meses de seguimiento de 147 mg/dl y 200,4 mg/dl, la hemoglobina glucosilada

(HBA1c) de 6,6 y 8, y el porcentaje de controlados del 82 y el 78% (p < 0,001), demostrndose la relacin entre el in-cumplimiento y la falta de control de la DM2.

Se ha observado que el buen cumplimiento con ADO en el tratamiento de la DM disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad global 20, y se asocia a una disminucin de la in-cidencia de enfermedad cerebrovascular21.

Ho et al22 realizaron un estudio retrospectivo sobre una muestra de11,532 pacientes con DM2, en los que valor el cumplimiento mediante los das cubiertos con ADO a travs de las prescripciones realizadas a los pacientes. En el anli-sis multivariante de sus resultados observ que el incumpli-miento teraputico con ADO se asociaba de forma signifi ca-tiva a un incremento del riesgo de hospitalizacin por todas las causas de hospitalizacin (odds ratio, 1,58; intervalo de confi anza [IC] del 95%, 1,38-1,81; p 80%

Figura 4 Persistencia del tratamiento con antidiabticos ora-les en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado de Cramer et al3.

12 E. Mrquez Contreras

Lee15 observ que el buen cumplimiento con ADO se aso-ci a una reduccin de los costes del 8,6 al 28,9% segn los frmacos, por cada incremento del MPR en un 10%, las hos-pitalizaciones se redujeron entre un 4,1 y un 31%. El des-censo con el tiempo de la adhesin se tradujo en un incre-mento de los costes entre el 9 y el 23%.

Mrquez Contreras et al11 valoraron en el estudio sobre el cumplimiento teraputico con insulina las glucemias basa-les y HBA1c observando diferencias signifi cativas entre las

cifras iniciales y fi nales. El control de las glucemias basales y de la HBA1c al fi nal del estudio fue del 22,33 y el 11,65%, respectivamente, habiendo descendido de forma signifi ca-tiva con el transcurso del seguimiento. Este grado de con-trol es muy bajo, siendo en parte los responsables, el in-cumplimiento del paciente y por otra la inercia teraputica observada en este estudio que fue muy alta. Se valoraron las cifras de glucemias basales y HBA1c comparndolas en-tre cumplidores e incumplidores, observndose diferencias

Tabla 2 Cifras medias de glucemias basales (mg/dl), hemoglobina glucosilada (HBA1c) (%) y porcentaje de diabticos controlados segn diferentes cifras de glucemias basales y HBA1c iniciales, al ao y 2 aos en cumplidores e incumplidores del tratamiento con insulina

Cumplidores N = 74 Incumplidores N = 29 Inicial-fi nal (p)

Glucemia inicial 171 28 179 30 NS

Glucemia 1 ao 150 22 201 27 < 0,001

Glucemia 2 aos 156 28 214 32 < 0,001

HBA1c inicial 7,7 0,4 8,1 0,5 NS

HBA1c 1 ao 7,1 0,4 8,9 0,8 < 0,001

HBA1c 2 aos 7,3 0,5 9,2 1,1 < 0,05

Glucemia < 126 mg/dl1 ao 28,37%

IC 15,4-43,77%N = 21

13,79IC 0,29-29,64%

N = 4

NS< 0,05

2 aos 27,02%IC 14,24-39,8%

N = 20

10,34%IC 0-24,33%

N = 3

< 0,05NS

HBA1c < 71 ao 20,27%

IC 8,7-31,84%N = 15

6,89%IC 0-28,27

N = 2

NSNS

2 aos 14,86%IC 4,63-25,09

N = 11

3,44%IC 0-25,28%

N = 1

NSNS

Resultados expresados en medias y desviacin estndar (DE) o porcentajes con sus intervalos de confi anza al 95 % (IC).Adaptado de Mrquez Contreras E et al11.

Tabla 3 Caractersticas demogrfi cas y variables asociadas al tratamiento con insulina, de forma global, en cumplidores e incumplidores4

Global Adherencia 80% (n=362) p

Edad 61,5 (11.9) 60,7 (11,6) 63,4 (12,1) 0,0004

Varones 574 (52,2) 365 (49.5) 160 (44,2) n.s.

Mujeres 525 (47,8) 372 (50,5) 202 (55,8) n.s.

IMC (Kg/m2) 29,7 (5,9) 30,0 (5,8) 29,1 (6,0) 0,018

HbA1c (%) 8,5 (1,3) 8.7 (1.3) 8,1 (1,3) 0,0001

Edad al diagnostico de la diabetes 51,5 (11,9) 50,6 (11,8) 53,1 (12,0) 0,001

Duracin de la diabetes 10,1 (7,4) 10,0 (7,2) 10,2 (7,8) n.s.

Dosis de insulina prescritas (UI/da) 58,0 (33,3) 66,4 (34,6) 40,8 (21,9) 0,0001

Dosis de insulina recogidas (UI/da) 53,6 (27,1) 51,6 (25,9) 57,7 (28,8) 0,0004

Tomado de Donnelly et al4.


signifi cativas entre ambos grupos con menores cifras al ao y a los 2 aos en los cumplidores (tabla 2). El porcentaje de control de glucemias bsales y HBA1c fue superior en el grupo de cumplidores, sin diferencias signifi cativas, proba-blemente por el tamao muestral. Con estos hallazgos se confi rma cmo el correcto cumplimiento se asocia a unos mejores resultados en el tratamiento de la DM2 (tabla 2).

De forma similar, en el mbito internacional Donnelly et al4, sobre una muestra de 1.099 pacientes tratados con in-sulina, observaron una HBA1c del 8,7% en el grupo de in-cumplidores y del 8,1% en el grupo de cumplidores (p < 0,0001) (tabla 3).



Bibliografa

1. Mrquez Contreras E, Casado Martnez JJ. El incumplimiento farmacolgico en las enfermedades cardiovasculares. Med Clin. 2001;116 Supl 2:54-6.

2. Mrquez Contreras E, Casado Martnez JJ, Mrquez Cabeza JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento. FMC. 2001;8:558-73.

3. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, Keskinaslan A, Khan ZM. The signifi cance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract. 2008;62:76-87.

4. Donnelly LA, Morris AD, Evans JM, DARTS/MEMO collaboration. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM. 2007;100:345-50.

5. Brown JB, Nichol GA, Glauber HS, Bakst A. Ten-year follow-up of antidiabetic drug use, nonadherence, and mortality in a defi ned population with type-2 diabetes. Clin Ther. 1999;21:1045-57.

6. Pieiro Chousa F, Gil Guilln VF, Donis Otero M, Orozco Beltrn D, Pastor Lpez R, Merino Snchez J. Validity of 6 indirect methods in the evaluation of compliance to drug treatment of non-insulin dependent diabetes mellitus. Rev Clin Esp. 1997;197:555-9.

7. Garca Navarro MD, Orozco Beltrn D, Gil Guilln V, Carratal Munuera C, Terol Molt C, Merino Snchez J. Relacin entre cumplimiento farmacolgico y grado de control en pacientes con hipertensin, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc). 2001;116 Supl 2:141-6.

8. Gutirrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Snchez-Martn I, Garaigordobil-Landazabal M. Cumplimiento teraputico en pacientes con hipertensin arterial y diabetes mellitus. Rev Calid Asist. 2012;27:72-7.

9. De Len A, Rodrguez JC, Coello SD, Prez Mdel C, Daz BB, Alamo CB, et al. Lifestyle and treatment adherence of type 2 diabetes mellitus people in the Canary Islands. Rev Esp Salud Publica. 2009;83:567-75.

10. Lpez-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento teraputico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atencin primaria. Med Clin (Barc) 2012;138:377-84.

11. Mrquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guilln V, Casado Martnez JJ, Martn de Pablos JL, Ferraro Garca J, et al. Incumplimiento teraputico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus 2. Aten Primaria. 2012;44:74-81.

12. Steiner JF, Ho PM, Beaty BL, Dickinson LM, Hanratty R, Zeng C, et al. Sociodemographic and clinical characteristics are not clinically useful predictors of refi ll adherence in patients with hypertension. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009; 2:451-7.

13. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.

14. Rosen MI, Rigsby MO, Salahi JT, Ryan CE, Cramer JA, Inzucchi S. Electronic monitoring and counseling to improve medication adherence. Behav Res Ther. 2004;42:409-22.

15. Lee WC, Balu S, Cobden D, Joshi AV, Pashos CL. Prevalence and economic consequences of medication adherence in diabetes: a systematic literature review. Manag Care Interface. 2006;19:31-41.

16. White AJ, Kellar I, Prevost AT, Kinmonth AL, Sutton S, Canny M, et al. Adherence to hypoglycaemic medication among people with type 2 DM in primary care. Prim Care Diabetes. 2012;6(1):27-33

17. Rajagopalan R, Joyce A, Smith D, Ollendorf D, Murray FT: Medication compliance in type 2 diabetes patients: retrospective data analysis [abstract]. Value Health. 2003;6:328.

18. Fabunmi R, Nielsen LL, Quimbo R, Schroeder B, Misurski D, Wintle M, et al. Patient characteristics, drug adherence patterns, and hypoglycemia costs for patients with type 2 diabetes mellitus newly initiated on exenatide or insulin glargine. Curr Med Res Opin. 2009;25:777-86.

19. Hutchins V, Zhang B, Fleurence RL, Krishnarajah G, Graham J. A systematic review of adherence, treatment satisfaction and costs, in fi xed-dose combination regimens in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin. 2011;27:1157-68.

20. Scherrer JF, Garfi eld LD, Lustman PJ, Hauptman PJ, Chrusciel T, Zeringue A, et al. Antidepressant drug compliance and diabetes: reduced risk of MI and mortality in depressed patients. Am J Med. 2011;124:318-24.

21. Park IS. Effect of medicine adherente on the ocurrente of cerebrovascular disorders in diabetes mellitus patients. Epidemiol Health. 2011;33:201-1001.

22. Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, McClure DL, Plomondon ME, Steiner JF, et al. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41.

23. Asche C, LaFleur J, Conner C. A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther. 2011;33:74-109.

24. Hong JS, Kang HC. Relationship between oral antihyperglycemic medication adherence and hospitalization, mortality, and healthcare costs in adult ambulatory care patients with type 2 diabetes in South Korea. Med Care. 2011;49:378-84.

25. Hansen RA, Farley JF, Droege M, Maciejewski ML. A retrospective cohort study of economic outcomes and adherence to monotherapy with metformin, pioglitazone, or a sulfonylurea among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States from 2003 to 2005. Clin Ther. 2010;32:1308-19.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41


Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes tipo 2

Mariano de la Figuera

EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA, Barcelona, Espaa


PALABRAS CLAVEDiabetes mellitus;Tratamiento;Cumplimiento;Mtodos de medidaAtencin primaria

ResumenLa Diabetes Mellitus tipo 2 es una patologa que, en un elevado porcentaje de casos, precisa de un tratamiento farmacolgico crnico. El cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es fundamental para controlar esta patologa y evitar o retardar las complicaciones asociadas. Existen diferentes mtodos para evaluar el cumplimiento teraputico, siendo los indirectos los ms adecuados en la prctica clnica como ocurre con otras patologas como la hipertensin arterial. Si bien todos los mtodos tienen sus limitaciones, los ms tiles son el cumplimiento autocomunicado por parte del paciente y el recuento simple de comprimidos en la consulta. La utilizacin de los MEMS (Medicac-tion Event Monitoring System) permite conocer con mayor detalle el cumplimiento del paciente, pero tienen el inconveniente del efecto Hawthorne. En el caso de los pacientes tratados con insulina solo existe un estudio realizado en Espaa que utiliz como mtodo indirecto el clculo de las unidades de insulina sobrantes, que result altamente fi able. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSDiabetes mellitus;Treatment;Adherence;Measurement methods;Primary care

Methods of measuring therapeutic adherence in diabetes mellitus type 2

Abstract A high percentage of patients with diabetes mellitus type 2 require chronic pharmacological treatment. Patient adherence to the prescribed treatment is essential to control this disease and avoid or delay its associated complications. Several methods are available to evaluate therapeutic adherence. As with other disorders such as hypertension, the most appropriate methods in clinical practice are indirect methods. Although all methods have their limitations, the most useful are self-reported adherence by the patient and simple counting of tablets in the consulting room. The use of the Medication Event Monitoring System allows patient adherence to be identifi ed in greater detail but also has the drawback of showing the Hawthorne effect. Only one study has been performed in Spain in insluin-treated patients. This study used the indirect method of calculating the remaining insulin units, which was highly reliable. 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes tipo 2 15

Introduccin

La medida del cumplimiento teraputico en la prctica cl-nica, incluso en los ensayos clnicos, es inexacta ya que no existe ningn mtodo infalible que garantice que el pacien-te est tomando correctamente la medicacin prescrita. Esto es vlido tanto para patologas agudas como crnicas. Sin embargo, esta falta de precisin de los mtodos de me-dida del cumplimiento no los invalida y, por tanto, el mdi-co debe conocerlos y aplicarlos. No conviene olvidar que un paciente que no toma un frmaco bien indicado difcilmen-te se curar o controlar determinadas patologas crni-cas.

La Hipertensin Arterial (HTA) ha sido, y todava lo es, uno de los factores de riesgo cardiovascular mejor estudia-do en Espaa desde la perspectiva del cumplimiento tera-putico. El Grupo de Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial ha impulsado numerosos estudios para establecer la magnitud del problema as como ensayos clnicos para evaluar diferentes estrategias para mejorar el cumplimiento teraputico en HTA.

La Diabetes tipo 2 (DM2) es una patologa cuya prevalen-cia estimada en Espaa se sita prxima al 14% en sujetos mayores de 18 aos. Un reciente estudio realizado en Cata-lua muestra que el 78% de los diabticos atendidos en Atencin Primaria siguen tratamiento farmacolgico crni-co bien con antidiabticos orales o con insulina, sta en monoterapia o en combinacin con frmacos orales1. Por otra parte, en este mismo estudio el grado de control de la DM2 (HbA1c 7% hay que plantearse, en primer lugar, si el paciente cumple correctamente con las medidas sobre esti-los de vida y con el tratamiento farmacolgico. Por contra, si las cifras de HbA1c estn bien controladas podemos supo-ner que el paciente cumple correctamente con el trata-miento. Las cifras de glicemia en ayunas, especialmente si estn controladas, no son un buen indicador indirecto del cumplimiento, a diferencia de la HbA1c que nos seala el control de los ltimos meses. Un paciente puede ser mal cumplidor habitual y, sin embargo, ante la proximidad de la visita de control de la DM2 cumplir correctamente con el tratamiento los das previos; en este caso las cifras de gli-cemia pueden estar bajo control, pero no as la HbA1c (ob-servacin personal).

Mtodos basados en el conocimiento sobre la enfermedadEste mtodo se basa en la asuncin de que un enfermo co-nocedor de su enfermedad (causas de la misma, conse-

16 M. de la Figuera

cuencias a largo plazo, tratamiento, etc.) es mejor cumpli-dor. Para ello se han diseado una serie de cuestionarios con preguntas sencillas de respuesta abierta o cerrada. En el caso de la HTA, en Espaa el test de Batalla es el ms conocido, en el que los pacientes que responden correcta-mente son considerados como cumplidores. Las preguntas incluidas en el test de Batalla, adaptadas a la DM2, podran ser las siguientes:

La DM2 es una enfermedad para toda la vida?La DM2 se puede controlar con dieta y medicacin?Cite 2 ms rganos que se vean afectados por la DM2

Asistencia a visitas programadasEn este apartado se considera incumplidor al paciente que no acude de manera reiterada a las visitas programadas que, con frecuencia, coincide con el abandono de la medi-cacin (incumplidor absoluto).

Mtodo basado en el juicio clnico del mdicoSe basa en la experiencia prctica del profesional y en el conocimiento sobre los pacientes asignados a su consulta. Sin embargo, este mtodo tiene una fi abilidad diagnstica baja.

Mtodos basados en la presencia de efectos colaterales del frmacoEl ejemplo ms evidente, en el caso de la HTA es la bradicar-dia inducida por los beta bloqueadores. Sin embargo, en el caso de la DM2, son relativamente frecuentes las alteracio-nes gastrointestinales (habitualmente diarrea) provocadas por la metformina que, por otra parte, si son intolerables para el paciente pueden provocar el abandono del trata-miento. Las hipoglicemias no deben ser consideradas como un indicador de buen cumplimiento, sino de lo contario, de una intensifi cacin excesiva del tratamiento indicada por el mdico o fallos en la dieta por parte del paciente.

Tcnica de la comprobacin fi ngidaEs un mtodo excepcional y poco habitual que consiste en indicar al paciente que se va a proceder a recoger una muestra de orina para valorar la presencia del frmaco y se le pregunta sobre qu resultado cabe esperar. Si la respues-ta del paciente es la negacin a realizarse dicha prueba el paciente probablemente es un incumplidor.

Mtodo del cumplimiento autocomunicadoEste mtodo se basa en la informacin facilitada por el pro-pio paciente sobre el cumplimiento teraputico. Se realiza mediante preguntas directas o cuestionarios estructurados que pueden relacionarse con los datos obtenidos de la his-toria clnica informatizada9.

El mtodo del cumplimiento autocomunicado es barato, fcil y muy apropiado para ser llevado a cabo en el contex-to de cualquier consulta, ya sea especializada o de Atencin Primaria. El valor predictivo positivo de este mtodo para los pacientes que admiten el incumplimiento es muy alto, aunque tiende a sobrevalorar el cumplimiento, especial-mente cuando se induce al paciente a responder afi rmativa-mente. Por lo tanto, hay que evitar frases como: Ud se toma siempre la medicacin, verdad que s?, No se olvida de tomar las pastillas, verdad?.

Cuando se interroga al paciente directamente sobre el cumplimiento del tratamiento hay que evitar generar en l sentimientos de culpa. Para ello se plantear la pregunta evitando emitir juicios e intentando transmitir que una po-sible respuesta de incumplimiento es socialmente acepta-ble. Con esta fi nalidad, Haynes y Sackett proponen la si-guiente pregunta: La mayora de los pacientes, por una u otra razn, tienen difi cultad en tomar todos los comprimi-dos, ha tenido usted difi cultad en tomar sus comprimidos todos los das? En caso de respuesta afi rmativa se interroga sobre los comprimidos tomados en el ltimo mes. Se consi-dera cumplidor a aquel sujeto cuyo porcentaje de cumpli-miento autocomunicado est entre el 80% y el 110%. Sin embargo, al menos en el caso de la HTA, la sensibilidad de este mtodo es baja para detectar al verdadero incumpli-dor (37%) aunque muy especfi ca (95%)10.

El mtodo de Morisky-Green es otro mtodo indirecto que consiste en realizar las siguientes preguntas que, adap-tadas a la DM2, podran ser las siguientes: Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la diabetes? Toma los medicamentos a las horas indicadas?Cundo se encuentra mejor dejar de tomar la medicacin?Si alguna vez le sien-tan mal los medicamentos los deja de tomar? El paciente cumplidor responde correctamente las 4 preguntas y una sola respuesta incorrecta califi ca al paciente como incum-plidor.

Un reciente estudio realizado en Espaa llev a cabo un anlisis del cumplimiento en pacientes hipertensos con DM2 mediante el test de Batalla, el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Un 50% de los pacientes eran cumplidores y se observ una mayor relacin entre el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Adems, el cumplimiento te-raputico aumentaba conforme los pacientes tenan un me-jor conocimiento de la enfermedad y cuando el nmero de comprimidos prescritos era ms bajo11.

Mtodos basados en el recuento de comprimidos1) Recuento a travs de los monitores electrnicos de con-trol de la medicacin, tambin conocidos como MEMS (Mo-nitor Events Medication Systems; AARDEX Ltd Switzerland). El mtodo consiste en introducir la medicacin en un enva-se cuyo tapn lleva acoplado un sistema electrnico que registra informacin cada vez que se produce la apertura del envase y que posteriormente es ledo a travs de un programa informtico. Los MEMS permiten estudiar el por-centaje total de tomas que realiza el paciente durante el seguimiento, el porcentaje de dosis que ha tomado, el de das correctos en los que ha tomado la medicacin, el por-centaje de tomas que ha realizado en el horario prescrito, los diferentes patrones de cumplimiento o la cobertura te-raputica10. Los MEMS han sido utilizados en numerosos es-tudios relacionados con el cumplimiento teraputico en la HTA12-14 y tambin en ensayos clnicos con hipoglicemiantes orales15-19.

Sin embargo, los MEMS tiene ciertas limitaciones: a) pro-blemas tcnicos de los registros; b) coste relativamente elevado; c) la apertura del envase no es una garanta de la toma de la medicacin y d) que es difcil cuantifi car el nivel de cumplimiento que se obtiene en condiciones normales por el mencionado efecto Hawthorne producido por MEMS. A pesar de ello, este mtodo y el recuento de comprimidos


son los dos que mejores indicadores de validez tienen y se suelen tomar como patrn de referencia (o gold standard) para calcular los indicadores de validez del resto de los in-directos

2) Recuento simple de comprimidos. Este mtodo est validado, es sencillo, objetivo y es el ms utilizado en ensa-

yos clnicos. Se basa en el recuento del nmero de compri-midos que quedan en el envase, considerando los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripcin y el recuento. De esta manera se puede establecer el porcentaje de com-primidos supuestamente consumidos. Como es natural su uso se centra en las formas farmacuticas orales en compri-

Paciente diabtico mal controlado

Cumplimiento autocomunicadode Haynes y Sackett

No

S

Cumplidor

Juicio clnicoAsistencia a citas

Dudas sobre cumplimiento

S

No

Test de Morinsky-Green

NoDudas sobre cumplimiento

No cumplidor Recuento de comprimidos Cumplidor

S

Figura 1 Deteccin del incum-plimiento teraputico

18 M. de la Figuera

midos o cpsulas. Adolece de cierta inexactitud y puede sobrestimar el cumplimiento; los comprimidos ausentes en el envase o blister no es una garanta de su consumo. Hay pacientes que, de manera intencionada, eliminan las unida-des sin haberlas ingerido. Para evitar este sesgo, una posi-ble estrategia, aunque poco operativa en prctica clnica, es realizar el recuento en visitas por sorpresa en el domici-lio del paciente. Otras limitaciones son: a) su repeticin facilita que el paciente sospeche que est siendo controla-do; b) familiares que comparten envases, c) envases no aportados al control por olvido o extravo.

Mtodos basados en aplicaciones informticasLa receta electrnica, cada vez ms implantada en Espaa, permite la prescripcin de los medicamentos necesarios du-rante un tiempo mximo de un ao. El paciente puede acu-dir directamente a la farmacia con su tarjeta sanitaria y retirar la medicacin de manera peridica. Por lo general, el sistema informtico en la consulta permite saber con cer-teza si el paciente ha adquirido la medicacin. Ahora bien, como ocurre con todos los mtodos indirectos, esto no ga-rantiza que el paciente tome la medicacin, aunque s per-mite conocer a los incumplidores que no acuden a la farma-cia.

Por otra parte, estos sistemas, junto con las bases de datos sobre dispensacin de frmacos, han permitido dife-renciar los conceptos de adherencia o cumplimiento (sin-nimos) de la persistencia, ms relacionada con la continui-dad del uso de un frmaco y que se expresa por el porcentaje de pacientes que siguen con el mismo trata-miento por unidad de tiempo.

Mtodos utilizados en pacientes tratados con insulinaEn un extenso estudio realizado en Catalua, el 23,4% de los diabticos estaban tratados con insulina, bien en mono-terapia (10%) o en combinacin con hipoglicemiantes orales (13,4%)1. Sin embargo, las publicaciones internacionales que han analizado el cumplimiento teraputico en pacien-tes insulino-dependientes son escasas20-23. En uno de estos estudios un grupo de autores franceses propusieron un m-todo para evaluar el cumplimiento del tratamiento con in-sulina en pacientes con DM tipo 1 a travs del clculo de las unidades administradas y las recomendadas23. En base a esta informacin los pacientes fueron clasifi cados en: acuerdo absoluto (AA) cuando las dosis coincidan; acuerdo relativo (AR), cuando haba una ligera diferencia; desacuer-do extremo (DE) cuando las dosis eran opuestas, y tambin se estableci el concepto de sobretratamiento e infratra-miento.

En Espaa, el nico estudio publicado hasta la fecha de esta revisin ha sido realizado por el Grupo de Trabajo so-bre Cumplimiento de la Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial y Liga Espaola para la Lucha con-tra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA)24. Se utiliz como mtodo para valorar el cumplimiento, el recuento de unida-des de insulina, de forma similar al recuento de comprimi-dos, asumiendo que la insulina que falta ha sido la inyecta-da. Disponiendo de una regla milimtrica se meda hasta dnde llegaba la cantidad de insulina que restaba en el car-tucho, y se comprob que cada medio milmetro equivala a 4 unidades de insulina. En opinin de los autores este mto-

do es fi able en la prctica clnica ya que, en el peor de los casos podra existir un sesgo de 4 unidades en un seguimien-to de 6 meses.

Finalmente, un reciente estudio, realizado en 96 adoles-centes diabticos, utiliz el telfono mvil de los pacientes como mtodo para valorar la automonitorizacin de los ni-veles de glucosa y la administracin de insulina, con intere-santes resultados que abren la puerta a las nuevas tecnolo-gas para el control de esta enfermedad25.

Algoritmo recomendado para la deteccin del incumplimiento

En primer lugar, hay que establecer en qu situaciones hay que evaluar el grado de cumplimiento teraputico. Sin duda, en la investigacin clnica con frmacos es imprescin-dible. En la prctica clnica, si bien es recomendable eva-luar el cumplimiento en todos los pacientes con patologas crnicas en las que se interviene con cambios de estilos de vida y frmacos, no siempre es posible. Por ello, en deter-minadas circunstancias hay que priorizar a los pacientes no controlados del factor de riesgo o enfermedad que se est monitorizando, en este caso la DM2. En este sentido, la fi -gura 1 muestra una propuesta sobre la deteccin del cum-plimiento en la prctica clnica (comunicacin personal del autor).



Bibliografa

1. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Feb 16. [Epub ahead of print].

2. Odegard PS, Capoccia K. Medication taking and diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2007;33:1014-29

3. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD003638.

4. Brown JB, Nichol GA, Glauber HS, Bakst A. Ten-year follow- 395 up of antidiabetic drug use, nonadherence, and mortality 396 in a defi ned population with type-2 diabetes. Clin Ther 1999;21:1045-57.

5. Garca Navarro MD, Orozco Beltrn D, Gil Guilln V, Carratal Munuera C, Terol Molt C, Merino Snchez J. Relacin entre cumplimiento farmacolgico y grado de control en pacientes con hipertensin, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc) 2001;116(Supl 2):141-6.

6. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18;1:CD005060.

7. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management


of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007;335:132.

8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-61.

9. Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. Polypharmacy and medication adherence in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1408-12

10. Mrquez Contreras E. Evaluacin del cumplimiento en la prctica clnica. Hipertensin 2008; 25:205-13

11. Gutirrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Snchez-Martn I, Garaigordobil-Landazabal M. Therapeutic compliance in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus. Rev Calid Asist 2011 Dec 2. [Epub ahead of print]

12. Wetzels GE, Nelemans PJ, Schouten JS, van Wijk BL, Prins MH. All that glisters is not gold: a comparison of electronic monitoring versus fi lled prescriptions -an observational study. BMC Health Serv Res 2006;10;6:8.

13. Zeller A, Schroeder K, Peters TJ. Electronic pillboxes (MEMS) to assess the relationship between medication adherence and blood pressure control in primary care. Scand J Prim Health Care 2007;25:202-7.

14. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008;336;1114-1117

15. Charpentier G, Fleury F, Dubroca I, Vaur L, Clerson P. Electronic pill-boxes in the evaluation of oral hypoglycemic agent compliance. Diabetes Metab 2005;31:189-95.

16. Kardas P. The DIACOM study (effect of DosIng frequency of oral Antidiabetic agents on the COMpliance and biochemical control of type 2 diabetes). Diabetes Obes Metab 2005;7:722-8.

17. Rosen MI, Rigsby MO, Salahi JT, Ryan CE, Cramer JA. Electronic monitoring and counseling to improve medication adherence. Behav Res Ther 2004;42:409-22.

18. Matsuyama JR, Mason BJ, Jue SG. Pharmacists interventions using an electronic medication-event monitoring devices adherence data versus pill counts. Ann Pharmacother 1993;27:851-5.

19. Mason BJ, Matsuyama JR, Jue SG. Assessment of sulfonylurea adherence and metabolic control. Diabetes Educ 1995;21:52-7.

20. Morris AD, Boyle DIR, McMahon AD, Greene SA, MacDonald TM, Newton RW, for the DARTS/MEMO Collaboration. Adherence to insulin treatment, glycemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350:1505-10.

21. Donnelly LA, Morris AD, Evans JM, DARTS/MEMO collaboration. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM 2007;100: 345-50.

22. Fabunmi R, Nielsen LL, Quimbo R, Schroeder B, Misurski D, Wintle M, et al. Patient characteristics, drug adherence patterns, and hypoglycemia costs for patients with type 2 diabetes mellitus newly initiated on exenatide or insulin glargine. Curr Med Res Opin 2009;25:777-86.

23. Toussi M, Choleau C, Reach G, Cahan M, Bar-Hen A, Venot A. A novel method for measuring patients adherence to insulin dosing guidelines: introducing indicators of adherence. BMC Med Inform Decis Mak 2008;8:55.

24. Mrquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guilln V, Casado Martnez JJ, Martn de Pablos JL, Ferraro Garca J, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociacin de la Sociedad espaola de Hipertensin Arterial y Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). El cumplimiento teraputico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estudio CUMINDIAB. Aten Primaria 2012;44:74-81

25. Mulvaney SA, Rothman RL, Dietrich MS, Wallston KA, Grove E, Elasy TA, et al. Using mobile phones to measure adolescent diabetes adherence. Health Psychol 2012;31:43-50.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41


Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria

Vicente Franciso Gil-Guillna,b,*, Antonio Palazn-Brua, Avelino Pereira-Expsitob y Zeneida Perseguer-Torregrosab

aDepartamento de Medicina Clnica, Universidad Miguel Hernndez, Elche, Alicante, EspaabUnidad de Investigacin, Hospital de Elda, Elda, Alicante, Espaa

*Autor para correspondencia.Correo electrnico: [email protected] (V.F. Gil-Guilln).

PALABRAS CLAVEPrctica clnica;Estrategias;Diabetes mellitus;Cumplimiento;Adherencia;Control teraputico

ResumenSi acude a la consulta un diabtico mal controlado antes de modifi car el tratamiento para conseguir los objetivos adecuados hay que evaluar el cumplimiento de los regmenes prescritos. La mejor estrategia sera preguntar integrando la pregunta del cumplimiento autocomunicado de Hayness-Sackett en la entrevista con el paciente, potenciando la comunicacin efi caz, la empata, la motivacin y la toma de decisiones compartidas. Las estrategias para mejorar el cumplimiento en estos pacientes tienen que ser mixtas (ofre-cer conocimiento, ms tcnicas que modifi quen conductas de incumplimiento) e indivi-dualizadas. Para ello, una vez que los profesionales sanitarios identifi can incumplimiento tienen que valorar los motivos, las formas de incumplir y los factores que infl uyen en esta falta de adherencia. A continuacin se selecciona una intervencin mixta adaptada a la situacin de cada paciente. No hay que olvidar que los pacientes diabticos tipo 2 presentan habitualmente cierta complejidad teraputica al coexistir otros factores de riesgo cardiovascular que, en cierto grado, pueden difi cultar su cumplimiento; de ah, la importancia de integrar protocolos de mejora de cumplimiento en la prctica clnica diaria de estos pacientes. En este trabajo se analizan dichas estrategias. 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSClinical practice;Strategies;Diabetes mellitus;Adherence;Therapeutic control

Strategies to improve adherence in daily clinical practice

Abstract When patients with poor diabetic control seek medical attention, adherence to the prescribed regimens must be evaluated before treatment is changed to achieve appropriate targets. The best strategy is probably to elicit self-reported adherence using the Haynes-Sackett method in the patient interview, emphasizing effective communication, empathy, motivation and shared decision making. Strategies to improve adherence in these patients should be mixed (provide knowledge and more techniques that modify non-adherent behaviors) and individually tailored. Consequently, when lack of adherence

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria 21

Introduccin

Se defi ne cumplimiento como el grado en que el comporta-miento de una persona, en trminos de tomar una medica-cin, seguir una dieta o asumir cambios en el estilo de vida, coincide con los consejos mdicos o de salud. En pacientes diabticos, los resultados de la revisin bibliogrfi ca de-muestran que la proporcin de los que cumplen con las re-comendaciones teraputicas no es la ms adecuada1.

Para modifi car la falta de adherencia teraputica en cualquier proceso crnico o agudo es imprescindible cono-cer si el paciente es incumplidor y, si lo es, buscar sus cau-sas para a continuacin aplicar medidas efi caces que lo evi-ten. Es ms importante trabajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias2.

Tudor Hart3 indic la necesidad de refl exionar por la falta preocupante de control de enfermedades tan prevalentes como la hipertensin arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) o la dislipemia, a pesar de disponer de medidas muy efi caces para ello. En la actualidad se dispone de documen-tos de consenso que estn elaborados por sociedades cien-tfi cas de gran prestigio internacional. En estas guas se se-ala la necesidad de control de estas enfermedades tan prevalentes para evitar episodios importantes. Se ha indica-do que en la DM, el 20% de los pacientes toma insufi ciente medicacin para un adecuado control metablico4.

En nuestro pas, en prevencin cardiovascular siempre llegamos demasiado tarde5 y ello se debe a que se conoce solo la mitad de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en la poblacin, de ellos solo se trata a la mitad y de stos estn controlados la mitad. Esta regla de las mitades se acepta para factores de riesgo tan prevalentes y asintom-ticos como la HTA, la dislipemia y la DM.

La DM es un factor de RCV muy prevalente en nuestro pas. Esta prevalencia se ha acompaado de un aumento alarmante de la obesidad. Esta situacin es considerada por algunos autores como una epidemia, y sus principales cau-sas seran la mayor longevidad y el abandono del estilo de vida tradicional, con el consiguiente consumo de dietas ri-cas en grasas, y el descenso de actividad fsica, tanto labo-ral como durante el tiempo de ocio6.

Segn los datos de la Federacin Internacional de Diabe-tes, en el ao 2011 a nivel mundial haban 366 millones de personas diabticas y es probable que en el 2030 alcance a unos 552 millones7. Para Espaa, el reciente estudio [email protected] sita la prevalencia de diabetes ajustada por sexo y edad en el 13,8%. De ellos, casi la mitad desconoce que padece la enfermedad8.

Evidencia de la necesidad del control glucmico

La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en pases desarrollados por su capacidad de des-encadenar complicaciones microvasculares y macrovascula-res. El benefi cio del control glucmico qued demostrado en el estudio UKPDS9,10 y se ha demostrado11 que un incre-mento del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) au-menta paralelamente el RCV en aproximadamente un 11%. En los objetivos de la American Diabetes Association (ADA) 2012 se indica la necesidad de alcanzar una cifra de HbA1c en los diabticos 7%, tal como se observa en la tabla 1. Tambin se aprecian los objetivos de control de la presin arterial (PA) indicados por la Gua Europea de 2009 y los del colesterol LDL segn Task Force 2011.

En el paciente diabtico tipo 2 pueden coexistir otros factores de RCV y conforme aumenta la edad se asocian otras enfermedades crnicas. Muchos de estos pacientes se caracterizan por ser pluripatolgicos y polimedicados, lo que difi culta el cumplimiento teraputico al tomar ms de un

diabetes y factores de riesgo

Documents