DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Datos Personales del Beneficiario

Tipo y Nº de Documento

Apellido

Nº De Afiliado

Domicilio Nº Piso

Localidad Provincia

Teléfono

Datos Antropométricos

Ficha Clínica

PESO TALLA IMC CC

Celular

C.P.

Dpto

Plan Categoría

E-Mail

Nombre

EdadCUIL/CUIT

Datos requeridos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1711/14. Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

Abreviaturas: HVI Hipertrofia Ventricular izquierda- IAMA Infarto agudo miocardio – IC Insuficiencia Cardíaca – ACV Accidente cerebrovascular – HbA1c Hemoglobina Glicosilada – HTA Hipertensión Arterial – IMC Indice masa muscular – CC Circunferencia cintura

EL PRESENTE FORMULARIO SERÁ COMPLETADO POR MÉDICO PRESTADOR DE OSSEG Y ESPECIALISTA EN EL TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS

OBRA SOCIAL DE LA ACTIVIDAD DE SEGUROS, REASEGUROS, CAPITALIZACIÓN Y AHORRO Y PRÉSTAMO PARA LA VIVIENDA

Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina Tel: 4134-200 Fax: Int 2105(INOS-ANSSAL Nº 0-090)

ComplicacionesHipoglucemias

Frecuencia Semanal Mensual Semestral

Retinopatía

Sí Leve Moderada Severa (pérdida de conocimiento)No Intensidad

Sí No Nefropatia Sí No

Neuropatía Sí No

HVI Sí No

IAM

IC

ACV

Sí No

Sí No

Sí No

Macrovascular Sí

Diálisis Sí

Ceguera Sí

No

Tipo 2

Años de diagnóstico Antecedentes Familiares De DBT

Tipo de DBT Tipo 1 Gestacional Otros tipos de DBT

ComplementosCumple con un plan de alimentación

Realiza actividad física

Recibe educación diabetológica

Es adherente al tratamiento farmacológico

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Amputación Sí

Sí

No No

Transplante Renal No No

ComplicacionesHTA Sí No Dislipidemia Sí No Tabaquismo Sí No

Control Clínico/ Examen Físico

Clearence de Creatinina

Fondo de Ojo

Examen de Pie

HbA1C

HbA1C (2 últimos valores)

Glucemia en Ayunas (2 últimos valores)

Valor Fecha

Microalbuminuria

Glucemia en Ayunas

Creatinina

Urea

Valor Fecha

Sin Retinopatía Diabética

Retinopatía diabética no Proliferativa

Retinopatía Diabética Proliferativa

Diagnóstico:No realizado Realizado

Insulinas Nombre Genérico y Comercial (Ley 25649-Ley de Prescripción de medicamentos por su nombre genérico)

DATOS REFERIDOS AL TRATAMIENTO

Glucágon *

*En caso de requerir Glucágon deberá adjuntar automonitoreos extraídos del medidor correspondiente a los 2 últimos meses

Insulina Rápida

Insulina Basal

Nombre comercialTipo GenéricoConcentración y Presentación

(unidades/lapicera/cartucho/etc)

Año de inicio

Auditoria OSSEG

Dosisdiaria

Hipoglucemiantes Orales Nombre Genérico y Comercial (Ley 25649-Ley de Prescripción de medicamentos por su nombre genérico)

Glimepiride

Glipizida

Glicazida

Metformina

ConcentraciónGenérico Nombre comercial Año de inicio

Auditoria OSSEG

Dosisdiaria

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Carlos Pellegrini 575 - C1009ABK - Buenos Aires - Argentina Tel: 4134-200 Fax: Int 2105(INOS-ANSSAL Nº 0-090)

DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDatos requeridos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1711/14.

Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.

Presenta contraindicaciones iDPP4

Tiene contraindicación para Metformina

Presenta riesgo aumentado de Hipoglucemias SI NO

SI NO

SI NO

Importante: De acuerdo a Resol 423/18/ MSYDS reguladora de la Ley de Diabetes,

para la indicación de los siguientes hipoglucemiantes orales indicar:

Vildagliptina

Vildagliptina/Metformina

Sitagliptina/Metformina

Sitagliptina

ConcentraciónGenérico Nombre comercial Año de inicio

Auditoria OSSEG

Dosisdiaria

Tipo Cantidad diaria Cantidad diariaTipo Auditoria OSSEG

Auditoria OSSEG

Tiras reactivas de glucosa en sangre

Tiras reactivas de Acetona en orina

Agujas para Pen y/o jeringas prellenadas

Tiras reactivas de glucosa en orina

Lancetas Jeringas

FirmaFecha

Firma y Sello Profesional

Sello Institución Prestadora de OSSEGSello

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DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUSDatos requeridos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Resolución 1711/14.

Resolución 423/18 Ministerio de Salud y Desarrollo Social.