Diabetes Gestacional.

Interna de ultimo año: Sonia Quispe Cadillo.

Hospital Nacional Sergio Bernales.

DEFINICIÓN DE DIABETES GESTACIONAL

Definición:

Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que

comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.

EPIDEMIOLOGÍA

La Diabetes Gestacional ocurre en aproximadamente en un 7% de

todos los embarazos (rangos entre 1-14%)

FISIOPATOLOGÍA

Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina.

A partir de las 24 a 28 semanas de gestación aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, que puede alcanzar los niveles que se observan en pacientes diabéticos tipo 2.

“Combinación de adiposidad materna y los efectos desensibilizadores de varias sustancias producidas por la placenta”.

FISIOPATOLOGÍA

Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las células beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrógenos y progesterona

Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico

Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

FISIOPATOLOGÍA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓNPlacenta

Lactógeno Placentario + prolactina

Aumento concentración de cortisol y glucógeno

Mayor resistencia a la insulina y una tolerancia

menor a la glucosa

-Hiperinsulinemia-Insulinoresistencia

EFECTO DE LA DIABETES SOBRE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA

FACTORES DE RIESGO

PRONOSTICO DEL EMBARAZO CLASIFICACION DRA. PRISCILA WHITE

COMPLICACIONES

DIAGNOSTICO

Se diagnostica diabetes gestacional cuando la embarazada presenta dos o más glucemias en ayunas iguales a o superiores a 100mg/dl, asegurando un

ayuno de 8 horas.

DIAGNOSTICO A todas las embarazadas se le solicitará una

glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:

Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días con 3 días de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional.

TEST O’SULLIVAN Prueba descreening, que se hace a todas las

embarazadas en las 24-28ss de gestación. Consiste en la medición de glucemia basal y a la hora de

la ingesta de 50 g de glucosa. Si el valor es superior a 140 mg/dl, es positivo, y se

realizará la sobrecarga con 100 g d e glucosa, en la que haremos cuatro determinaciones.

Se diagnosticará diabetes gestacional cuando se obtengan dos o más valores alterados en la sobrecarga de glucosa, cuando haya dos valores en ayunas superiores a 126 mg/dl o dos valores en cualquier momento superiores a 2 0 0 mg/dl.

TEST DE SOBRECARGA ORAL DE GLUCOSA:

Consiste en mantener durante tres días con dieta baja en calorías (1.800 calorías); medir la glucosa basal y administrar 100 g de glucosa.

A continuación, se determina la glucosa una vez cada hora, durante las tres horas siguientes a la administración. Los valores recomendados como referencia son: 105, 190, 165 y 145 mg/dl.

Se diagnostica DG si hay dos valores iguales o mayores a los de referencia. Si sólo un valor es mayor o igual, se define como intolerancia a la glucosa y requiere repetir el test en tres semanas

GPC Diagnostico y tratamiento de la Diabetes en el embarazo, SSA 2009ADA, Standards of Medical Care, 2008

TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO

El tratamiento de la diabetes durante el embarazo es c o n:

Dieta

E j e r c i c i o físico e

Insulina.

Los antidiabéticos orales está contraindicados.

METAS EN EL CONTROL METABÓLICO

MEDIDAS TERAPEUTICAS BÁSICAS:

Educación diabetológica Plan de alimentación Actividad física

EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA Importancia del buen control metabólico para

prevenir las complicaciones materno-feto-neonatales. Plan de alimentación adecuado a las condiciones

socio-económicas y hábitos de cada paciente. Técnicas e indicaciones del automonitoreo glucémico

y cetonúrico. Si se requiere Insulinoterapia: tipos de insulinas,

jeringas y aplicadores, técnicas de aplicación. Prevención, diagnóstico y tratamiento de

complicaciones agudas. Importancia de la reclasifi cación post-parto. Posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el

futuro, cómo prevenirla y necesidad de programar futuros embarazos.

PLAN DE ALIMENTACIÓN

ACTIVIDAD FÍSICA

Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las extremidades superiores, serían los que menos afectarían al útero, con menor riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir su oxigenación.

Estarían contraindicados: Cuando aumentan las contracciones uterinas. Embarazo múltiple. Durante hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis. Antecedente de infarto o arritmia. Hipertensión inducida por el embarazo.

INSULINOTERAPIA Se indica insulinoterapia en aquellas pacientes con diagnóstico de

DG cuando, después de 7 días con plan de alimentación, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% de los controles solicitados.

Si los valores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo.

Tipo de Insulina: Es ideal utilizar Insulina Humana para prevenir la formación de

anticuerpos anti-insulina generados como consecuencia del uso de insulinas de origen animal (bovina, porcina)

DOSIS DE INSULINA:

Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/ día de Insulina NPH o con insulinas (regular, o análogos ultrarrápidos) con un esquema personalizado, en base a los automonitoreos glucémicos.

Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se van ajustando según las necesidades propias de cada paciente

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZO

• ¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?:– Evalúe previamente:

• Glucemia de ayuno mayor a 90 mg /dl ( 3 ó mas / semana).

• Tendencia a glucemias elevadas a pesar de adherencia a dieta y ejercicio.

• Glucemia de ayuno 90 a 120 mg/ dl, postprandial 130 a 180 mg / dl.

• Longitud fetal por arriba de percentila 90 para EG.

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZO

• ¿Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?:• Tres o más glucemias basales elevadas.• Seis o más glucemias postprandiales

elevadas en una semana.

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZO¿Qué insulina utilizar?

• INSULINAS “APROBADAS”.– Lispro, arpártica, regular, NPH

• INSULINAS EN ESTUDIO.– Glulisina, glargina, detemir.

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZO

• DOSIS INICIALES DE INSULINA (DDT).– Primer trimestre 0.7 UI / Kg de peso.– Segundo trimestre 0.8 UI / Kg de peso.– Tercer trimestre 0.9 a 1.0 UI / Kg de peso.

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZOHipoglucemia.

• Aplique regla de los “15s”:– Hay síntomas? Verifique glucemia– Si glucemia es entre 50 a 70 mg/dL administre 15 gr de

CHOs : 1 vaso con leche ó ½ vaso de jugo de naranja.– Verifique glucemia en 15 minutos.– Glucemia debe incrementar al menos 15 mg.– Una vez que glucemia es mayor a 70 mg, ingiera una

colación de 15 gr de CHOs y 7 gr de proteínas.

INSULINOTERAPIA EN EL EMBARAZO

• Desventajas de insulinoterapia:– Requiere múltiples inyecciones diarias.– Automonitoreo CONSTANTE.– Riesgo de hipoglucemia.– Incremento de apetito.– Incremento de peso.

Caso clínico.