Diabetes gesta

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Health & Medicine

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<ol><li> 1. CAPTULO 9 DIABETES GESTACIONAL Juan Manuel Arteaga Daz Contenido </li><li> 2. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 163 Contenido INTRODUCCIN Epidemiologa La diabetes mellitus es una enfermedad que viene presentando un vertigi- noso incremento en su incidencia en el mundo. Se estima que del 7 al 10 por ciento de la poblacin, dependiendo del rea estudiada (8 por ciento de la poblacin adulta en Estados Unidos) presenta la enfermedad. En Amrica Latina, en el ao 2001 se calculaba que haba 11 millones de diabticos en edades comprendidas entre los 20 y los 79 aos. Los estimati- vos actuales indican que esa cifra aumentar en un 50 por ciento para el ao 2010 (1). En Colombia se ha reportado una prevalencia cercana al 7,5 por ciento (del 5,1 al 9,7 por ciento) en la poblacin adulta que vive en grandes centros urba- nos. En otras ciudades de Amrica Latina, como la capital de Mxico, la pre- valencia de la enfermedad alcanza el 12,7 por ciento, mientras que algunos reportes aislados sealan una prevalencia mucho menor (1,4 a 1,5 por cien- to) para poblaciones de reas rurales, como Mapuches en Chile o Choach en Colombia (2). La diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidmicas y afecta a ms de 170 millones de individuos en el planeta. Los CDC (Centers for Disease Control) estiman que la prevalencia cruda de DM se ha incrementado un 104 por ciento entre 1980 y 2004. El Estudio Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos, NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) concluye que 9,3 por ciento de los mayores de 20 aos de edad en EE. UU. (20 millones de perso- nas) tienen diabetes (diagnosticada o no) (3). En ese pas se estima, as mismo, que un 26 por ciento de la poblacin ma- yor de 20 aos presenta glicemia alterada en ayunas (mayor de 100 mg/dL y menor de 125 mg/dL), siendo los grupos ms expuestos a riesgo los negros y los hispanos (4). Algunos autores prevn un incremento mundial de ms de 200 por ciento en los casos de diabetes entre los aos 2000 y 2030; para el caso de Amrica Latina, se pronostica que pasaremos de 13 millones a ms de 33 millones de eventos diabticos. La epidemia de obesidad en las mujeres jvenes y en edad frtil hace pensar que habr un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, la cual se calcula en un 7 por ciento de los embarazos (5). En Colombia, Corts, Ocampo y Villegas reportaron una prevalencia de en- tre 1,4 y 2 por ciento en gestantes atendidas en la ciudad de Medelln entre 1999 y 2000 (6). En un estudio epidemiolgico desarrollado por la Gobernacin y la Secreta- ra de Salud del Valle del Cauca, la prevalencia reportada de diabetes gesta- cional en tres municipios de ese departamento fue del 1,2 por ciento (7). </li><li> 3. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 164 Contenido Fisiopatologa La pandemia de diabetes mellitus puede tener explicacin en los cambios culturales recientes ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedenta- rismo, urbanizacin creciente y aumento del consumo de carbohidratos en la dieta. De otra parte, tambin se han sealado el envejecimiento global de la poblacin y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso. En 1988 el investigador y endocrinlogo Gerald Reaven postul una asocia- cin de la obesidad y sus alteraciones metablicas derivadas con una altera- cin fisiopatolgica comn: la elevacin de los niveles de insulina o hiperin- sulinemia (8). Reaven formul entonces la existencia de una alteracin metablica extensa caracterizada por la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga de enfermedad en la especie humana. A esta alteracin general la denomin sndrome X. Poco despus, en 1989, Kaplan rebautiz el sndrome descrito por Reaven con el nombre de sndrome metablico, y lo caracteriz como el cuarteto de la muerte, compuesto por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hi- pertrigliceridemia e hipertensin arterial (9). Recientemente, en medicina se ha adoptado una categora diagnstica nueva conocida como sndrome metablico, que abarca no solamente el incre- mento de peso y de grasa corporal sino que adems incluye alteraciones co- nexas con esta condicin, como son la hipertensin arterial, la perturbacin de los lpidos o grasas sanguneas, y el trastorno en los niveles de la glucosa plasmtica. A partir de la hiptesis de Reaven comenz a hacerse evidente que una gran cantidad de patologas, aparentemente inconexas, tenan como terreno fisio- patolgico comn la resistencia a la insulina y su rasgo distintivo, la hiperin- sulinemia. As, adems de la evidencia acumulada en torno a la obesidad y la diabetes mellitus, otras enfermedades como la hipertensin arterial, el sndrome de ovarios poliqusticos u ovario andrognico, la hiperuricemia, el hgado graso no alcohlico (NAFLD), la acantosis nigricans y algunos trastornos de hi- percoagulabilidad comenzaron a mostrar su asociacin con la resistencia a la insulina como alteracin metablica subyacente (Figura 1). Al parecer, adems de unos pocos sndromes de origen gentico en los que existe una clara alteracin de la insulina o de su receptor en la membrana celular, el origen de la resistencia a la insulina se relaciona con una respuesta natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos en la dieta. As, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de secrecin de insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia crnica e induce una suerte de regulacin hacia abajo del receptor de insu- lina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles a la accin de la hormona (msculo, hgado) ms resistentes a ella. </li><li> 4. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 165 Contenido El rasgo clnico ms tpico y notable de la hiperinsulinemia es el exceso de depsito graso, es decir: obesidad. EL RECEPTOR DE INSULINA La accin insulnica involucra mltiples pasos secuenciales posteriores a la unin de la hormona con su receptor. Una vez liberada al torrente sanguneo, la insulina debe unirse al receptor de membrana especfico para ejercer sus efectos. La unidad bsica del receptor de insulina est constituida por un homo- dmero, es decir, por dos cadenas idnticas de aminocidos, cada una con una cadena alfa y una beta. En el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una se- cuencia con actividad de tirosina cinasa, esto es, con la capacidad para fosforilar con un fosfato de alta energa, un residuo de tirosina de la cadena aminoacdica. Esta actividad tiene lugar cuando la porcin extracelular del receptor se une a la insulina, induciendo una serie de cambios conformacionales en toda la molcula del receptor y activando la fosforilacin en tirosina. Ha- bitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se fosforilan una a la otra. La transfosforilacin de los residuos de tirosina en las subunidades beta del receptor para insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del mismo receptor, y de otras molculas intracitoplasmticas. El ms importante complejo molecular intracistoplasmtico es el denomi- nado sustrato del receptor insulnico tipo 1 o primer sustrato del recep- tor de insulina o IRS 1 (por la sigla inglesa de Insulin Receptor Substrate 1). El efecto fundamental de la activacin del IRS 1 es inducir la translocacin en la membrana plasmtica de los transportadores de glucosa, que permi- ten el ingreso de la molcula al citoplasma celular para su empleo como sustrato energtico o su depsito como reserva en forma de glucgeno. Si la fosforilacin tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del receptor insulnico, ocurre una disminucin de la accin insulnica como un mecanismo normal de retroalimentacin negativa. MECANISMOS DE ACCIN DE LA INSULINA La insulina es la encargada de mantener estable la concentracin de gluco- sa en el plasma, accin que se realiza a travs de cuatro efectos fundamen- tales, que comprenden: 1. Estimulacin de la captacin de glucosa por el msculo y el tejido adi- poso. </li><li> 5. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 166 Contenido 2. Inhibicin de la liplisis en las clulas del tejido graso. 3. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa (bloqueo de la glicoge- nlisis y de la neoglucognesis). 4. Inhibicin de la cetognesis. En ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa de liplisis y, con ello, la disponibilidad de cidos grasos libres. Los cidos grasos son sustratos de reacciones de oxidacin que dan lugar a la forma- cin de cuerpos cetnicos. La base fisiopatolgica de la diabetes gestacional es muy similar a la de la diabetes tipo 2, en la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos perifricos, especialmente hgado y msculo, y en la que a largo plazo se presenta insuficiencia de las clulas del pncreas. No obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que hacen un poco ms compleja la explicacin fisiopatolgica de la diabetes gestacional. En primer lugar, el aumento en la concentracin de las hormonas del em- barazo, incluyendo estrgenos y progesterona, conduce inicialmente a que la gestante presente concentraciones ms bajas de glucosa, y a depsito de grasa, retardo en el vaciamiento gstrico y aumento del apetito. Sin embargo, a medida que la gestacin avanza las concentraciones pos- prandiales de glucosa aumentan de manera consistente y la sensibilidad a la insulina se deteriora. Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las clulas pancreticas de la madre tienen que aumentar la secrecin de in- sulina de manera suficiente para contrarrestar la cada correspondiente de la sensibilidad perifrica a la insulina. Por alguna razn las embarazadas que terminan desarrollando diabetes gestacional son incapaces de aumentar la produccin de insulina para compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conducira a niveles de glicemia persistentemente elevados. Se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la cascada de sealizacin de la insulina, con marcada disminucin de la cap- tacin muscular de glucosa mediada por la hormona. Tambin, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequili- brios metablicos que llevan a un estado diabtico en algunas mujeres que estn genticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad. EFECTOS FETALES La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razn, en la diabetes ges- tacional el feto est expuesto a concentraciones ms altas de glucosa que las normales, lo que induce un aumento de su propia secrecin de insulina. </li><li> 6. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 167 Contenido El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia del medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de la actividad como factor de crecimiento de la hormona. Es precisamente la capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF-1 lo que incita macro- soma fetal. La glicemia materna promedio, junto con la concentracin de insulina en sangre fetal y en lquido amnitico, guardan correlacin directa con la fre- cuencia de macrosoma. El grado de resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo presenta, por otra parte, una mayor correlacin con el peso del fruto y el de la pla- centa, y la masa libre de grasa. Cuando los bebs exceden la edad gestacional es preferible proceder con cesrea, debido a los riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el parto vaginal. Los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentra- ciones de glucosa presentan ms riesgo de presentar otras complicaciones despus del parto, como sndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia, cardiomiopata, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia. En un estudio mexicano se demostr que los hijos de madres diabticas, especialmente de aquellas con pobre control durante la gestacin, tienden a presentar un menor nivel de inteligencia, mayor nmero de signos neuro- lgicos blandos y de respuestas perseverativas, y un desempeo menor en tareas relacionadas con las habilidades grficas. Estos resultados sugieren que los cambios metablicos en el ambiente fetal generados por la presen- cia de diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y ma- duracin neuronal, ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a nivel del funcionamiento del SNC, sin manifestarse un efecto especfico en algn dominio cognitivo en particular (10). Finalmente, en los nios nacidos de madres diabticas hay mayor predis- posicin a desarrollar obesidad, sndrome metablico y diabetes tipo 2, in- clusive desde la adolescencia. EFECTOS MATERNOS La mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado de manifestar diabetes tipo 2, as como obesidad y sndrome metablico. Los factores ms estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mu- jeres son: haber tenido diabetes gestacional, hipertensin, parto a la edad de 33 aos o ms, historia familiar de diabetes, concentracin de glicemia durante el embarazo de 99 mg/dL o ms, y severidad de la hiperglicemia durante el embarazo (11). </li><li> 7. DIABETES GESTACIONAL, Juan Manuel Arteaga Daz 168 Contenido DETERMINACIN DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA La resistencia a la insulina, en sntesis, consiste en una disminucin de la accin de la hormona en los tejidos perifricos, y podra definirse sim- plemente, en trminos operativos, como la presencia de normoglicemia o hiperglicemia en presencia de concentraciones plasmticas elevadas de in- sulina. Esta situacin denota un dficit en la accin de la hormona. Desde la dcada de los ochenta del siglo XX se han empleado diversos m- todos para valorar el grado de resistencia a la insulina de un individuo dado; entre los ms empleados se cuentan el clamp euglicmico hiperin- sulinmico de De Fronzo, en 1982, y el modelo matemtico mnimo de Bergman, en 1986. Recientemente, en 2002, se ha adoptado el HOMA (Homeostasis Model As- sessment) o modelo de evaluacin homeosttica, que si bien no es tan preci- so como los dos mtodos anteriores, ofrece la enorme ventaja de ser mucho ms realizable de forma prctica merced a un clculo muy sencillo: Insulina basal (U/mL) x glucosa basal (mmol/L) HOMA-IR* = 22,5 En caso de que el valor de la glucosa se exprese en mg/dL el valor de 22,5 debe reemplazarse por 450, de acuerdo con la descripcin inicial del mto- do que hizo Mathews en 1985 (12). El valor normal del HOMA vara en las diversas poblaciones. En Colombia se ha empleado un valor de 2,5 como el lmite superior, en tanto que en Chile, en la determinacin de la resistencia a la insulina, como parte de la evaluacin de pacientes con sndrome de ovario poliqustico se ha emplea- do un rango de normalidad que oscila entre 0,5 y 3 (13). DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS La OMS ha definido la diabetes mellitus como un desorden metablico complejo, de mltiples etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia cr- nica debida a defectos en la secrecin o la accin de la insulina y que se acompaa de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y l...</li></ol>