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  • Diabetes e Hipertensin

    ArterialDR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY

    CARDIOLOGIA CLNICA E

    INTERVENCIONISTA

    U.A.N.L

    MEDICINA INTERNA

    Universidad de Barcelona

    13vo. Curso de Posgrado en Diabetes

    22 de febrero del 2014

  • INTRODUCCIN

    La HTA es una comorbilidad comn en pacientes con

    diabetes

    Entre el 20-60 % de los pacientes con diabetes , tienen

    adems HTA

    La obesidad, la edad y grupo tnico contribuyen

    importantemente

  • INTRODUCCIN

    Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia casi 2 veces mayor de HTA que los no diabticos

    Los pacientes con diabetes e HTA tienen aproximadamente 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular comparado con HTA sin diabetes

  • INTRODUCCIN

    La HTA aumenta el riesgo de las complicaciones

    micro y macrovasculares de la diabetes:

    1.-Infarto al miocardio

    2.- Enfermedad coronaria

    3.- Enfermedad Vascular perifrica

    4.- Retinopata

    5.- Nefropata

  • INTRODUCCIN

    El curso e historia natural de la HTA

    difiere importantemente entre pacientes

    con diabetes tipo I y II

  • INTRODUCCIN

    En la diabetes tipo 2 , la HTA se desarrolla

    como parte del sndrome metablico de

    resistencia a la insulina con obesidad central y

    dislipidemia

  • Diabetes tipo 2

    La prevalencia de HTA aumenta con la edad, obesidad y la duracin de la diabetes

    La DM tipo 2 y la HTA comparten factores de riesgo tales como obesidad, adiposidad visceral y resistencia a la insulina

  • Diabetes tipo 2

    Los pacientes frecuentemente ya se encuentran

    hipertensos al momento del diagnstico de la

    diabetes tipo 2

    La HTA sistlica aislada es muy comn

    Se incrementa con la edad

    Se atribuye a enfermedad macrovascular y

    prdida de elasticidad en las grandes arterias

  • Diabetes tipo 1

    La TA es normal al inicio de la enfermedad

    El paciente permanece normotenso durante los

    primeros 5-10 aos del diagnstico de diabetes

    La HTA inicia cuando se desarrolla nefropata

    Aprox. 50 % de los pacientes con diabetes tipo

    1 mayores de 30 aos tienen HTA, la gran

    mayora ya tienen algn grado de nefropata

  • Fisiopatologa de la HTA en la diabetes Mellitus

    La hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa

    correlacionan con HTA sistlica y diastlica

    Los pacientes con HTA y diabetes difieren de los no

    diabticos en:

    1.- Mayor retencin de sodio por aumento de reabsorcin de Na+ a

    nivel tubular renal

    2.-Aumento de las resistencias vasculares perifricas

    3.- Actividad de la renina plasmtica normal o baja

  • Fisiopatologa de la HTA en la diabetes Mellitus

    La insulina y factores de crecimiento asociados

    provocan el crecimiento del endotelio vascular y del

    msculo liso causando HTA

    El crecimiento y expansin del mesangio renal resulta

    en glomeruloesclerosis contribuyendo al desarrollo de

    HTA

    Los factores de crecimiento y la hiperglucemia pueden

    llevar a la microalbuminuria

  • REVISIN DE LA EVIDENCIALa HTA como factor de riesgo para las complicaciones de la diabetes

    La diabetes aumenta 2 veces en hombres y 4 veces en

    mujeres el riesgo de enfermedad coronaria

    Parte de este aumento es debido a que coexisten

    factores de riesgo cardiovasculares como la HTA,

    dislipidemia y anormalidades de la coagulacin

  • ESTUDIO UKPDS

    La HTA en pacientes con diabetes aumenta el riesgo de retinopata y nefropata

    Cada 10 mmHg de reduccin en la TA sistlica se asoci con una reduccin del :

    12 % de complicaciones relacionadas a DM

    15 % menos muertes relacionadas a DM

    11 % menos IAM

    13 % menos complicaciones microvasculares

    UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713

  • REVISIN DE LA EVIDENCIA

    Los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS

    demostraron que una TA sistlica menor de 150

    mmHg DISMINUYE los eventos

    cardiovasculares y mortalidad en pacientes

    adultos con Diabetes e HTA

    Curb JD, Pressel SL, Cutler JAMA 1996;276(23):1886-1892

    Tuomilehto J, Rastenyte. NEJM 1999;340(9):667-684

    UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713

  • No existen estudios randomizados controlados

    en pacientes adultos con diabetes e HTA que

    demuestren que disminuir la TA a menos de

    140/90 mejore su pronstico cardiovascular

  • Estudio ACCORD-BP

    Estudio randomizado controlado

    Compar los eventos CV en pacientes con TA sistlica

    menor de 140 mmHg con menor de 120 mmHg en

    pacientes con diabetes tipo 2

    No hubo diferencias en el objetivo primario de

    disminucin de muerte CV, IM y stroke no fatal

    Ligera disminucin en stroke total (0.21 % por ao)

    NEJM 2010; 362(17):1575-1585

  • REVISIN DE LA EVIDENCIA

    TA DIASTLICA

    Estudio HOT

    Compar una TA diastlica de 90 mmHg o menor vs TA de 80 mmHg o menor para reduccin de eventos CV

    Hubo una disminucin en los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a TA menor

    La evidencia fue catalogada como de baja calidad ya que fue en un anlisis post-hoc de solo el 8 % de los pacientes

    HOT. Lancet.1998; 351(9118):1755-1762

  • Estudio UKPDS

    Compar pacientes con diabetes con TA menor

    de 180/105 con TA menor de 150/85

    En el grupo con tratamiento intensivo hubo

    una disminucin significativa de EVC,

    Insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones

    relacionadas a diabetes

    UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713

    REVISIN DE LA EVIDENCIA

    TA DIASTLICA

  • JNC 8

    JAMA 18 diciembre 2013

    9 recomendaciones

    Mayores de 60 aos , el objetivo es una TA menor de 150/90

    Menores de 60 aos, TA diastlica menor de 90 mmHg

    Menores de 60 aos, TA sistlica menor de 140/90

    Mayores de 18 aos con Enfermedad renal crnica ,TA menor de 140/90

    Mayores de 18 aos con diabetes, TA menor de 140/90

  • JNC 8

    JAMA 18 diciembre 2013

    9 recomendaciones Poblacin no negra, incluido diabticos, el tratamiento

    antihipertensivo inicial debe incluir diurtico tiazdico, Bloqueador del canal del calcio, , inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina

    Poblacin negra, incluido diabticos, diurtico tiazdico o BCC

    Mayores de 18 aos con enfermedad renal crnica, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII

    Si en un mes no se logra la TA objetivo, se debe de incrementar la dosis o agregar un 2 o 3er medicamento

  • cuando iniciar tratamiento?

  • MANEJO NO FARMACOLGICO

    Restriccin de sodio

    Prdida de peso

    Actividad fsica moderada

    Suspender tabaquismo

    Ingesta moderada de alcohol

  • Recomendaciones para el tratamiento del

    diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial

    El registro de la TA debe de realizarse en

    posicin sentada y parada para evaluar la

    existencia de neuropata diabtica

    Tomar la TA en ambos brazos

  • Recomendaciones para el tratamiento del

    diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial

    En pacientes con nefropata y niveles normales de

    creatinina y potasio, deben de utilizarse los mismos

    medicamentos ( AT II o IECA).

    Si la creatinina est elevada , precaucin al utilizar

    IECA, ATII o diurticos ahorradores de potasio

    Los diurticos de asa pueden utilizarse para controlar

    la TA y el exceso de volumen

  • Recomendaciones para el tratamiento del

    diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial

    En presencia de neuropata diabtica

    autonmica o impotencia sexual, los

    bloqueadores alfa y medicamentos de accin

    central deben de ser manejados con extrema

    cautela

  • Recomendaciones para el tratamiento del diabtico

    tipo 1 y 2 con hipertensin arterial

    Beta-bloqueadores

    Deben de ser usados con precaucin en pacientes con

    insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial perifrica

    Los beta-bloqueadores no cardioselectivos pueden

    agravar la hiperglucemia

    Retardan la recuperacin de una hipoglucemia

  • Recomendaciones para el tratamiento del

    diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial

    La microalbuminuria es un excelente predictor de

    nefropata

    Debe de realizarse un examen de protenas orina de 24

    horas anualmente

    Tratamiento de eleccin ECA o ATII

    Si existe sobrepeso u obesidad, la prdida de peso es

    esencial

  • GUIA PARA LA EVALUACION CLNICA

    DEL PACIENTE DIABTICO

    HIPERTENSO

    En la evaluacin de los pacientes portadores de

    diabetes e HTA deben de hacerse las siguientes

    preguntas

  • El paciente est tomando medicinas que

    aumentan la TA o el nivel de glucosa srica ?

    ACO

    Corticoesteroides

    AINES

    Antihistamnicos

    Antidepresivos tricclicos

    Supresores del apetito

  • Existe dao a rganos blanco?

    Exploracin fsica exhaustiva

    Tele de trax

    ECG y ecocardiograma

    Fondo de ojo

    Eco-doppler carotdeo

  • Existen otros factores de riesgo?

    Dislipidemia

    Tabaquismo

    Antecedentes familiares de diabetes o HTA

  • Tiene el paciente HTA secundaria?

    Estudios de HTA secundaria

  • FUTURO PROXIMO

    DENERVACIN RENAL ?

  • GRACIAS !

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