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Diabetes e Hipertensin
ArterialDR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY
CARDIOLOGIA CLNICA E
INTERVENCIONISTA
U.A.N.L
MEDICINA INTERNA
Universidad de Barcelona
13vo. Curso de Posgrado en Diabetes
22 de febrero del 2014
INTRODUCCIN
La HTA es una comorbilidad comn en pacientes con
diabetes
Entre el 20-60 % de los pacientes con diabetes , tienen
adems HTA
La obesidad, la edad y grupo tnico contribuyen
importantemente
INTRODUCCIN
Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia casi 2 veces mayor de HTA que los no diabticos
Los pacientes con diabetes e HTA tienen aproximadamente 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular comparado con HTA sin diabetes
INTRODUCCIN
La HTA aumenta el riesgo de las complicaciones
micro y macrovasculares de la diabetes:
1.-Infarto al miocardio
2.- Enfermedad coronaria
3.- Enfermedad Vascular perifrica
4.- Retinopata
5.- Nefropata
INTRODUCCIN
El curso e historia natural de la HTA
difiere importantemente entre pacientes
con diabetes tipo I y II
INTRODUCCIN
En la diabetes tipo 2 , la HTA se desarrolla
como parte del sndrome metablico de
resistencia a la insulina con obesidad central y
dislipidemia
Diabetes tipo 2
La prevalencia de HTA aumenta con la edad, obesidad y la duracin de la diabetes
La DM tipo 2 y la HTA comparten factores de riesgo tales como obesidad, adiposidad visceral y resistencia a la insulina
Diabetes tipo 2
Los pacientes frecuentemente ya se encuentran
hipertensos al momento del diagnstico de la
diabetes tipo 2
La HTA sistlica aislada es muy comn
Se incrementa con la edad
Se atribuye a enfermedad macrovascular y
prdida de elasticidad en las grandes arterias
Diabetes tipo 1
La TA es normal al inicio de la enfermedad
El paciente permanece normotenso durante los
primeros 5-10 aos del diagnstico de diabetes
La HTA inicia cuando se desarrolla nefropata
Aprox. 50 % de los pacientes con diabetes tipo
1 mayores de 30 aos tienen HTA, la gran
mayora ya tienen algn grado de nefropata
Fisiopatologa de la HTA en la diabetes Mellitus
La hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa
correlacionan con HTA sistlica y diastlica
Los pacientes con HTA y diabetes difieren de los no
diabticos en:
1.- Mayor retencin de sodio por aumento de reabsorcin de Na+ a
nivel tubular renal
2.-Aumento de las resistencias vasculares perifricas
3.- Actividad de la renina plasmtica normal o baja
Fisiopatologa de la HTA en la diabetes Mellitus
La insulina y factores de crecimiento asociados
provocan el crecimiento del endotelio vascular y del
msculo liso causando HTA
El crecimiento y expansin del mesangio renal resulta
en glomeruloesclerosis contribuyendo al desarrollo de
HTA
Los factores de crecimiento y la hiperglucemia pueden
llevar a la microalbuminuria
REVISIN DE LA EVIDENCIALa HTA como factor de riesgo para las complicaciones de la diabetes
La diabetes aumenta 2 veces en hombres y 4 veces en
mujeres el riesgo de enfermedad coronaria
Parte de este aumento es debido a que coexisten
factores de riesgo cardiovasculares como la HTA,
dislipidemia y anormalidades de la coagulacin
ESTUDIO UKPDS
La HTA en pacientes con diabetes aumenta el riesgo de retinopata y nefropata
Cada 10 mmHg de reduccin en la TA sistlica se asoci con una reduccin del :
12 % de complicaciones relacionadas a DM
15 % menos muertes relacionadas a DM
11 % menos IAM
13 % menos complicaciones microvasculares
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
REVISIN DE LA EVIDENCIA
Los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS
demostraron que una TA sistlica menor de 150
mmHg DISMINUYE los eventos
cardiovasculares y mortalidad en pacientes
adultos con Diabetes e HTA
Curb JD, Pressel SL, Cutler JAMA 1996;276(23):1886-1892
Tuomilehto J, Rastenyte. NEJM 1999;340(9):667-684
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
No existen estudios randomizados controlados
en pacientes adultos con diabetes e HTA que
demuestren que disminuir la TA a menos de
140/90 mejore su pronstico cardiovascular
Estudio ACCORD-BP
Estudio randomizado controlado
Compar los eventos CV en pacientes con TA sistlica
menor de 140 mmHg con menor de 120 mmHg en
pacientes con diabetes tipo 2
No hubo diferencias en el objetivo primario de
disminucin de muerte CV, IM y stroke no fatal
Ligera disminucin en stroke total (0.21 % por ao)
NEJM 2010; 362(17):1575-1585
REVISIN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTLICA
Estudio HOT
Compar una TA diastlica de 90 mmHg o menor vs TA de 80 mmHg o menor para reduccin de eventos CV
Hubo una disminucin en los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a TA menor
La evidencia fue catalogada como de baja calidad ya que fue en un anlisis post-hoc de solo el 8 % de los pacientes
HOT. Lancet.1998; 351(9118):1755-1762
Estudio UKPDS
Compar pacientes con diabetes con TA menor
de 180/105 con TA menor de 150/85
En el grupo con tratamiento intensivo hubo
una disminucin significativa de EVC,
Insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones
relacionadas a diabetes
UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):703-713
REVISIN DE LA EVIDENCIA
TA DIASTLICA
JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones
Mayores de 60 aos , el objetivo es una TA menor de 150/90
Menores de 60 aos, TA diastlica menor de 90 mmHg
Menores de 60 aos, TA sistlica menor de 140/90
Mayores de 18 aos con Enfermedad renal crnica ,TA menor de 140/90
Mayores de 18 aos con diabetes, TA menor de 140/90
JNC 8
JAMA 18 diciembre 2013
9 recomendaciones Poblacin no negra, incluido diabticos, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir diurtico tiazdico, Bloqueador del canal del calcio, , inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina
Poblacin negra, incluido diabticos, diurtico tiazdico o BCC
Mayores de 18 aos con enfermedad renal crnica, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII
Si en un mes no se logra la TA objetivo, se debe de incrementar la dosis o agregar un 2 o 3er medicamento
cuando iniciar tratamiento?
MANEJO NO FARMACOLGICO
Restriccin de sodio
Prdida de peso
Actividad fsica moderada
Suspender tabaquismo
Ingesta moderada de alcohol
Recomendaciones para el tratamiento del
diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial
El registro de la TA debe de realizarse en
posicin sentada y parada para evaluar la
existencia de neuropata diabtica
Tomar la TA en ambos brazos
Recomendaciones para el tratamiento del
diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial
En pacientes con nefropata y niveles normales de
creatinina y potasio, deben de utilizarse los mismos
medicamentos ( AT II o IECA).
Si la creatinina est elevada , precaucin al utilizar
IECA, ATII o diurticos ahorradores de potasio
Los diurticos de asa pueden utilizarse para controlar
la TA y el exceso de volumen
Recomendaciones para el tratamiento del
diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial
En presencia de neuropata diabtica
autonmica o impotencia sexual, los
bloqueadores alfa y medicamentos de accin
central deben de ser manejados con extrema
cautela
Recomendaciones para el tratamiento del diabtico
tipo 1 y 2 con hipertensin arterial
Beta-bloqueadores
Deben de ser usados con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial perifrica
Los beta-bloqueadores no cardioselectivos pueden
agravar la hiperglucemia
Retardan la recuperacin de una hipoglucemia
Recomendaciones para el tratamiento del
diabtico tipo 1 y 2 con hipertensin arterial
La microalbuminuria es un excelente predictor de
nefropata
Debe de realizarse un examen de protenas orina de 24
horas anualmente
Tratamiento de eleccin ECA o ATII
Si existe sobrepeso u obesidad, la prdida de peso es
esencial
GUIA PARA LA EVALUACION CLNICA
DEL PACIENTE DIABTICO
HIPERTENSO
En la evaluacin de los pacientes portadores de
diabetes e HTA deben de hacerse las siguientes
preguntas
El paciente est tomando medicinas que
aumentan la TA o el nivel de glucosa srica ?
ACO
Corticoesteroides
AINES
Antihistamnicos
Antidepresivos tricclicos
Supresores del apetito
Existe dao a rganos blanco?
Exploracin fsica exhaustiva
Tele de trax
ECG y ecocardiograma
Fondo de ojo
Eco-doppler carotdeo
Existen otros factores de riesgo?
Dislipidemia
Tabaquismo
Antecedentes familiares de diabetes o HTA
Tiene el paciente HTA secundaria?
Estudios de HTA secundaria
FUTURO PROXIMO
DENERVACIN RENAL ?
GRACIAS !
