diabete mellito

Dr. ssa Francesca Santilli

Medicina Interna Universit G. DAnnunzio

Regolazione della glicemia Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio

Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno

1 solo ormone ipoglicemizzante: lINSULINA Secreta dalle cellule -pancreatiche Una secrezione basale continua consente lutilizzo periferico del

glucosio Picchi di secrezione post-prandiali

Numerosi ormoni iperglicemizzanti Consentono di evitare o compensare lipoglicemia Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo.. Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante

il digiuno

Linsulina Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche

di Langherans (90 %) Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C

(Connecting peptide)

Regolazione della secrezione di insulina Secrezione stimolata dallaumento della glicemia e dagli amino-acidi Secrezione inibita dallipoglicemia e da alcuni ormoni

Meccanismo dazione Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule

bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo)

Una volta entrato nella cellula il glucosio pu essere: Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogeno (gluconeogenesi epatica) grassi

(lipogenesi nel tessuto adiposo)

insulina

Pro-insulina Peptide C

Variazioni dei livelli di glicemia/insulinemia con lalimentazione

New Approaches to Glycemic Management in Diabetes, 2001

Curva glicemica giornaliera normale

100

140

180

6 8 13 20 24 6

G

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Tempo

Glucosioplasmatico

Glucosio endogeno Glucosio esogeno

gluconeogenesi glicogenolisi assorbimento deicarboidrati del pasto

utilizzazione periferica eliminazione renale

Insulina Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio

Immagazzinamento dei grassi Riduzione della liberazione deigrassi

Aumento della utilizzazione del glucosioRiduzione del rilascio di glucosio

Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio

Principali effetti della insulinamuscolo tessuto adiposo

fegato

Effetti metabolici dellinsulina Linsulina un ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE

Metabolismo glicidico: favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in

acidi grassi inibisce glicogenolisi

Metabolismo lipidico: favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi, effetto

anti-chetogeno e anti-lipolitico

Metabolismo proteico: favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico

I markers del metabolismo glicidico Glicemia

Variazioni fisologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento post-prandiale, generalmente < 140 mg/dl; diminuzione con lesercizio fisico)

Glicosuria Definizione: presenza di glucosio nelle urine Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia

di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl) Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria

(diuresi > 2500 cc/24h circa )

Emoglobina glicosilata (HbA1c) Frazione dellemoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata

come marker dei valori medi di glicemia negli ultimi 2 mesi

I corpi chetonici Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia

alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico

produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)

La formazione di corpi chetonici si pu verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse

Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata

Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria

Diabete Mellito: DefinizioneDisordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione della secrezione o della azione della insulina.

0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

100

8060

40

20

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0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

normale diabete

Definizione del diabete mellito Il diabete mellito viene dunque definito dalla presenza

di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dellinsulina o pi raramente ad un relativo o assoluto eccesso di glucagone.

Liperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

Criteri diagnostici (ADA,2003) Il diabete mellito (DM) pu essere definito da uno dei

seguenti criteri:

In base alla glicemia Glicemia a digiuno > 126 mg/dl Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore

di glicemia > 200 mg/dl

In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o curva glicemica con misurazione della glicemia ogni 30 per 2 ore) Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

Altre definizioni (ADA,2003) Normale tolleranza ai carboidrati (NT)

Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale <

140 mg/dl

Intolleranza ai carboidrati (IGT) (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale:

140 -199 mg/dl

Alterata glicemia a digiuno (IFG) Glicemia a digiuno: 100 - 125 mg/dl

100126

Glicemia a digiuno

Glicemia2 ore post-carico orale

140

200

(mg/dl) (mg/dl)

DM

N

IFG

DM

IGT

NT

Classificazione del diabete mellito DM di tipo 1 detto impropriamente insulino dipendente una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

DM di tipo 2 detto impropriamente non insulino dipendente iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dellinsulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente ladulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con scarso esercizio fisico, obesit e altre malattie metaboliche

Altre forme di diabete mellito Diabete secondario

Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci.. Alcune forme sono reversibili

Malattie genetiche Difetti genetici della secrezione o dellazione dellinsulina Sindrome genetiche complesse con diabete

Diabete gestazionale > 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita

INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE

Acido nicotinicoGlucocorticoidiOrmoni TiroideiAgonisti -adrenergiciAgonisti -adrenergiciDiuretici TiazidiciDilantinaPentamidinaVacorInterferone Altri

From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Altri tipi specifici di diabete

Diabete Mellito Gestazionale (GDM)

Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severit, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza

Non viene esclusa la possibilit che lalterata tolleranzaal glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la suascoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza.

Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dallanecessit o meno di terapia insulinica o dallapersistenza di uno stato di alterazione della tolleranza aicarboidrati dopo il completamento della gravidanza.


Diabete mellito di tipo 1PATOGENESI

1) Meccanismo genetico: la suscettibilit a tale forma di DM localizzata sul braccio corto del cromosoma 6, nel locus D del

sistema HLA

2) Fattore ambientale iniziante (virus) che agisce sulle celluleB delle isole di Langherans determinando lespressione di

antigeni MHC di classe II, normalmente presenti solo sucellule immunocompetenti. Le cellule vengono

riconosciute come non self dal sistema immunitario edistrutte per

a) attacco cellulare (immunit cellulare)b) produzione di anticorpi (immunit umorale)

Diabete mellito primario - tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1

Fattori di rischio: Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4) Familiarit: 5-15 % Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo,

morbo celiaco) Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici)

Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria(linfociti T) delle isole di Langerhans pancreatiche, seguita da progressiva distruzione delle cellule -pancreatiche e profonda carenza di produzione insulinica

I markers biologici del diabete di tipo 1 Lauto-immunit nel diabete di tipo 1 induce la

produzione di anticorpi specifici, che precedono linsorgenza della malattia (valore predittivo) e ne confermano la patogenesi

Trattasi essenzialmente di Anticorpi anti-isole pancreatiche (ICA) Anticorpi anti-insulina (IAA) Altri (anti-GAD, anti-proinsulina, )

Fisiopatologia del diabete di tipo 1 La carenza insulinica determina lincapacit delle

cellule (in particolare adipose e muscolari) ad utilizzare il glucosio, con conseguenze immediate:

1. Accumulo di glucosio nel plasma iperglicemia marcata superamento della soglia renale di riassorbimento glicosuria poliuria polidipsia

2. Utilizzo di fonti alternative di energia Riserve lipidiche perdit di massa grassa Riserve proteiche perdit di massa magra

(muscolare)

Nella cheto-acidosi diabetica si associano carenza insulinica e iperproduzione di glucagone

dimagrimento

Presentazione clinica del diabete di tipo 1 Rappresenta < 10 % dei casi di diabete

Una patologia dellet evolutiva essenzialmente bambini eadolescenti, pi raramente adulti giovani (90 % < 20 anni) Tipicamente magri Con laumento dellobesit infantile fino a 20-25 % dei nuovi casi

sono obesi

Esordio tipicamente subacuto/acuto Subacuto: poliuria, polidipsia, dimagrimento Acuto: cheto-acidosi

Altre manifestazioni: polifagia, astenia, disturbi visivi, prurito,

La cheto-acidosi diabetica Se la situazione precedente continua ad evolvere

perch non diagnosticata in tempo si verificano:

1. Disidratazione severa per poliuria ipotensione, tachicardia, torpore..

2. Produzione massiccia di corpi chetonici acidosi metabolica (cheto-acidosi) con iperventilazione

secondaria e turbe digestive (vomito..) che peggiorano la disidratazione

La cheto-acidosi una complicanza spontaneamente fatale del diabete di tipo 1

Quadro clinico della cheto-acidosi diabetica

La cheto-acidosi diabetica non brutale

Insorgenza + rapidamente progressiva di sintomi ingravescenti: Sintomi generali: poliurodipsia, astenia, dimagrimento,

disidratazione Sintomi digestivi: dolori addominali frequenti, nausea,

vomito.. Sintomi neurologici: sonnolenza, confusione, coma

Il miglioramento della prognosi passa per una diagnosi precoce

Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica

Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarit plasmatica

Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati

Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso

Glicosuria e chetonuria abbondanti

Condizioni dinsorgenza della cheto-acidosi diabetica Cheto-acidosi inaugurale

Spesso la 1manifestazione della malattia Classicamente tipica del diabete di tipo 1

Fattori precipitanti Nel diabetico gi trattato errori nella somministrazione

di insulina o interruzione dellinsulinoterapia Infezioni (> 25 % dei casi) Malattie acute intercorrenti

Storia naturale del diabete di tipo 1

Devendra D et al. BMJ 328:752,2004

Fisiopatologia del diabete di tipo 2 Caratterizzato da due elementi essenziali:

Insulino-resistenza: inadeguata utilizzazione del glucosio da parte delle cellule, che non rispondono normalmente alla stimolazione insulinica; il difetto pu essere di tipo pre-recettoriale, recettorialeo post-recettoriale.

Difetto della beta-cellula: anche se inizialmente relativo (la secrezione insulinica a lungo conservata), ormai ammesso che linsorgenza del diabete di tipo 2 legata a una produzione di insulina insufficiente a compensare la resistenza insulinica

Fisiopatologia del diabete di tipo 2

QUINDI Iniziale insulino-resistenza e successiva alterazione della

funzione delle cellule . Iniziale difetto delle cellule e successiva resistenza

periferica allinsulina

Contemporanea resistenza periferica allinsulina ed alterazione della funzione delle cellule .

Generalmente entrambe le alterazioni sono presenti al momento della manifestazione clinica della malattia

Caratterizzato da un disordine della azione insulinica(insulinoresistenza) e della secrezione insulinica, ciascunadelle quali pu essere la forma predominante.


Insulinoresistenza

Insulinosecrezione Insulino

resistenzaInsulino

secrezione Insulinoresistenza Insulino

secrezione

Storia naturale (anni)

Diabete mellito - tipo 2

Diabete mellito - tipo 2CAUSE DELLA RESISTENZA PERIFERICA:

1) MUTAZIONE DEL RECETTORE: che porta incapacit a legare lormone o alterazione della trasduzione del segnale

2) INIBITORI DI CHINASI: presenza nelle cellule target di inibitoridi chinasi sui recettori dellinsulina (PC1 e pp63)

3) MUTAZIONE A CARICO DI IRS1: (proteina di ancoraggio con SH2)Principale substrato della tirosina chinasi del recettore dellinsulina

4) ALTERAZIONE DEI LIVELLI DI RAD: che potrebbe bloccare GLUT4che il trasportatore del glucosio sensibile allinsulina

5) ECCESSO IN CIRCOLO DI TNF: che riduce lattivit chinasica del recettore per linsulina

Insulino resistenza

Fattori ambientali(stile di vita occidentale)

Fattori geneticiiperinsulinemia

compensata

Normalit o IGT

Ridotta funzionalitdella -cellulaFattori genetici

Fattori ambientali:glucotossicitaltri

DM tipo 2 secrezione insulinica

utilizzazione del glucosio Produzione epatica del glucosio

PATOGENESI DEL DIABETE TIPO 2

Normale tolleranza al glucosio

Alterato metabolismo del glucosio

IGT

DM tipo 2

Sensibilit insulinica

30 %

50 %

70 %

100 %

Secrezione insulinica

50 %

70-100 %

150 %

100 %

From LG Groop. Diabetes Obes Metab 1999; 1(suppl 1):S1-S7.

DIABETE TIPO 2: STORIA NATURALE

Storia naturale del diabete di tipo 2

La lunga fase pre-clinica

responsabile di una

sottovalutazione della malattia

e di una diagnosi spesso tardiva

InsulinaEsordioSintomatologiaChetosiPesoEt allinsorgenzaFamiliaritAutoimmunitTerapia

BruscoPresentePresenteRidotto< 35 a.ModestaPresenteInsulina

Normale o LentoAssenteAssenteSovrappeso> 35 a.ImportanteAssenteDieta, Ipo-orali

Tipo 1 Tipo 2o

PRINCIPALI CARATTERISTICHE CLINICHE

FATTORI DI RISCHIO PER IL DIABETEFATTORI NON MODIFICABILI

FATTORI MODIFICABILI

Et Etnia Familiarit diabetica Suscettibilit genetica Donne con storia di nati macrosomici Diagnosi precedente di diabete gestazionale

Obesit (> 20% del peso corporeo ideale) Sedentariet Iperinsulinismo Alterata tolleranza al glucosio (IGT) Ipertensione Dislipidemia (HDL Col < 35 mg/dl e Trigl > 250 mg/dl)

Fattori di rischio per il diabete di tipo 2 Il diabete di tipo 2 il pi frequente (> 90 % dei casi di diabete)

Tipicamente caratteristico dell et matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre pi giovani

Fattori di rischio Familiarit ++ (ereditariet multigenica) Et Obesit Stile di vita: alimentazione e sedentariet

Patologie associate (frequenti) Dislipidemia, sindrome metabolica

Obesit e diabete Lobesit viene definita da un body mass index = BMI > 30 kg/m2;

interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003) Lobesit viscerale particolarmente dannosa da un punto di vista

metabolico, perch resistente alleffetto anti-lipolitico dellinsulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulino-resistenza a livello di muscolo e fegato.

Il tessuto adiposo non una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-, resistina, interleuchina-6

Ci spiega come lobesit rappresenta un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e perch la riduzione ponderale migliora la glicemia dellobeso.

Ipoglicemia e diabete Complicanza brutale del diabete trattato (con insulina o

alcuni farmaci antidiabetici orale)

Definita da glicemia plasmatica < 70 mg/dl

2 condizioni dinsorgenza: Aumento inadeguato della concentrazione di insulina plasmatica

(errore di somministrazione) Apporto glicidico insufficiente dopo somministrazione di insulina o

farmaci antidiabetici, o inadeguato al fabbisogno dellorganismo (es: attivit fisica)

Fisiopatologia dellipoglicemiaLipoglicemia provoca:

Una neuroglicopenia = diminuzione della concentrazione di glucosio a livello del sistema nervoso Alterazione delle funzioni cognitive, ansia, agitazione Nelle forme gravi confusione, convulsioni, coma

Unattivazione del sistema nervoso autonomo simpatico Manifestazioni adrenergiche : fame, sudorazione, tremore, tachicardia

Dopo lipoglicemia il recupero dipende dalla capacit di secrezione degli ormoni di contro-regolazione, iperglicemizzanti (adrenalina, glucagone, GH, cortisolo..)

Alterazioni biochimiche dei tessuti secondarie alliperglicemia cronica Glicosilazione di numerosi proteine cellulari e extra-cellulari

Emoglobina glicosilata e fruttosamina circolanti (markers di equilibrio glicemico) Glicosilazione di collagene e proteine a lunga vita con formazione di

complessi AGE che alterano la matrice vascolare contribuiscono a microangiopatia /glomerulopatia.

Stress ossidativo Aumentata produzione di ione superossido (0.) a livello della catena

respiratoria mitocondriale, di radicali liberi, con diminuzione di NO disfuzione endoteliale che favorisce lateroma e le sue complicanze.

Aumentata produzione di sorbitolo (via dei polioli) Glucosio sorbitolo poco diffusibile rigonfiamento cellulare osmotico

es: cataratta

Le complicanze del diabete La microangiopatia diabetica

Alterazioni specifiche del microcircoloretinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche

La macroangiopatia diabetica Aterosclerosi precoce e diffusa complicanze

cardiovascolari

Altre complicanze Aumentata sensibilit alle infezioni Cataratta Piede diabetico

Nefropatia:Nefropatia:--Prevalenza:20Prevalenza:20--30% 30% --Contributo alla dialisi/Contributo alla dialisi/TxTx: 30: 30--40% 40%

RetinopatiaRetinopatia::--Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM Prevalenza:70% T1DM;40% T2DM --Contributo alla cecitContributo alla cecit: 15% : 15%

Neuropatia: Neuropatia: --Prevalenza: 20Prevalenza: 20--40% 40% --Contributo alle amputazioni: 50%Contributo alle amputazioni: 50%

Complicanze Complicanze microangiopatichemicroangiopatichedel diabetedel diabete

Retinopatia- Importante causa di cecit Nefropatia- Principale causa di morte nei diabetici

prima dei 50 anni Neuropatia- Causa importante di ulcere ai piedi e di

amputazioni

MICROANGIOPATIA

La microangiopatia diabetica1. La RETINOPATIA diabetica

Retinopatia semplice proliferativa Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta.. oftalmopatia diabetica complessa con calo del visus

2. La NEFROPATIA diabetica Glomerulopatia diabetica IRC progressiva Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione

3. La NEUROPATIA diabetica Patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici

diretti (polioli, alterazioni della mielina)

La RETINOPATIA DIABETICA2 stadi evolutivi principali

1. Retinopatia semplice: dilatazione capillare, microaneuvrismi, essudati + emorragie puntiformi

2. Retinopatia proliferante: dopo una fase pre-proliferativa con segni di ischemia retinica, neovascolarizzazione, fibrosi retinica complicanze acute: emorragie, distacco di retina rischio di cecit

Definizione

Alterazione della funzione renale nel paziente affetto da diabete mellito, sostenuta da lesioni glomerulari tipiche e caratterizzata dal punto di vista clinico da perdita proteica urinaria, frequente presenza di ipertensione arteriosa e talvolta scarso controllo glicemico

LA NEFROPATIA DIABETICALevoluzione progressiva delle lesioni glomerulari pu portare a IRC terminale

1Stadio : Ipertrofia/ iperfunzione renale con aumento della clearancedella creatinina

2Stadio : Ispessimento della membrana basale glomerulare con iperfiltrazione e microalbuminuria (20-200 ug/min)

3Stadio : Nefropatia diabetica iniziale con macroalbuminuria e aumento della PA (filtrazione glomerulare normale)

4Stadio : Nefropatia diabetica conclamata con IRC progressiva, macroalbuminuria e ipertensione arteriosa

5Stadio : Glomerusclerosi diffusa con IRC terminale

Sempre PresentiIspessimento della membrana basaleEspansione del mesangio (Glomerulosclerosi diffusa)Deposizione lineare di albumina sulla M.B.

Spesso presentiNoduli di K.V. (Glomerulosclerosi nodulare)Ialinizzazione delle arteriole afferente ed efferenteIspessimento della M.B. tubulare

Talvolta presentiLesioni essudative sub-endotelialiGocce capsulari

Umbria Diabetic Nephropathy & Hypertension Study Group

Silent Incipient

RIA-INA Albustix-positive

DIABETIC NEPHROPATHY

Overt

2 20 200Total Urine Protein

500 mg/24h

3 30 300mg/24h

g/min6.5

MICROALBUMINURIANORMOALBUMINURIA MACROALBUMINURIA

PROTEINURIA > 0,5 gr/l

IPERTENSIONE ARTERIOSA

LUNGA DURATA DI MALATTIA DIABETICA

(10-15 ANNI)ASSENZA DI ALTRE PATOLOGIE RENALI

ASSOCIAZIONE CON RETINOPATIA

PROLIFERATIVA

LA NEUROPATIA DIABETICA2 aspetti

Neuropatia periferica Danni a carico dei nervi sensitivi + motori parestesie,

ipoestesie, danni trofici, neuropatie dolorose acute

Neuropatia autonomica Danni a carico del sistema nervoso autonomo Manifestazioni viscerali (gastroparesi, alvo irregolare, ritenzione

urinaria, impotenza..) Manifestazioni cardiovascolari (ipotensione ortostatica, morte

improvvisa..) Ridotta percezione dellipoglicemia

La MACROANGIOPATIA DIABETICA

Una forma di ATEROSCLEROSI istologicamenteaspecifica ma precoce e diffusa, con frequente interessamento plurisegmentale delle arterie di medio calibro distali

:Fattori aggravanti Obesit Ipertensione arteriosa Fumo Dislipidemia (in particolare ipercolesterolemia con

aumento LDL)

Malattia cardioMalattia cardio--vascolare:vascolare:--88--20% et20% et >45 anni >45 anni --5050--75% evento fatale 75% evento fatale

Malattia cerebroMalattia cerebro--vascolare:vascolare:--rischio di ictus aumentato 2rischio di ictus aumentato 2--4 volte 4 volte --15% ictus fatale15% ictus fatale

Malattia vascolare periferica:Malattia vascolare periferica:--2020--30% 30% --Ulcere 2Ulcere 2--3%/anno;3%/anno;--AmputazioniAmputazioni 44--10%/anno10%/anno

Complicanze Complicanze macroangiopatichemacroangiopatichedel diabetedel diabete

Insulino-resistenza e macroangiopatia

Obesit viscerale

INSULINO-RESISTENZA

DIABETE di tipo 2

DislipidemiaLDL; HDL; TG

ATEROSCLEROSI ACCELERATA

Ipertensionearteriosa

Infiammazione

stato protrombotico

Stress ossidativo

Complicanze della macroangiopatia diabetica

Sono quelle dellateromatosi diffusa:

Cardiopatia ischemica Angina / infarto miocardico

Patologia cerebrovascolare TIA / ictus cerebrale

Patologia ischemica periferica (arteriopatia obliterante) Claudicatio intermittens / ischemia acuta /

gangrena

Il piede diabetico Una sintesi delle varie complicanze del diabete mellito:

Ischemia (macroangiopatia) Ridotta troficit tessutale (microangiopatia/neuropatia) Infezioni (batteriche, micosi..)

Vari tipi di lesioni Deformazioni osteoarticolari (neuropatia) Ulcere (origine vascolare e neurogena) Infezioni Gangrena

Esempio di ulcera diabetica

Terapia del diabete mellitoFarmacologica: Ipoglicemizzanti orali Insulina Aspirina Statine ACE-inibitorI

Non farmacologica: Dieta Attivit fisica

Ipoglicemizzanti oraliAumentano la secrezione di insulina:

Sulfaniluree o meglitinidi

Aumentano la risposta allinsulina endogena:

Biguanidi o tiazolidinedioni

Modificano lassorbimento dei carboidrati:

Inibitori dellalfa-glucosidasi

BiguanidiMetformina

Farmaco di prima scelta

Riduzione o stabilizzazione del peso

Preferibilmente da non utilizzare nei pazienti con:

>80 anni

Insufficienza renale

Malattie epatiche

Malattie cardiache

Etilisti

Sulfaniluree

Educare il paziente agli episodi di ipoglicemia severi e prolungati

I fattori di rischio che favoriscono lipoglicemia:

Et avanzata

Abuso di alcool

Malnutrizione

Insufficienza renale

Meglitinidi Simili alle sulfaniluree, ma pi costose.

Nei pazienti con allergie o intolleranze alle sulfaniluree.

Nateglinide: metabolizzata a livello epatico, escrezione renale di metaboliti attivi. Ipoglicemie nellinsufficienza renale.

Repaglinide: metabolizzata a livello epatico, meno del 10% escreta per via renale. Non richiede aggiustamenti della posologia nellinsufficienza renale.

Tiazolidinedioni Riducono linsulino-resistenza, in associazione ad un

lieve incremento del peso. Ritenzione idrica: attenzione nello scompenso cardiaco!

Troglitazone (non pi in commercio!)

Rosiglitazone

Pioglitazone

Inibitori dellalfa- glucosidasi

Da usare in associazione agli altri ipoglicemizzanti.

Poco tollerati: molti effetti collaterali a livello intestinale.

Non sono mutuabili.

Insulina Ultrarapida: emivita 4-5 ore, da praticare 0-15 minuti

prima del pasto. Simile allinsulina endogena.

Rapida: emivita 6-8 ore, da praticare 20-30 minuti prima del pasto.

Intermedia: emivita 12-16 ore, picco a 6-10 ore.

Ultralenta: emivita 18-20 ore.

Long-acting: glargina e levimir. Emivita 24 e 20 ore rispettivamente

Terapia iniziale Metformina

Sulfaniluree

Tiazolidinedioni

Inibitori dellalfa-glucosidasi

Terapia combinata orale

Metformina + Sulfanilurea

Metformina + Tiazolidinedione

Sulfanilurea + Tiazolidinedione

Inibitori dell alfa-glucosidasi

Terapia mista: ipoglicemizzanti orali + insulina

Non vi sono evidenze sulla triplice terapia con ipoglicemizzanti orali.

Molti effetti collaterali, non migliora il controllo glicemico, profilo aterogenico e costi elevati.

Linsulina sopprime il rilascio di glucosio epatico, causa principale delliperglicemia a digiuno.

Migliore controllo della glicemia, riduzione dei valori di emoglobina glicata, meglio tollerata, meno episodi di ipoglicemia.

diabete mellito

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