diabete mellito

Dr. ssa Francesca Santilli

Medicina Interna Universit G. DAnnunzio

Regolazione della glicemia Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio

Variazioni fisiologiche della glicemia Aumento post-prandiale Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno

1 solo ormone ipoglicemizzante: lINSULINA Secreta dalle cellule -pancreatiche Una secrezione basale continua consente lutilizzo periferico del

glucosio Picchi di secrezione post-prandiali

Numerosi ormoni iperglicemizzanti Consentono di evitare o compensare lipoglicemia Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo.. Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante

il digiuno

Linsulina Ormone peptidico prodotto dalle cellule beta delle isole pancreatiche

di Langherans (90 %) Proinsulina = pro-ormone insulina (catene A+B) + peptide C

(Connecting peptide)

Regolazione della secrezione di insulina Secrezione stimolata dallaumento della glicemia e dagli amino-acidi Secrezione inibita dallipoglicemia e da alcuni ormoni

Meccanismo dazione Attivazione del recettore insulinico situato sulla membrana delle cellule

bersaglio cascata di risposte intracellulari, in particolare ingresso di glucosio nella cellula attraverso il trasportatore GLUT-4 e attivazione di numerose vie metaboliche (essenzialmente a livello di fegato, muscolo e tessuto adiposo)

Una volta entrato nella cellula il glucosio pu essere: Direttamente utilizzato dalla cellula se richiede energia (glicolisi) Immagazzinato sotto forma di glicogeno (gluconeogenesi epatica) grassi

(lipogenesi nel tessuto adiposo)

insulina

Pro-insulina Peptide C

Variazioni dei livelli di glicemia/insulinemia con lalimentazione

New Approaches to Glycemic Management in Diabetes, 2001

Curva glicemica giornaliera normale

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Tempo

Glucosioplasmatico

Glucosio endogeno Glucosio esogeno

gluconeogenesi glicogenolisi assorbimento deicarboidrati del pasto

utilizzazione periferica eliminazione renale

Insulina Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio

Immagazzinamento dei grassi Riduzione della liberazione deigrassi

Aumento della utilizzazione del glucosioRiduzione del rilascio di glucosio

Aumento trasporto ed utilizzazione del glucosio

Principali effetti della insulinamuscolo tessuto adiposo

fegato

Effetti metabolici dellinsulina Linsulina un ormone IPOGLICEMIZZANTE e ANABOLIZZANTE

Metabolismo glicidico: favorisce ingresso cellulare del glucosio (non nel sistema nervoso) favorisce glicogenogenesi epatica e trasformazione di glucosio in

acidi grassi inibisce glicogenolisi

Metabolismo lipidico: favorisce sintesi epatica di trigliceridi a livello del tessuto adiposo sintesi e accumulo di acidi grassi, effetto

anti-chetogeno e anti-lipolitico

Metabolismo proteico: favorisce ingresso cellulare di aminoacidi e sintesi proteica inibisce il catabolismo proteico

I markers del metabolismo glicidico Glicemia

Variazioni fisologiche (a digiuno 70-110 mg/dl; aumento post-prandiale, generalmente < 140 mg/dl; diminuzione con lesercizio fisico)

Glicosuria Definizione: presenza di glucosio nelle urine Generalmente patologica, si verifica quando viene superata la soglia

di riassorbimento renale del glucosio (circa 180 mg/dl) Se abbondante determina aumento del volume urinario poliuria

(diuresi > 2500 cc/24h circa )

Emoglobina glicosilata (HbA1c) Frazione dellemoglobina capace di legare il glucosio, utilizzata

come marker dei valori medi di glicemia negli ultimi 2 mesi

I corpi chetonici Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia

alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico

produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)

La formazione di corpi chetonici si pu verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse

Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata

Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria

Diabete Mellito: DefinizioneDisordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da una iperglicemia cronica con disturbi del metabolismo dei carboidrati, lipidi e proteine, conseguente ad una alterazione della secrezione o della azione della insulina.

0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600

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normale diabete

Definizione del diabete mellito Il diabete mellito viene dunque definito dalla presenza

di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dellinsulina o pi raramente ad un relativo o assoluto eccesso di glucagone.

Liperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

Criteri diagnostici (ADA,2003) Il diabete mellito (DM) pu essere definito da uno dei

seguenti criteri:

In base alla glicemia Glicemia a digiuno > 126 mg/dl Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore

di glicemia > 200 mg/dl

In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o curva glicemica con misurazione della glicemia ogni 30 per 2 ore) Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

Altre definizioni (ADA,2003) Normale tolleranza ai carboidrati (NT)

Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale <

140 mg/dl

Intolleranza ai carboidrati (IGT) (OGTT) glicemia 2 ore dopo carico orale:

140 -199 mg/dl

Alterata glicemia a digiuno (IFG) Glicemia a digiuno: 100 - 125 mg/dl

100126

Glicemia a digiuno

Glicemia2 ore post-carico orale

140

200

(mg/dl) (mg/dl)

DM

N

IFG

DM

IGT

NT

Classificazione del diabete mellito DM di tipo 1 detto impropriamente insulino dipendente una malattia tipicamente AUTO-IMMUNE, anche se esistono forme idiopatiche il meccanismo principale la profonda carenza insulinica interessa essenzialmente bambini e adolescenti

DM di tipo 2 detto impropriamente non insulino dipendente iperglicemia legata a insulino-resistenza (= difetto di azione dellinsulina) + carenza insulinica relativa e progressiva. interessa essenzialmente ladulto e rappresenta la forma di diabete PIU FREQUENTE comune associazione con scarso esercizio fisico, obesit e altre malattie metaboliche

Altre forme di diabete mellito Diabete secondario

Malattie endocrine,patologie pancreatiche, farmaci.. Alcune forme sono reversibili

Malattie genetiche Difetti genetici della secrezione o dellazione dellinsulina Sindrome genetiche complesse con diabete

Diabete gestazionale > 30 % sviluppano diabete di tipo 2 nel corso della vita

INDOTTO DA FARMACI O SOSTANZE CHIMICHE

Acido nicotinicoGlucocorticoidiOrmoni TiroideiAgonisti -adrenergiciAgonisti -adrenergiciDiuretici TiazidiciDilantinaPentamidinaVacorInterferone Altri

From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Altri tipi specifici di diabete

Diabete Mellito Gestazionale (GDM)

Intolleranza ai carboidrati di vario grado e severit, con inizio o primo riscontro durante la gravidanza

Non viene esclusa la possibilit che lalterata tolleranzaal glucosio sia antecedente alla gravidanza, ma la suascoperta viene fatta per la prima volta in gravidanza.

Viene utilizzata tale definizione indipendentemente dallanecessit o meno di terapia insulinica o dallapersistenza di uno stato di alterazione della tolleranza aicarboidrati dopo il completamento della gravidanza.

From WHO. WHO report WHO/NCD/99.2, 1999.

Diabete mellito di tipo 1PATOGENESI

1) Meccanismo genetico: la suscettibilit a tale forma di DM localizzata sul braccio corto del cromosoma 6, nel locus D del

sistema HLA

2) Fattore ambientale iniziante (virus) che agisce sulle celluleB delle isole di Langherans determinando lespressione di

antigeni MHC di classe II, normalmente presenti solo sucellule immunocompetenti. Le cellule vengono

riconosciute come non self dal sistema immunitario edistrutte per

a) attacco cellulare (immunit cellulare)b) produzione di anticorpi (immunit umorale)

Diabete mellito primario - tipo 1

Il diabete mellito di tipo 1

Fattori di rischio: Aplotipo HLA (tipo II, in particolare DR3/4) Familiarit: 5-15 % Possibile associazione con altre malattie auto-immuni (ipotiroidismo,

morbo celiaco) Possibili fattori scatenanti (infezioni virali, agenti tossici)

Malattia auto-immune caratterizzata da infiltrazione linfocitaria(linfociti T) delle isole di Langerhans pancreatiche, seguita da progressiva distruzione delle cellule -panc