diabet gestational

Upload: mihaela-guu

Post on 20-Feb-2018

304 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    1/56

    Coordonator: CodreanuNadejdaStudent: Gu u Mihaela

    M1130

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    2/56

    Diabetul zaharat Diabet - n

    Greac nseamnfntn

    Zaharat nLatin nseamnmiere

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    3/56

    Insulina - secreie

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    4/56

    Insulina - efecte

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    5/56

    Hormonii de contrareglare -secreie

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    6/56

    Hormonii de contrareglare -efecte

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    7/56

    Clasificarea DZ

    1. DZ tip 1 mediat imunologic,insulinodependent

    2. DZ tip 2 cu insulinorezisten,insulinoindependent

    !. DZ secundar

    ". DZ gestaional

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    8/56

    Clasificarea P.White (196!19"1#

    Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar printr-unregim alimentar, se instaleaz n orice vrst.

    Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau are o durat deevoluie de mai puin de !0 ani.

    Clasa C! - DZ se instaleaz ntre !0-!" ani.

    C2 - durata de cnd sa instalat este

    de !0-!" ani

    Clasa D! # vrsta instalrii este su$ !0 ani

    D2 # durata este de peste 20 aniClasa D! # vrsta instalrii este su$ !0 ani

    D2 # durata este de peste 20 ani

    D% # retinopatie dia$etic

    D& # leziuni ale vaselor peri'erice

    D( # )ipertensiune

    Clasa * # ne'ropatie dia$etic Clasa + # retinopatie proli'erativ sau

    )emoragie a corpului vitros

    Clasa +* # prezena ne'ropatiee dia$etice i

    retinopatiei proli'erative

    Clasa # $oal cardiac aterosclerotic

    Clasa # leziuni vasculare multiple

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    9/56

    Defini ie:

    DZG a fost definit ca fiind orice tip deintoleran la glucoz cu debut sau primarecunoatere n timpul sarcinii!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    10/56

    "merican Diabetes "ssociation#"D"$ definete DZG:

    % $%G este acela care de&utea' du)s)t*+na ,-,/ de sarcin i care sedianostichea' )rin )re'en a unei sinure

    alori )atoloice a lice*iei! 2n cursulestului de toleran la luco' oral(G4#! cu " de luco'! ne*aifiindnecesare cel )u5in , lice*ii )atoloice!

    cu* se considera anterior.

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    11/56

    % &re'alen a DZG este greu dee'aluat( datorit criteriilor diferitede diagnostic ale acestuia i

    datorit particularitilorpopulaionale) se raporteaz c*-+, sau chiar ./ dintrefemeile gra'ide ar a'ea DZG) elreprezint apro0imati' 12 din

    totalul sarcinilor asociate cudiabet!% 3emeile cu DZG netratat au risc

    crescut de complicaiiobstetricale i ulterior( un risc de/2-*2 de dez'oltare adiabetului zaharat de tip . nurmtorii / - +2 ani!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    12/56

    actori de risc )entru de'oltarea $%G

    1.Istoric familial de obezitate sau diabet zaharat( pe liniematern n principal

    ,.3actori personali( independeni de sarcin% - 45rst6 7/ de ani: prin scderea rezer'ei de celule

    beta pancreatice( legat de '5rst%

    - 8uprapondere sau 9bezitate: duc la cretereainsulinorezistenei( care se e0acerbeaz n timpulsarcinii

    % - Greutatea mamei la natere #.(/ ;g sau 6,;g$

    % - 3umat : crete insulinorezistena i scade secreiade insulin% - tnie cu risc crescut

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    13/56

    3.Istoric personal obstetrical i?sauginecologic #sarcini anterioare$

    % - DZG n antecedente: diabetul apare la

    @2 din sarcinile urmtoare% - Cretere ponderal e0cesi'% - Copii macrosomi sau hipotrofici(

    % - >0ces de lichid amniotic% - 8terilitate( moarte fetal( a'orturi spontane% -

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    14/56

    -.Istoric personal obstetrical i?sau ginecologic #sarcina actual$% - >0ces ponderal rapid( n primele A luni%

    - 0ces de lichid amniotic% - Infecii urinare recidi'ante% - =ensiune arterial 6 +7/?@/mmHg

    % - Iminen de a'ort sau natere prematur% - Btilizarea de beta-mimetice pentru ntreruperea contraciilor% - 8indromul de o'ar polichistic: asociaz insulinorezisten i

    obezitate% - asa non albE% - Diete srace n fibre i bogate n alimente cu inde0 glicemic

    crescut% - 8edentarism

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    15/56

    Graide cu risc sc'ut

    de $%G 2n ti*)ul sarcinii% - 45rsta ./ de ani% - Greutate normal nainte de sarcin

    % -

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    16/56

    Screenin i dianostic )entru $%G% "D" stabilete n .2+7 c este rezonabil

    ca screeningul pentru diabet zaharat sse fac antenatal( la toate femeile cufactori de risc pentru diabet zaharat #saula prima 'izit prenatal( utiliz5nd

    criteriile standard de diagnostic!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    17/56

    % =est de toleran la glucoz( cu */g glucoz cumsurarea 'alorilor glicemiei plasmatice a Feun( lao or i la . ore( n sptm5na .,-.@ de gestaie(

    la femeile nediagnosticate anterior cu diabetzaharat

    % ==9G trebuie efectuat dimineaa( dup un postde cel puin @ ore

    % Diagnosticul de diabet gestaional se pune c5nduna dintre 'alorile glicemiei plasmatice depesc:% - a Feun 61.mg?dl #/(+mmol?l$% - + or 6+@2mg?dl #+2(2mmol?l$

    % - . ore 6+/7mg?dl #@(/mmol?l$

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    18/56

    % Metoda 2n , )a7i: se face iniial ==G9 cu /2gglucoz( cu determinarea glicemiei a Feun i la oor) la femeile la care ==G9 cu /2 g glucoz

    arat 'alori glicemice 6+72 - +,2mg?dl la o or(se continu ==G9 cu +22 g glucoz( cu o duratde 7 ore #glicemii a Feun( la +( . i 7 ore$! Dousau mai multe 'alori glicemice peste normal pundiagnosticul de DZG! 4alori normale:

    % - a Feun 1/mg?dl #/(7mmol?l$% - +h- +@2mg?dl #+2mmol?l$% - .h- +//mg?dl #@(Ammol?l$

    % - 7h- +,2mg?dl #*(@mmol?l$

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    19/56

    % b! Metoda 2ntrun sinur pas: se face

    numai ==G9 cu +22 g glucoz anhidr cuurmrirea glicemiei a Feun( la +( . i 7 orefr s mai treac anterior prin ==G9 cu/2g! "ceast abordare este preferat n

    anumite centre ce deser'esc populaii curisc crescut pentru DZG

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    20/56

    % c! 4MS reco*and ca G4 s se efectue'e du) /1-ore de )ost ! Ghidurile 9

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    21/56

    perioada testele

    preconcepie Control glicemic matern

    @-+2 spt! B8G #lungimea cranio-caudal$

    +A spt! i'elul alfa-fetoprotein matern

    .2-.. spt! B8G( >CG fetal

    ., spt!( 7. spt! B8G #creterea fetal$

    7, spt! =este biofizice( sptm5nal profilul biofizic

    7A spt! B8G #creterea fetal$

    7*-7@ spt! atere DZ subcompensat( !a!

    7@-,2 spt! atere

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    22/56

    Contraindicaii pentru sarcin:

    DZ insulindependent cu prezena complicaiilor

    vasculare rapid progresante. Ele complic evoluiasarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft

    (angiopatie, retinopatie, neuropatie,

    glomeruloscleroz!

    prezena formelor la"ile ale DZ i insulindependente,ce nu se supun compensrii!

    DZ la am"ii prini!

    asocierea DZ i rezus#imunizarea mamei, $%C,

    &ipertensiune arterial! asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu

    dereglri ale &emodinamcii i reumatismului activ!

    naterea de ctre "olnav a altor copii cu malformaii!

    mortinatalitate 'n antecedente.

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    23/56

    8iscuri )entru ft:

    +!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    24/56

    .!=raumatisme la natere

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    25/56

    7!Hipoglicemia neonatal

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    26/56

    ,!Hipocalcemia neonatal

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    27/56

    /!Hiperbilirubinemia neonatal

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    28/56

    A!Detres respiratorie

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    29/56

    *!Hidramnios

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    30/56

    *!ecesitatea inducerii naterii naintede termen

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    31/56

    @!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    32/56

    8iscuri )entru *a*:

    +!&ierderea sarcinii

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    33/56

    .!Hipertensiune arterial( preeclamsie(eclampsie

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    34/56

    7!efropatie diabetic

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    35/56

    ,!etinopatie diabetic

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    36/56

    /!europatie diabetic

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    37/56

    A!Cetoacidozadiabetic

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    38/56

    *!Infec iile

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    39/56

    Manae*entul $%G9biecti'ele:

    % - Creterea greutii 'a fi controlat permanent i corelat cugreutatea anterioar sarcinii

    % - 8e 'a urmri atingerea intelor glicemice pre i post prandialepermanent( i se 'a ine seama de faptul c Hb"+c nu este un mar;er fidel la femeia gra'id

    % - 4alorile tensiunii arteriale( at5t sistolice c5t i diastolice 'or fi atent

    monitorizate( supra'eghind permanent ca anumite claseterapeutice s fie e0cluse% - 4alorile lipidice 'or fi monitorizate permanent i se 'a e'ita

    folosirea anumitor clase terapeutice% - 8e 'a urmri scderea insulino-rezisten ei( crescut la femeia

    gra'id( at5t prin regim alimentar controlat c5t i prin e0erciiu fizici tratament medicamentos

    % - Dieta 'a acoperi at5t raia caloric c5t i echilibrul principiilornutriti'e i al necesarului de micronutrieni( impun5ndsuplimentarea cu 'itamine i sruri minerale( atunci c5nd acesteanu pot fi asigurate prin alimentaie

    % - "legerea terapiei antidiabetice dar i a bolilor asociate se 'a facen funcie de atingerea obiecti'elor terapeutice( de riscurilematerno-fetale concomitente( care 'or fi reduse la ma0im!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    40/56

    anagementul antepartum

    anagementul de ec&ip

    (o"stetrician, endocrinolog,

    dietolog, moa i pediatru.

    )*+v+n- recomandat - vizitelor

    # fiecare sptm/ni p/n la 01

    sptm/ni, ulterior sptm/nal

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    41/56

    2pitalizarea 'n cazurile c/nd $34 nu asigur dezideratul sta"ilit de

    concentraie - glucozei 'n plasm, pentru - *++v-lu- aderena $4 l-

    nivelurile nictemerale de glucoz, i - decide dac sunt indicaii pentru

    insulinoterapie.

    anagement intensiv prin insulinoterapie i $34 dac este suspectatmacrosomia sau dac nivelul plasmatic de glucoz este 'n limitele

    sta"ilite pentru dia"et (recomandare grad 5. 2e utilizeaz insulina

    um-n.

    6ipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate 'n sarcin.

    onitorizarea glucozei de#a lungul insulinoterapiei preferenial dup

    in7estia alimentar (recomandare grad %

    surarea i*umf+*in+i a"domenului l- de"utul trimestrului 888

    9espectarea programului de ++rciii moderate

    4aterea 'nainte de termen 'n prezea semnelor de macrosomie,poli&idroamnioz, control meta"olic nesatisfctor, sau complicaii

    o"stetricale, u evaluarea m-tu*itii pulmonare i profila;ia detresei

    respiratorii.

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    42/56

    era)ia *edical nutri5ional

    % aluarea i *onitori'area sarcinii cre7terea )onderal 2n func5ie dendicele Masei Cor)ului (MC# ini5ial

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    43/56

    ;)ortul nutriti:% un aport nutriti' optim presupune aportul de macronutrieni i

    micronutrieni n cantiti i proporii optime! egula de baz

    pentru asigurarea aportului caloric optim ntr-o sarcinnormal este un consum alimentar porionat( moderat( dintoate grupele alimentare( aport suficient de lichidenoncalorice #minimum @ pahare?zi$( fr consum de alcool(consum moderat de sare #.-7 g?zi$( cofein n cantitimoderate sau deloc( suplimentare controlat de minerale i'itamine !

    % 8e recomand 7 mese principale i .-7 gustri pe zi(asigurate de glucide #/2 din totalul caloric$( de proteine #.2 din calorii$ i de lipide #72 din calorii$! Distribuiacaloriilor repartizate pe A mese este urmtoarea:

    %

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    44/56

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    45/56

    rata*entul *edica*entos aldia&etului 'aharat esta ional

    % nsulinotera)ia% n urma efecturii unui studiu( pe /* de femei cu DZG( s-

    a constatat o cre tere bifazic a necesarului de insulin !% &rima faz este caracterizat de o cre tere sptm5nal

    semnificati'( cre tere nregistrat p5n n sptm5na 72

    de gesta ie! " doua faz este o faz de platou( dinsptm5na 7+ p5n n sptm5na 71 de gesta ie( faz ncare aFustrile nu mai sunt necesare !

    % ecesarul de insulin pentru femeile obeze a fost de 2(1BI?;gc( n timp ce pentru cele non-obeze necesarul a fostmai mic( de 2(@ BI?;gc! 8-a nregistrat o diferen semnificati' a 'ariabilit ii masurat prin coeficientul de'aria ie( aceste rezultate suger5nd necesitatea aFustriidozelor de insulin sptm5nal ntre sptm5na .2 i 72de gesta ie! Doza total de insulin( necesar ob inerii i men inerii controlului glicemic( a fost cuprins ntre ,2 i 12 de BI ! Insulina rm5ne tratamentul de elec ie lagra'idele cu DZG!

    % nc din +111 a fost introdus n terapia diabetului zaharat

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    46/56

    % nc din +111 a fost introdus n terapia diabetului zaharatgesta ional primul analog de insulin uman( Jis-&ro#Humalog( >li JillK L Co$!"re un debut al ac iunii mult mairapid( n ma0imum /-+/ minute de la administrare( cu o

    ac iune ma0im mai precoce( ntre 2(/-+(/ ore de la inFectarei cu o durat total de ac iune efecti' mult mai scurt! &rofilul farmacocinetic al insulinei lispro este mult maiapropiat de dinamica secre iei prandiale endogene deinsulin! Meneficiile administrrii acestui tip de insulin ncazul gra'idelor cu DZG constau n reducerea numrului dehipoglicemii postprandiale tardi'e( a hipoglicemiilor nocturne(o fle0ibilitate mai mare a administrrii( nee0ist5nd un pasaF albarierei materno-placentare

    % Bn alt analog de insulin uman este i insulina aspart#o'oapid( o'o ordis;$!

    % Bn al treilea analog rapid( insulina glulisine #"pidra( 8anofi"'entis$!

    % Din anul .2+. s-a aprobat utilizarea n sarcin a primuluianalog lent de insulin-detemir #Je'emir( o'o ordis;$!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    47/56

    Medica ia antidia&etic oral % Gli&encla*idul (Gl=&uridul#: agen ii sulfonilureici de genera ia

    a II-a au un debut rapid al ac iunii i un timp scurt de ac iune(

    ceea ce ii face candida i pentru tratamentul DZG !% Conform studiilor ntreprinse de-a lungul anilor( hiperglicemia dinDZG este mai Nbl5ndE comparati' cu cea nt5lnit n diabetulzaharat tip . ! =ratamentul cu glibenclamid la femeile cu DZGprezint siguran n administrare( a'5nd n 'edere c nudepa e te bariera materno-placentar !

    % Metfor*inul: studiul O

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    48/56

    $ia&etul

    Gesta ional8eealuarea*edica ieiconco*itente

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    49/56

    % Categoria ":

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    50/56

    '5rst fertil( nu s-au demonstrat efecte negati'e asupra ftului% Categoria C:

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    51/56

    Na terea% Calendarul na terii ar trebui s fie stabilit pe o baz

    indi'idual( astfel:% - a tere pe cale natural i la termen( dac nu e0ist riscuri obstetricale sau metabolice) dacdiabetul zaharat este echilibrat i sarcina e'olueaznormal( fr semne de suferin fetal( nu serecomand( din principiu( opera ie cezarian

    % - a tere prin opera ie cezarian( programat n sptm5na 7*-7@( sub anestezie peridural( nurmtoarele situa ii:

    % - 8tarea general a mamei afectat( H=" se'er% - 8uferin fetal(

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    52/56

    % 3emeile care sunt la risc de na tereprematur ar trebui s primeasccorticosteroizi! Dac corticosteroizii sunt

    indicati( este necesar o supra'egherefoarte atent( de ctre o echipe0perimentat( esen ial fiind controlulasupra diabetului zaharat! 3emeile cu

    diabet ar trebui s nasc n unit icomple0e( sub supra'eghereaobstetricianului( diabetologului ineonatologului!

    % a terea trebuie urmrit ca pentru altefemei cu risc nalt( incluz5nd monitorizareaelectronic continu a ftului!

    %8e 'a folosi insulin i soluii de glucoz( pentru a men ine'alorile glicemice ntre *2 +.A mg?dl #, * mmol?l$ nainte de

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    53/56

    'alorile glicemice ntre *2-+.A mg?dl #,-* mmol?l$ nainte dena tere i n timpul tra'aliului! Hiperglicemia matern induce hiperglicemie i la ft( iar post partum cre te riscul hipoglicemiei se'ere neonatale! De aceea cezariana se 'a programa

    dimineaa( nu se 'a administra tratamentul antidiabeticdimineata( se 'a determina glicemia din or n or i se 'aasigura controlul glicemic prin administrarea intra'enoas desoluii de glucoz plus insulin( cu adaptarea permanent adozelor( n func ie de glicemii! =ratamentul antidiabetic din ziuaprecedent 'a fi redus( n func ie de aportul alimentar i

    prelungirea ac iunii lui n ziua urmtoare #cum ar fi insulinelebazale( de e0emplu( insuline ce pot fi nlocuite cu insulinerapide$( tiut fiind c odat cu eliminarea placentei seamelioreaz brusc controlul metabolic i crete riscul dehipoglicemie! >ste posibil ca post partum( femeia cu DZG s nu

    mai aib ne'oie de tratament farmacologic( de aceea estene'oie de o monitorizare foarte atent a diabetului zaharat! nacela i timp( este posibil ca diabetul s fie permanent( depistat

    nt5mpltor dup sptm5na ., de sarcin i atunci femeiarespecti' 'a fi ree'aluat i 'a urma indica iile terapeutice ale diabetului zaharat patent!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    54/56

    Manae*entul )ost)artu* al fe*eiicu dia&et esta ional

    % ecomandrile actuale #"D" .2+7$ indic screeningulfemeilor cu DZG la A-+. sptm5ni postpartum folosindtestul de toleran la glucoz oral #==G9$ i criteriile de diagnostic pentru popula ia general( apoi screening la 7ani pentru restul 'ie ii !

    % International Diabetes 3ederation #ID3 .2+2$ recomandtestarea prin ==G9 a gra'idelor cu DZG n orice momentdup na tere( p5n la A sptm5ni postpartum!

    % "'5nd n 'edere riscul crescut al femeilor cu DZG de adez'olta DZG sau diabet zaharat tip . la o sarcinulterioar( se recomand( n cazul n care se planuie te oalt sarcin( testarea prin ==G9 nainte de concep ie sau nprimul trimestru de sarcin! Dac testul este normal(gra'ida 'a repeta ==G9 pe parcursul sarcinii( conformreglementrilor

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    55/56

    8iscul de'oltrii dia&etului 'aharatesta ional la ur*toarele sarcini

    % &acientele care au prezentat DZG n cursul uneisarcini au un risc de 77-/2 de recuren adiabetului la o sarcin ulterioar ! 3actorii carecresc riscul recuren ei DZG sunt: cre terea

    ponderal ntre cele . sarcini( '5rsta naintat imultiparitatea! u s-a identificat o legatur cuni'elurile crescute ale glicemiei materne n timpulsarcinii anterioare( necesitatea tratamentului cu

    insulin sau greutatea copilului la na tere!

  • 7/23/2019 Diabet Gestational

    56/56