dh magazine 128 - octobre 2009
DESCRIPTION
Le magazine du Décideur HospitalierTRANSCRIPT
Numéro 128 octobre 2009
Journées françaises de radiologie
Journées internationales de biologie
Euro Cos : L’hôpital hors les murs
Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
TERRES HOSPITALIÈRESL CH d’Aubagne L CH de Châlon-sur-Saône L CH de Chambéry
L Hôpital Charles Foix à Ivry-sur-Seine L Hôpitaux du Léman L CH de Rumilly L CH de Salon-de-Provence
n°128
octobre 2009
04 Trafalgar ou Mers el-Kébir ? SEILER
05 L’hôpital, tout simplement Editorial de Dominique Mathis
Politiques et problématiques
06 Santé durable : Après la psychiatrie, la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
10 Billet : Internet mieux que le divan
Billet : Tabac, images gore and trash
12 Les bonnes et moins bonnes lectures
16 Colloque Euro Cos : L’hôpital hors les murs - Des relais : Comment ? Pourquoi ? Pour qui ?
28 Art & culture : CH William Morey – Chalon-sur-Saône : restauration de L’Adoration des Bergers
Techniques, gestions et logistiques
15 Carte SESAM-Vitale : importance de la télémise à jour
31 JIB : 54e édition
34 Panorama de l’actualité en imagerie médicale
35 Journées françaises de radiologie : la SFR fête son centenaire
37 Imagerie partagée : vers des solutions adaptatives
39 Radiologie numérique : des équipements au service de la qualité
41 Une reconnaissance vocale toute en Nuance
43 Le défi d’une parfaite intégration entre SIH et PACS
50 Des équipements verts pour des cuisines plus économiques
77 La conduite du changement ne s’improvise pas
79 AMO : A chaque situation sa solution…
Actualités44 Disparition : Emile Papiernik
45 Actualité législative et réglementaire
48 Fiche pratique : mémento de la loi HPST
50 Actualité de la jurisprudence
Terres hospitalières
52 CH d’Aubagne : Du cœur de la Provence aux portes de Marseille
55 Hôpital Charles Foix à Ivry-sur-Seine : Unicité de la gériatrie, diversité de ses thématiques
61 CH de Rumilly : Une petite taille pour un grand hôpital
65 CH de Chambéry : A la porte des Alpes, un hôpital avec des atouts majeurs
71 Hôpitaux du Léman : Un hôpital bien ancré dans un territoire pertinent
81 CH de Salon-de-Provence : Ecoute, attention et management
85 CH de Châlon-sur-Saône : Perspective 2011 : le Nouvel Hôpital du Chalonnais
Sommaire
DH MAGAZINELE MAGAZINE DU DECIDEUR HOSPITALIER
fONDATEUR
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OctObre 2009 K DH Magazine n°128 03
DH Magazine n°128 K OctObre 200904
L’hôpital, tout simplement
édito
Les hospitaliers français raffolent des grands débats d’idées, où de fortes convictions peuvent s’exprimer, des indignations s’épancher et, parfois, de coléreuses banderoles se déployer et de superbes postures se draper.Et puis, une fois passées ces glorieuses épopées, retour au quotidien. Le chirurgien retrouve ses bistouris, le médecin ses auscultations, le pharmacien ses molécules, le radiologue ses clichés, l’infirmière ses injections, le directeur ses dossiers et Bernard Debré son secteur privé…
Il est vrai qu’aucun point de vue tranché ou définitif n’est pertinent. L’hôpital n’appartient ni à ces rares espaces de la vie sociale (en est-il au fait ?) où tout est absolument rose, passionnant, irénique, ni à ces contextes hélas trop réels où tout est noir, désespérément noir. Les acteurs de santé s’activent entre les deux : dans un mélange des genres joyeux et tragiques, une combinaison d’espoirs et d’ombres, sans qu’on sache jamais à un instant donné et pour une situation particulière ce qui va l’emporter. Sauf que le trend - comme disent les économistes qui nous dictent un peu tout un peu trop souvent – la tendance globale à long terme, est quand même faite d’éclatantes victoires sur la maladie et d’une espérance de vie toujours améliorée.
Dans notre pays colbertiste et bonapartiste, les réformes succèdent aux réformes. En période faste, leur enchaînement est darwinien : une espèce réglementaire obsolète est remplacée par un organisme mieux adapté, plus fonctionnel. Mais le plus souvent, trop souvent en tout cas, ces créatures juridiques s’ajoutent à celles très anciennes ou toutes récentes qu’on ne peut, ou n’ose, ou ne sait supprimer. Alors elles s’empilent, s’enchevêtrent inextricablement, au grand dam des gestionnaires dont le devoir de réserve (ce fossile anthropologique sans aucune base légale !) confine au mutisme, et à la grande joie de médecins, pas tous libéraux, pour lesquels le safari au dahu administratif est un sport consensuel et sans danger.
Cependant la réalité vraie demeure, elle évolue dans ses manifestations mais observe trois constantes : la naissance, la maladie, la mort. Et donc perdure le devoir pour toute société évoluée de les prendre en charge et d’adapter les moyens pour le faire. Là-dessus, les « décideurs » disputent encore et encore des solutions juridiques, administratives et financières ; tout autant que la communauté médicale se divise ou débat du bien-fondé des saignées, de la pertinence des vaccinations, de l’utilité des simples et des onguents.
Pourtant un point focal requiert notre attention et peut être notre vigilance : la santé humaine est un bien de nature très particulière, qui réclame à sa préservation des outils de service public ou d’intérêt général ; et c’est là sans doute la question centrale qui va agiter notre superstructure socio-politique dans les prochaines années, à rebours de la marchandisation qui semble triompher de tout et de tous. Dans ce champ de la santé, je veux bien que l’initiative privée trouve sa place, toute sa place… c’est-à-dire une place subsidiaire. Parce que, dans leur essence, les besoins de santé qui relèvent du superflu ou du facultatif le sont aussi, subsidiaires. Et le reste, tout le reste doit échapper aux logiques du profit.
A cet égard, l’obstination récurrente, tenace et maligne des opérateurs de santé à but lucratif à exiger une « convergence » qui serait en réalité une totale ouverture des vannes à leur irruption sur ce « marché » est parfaitement éclairante ; comme est encore plus inquiétante la « fermeté »… à éclipse du pouvoir politique qui, dès qu’on ne le surveille plus, tend à donner des gages à cette appétence.
A l’heure où certains semblent baisser les bras, au moment crucial ou s’opère une relève des générations, entre ceux qui ont fait l’hôpital public d’aujourd’hui, tel qu’il est, et ceux qui aspirent à le refonder en échappant aux controverses archaïques, la pierre angulaire est là et nulle part ailleurs. Toutes distinctions secondaires, entre établissements publics ou privés non lucratifs, entre statuts ou conventions collectives, toute théorie momentanément en vogue jusqu’à preuve de son inefficacité, tout sigle à la mode - T2A ou HPST - jusqu’à démonstration de ses limitations, devraient être relativisés. Une idée neuve ressurgit, qui vaut un investissement intellectuel de grande ampleur et réclame de chacun un positionnement clair : le service public hospitalier.
Dominique Mathis [email protected]
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 05
Une réforme de la psychiatrie est annoncée, elle inquiète les psychiatres…
Après la psychiatrie,la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
Pr Jean-Pierre DiDier [email protected]
Alors que l’OMS rap-
pelle que les mala-
dies mentales se
classent au troisiè-
me rang des mala-
dies en termes de
prévalence, elle en
retient cinq parmi
les dix pathologies
les plus préoccupantes pour le XXe siècle, la
schizophrénie, le trouble bipolaire, l’addiction,
la dépression et les troubles obsessionnels
compulsifs. L’ensemble des estimations indi-
quent que ce bilan devrait s’alourdir dans les
prochaines années, si des mesures ne sont
pas prises rapidement.
Les études épidémiologiques menées dans
plusieurs pays européens montrent que la
prévalence des différentes pathologies psy-
chiatriques est relativement élevée en France,
les troubles psychiatriques sont responsables
de 12 000 morts par suicide. Une réforme de
la psychiatrie est annoncée, elle inquiète les
psychiatres, essayons de faire le point.
La psychiatrie citoyenne, une nouvelle sémantique,
un nouveau paradigme
La réforme s’inspire d’une vision de l’évolution
de la psychiatrie communautaire à la psy-
chiatrie citoyenne proposée il y a près de 15
ans par Murielle GOMEZ (1). Certes l’épithète
« citoyen » est maintenant adjointe à tout, la
politique, l’économie, l’école, les vacances, le
journalisme, la voiture. La médecine n’a pas
échappé à cette nouvelle manie, mais s’agit-il
seulement du résultat d’un tic d’expression ?
Voyons tout d’abord comment l’idée de la
psychiatrie citoyenne a évolué. Deux rapports
ont été élaborés et remis au ministre de la
santé de l’époque en 2001 et 2002 (2,3). Le
premier intitulé De la psychiatrie vers la santé
mentale, corédigé par Eric PIEL et Jean-Luc
ROELANDT, avait pour objectif d’intégrer la
psychiatrie dans la ville, d’implanter fortement
les dispositifs de santé mentale dans la cité,
de redynamiser les pratiques de soins dans
la proximité et le partenariat avec les acteurs
sociaux et élus locaux. Le second rapport,
rédigé par Jean-Luc ROELANDT, intitulé La
démocratie sanitaire dans le champ de la
santé mentale, insistait plus particulièrement
sur la place des usagers en santé mentale.
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DH Magazine n°128 K OctObre 200906
Après la psychiatrie,la médecine devrait-elle devenir citoyenne ?
SANtÉ DUrAbLe
La dynamique ainsi initiée a sans doute été
accélérée par les drames survenus mi-décem-
bre 2004 à l’hôpital psychiatrique de PAU et
en novembre 2008 à GRENOBLE. Un rapport
sur les Missions et organisation de la santé
mentale et de la psychiatrie a été remis par
Edouard COUTY en janvier 2009 à la ministre
de la santé et des sports, recommandant l’éla-
boration d’une loi de santé mentale pour les
malades et leur famille intégrant les soins, la
réinsertion et l’accompagnement (4).
Enfin sous le double sceau de l’Assemblée
Nationale et du Sénat un rapport sur La prise en
charge psychiatrique en France était présenté
en mai 2009 par Alain MILON annonçant un
changement important : De la psychiatrie
vers la Santé Mentale : le changement de
paradigme européen et français (5).
Les psychiatres craignent de devenir
des santémentalistes.
Cette évolution a inquiété les psychiatres en
donnant lieu à une certaine agitation média-
tique, reflétant un assez profond malentendu.
Les uns, réformateurs, arguent que la psy-
chiatrie est à un tournant de son histoire mais
que bien entendu Aucune politique de santé
mentale ne peut s’envisager sans ou contre
les psychiatres. Néanmoins les autres, appe-
lés à être réformés, ne sont pas définitivement
rassurés, pensant comme Marcel CZERMAK
que pivotant de la psychiatrie à la santé men-
tale, les psychiatres seront désormais des
santémentalistes par décret (6).
Le malaise à l’annonce de la réforme de la psy-
chiatrie n’a peut être pas été perçu avec toute
sa puissance, compte tenu des préoccupa-
tions concomitantes liées au développement
de la pandémie grippale ; il peut pourtant être
rapproché des manifestations enregistrées
lors de la discussion parlementaire de la loi
Hôpital, Patients, Santé et Territoire (HPST).
En effet il existe dans ces deux approches de
la réforme du système de santé une même
intention de recadrer le pouvoir médical, en
le diminuant au profit d’un pouvoir émergent,
celui des patients.
Comme le mentionne Pierre JOUANNET : Le
médecin n’est plus en mesure d’exercer ses
nouveaux pouvoirs de manière isolée. Il doit les
partager avec ses patients et, éventuellement,
avec d’autres praticiens. Il doit être en mesure
de rendre compte de ses choix ou de ses non-
choix à ceux qui le consultent, mais aussi à
la société. Il devient nécessaire d’inventer de
nouvelles formes d’exercice, de relations, de
décision (7).
L’expression « Psychiatrie citoyenne » ne
serait donc pas simplement le fruit d’un tic
de langage, né au sein de la psychiatrie, mais
il s’accorderait avec le souci du législateur
de tenir compte d’une évolution signifiante
des mentalités et de la médecine. Il
concrétiserait ce qui pourrait bien être un
tournant programmé non seulement d’une
spécialité médicale mais de l’ensemble de
la médecine afin de mieux la resituer dans
le cadre des préoccupations actuelles de
santé publique, en lui faisant intégrer une
« dimension citoyenne ».
L’évolution des mentalitésdepuis la définition
de la santé par l’OMS en 1946
L’OMS rappelait alors, que la santé est un état
de bien être complet, physique, mental et so-
cial qui ne constitue pas seulement l’absence
de maladie ou d’infirmité mais qui est un des
droits fondamentaux de tout être humain,
quelles que soient sa race, sa religion, ses
opinions politiques, sa condition économique
ou sociale.
Une telle définition est conforme aux principes
hippocratiques, qui situent la médecine dans
un ensemble associant d’une part l’analyse et
le traitement du trouble vécu par le malade et
d’autre part la prise en compte de son environ-
nement y compris social et affectif, mais une
évolution significative est intervenue.
D’une part les mentalités se sont progressive-
ment formatées à la revendication du principe
de précaution et de la reconnaissance des
droits des patients, au respect de l’égalité et
des droits de l’Homme et à l’exigence de la
protection, sinon de l’intervention de l’Etat.
D’autre part la mutation progressive de
la médecine, d’un art vers une science
a logiquement conduit le médecin à être
de moins en moins artisan pour devenir
de plus en plus technicien. Les mêmes
principes hippocratiques l’enjoignent à guérir
son patient ; ayant progressivement à sa
disposition une meilleure connaissance
des phénomènes biologiques, des moyens
d’investigation et des outils thérapeutiques
de plus en plus fiables et efficaces grâce au
prodigieux essor des progrès scientifiques,
sa vision de la santé s’est logiquement peu à
peu focalisée sur la partie la plus technique
du spectre couvert par la santé, rendant ainsi
sa perception moins holistique que celle qui
découle de la définition de l’OMS.
Cette divergence entre un concept admis
au plan international et son application pra-
tique n’a pas posé de problème, notamment
en France, pendant une bonne partie de la
seconde moitié du XXe siècle. Le besoin de
« bien être complet » n’a vraisemblablement
pas été perçu à l’époque comme trop utopi-
que dans le contexte de ce qui allait devenir
bientôt les « trente glorieuses », expression
créée pour désigner les années 1945-1975
de forte croissance économique, de plein em-
ploi et d’essor de la consommation. De plus
la naissance de la sécurité sociale et la mise
en place des caisses d’assurance maladie,
immédiatement rassurante pour la bourse du
citoyen, ont conduit à ne retenir de la définition
de la santé que la dimension qui l’oppose à la
maladie. Cela était d’autant plus prévisible que
le système de santé français allait bientôt être
considéré comme le meilleur du monde. Alors
il est possible de comprendre que l’essentiel
pour le citoyen étant d’être en bonne santé, il
lui fallait afin de la conserver, faire confiance
aux médecins et surtout aux progrès de la
médecine devenue remarquablement perfor-
mante à la fois en termes de diagnostic et de
traitement, sans plus se poser d’autres ques-
tions, fussent-elles citoyennes, notamment
quant à son coût !
Au début du XXIe siècle la prise de conscience
des transformations du paysage est brutale.
Il serait facile et vraisemblablement excessif
de voir tout en noir. Pourtant la société s’est
« fracturée » et le « trou » de la sécurité so-
ciale est devenu chaque année de plus en
plus abyssal, le déficit du régime général de-
vrait dépasser 20 milliards d’euros en 2009 et
approcher 30 milliards d’euros en 2010. Les
économistes comme les prévisionnistes de
tout poil ne voient plus clair ou ne voient pas
les mêmes choses, au point qu’on les croit
d’autant moins qu’on ne les entend plus et
que l’oxymore de la « croissance négative »
fait florès. Pendant ce temps l’accès aux
soins n’est plus égalitaire, les médecins ont
des états d’âme lorsqu’il leur est demandé de
contribuer à l’équilibre financier du système
de protection sociale, les directeurs d’hôpitaux
ont des vapeurs lorsqu’ils voient leur budget
dangereusement déséquilibré, le citoyen souf-
fre de la crise et se demande si les droits de
l’Homme, c’est-à-dire les siens, seront encore
respectés alors que précisément le pouvoir du
patient vient à émergence.
Bref rien ne va plus et l’appréhension de la
santé qui pouvait être assez proche pour le
profane le professionnel et le politique autour
de la définition de l’OMS en 1946, devient de
plus en plus divergente en suscitant désac-
cords, conflits et insatisfactions.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 07
La santé, les trois visions du profane, du médecin
et du politique
Le mot santé est naturellement source de
conflit, chacun ayant sa propre définition,
éventuellement à géométrie variable en fonc-
tion des circonstances.
Pour le profane, le mot santé revêt une dimen-
sion subjective habituellement exprimée par
l’association à un adjectif qui renseigne sur
la nature de la perception. Il se dit en bonne
ou en mauvaise santé, il envie celui qui a une
santé robuste ou se félicite de ne pas avoir
une santé fragile. Lorsqu’il est en bonne santé,
il peut goûter l’harmonie du fonctionnement de
ses organes, mais le plus souvent il n’en prend
pas conscience puisqu’il est précisément ca-
ractérisé par le silence de leur fonctionnement,
selon l’expression attribuée à René LERICHE.
Lorsqu’il perçoit qu’il n’est plus en bonne san-
té, alors il aspire logiquement à recouvrer au
plus vite l’état d’équilibre antérieur, voire un
nouvel état d’équilibre adapté à d’éventuelles
séquelles. Cette approche est conforme à la
définition de la santé rapportée par Georges
CANGUILHEM qui correspond à la capacité
de surmonter les crises.
Pour le professionnel, la santé revêt une
dimension technique ; l’essentiel de la signi-
fication de cet état lui est conféré par le pas-
sage du silence au bruit de la maladie, c’est-à-
dire à l’état pathologique. C’est la maladie qui
impose un diagnostic et un traitement en vue
de sa guérison. Dès lors la médecine se situe
à la frontière entre le normal et le pathologi-
que, la normalité étant définie à travers des
valeurs standardisées prenant la dimension
statistique de normes ou à travers des grilles
d’évaluation également validées. Le domaine
d’élection du professionnel est l’ « anormal »
concrétisé par des symptômes, des écarts
mesurables par rapport aux normes.
La préoccupation principale du médecin est
de prévenir si possible le passage de la fron-
tière vers le pathologique mais surtout de
permettre au patient de retourner vers la nor-
malité lorsqu’il s’en est écarté. Cette frontière
est définie à partir de données objectives qui
caractérisent la médecine basée sur les preu-
ves et lui confèrent une garantie de qualité.
Pourtant le problème réside dans l’acceptation
de cette normalité. Le normal en renvoyant à
une majorité statistique impose pourtant de
tenir compte du contexte singulier de chacun
d’entre nous et cette démarche pragmatique
impliquant une information de l’ensemble
des acteurs n’est pas toujours pertinente.
La recherche d’une meilleure maîtrise des
dépenses conduit au respect de références
médicales opposables avec éventuellement
sanction des pratiques déviantes par rapport
aux normes établies. Toutefois un tel encadre-
ment économique suscite irritation, incompré-
hension, voire incompatibilité entre la logique
de soins des uns et la logique comptable des
autres.
Pour le politique, le mot santé est un casse-
tête dans la mesure où il évoque des impé-
ratifs difficilement conciliables entre un devoir
de santé publique et son intégration dans une
dimension économique.
Il a en effet le devoir vis-à-vis des citoyens de
tout mettre en œuvre pour prévenir la mala-
die, prolonger la vie, améliorer la vitalité men-
tale et physique par des actions collectives
concertées et appropriées. Afin de satisfaire
ce besoin, il commande à des experts des
rapports. Ceux-ci sont construits à partir du
constat d’un état des lieux permettant de défi-
nir des objectifs, des domaines d’intervention
et des propositions ou recommandations.
Reste à sortir les rapports des tiroirs, à les
exploiter, à appliquer les recommandations
sélectionnées en fonction de leur faisabilité à
travers des plans ou autres programmes, au
besoin légiférer et enfin évaluer l’efficacité de
tout cet ensemble !
Bien entendu le tout intervient dans le cadre
d’une stratégie et une ligne de progression né-
gociées, conformes aux besoins, mais aussi
aux possibilités notamment économiques et
financières ainsi qu’aux pressions de divers
groupes, plus ou moins représentatifs et res-
ponsables….
Le mot santé devient alors pour le politique
un épouvantail puisqu’il constate que les éco-
nomistes de la santé ne sont pas d’accord, la
plupart d’entre eux proclament qu’il faut impé-
rativement réduire les dépenses médicales,
d’autres crient au contre sens en proclamant
exactement l’inverse et que les médecins
ont la préoccupation prioritaire de continuer
à faire profiter leurs malades des meilleures
avancées dans les domaines diagnostique et
thérapeutique. Concilier le point de vue mé-
dical et l’équilibre des finances publiques de-
vient de plus en plus acrobatique alors que les
dépenses de santé ne cessent d’augmenter
du fait conjugué des progrès des techniques
médicales et du vieillissement.
Il est évident qu’à ces trois approches cor-
respondent des fonctions, des domaines
d’intervention et des points de vue différents,
pourtant la réforme du système de santé doit
transcender ces divergences. Au niveau de
l’hôpital, le directeur général est en première
loge pour les observer et…. les gérer, il n’est
pas surprenant que l’essentiel des manifesta-
tions contre la loi HPST ait été orienté contre
les mesures de gouvernance et la « toute
puissance » du directeur général !
Le pouvoir médical,la gouvernance
et la médecine citoyenne
La réforme de la psychiatrie avec notamment
la création de groupements locaux de coopé-
ration pour la santé mentale (GLC) préconi-
sée dans le rapport COUTY, la gouvernance
inscrite dans la loi HPST au chapitre II du
titre Ier consacré à la modernisation des éta-
blissements de santé, témoignent du souci de
recadrer l’intervention des médecins dans une
perspective « citoyenne » de santé publique,
c’est-à-dire pour parler vrai, de limiter ce qu’il
est convenu d’appeler le « pouvoir médical ».
Patrick HASSENTEUFEL (8) lui attribue quatre
facettes :
- le pouvoir professionnel qui renvoie à l’auto-
nomie de la pratique médicale (c’est-à-dire
l’autocontrôle), à la monopolisation de l’exer-
cice des soins (c’est-à-dire la domination sur
les autres soignants) et aux rapports de pou-
voir vis-à-vis des patients ;
- le pouvoir politique qui renvoie à la capacité
d’intervention des médecins comme groupe
organisé sur les décisions publiques en ma-
tière de santé ;
- le pouvoir économique qui renvoie au niveau
de revenu des médecins (c’est-à-dire à leur
position dans l’échelle des revenus) et à son
évolution
- le pouvoir social, enfin, qui renvoie au pres-
tige social des médecins, à leur image auprès
de l’opinion publique.
C’est en intervenant sur la première facette que
la réforme du système de santé a déjà érodé
le pouvoir médical. C’est une réalité, attestée
par Patrick HASSENTEUFEL, qui en utilisant
un éclairage européen associant Allemagne,
France et Grande Bretagne, confirme que les
éléments de remise en cause du pouvoir mé-
dical sont étroitement liés aux différentes dis-
positions adoptées en matière de protection
maladie dans les trois pays.
Il est légitime que cette érosion inquiète les
médecins. Pourtant il serait trop facile de rap-
porter la contestation médicale enregistrée au
seul conservatisme de l’ensemble des méde-
cins et à leur réticence au changement. Plus
sérieusement elle traduit leur perception des
DH Magazine n°128 K OctObre 200908
risques d’inadaptation du virage prévu par les
pouvoirs publics en faveur de la santé vue
sous l’angle d’un hypothétique bien être, car
il conduirait à s’éloigner de la route qui doit
conduire la médecine à un authentique pro-
grès scientifique et technique.
Concernant la loi HPST ce n’est pas tant la
crainte de l’omnipotence du directeur général
qui était avancée, d’autant qu’un climat de
confiance réciproque s’était peu à peu installé
dans bon nombre d’établissements, mais plu-
tôt celle de la non prise en compte des préoc-
cupations des médecins vis-à-vis de la mis-
sion de soin qui leur appartient en propre et de
leur subsidiarité vis-à-vis de préoccupations
économiques, qui devenait intangible.
De même concernant la réforme de la psy-
chiatrie, la perspective de la création des GLC
avec ce qui a été dénoncé comme un « dé-
peçage » du secteur psychiatrique à travers
la disparition de son « monopole » et la re-
distribution des rôles entre médecin, infirmier
et psychologue a retenu toute l’attention. Pour
le réformateur, ce qui s’apparente à un glisse-
ment des fonctions, est sensé être économi-
que en termes de dépenses de santé mais il a
peut être aussi l’avantage d’éroder encore un
peu plus le pouvoir médical.
Pour les médecins il s’agit d’une dérive pré-
occupante clairement exprimée par le prési-
dent de l’Association des psychiatres français,
Jean-Pierre CAPITAIN : « On risque une des-
truction du secteur de la psychiatrie et une
disparition de notre spécialité au bénéfice de
la santé mentale » (9). Mais remarquons le, ce
souci peut animer l’ensemble des spécialités
médicales dès lors que le virage annoncé pré-
tendrait bénéficier à la santé du seul fait de
son orientation vers un champ citoyen.
En effet dans une période d’incertitude où les
valeurs de référence perdent de leur crédibi-
lité, l’irrationnel devient une solution d’autant
plus attractive qu’elle s’auréole de la magie
d’une mise en œuvre non contraignante. Un
climat de suspicion vis-à-vis de la pollution,
d’éventuels effets nocifs accompagnant les
nouvelles technologies, s’installe d’autant
plus facilement que la transparence sur ces
questions n’est pas toujours parfaite. Dans
ces conditions il est commode d’imaginer de
nouvelles références, admises sans démons-
tration. Il est commode d’élaborer sur ces
prétendues bases un pseudo-savoir opposé
à la médecine basée sur des preuves. Le
goût actuel pour des médecines alternatives
s’exacerbe. Le risque, de voir des groupes
de pression se constituer autour de vrais faux
mandarins dont la légitimité paraît d’autant
plus évidente que les institutions médicales
conservatrices avec leurs vrais mandarins
refusent de les admettre, représente un réel
danger pour peu que le principe de précaution
et un soupçon de démagogie ne les aident,
dans une démarche citoyenne, à trouver….
droit de cité. Plus que jamais méfions nous
des faux prophètes ; la rigueur et la science
doivent être de règle, la santé n’est pas qu’un
problème de perception.
Conclusions
Quelle entreprise difficile que de réformer un
système de santé, lorsque le mot santé est
défini par un bien être qui devrait être complet,
physique mental et social !
Il est déjà bien difficile de s’accorder sur une
définition du bien-être ; alors savoir si le bien
être perçu est normal, anormal, complet ou
partiel, et dans quel secteur du spectre phy-
sique, mental et social existe une anomalie et
comment la palier, mieux vaut encore se pen-
cher sur la normalité de l’amour synchrone,
tant la formule je t’aime moi non plus est la
règle entre tous les acteurs de la santé !
Le normal du citoyen, n’est pas exactement
celui du médecin, et pas davantage celui du
politique. Il en est de même des logiques qui
les animent tous. Le problème de la gouver-
nance est ainsi posé, chacun répond à sa pro-
pre logique, chacun possède sa propre vérité
pourtant il doit y avoir un décideur. Quel qu’il
soit battons nous pour que celui-ci accepte
d’être éclairé, et ne laissons pas se dessiner
une réforme de santé qui conduise à distin-
guer la médecine citoyenne d’une médecine
qui ne le serait pas, même si paraît-il il existe
un normal et un paranormal ! K
SANtÉ DUrAbLe
Références
1- GOMES M et coll., De la psychiatrie com-
munautaire à la psychiatrie citoyenne, in La
réhabilitation psychosociale en psychiatrie,
sous la direction de Gilles VIDON, Ed Paris,
1995, 433-467
2- PIEL E. et ROELANDT J.-L., De la psychia-
trie vers la santé mentale, rapport de mis-
sion, juillet 2001, http://www.sante.gouv.fr.
3- ROELANDT J-L, La démocratie sanitaire
dans le champ de la santé mentale. Place
des usagers et développement des partena-
riats, rapport de mission, avril 2002 http://
www.sante.gouv.fr.
4- COUTY E, Mission et organisation de la
santé mentale et de la psychiatrie, janvier
2009 www.sante-sports.gouv.fr/...sante/
rapports/.../Rapport_Missions_et_organi-
sation_de_la_sante_mentale_et_de_la_
psychiatrie
5- MILON A, Office parlementaire d’évalua-
tion des politiques de santé. Rapport 328 sur
la prise en charge psychiatrique en France,
mai 2009. www.senat.fr/rap/r08-328/r08-
3281.pdf
6- CZERMAK M, Destruction de la psychia-
trie, disparition du citoyen ? Journal Français
de Psychiatrie 2004, 19 ; 2
7- JOUANNET P, Principes éthiques, pouvoir
médical et responsabilités du praticien. In Le
pouvoir médical, Pouvoirs, 1999, 89 ; 5-14
8- HASSENTEUFEL P, Vers le déclin du
pouvoir médical ? Un éclairage européen :
France, Allemagne, Grande Bretagne. In Le
pouvoir médical, Pouvoirs, 1999, 89 ; 51-64
9- Bientôt une réforme de la psychiatrie en
France. Le Figaro 13 février 2009
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 09
Tabac : images gore and trash
La dernière idée pour contribuer à limiter les dégâts du tabac
consiste à apposer sur les paquets des images choc, des
images gore comme ils disent, du type tumeur de la bou-
che, dents cariées et déchaussées, photos de poumons
cadavériques noircis par les goudrons, afin d’inciter les
acheteurs à ne pas fumer des produits aussi dangereux.
Cette idée peut être discutée et le président de la Fédération des bu-
ralistes d’Ile-de-France a écrit une lettre ouverte au Président de la
République où il s’inquiète d’une erreur de stratégie, les jeunes ris-
quant d’être attirés par ces images chocs qui pourraient devenir « les
nouvelles vignettes Panini ».
Alors là, je ne suis plus d’accord ! D’abord il n’y a pas de rapport entre
les vignettes Panini et les images dont il est question. Vous savez ces
vignettes étaient plutôt sympathiques avec la photo des vedettes du
foot que les gamins achetaient par paquets, précisément chez le bu-
raliste, puis qu’ils échangeaient dans l’espoir d’avoir la photo rarissime
et donc introuvable d’une super-vedette. Aujourd’hui c’est le catch qui
fait fureur dans les cours de récré. Quoi qu’il en soit, faire l’amalgame
entre la photo de David Beckman espérée par le gamin de CM1 et la
photo d’un cancer du poumon, qu’aimerait collectionner le collégien ou
le lycéen… il n’y a pas photo comme qui dirait.
Certes, on peut remarquer que les ados d’aujourd’hui ont un goût
prononcé pour les films d’horreur, avec de préférence du sang qui
gicle partout, ou des jeux vidéo où la pratique du shooting à tout va
paraît vraiment jouissive. Mais quand même, je ne peux pas suivre le
président de la Fédération des buralistes d’Ile-deFrance. Ou bien il se
déguise en chevalier blanc de la Santé Publique, et il dessert son com-
merce alors il n’est pas crédible. Ou bien il est le chevalier noir animé
par une démarche encore plus douteuse que celles de la jeunesse qu’il
dénonce, et plus gore que lui tu meurs.
Entre nous, je rêverais d’un temps où le buraliste vendrait aux enfants
des surprises, des autos miniatures et des mistrals gagnants… mais
au fait n’a-t-il pas l’obligation de ne pas vendre de tabac précisément
à ceux là ? K
Alain Solland vous salue bien...
BILLET
Internet mieux que le divan
Les nouvelles technologies sont en passe de nous of-
frir tout et le superflu. En ce qui concerne l’informa-
tion, la communication, les jeux et les loisirs elles n’ont
plus rien à prouver, mais penser que le psychiatre
pouvait être remplacé par un ordinateur, avouez qu’il y a de
quoi en ravaler son ego.
C’est pourtant ce que vient de prouver une récente étude néerlandaise.
Pour traiter la dépression des chercheurs ont eu l’idée de concevoir
un cybertraitement utilisant un programme informatique disponible
sur Internet…. C’est ainsi que plusieurs centaines de personnes de
tous âges ayant besoin d’un traitement pour une dépression ont été
réparties au hasard soit dans un groupe bénéficiant des soins de leur
médecin traitant, soit dans un groupe utilisant le cyberpsy soit dans un
groupe exploitant les deux approches.
Après six mois d’un tel suivi figurez-vous qu’il n’y a pas de différence
entre les trois groupes. On peut voir ça de deux manières : soit on
regrette que la consultation du praticien n’ait pas été plus efficace que
les confidences faites à l’ordinateur, soit on se réjouit que le cyberpsy ne
soit pas plus efficace que le praticien. Mais de toute manière voilà une
proposition intéressante alors que le nombre de psy paraît insuffisant
par rapport au nombre de malades !
Les plus sceptiques auraient même une autre explication : les malades
seraient eux aussi des cybers patients c’est-à-dire des patients virtuels
qui n’auraient jamais eu besoin de divan.
Quoi qu’il en soit, c’est bon de rêver à un monde meilleur où, dans une
structure 3D que l’on appellerait HP, les malades, comme les médecins
seraient virtuels et le tout gouverné par une sorte de big brother, que
l’on appellerait DG, pour direct governor ; le meilleur des mondes,
quoi !! K
DH Magazine n°128 K OcTOBrE 200910
Stephen est directeur des ressources humaines,
en charge du développement durable, chez
Quiksilver, une entreprise qui met le respect
et la protection de l’environnement au cœur
de ses choix quotidiens.
« Avec l’offre kWh Equilibre d’EDF Entreprises,
nous participons concrètement au
développement des énergies renouvelables :
nous avons souscrit cette offre pour l’intégralité
de notre consommation d’électricité ; ainsi pour
chaque kWh que nous achetons, EDF s’engage
à produire 1 kWh à partir d’énergies renouvelables. »
Pour en savoir plus, appelez le 39 88* ou rendez-vous
sur www.edfentreprises.fr
Pour Stephen Le Bot, changer l’énergie,
c’est faire du développement durableune seconde nature pour son entreprise.
L’énergie est notre avenir, économisons-la !
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Les bnnes ou mKins bLnnes lectures
Un énième livre sur le dopage dans le cyclisme et sur le retour de la légende Lance Amstrong. Oui, mais par un homme, médecin fédéral régional du sport cycliste en 1972, médecin
du tour de France dont il a claqué la porte en 1975, qui connaît bien et depuis longtemps l’histoire du dopage. L’auteur en est l’un des grands spécialistes mondiaux. Dès 1896, un cycliste meurt deux mois après la course Bordeaux-Paris d’une surconsommation de caféine. Grand journaliste cycliste, Pierre Charny, en 1959, évalue à 22 sur 25 le nombre de coureurs « chargés » au Grand prix des Nations. Il écrit dans le Miroir des sports « Si trois des vingt-cinq sélectionnés affirment avoir refusé le secours d’une drogue miracle, j’abandonne ma prochaine mensualité à la caisse de secours des cyclistes professionnels. Mais je peux dormir tranquille ». Le produit miracle de l’époque se prend en injection intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée et se nomme Méthédrine® (amphétamine). Vient ensuite l’hormone de croissance ; les transfusions sanguines autologues, etc. Les premiers contrôles anti-dopage sur le tour de France débutent en 1966. Résultat : 52 % des coureurs ont utilisé des « stimulants ». En 1997 les taux de positifs aux corticoïdes atteignent 80 %. En 1998, 67 % des échantillons se sont révélés positifs à l’EPO, dont six échantillons d’Amstrong sur le tour 1999. Mais cela n’a été révélé qu’en 2000 seulement, après la mise au point du test ad hoc. Ce décalage rend d’ailleurs suspecte la « présomption d’innocence » dont se targuent les coureurs professionnels. Les auteurs du livre s’estiment alors en droit de renverser la charge de la preuve et d’invoquer la « suspicion légitime », en particulier concernant le retour de Lance Amstrong.
En réalité, depuis 1947, de Jean Robic à Lance Amstrong, tous les vainqueurs du tour de France ont été impliqués dans des affaires de dopage, à l’exception notable de Greg Lemond. Une poire avec de l’urine propre, un système complexe de petits tuyaux, des produits masquant, un grain de riz de protéase introduit dans le méat urinaire, un préservatif dans l’anus avec un tuyau scotché au périnée qui sort sous la verge, du fond de teint sur une épaule ou un bras pour masquer les traces d’injection, des ordonnances médicales rédigées a posteriori… tout est bon pour essayer de tricher. Feignant d’ignorer l’existence de substances encore indécelables, Amstrong use et abuse de l’argument « pas vu pas pris ». Au-delà de l’itinéraire emblématique et fantasmé du « miraculé du cancer », alors qu’il faut rappeler que le cancer des testicules est l’un des ceux où les chances de guérison sont les plus grandes, qui est certainement le
plus facile à soigner et avec le moins de retentissement sur l’activité et l’exercice professionnel. Près de 100 % des malades atteints de ce cancer, très chimio-sensible, guérissent, même avec des métastases cérébrales. D’ailleurs Amstrong n’a jamais arrêté de s’entraîner. A titre d’exemple, le cas du nageur Eric Shanteau est remarquable. Peu de temps avant les sélections américaines pour les JO de Pékin, il apprend qu’il a un cancer des testicules. Ses médecins l’autorisent à différer l’intervention après Pékin. Il termine deuxième de l’épreuve de qualification et il échoue en demi-finale du 200 m brasse. Dès le début 2009, complètement rétabli, il remporte le grand prix du Texas en 100 m brasse !
En 2004, Amstrong s’enfuit par une fenêtre pour échapper à un contrôle inopiné. En 2009, lors d’un contrôle, il échappe à la vigilance d’un contrôleur pendant 20 mn en raison d’une « nécessité urgente de prendre une douche » ; pour faire disparaître toute trace de dopage ? En effet, on peut en 30 mn installer un cathéter pour fournir de l’urine exogène, ou encore boire des litres d’eau. Autre exemple parlant : un nouveau produit, l’Actovégin® apparaît. C’est un médicament miracle. Injecté en intraveineuse ou en intramusculaire, il apporte oxygène et glucose aux tissus musculaires et fluidifie le sang. Le sang de veau déprotéïné qu’il contient masque la prise d’EPO en abaissant le taux d’hématocrite. Il est en plus indécelable. Sa commercialisation a été interdite en France après l’affaire de la vache folle. Lance Amstrong déclarera ne pas connaître les effets de ce produit, affirmant que le produit trouvé était destiné à soigner les blessures et appartenait d’ailleurs à un mécanicien de l’équipe diabétique…. Pourtant, le frère de Lance Amstrong a soutenu sa thèse de pharmacie sur…. l’Actovégin® !
Pourquoi cette note de lecture dans DH Magazine ? Parce que sous le vocable suranné de « soigneur » se cachent un certain nombre de médecins qui déshonorent la profession médicale, dont le fameux Dr Michele Ferrari « ami d’Amstrong », sorti de l’ombre depuis qu’il est poursuivi en Italie pour fraude sportive et exercice illégale du métier de pharmacien. Il prenait 600 € par consultation et jusqu’à 35 000 € à un coureur pour le suivre à l’année. Mais aussi pour rendre hommage à ces rares coureurs qu’on oblige à mettre un terme prématuré à leur carrière pour avoir dénoncé les pratiques de tricherie, pour avoir utilisé la médecine uniquement pour se soigner et qui quittent le milieu sous l’opprobre, l’humiliation et les menaces. On pense en particulier au coureur Christophe Bassons….
La grande imposture : un tour de trop ?
Dr Jean-Pierre de Mondenard - Entretiens avec David Garciajuin 2009 - 207 pages – 12,95 €Editions Hugo & Cie1 rue Eugène et Armand Peugeot - 92500 Rueil-Malmaison
Un pamphlet réjouissant comme le chamboule-tout sur les effigies des grands hommes à la foire du trône
DH Magazine n°128 K OctObre 200912
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Dr Christian Oosterbosch
avril 2009 - 344 pages – 18,50 €JC Lattès - 17 rue Jacob - 75006 Pariswww.editions-jclattes.fr
Un honnête livre grand public
Des histoires quotidiennes, tantôt gaies, tantôt tragiques, prises sur le vif, souvent dans l’intimité des patients qui appellent le médecin en urgence. La vie défile avec ses accidents, ses peurs et ses traumatismes, ses grands mystères du corps et dé l’âme.
Le patient raconte une histoire mais l’homme de l’art doit entendre ce que le malade ne dit pas, ce qui n’a pas retenu son attention et qui pourtant est l’élément clé du diagnostic. Le docteur Christian Oosterbosch a consacré sa vie à la médecine générale. Il raconte les doutes du débutant, craignant l’erreur fatale, consultant avec boulimie tous les ouvrages avant d’oser se prononcer, puis les passions et les combats du praticien expérimenté qui défend une approche plus humaine et privilégie l’écoute et le respect de chacun. Ses patients, il les suit souvent depuis de longues années. Il connaît leur histoire, leur vie, leurs maux. Généraliste belge, Christian Oosterbosch, alias docteur Fontaine, a fondé une revue de médecine ; il est également l’auteur de nombreux traités. Il a aussi enseigné les urgences médicales à l’université de Liège.
Penser l’hôpital autrement
Qualité de soin et contraintes économiques
Eliane Ferragut & coll. avril 2009 - 150 pages - 32 €
Elsevier-Masson62 rue Camille-Desmoulins - 92442 Issy-
les-Moulineaux cedexwww.elsevier-masson.fr
Une approche intéressante
Durant ces trente dernières années nous avons assisté à une transfor-mation profonde de l’hôpital dans
son organisation, son fonctionnement et ses objectifs. Gestion du personnel, mana-gement des équipes soignantes, économies demandées, l’hôpital public, comme les médecins libéraux, se retrouve confronté et soumis aux mêmes défis qu’une entreprise avec comme impératifs supplémentaires la nécessité de maintenir le système de soins français à un niveau de qualité satisfaisant et de répondre aux transformations de la société. L’ouvrage aborde la problématique de la difficile gestion qualité de soin—con-traintes économiques à travers des thèmes tels que I le vieillissement de la population I la gestion des unités de soins palliatifs I la gestion et promotion du don d’organe I l’équilibre à trouver entre réponse techni-que et écoute I les nouvelles formes d’ac-compagnement et de responsabilisation de l’individu à sa santé I l’importance de la décision thérapeutique.
Cet ouvrage, fruit d’une méthodologie rai-sonnée, se base notamment sur l’expé-rience de l’équipe de l’unité de psychoso-matique et psychopathologie de la douleur de Montpellier pour proposer des réponses concrètes et adaptées à ces changements irréversibles : comment concilier éthique, échelle de valeurs, qualité d’écoute et de soin avec les plans comptables, comment gérer les ressources humaines et encou-rager la pluridisciplinarité. Il s’adresse à tous les praticiens intéressés par la psy-chosomatique, la douleur et confrontés aux pathologies fonctionnelles ainsi qu’à tous les professionnels de la santé ouverts à une vision novatrice de l’exercice de la médecine.Éliane Ferragut, qui a coordonné l’ouvrage, est psychiatre, psychanalyste, responsa-ble de l’unité de psychosomatique et psy-chopathologie de la douleur du CHU de Montpellier, co-responsable de la capacité d’évaluation et de traitement de la douleur et du diplôme universitaire de psychoso-matique, présidente de l’institut de psycho-somatique de Montpellier.
LectUreS
Chroniques d’un médecin légisteMichel Sapanet
avril 2009 - 285 pages - 19,90 €Jean-Claude Gawsewitch Editeur - 130 rue de Rivoli - 75001 Pariswww.jcgawsewitch.com
Bien mieux qu’Agatha Christie !
L’auteur vous fera irrésistiblement penser au Dr Pluvinage de Boulevard du palais. Car ces histoires de cadavres sont goûteuses à merveille… On tue en France, tous les jours, toutes les heures. Les faits divers envahissent les journaux, les séries
télévisées autour de la médecine légale prolifèrent : les histoires criminelles, réelles ou fictives, exercent sur le public une fascination sans borne. À la suite de Michel Sapanet, médecin légiste, nous voilà sur le terrain, sur les lieux du crime et dans l’intimité des victimes. Sa vie, c’est la mort. Égorgés, poignardés, étranglés, pendus, noyés, tués par balle, tous finissent par parler. Sur sa table en inox, avec un immense respect, le légiste leur inflige l’ultime violence, celle de l’autopsie. Exploration des boîtes crâniennes, inspection des chairs mortes, ouverture des cœurs, voici le quotidien extraordinaire d’un homme ordinaire. Quelle vérité enferme ces corps anonymes, bien souvent méconnaissables ? Au médecin légiste d’aller la chercher. Suicide déguisé, sombre accident de chasse ou infanticide inexplicable, le Dr Sapanet passe en revue les nombreuses affaires criminelles survenues ces dernières années dans la région poitevine. Avec humour, il nous propose une plongée en apnée dans l’univers captivant de l’autopsie, et accomplit cet art insolite de faire parler les morts.Michel Sapanet dirige l’unité de médecine légale du CHU de Poitiers. Expert judiciaire, maître de conférences des universités, il pratique et enseigne depuis vingt ans une médecine légale de terrain.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 13
DH Magazine : Peut-être faut-il rappeler à nos
lecteurs la mission et le périmètre actuel de
SESAM-Vitale ?
Pierre KERHOAS : La mission du GIE SESAM
Vitale est de concevoir, d’exploiter et de sécuriser
l’infrastructure électronique commune GIE SESAM
Vitale d’échanges sécurisés entre les professionnels
de santé ou établissements (hôpitaux, cliniques) et
les organismes d’assurance maladie obligatoire et
complémentaire.
Aujourd’hui 257 000 professionnels de santé s’y
connectent via 210 000 lecteurs de cartes, 30 ser-
veurs d’accueil des flux et 27 000 points de télémise
à jour des cartes Vitale. Le dispositif traite annuelle-
ment un milliard de feuilles de soins électroniques.
Les résultats sont éloquents : le remboursement de
l’assuré intervient en moyenne en 5 jours contre 2
à 3 semaines du temps du circuit papier, cela avec
une productivité administrative accrue. La deuxième
génération de cartes, Vitale 2, est en cours de dif-
fusion.
DH Magazine : La carte Vitale est délivrée et renou-
velée à l’assuré directement par sa caisse d’assu-
rance maladie : quelle est la nécessité ou l’intérêt de
mettre à jour les données qu’elle contient ?
Pierre KERHOAS : Pour le professionnel de santé,
la télémise à jour systématique de la carte est sour-
ce d’économies car elle minimise le risque d’impayé
de l’assurance maladie en évitant les rejets ou dif-
férés, et cela facilement et rapidement. Au patient,
cela permet de valider tout changement de situation
(nouvel ayant droit, changement d’adresse, etc.) et
d’éviter ainsi la non-prise en charge du tiers payant.
La mise à sa disposition d’un lecteur de télémise à
jour est un véritable « plus » en termes de service
offert au public et Telfix équipe avec ses bornes de
télémise à jour plus d’un tiers des 27 000 points ac-
tuels de télémise à jour des cartes Vitale.
DH Magazine : La télémise à jour des cartes peut-elle
s’effectuer sur tous les lecteurs ?
Pierre KERHOAS : Il faut distinguer les lecteurs
de cartes Vitale reliés aux logiciels d’information et
de facturation des professionnels de santé. Ceux-ci
autorisent la lecture des droits spécifiques inscrits
dans les cartes Vitale des assurés (affection de lon-
gue durée, ticket modérateur,…) pour l’élaboration et
la transmission des feuilles de soins électroniques et
nécessitent l’introduction dans le lecteur de la carte
professionnelle de santé (CPS). Les bornes de té-
lémise à jour sont elles disponibles pour tout public
professionnel de santé ou non et ne nécessitent pas
l’introduction d’une carte CPS.
Le GIE SESAM Vitale et la CNAM ont voulu pour
la télémise à jour, et ce dès l’origine, disposer d’un
service totalement indépendant des systèmes d’in-
formation existants, sans introduction de carte
CPS, tout public et respectant la loi informatique et
libertés.
Cette orientation majeure a facilité le déploiement
de la télémise à jour et a assuré progressivement
la cohérence des données des assurés contenues
dans les ordinateurs des divers régimes d’assurance
maladie et les données en carte.
Le challenge pour Telfix est de réunir les deux fonc-
tions sur un même lecteur, ce qui sera très bientôt
strictement proposé aux professionnels de santé,
tout en respectant scrupuleusement les obligations
imposées dans l’un et l’autre cas, pour les feuilles de
soins électroniques et les télémises à jour.
DH Magazine : Fonctionnalité qu’offrent évidem-
ment les appareils que vous allez maintenant
proposer…
Pierre KERHOAS : Bien entendu ! Nous avons pro-
posé historiquement en libre service aux établisse-
ments de santé le Telfix 100 qui utilisait le réseau
téléphonique commuté pour effectuer les télémises
à jour. Aujourd’hui nous proposons le remplacement
gratuit de ces bornes initiales par le TELFIX 200 IP/
ETHERNET/ADSL, qui optimise l’utilisation du ré-
seau informatique de l’établissement puisque les
télémises à jour y sont par nature gratuites, illimitées
et ultra rapides.
Le Telfix 500 trifente permettra aux professionnels
de santé libéraux travaillant dans l’établissement la
liaison avec leur propre logiciel de facturation, et à
l’établissement lui même la liaison avec son propre
système d’information, tout en permettant la télémise
à jour de la carte dans les conditions technologiques
du Telfix 200. Les Telfix 200 et 500 ne sont donc pas
antinomiques mais parfaitement complémentaires,
le grand public ne pouvant avoir accès au Telfix 500
trifente réservé aux seuls professionnels de santé.
DH Magazine : Mais au fait, pourquoi choisir
TELFIX ?
Pierre KERHOAS : Créée en 2002, première socié-
té homologuée en décembre 2003 pour la télémise à
jour des cartes Vitale 1, TELFIX est à nouveau la pre-
mière société homologuée en décembre 2006 pour
la télémise à jour des cartes Vitale 2 et pour la prise
en compte des complémentaires de santé. Notre
service est le seul n’ayant jamais fait l’objet d’aucune
demande de dérogation, car respectant totalement
et strictement le cahier des charges de l’assurance
maladie. Notre offre Telfix 200 IP/Ethernet ADSL a
également été retenue par la Fédération Nationale
de la Mutualité Française en octobre 2008.
Enfin, notre investisseur historique, le Groupe Chè-
que Déjeuner, préside maintenant entièrement de-
puis avril 2008 aux destinées de Telfix et lui donne
les moyens industriels de son développement dans
le secteur de la santé et des services à la personne.
DH Magazine : Faut-il changer de lecteur pour met-
tre à jour les cartes Vitale 2 ?
Pierre KERHOAS : Toutes nos générations de lec-
teurs permettent à la fois de mettre à jour les cartes
Vitale 1 et 2, de visualiser les informations consulta-
bles de la carte Vitale 2 et le choix de la complémen-
taire santé. Nos lecteurs sont prêts pour la télémise
à jour des données relatives à ces complémentaires
santé lorsque cette fonctionnalité sera mise à dispo-
sition par la CNAM et le GIE SESAM Vitale.
DH Magazine : Sur quelle technologie de télécom-
munications repose votre offre ?
Pierre KERHOAS : Notre offre est déclinée dans
toutes les technologies, pour répondre à l’ensemble
des besoins des professionnels de santé. Le lecteur
TELFIX 100, lecteur « historique » utilise le réseau
téléphonique commuté. Le lecteur TELFIX 200 uti-
lise les réseaux Ethernet et ADSL. Le lecteur TEL-
FIX 300 se connecte en mode GPRS en toute sécu-
rité grâce à sa carte SIM dédiée. Développés avec
notre partenaire INGENICO, nos lecteurs bénéficient
ainsi du savoir faire du numéro 1 de la monétique et
de la fiabilité et de la sécurité de ses terminaux de
paiement fabriqués en très grandes séries et diffusés
dans le monde entier. Nous proposons à tous nos
abonnés et particulièrement à nos abonnés hôpitaux
et cliniques l’échange gracieux de bornes utilisant le
réseau téléphonique commuté au profit de bornes
Internet Ethernet ADSL.
DH Magazine : A quels professionnels vous
adressez-vous ?
Pierre KERHOAS : Nos premiers et très nombreux
clients sont évidemment les pharmacies d’officine,
mais s’y ajoutent tous les autres professionnels ou
lieux de santé : hôpitaux, cliniques, laboratoires
d’analyses, centres de soins, les différents régimes
d’assurance maladie obligatoires ou complémentai-
res, les mutuelles.
DH Magazine : Et vos services ?
Pierre KERHOAS : Ils sont complets, incluant
K la maintenance (accès à l’assistance téléphonique
6 jours sur 7 et si besoin, échange du lecteur sous
24 heures) K les transmissions de données via le
réseau ADSL ou via le réseau GPRS K les évolutions
logicielles.
DH Magazine : Y a-t-il une vulnérabilité de SESAM-
Vitale quant à la fraude à l’assurance maladie qu’on
évoque ces temps-ci ?
Pierre KERHOAS : Il faut ici saluer le travail re-
marquable du GIE SESAM-Vitale, qui dès l’origine
à consacré à la fiabilité et à la sécurité du dispositif
toute l’attention nécessaire. Dans l’année qui vient,
une évolution va intervenir pour délivrer un certificat
individualisé par lecteur et la sécurité en sera ainsi
renforcée. Pareil constat en ce qui concerne la confi-
dentialité : Telfix met à jour en moyenne 600 000 car-
tes par mois et je n’ai jamais eu connaissance d’un
accroc à la confidentialité des données.
DH Magazine : Quelles perspectives discernez-vous
à court terme ?
Pierre KERHOAS : D’abord l’arrivée en masse des
cartes Vitale 2. Outre la dotation initiale aux assu-
rés atteignant 16 ans et le remplacement des cartes
perdues ou volées, l’assurance maladie va lancer
en janvier 2010 un échange Vitale 1 / Vitale 2 à rai-
son d’un million de cartes par mois. Les cartes Vi-
tale 2 étant plus complètes et leur sécurisation étant
renforcée, leur télémise à jour gagne à s’effectuer
par une liaison rapide, d’où l’intérêt de basculer en
Internet Ethernet / ADSL. Par ailleurs, la demande
des professionnels de santé est forte de disposer
d’un unique lecteur multifonctions feuilles de soins
électronique, télémise à jour et paiement. L’autre
élargissement va concerner le volet organismes
complémentaires, qui va monter en charge. Et l’on
parle d’instaurer une obligation réglementaire pour
l’assuré d’effectuer une télémise à jour au moins une
fois par an. K
Carte SESAM-Vitale : importance de la télémise à jour
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 15
Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Pierre KERHOAS, directeur général de TELFIX
DH Magazine n°128 K OctObre 200916
DoMinique MaTHiS - [email protected]
L’hôpital hors les murs Des relais : Comment ? Pourquoi ? Pour qui ?
Il est parfois cruel d’être rédacteur en chef
d’une revue à la pagination et à la périodi-
cité limitées : lorsque pendant deux jours
vous assistez à un colloque de haute tenue
au cours duquel vous entendez une douzai-
ne d’interventions passionnantes suivies de
débats de grande densité, comment ensuite
remplir correctement les dix pages imparties ?
Rendre-compte de chaque sujet, mais en le
résumant excessivement et en dénaturant les
idées émises ? Ou faire le choix radical de
quelques interventions, non pas les meilleures
(?) mais celles qui vous semblent indispen-
sables entre toutes. C’est ce parti que nous
avons retenu, puisque le lecteur pourra inces-
samment se procurer les actes intégraux des
Journées et, d’ores et déjà, passer commande
des actes des sessions précédentes…
Nouvelles technologiespour un hôpital
hors les murs
Roseline RICCO, psychologue chercheu-
se, Centre pour la science, la société et la
citoyenneté, Rome, Italie
« Je suis vieux (...) et malade. C’est si peu
réel... l’âge, c’est abstrait comme les chiffres.
(...) On ne change pas, Anna, c’est le monde
qui change, les hommes qui se pressent, les
bouches qui chuchotent, et les hivers les plus
froids, et les étés plus lourds, les marches plus
hautes, les livres écrits plus petit, les soupes
qui manquent de sucre, l’amour qui perd son
goût... c’est une conspiration des autres, car
au fond de soi on ne change pas. (...) Vois-tu,
le drame de la vieillesse, Anna, c’est qu’elle
ne frappe que des gens jeunes ». Le Visiteur,
E-E. Schmitt
Le drame le plus grand de la vieillesse c’est
les obstacles à l’autonomie quotidienne qui
obligent les personnes à vivre leurs dernières
années à l’hôpital. Les conséquences de l’hos-
pitalisation sont évidentes : un isolement de la
vie active, un sentiment de perte de contrôle
de sa propre vie, un sens de dépaysement
(vivre constamment dans un milieu étranger),
une coupure avec des objets souvenirs, une
obligation de suivre des rythmes de vie d’une
communauté, une cohabitation forcée...
Imaginons alors de doter la maison de sen-
seurs, de capteurs qui permettent de vivre à la
maison. La domotique nous aide à surmonter
les obstacles et adapter notre maison en un
hôpital sur mesure, individuel et familier.
Si les progrès technologiques et la téléméde-
cine sont impressionnants, il est temps, avant
de se laisser prendre par l’enthousiasme, de
donner un sens à l’emploi des nouvelles tech-
nologies, afin de promouvoir le changement
qualitatif, mais aussi d’éviter une « science
sans conscience ».
En tant que psychologue, je ne peux pas
donner de réponses, mais me contenter de
questionner : les nouvelles technologies qui
permettent de se soigner chez soi répondent-
elles au désir du malade ? Comment peut-on
garantir une meilleure qualité de vie aux per-
sonnes nécessitant de soins continus ? De
quelle manière « la conspiration des autres »
pourrait, grâce à l’apport des nouvelles tech-
nologies, faciliter la cohabitation forcée et
prolongée de la maladie et de la santé pré-
caire avec ce légitime désir de vivre au mieux.
L’abus ou le mauvais usage des nouvelles
technologies pourrait-il devenir un ultérieur
obstacle aux relations humaines ?
Le but de ma présenta-
tion est de questionner sur les avantages et
les périls de l’Habitat intelligent pour la santé
(HIS), en ayant soin de suivre le principe de
dignité humaine (liberté de choisir d’appliquer
la nouvelle technologie), le respect de l’auto-
nomie (notre corps, un stock d’information qui
doit être en équilibre permanent entre donner
et recevoir des informations), principe de res-
ponsabilité (qui est responsable d’un mauvais
fonctionnement et sommes-nous prêts à pou-
voir identifier tout de suite le mauvais fonction-
nement), privacy (qui ne comprend pas exclu-
sivement la protection de données privées) et
le consensus informé. Face à ces questions, il
est important de relever les changements que
les nouvelles technologies peuvent apporter
et les conséquences qu’elles engendrent.
Ma présentation s’articulera autour de trois
axes : 1° Le monde médical et les nouvelles
technologies 2° Le rapport entre le malade et
la collectivité 3° Le réseau de soins virtuels et/
ou humains et surtout le rôle du malade dans
ce réseau. Chaque axe sera analysé selon
trois aspects : l’espace, le temps et les rela-
tions, afin de comprendre comment le domai-
ne privé du malade (la maison) peut se trans-
former en hôpital individuel et personnalisé.
Nous avons choisi de nous focaliser sur les
personnes âgées, car elles représentent
Lorsque la maladie et le handicap s’installent, quelle réponse apporter, de l’hôpital ou du domicile, pour que le patient soit «le moins mal possible» ? Les 30 et 31 janvier, à la Clinique Sainte-Barbe à Strasbourg, Euro Cos Humanisme & Santé avait choisi de réfléchir sur l’évolution des modes de prises en charge, ainsi que sur les enjeux et les conséquences qu’elle génère pour le malade et son entourage.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 17
cOLLOQUe
paradoxalement le futur de notre civilisation.
Non seulement parce que les papy-boomers
augmentent, mais parce que l’espérance vie
s’allonge. Et le degré de civilisation se mesure
dans le traitement de la société des classes
sociales plus fragilisées. La manière dont les
soins continus sont prodigués nous interroge
sur ce qu’est la qualité de vie. Et le meilleur
indicateur social de qualité de vie ne peut être
que les soins sanitaires proposés aux person-
nes âgées.
Le monde médical et les nouvelles technologies
La télémédecine redéfinit l’aménagement du
territoire. Ce n’est plus l’hôpital qui est hi-
gh-tech, mais la domotique qui nous permet
d’avoir une maison répondant aux désirs de
l’homme. Ce n’est plus le confort de l’habitat
qui est recherché, c’est l’intelligence.
Ce qui est intéressant dans les nouvelles tech-
nologies, c’est qu’elles se modèlent de plus en
plus sur la vie pratique. Le design se base sur
la simplicité de l’emploi. Les guides d’instruc-
tions multilingues et difficiles à lire dans sa
propre langue sont terminés. Le visuel sup-
plante le verbal. Tout est intuitif et propose
une simplification de la vie quotidienne où le
moderne se fait discret, mais indispensable
une fois que l’utilisation a été expérimentée.
Des capteurs qui sentent quand le gaz a été
ouvert et qui discrètement l’éteignent. Une
ceinture qui permet d’avertir les personnes
si elles risquent de tomber en faisant un faux
mouvement. Une maison dotée de capteurs,
senseurs qui, discrètement, comblent les la-
cunes, les faiblesses du locataire. Les dia-
gnostics pourraient se faire chez soi, évitant
d’aller dans un lieu comme l’hôpital, qui peut
mettre mal à l’aise.
La maison devient alors un endroit de soins
personnalisés. L’espace familier devient soi-
gnant, paternel et de plus en plus virtuel. La
télémédecine, en effet, permet de réduire
l’espace entre le monde médical et le monde
des patients. Les personnes sentent que tout
est construit sur mesure, sur leurs besoins.
Se soigner ou avoir sous contrôle permanent
notre maladie devient alors une routine. Notre
maison devient une prolongation de notre
corps. Nous ne percevons plus nos faiblesses
à l’intérieur de la maison et la jeunesse que
nous ressentons encore peut être vécue réel-
lement chez soi. L’espace entre notre corps et
notre maison se réduit tout en améliorant la
qualité d’une vie affectée.
En effet, la maladie provoque des sentiments
semblables au deuil : refus, colère, résigna-
tion pour le malade. La famille du malade os-
cille entre le devoir de l’aide et le besoin de
s’évader. L’espace de la maladie prend une
place de plus en plus importante dans la vie
familiale. C’est pour cette raison que la do-
motique rendrait la vie plus aisée : toutes les
pratiques quotidiennes difficiles à gérer dans
la maladie seraient prises en charge par les
nouvelles technologies.
Le temps gagné par les nouvelles technolo-
gies permettrait-il d’améliorer la qualité de la
vie ? Grâce à la télémédecine, le temps pour
se soigner se réduit : fini le temps perdu à aller
chez le médecin, les queues avec les patients.
Il suffit de se connecter et nous parlons avec
un médecin qui peut être dans un autre pays.
Le médecin est toujours joignable et peut ef-
fectuer ses diagnostics quand il veut. Il est
très important de souligner comme le temps
du soin chez soi transforme le vécu des soins.
En effet, la visite chez le médecin demandait
un temps, une préparation où l’on se répétait
dans la tête ce que l’on devait dire : exploi-
ter le temps de la visite médicale pour don-
ner un tableau complet de nos soins. Avec
les nouvelles technologies, il sera possible de
rappeler, de laisser un message. Le médecin
nous rappellera quand il aura le temps et nous
pourrons effectuer notre visite médicale aussi
sur notre lieu de travail. Les temps pour se
soigner sont réduits au strict essentiel.
Les relations entre patient et médecin se
transforment. En effet, la prise en charge pu-
rement médicale serait entrain de décliner.
L’introduction des nouvelles technologies au
sein de la médecine apportent de nouveaux
acteurs : architectes qui construisent l’espace
de soins, les informaticiens, les scientifiques...
Le médecin deviendrait alors le chef d’orches-
tre du soin donné au malade. D’un point de
vue légal si tout le monde est responsable, qui
est coupable si ce système de soins faillit ?
Le rapport entre le malade et la collectivité
Les visites médicales faites de chez soi défor-
malisent le rapport. Le contexte ou le setting
hospitalier se confond avec le privé.
Dans l’impossibilité de vivre seul à la maison
à cause des risques, le malade était obligé de
vivre à l’hôpital. S’ajoutait la difficulté de coha-
bitation avec un autre malade. La collectivité
ne peut garantir un suivi individuel pour cha-
que patient, mais créer un réseau. Les nou-
velles technologies facilitent cette création de
réseau. L’espace se réduit et il est possible de
pouvoir mettre en place une équipe multicultu-
relle. L’équipe médicale peut être plurinationa-
le. Les soins médicaux peuvent être élargis en
suivant les indications des meilleurs experts
mondiaux, assurant en plus un progrès scien-
tifique commun à chaque pays impliqué. Les
nouvelles technologies seraient les bottes du
chat botté où les soins médicaux élargiraient
les soins médicaux. La maison deviendrait
alors le lieu de rencontre des meilleurs soins
médicaux. Le tourisme médical et ses aléas
négatifs seraient combattus.
Mais alors la maison ne serait plus une re-
présentation de nous-mêmes, mais de notre
maladie ou de nos limites physiques. Tout
chez nous nous rappellerait alors notre mala-
die, le privé étant notre maladie. Et le malade
deviendrait le centre de soins médicaux. Ce
rappel constant, même discret, pourrait lais-
ser trop d’espace à la maladie, puisque notre
domicile deviendrait un hôpital sur mesure où
la maladie nous enferme. Qui pourrait définir
combien de temps devraient durer les soins ?
Saurons-nous capables d’arrêter de nous
contrôler continuellement ? Si notre maison
devient un centre de soins, pourrons-nous ac-
cepter de simples maladies comme un rhume,
une grippe ? La souffrance devrait être défi-
nitivement bannie, exclue. Les faiblesses de
notre corps ne seront plus tolérables. Suivant
le principe de responsabilité, qui devra sou-
tenir les coûts de l’habitat intelligent pour la
santé ? L’HIS risquerait de devenir une discri-
mination sociale entre qui peut se permettre
d’équiper son domicile et qui devrait recourir
à l’hôpital, faute de moyens. Il faut ajouter
à ces questions la valeur thérapeutique des
soins physiques prodigués par des humains
à d’autres êtres humains. Imaginons que les
machines intelligentes soignent, prennent en
charge les patients. N’oublions pas l’importan-
ce du contact humain dans les soins. Parler,
écouter, permet d’établir un lien, un contact
humain. Le toucher du médecin sur un corps
souffrant peut soulager psychologiquement
plus que l’exposition de ce même corps à une
machine. En plus, qui deviendrait responsable
si le diagnostic n’est pas bien effectué ? Le
patient pourrait être accusé de ne pas avoir su
employer la nouvelle technologie.
Les relations entre malades et collectivité se
transforment aussi avec l’apport des nouvel-
les technologies. En effet, la famille pourrait
se sentir soulagée à l’idée que la maison soit
vigilante. Mais le malade pourrait être dé-
laissé. Les personnes âgées nécessitent de
trouver quelqu’un à qui parler et leurs enfants
appellent pour s’assurer que tout aille bien. La
pensée que des machines, des capteurs nous
avertiraient s’il y avait un problème, pour-
rait porter les familles à délaisser le malade.
L’autonomie acquise grâce aux nouvelles
technologies deviendrait alors motif d’un iso-
lement majeur. Être indépendant signifierait
vivre seul ? Souvent les malades ont besoin
d’être entourés, pas seulement d’être soignés.
DH Magazine n°128 K OctObre 200918
Une recherche avait été faite en effectuant
une comparaison entre des nouveau-nés qui
avaient été abandonnés à l’hôpital et ceux qui
vivaient avec leur mère dans des conditions
hygiéniques précaires. Le résultat avait relevé
une plus grande mortalité de nouveau-nés
à l’hôpital. En effet, les bébés suivis par leur
mère résistaient plus facilement aux maladies.
Le réseau de soins virtuels et/ou humains
Quel espace donner alors au malade ? Les
nouvelles technologies donneraient la possi-
bilité de limiter aux êtres humains les tâches
les plus dures et laisseraient plus de temps
aux soignants de se concentrer sur l’humain.
L’espace n’est plus réel, mais virtuel. L’emploi
de la télémédecine crée un réseau où les per-
sonnes peuvent se concentrer sur le patient.
L’équipe médicale intègre des profession-
nels de l’informatique et les architectes. Avoir
un projet dans la construction du domicile
en tant que dispenseur de soins et de be-
soins, devient alors la première étape pour la
construction d’une maison. Au Royaume-Uni,
des quartiers se construisent pour se mettre
au service des personnes âgées : créer des
appartements, des quartiers qui répondent à
leurs besoins et soins. L’espace se met au
service des patients, des malades recréant
cette atmosphère de confiance et de liens so-
ciaux qui se sont perdus.
Mais la construction d’un espace de soins
autour du malade pourrait transformer sa
maison en boîte de Skinner où des capteurs
mesurent sa santé et les hommes viennent
seulement au moment de soigner. Est-ce que
la qualité de la vie s’améliore si l’espace, le
chez soi devient un hôpital-prison où la haute
technologie devient un prétexte pour délaisser
nos malades ?
Le temps gagné pour des soins difficiles ou
pour faire une visite médicale serait un temps
ultérieur de solitude du malade. Cela repré-
senterait une coupure plus grande avec la vie
active. Seul en face de la télécommande, le
malade jouerait une partie d’échec avec sa
maladie ou sa mort. Le temps dédié au ma-
lade deviendrait un e-mail en plus, un coup
de téléphone et une distance toujours plus
accrue entre le corps souffrant et son docteur.
Ce ne serait plus alors une communication en-
tre personnes, entre malade et docteur, mais
entre senseurs qui prélèvent des informations
et qui sonnent le tocsin quand la vie est en
péril. Le corps serait alors séparé de l’être hu-
main et deviendrait une source d’informations.
Qui garantira l’écoute de la souffrance ? Un
malade hors les murs, chez soi, est un ma-
lade que l’on contrôle pour qu’il reste vivant,
mais en le privant du sens de la vie. Comme
disait Camus : « S’il y a quelque chose à quoi
l’homme aspire et qu’il obtient quelques fois,
c’est la tendresse humaine ». Les soins ne se
réduisent pas à maintenir en vie, mais à amé-
liorer la qualité de vie.
Il nous semble important de rappeler le
concept de robo-éthique de Gianmarco
Veruggio (2002). En effet, les progrès scien-
tifiques sont très rapides et les robots sont
construits en étant dotés de plus en plus d’in-
telligence. Dernièrement, une équipe anglaise
a construit un robot qui serait capable de faire
des expériences de laboratoires, proposant
même des hypothèses. Veruggio remarque
qu’il est important de définir une robot-éthique
qui n’est pas focalisée sur les robots, mais sur
ceux qui construisent les robots. En effet, plus
les robots sont intelligents, plus il est impor-
tant de veiller l’usage de ces robots. Veruggio
remarque les effets nocifs que pourraient
avoir l’emploi de robots programmés à tuer
dans une guerre.
Selon les principes de la robo-éthique, il est
important que les scientifiques, lors de la pro-
grammation des robots, fassent attention à
respecter : 1° la dignité humaine 2° l’autono-
mie des personnes humaines 3° la responsa-
bilité de chaque scientifique 4° la privacy et
consensus informé 5° le principe de solidarité
6° le principe d’égalité.
Avant de terminer, nous aimerions rappeler
l’expérience de Harlow sur des petits sin-
ges qui avaient été séparés de leur mère.
L’expérience avait proposé deux mères subs-
titutives : une en fer, qui donnait à manger ;
une en peluche. L’hypothèse était qu’entre
les deux, les petits singes auraient préféré la
mère qui donnait la nourriture. Mais si les pe-
tits singes avaient appris à manger, pour s’en-
dormir ou pour se consoler, ils se réfugiaient
vers la mère en peluche.
L’anthropomorphie est bien tentante si on ne
se laisse pas prendre au jeu de transformer
les relations humaines en relations technolo-
giques où gagner du temps signifie gagner du
temps dans les soins « humains ».
J’aimerais conclure cette présentation avec les
recommandations du projet SENIOR (projet
européen) : • d’impliquer les patients dans la
création de nouvelles technologies • d’analy-
ser les retombées psychologiques et sociales
dans l’application des nouvelles technologies
• de vérifier les relations qui se créent entre
robot et patient. Aux États-Unis, les personnes
âgées reçoivent comme cadeaux des cyber-
chiens qui remplacent les animaux domesti-
ques, évitant ainsi les inconvénients des ani-
maux. Toutefois, cela peut devenir dangereux,
car il faut se demander sur quoi se construit
une relation d’affection : une autosatisfaction
de son besoin de tendresse, sans donner ou
sans perdre • de définir l’espace des nouvel-
les technologies dans le monde médical • de
savoir faire la différence entre les patients
et leurs différents besoins • de respecter les
différences culturelles • d’être conscient que
l’on survole ou que l’on abat les obstacles
de la maladie. L’exemple d’Oscar Pintorius
est remarquable, où la prothèse devient une
discrimination vers ce qui est « normal » • de
garantir l’accessibilité pour tous.
La prise en charge de la mucoviscidose à domicile
Yves ALEMBIK, généticien, pédiatre,
service de génétique médicale, Hôpitaux
Universitaires de Strasbourg, France
Isabelle BRILLANT, infirmière coordinatrice,
Centre de ressources et de compétences
pour la mucoviscidose (CRCM), Strasbourg
Laurence WEISS, pneumo-pédiatre, CRCM,
Strasbourg
En pédiatrie, de nombreuses affections béné-
ficient actuellement d’une prise en charge ex-
trahospitalière. On peut citer, en particulier, le
diabète, les affections rhumatismales, l’asth-
me, et d’autres affections chroniques. Nous
souhaitons donner ici l’exemple phare de la
mucoviscidose. Le diagnostic de cette affec-
tion génétique, qui aboutit à une insuffisance
respiratoire grave, a longtemps été tardif et la
durée de vie des patients réduite à l’enfance.
Il y a 20 ans, la prise en charge a été catastro-
phique, avec des escalades thérapeutiques et
des enfants hospitalisés, de façon prolongée.
L’observation de l’organisation des soins et du
diagnostic, dans les pays nordiques, a conduit
les pouvoirs publics à modifier l’organisation
des soins, concernant la mucoviscidose en
France. La création des centres de ressour-
ces et de compétences pour la mucoviscidose
(CRCM) en 2002, dans l’ensemble du terri-
toire français, a permis aux patients d’être pris
en charge par des équipes pluridisciplinaire
(médecin, pédiatre, pneumologue, gastro-en-
térologue, généticien, infirmière coordinatrice,
kinésithérapeute, diététicienne, psychologue,
assistante sociale, secrétaire, etc.).
La création et le fonctionnement des CRCM
En 2000, le ministère de l’emploi et de la so-
lidarité décide de généraliser le dépistage
néonatal de la mucoviscidose et de mettre en
place une organisation structurée en réseaux
placés sous la responsabilité des CRCM. Au
niveau de la région Alsace, c’est un centre
mixte incluant un secteur pédiatrique et un
secteur adulte. Le secteur pédiatrique fait par-
tie du pôle médico-chirurgical de l’Hôpital de
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 19
cOLLOQUe
Hautepierre, le CRCM adulte étant intégré au
Nouvel hôpital civil (NHC). En 2009, la cohorte
pédiatrique compte plus de 120 patients.
Le fonctionnement du CRCM est basé sur
un suivi régulier du patient, en consultations
spécialisées pluridisciplinaires et lors des
hospitalisations, soit en hôpital de jour, soit
en hospitalisation conventionnelle. L’équipe
pluridisciplinaire du CRCM suit le patient
dans son parcours hospitalier et extrahospi-
talier. L’équipe est composée d’un médecin
pneumo-pédiatre référent, d’une infirmière
coordinatrice, d’un kinésithérapeute, d’une
diététicienne, d’une assistante sociale, d’une
psychologue et d’une secrétaire.
Le CRCM Alsace assure la prise en charge du
patient atteint de mucoviscidose au sein du
CHU, mais également avec les professionnels
de santé libéraux, médicaux et paramédicaux,
impliqués dans la prise en charge des soins à
domicile. Une collaboration avec les équipes
médicales et paramédicales des CHR est en
place et des échanges réguliers on lieu, dans
le cadre d’un réseau régional de soins, pour
les patients atteints de mucoviscidose.
Le rôle de l’infirmière coordonnatrice
L’infirmière coordinatrice assure, en collabo-
ration avec les professionnels de proximité,
la gestion des soins à domicile ; elle organise
notamment les cures d’antibiotiques intravei-
neuses réalisées à domicile, elle fait le lien
entre l’hôpital et les différents intervenants
paramédicaux à domicile, quelle que soit la
thérapeutique mise en place. Au besoin, l’infir-
mière coordinatrice peut se rendre au domicile
des patients. Elle peut se déplacer également
dans les écoles, lors de la mise en place de
projets d’accueil individualisés (PAI) et ren-
contre l’équipe enseignante.
L’infirmière coordinatrice a également un rôle
d’informations et d’éducation thérapeutique
auprès des patients et de leurs familles.
La prise en charge thérapeutique,
sur le plan respiratoire
Prévention : par la vaccination obligatoire (et
recommandée) et antigrippale, ainsi que par
l’éviction du tabac et bien sûr des mesures
d’hygiène à domicile. Kinésithérapie respira-
toire : drainage bronchique quotidien à domi-
cile. Aérosolthérapie quotidienne à domicile :
Fluidifiants bronchiques, antibiotiques inha-
lés. Si besoin, oxygénothérapie à domicile :
concentrateurs ou O2 liquide. Si insuffisance
respiratoire chronique avec hypercapnie chro-
nique : mise en place de la ventilation nasale
nocturne (VNI).
La prise en charge de l’antibiothérapie
à domicile
Lors d’exacerbations aiguës ou d’antibiothé-
rapie séquentielle (colonisation chronique à
Pseudomonas Aéruginosa) : mise en place
d’antibiothérapie IV double ou triple adaptée
aux germes 14 à 21 jours, à l’hôpital et/ou sur-
tout à domicile, sur VVP ou sur cathéter cen-
tral à chambre implantable. 1 à 3 passages
par jour de l’infirmière libérale au domicile du
patient.
La prise en charge à domicile,
sur le plan nutritionnel
Pour une insuffisance pancréatique externe :
mise en place d’extraits pancréatiques, des
anti-acides et des vitamines liposolubles
ADEK. Alimentation hypercalorique (120 à
130 % des apports caloriques journaliers re-
commandés), hydratation suffisante, supplé-
mentation sodique. Si besoin, mise en place
de l’assistance nutritionnelle : par des com-
pléments nutritionnels et/ou nutrition entéral à
débit constant (NEDC).
Conclusion
La prise en charge à domicile permet de limiter
les risques de transmissions croisées, d’éviter
l’isolement lié à une hospitalisation prolongée
(90 % des cures intraveineuses se sont à do-
micile) et d’améliorer l’intégration scolaire et
professionnelle, tout ceci dans un seul but :
d’avoir une vie sociale comme tout le monde.
La prise en charge actuelle du patient, dans le
cadre d’un réseau de soins régional contré sur
le patient et sa famille, a pour objectif principal
d’améliorer la qualité de vie du patient et de
sa famille.
Vœux du patient ?
Jean-Christophe WEBER, laboratoire éthi-
que et pratiques médicales, IRIST (EA 3424)
Université de Strasbourg, professeur de mé-
decine interne, praticien hospitalier, HUS
Mon propos s’inspire de considérations sur
une pratique hospitalière dans un CHU de pro-
vince. Le service de médecine interne com-
prend une consultation externe, des places
d’hôpital de jour et une unité d’hospitalisation
conventionnelle de vingt-trois lits. L’évolution
des dernières années esquisse une tendance
forte à une séparation en deux populations :
les malades ambulatoires pour lesquels vont
être aménagées tant bien que mal des alter-
natives à l’hospitalisation, et les malades de
l’unité conventionnelle. Ce sont surtout des
admissions non programmées de malades
entrés dans l’hôpital par le service d’accueil
et des urgences. Population âgée, ou fra-
gilisée par un handicap physique ou social
(Insuffisance respiratoire, cirrhose alcoolique,
séquelles neurologiques d’affections diverses,
personnes sans domicile, logement insalubre,
etc.). Ces personnes n’ont pas vraiment choisi
d’aller à l’hôpital, elles y sont adressées après
un malaise sur la voie publique, un état confu-
sionnel dans la maison de retraite, une détres-
se respiratoire au domicile, une altération de
l’état général, un syndrome infectieux, etc. La
phase aiguë passée, le problème concret est
celui de la suite des soins, ou de la convales-
cence, voire tout simplement de la précarité
de la situation antérieure : isolement, sévérité
des tares physiques, perte d’autonomie qui
obèrent le retour au statu quo ante. Ce dernier
n’a perduré que sous l’effet conjugué d’une
adaptation aux performances dégradées,
d’habitudes prises, parfois d’un manque de
sollicitude des proches. Un équilibre fragile a
été rompu par l’épisode aigu, dont la guérison
augure d’un avenir nouveau, mais sombre, à
l’horizon bouché.
Plaçons-nous dans une situation particulière :
cet homme de 76 ans vit seul depuis son veu-
vage dans un appartement au premier étage
d’une résidence privée. Sa fille, qui travaille
encore, n’est pas disposée à l’accueillir chez
elle : appartement trop petit, mauvaise en-
tente, etc. Elle habite trop loin pour le visiter
régulièrement. Par contre, elle vous somme
de le garder, le temps qu’il soit complètement
guéri ou qu’une place en maison de retraite se
libère, car il est hors de question que son père
rentre chez lui, « l’appartement est dans un tel
état, cela montre bien qu’il n’est plus capable
de vivre seul ». Ses propos vous font hésiter :
ce retour n’est-il pas, en effet, hasardeux ? De
fait, sa mémoire a quelques ratés, des trou-
bles de l’équilibre modérés gênent la marche.
Mais monsieur ne veut rien entendre de vos
préventions et vous signifie que toute autre
décision ne lui conviendrait pas. Il minimise
les propos alarmistes de sa fille, qui aurait
des vues sur le logement qu’il occupe. « Une
maison de retraite ? Jamais ! Plutôt crever ! ».
Pris entre ces deux feux, voici que s’en allume
un troisième : la durée de séjour prend des
libertés avec les moyennes recommandées.
Ce monsieur coûte bien plus que le tarif de
votre activité à son égard, et si vous pouvez
vous le permettre de temps en temps, il n’est
pas possible que cette situation se multiplie.
Vous avez déjà cédé pour le voisin de cham-
bre... Le quatrième feu est celui du service
des urgences, qui réclame des lits pour pou-
voir accueillir tous les nouveaux malades qui
se pressent à la porte. Une solution moyenne
et prudente, raisonnable et réfléchie est éla-
borée par l’équipe de soins : un accueil tem-
poraire dans un établissement, le temps pour
le patient de se remettre mieux de sa récente
chute, et pour l’assistante sociale d’organiser
la mise en place d’une série de soutiens et
d’aides à domicile (portage de repas, téléalar-
me, aide-ménagère, passage d’une infirmière
pour la prise de médicaments, kinésithérapie
pour entretien de l’équilibre et de la marche,
un médecin généraliste qui continue de faire
Nous sommes présents à MEDICA : Hall 14 , Stand A20., du 18 au 21 novembre 2009, Düsseldorf/Allemagne.
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Völker F AZ KPF092659DHM 02.09.2009 16:27 Uhr Seite 1
des visites à domicile, etc.). Tout le monde est
satisfait, sauf le malade, qui n’en veut pas.
Son unique volonté : rentrer chez lui. Ses pro-
pos deviennent un peu véhéments, mais il es-
time avoir le droit de décider de son sort.
Dans un monde peuplé d’individus autonomes,
rationnels et raisonnables, respectueux de
l’autonomie d’autrui, parce que faisant fonds
sur la rationalité de chacun et le bon sens par-
tagé, le patient veut ce qui est le meilleur, à la
fois pour lui-même, pour ses proches et pour
la collectivité. Il veut ce que veut aussi pour lui
le médecin, qui lui expose loyalement la pro-
cédure retenue pour arbitrer avec sagesse. Il
limite sa volonté aux buts accessibles. Dans le
monde réel, le patient ne sait pas toujours ce
qu’il veut, ce qu’il veut n’est pas raisonnable,
et d’ailleurs il n’en veut rien savoir. Son en-
tourage ne manque de saisir l’occasion de la
maladie, pour lui dénier toute initiative légitime
et faire main basse sur sa liberté. Le méde-
cin hospitalier prend des décisions variables,
selon sa réceptivité aux désirs les plus fous
de ses malades, à la quérulence processive
des familles et aux indices de performance du
service.
Parmi les problèmes sous-jacents à ce type
de situations, énumérons les suivants : la pos-
sibilité ou le droit de disposer de soi, l’étendue
du droit au refus de soins, l’évaluation de la
capacité à décider, les rapports entre désir
et volonté. Une des questions éthiques sou-
levées peut être formulée ainsi : jusqu’à quel
point un être humain peut-il être laissé libre
(par son entourage, et par son médecin hos-
pitalier) de gaspiller sa vie comme il l’entend,
c’est-à-dire sans considération évaluative sur
le côté raisonnable ou non de son choix ?
Saisie dans l’opposition marquée par Lacan
entre le service des biens et l’éthique du désir,
cette question s’énoncerait ainsi : la médecine
doit-elle se ranger toute entière dans le ser-
vice des biens, ou bien peut-elle ménager une
place au désir ? Il ne sera pas possible ici d’al-
ler au-delà de quelques pistes de réflexion.
Disposer de soi
On peut croire, aujourd’hui, se trouver dans
un monde où est reconnu un réel droit de
disposer de son corps. La notion connaît un
véritable succès, y compris dans la doctrine
juridique. Ainsi, un éminent juriste écrit : « le
droit de disposer de son corps et le droit à
l’intégrité physique sont les plus fondamen-
tales des libertés physiques. Elles ont pour
point commun de reconnaître à la personne
humaine la maîtrise exclusive de son corps,
la première positivement, en lui garantissant
la libre disposition (…), la deuxième néga-
tivement, en interdisant à autrui d’y porter
atteinte ». Pourtant, et Stéphanie Hennette-
Vauchez le montre bien, le droit de disposer
de son corps n’est à aucun moment énoncé
en tant que tel dans le droit positif. Certes, le
droit protège l’intégrité de la personne en son
corps, mais même là, la souveraineté de la vo-
lonté se heurte à la nécessité médicale. Ainsi,
l’article 16 du Code civil, inséré par la loi de
1994, dispose dans son 3e alinéa qu’ « il ne
peut être porté atteinte à l’intégrité du corps
humain qu’en cas de nécessité médicale pour
la personne (…) [et que] le consentement de
l’intéressé doit être recueilli préalablement
hors le cas où son état rend nécessaire une
intervention thérapeutique à laquelle il n’est
pas à même de consentir ».
Cet article vise plutôt les actes, notamment
chirurgicaux, de la thérapeutique ordinaire,
plutôt que notre cas. Mais ne peut-on pas
songer qu’une décision contraire au souhait
du patient, de rentrer chez lui, est aussi une
atteinte à son intégrité corporelle ? Plaçons-
nous dans cette hypothèse. Deux points ap-
paraissent délicats : la nécessité médicale de
l’atteinte à l’intégrité est-elle établie ? Le plus
souvent le médecin ne possède pas suffisam-
ment d’éléments tangibles pour se forger une
opinion. D’autre part, se trouve-t-on dans un
cas où l’état de la personne la rend inapte à
donner ou refuser son consentement ? Car le
refus de soin est un champ où peut s’exami-
ner le droit à disposer de son corps, et même
de sa vie. Sans le droit au refus, la notion de
consentement n’est que spéculation. Son ex-
pression la plus générale n’émerge qu’avec la
loi du 4 mars 2002, qui s’applique aussi aux
hôpitaux, et qui prolonge les dispositions de
l’article 16 du Code civil. Par exemple, l’arti-
cle L. 1111-4 inséré dans le CSP dispose que
« aucun acte médical ni aucun traitement ne
peut être pratiqué sans le consentement libre
et éclairé de la personne et ce consentement
peut être retiré à tout moment ». Il n’a toute-
fois fallu que cinq mois au Conseil d’État pour
le limiter dans un cas de témoin de Jéhovah
refusant une transfusion vitale.
Dans les situations que nous voulons exami-
ner aujourd’hui, les médecins hésitent consi-
dérablement à accorder un tel droit à leurs
patients, pour des motifs variables qui géné-
ralement se renforcent mutuellement : • La fa-
mille va réclamer, et si survient un accident au
domicile, on risque une réclamation, voire une
plainte. Par contre, la plainte du patient que
l’on a contraint à se résigner semble moins
probable. • Il faut diminuer la durée moyenne
de séjour. • Au fond et surtout, le malade ne
sait pas quel est son bien, il n’est plus raison-
nable, l’inconséquence de son désir en donne
la preuve formelle. D’ailleurs, son agressivité
ne témoigne-t-elle pas contre les performan-
ces cognitives qu’il prétend détenir encore ?
Sauf état démentiel avéré, le médecin n’ira
pourtant pas jusqu’à en tirer la conséquence
ultime que serait la demande de mise sous
tutelle.
Tout porte à penser que le malade va devoir
en rabattre sur son vœu, sur son désir (Que
ce soit le lot des personnes d’un certain âge
n’est certes pas nouveau. Ainsi, dans l’Évan-
gile de Jean, cette adresse à l’apôtre Pierre :
« En vérité, en vérité, je te le dis, quand tu
étais plus jeune, tu mettais toi-même ta cein-
ture et tu allais où tu voulais ; mais quand tu
seras vieux, tu tendras les mains et c’est un
autre qui attachera ta ceinture et te conduira
où tu ne voudras pas ».) La requête du patient,
son souhait, son vœu, sa demande - laissons-
là une certaine indétermination - sont-ils vrai-
ment illégitimes ? Si la loi ici n’est pas muette,
n’est-ce pas aussi qu’il a paru important de
faire contrepoids aux excès de la tutelle bien-
veillante du médecin, bien qu’elle ne soit déjà
plus qu’un avatar attiédi des recommandations
qu’on peut trouver dans le passé, comme cel-
le, au XIVe siècle, de Guy de Chauliac pour
qui la personne nécessitant des soins devait
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 21
cOLLOQUe
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obéir au médecin « comme un serviteur à son
maître », ou plus récemment sous la plume de
Louis Portes, en 1964 : « Tout patient est, et
doit être, pour lui (le médecin) comme un en-
fant à apprivoiser, à sauver ou simplement à
guérir ». Aujourd’hui, la loi dit que « le médecin
doit respecter la volonté de la personne après
l’avoir informée des un traitement met sa vie
en danger, le médecin doit tout mettre en œu-
vre pour la convaincre d’accepter les soins in-
dispensables ». On voit qu’il y a une place ré-
servée pour toute une rhétorique persuasive :
la liberté de refuser devra affronter l’étendue
des ruses de la bienveillance. De plus, « lors-
que la personne est hors d’état d’exprimer sa
volonté », aucune intervention ou investigation
ne peut être réalisée, sans consultation de la
personne de confiance ou de la famille. C’est
le point central : notre malade est-il hors d’état
d’exprimer sa volonté ? Qu’est-ce qu’être en
état d’exprimer sa volonté ? Comment se jau-
ge cet état ?
Consentement et volonté
Dans son avis 5813, le CCNE (Comité consul-
tatif national d’éthique) affronte le problème
de la capacité à consentir (entendons aussi :
à refuser). Mise à part la capacité de droit, qui
est bien délimitée (est capable celui qui n’est
pas incapable : le mineur, le majeur protégé),
il y a une capacité de fait, qui suppose une
double compétence : pouvoir comprendre et
se déterminer librement, clarté de l’entende-
ment et autonomie de la volonté. Cette distinc-
tion de deux facultés, entendement et volonté,
est plus qu’un clin d’œil au discours de la mé-
thode. La pratique du doute oblige Descartes
à suspendre ses jugements, mais en atten-
dant d’avoir réussi à déterminer par l’entende-
ment ce qu’est le bien, il se donne une morale
par provision, une morale provisoire, qui tient
en trois maximes : • suivre les coutumes de
son pays - soit être conformiste - • être résolu
une fois une option prise - soit faire preuve
d’obstination - • et changer ses désirs plutôt
que l’ordre du monde - c’est-à-dire être parci-
monieux quant à son désir. Ordre, parcimonie,
entêtement, trois traits du caractère anal, ce
qui n’est pas si étonnant quand on sait que
l’obsessionnel affronte la folie du doute, que
Descartes érigeait en méthode. Si la volonté
de la personne de refuser ou d’interrompre
l’adaptation, le besoin d’ordre, la soif de sé-
curité, de garantie, de bonne gestion, ne sont
pas que des idéaux de notre nouvelle gouver-
nance, ils peuvent aussi être des symptômes
névrotiques. S’il y a chez Descartes une forme
de liberté du vouloir par rapport à l’entende-
ment, notons toutefois que « notre volonté ne
se porte naturellement à désirer que les cho-
ses que notre entendement lui représente en
quelque façon comme possibles ». Faire de
nécessité vertu, voilà une volonté raisonna-
ble. Et c’est bien ainsi que l’entend le CCNE :
« Tester la compétence suppose des critères
permettant de tester la capacité de compré-
hension, et des critères permettant de tester
la rationalité du vouloir ».
N’est-ce pas le bon sens à l’œuvre ? Le mé-
decin serait tout prêt à acquiescer au vœu que
le patient exprime, dès lors qu’il lui semble
raisonnable. Mais s’il paraît déraisonnable,
la volonté pas vraiment autonome, l’entende-
ment peu clair ? Admettons qu’il y a des si-
tuations peu tranchées, des zones grises. La
personnalité du médecin, son caractère, ses
représentations de la liberté, du désir, de la
volonté, interviennent alors plus massivement
que des critères objectifs sur les aptitudes à
consentir, qui ne sont rien moins qu’utopiques.
Au-delà de tel score, sur une échelle d’apti-
tudes cognitives, votre compétence n’est plus
valable ? Utopie à haut risque totalitaire de la
garantie !
Morale des biens, éthique du désir
L’insistance sur les compétences cognitives
permet d’occulter la place du désir, d’ailleurs,
c’est une notion qui semble mal vieillir. On par-
lera plutôt des préférences du patient, de son
choix. Le désir discrédité, minoré. Non pas par
méchanceté. Mais parce qu’on sait que le dé-
sir est turbulent, il peut être dangereux, d’où
les garde-fous. La disqualification du désir
œuvre pour le bien du patient. Une certaine
morale valorise de longue date le service des
biens, depuis la mesure, la prudence, la voie
médiane d’Aristote. Une telle éthique repose
toujours aujourd’hui sur un ordonnancement
idéal du monde : non plus celui de la nature,
mais l’ordre des pouvoirs, pouvoir politique et
gestionnaire, pouvoir de la raison, raison mé-
dicale, raison du maître. L’équilibre est possi-
ble, nous allons le produire, entre raison, bien
individuel et bien commun. Règne du principe
de plaisir, c’est-à-dire régime du bien-être, de
l’apaisement des tensions et des turbulences.
La médecine est presque toujours ordonnée à
ce régime là, et il n’y a à cela rien d’étonnant
ni de scandaleux.
Mais les situations que vivent les malades
à l’hôpital sont-elles à jauger à cette seule
aune ? Le malade qui heurte le bon sens des
autres en voulant rentrer chez lui doit-il être
jugé selon ces vertus -clarté de l’entendement
et autonomie de la volonté- pour que son vœu
puisse être accueilli et considéré, sinon rejeté
comme inaudible ? Ne faudrait-il pas plutôt
rapporter ce vœu au désir, problématique ici
quand il feint de s’opposer à cette finalité du
bien-être en santé globale ? Ce malade qui
entend décider de son sort, fût-il funeste du
point de vue des biens, n’attend-il pas de son
médecin autre chose que d’être rabroué ? Ce
qui est reconnu au malade en fin de vie dans
les dispositions de la loi Léonetti, ne doit-il pas
être étendu à de toutes autres situations ?
On objectera que « le désir est un attrait que
l’on subit, la volonté un pouvoir que l’on exer-
ce », qui suppose une maîtrise coordonnée
des tendances, la pensée des moyens dans
l’anticipation des fins bonnes. C’est une op-
tion. Mais on peut, au contraire, penser avec
Kant, peu suspect de faire l’apologie de la ten-
dance, que la volonté bonne n’est pas réglée
sur les conséquences heureuses prévisibles.
Et c’est pourquoi « la loi morale, comme prin-
cipe déterminant la volonté, par ceci qu’elle
porte préjudice à toutes nos inclinations, doit
produire un sentiment qui peut être appelé de
la douleur ».
Retenons simplement que la volonté est plus
complexe qu’il n’y paraît. Or, tous les discours
du moment sur l’autonomie du patient sont
soutenus par le concept d’un moi synthétique,
vis-à-vis duquel Nietzsche déjà indiquait qu’il
nous conduit à des jugements erronés sur la
volonté, qui est un agrégat composite de senti-
ments, de pensée, et de passion de comman-
der. À la limite, ce n’est pas parce qu’une action
apparaissait bonne à l’issue d’une délibération
rationnelle que nous l’avons faite, mais parce
que nous avons décidé de la tenir pour bonne.
Saut irrationnel éventuel, peu importe, mais il
n’est jamais certain que le consentement du
patient soit parfaitement éclairé et libre. Si on
tient que néanmoins le consentement existe,
alors il faut tenir aussi que c’est toujours une
décision singulière, disjointe du mouvement
de savoir qui le conditionne, et irréductible
« au dispositif intellectuel et institutionnel qui
le rend possible ».
Tirons-en les conséquences. Si c’est ainsi,
nous devons renoncer, quoiqu’il en coûte,
à définir des critères permettant de faire la
check-list des aptitudes du malade à consen-
tir ou à refuser.
Le bricolage de la pratique
À vouloir creuser le questionnement, nous
sommes renvoyés, il faut bien l’avouer, à un
certain bricolage dans la pratique. Il manifeste
l’impasse où nous conduit la boussole trom-
peuse de l’exaltation de l’autonomie : jamais
la volonté n’a semblé autant mise en avant, et
pourtant jamais les vœux du patient n’auront
aussi peu pesé dans la balance des décisions
qui le concernent au premier chef. Ces vœux
n’ont voix au chapitre que s’ils sont conformes
à l’ordonnancement raisonnable que met en
place la raison médicale au nom du principe de
plaisir. Indiquons tout de même, pour conclure,
que Freud avait décrit un « au-delà du princi-
DH Magazine n°128 K OctObre 200922
pe du plaisir », en s’appuyant notamment sur
la préférence pour la mauvaise volonté telle
qu’elle se manifeste comme résistance au
traitement du médecin, réaction thérapeutique
négative. Mais la pulsion de mort n’est pas
demande de laisser ou de faire mourir. Lacan
dira à ce propos : volonté d’autre chose, mise
en cause de tout ce qui existe, de la stabilité,
de l’équilibre, mais aussi volonté de recom-
mencement, à nouveaux frais. C’est ce désir
de création, de récréation, qui ne se règle pas
- ou plus - sur le seul bien-être rassurant et
raisonnable, qu’il s’agit aussi d’entendre dans
la bouche de nos patients. On pourrait alors
inclure dans notre « boîte à outils » celui-ci,
dont on ne limitera pas l’usage : une certaine
retenue quant à l’investissement de la fonction
dans laquelle nous sommes commis, de prê-
cher le service des biens.
Quand la famille disparaît. La place de la famille dans le soutien
et l’accompagnement du patient. Réflexions sur un cas de clinique
transculturelle
Jean-Michel VIDAL, professeur associé
en anthropologie médicale, Université de
Montréal, Québec, Canada
Dans l’ouvrage de Michel Foucault La nais-
sance de la clinique, on apprend l’importance
du projet biomédical, et ce dès la création des
hôpitaux en Occident, de sortir le malade de
son contexte social et familial (ce que Foucault
désigne par la « distanciation du corps souf-
frant ») afin de mieux pouvoir « objectiviser »
sa maladie dans un lieu neutre : l’hôpital. Qu’en
est-il quand, au XXIe siècle, ce rapport s’inver-
se ? C’est-à-dire lorsqu’il convient désormais
de sortir justement le malade et sa maladie de
l’hôpital pour une meilleure optimisation des
soins ? Ce retour du patient dans la sphère du
social et familial conduit immanquablement à
recentrer notre propos sur le réseau social et
familial du patient. Mais, encore une fois, ce
renversement du regard n’est pas sans signifi-
cation lorsque l’on étudie les réseaux sociaux
et familiaux en Occident qui, comme tous l’at-
testent, tendent à se redéfinir, à s’amoindrir et
parfois à disparaître.
Partant de ce constat, ma communication ten-
tera, à l’aide d’un exemple pris dans ma prati-
que de Clinique transculturelle à Montréal, de
faire ressortir justement la place importante,
tant symbolique que physique, de la famille
dans la prise en charge du patient et de sa
maladie. Et si, comme le cas clinique choisi le
propose, la patiente se retrouve dans l’univers
forclos de l’hôpital, il n’est pourtant question
que de cet ailleurs hors hôpital qui permet de
guérir, de vivre et parfois aussi et surtout de
mourir.
Cas clinique
Natacha est une dame de 40 ans, originaire
de la République démocratique du Congo,
arrivée au Canada trois ans avant que nous
fassions connaissance dans l’unité de soins
palliatifs de l’Hôpital Notre Dame de Montréal.
Natacha, pleine d’espoir d’une nouvelle vie,
est arrivée seule au Canada. Elle a vécu seule
à Montréal, sans famille ni amies, si ce n’est
le pasteur de l’église pentecôtiste, église dans
laquelle elle allait prier hebdomadairement. Et
puis, un an à peine après son arrivée, le dia-
gnostic est tombé. Natacha est atteinte d’un
cancer de l’utérus, en phase terminale. Ainsi,
elle ne connaîtra l’occident que par le biais de
ces institutions hospitalières. Du service de
gynéco-obstétrique au service d’oncologie,
Natacha va effectuer de nombreux et longs
séjours en institution.
Natacha veut sortir de l’hôpital, rentrer chez
elle, retrouver sa famille. À part qu’elle vit seu-
le à Montréal, sans amis, sans contacts signi-
fiants et que, vu son état de son santé et son
état financier, il lui est impossible de rentrer
au Congo. Natacha, en désespoir de cause,
est admise dans l’unité de soins palliatifs. Bien
que le personnel du service lui ait expliqué ce
que représentait une telle unité, Natacha est
dans le complet déni de sa maladie et de sa
mort proche. Son séjour dans l’unité se passe
mal. Natacha en a marre des structures hospi-
talières et elle veut rentrer chez elle. Souvent,
par exemple, elle fait sa valise et veut quitter
l’unité, car ici, dit-elle, elle n’y fait rien et on ne
la soigne pas. Ayant du mal à tenir debout, on
la retrouve souvent étalée dans le couloir, sa
valise à la main.
Natacha, atteinte d’une volumineuse ascite,
réclame quasi quotidiennement à être ponc-
tionnée. Natacha a refusé l’hystérectomie
palliative qui lui était proposée lorsque son
diagnostic avait été posé. Natacha a, dans
l’unité qui l’accueille, des comportements
qualifiés par le personnel du service d’incom-
préhensibles. Natacha tient à ce que la porte
de sa chambre soit ouverte en permanence
et elle rabat systématiquement le drap qui la
recouvre, dévoilant ainsi sa nudité. L’équipe
se réunit, convoque le pasteur, qui va parler
à Natacha. Natacha émet le vœu de pou-
voir parler avec sa mère, restée en Afrique.
L’équipe se mobilise, contacte l’ambassade
du Congo à Ottawa, mais n’obtient pas de nu-
méro de téléphone, car la famille de Natacha
vit en brousse, dans un endroit reculé, sans
téléphone.
Des semaines passent, Natacha offre une ré-
sistance à la mort hors du commun. Soudain,
un membre de l’équipe a l’idée d’un DVD. Le
service audiovisuel de l’hôpital peut mettre à
disposition de Natacha un agent avec une ca-
méra et, en présence du pasteur, elle pourra,
par l’intermédiaire de la caméra, parler à sa
famille. Le pasteur, qui rentre au Congo à la
fin du mois, se chargera de porter en mains
propres à la famille le DVD de Natacha. Un or-
dinateur portable, prêté à cet effet au pasteur
par l’ambassade, pourra parfaitement rediffu-
ser ces images.
Natacha accepte ce compromis de dialogue
et, durant plus d’une heure, va s’adresser en
lingala, par le truchement de la vidéo, à sa
mère et à sa famille. L’enregistrement termi-
né, Natacha mourra dans la nuit. Le DVD a
été remis au pasteur et, à son retour, il nous a
donné l’assurance que la famille de Natacha
l’avait visionné dans un grand émoi.
Les repères en éthique et particulièrement en bioéthique
Les règles de bioéthique viennent nous offrir
quelques repères pour solutionner les problè-
mes rencontrés dans notre pratique clinique.
Il s’agit des principes : • de respect de l’auto-
nomie de la personne • de bienfaisance • de
non-malfaisance • de justice.
Le principe directement en cause dans le
soulagement de la douleur est celui de bien-
faisance. Dans le cas présent, c’est celui qui
retiendra notre attention. Ce principe peut être
interprété de différentes façons. Cependant, il
nous impose le devoir (code de déontologie)
d’agir dans le sens du bien-être du malade,
incluant la prévention et le soulagement de la
douleur.
Pratiquement, il s’agit donc (Saint-Armand,
1999) de choisir le type d’intervention qui
maximise les bénéfices que le malade en re-
tirera, tout en minimisant les torts. On devine
ici les paradoxes et les ambiguïtés culturelles
que peuvent prendre alors les interventions,
surtout dans le cas clinique ci-avant présenté.
Car, le choix final qui s’imposera, on l’a dit,
devra être celui qui maximise le bien-être du
malade... et non celui de l’équipe soignante ou
de sa famille.
Certes, il existe bien, entre le malade, sa
famille et l’équipe soignante (médecin, in-
firmière, travailleuse sociale, bénévole) qui
l’entoure, une entente tacite qui fera que tous
les membres de l’équipe soignante agiront
dans l’intérêt du patient. Dans cette optique, il
s’établit alors une relation de confiance entre
tous ces acteurs. Relation de confiance qui,
immanquablement, sera ressentie par le pa-
tient et l’aidera dans le soulagement de ses
douleurs.
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 23
cOLLOQUe
En fait, le principe de bienfaisance va plus
loin. Il impose désormais à l’équipe soignante
une obligation morale et non plus un devoir
moral. Je m’explique : si un malade ne veut
pas être soulagé ou veut être trop soulagé (cf.
l’insistance de Natacha à voir son ascite être
ponctionnée), sa volonté doit être entendue...
même si elle peut nous sembler illogique et
absurde, même si elle n’est pas partagée par
l’équipe de soins ou parfois dans d’autres cas
par la famille, même si elle vient à l’encontre
des principes moraux et politiques de la fonc-
tion même des soins palliatifs. Ici, le principe
de bienfaisance peut entrer en conflit avec le
respect de l’autonomie de la personne.
Cependant, il est pourtant clair pour tous, que
les buts poursuivis par l’intervention des mé-
decins de différents services de l’hôpital, des
infirmières, des travailleuses sociales et des
bénévoles, incluent le soulagement de la dou-
leur (c’est tout du moins un de leur mandat).
Ce qui l’est moins, ce sont les limites de cette
intervention.
Jusqu’où soulager la douleur ? Mais surtout
quelles sortes de douleurs doit-on soulager
de façon prioritaire ? Douleur physique ?
Souffrance morale ? Car les conséquences de
l’intervention ou des interventions qui seront
pratiquées, risquent d’entraîner le malade et
l’équipe soignante dans une spirale qui, rapi-
dement, peut devenir incontrôlable. Lorsque
Natacha décide, en raison de cette inadéqua-
tion dans le soulagement de ses douleurs,
qu’elle veut quitter le service (car sa souf-
france est essentiellement morale et non plus
physique… à ce moment précis, en tout cas),
lorsqu’on la retrouve gisant sur le sol, à la ré-
ception, avec sa valise faite dans la main, il se
passe là quelque chose qui a à voir avec une
incompréhension totale de part et d’autre, au
sujet d’une angoisse existentielle qui, même si
on la comprend parfaitement, n’en laisse pas
moins l’équipe soignante démunie, confrontée
à ses propres impasses, ses propres limites et
ses propres paradoxes.
Les repères en anthropologie médicale
En anthropologie médicale nous pensons, en
effet, qu’un grand nombre de problèmes rela-
tifs aux traitements et aux soins trouvent leurs
solutions et leurs efficacités curatives ou pal-
liatives, dans une bonne communication entre
des éléments aux contenus différents. Il y a
d’abord et avant tout le malade, mais aussi
avec lui son histoire de vie passée et présente
(qui souvent se confrontent, qui le dépasse et
qu’il aura du mal à maîtriser du fait même qu’il
soit malade), il y a aussi son niveau socio-
éducatif et son cadre culturel dans lequel on
retrouve la langue, les pratiques alimentaires,
les visions de vie, la religiosité, le rapport à
l’autre, l’identité. Ce cadre socio-éducatif et
l’inscription socioculturelle, souvent eux aussi
se confrontent chez le malade, se complexi-
fient. Il faut dire qu’aujourd’hui, on ne peut
penser les cultures comme des blocs mono-
lithiques, les cultures du monde d’aujourd’hui
se définissent en des syncrétismes et par
des phénomènes d’acculturation. Et puis, il y
a l’équipe de soignants (médecins, infirmiè-
res, travailleuses sociales, bénévoles, et j’en
oublie). Cette équipe, qui est elle aussi par
définition syncrétique, qui est aussi porteuse
d’une vision, qui représente une approche, un
cadre et qui peut (on s’en doute) aussi être
animée de conflits et de contradictions.
Alors, on comprend bien que les notions rela-
tives aux « décodages culturels » et à « l’em-
pathie » deviennent centrales et trouvent ici
tout leur sens.
En pratique, les réunions pluridisciplinaires
incluant la participation du malade et de sa
famille ne peuvent venir que clarifier le sens
de l’intervention à pratiquer, en tenant compte
des volontés du malade dictées par son histoi-
re personnelle, sa culture, sa religion ou son
système de croyance. Et c’est à ce moment
précis que l’équipe soignante (et non plus le
malade, bien trop occupé par sa maladie et
sa souffrance) se retrouve comme renvoyée
à sa propre étrangeté, à sa propre différence,
confrontée à un profond relativisme culturel.
Dans cette perspective, la responsabilité du
soulagement adéquat de la douleur (qu’elle
soit physique ou morale) doit être partagée
par les différents intervenants (médecins,
infirmières, travailleuses sociales et bénévo-
les), mais aussi par le malade lui-même et sa
famille.
C’est cette responsabilité qui, à mon sens,
aura permis à l’équipe de l’unité des soins pal-
liatifs de l’Hôpital Notre-Dame de proposer à
Natacha un « dialogue virtuel » avec sa mère
restée là-bas, loin, dans ce pays qu’elle ne re-
verra plus. Cet acte responsable, imposé par
l’équipe et le pasteur zaïrois (qui joue ici un
grand rôle, à la fois celui du médiateur culturel
et celui de la famille absente), aura permis ce
soulagement extrêmement bienfaiteur, auquel
Natacha aspirait tant dans son chaos, même si
elle ne l’avait jamais demandé clairement. Ce
dialogue par images vidéo permet à Natacha
de parler à sa mère dans sa langue « ma-
ternelle », de pouvoir verbaliser ses doutes,
ses souffrances, et de dire enfin son histoire
aux êtres qui comptent le plus au monde (sa
famille, sa mère), et ceci même (et mon pro-
pos ici dépasse le cas clinique de Natacha et
devient global) si ces êtres chers ne sont pas
toujours prêts à entendre, ne veulent entendre
ou ne peuvent entendre.
Mais au même moment, cet acte responsable
imposé par l’équipe permet aussi à Natacha
de se parler à elle-même, à travers sa mère,
d’enfin s’accepter en tant que mourante, et
de pouvoir s’éteindre calmement, rapidement
même, dans les heures qui suivent l’enregis-
trement de ce « dialogue » sur support DVD.
En conclusion : vers une approche éthico-culturelle
Il faut insister sur le fait que le principe de
bienfaisance corresponde au questionnement
étique de l’équipe de Soins Palliatifs. Ce prin-
cipe nous impose, à nous soignants, un devoir
d’agir, sous-tendu par une obligation morale,
dans le sens du bien-être du malade. Car, le
bien-être du malade n’est pas seulement un
bien-être physique, somatique, c’est aussi et
dans le même temps, un bien-être expérien-
tiel, moral, identitaire, religieux et culturel qui,
immanquablement, passe par la famille, les
liens de sang. Et ceci avec ou sans la famille
réelle. Cela, l’équipe du service de soins pal-
liatifs le réalise avec peut-être plus d’acuité
que leurs collègues, ailleurs dans d’autres
services hospitaliers.
Ce bien-être est donc multidimensionnel (les
liens de sang constituent une dimension im-
portante dans ce bien-être), tout comme la
douleur d’ailleurs, voilà pourquoi plusieurs
types d’interventions (de la ponction d’ascite
à l’intervention du pasteur zaïrois) sont toutes
aussi nécessaires les unes que les autres.
Toutes aussi importantes pour Natacha. Les
dimensions culturelles et symboliques de la
douleur de Natacha sont nombreuses. Ainsi,
la symbolique reliée à la distension abdomina-
le provoquée par l’ascite entraîne une visuali-
sation de la maladie devenant trop apparente,
trop évidente pour Natacha qui veut la cacher,
mais surtout se la cacher.
Également reliée à celle-ci, l’importance sym-
bolique de la ponction d’ascite qui permet à la
fois, certes, un bien être physique indubitable,
mais aussi l’illusion de la disparition du mal et
l’illusion d’un traitement curatif auquel Natacha
veut croire, envers et contre tous. Autre élé-
ment hautement symbolique aussi pour cette
jeune femme africaine, celui de voir son mal
se localiser dans sa matrice, dans ce qui la fait
femme et mère, cela même qui auparavant l’a
conduite au refus de l’hystérectomie qui, pour
elle, signe l’arrêt définitif de toutes possibilités
de grossesse.
En Afrique, au sud du Sahara, la notion de
soi et d’identité, contrairement à l’Occident,
DH Magazine n°128 K OctObre 200924
est une notion qui passe par les filiations, par
l’ascendance (les parents, les ancêtres) et
par la descendance (les enfants et les petits
enfants). Ce sont eux qui viendront définir la
personne. Contrairement à l’occident, on peut
dire que la notion de personne qui prévaut
chez les Kongo, est une conception exocen-
trique et non égocentrique. D’où, les nom-
breux conflits et paradoxes que cette jeune
femme va expérimenter à ses dépends : se
retrouver comme « enceinte » (en être à la
fois fière lorsqu’elle rabat systématiquement
son drap et offre à la vue de tous son ventre
distendu, sans pudeur a-t-on pu penser), mais
aussi dans le même temps, le désir de faire
disparaître ce mal qui la ronge, lui donnant
l’illusion d’une rémission, parfois d’une cure,
tout en acceptant à chaque fois d’en mourir un
petit peu plus. On comprend alors facilement
que les douleurs de Natacha ne sont pas que
somatiques.
Ces dimensions symboliques de ces méta-
phores corporelles sont toutes à lire sur l’hori-
zon culturel qui les sous-tend. Les sens et les
signifiants culturels sont nombreux, mais ils
ne constituent que des dimensions parmi tant
d’autres. Sur le même niveau que les autres,
penserai-je, mais trop souvent, paradoxale-
ment, oubliées par tous. À ce sujet, le dossier
médical de Natacha est éloquent. On note une
différence marquée dans la prise en charge
de la patiente lors de son arrivée dans l’unité
de soins palliatifs. Il existe, c’est indéniable,
des différences essentielles dans la prise en
compte de ces dimensions culturelles et sym-
boliques lors de ses passages successifs en-
tre le service d’onco-radiologie, le service de
gynécologie et l’unité de soins palliatifs. C’est
dire que, souvent, ces dimensions symboli-
ques de la douleur sont régulièrement mises
de côté par les intervenants eux-mêmes, mais,
soulignons-le, par les malades eux-mêmes et
par leurs proches, qui à ce moment précis de
leurs histoires, sont dans le chaos !
De part et d’autre, il n’est jamais aisé de se
remettre en question. Du côté des équipes
soignantes, il n’est jamais aisé, à l’intérieur
de notre propre système biomédical, de re-
mettre en question notre façon de fonctionner,
pas simple non plus d’éviter, par exemple, les
rapports hégémoniques à l’intérieur de nos
services, de nos équipes pluridisciplinaires,
mais aussi à l’intérieur même de nos propres
structures hospitalières (rapports entre les dif-
férents services d’un même hôpital). Il n’est
pas aisé non plus, dans un tel contexte, pour
Natacha de dire et d’agir en fonction d’une
logique qui serait commune à tous, partagée
par l’équipe soignante et par son entourage,
qui se résume à un pasteur.
Pourtant, en ce début de troisième millénaire,
les dimensions culturelles, linguistiques et
identitaires de nos patients nous assaillent de
toutes parts à Montréal dans nos pratiques
médicales quotidiennes et pas seulement aux
soins palliatifs. Car, nous avons tous ici (tou-
tes celles et ceux qui sont impliqués auprès du
malade, sa famille comprise) la responsabilité
morale de prendre désormais en considéra-
tion le principe de bienfaisance, non seule-
ment en fonction des dimensions familiales,
culturelles, sociales, linguistiques, identitaires
et morales de nos patients, mais aussi et sur-
tout nous devons désormais savoir conjuguer
ces dimensions (celles qui appartiennent au
malade) aux nôtres (c’est-à-dire ici à celles
qui nous appartiennent intimement) et réaliser
alors parfois nos propres limites, nos propres
arbitraires, nos propres préjugés (sociaux,
moraux, religieux, culturels) qui, en pratique,
doivent, lorsque nous les appliquons pour ce
que nous pensons être moralement le mieux
pour le patient, s’articuler aussi à nos services
autant à l’extérieur qu’à l’intérieur de struc-
tures hospitalières et médicales en pleine
mutation.
Enfin, si j’ai tenu à évoquer le cas, à la fois
tragique et pourtant hyper contemporain, de
la vie et de la mort de Natacha, c’est certaine-
ment pour réaffirmer la part importante, quoi
qu’on en pense, quoi qu’on en dise, de la pla-
ce de la famille pour le patient dans sa prise
en charge et cela même comme l’exemple
de Natacha a pu l’évoquer, si celle-ci semble
être complètement absente, voire même avoir
complètement disparue physiquement.
Devenir du patient, avenir de l’hôpital
Didier SICARD, président d’honneur du
Comité consultatif national d’éthique, Paris,
France
“Il est difficile d’être global sans être contra-
dictoire”. Montaigne
La contradiction réside ici dans l’écart, voire
l’affrontement qui existe entre la reconnais-
sance de l’autonomie croissante des person-
nes et la rationalisation des soins au nom de
l’économie de santé et d’un ordonnancement
idéal du monde. Cet affrontement entre service
rendu et technologie est à la source de malen-
tendus souvent exploités avec de mauvaises
intentions. Cet écart ne cesse de se creuser
en raison de la démographie du vieillissement,
de l’augmentation des maladies chroniques et
de l’innovation technologique. De plus en plus
de personnes âgées font du vieillissement un
marché déconnecté de tout esprit d’économie,
mais pas de caractère lucratif.
L’hôpital public n’a donc plus de choix réel :
• Soit il s’adapte à la situation qui n’a rien de
potentielle, mais est une réalité, c’est-à-dire
est le lieu d’un savoir-faire, d’une concentra-
tion de moyens techniques, d’une high tech
et tisse en même temps des liens avec les
acteurs qui l’entourent comme un porte-avion
nucléaire s’entoure de frégates ; l’hôpital du
futur n’existera, en effet, que s’il est capable
d’établir une relation avec les structures « hors
les murs » • Soit il sombre ou plutôt régresse
en devenant l’hospice du passé qui accueille
sans moyens la détresse du monde, refusée
par les structures privées qui s’adaptent très
vite au marché ; cet hospice côtoie quelques
unités suréquipées en vivant sans cesse la si-
tuation de forteresse assiégée.
Le malade, lui aussi, a changé. La maladie
aigüe ou subaigüe le tuera de moins en moins,
mais le laissera dans un état de maladie chro-
nique avec des traitements continus ou dis-
continus. Les maladies autrefois mortelles, en
quelques mois ou quelques années, s’accom-
pagnent de traitement qui peuvent durer la vie
entière. Les malades ainsi dépendent de plus
en plus de la médecine. Le paradigme de l’in-
suline à vie se généralisera et le Sida n’en est
pas le moindre exemple. L’hôpital devra donc
s’adapter à cette nouvelle morbidité.
Ainsi, un hôpital contraint à la révolution, un
malade devenu chronique et qui vieillit, à
l’autonomie décroissante, mais à la revendica-
tion croissante, justifient une réflexion en pro-
fondeur, dénuée des éternels atermoiements
des professionnels, une main sur le cœur et
l’autre sur l’équilibre des comptes !
Dans un rapport récent remis à l’AP-HP sur le
futur de la gériatrie 2010-2020 à l’AP-HP, je
concluais en disant que l’hôpital du futur sera
gériatrique..., qu’il ne s’agissait pas tellement
de la mise en forme de structures gériatriques
ou d’entités spécifiques comme la cardiologie
ou la neurologie, mais de la gériatrisation de
l’ensemble de spécialités, orthopédie, neu-
rologie, cardiologie, etc. La gériatrisation de
spécialités ne signifie pas que toutes les per-
sonnes âgées doivent aller à l’hôpital, mais
qu’elles doivent pouvoir continuer à bénéficier
des ressources hospitalières, tout en restant
le plus possible à domicile. Se pencher sur
l’assistance respiratoire, l’insuffisance car-
diaque des personnes âgées seules, pose un
redoutable problème d’échange de l’hôpital
avec l’extérieur.
Dans ce domaine spécifique de la gériatrie,
que peut-on attendre dans le futur comme
modélisation ?
1. L’augmentation financée de la domotique
à domicile facilitant les déplacements, la nu-
trition, l’hydratation, les soins d’hygiène, etc.
Mais cette domotique invite tout de suite à
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 25
cOLLOQUe
réfléchir pour qu’une « robot-éthique » fasse
l’objet d’une réflexion approfondie, afin de ne
pas transférer sur des prothèses l’humanisa-
tion de la relation humaine.
2. L’intégration de l’hôpital dans des structu-
res complémentaires, cohérentes et coordon-
nées, sans que l’hôpital ne joue nécessaire-
ment le rôle de tutelle ou de tuteur, maintenant
un hospitalo-centrisme paternaliste ; mais au
contraire un hôpital qui se met au service
d’autres entités, qui quitte son côté centripète
pour être préoccupé par le service rendu par
un réseau. La question du pilotage est impor-
tante afin d’éviter ce que certains nomment le
« bazar » qui finirait par faire du malade un
otage de la confusion.
3. La création de nouveaux métiers de coor-
donnateur des soins hospitalier et extrahos-
pitalier, qu’ils soient médicaux, infirmiers ou
médico-sociaux.
4. L’intégration universitaire de cette dimen-
sion médico-sociale aussi importante que la
génétique ou la réanimation.
5. Le développement de la télé-médecine, qu’il
s’agisse des capteurs d’information, des ré-
seaux d’images transmises, des téléconféren-
ces, des aides à la meilleure prise en charge,
aide à la distribution des médicaments, mate-
las actimétriques, afin d’éviter les escarres. Il
faut cependant être attentif aux conséquences
excessives de cette télé-médecine, au sens
large du terme, qui finit par méconnaître le dé-
sir de la personne de rencontrer un regard ou
une main d’un être humain avant un écran.
6. L’attention à de nouvelles pathologies.
L’insuffisance cardiaque du sujet âgé va justi-
fier le développement de boîtiers miniaturisés
de cœur artificiel ; mais leur coût prohibitif,
qui a probablement peu de chance de bais-
ser rapidement, se heurtera à la sélection des
personnes qui pourraient en bénéficier. Les
valvulopathies aortiques sous la forme du ré-
trécissement aortique serré, des troubles de la
conduction des sujets âgés justifiant la pose
de pace maker, l’augmentation des fractures
du col, les problèmes psychiques des sujets
âgés, de l’insuffisance rénale justifiant des
dialyses performantes à domicile, la prévalen-
ce de la démence qui devrait atteindre peut-
être 30 à 40 % des populations de grand âge
demandent des initiatives nouvelles.
7. L’encadrement médical des médecines
interventionnelles et des actes chirurgicaux
s’impose avant et après les actes, afin d’éviter
au maximum les mauvaises indications, les
mauvaises préparations, et les décomman-
dassions de postes opératoires (nutrition, psy-
chologues, etc.).
8. L’ouverture sur une prise en charge globale
avec une dimension plus préventive que cura-
tive hors les murs.
9. Un déplacement des compétences, plutôt
que des personnes. C’est dire l’importance
des unités mobiles actuellement largement
insuffisantes. Il paraît tout de même légitime
que les spécialistes se déplacent au chevet
des malades, plutôt que le contraire.
10. Le changement de la tarification.
Actuellement, celle-ci est fixée sur les actes
prescrits et réalisés, peu sur le service rendu.
Tant que cette dimension ne sera pas prise en
compte, on connaît les difficultés de finance-
ment des actions complexes en réseau.
11. Une reconnaissance de la place de la
famille. Toute maladie chronique a un im-
pact considérable sur les proches, avec des
conséquences importantes sur l’isolement, le
maintien du travail. Des soutiens à l’aidant, la
formation d’auxiliaires de vie s’imposent dans
le futur.
L’hôpital « hors les murs », dans cette nouvel-
le relation entre usagers et prestataires, pour-
rait ainsi devenir un partenaire fondamental,
mais il faut tout faire pour éviter que l’hôpital
ne donne le sentiment qu’il veut se débarras-
ser des inopportuns pour faire des économies.
L’hôpital hors des murs pour faciliter la T2A
actuelle sera un échec. Au contraire, l’hôpital
doit s’intéresser aux personnes avant d’en fai-
re un élément économique et s’il s’intéresse à
leur destin avant et après l’hospitalisation, tout
changera. L’hôpital ne peut pas être indifférent
au statut du domicile, à son existence même,
ni à l’environnement humain du malade. S’il
témoigne de cet intérêt, alors la confiance re-
deviendra centrale. L’hospitalisation à domi-
cile n’est pas un argument économique, mais
le respect de la personne. Ces problèmes
d’organisation autour de la personne repo-
sent autant sur une filière de soins verticale
que horizontale, filière fluide de soins qui le
conseille et le prend en charge au mieux, ré-
seau fluide de soins qui lui assure une véri-
table pluridisciplinarité. Le problème n’est pas
de transformer la prise en charge du malade
sous la forme d’un « plan de métro », mais
avec l’existence de référents. Il ne s’agit pas
de faire des structures consommatrices de
moyens excessifs qui tendraient à leur propre
inertie, mais de réfléchir au statut de la per-
sonne.
Et l’éthique dans tout cela ? L’hôpital le plus
rationnel finira toujours par privilégier l’offre
plutôt que la demande et tentera de reléguer
l’imprévisible sur des structures extérieures.
Or, l’imprévisible fait partie de la maladie ;
c’est pourquoi la rationalité doit intégrer une
dose d’irrationnel, en renforçant la collabo-
ration entre la médecine hospitalière et non
hospitalière et les professionnels des soins à
domicile. Il s’agit de transférer l’obsession de
la responsabilité médico-légale sur l’écoute
des besoins réels, en respectant les désirs
des personnes, fussent-elles versatiles et dé-
nuées d’autonomie réelle. Il faut tout faire pour
que l’argument sécuritaire, qui devient l’alpha
et l’oméga de la prise en charge hospitalière
et contribue à la précarité, ne soit pas le re-
père numéro un. Une hospitalisation à durée
identique pour une femme en couches vivant
dans un milieu privilégié et une femme dans la
même situation vivant dans un milieu précaire
est inacceptable.
En un mot, le futur sera ce que sera la ca-
pacité imaginative d’un hôpital déléguant à
d’autres structures de soins des responsa-
bilités pour s’adapter à la modernité, sans
exclusion, ni orgueil. L’accès équitable aux
soins doit rester une préoccupation. Certes,
on n’arrivera jamais à gommer l’inégalité,
mais il faut tout faire pour tenter au moins de
la corriger, pour faire, et c’est le paradoxe, de
la prise en charge de la précarité une donnée
économique positive. À ce titre, la santé est
politique, et pas seulement médicale. Un hô-
pital qui, comme Saturne, dévore ses enfants,
fini par perdre de vue son objectif central, qui
est l’accueil du plus vulnérable. Un hôpital ne
doit pas se débarrasser des inopportuns, des
vieux, des précaires, mais au contraire, tout
faire pour qu’il retrouve sa fonction initiale
d’hospitalité. K
Euro Cos Humanisme et Santé
Groupe pluri-professionnel européen de réflexion et de formation en santé, Euro Cos a été créé en 1992 à l’initiative de quelques personnes d’horizons professionnels différents et grâce à une convention de coopération signée entre les Universités Louis Pasteur, Marc Bloch et les Hôpitaux Universitaires de Strasbourg. Euro Cos fut nommé ainsi en référence à l’île de Cos, réputée dans l’Antiquité pour son courant de pensée humaniste et lieu symbolique où Hippocrate fonda la première école de médecine. Euro Cos Humanisme & Santé réfléchit en pluridisciplinarité à la santé en Europe, en alliant les savoir-faire, les compétences, les complémentarités et les différences de chacun de ses membres, et propose des journées de réflexion, d’échanges et de débats.
Euro Cos est animé avec flamme et conviction par Claude-Marie LAEDLEIN-GREISALMER, que nous lecteurs connaissent pour sa prise en charge des dossiers de coopération européen-ne au CHU de Strasbourg (cf. DH Magazine n° 93 et n° 124).
Euro CosHôpital Civil - 1, place de l’Hôpital67091 Strasbourg cedexTel : 03 88 11 50 06 – Fax : 03 88 11 50 68Mail : [email protected]://eurocos.u-strasbourg.fr
DH Magazine n°128 K OctObre 200926
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Retour du tableau L’Adoration des Bergers après restauration
Cette page Art & culture donne dans chaque numéro la parole à un établissement pour qu’il expose ses réalisations et ses projets...
DH Magazine n°128 K OctObre 200928
Cécile RENON - Anne [email protected]
Adoration des Bergers - anonyme fin XVIIe siècleInscrit à l’inventaire supplémentaire des Monuments historiquesPropriété du CH William Morey
Pourquoi restaurer ce tableau ?
Cette œuvre était exposée dans le
grand escalier de l’hôpital, en très
mauvais état de conservation et
présentant de nombreuses altéra-
tions. Suite à un acte de vandalisme, un carré
de toile avait notamment été découpé au cut-
ter dans la partie inférieure mais avait heureu-
sement pu être conservé. La toile présentait
de nombreuses déformations. La couche pic-
turale était elle aussi très altérée. On consta-
tait de nombreuses retouches anciennes, des
mastics représentatifs de trous anciens, des
fentes, craquelures et soulèvements. Enfin, le
tableau était recouvert d’un vernis brunâtre et
d’une importante couche de salissures.
En accord avec la direc-
tion du CH, l’association
Abigaïl Mathieu a donc
décidé de faire restau-
rer cette œuvre. Les
travaux se font faits en
trois étapes, chacune
réalisée par un res-
taurateur différent :
Restauration du support : traitement effectué
sur le support toile et la couche picturale, par
Monsieur Michel HUET – Atelier Artop à Héry
(89) de novembre 2003 à février 2006.
Restauration de la couche picturale :
traitement effectué sur la couche picturale
du tableau, par Madame Françoise AUGER-
FEIGE à Semur-en-Auxois (21) du printemps
2006 à fin 2008.
Restauration du cadre : par Monsieur
Bertrand LOTTEAU et Madame Laëtitia
DESHAIES – Atelier des Ors et Laques à
Vaux-en-Pré (71) de début 2007 à fin 2008.
Financement de la restauration
Le coût de cette restauration s’élève à
23 957,49 € et se répartit ainsi : • restauration
du support : 6 309,31 € • restauration de la
couche picturale : 13 019,66 € • restauration
du cadre : 4 628,52 €.
Le tableau étant inscrit à l’ISMH, le CH a ob-
tenu des aides financières pour sa restaura-
tion auprès de l’Etat, représenté par la DRAC,
et auprès du Conseil général de Saône-et-
Loire. Le montant total des subventions s’élè-
ve à 17 901,05 €. L’Etat a versé 11 934 €. Le
Conseil général a attribué 5 967 €. Le solde,
6 056 €, a été pris en charge par l’association
Abigaïl Mathieu.
Première étape : le support
Avant de procéder à la restauration du
support, il faut protéger la couche picturale
par à un cartonnage : coller sur la face un
papier de texture et grammage adaptés.
Durant les opérations de nettoyage du revers
et d’enlèvement du résultat des interventions
anciennes, la peinture ainsi maintenue ne
risque pas de se décoller, ni de subir des
pertes.
Vue générale avant restauration
cULtUre
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 29
L’ancien châssis, sur lequel
la toile est tendue, est dé-
monté. La partie découpée
du tableau est alors repo-
sitionnée. Le dos est net-
toyé et refixé à la Colletta,
colle de grande pénétra-
tion qui permet de refixer
la couche picturale à son
support toile.
Les pièces ancien-
nes sont retirées
et remplacées par
trois incrustations de
toile, découpées aux
formes exactes des
manques puis col-
lées. Le restaurateur
procède alors au
rentoilage.
Pour finir, l’ensemble est remonté sur un
châssis neuf à clefs. Ce type de support
annexe peut être agrandi par enfoncement
des clefs grâce à un assemblage non collé.
Les clefs sont de petites pièces triangulaires
insérées dans les rainures des angles
d’assemblage.
Deuxième étape : la couche picturale
Le très mauvais état de conservation de la
couche picturale ainsi que les restaurations
anciennes et successives entreprises pour
assurer sa pérennité en rendait la lecture
très difficile et l’appréciation esthétique
problématique.
Outre des problèmes structurels importants
(déchirures, lacunes de toile, perte d’adhésion
et de cohésion de la couche picturale
au support), l’œuvre était recouverte d’un
vernis très roux et de différentes couches de
repeints débordants masquant des lacunes
et des usures importantes. La restauratrice
a proposé un allègement du vernis et un
enlèvement des repeints pour mettre au jour
la couche picturale, suivis d’une intervention
de retouches des lacunes.
Le rentoilage et la pose de protections de
surface ont favorisé l’apparition d’un chanci
de la couche de vernis. Le vernis apparaît
blanchâtre et opacifié. Il s’est oxydé et il a
perdu sa transparence et sa solubilité. Ce
chanci met en évidence tous les repeints (qui
apparaissent sombres) et certaines lacunes
dégagées de leurs mastics et repeints avant
rentoilage. Les repeints recouvrent l’original et
en modifient le dessin et le coloris. Le rectangle
dans l’angle supérieur dextre correspond au
test de régénération du vernis.
Pour l’Adoration des Bergers, la restauratrice
a mis au point des gels de solvants, dont le
contact plus intime avec la matière a permis
d’enlever une partie des repeints issus de
deux ou trois campagnes de restauration. Un
dernier type de repeints demeurait insoluble
dans les solvants qui ne présentaient pas de
danger pour la matière d’origine. Par ailleurs,
le dégagement des repeints a mis au jour
des mastics de comblement des lacunes :
insolubles et très durs, ils étaient impossibles
à nettoyer mécaniquement par abrasion au
bistouri.
Elle a ensuite procédé au masticage et à la
réintégration des lacunes. Toutes les lacunes
récentes ou mises au jour ont été retouchées
de manière illusionniste pour un examen à
moyenne distance mais visible à faible dis-
tance. Les repeints les plus gênants pour la
lecture de l’image ont été masqués par des
retouches. Pour éviter les problèmes de res-
tauration à long terme, les retouches ont été
réalisées avec des matériaux très stables
dans le temps qui resteront solubles dans des
solvants non dangereux pour la matière pictu-
rale. La pose d’un mastic dans les lacunes de
la couche picturale permet de rétablir le même
niveau sur toute la surface du tableau.
La dernière étape consiste à poser un vernis
de protection. Ce vernis doit être stable dans
le temps. Il restera, comme les liants de retou-
che, réversible dans des solvants ne présen-
tant pas de danger.
Troisième étape : le cadre
Le cadre est en chêne sculpté, doré et poly-
chrome. Il présente de nombreuses lacunes
de sculpture. Les bois sont très sains, à l’ex-
ception d’une partie piquée sur une trentaine
de centimètres.
On remarque également que les baguettes
(les pièces de bois formant le cadre) ont été
recoupées dans la longueur, ce qui explique
que les sculptures ne correspondent pas. Il
s’agit d’un cadre de réemploi : une semelle
en chêne a été rapportée sous la baguette
pour réaliser une feuillure. Cet espace vide en
creux permet de caller le châssis du tableau.
Une partie des ors de l’ornementation peut
être conservée, les ors anciens servant de ré-
férence pour la patine des ors neufs.
L’intervention se déroule en cinq étapes : • Dé-
gagement des repeints • Reprise de la sculp-
ture • Restauration des apprêts • Reprise des
ors • Reprise de la polychromie.
La dorure à l’eau ou à la détrempe est le pro-
cédé traditionnellement utilisé sur le bois. Ce
procédé utilisé sur du bois sculpté nécessite
une vingtaine d’opérations successives et per-
met d’obtenir une finesse et un niveau de dé-
tail exceptionnels après la mise en valeur par
brunissage. Le brunissage consiste à écraser
l’or avec une pierre d’agate pour le rendre
brillant. Elle permet de créer un contraste avec
les parties restées mates. L’aspect après bru-
nissage est semblable à celui de l’or massif.
Un encollage de matage a été effectué sur les
ors. Il se fait sur les surfaces non brunies et
permet de changer l’aspect initial de l’or pour
obtenir des contrastes décoratifs. La patine a
été réalisée en accord avec les ors anciens.K
Détail avant restauration
Détail après restauration
Angle après restauration des apprêts.
Angle à l’ocre jaune Angle à l’assiette
Organisé par
LE MAROC À L’HONNEUR www.jib-sdbio.fr
3*-4-5-6 NOV. 2009 • CNIT Paris la Défense*Congrès uniquement
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Les JIB 2009 et la biologie des cancers
La recherche en cancérologie progresse
aujourd’hui rapidement et pour une large part,
c’est à la biologie qu’elle doit ses avancées
scientifiques. La prise en charge des patients
va être profondément modifiée avec l’émer-
gence des traitements personnalisés. Les JIB,
rendez-vous annuel de la biologie française,
ont choisi de dédier l’édition 2009 à la biologie
des cancers, l’espoir de demain.
Les JIB 2009 consacreront de nombreuses
communications à cette nouvelle approche
des cancers : marqueurs moléculaires dans
les cancers hormonodépendants comme
aide aux traitements personnalisés, rôle des
cellules tumorales circulantes, vitamine D et
cancers, l’apport de biologie dans la chirurgie
digestive… Ces journées seront l’occasion de
faire le point sur la réforme de la biologie au vu
de la loi HPST, qui après de nombreux débats,
définit les conditions de l’exercice, le nouveau
rôle du biologiste et ses missions.
« La biologie témoigne depuis 50 ans des
évolutions fulgurantes de la médecine. Elle a
toujours su exploiter au mieux les avancées
technologiques pour offrir aux praticiens et à
leurs patients des moyens d’investigation tou-
jours plus performants », indique Jean Benoit,
président du Syndicat des biologistes. Cette
54e édition propose une nouvelle fois à l’en-
semble de la profession un programme de
qualité sur des thèmes majeurs pour la profes-
sion comme la cancérologie ou sur des avan-
cées notoires, comme les nanotechnologies.
Conjuguant un congrès scientifique et un sa-
lon en pleine expansion, les JIB réunissent
chaque année un nombre croissant de bio-
logistes privés et hospitaliers, sociétés, cher-
cheurs, techniciens, internes... En 2008, ils
étaient près de 10 000 (dont 23 % d’interna-
tionaux) à se réunir pour s’informer, échanger
et découvrir les nouveautés de 178 exposants
(fournisseurs de matériel et de réactifs pour
laboratoires, prestataires en informatique, so-
ciétés de service ou associations...).
Le congrès scientifique, carrefour des dé-
veloppements majeurs de la biologie et des
grandes questions de santé publique, a choisi
de présenter les dernières avancées et les
espoirs attendus d’une biologie des cancers
permettant le développement d’une médecine
personnalisée. « Le programme du congrès
illustre combien, dans le domaine de la can-
cérologie, les liens sont nécessaires dans la
communauté des biologistes entre chercheurs
et cliniciens pour permettre aux patients de bé-
néficier des traitements les plus performants »
commente le Pr Gilles Favre, coordonnateur
du programme scientifique des JIB 2009.
Au cours du congrès, seront également
abordées les actualités liées à la profession,
l’accréditation des laboratoires et la réorgani-
sation de la biologie prévue dans le cadre la
réforme.
La réforme de la biologie française : le caractère médicalisé de la profession
de biologiste, la réorganisation de la profession et l’accréditation des
laboratoires
Jean Benoit, président du Syndicat des
biologistes
L’article 69 de la loi HPST introduit la réforme
de la biologie médicale en France. Cette ré-
forme a fait couler beaucoup d’encre chez les
biologistes : plus d’un an de rencontres et de
concertations avant l’entrée en phase parle-
mentaire du projet de loi en février dernier et
son adoption par le Sénat en juin et par les
députés le 21 juillet 2009.
Cet article fixe pour de nombreuses années
le cadre de l’exercice de la biologie médicale
en France. Commun à la biologie libérale et à
la biologie hospitalière, il définit les conditions
de l’exercice, le nouveau rôle des biologistes
et ses missions. Ces derniers vont devoir s’y
plier même s’ils désapprouvent que des me-
sures aussi importantes que la mutation de
leur profession et la nature du capital des la-
boratoires d’analyses aient été prises par voie
d’ordonnance (rendue possible par l’article 38
de la Constitution).
Les points importants sont : la non ouver-
ture du capital des LAM aux investisseurs, la
médicalisation de la profession de biologiste
médical, l’accréditation obligatoire des labora-
toires publics et privés et la réorganisation de
la profession.
Les marqueurs moléculaires dans les cancers hormono-dépendants,
aide aux traitements personnalisés
Pr Jean-Michel Bidart, département de biolo-
gie et pathologie médicales, Institut Gustave
Roussy, Villejuif
L’apport actuel de la biologie moderne dans le
domaine de la cancérologie permet de remet-
tre en question la notion de cancer hormono-
dépendant... Par exemple, le cancer du sein
n’est plus aujourd’hui considéré comme une
entité unique puisqu’on estime qu’il s’agit d’au
moins cinq maladies tout à fait distinctes.
On en est actuellement à l’ère de la biopatho-
logie moléculaire tumorale. Amorcée depuis
4-5 ans, cette nouvelle démarche fondée sur
une approche moléculaire globale du tissu tu-
moral, est rapidement en train de se mettre en
place sur l’ensemble de la France. L’analyse
moléculaire de la tumeur permet de la clas-
ser dans un groupe particulier puis de choisir
le traitement le plus approprié en fonction de
son classement. A terme, c’est sur l’identifica-
tion moléculaire des tumeurs que reposera le
choix des traitements spécifiques ciblés.
Les cellules tumorales circulantes
Pr Jean-Yves Pierga, oncologie médicale,
Institut Curie, Paris
La mise en évidence des cellules cancé-
reuses en dehors du site de la tumeur est
un important champ de recherche en biolo-
gie. Pendant de nombreuses années, cette
recherche a essentiellement été concentrée
sur la moelle osseuse. Depuis peu, grâce à
l’essor des technologies modernes en bio-
54e éditionles 3, 4, 5 et 6 novembre 2009 au CNIT Paris-La Défense
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 31
SALON
logie, il est devenu possible, à partir d’un
simple prélèvement de sang, d’isoler de telles
cellules, les cellules cancéreuses circulantes
(CTC), puis de les quantifier, voire de les ana-
lyser grâce à la technique de détection auto-
matisée CellSearch de Veridex® (publication
en 2004).
Depuis, plusieurs équipes, dont celle de l’Ins-
titut Curie qui a été le premier centre français
à s’équiper de cet appareil, ont mené des
études cliniques pour préciser la place de cet
examen en oncologie et son intérêt diagnosti-
que, pronostique et prédictif de réponse aux
traitements, en particulier dans le cancer du
sein, et son utilité dans la caractérisation bio-
logique de la tumeur. Les résultats sont en-
courageants mais il reste, avant d’envisager
une utilisation large de cet examen, à résou-
dre certains problèmes techniques, notam-
ment en termes de spécificité, de sensibilité et
de reproductibilité.
Vitamine D et cancers
Pr Jean-Claude Souberbielle, explorations
fonctionnelles, Hôpital Necker, Paris
La vitamine D est bien connue pour son rôle
dans le métabolisme phospho-calcique et
donc osseux. Depuis une dizaine d’années
seulement, on sait qu’elle intervient également
dans les maladies cancéreuses, le cancer du
sein en particulier, les maladies cardiovas-
culaires, l’hypertension artérielle et certaines
maladies auto-immunes. L’évaluation du sta-
tut vitaminique D est récemment devenue plus
aisée par la mise à disposition de techniques
de dosage combiné de la vitamine 25 hydroxy-
vitamineD [25OHD] sous ses deux formes D2
et D3. Dans ce contexte, la correction puis le
maintien d’un statut vitaminique D optimal,
sous contrôle des taux sériques est devenu
un nouvel enjeu de santé publique.
Le chirurgien digestif, le biologiste et le cancer
Pr Marc Pocard, chirurgie digestive,
Hôpital Lariboisière, Paris et Inserm U 965
Angiogenèse - recherche translationnelle
Aujourd’hui, le chirurgien en cancérologie
digestive souhaite disposer de plus d’outils
biologiques l’aidant à poser les bonnes indi-
cations opératoires, situer le moment le plus
propice de l’intervention, réussir une exérèse
la plus complète possible et la plus limitée à
la fois, raccourcir la durée du geste, amélio-
rer la cicatrisation et affiner la surveillance
ultérieure. Ainsi que sélectionner les patients
à très haut risque, candidats à une chirurgie
prophylactique. Quels sont les apports réels
de la biologie moderne et quels sont les liens
entre chirurgien et biologiste ?
Présentation du salon et des temps forts
de l’édition 2009
Le Café scientifique : animation vedette du salon
Le Café scientifique est un véritable lieu de
débats sur des sujets pratiques apportant des
réponses claires aux biologistes praticiens.
En 2009, 12 sessions sont au programme :
des thèmes médicaux et scientifiques com-
me Santé de la femme et bilan pré-natal :
prééclampsie et trisomie 2 ; Toxoplasmose :
nouvelles données et nouvelles perspective ;
Actualités sur les tests VIH ; Pour mieux ser-
vir le malade, une solution : la convergence
de l’imagerie et de la neurobiologie ; Biotech
et biologie médicale, et des thèmes liés à
l’exercice de la profession, au fonctionne-
ment des laboratoires et aux nouvelles tech-
niques et technologies tels que : Le recours
européen contre le système de détention du
capital des SEL de biologie médicale ; Décret
Confidentialité, Accréditation et relance du
DMP : quels impacts sur les outils informati-
ques du laboratoires ? ; Démarche qualité en
hématologie : vers une validation médicale
des analyses ? Pratique des restructurations
et des regroupements des sociétés de labo-
ratoires ; Lancement des Lab tests Online
France et l’expérience de 20 ans d’existence
du GIE RNLI-SOMABIO, un réseau de labora-
toires indépendants.
Libre d’accès de 10 h à 18 h du 4 au 6
novembre
La biologie moléculaire et les nanotechnologies,
le futur de la biologie
Parce que les JIB cherchent depuis plusieurs
années à s’approcher toujours plus de l’inno-
vation technologique en biologie médicale, le
pôle BioMI (Biologie Moléculaire Initiatives)
est toujours à l’honneur en 2009 et valo-
rise sur un espace dédié différentes sociétés
spécialisées présentant leurs dernières
découvertes. Trois nouvelles sociétés seront
sur le pôle : Buhlmann Laboratoires AG, Gatc
Biotech, Gen Probe et Helvetica Health Care.
L’espace Nano in Bio a été créé pour mieux
comprendre le potentiel scientifique et médical
des nanotechnologies et ouvrir ainsi les voies
d’une nouvelle biologie. Cet espace s’adresse
aux sociétés et centres de recherche qui dé-
veloppent des procédés à l’échelle nanomé-
trique. Encore en devenir, la nanobiologie fait
l’objet de toute l’attention de la profession.
Les JIB ont choisi cette année de mettre en
avant cette spécialité qui sera le fer de lance
de demain.
Le Maroc, à l’honneur
Le Maroc, pays francophone et francophile,
sera le « Pays à l’honneur » de l’édition 2009.
Une Journée scientifique du congrès, organi-
sée par le Collège marocain de biologie qui
regroupe les représentants des instances or-
dinales, syndicales et associatives de la biolo-
gie clinique marocaine, consacrera une large
part au cancer et à la pratique de la biologie
médicale.
Lancé en 2009, le plan de lutte contre le can-
cer au Maroc sera présenté par l’Association
LALLA SALMA à travers l’aide aux malades
et à leur famille, l’information et la prévention,
le soutien au corps médical et à la recher-
che clinique, ainsi que l’aide et l’assistance
à la création de centres d’oncologie et à leur
équipement. K
Les Journées Internationales de Biologie sont organisées sous les auspices de l’IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) avec le soutien de l’EFCC (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medecine) et en partenariat avec : la SFBC (Société Française de Biologie Clinique), les JBL (Journées Biologiques de Lariboisière) l’Inserm la SFVB (Société Française Vitamines et Biofacteurs) la SFERETE (Société Française d’Etude et de Recherche sur les Eléments Toxiques et Essentiel) les JIPPIF (Journées de l’Internat de Paris) la FNSPBHU (Fédération Nationale de Praticiens Biologistes Hospitaliers et Hospitalo-Universitaires).La programmation 2009 a permis d’engager des interactions avec l’Institut National du Cancer (INCa), la Ligue nationale contre le Cancer et l’ensemble des acteurs de la cancérologie française.
La profession en chiffres en FranceI Environ 10 700 biologistes exercent en secteur privé et hospitalierI 76% sont des pharmaciens biologistesI 24% sont des médecins biologistesI 5 840 laboratoires d’analyses de biologie médicale (LABM), dont 4 234 en secteur libéral, 1 300 en secteur public hospitalier et 167 laboratoires des Etablissements Français du Sang.I 64% des analyses de biologie médicale sont réalisés par les LABM privés (36% à l’hôpital)I « densité biologique » la plus élevée d’Europe avec en moyenne 65 laboratoires par million d’habitants ; 9 biologistes libéraux/100 000 habitants en moyenneI 2/3 des LABM participent à la démarche qualité BioQualité.I Les dépenses de Biologie représentent 2,6% des dépenses remboursées du régime général de l’Assurance maladie, soit 3,9 milliards d’euros (chiffres 2005)I 5% des patients représentent 43% de la consommation globaleI 11 examens concentrent 42% des dépenses.
DH Magazine n°128 K OctObre 200932
Journées françaisesde radiologie : la SFR fête son centenaire
DH Magazine n°128 K OctObre 200934
L’imagerie est au cœur de la prise en charge du patient
Cette phrase clé de ce 57e salon illustre le
rôle essentiel joué par le radiologue en 2009,
année où la Société française de radiologie,
organisatrice du congrès, fête ses 100 ans.
C’est aujourd’hui au radiologue - en concer-
tation avec le patient et les médecins interve-
nant dans sa prise en charge – d’accompa-
gner pleinement les différentes étapes médi-
cales que sont le dépistage, le diagnostic, le
traitement et le suivi.
A partir des années 70 l’apparition de l’image-
rie par ultrasons et de l’imagerie en coupe par
rayons X, puis de l’IRM, permet en effet de
visiter les moindres recoins du corps humain.
L’approche anatomique par l’imagerie devient
alors extraordinaire. Puis des données fonc-
tionnelles essentielles peuvent être obtenues
conjointement, avec une réduction considé-
rable des désagréments autrefois imposés
par des techniques aujourd’hui révolues.
L’imagerie est réellement au cœur de la prise
en charge des patients.
La SFR fête ses 100 ans
Pour ses 100 ans, la Société française de
radiologie donne la parole aux patients, à
travers l’organisation d’une séance « Grand
public » et la mise en ligne d’un questionnaire
sur le ressenti des personnes ayant passé un
examen d’imagerie.
Partager autour d’une séance grand public
Pour la 1re fois et pour son centenaire, la SFR
organise une séance ouverte au grand public
pour faire partager les avancées médicales
en radiologie interventionnelle, spécialité
mêlant l’imagerie et les actes de traitement
les plus révolutionnaires. Animée par Patrice
Romedenne, cette séance aura lieu le samedi
17 octobre de 12 h 30 à 13 h 30 dans le grand
amphithéâtre du Palais des Congrès.
La projection de quatre reportages télévisés
permettra de découvrir et de se faire expli-
quer l’impact de la radiologie interventionnelle
et son rôle thérapeutique, qui font du radio-
logue non seulement un maillon essentiel du
diagnostic mais également un acteur décisif
du traitement. Une démonstration en quatre
temps qui montre des radiologues, leaders en
imagerie interventionnelle, en train de stopper
des hémorragies (traitement des saignements
lors de l’accouchement), détruire des tumeurs
hépatiques (par les radiofréquences), prévenir
un handicap (par traitement endovasculaire
de l’anévrysme intracrânien) et soulager des
douleurs osseuses par la cimentoplastie.
Ces quelques exemples illustrent les nom-
breux aspects méconnus du métier de méde-
cin radiologue, qui ne se consacre pas exclusi-
vement au diagnostic mais soigne aussi, avec
de nouveaux modes de traitement incluant en
cancérologie les prélèvements réalisés sous
guidage de l’image, pour mieux individualiser
les traitements pour chaque patient.
La séance grand public sera enregistrée en
direct et retransmise sur le site de la SFR.
Examens d’imagerie, quel ressenti pour le patient ?
La SFR lance, sur son site Internet, une
consultation sur le thème : « Quel est le res-
senti des patients qui ont passé un examen
d’imagerie ? ». En répondant à une dizaine de
questions mises en ligne sur son site www.sfr-
net.org chacun pourra s’exprimer afin de faire
évoluer la prise en charge et la relation entre
les personnes, le personnel médical et le mé-
decin radiologue.
Une société savante
La SFR est la société savante de la radiolo-
gie. Elle a pour mission de dresser des états
de l’art, d’organiser et mettre en œuvre des
programmes de FMC en imagerie médicale et
d’informer à la fois les professionnels et les
consommateurs de soins des avancées scien-
tifiques en matière d’imagerie médicale. Elle
se réunit tous les ans, lors des Journées fran-
çaises de radiologie, sur de nombreux thèmes
pour observer les avancées scientifiques et
techniques, édicter des guides de bonnes pra-
tiques, améliorer sans cesse les processus de
contrôle qualité et réfléchir à l’étude des effets
de l’irradiation.
Un salon scientifique, technique et médical
Le salon scientifique permettra cette année
encore d’appréhender les évolutions tech-
nologiques, tout en mesurant leur impact
pratique, organisationnel et économique, à
travers 101 séances scientifiques et didac-
tiques, plus de 500 posters et 298 heures
d’enseignement.
Les objectifs d’information médicale et de
management de ces journées permettront
l’élaboration de propositions innovantes en
matière de réseaux de soins et d’intégration
de l’image radiologique dans le dossier
Les Journées Françaises de Radiologie se tiennent à Paris du 16 au 20 octobre. Avec 17 200 participants en 2008, les JFR sont l’un des congrès les plus importants d’Europe. A la fois salon scientifique, congrès de management et exposition technique, elles s’adressent non seulement aux radiologues et aux mani-pulateurs mais aussi à des médecins non spécialistes en imagerie, aux industriels, aux ingénieurs et aux
directeurs d’hôpitaux.
SALON
médical. Véritable interface entre imagerie
et informatique, elle seront l’occasion
de présenter des démonstrations et des
applications informatiques intégrées à la
santé sur des thèmes essentiels, tels que
l’aide au diagnostic et à la décision, la sécurité
des transactions, les réseaux, l’enseignement
et la recherche ou encore le dossier médical
informatisé.
Enfin, l’exposition technique compte parmi
les plus importantes en Europe, avec plus de
10 symposiums et 120 exposants venus pré-
senter leurs produits, équipements et nouvel-
les technologies.
Au-delà des ateliers spécifiques, les objectifs
généraux du salon sont de promouvoir l’utilisa-
tion optimale des différentes méthodes d’ima-
gerie, de promouvoir des notions relatives à
la sécurité des procédures, notamment en
terme d’irradiation et d’iatrogénie, de proposer
des solutions adaptées à un contexte régle-
mentaire en évolution, en particulier dans le
domaine de l’information à donner au patient,
de l’accréditation, de l’évaluation médico-éco-
nomique et de l’irradiation, d’appréhender les
évolutions technologiques à court ou moyen
terme et de mesurer leur impact pratique, or-
ganisationnel et économique, d’élaborer des
propositions innovantes en matière de ré-
seaux de soins et d’intégration de l’image ra-
diologique dans le dossier médical, de contri-
buer au dépistage des cancers, et de préciser
la place de la radiologie interventionnelle pour
contribuer au diagnostic et à la prise en char-
ge thérapeutique.
AVC, thrombolyse et IRM
Les JFR 2009 seront notamment l’occasion
de faire le point sur le traitement de l’AVC. En
2008, les résultats d’une étude européenne
ont en effet élargi la durée de la fenêtre thé-
rapeutique à 4 h 30, tout en sachant que le
bénéfice de la thrombolyse est moindre après
3 h.
L’AVC est une urgence médicale qui représen-
te en France la troisième cause de mortalité,
la deuxième cause de démence et la première
cause de handicap chez l’adulte. Il correspond
le plus souvent à une baisse brutale du flux
sanguin cérébral par formation ou migration
d’un caillot entraînant l’occlusion du vaisseau.
Le territoire ischémié peut être responsable
d’une paralysie ou d’un trouble du langage
à l’origine de séquelles parfois irréversibles.
Devant tout AVC, une IRM cérébrale doit être
réalisée en urgence, afin de détecter et appré-
cier l’étendue des lésions et permettre, pour
environ 1 % des patients, l’administration in-
tra-veineuse (IV) d’un agent thrombolytique.
L’objectif de ce traitement est de dissoudre le
caillot, rétablir un flux sanguin normal et per-
mettre ainsi la régression partielle ou totale
des symptômes.
L’étude internationale NINDS sur la thrombo-
lyse IV, a montré l’intérêt du rt-PA (Alteplase)
administré par voie IV dans les 3 h suivant le
début des signes cliniques d’un accident is-
chémique. Ce traitement permettait d’éviter
un déficit ou un décès pour 10 patients traités.
Son efficacité a été confirmée par le registre
européen SITS-MOST. Les résultats de l’étu-
de européenne ECASS III ont montré en sep-
tembre 2008 l’efficacité et la bonne tolérance
du rt-PA IV administré entre 3 h et 4 h 30 après
les premiers symptômes.
Une thrombolyse par voie endovasculaire a
également été proposée pour améliorer l’effi-
cacité du traitement. Cette méthode consiste
à injecter le rt-PA au contact du thrombus
(thrombolyse chimique intra-artérielle) et/ou à
extraire le caillot à l’aide d’un système méca-
nique (thrombolyse mécanique ou thrombec-
tomie). Cette approche est encore peu utilisée
et intéresse un nombre limité de patients, car
elle pose le problème du délai de mise en
route et de l’accessibilité à une salle d’angio-
graphie 24H / 24 avec des équipes entraî-
nées et disponibles. Les résultats publiés sur
la thrombolyse par voie endovasculaire sont
favorables en termes de recanalisation, mais
aucune étude multicentrique n’a encore com-
paré la thrombolyse par voie endovasculaire à
la thrombolyse IV.
Les études les plus récentes sont orien-
tées sur une approche combinée, asso-
ciant une thrombolyse IV suivie d’une
thrombolyse par voie endovasculaire
encore appelée bridging therapy.
Cette stratégie est séduisante car elle
associe la rapidité de mise en route
du traitement par voie IV à la plus
grande efficacité en terme de reca-
nalisation de la thrombolyse réali-
sée par voie endovasculaire. Elle
pose néanmoins le problème de
l’accessibilité au bloc d’imagerie,
car la revascularisation du vais-
seau doit pouvoir être effectuée
rapidement après le début du
traitement par rt-PA IV. Une
étude récente, publiée dans
le Lancet Neurology, a éva-
lué l’intérêt de cette approche
combinée chez 53 patients admis dans les
3 h pour un AVC. Les résultats ont montré un
taux de recanalisation de l’artère occluse de
87 % par approche combinée, alors qu’il était
de 52 % lorsque la thrombolyse IV était uti-
lisée seule. Les résultats encourageants sur
le taux de désobstruction doivent cependant
être nuancés par les aspects cliniques. En
effet, si la récupération des signes neurologi-
ques était significativement meilleure dans les
suites immédiates du traitement par approche
combinée, il n’existait pas de différence signi-
ficative de l’état neurologique à trois mois en-
tre les deux groupes de patients (ceux traités
par thrombolyse IV seule et ceux traités par
thrombolyse IV et par voie endovasculaire).
En attendant les résultats des études interna-
tionales sur l’intérêt de cette approche combi-
née, il semble nécessaire de réduire encore
les délais de prise en charge et d’améliorer
l’accessibilité à l’IRM. Il a en effet été montré
que la réduction du délai entre les premiers
symptômes et la thrombolyse et la décision de
traitement sur les données de l’IRM permet-
taient d’améliorer significativement le pronos-
tic des patients à 3 mois. K
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 35
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PANORAMA de l’actualité en imagerie médicale
DH Magazine n°128 K OctObre 200936
PANOrAMA
Des PACS de plus en plus performants
Telemis présentera la nouvelle version 4.1 de
son PACS. Cette dernière propose trois axes
de progression :
• L’amélioration des
outils de visualisa-
tion et de diagnos-
tic (MPR amélioré,
mise en page et
outils dans le filming,
nombreux outils de
mesure, rendu filtré
des images).
• Avec la simplification de la gestion du PACS,
les référents du système auront désormais
de nouveaux outils sous la main, comme la
gestion personnalisée des utilisateurs, la
consultation de statistiques, l’optimisation de
l’archivage, le dashboard, etc.
• Le renforcement des intégrations donnera la
possibilité de scanner la demande d’examen
et de la lier dans le PACS aux images qui
seront produites.
Une tablette PC durcie pour le milieu médical
Tetra Computer annonce la dernière née de
sa ligne de tablettes PC durcies : la Tetra Y10.
Conçu pour s’adapter au milieu de la santé,
cet assistant clinique mobile intègre un lecteur
RFID et code-barres, un appareil photo / ca-
méra, la technologie mobile 3G+ et l’intégra-
lité des fonctions d’une tablette PC complète.
Le développement de l’imagerie par capteur plan
PrimaX dévoilera un stand entièrement dédié
à l’imagerie par capteur plan : • table télécom-
mandée avec capteur plan scopie-graphie
CLISIS EXEL DRF • nouveau système de
radiologie bi-capteur EIDOS DUO DRX qui
combine les avantages de l’image numérique
par capteur plan fixe et ceux du capteur plan
mobile wifi • appareils mobiles de radiographie
avec capteur plan mobile wifi.
Le nouveau système digital par capteur plan
mobile HIRIS Rad 2 WF peut être introduit
dans tous les potter/bucky sans modification
de l’installation grâce à ses dimensions iden-
tiques à celles d’une cassette 35 x 43 cm ;
de plus, son utilisation en complément d’un
capteur fixe, soit graphie soit scopie-graphie
est très facile et offre une flexibilité accrue,
notamment pour les clichés au lit et les tirs
directs.
Une élasticité des tissus précisément quantifiée
SuperSonic Imagine démontrera, lors de
quatre conférences, les bénéfices de sa
technologie d’élastographie ShearWave™
pour le diagnostic des lésions du sein, du foie
et de la thyroïde. Cette dernière va en effet
au-delà des techniques classiques d’imagerie.
Elle est la seule à pouvoir quantifier en
temps réel et de façon objective l’élasticité
(ou dureté) des tissus, paramètre clinique
essentiel pour le diagnostic puisque souvent
lié à une pathologie.
Dictée numérique et reconnaissance vocale :
des solutions intégréeAprès plusieurs mois de collaboration sur le
terrain, McKesson et Anticyclone signent
un protocole de partenariat autour du produit
DIC’T en vue de proposer aux établissements
de santé une solution de workflow de dic-
tée numérique et de reconnaissance vocale
qui s’intègre avec les solutions de PACS, de
dossier patient et de portail diffusées par
McKesson.
Recherche fondamentale biomédicale
L’imagerie non-invasive appliquée aux ani-
maux de laboratoire permet d’éviter leur sacri-
fice inutile, en accord avec les recommanda-
tions éthiques. Useful Progress s’y emploie.
La visualisation 3D d’un examen au scanner
à rayon X permet d’observer la distribution
de la densité osseuse. Le gain de temps sur
l’analyse est important, car la perte osseuse
est visible sans recours à la dissection. Grâce
à un système de variation de couleur, un sim-
ple examen permet aussi de détecter une
réaction auto-immunologique sur une souris.
L’imagerie permet également de faire passer
le temps d’analyse des phénomènes de miné-
ralisation pour les traitements en odontologie
(dentisterie) de 3 mois à 48 h.
Rayons X : une exposition maîtrisée
Présenté au dernier congrès américain
d’imagerie médicale (RSNA) le SOMATOM
Definition Flash de Siemens est destiné à
transformer les pratiques médicales en limi-
tant le nombre d’examens. Ce nouveau scan-
ner peut délivrer un diagnostic cardiaque en
250 millisecondes. Ce qui « fige » les orga-
nes en mouvement et permet de voir les ar-
tères coronaires lors d’un scanner pulmonaire
standard. Sur les 27 premiers patients ayant
passé un coroscanner sur le SOMATOM au
Centre cardio-thoracique de Monaco, la dose
moyenne reçue a été de seulement 1,2 mSv,
soit 10 fois moins que l’irradiation moyenne
reçue sur les scanners de la génération pré-
cédente.
De nouveaux produits de contraste pour l’imagerie moléculaire
Iseult est un projet de recherche financé dans
le cadre d’un programme de coopération fran-
co-allemand initié en 2006. Piloté en France
par Guerbet, il consiste à mettre au point de
nouveaux produits de contraste pour l’ima-
gerie moléculaire par IRM, pour le dépistage
précoce et le suivi thérapeutique de la maladie
d’Alzheimer, des AVC et des tumeurs céré-
brales.
Cette année encore, près de 120 entreprises seront présentes à l’exposition technique des JFR. L’occasion de faire le point sur les nouvelles pratiques d’imagerie…
Amandine Hoellinger
Pouvez-vous nous en dire plus sur votre projet ?Un des buts principaux de PACSTIM est d’améliorer
la prise en charge du patient sur le territoire en
associant tous types d’acteurs. L’objet du projet
est la mutualisation d’une solution informatisée de
gestion de l’imagerie médicale dans le cadre d’un
partenariat entre huit structures publiques et privées :
Le CH de Calais, le CH de la Région de Saint-Omer,
la SIMLL (Société d’Imagerie Médicale Libérale du
Littoral), et une SCP de cinq docteurs. Compte tenu
de l’éloignement géographique et des collaborations
existantes, le découpage technique et fonctionnel du
projet est le suivant :
Système 1 : système multi-sites de gestion et de
stockage d’images regroupant les images réalisées
aux cabinets de radio de Saint-Omer, de Aire sur la
Lys, et à la clinique de Saint-Omer.
Système 2 : système multi-sites de gestion, de
stockage d’images pouvant en assurer la diffusion à
destination des correspondants internes et externes.
Prise en charge de l’activité des sites de l’hôpital de
Calais et de 3 cabinets.
Système 3 : système de gestion, de stockage
d’images pouvant assurer la diffusion des images et
des comptes rendus d’imagerie au sein du CH de la
région de Saint-Omer.
Le CH de Calais porte le projet, soutenu par la
Région Nord Pas de Calais, et bénéficiant d’un
cofinancement Région/Feder. PACSTIM s’inscrit
dans la stratégie régionale à travers le choix d’outils
fiables et sécurisés, respectant réglementation et
éthique professionnelle. Le projet régional de télé-
imagerie a pour but de faciliter l’organisation et le
fonctionnement des réseaux de télé-imagerie, et de
développer une infrastructure mutualisée d’échange
et de partage d’images et de documents.
Quels critères ont été décisifs dans le choix de FUJIFILM ?Au-delà du fait que FUJIFILM était le mieux disant, la
solution Synapse nous a surtout paru la plus adaptée
à notre problématique de dossier d’imagerie partagé.
Elle correspondait aux principes qui sous-tendent le
projet. Il fallait une solution Web modulaire de type
Portail patient orienté « imagerie » pouvant s’intégrer
dans le système d’information des diverses structures
concernées (Dossier médical). Il fallait aussi obtenir
un RIS, commun ou au moins communicant avec les
systèmes interne et externes, pour l’harmonisation
des comptes-rendus. Le système devait pouvoir
s’appuyer sur des normes (IHE, HL7, DICOM) afin
d’en faciliter la compatibilité avec l’existant. Enfin, il
était nécessaire de stocker les comptes-rendus dans
le PACS et de les rendre disponibles à toutes les
structures de PACSTIM.
Quels avantages concrets supplémentaires propose la solution dans votre cas ?La diversité et le nombre d’intervenants imposaient
une solution pouvant s’adapter à des réseaux Internet
lents ou du vieux matériel informatique, avec des
temps d’accès performants et la garantie de données
fiables à la sortie. La grosse partie du travail réside
dans l’intégration des SI, en particulier avec les
systèmes différents. Nous voulions disposer d’une
architecture modulaire avec la même suite logicielle.
Les composants doivent pouvoir être déployés sur
un serveur ou répartis sur une architecture plus
importante.
Comment organisez-vous le déploie-ment de l’outil ? Quel est votre calendrier ?Nous avons signé fin 2008 pour un déploiement
achevé mi-2010. Le système est déjà opérationnel
pour les services d’imagerie des CH de Saint-Omer,
Calais, et le cabinet de Blériot-Plage. Au CH de Ca-
lais, les urgences et la réanimation sont en déploie-
ment. La traumatologie suivra vite. Les difficultés
sont d’intégrer la solution à notre système déjà com-
plètement transversal, et d’assurer toute la gestion
de projet associée, en termes de sensibilisation du
personnel, mais aussi des partenaires extérieurs.
La nécessité de déployer rapidement suit le rythme
imposé par la création de notre nouvel hôpital pour
2012, et de démontrer rapidement la valeur ajoutée
du projet aux investisseurs. Au final, le projet se dé-
roule en cinq phases : installation des logiciels et
matériels, paramétrage, connexion des modalités de
toutes les structures ; intégration de la solution avec
les SIH de toutes les structures ; déploiement de la
solution dans les services des structures concer-
nées ; mise en œuvre opérationnelle de la solution
complète et communicante dans toutes les struc-
tures ; et enfin mise en œuvre opérationnelle de la
solution chez les partenaires extérieurs.
Comment se délimitent les rôles du CH et du prestataire ? Qui assure formation et accompagnement au déploiement ?Nous avons rédigé avec un plan d’assurance
qualité et sommes assistés pour la partie technique.
Radiologues, service informatique et manipulateurs
ont été formés à l’outil par FUJIFILM, et nous nous
chargeons ensuite de former et de sensibiliser
les différents services. Quatre personnes sont
directement impliquées dans le projet au CH :
un cadre à plein temps qui réalise la démarche
d’explication auprès des parties prenantes, un
technicien, l’administrateur réseau et une personne
en charge des interfaces. Mais la formation est
facilitée par la simplicité d’utilisation de l’outil.
Au-delà de la qualité de la prise en charge, où résident les autres avantages ?Du côté des gains, il est évident que ce genre de
système favorise la productivité de nos services, et
par conséquent la prise en charge d’un nombre plus
important de patients en un temps donné. Ce qui est
finalement lié à la qualité de la prise en charge elle-
même, avec également une meilleure concertation
avec les structures proches de la nôtre comme
Saint-Omer ou notre partenaire privé de la SIMLL. K
Julien Monchanin - [email protected]
Imagerie partagée : Vers des solutions adaptatives
PAROLES D’EXPERT
Les projets SI associés à la gestion partagée de l’information médicale
et de l’imagerie se font de plus en plus ambitieux et exigeants. Après
les déploiements au niveau de l’hôpital, il faudra de plus en plus parler
de projets collectifs, avec système logiciel commun aux établissements
d’un réseau, mais aussi accessible aux correspondants extérieurs tels
que les médecins traitants. Du côté de l’offre, on semble prêt à suivre avec des
solutions « nouvelle génération ».
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 37
Questions à Sylvie Delplanque, directeur du service informatique et téléphonie au CH de Calais, porteur du projet PACSTIM.
Radiologie numérique : des équipements au service de la qualité
Interview de Pierre Moncla et Jean-François Rheinart, radiologues libéraux à Libourne
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 39
Des déplacements limités pour une autonomie accrue
Le cabinet d’imagerie médicale de Libourne
est équipé, depuis 2003, d’un système Regius
190 et de reprographes DryPro 793.
Chacune de nos salles est équipée d’un
numériseur à plaque phosphore, associé
à des consoles de post traitement CS-2
permettant la mise en page depuis les salles
d’intervention.
Grâce au « système de partage absolu des
ressources », nous bénéficions d’un éloigne-
ment physique des consoles et des lecteurs
qui n’affaiblit ni la rapidité ni la qualité de la
vérification des images. Tous les clichés peu-
vent ainsi être envoyés depuis la salle d’inter-
vention, sans que les manipulateurs aient à
se déplacer jusqu’aux lecteurs. Cette organi-
sation centralisée permet de limiter les dépla-
cements et de créer un flux de travail adapté à
la configuration du cabinet.
Un chargeur multi K7 à 2 entrées permet en
outre la numérisation de 90 plaques/heure et
la reconstruction des images grands format.
L’ensemble de ces installations offre un envi-
ronnement très efficace et très ergonomique.
La lecture est rapide, l’utilisation facile, et la
qualité d’image excellente sur les extrémités.
A l’écran, les opérations sont simples et diver-
ses fonctions de développement automatique
sont proposées, de l’inscription du patient à la
vérification de l’image. A cela s’ajoute la recon-
naissance automatique des parties du corps
et les fonctions d’apprentissage automatiques
des paramètres de développement. Au mo-
ment du choix, en 2003, l’entreprise proposait
le meilleur rapport qualité/prix. Aujourd’hui,
les manipulateurs se félicitent de leur équipe-
ment, fiable et performant.
L’avenir appartient désormais aux capteurs
plans, qui suppriment les supports d’images.
Nous avons déjà adopté ce système pour la
mammographie, qui s’est très bien synchro-
nisée à nos reprographes DryPro 793. C’est
pour nous une grande évolution et un énorme
gain de temps. La qualité de l’image est en
effet particulièrement déterminante dans le
cadre du dépistage organisé où la lecture
s’effectue encore sur film.
Pierre Moncla, radiologue
Fiabilité et simplicité
Le cabinet d’imagerie médicale de Libourne
est implanté sur 2 sites. L’établissement prin-
cipal, situé en centre ville, et le cabinet secon-
daire, interne à la clinique du Libournais.
L’ensemble de notre équipement d’imagerie
a été modernisé en 2007. Notre choix s’est
porté sur la gamme Regius, dotée de plaques
phosphore. Les numériseurs sont reliés à des
consoles de pagination VRS permettant la
mise en page des radiographies.
Le système permet l’installation de logiciels
adaptés à nos besoins et aux différents exa-
mens que nous pratiquons. Nous avons ainsi
équipé un de nos numériseurs d’un logiciel de
traitement Konica spécifiquement dédié à la
mammographie. Ce dernier offre une analyse
d’image suffisamment fine (40 microns) pour
ne passer à côté d’aucune lésion. Cette gran-
de qualité de traitement permet de respecter
le cadre réglementaire et le cahier des char-
ges du dépistage systématique.
L’ensemble du système est très souple d’uti-
lisation. Simple, intuitif et rapide, il limite les
pertes de temps. Enfin, l’encombrement des
machines s’est sensiblement réduit au cours
des dernières années.
Nous renouvelons régulièrement nos équipe-
ments pour rester à la pointe de la modernité
et sommes fidèles à Konica Minolta depuis 15
ans. Notre métier nécessite en effet le recours
à des équipements fiables qui limitent le nom-
bre de pannes.
Nous avons toujours entretenu d’excellents
rapports avec la société. En cas de problème,
un interlocuteur est à notre écoute. Le par-
tenariat instauré simplifie nos accords pour
le renouvellement et le financement de nos
équipements.
Jean-François Rheinart, radiologue
« La France est un des grand pays au monde
ayant les meilleurs hôpitaux et cliniques. Le
traitement médical est considéré comme ex-
cellent et la couverture médicale disponible
pour tous. Ce n’est donc pas étonnant, que
l’équipement médical soit de très haute quali-
té. Cela inclut les équipements de radiologie,
secteur dans lequel Konica Minolta propose
des produits de très haute technologie ».
Kazunari Hanada,
Président de Konica Minolta Medical
Amandine Hoellinger- [email protected]
Les Journées Françaises de la Radiologie nous le rappellent chaque année : la révolution numérique impacte directement la qualité de nos prestations. A l’heure où la généralisation du dépistage du cancer du sein entraîne de profondes modifications dans les pratiques, ces évolutions sont plus que jamais déterminantes. Pierre Moncla et Jean-François Rheinart, radiologues libéraux à Libourne, disposent tout deux d’un système CR Ils nous font part de leur expérience.
DH : Dans quel contextece projet a-t-il vu le jour ?Plus qu’un simple projet d’imagerie, la mise
en place de la reconnaissance vocale est
un projet institutionnel fondé sur 2 axes
prioritaires : l’amélioration des conditions de
travail et l’optimisation du circuit des comptes-
rendus.
Le passage de l’analogique au numérique
permet d’intégrer de nouvelles notions, telles
que la traçabilité et l’intégration au dossier
patient partagé et informatisé. Les acteurs
chargés du compte-rendu sont identifiés, et les
doublons supprimés. Le support numérique
facilite en outre l’échange, le stockage et la
gestion à distance des données.
DH : Concrètement, comment s’est-il mis en place ?Un important travail amont consiste à recen-
ser l’ensemble des postes de travail suscep-
tibles de matérialiser des points de dictée,
que ce soit au niveau du bloc opératoire, de
la maternité, des Urgences ou de l’imagerie.
L’enjeu est de définir le nombre d’utilisateurs
du système en fonction de leurs spécificités. Il
s’agit de répartir, au cas par cas, les besoins
de dictée numérique simple ou de reconnais-
sance vocale.
Cette dernière option permet aux praticiens
de dicter leur compte-rendu en temps réel,
devant le patient. Les grands pourvoyeurs
de documents - tels que les services de
consultations - sont donc des secteurs cibles.
Concrètement, nous avons commencé par
faire de l’imagerie médicale un site pilote.
Le déploiement du système au sein du
service de cardiologie et du pôle de chirurgie
viscéral, orthopédique et gastro-entérologie
est aujourd’hui achevé. Chaque praticien
dispose d’un PC transportable sur leurs lieux
de consultation.
Nous nous apprêtons désormais à équiper
les Urgences. Les anesthésistes, peu
pourvoyeurs de documents, n’utiliseront que
la dictée numérique du workflow DIC’T. Les
urgentistes bénéficieront en revanche de
la reconnaissance vocale intégrée dans la
solution, qui permettra aux patients de partir
avec leur courrier, y compris le week-end et
la nuit.
Enfin, le pôle de médecine devrait être
opérationnel d’ici une vingtaine de jours. Les
deux premières semaines seront consacrées
à l’implantation et l’observation du système.
Les équipes techniques d’Anticyclone,
maître d’oeuvre du projet, reviendront alors,
au cours d’une troisième semaine, parfaire
l’installation.
L’ensemble de l’établissement devrait tourner
en routine à partir du 15 novembre.
DH : Quelles en sont les premiers retours observés ?Jusqu’alors, chaque praticien déployait son
propre système personnel et isolé de dictée
numérique et/ou de reconnaissance vocale.
Nous avons aujourd’hui homogénéisé le parc
sur l’ensemble de la structure hospitalière.
L’intégration de DIC’T à notre SIH et PACS est
particulièrement intéressante dans la mesure
où elle permet une gestion au fil de l’eau des
comptes-rendus des patients.
Cette nouvelle organisation revêt enfin un ca-
ractère managérial. L’ensemble des missions
des secrétaires médicales peut aujourd’hui
être repensé. La « frappe au kilomètre » laisse
désormais place à la relecture, l’agencement
et la présentation des comptes-rendus, et une
gestion beaucoup plus réactive des dossiers.
Le temps ainsi dégagé sera réattribué à l’ac-
cueil physique et téléphonique des patients.
La traçabilité du numérique facilitera en outre
la répartition des tâches en fonction de la
charge de travail des différents pôles.
DH : Votre choix s’est porté sur le workflow documentaire DIC’T d’Anticyclone intégrant la plate-forme SpeechMagic de Nuance… Anticyclone nous a en effet proposé une
solution pluridisciplinaire, adaptable à toutes
les spécialités médicales, grâce au moteur
de reconnaissance vocale SpeechMagic de
Nuance, dont l’antériorité permet de disposer
d’un dictionnaire particulièrement complet.
Le workflow documentaire propose également
une traçabilité performante qui nous permet
d’observer en temps réel le positionnement du
compte-rendu, son émission, son retraitement
ou sa validation. C’est un outil qui offre une
grande souplesse d’utilisation, aussi bien pour
les praticiens que pour les secrétaires.
Avec le recul, nous estimons que le moteur de
reconnaissance vocale est un outil performant,
rapide, qui ne fait que très peu d’erreurs de
retranscription malgré les différents accents
des praticiens. De plus, l’outil s’optimise
au fil de son utilisation. Ainsi, lorsqu’un
terme médical est corrigé 2 fois, celui-ci est
automatiquement intégré au dictionnaire.
Nous avons enfin bénéficié d’un accompa-
gnement particulièrement adapté du maître
d’oeuvre, que ce soit par télémaintenance ou
par la présence physique des 2 personnes dé-
diées sur site, véritable fil rouge du projet. K
Amandine Hoellinger- [email protected]
Une reconnaissance vocale tout en Nuance
PAROLES D’EXPERT
L’Hôpital toulousain Joseph Ducuing a entrepris le déploie-ment d’une solution de workflow de dictée numérique et de reconnaissance vocale sur l’ensemble de son établisse-ment. Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsa-ble du projet, témoigne.
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 41
Questions à Jean-Christophe Paulo, cadre de santé et responsable du projet
Pouvez-vous préciser à nos lecteurs comment vous définissez une intégration ?
L’intégration pour moi, ce sont les meilleurs
spécialistes de chaque discipline qui s’unissent
pour créer le meilleur produit. L’adage « on ne
peut pas être bon en tout » vaut pour la vie
courante mais également pour l’informatique
médicale. Une navette spatiale ou une voiture
de course est construite par l’assemblage des
meilleures technologies fournies par différents
acteurs. Aussi puissants qu’on puisse les
imaginer, ni Airbus, ni la N.A.S.A., ni Porsche
ne peuvent créer seuls le meilleur produit. Il
va de soi que la qualité finale dépendra de la
qualité d’intégration et d’assemblage.
Comment peut-on dire qu’une intégration est réussie ?
Moins il y a de clics, plus l’intégration est réus-
sie. C’est un savoureux mélange entre inté-
gration et intuitivité, convivialité du système.
Pour réaliser une bonne intégration, il faut
se mettre à la place de l’utilisateur, dans son
quotidien, ou encore mieux, l’accompagner
en situation de travail. En tout cas, c’est ce
que nous faisons. Cela peut paraître curieux,
mais moins l’intégration se voit, plus elle est
réussie !
Pouvez-vous donner une idée de comment se déroule une mission d’intégration ?
Le PACS de Telemis est intégré avec le DMI/
RIS de CYNARA. Grâce à cette intégra-
tion, les utilisateurs de l’hôpital Oasis auront
accès non seulement aux informations admi-
nistratives et financières, aux données des
dossiers médical, infirmier et des spécialités,
aux processus de soins, au circuit du médica-
ment, mais ils pourront également visualiser,
interpréter et partager tout type d’image médi-
cale ainsi que les comptes rendus produits au
sein de l’hôpital et stockés sur le réseau.
Au début, après avoir installé la première fois
les deux produits côte à côte sur un ordinateur
médecin, on avait deux listes de travail :
celle du PACS et celle du RIS/DMI. Après
discussion, il était plus logique de laisser le
RIS/DMI prendre la main sur la liste de travail.
La liste de travail «PACS» a été «cachée», et
l’ensemble des commandes dont on pouvait
encore avoir besoin a été déplacé dans
l’interface «image» du PACS. Cette interface
est la seule que l’on voit encore aujourd’hui
lorsque les images médicales sont affichées à
la demande du RIS/DMI.
Nous avons également rajouté dans cette
interface « PACS-image » des fonctions qui
permettent de consulter directement le RIS/
DMI sur des résultats particuliers (dernier
résultat de laboratoires, taux de créatinine,
etc.). Nous ne nous limitons pas au clivage
habituel des stations intégrées où les fenêtres
se superposent et finissent par «noyer» l’écran
du médecin.
C’est à ce stade-ci que commence le vrai
travail sur mesure. Outre les classiques
« SSO » (single sign on = mot de passe unique
valable pour les deux solutions) et les appels
contextuels, qui sont des impératifs de base
de l’intégration. Les interfaces graphiques des
deux produits ont également été uniformisées.
Le PACS a joué au caméléon en copiant le
« thème » du RIS/DMI : police de caractère,
couleurs, forme des boutons, etc. On compte
sur le feedback de nos clients pour nous
emmener jusqu’à la perfection.
Cela peut paraître accessoire, mais c’est dans
le détail que se cache la satisfaction d’une
bonne intégration : le radiologue ne sait pas à
quel logiciel appartient le bouton sur lequel il
vient de cliquer, il sait juste que le bouton est
bien placé et qu’il fait ce qu’il doit faire !
Le mot de la fin ?…
Techniquement parlant, une intégration c’est
comme un mariage : il faut que les 2 partenaires
industriels soient d’accord et motivés par cet
engagement. Mais c’est un mariage entre des
personnes intelligentes qui comprennent que
l’intérêt de l’utilisateur passe par du travail
d’intégration et que sa satisfaction est un des
objectifs clés de tout produit informatique, si
pas l’objectif unique.
Je pense que le défi de nos systèmes informa-
tiques d’aujourd’hui n’est pas tant de gagner
1 à 2 secondes dans un téléchargement, mais
plutôt d’avoir des systèmes intuitifs, utilisa-
bles avec facilité voire plaisir par nos utilisa-
teurs médecins. Le métier du médecin est de
soigner : faisons lui gagner du temps en lui
évitant des manipulations longues, complexes
pour qu’il puisse faire son vrai métier... c’est
ça l’intégration.
Benoit VAN DEN BULCKE, directeur marketingTél 01 30 09 69 00 – [email protected]
Le défi d’une parfaite intégration entre le SIH et le PACS en environnement hospitalier
PAROLES D’EXPERT
En novembre 2009, L’hôpital OASIS à Al Ain (Emirats Arabes Unis) sera le premier à pouvoir bénéficier d’une intégration complète entre le SIH global CYNARA de MAIDIS et le PACS de Telemis. Une parfaite intégration qui s’inscrit dans l’objectif d’assurer la cohérence et la bonne organisation des informations médicales au sein de l’hôpital. Bruno Piscaglia, CTO chez Telemis et un des chefs d’orchestre de cette
intégration, dévoile les secrets d’une intégration réussie et témoigne du travail en amont réalisé.
Interface du dossier médical MAIDIS
Nous avons uniformisé les couleurs, police de caractère et fait disparaître la liste de travail PACS au profit de la liste de travail RIS..
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 43
Avant l’intégration, le médecin avait deux listes de travail, dont celle du PACS avec ses propres couleurs.
Émile Papiernik est mort à
l’âge de 73 ans, le 8 août
à Sceaux, d’une longue
maladie. Il était officier de
la Légion d’Honneur depuis 2008.
Dans l’hommage qu’il lui a rendu,
le Président de la République a
souligné ‑ entre autre ‑ son rôle de
tout premier plan dans la lutte contre
l’infertilité et son combat contre les
injustices et pour l’égalité de l’accès
aux soins pour les plus défavorisés.
Il incarnait selon le Président les
valeurs d’humanité et de générosité
de la médecine française.
Emile Papiernik-Berkhauer est né le 14 février
1936 dans le Xe arrondissement de Paris. Il
est le fils d’un couple d’émigrés juifs Polonais,
entrés clandestinement en France un an avant
sa naissance. Ses parents viennent d’un petit
village de Pologne et le yiddish est sa langue
maternelle. Son père, tailleur, est déporté et
meurt à Auschwitz. Lui-même porte l’étoile
jaune et il est sauvé par une famille de Justes
qui le cache.
Il poursuit de brillantes études à la faculté de
médecine et des sciences de Paris et sort
major de l’internat de Paris. Il se prépare
d’abord à l’oncologie comme interne à
l’Institut Gustave Roussy de Villejuif. Mais,
choqué par les conditions de surveillance et
d’accouchement de son épouse, il change
d’orientation. Il devient, très jeune, docteur en
médecine et diplômé d´études approfondies
de biologie de la reproduction. A partir de
1966, Emile Papiernik occupe le poste de chef
de clinique assistant des Hôpitaux de Paris à
la maternité de Port-Royal. En 1969, il invente
une technique de prévention de la naissance
prématurée. Cette technique est appliquée
partout en France, pour chaque grossesse,
et dans de nombreux pays du monde. Ses
idées ont d’ailleurs été la base de la politique
du gouvernement en matière de sécurité
à la naissance. Il est à l’origine du premier
plan Périnatalité de 1971, promu par Robert
Boulin, ministre de la santé. Ce plan permettra
de réduire la mortalité infantile et de placer
la France au premier rang mondial pour la
sécurité de la grossesse et de l’accouchement.
Il est aussi à l’origine du congé maternité
supplémentaire de deux semaines pour les
femmes malades ou fatiguées.
En 1972, Emile Papiernik devient à 36 ans
chef du service de gynécologie-obstétrique
de l´hôpital Antoine Béclère à Clamart. Contre
l’avis de l’administration, qui lui refuse le bud-
get d’achat d’un échographe. Il fait « rentrer
l’appareil en douce avec l’aide d’un fabricant
qui y croyait et il a fonctionné dix huit mois en
toute illégalité », d’après le témoignage de son
collaborateur de l’époque, Roger Bessis, jeu-
ne obstétricien devenu un spécialiste mondial
de l’échographie.
Il ouvre un des tout premiers services d’inter-
ruption volontaire de grossesse après le vote
de la loi Veil de 1975, et décide symbolique-
ment de pratiquer lui-même la première IVG
du service.
C’est dans le service qu’il dirige qu’il crée avec
René Friedman le premier « bébé-éprouvet-
te » français : Amandine, née en 1982.
En 1993 il est le rédacteur d’un rapport sur la
restructuration des maternités. Récemment il
a pris position contre le projet de loi HPST et
militait en faveur de l’euthanasie.
Professeur émérite à l’Université Descartes
Paris V, Emile Papiernik a également été le
président de l’Association pour la prévention
des accidents à la naissance et a dirigé une
unité de recherches de l’Institut national de la
santé et de la recherche médicale. Ses mé-
rites ont aussi été reconnus par les sociétés
professionnelles à l’étranger. Il était - entre
autre - membre d’honneur du Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists de Londres
et de l’American Academy of Pediatrics.
Il est l’auteur d’ouvrages d’information grand
public relatifs à la grossesse et de nombreux
travaux, articles et communications scientifi-
ques concernant la périnatalité, la prématurité,
l’organisation des soins en obstétrique et en
pédiatrie néonatales. Il a beaucoup travaillé
à l’amélioration de la sécurité à la naissance,
pour la mère et pour l’enfant. Son dernier
ouvrage La maternité, progrès et promesses
est publié en 2008 chez Odile Jacob. K
Disparition Emile papiernik
Dr Jacques HassIN - [email protected]
© d
rf
p
DH MagazINe N°128 K OctObre 200944
Actualitélégislative réglementaire
Dominique mathis - [email protected]
Sous cette rubrique, D.H. inventorie les textes ayant incidence sur nos établissements et s’attarde plus volontiers sur ceux qui, sortant du champ sanitaire et social traditionnel, auraient pu échapper à votre sagacité de lect(rice)eur du J.O...
&Organisation de l’Etat
Le décret n° 2009-846 du 8 juillet 2009 fixe les attri-butions de Mme Nora Berra, secrétaire d’Etat chargée des aînés.Un arrêté du 10 juillet 2009 détaille le financement en 2009 des missions nationale, régionales et inter-régionales d’appui à l’investissement, de l’ATIH et des missions nationale, régionales et interrégionales d’expertise et d’audit hospitaliersLe décret n° 2009-878 du 20 juillet 2009 fixe les attributions de Mme Nadine Morano, secrétaire d’Etat chargée de la famille et de la solidarité.Le décret n° 2009-945 du 29 juillet 2009 crée un tribunal administratif à Montreuil.
Santé publique
Le décret n° 2009-1113 du 11 septembre 2009 proroge jusqu’au 31 décembre 2010 les mandats des membres de la Conférence nationale de santé arrivant à échéance le 20 septembre 2009.
Recherche biomédicale
Le décret n° 2009-851 du 8 juillet 2009 institue une prime d’excellence scientifique pour certains person-nels de l’enseignement supérieur et de la recherche et abroge les décrets n° 90-51 du 12 janvier 1990 et n° 2007-927 du 15 mai 2007.
La loi n° 2009-892 du 24 juillet 2009 autorise la ra-tification du traité sur le droit des brevets de l’Organi-sation mondiale de la propriété intellectuelle, signé à Genève le 14 septembre 2000.
Dispositifs médicaux
Le décret n° 2009-839 du 7 juillet 2009 modifie le décret n° 2006-1637 du 19 décembre 2006 relatif aux prestataires de services et distributeurs de ma-tériels, y compris les dispositifs médicaux, destinés à favoriser le retour à domicile et l’autonomie des personnes malades ou présentant une incapacité ou un handicap.Le décret n° 2009-1088 du 2 septembre 2009 modifie les commissions mentionnées aux articles R. 5212-7 du CSP (Commission nationale de sécurité sanitaire des dispositifs médicaux) et L. 165-1 du CSS (Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé).
Education pour la santé
Un arrêté du 23 juin 2009 fixe le programme d’enseignement de prévention santé environnement pour les classes préparatoires au certificat d’aptitude professionnelle.
Lutte contre les maladies transmissibles
Deux arrêtés du 27 juillet 2009 édictent les obli-gations des aéroports, ports et gares ferroviaires ouverts au trafic international et des compagnies aériennes dans le cadre de la pandémie de grippe A/H1N1 et remplacent les arrêtés des 1er mai et 19 juin 2009.Le décret n° 2009-1094 du 3 septembre 2009 mo-difie le décret n° 2008-733 du 25 juillet 2008 créant un Comité de lutte contre la grippe.Deux arrêtés du 3 septembre 2009 édictent les obligations des transports collectifs urbains et socié-tés concessionnaires ou exploitantes d’autoroutes en situation de phase 5 B et 6 du plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale.
Eaux
Un arrêté du 8 juillet 2009 fixe la liste des labora-toires agréés pour la réalisation des prélèvements et analyses du contrôle sanitaire des eaux.
Rayonnements ionisants
Un arrêté du 29 juillet 2009 modifie l’arrêté du 19 novembre 2004 relatif à la formation, aux mis-sions et aux conditions d’intervention de la personne spécialisée en radiophysique médicale.
Déchets
L’ordonnance n° 2009-894 du 24 juillet 2009 ins-taure les mesures de police et sanctions applicables aux transferts transfrontaliers de déchets.Le décret n° 2009-1139 du 22 septembre 2009 encadre la mise sur le marché des piles et accu-mulateurs et leur élimination et modifie le code de l’environnement.
Hygiène alimentaire
Le décret n° 2009-1121 du 16 septembre 2009, d’application de l’article L. 214-1 du code de la consommation, concerne l’hygiène des produits et denrées alimentaires autres que les produits d’origine animale et abroge le décret n° 91-409 du 26 avril 1991.
Maternité, enfance, adolescence
Deux arrêtés du 23 juin 2009 fixent les règles de bonnes pratiques l’information, la demande et le consentement de la femme enceinte, prévues à l’arti-cle R. 2131-1 du CSP, en matière de dépistage et de diagnostic prénatals avec utilisation des marqueurs
sériques maternels de la trisomie 21, et remplacent les arrêtés des 27 mai et 30 septembre 1997.
Organisation des secourstransports sanitaires
Un arrêté du 18 août 2009 modifie l’arrêté du 19 décembre 2001 concernant l’horaire de service dans le transport sanitaire.Un arrêté du 20 août 2009 fixe la liste des examens médicaux relatifs à l’engagement dans la réserve sa-nitaire en remplaçant l’arrêté du 21 mars 2008.Un arrêté du 22 août 2009 mobilise la réserve sani-taire afin d’apporter appui aux services de santé de Nouvelle-Calédonie.Un arrêté du 26 août 2009 mobilise la réserve sani-taire afin d’apporter appui aux services de santé du territoire des îles Wallis et Futuna.
Cancer
Le décret n° 2009-959 du 29 juillet 2009 définit cer-taines conditions techniques de l’activité de soins de traitement du cancer.
IVG
Un arrêté du 4 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2004 relatif aux forfaits afférents à l’IVG.
Transfusion sanguine
Un arrêté du 15 juillet 2009 modifie l’arrêté du 3 décembre 2007 relatif aux qualifications de certains personnels des dépôts de sang.
Professions de santé : formation
Un arrêté du 3 juillet 2009 fixe le nombre de postes offerts aux épreuves classantes nationales en méde-cine ainsi que leur répartition par subdivision d’inter-nat pour l’année universitaire 2009-2010.La loi n° 2009-833 du 7 juillet 2009 crée une pre-mière année commune aux études médicales, odon-tologiques, pharmaceutiques et de sage-femme. Elle entre en vigueur à compter de l’année universitaire 2010-2011.Un arrêté du 20 juillet 2009 modifie l’arrêté du 26 mai 2009 fixant le nombre d’étudiants à admettre en 1re année d’études du DE d’infirmier.Trois arrêtés du 27 juillet 2009 : l’un précise l’or-ganisation des épreuves classantes nationales donnant accès au 3e cycle des études médicales, du concours spécial d’internat en médecine à titre européen et du concours spécial d’internat en mé-decine du travail et abroge l’arrêté du 6 décembre 2007 ; le second modifie l’arrêté du 17 octobre 1994 organisant le concours d’internat en odontologie ; le
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troisième modifie l’arrêté du 19 juillet 2001 organisant le concours d’internat en médecine à titre étranger. Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe les taux des droits de scolarité dans les établissements publics d’en-seignement supérieur en remplaçant l’arrêté du 29 juillet 2008.Un arrêté du 30 juillet 2009 fixe à 198 € la cotisation forfaitaire d’assurance maladie des étudiants pour l’année 2009-2010.Un arrêté du 30 juillet 2009 modifie la liste des établissements agréés dispensant une formation en ostéopathie.Un arrêté du 31 juillet 2009 redéfinit le DE d’in-firmier ; il abroge les arrêtés des 23 mars 1992, 30 mars 1992, 6 septembre 2001 et 5 janvier 2004.Deux arrêtés du 18 août 2009 fixent les taux et les plafonds de ressources des bourses d’enseignement supérieur pour l’année 2009-2010.Un arrêté du 11 septembre 2009 révise les moda-lités d’agrément des écoles de sages-femmes et de cadres sages-femmes.
Professions de santé : ordres, règles d’exercice
Un arrêté du 16 juin 2009 retire l’arrêté du 24 mai 2009 relatif au niveau d’études exigé pour les étu-diants sages-femmes sollicitant l’autorisation d’exer-cice en qualité de remplaçant.Un arrêté du 28 juillet 2009, d’application de l’article L. 4132-1 du CSP, modifie la composition du Conseil national de l’ordre des médecins et abroge l’arrêté du 2 mars 1973.Le décret n° 2009-955 du 29 juillet 2009 révise les modalités d’élaboration du bilan kinésithérapique.Le décret n° 2009-956 du 29 juillet 2009 organise la prise en charge par l’assurance maladie de cer-tains produits de santé prescrits par les pédicures-podologues.Le décret n° 2009-983 du 20 août 2009 traite des actes professionnels accomplis par les pédicures-podologues.Le décret n° 2009-1036 du 25 août 2009 encadre l’exercice en commun des professions paramédica-les sous forme de société d’exercice libéral.Un arrêté du 25 août 2009 modifie les arrêtés du 23 février 2007 relatifs aux professions de prothésis-te et d’orthésiste pour l’appareillage des personnes handicapées.
Pharmacie
Le décret n° 2009-1037 du 25 août 2009 revoit la composition et les règles de fonctionnement de la commission des préparateurs en pharmacie et des préparateurs en pharmacie hospitalière.Un arrêté du 1er septembre 2009 fixe la nature des informations et de la documentation fournies à l’appui des demandes d’AMM et abroge l’arrêté du 6 mai 2008.
Laboratoires de biologie médicale
Un arrêté du 18 août 2009 réforme les conditions d’habilitation des laboratoires en application de l’article R.* 1321-52 du CSP.
Législations fondamentales
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant ré-forme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, eu égard à son importance ne sera pas traitée dans le format limité de cette rubrique : on en trouvera un descriptif dans une fiche pratique du présent numéro.
Le décret n° 2009-926 du 29 juillet 2009 organise l’examen en Conseil d’Etat des propositions de loi.La loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de program-mation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement comporte de nombreuses disposi-tions à décliner par voie réglementaire. Un plan de rénovation énergétique et thermique des bâtiments existants et de réduction des consommations éner-gétiques des constructions neuves sera réalisé. Le programme de rénovation du parc existant prendra systématiquement en compte l’objectif d’accessibi-lité aux personnes présentant un handicap.La réglementation thermique applicable aux constructions neuves sera renforcée. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2012 et, par anticipation à compter de la fin 2010 s’il s’agit de bâtiments publics et de bâtiments affectés au secteur tertiaire, présenteront une consommation d’énergie primaire inférieure à un seuil de 50 kWh par m2 et par an en moyenne. Les demandes de permis de construire déposées à compter de la fin 2020 pré-senteront une consommation inférieure à la quantité d’énergie renouvelable produite dans ces construc-tions. Les normes seront adaptées à l’utilisation du bois comme matériau et, d’une façon plus générale, des biomatériaux sans conséquence négative pour la santé des habitants et des artisans.L’Etat se fixe l’objectif de réduire les consommations du parc des bâtiments existants d’au moins 38 % d’ici à 2020. Les bâtiments de l’Etat seront soumis à un audit d’ici à 2010. L’objectif est d’engager leur rénovation d’ici à 2012 avec l’objectif de réduire d’au moins 40 % leur consommation et d’au moins 50 % leur émission de gaz à effet de serre dans les huit ans. L’Etat incitera les collectivités territoriales à engager le même programme. Il pourra être fait appel à des contrats de partenariat pour réaliser ces travaux.Le droit de la commande publique prendra en compte l’objectif de réduction des consommations en autorisant le pouvoir adjudicateur à recourir à un contrat de performance énergétique, notamment sous forme d’un marché global regroupant les pres-tations de conception, réalisation et exploitation ou maintenance.Un deuxième plan national santé environnement sera élaboré en 2009. Pour la période 2009-2012, il comportera notamment : un plan de réduction des rejets des substances les plus préoccupantes, au sens du règlement REACH, ainsi que les résidus médicamenteux et l'exposition à ces substances des mesures destinées à améliorer l'anticipation des risques liés à ces substances un plan de réduc-tion des particules dans l'air des mesures d'amé-lioration de la qualité de l'air intérieur des mesures concernant les relations entre santé et transports un programme de biosurveillance permettant de mettre en relation la santé de la population et l'envi-ronnement et d'évaluer les politiques publiques en la matière ; ce programme s'appuiera notamment sur les registres de maladies des mesures destinées à renforcer l'équité face aux impacts sanitaires des atteintes à l'environnement et portant notamment sur des consultations en santé environnementale pour les personnes vulnérables, spécialement les enfants en bas âge ; une attention particulière sera apportée aux facteurs pouvant impacter le développement de l'embryon et du fœtus la création de pôles de re-cherche pluridisciplinaires en santé environnemen-tale, associant les sciences du monde vivant et de centres de recherche clinique, de prévention et de soins communs à plusieurs CHU.L'interdiction de l'utilisation des produits phytophar-maceutiques et biocides contenant de telles subs-tances sera édictée dans les lieux publics dans les six mois. La réduction de l'exposition aux substan-ces préoccupantes en milieu professionnel nécessite
une meilleure information des entreprises et de leurs salariés. Un dispositif visant à assurer un meilleur suivi des salariés aux expositions des substances classées CMR 1 et CMR 2 sera expérimenté. Il sera généralisé avant le 1er janvier 2013.Les émissions de lumière artificielle de nature à pré-senter des dangers ou à causer un trouble excessif ou entraînant un gaspillage énergétique feront l’objet de mesures de prévention, de suppression ou de li-mitation. Les points noirs du bruit seront inventoriés.La surveillance des risques émergents pour l’envi-ronnement et la santé sera intensifiée par renfor-cement de la coordination et de la modernisation des réseaux de surveillance sanitaire existants. L’utilisation des substances à l’état nanoparticulaire ou de matériaux contenant des nanoparticules fera l’objet d’un débat public avant fin 2009. L’Etat mettra en place un dispositif de surveillance et de mesure des ondes électromagnétiques.
Droits des personnes accueillies
Un arrêté du 9 juillet 2009 fixe les indicateurs des services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et des services délégués aux prestations familiales et leurs modes de calcul pris en applica-tion de l’article R. 314-29 du CASF, en remplaçant l’arrêté du 20 décembre 2007.
Organisation sanitaire
Un arrêté du 23 juillet 2009, d’application de l’ar-ticle L. 6121-4 du CSP, dresse la liste des activités de soins faisant par dérogation l’objet d’un SROS en Ile-de-France et à La Réunion.
Actions de coopération
Un arrêté du 26 mars 2009 approuve un avenant à la convention constitutive du GIP - SYMARIS ayant pour objet d’admettre comme membres de nouveaux EPS.
Sécurité sociale
Un arrêté du 13 juillet 2009 codifie le chapitre 1er du titre II de la liste des produits et prestations rembour-sables prévue à l’article L. 165-1 du CSS.Le décret n° 2009-881 du 21 juillet 2009 organise le recouvrement des indus de prestations familiales, d’allocations aux adultes handicapés et d’aides per-sonnelles au logement.Le décret n° 2009-882 du 21 juillet 2009 traite de la trésorerie des organismes de sécurité sociale et des organismes en relation avec l’ACOSS.Le décret n° 2009-908 du 24 juillet 2009 et un ar-rêté du même jour réforment la prestation d’accueil du jeune enfant.Le décret n° 2009-938 du 29 juillet 2009 révise la procédure d’instruction des déclarations d’accidents du travail et maladies professionnelles.Le décret n° 2009-939 du 29 juillet 2009 relève le plafond des avances de trésorerie au régime général.Le décret n° 2009-976 du 20 août 2009 définit les ressources prises en compte pour le calcul du droit aux prestations familiales et allocations de loge-ment.Le décret n° 2009-982 du 20 août 2009 ins-taure les pénalités financières prévues à l’article L. 162-1-14 du CSS et diverses mesures de lutte contre la fraude.Le décret n° 2009-988 du 20 août 2009 habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à re-couvrer les prestations indues par voie de contrainte.
LÉGISLAtION
Le décret n° 2009-1050 du 27 août 2009 abroge les dispositions du CSS relatives à la compensation entre les régimes des prestations complémentaires vieillesse.Un arrêté du 28 août 2009 fixe à 13,68 € au 1er juillet 2009 la valeur du point d’indice de pension militaire d’invalidité.
Etablissements médico-sociaux
Un arrêté du 31 juillet 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régionales de fonctionnement des CHRS.Un arrêté du 29 septembre 2009, d’application de l’article L. 314-4 du CASF, fixe les dotations régiona-les de fonctionnement des établissements et servi-ces d’aide par le travail.
Personnes âgées - handicapées
Un arrêté du 13 juillet 2009 détaille la mise en ac-cessibilité des véhicules de transport public guidé urbain aux personnes handicapées et à mobilité réduite.Le décret n° 2009-984 du 20 août 2009, d’applica-tion des articles L. 442-3-1 et L. 482-1 du code de la construction et de l’habitation, traite des aménage-ments nécessaires pour faire face à la perte d’auto-nomie physique et psychique.
Aide sociale - Action sociale
Un arrêté du 10 juillet 2009 revoit le titre d’admis-sion au bénéfice de l’aide médicale de l’Etat.Le décret n° 2009-1026 du 25 août 2009 organise la prise en charge par l’aide médicale de l’Etat des frais pharmaceutiques et de soins infirmiers des per-sonnes placées en garde à vue.Le décret n° 2009-1084 du 1er septembre 2009 et un arrêté du même jour réforment le DE de conseiller en économie sociale familiale et modifie le CASF. Les arrêtés des 9 mai 1973 et 23 mars 1978 sont abrogés.Le décret n° 2009-1112 du 11 septembre 2009 fixe la composition du comité d’évaluation de l’impact du RSA.
Droit communautaire
Trois arrêtés du 13 juillet 2009 fixent les listes et les conditions de reconnaissance des titres de for-mation : de médecin et de médecin spécialiste de praticien de l'art dentaire de praticien de l'art dentaire spécialiste, délivrés par les Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l'ac-cord sur l'Espace économique européen visées aux 2° de l'article L. 4131-1, 3° de l'article L. 4141-3 du CSP et remplacent les arrêtés des 19 novembre 1980, 6 février 1981, 18 juin 1981, 6 août 1985, 15 mai 1986, 31 juillet 1990, 16 juillet 1991, 9 mai 1994, 7 février 1996, 19 novembre 1997 et 15 septembre 1998.Le décret n° 2009-957 du 29 juillet 2009 édicte la reconnaissance des qualifications profession-nelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de préparateur en pharmacie et pré-parateur en pharmacie hospitalière, d’auxiliaires médicaux et de conseiller en génétique. Le décret n° 2009-958 du même jour en fait de même pour les professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme, de pharmacien, de directeur et di-recteur adjoint de laboratoire d’analyses de biologie médicale.Le décret n° 2009-1027 du 25 août 2009 organise
la reconnaissance des qualifications profession-nelles des ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l’accord sur l’Espace économique européen pour l’exercice des professions de prothésiste et d’orthésiste pour l’ap-pareillage des personnes handicapées et modifie le CSP.Un arrêté du 7 septembre 2009 fixe la liste des di-plômes, certificats ou autres titres de formation de médecine générale délivrés par un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen, admis en dispense du DES de médecine générale, en application de l’article 32 du décret n° 2008-744 du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels ensei-gnants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale.
Organisation administrative générale
Le décret n° 2009-1124 du 17 septembre 2009 mo-difie le décret n° 79-1037 du 3 décembre 1979 relatif à la compétence des services d’archives publics et à la coopération entre les administrations pour la collecte, la conservation et la communication des archives publiques.
Fonctionnement financier
Un arrêté du 6 juillet 2009 porte application de l’article 8 du décret n° 2008-227 du 5 mars 2008 re-latif à la responsabilité personnelle et pécuniaire des régisseurs.Un arrêté du 27 juillet 2009 modifie l’arrêté du 22 octobre 2007 relatif au recensement économique des contrats, marchés publics et accords-cadres dont le montant initial est compris entre 4 000 et 90 000 € HT.Le décret n° 2009-975 du 12 août 2009, un arrêté du même jour et un autre du 13 août 2009 fixent les tarifs réglementés de vente de l’électricité et abrogent les décrets n° 88-850 du 29 juillet 1988 et n° 2001-678 du 26 juillet 2001 et l’arrêté du 3 janvier 2007.Le décret n° 2009-1086 du 2 septembre 2009 tend à assurer l’effet utile des directives 89/665/CEE et 92/13/CEE et modifie certaines dispositions applica-bles aux marchés publics.
Personnels médicaux
Un arrêté du 29 avril 2009 fixe la procédure de recrutement des PU et des MCU de médecine gé-nérale et les modalités de constitution des dossiers et dépôt des candidatures pour le recrutement des CCU de médecine générale.Un arrêté du 26 juin 2009 fixe l’indemnité d’activité sectorielle et de liaison prévue aux articles 26-6, 30 et 38 du décret n° 84-135 du 24 février 1984.Cinq arrêtés du 18 août 2009 réévaluent, à compter du 1er juillet 2009, les rémunérations des personnels médicaux, l’indemnisation des gardes effectuées par les internes, résidents en médecine, étudiants FFI, étudiants, et l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les EPS et EHPAD.Un arrêté du 31 août 2009 modifie l’arrêté du 23 juillet 2003 relatif aux conditions de mobilité exigées des candidats au concours de PU-PH des CHU.
Personnels non médicaux
Un arrêté du 30 juin 2009 organise l’ouverture d’une classe préparatoire intégrée aux concours externes
de recrutement des personnels de direction, D3S, attachés d’administration hospitalière et inspecteurs de l’action sanitaire et sociale : pour encourager et diversifier l’accès à l’EHESP, cette formation a pour mission de préparer les bénéficiaires aux concours externes en leur dispensant des enseignements.Le décret n° 2009-824 du 3 juillet 2009 majore à compter du 1er juillet 2009 la rémunération des per-sonnels de l’Etat, des collectivités territoriales et des établissements publics d’hospitalisation et porte attri-bution de points d’indice majoré.Un arrêté du 16 juillet 2009 définit la formation d’adaptation à l’emploi des aides-soignants et des agents de service mortuaire chargés du service des personnes décédées.Deux arrêtés du 21 juillet 2009 modifient les arrê-tés du 15 décembre 2008 fixant les listes des éta-blissements dont la direction appartient à la classe normale ou permet l’accès à l’échelon fonctionnel de la hors-classe du corps des D3S.Treize arrêtés du 21 juillet 2009 fixent la composi-tion du jury et les modalités des concours externes ou internes, sur épreuves ou sur titres, ou examen professionnel ouvrant l’accès ou permettant l’avan-cement à divers corps et grades de l’AP-HP : in-génieurs, agents-chefs de classe exceptionnelle, agents-chefs, maîtres ouvriers, agents techniques de coordination, agents de maîtrise, blanchisseurs maî-tres ouvriers, blanchisseurs ouvriers professionnels qualifiés, ouvriers professionnels qualifiés, conduc-teurs ambulanciers. Sont abrogés des arrêtés des 24 juin 1992, 14 décembre 1993, 6 juin 2002.La loi n° 2009-972 du 3 août 2009 organise la mo-bilité et les parcours professionnels dans la fonction publique. Tous les corps et cadres d’emplois sont accessibles aux fonctionnaires civils par la voie du détachement ou par la voie de l’intégration directe, nonobstant l’absence de disposition ou toute dispo-sition contraire de leurs statuts particuliers.Un arrêté du 12 août 2009 modifie l’arrêté du 26 novembre 2004 relatif à la retraite additionnelle de la fonction publique.Le décret n° 2009-1149 du 24 septembre 2009 modifie le décret n° 2006-501 du 3 mai 2006 relatif au fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique.
SIH
Le décret n° 2009-834 du 7 juillet 2009 crée le ser-vice à compétence nationale Agence nationale de la sécurité des systèmes d’information.Un arrêté du 8 septembre 2009 approuve la convention constitutive du GIP Agence nationale des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé).
Maîtrise d’ouvrage
L’ordonnance n° 2009-864 du 15 juillet 2009 traite des contrats de concession de travaux publics, contrats administratifs dont l’objet est de faire réa-liser tous travaux de bâtiment ou génie civil par un concessionnaire dont la rémunération consiste soit dans le droit d’exploiter l’ouvrage, soit dans ce droit assorti d’un prix.
Sécurité incendie
Le décret n° 2009-1119 du 16 septembre 2009 révise les conditions d’évacuation dans les ERP et les dispositions de sécurité relatives aux IGH. K
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Fiche pratique : mémento de la loi HPSTRésultat de l’urgence déclarée par le Gouvernement le 22 octobre 2008
Gisèle CAlMes, directeur des affaires médicales cHu de [email protected]
Objectifs et déclinaison de la loi
L’objectif de ce texte est d’incarner une
modernisation globale du système de
santé et d’apporter des réponses aux
grands enjeux que sont l’accès de tous aux
soins, le décloisonnement entre l’ambulatoire,
l’hôpital et le médico-social, l’amélioration de
la prise en charge des maladies chroniques, la
santé des jeunes et, d’une manière générale,
la coordination du système de santé.
Le 2 juillet 2009, saisi d’un recours, le Conseil
constitutionnel, a rendu le 16 juillet 2009 une
décision validant l’essentiel du texte. La loi
dite communément HPST a été promulguée
le 21 juillet 2009 et a été publiée au Journal
officiel du 22 juillet 2009.
La loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant
réforme de l’hôpital et relative aux patients,
à la santé et aux territoires comporte quatre
titres consacrés respectivement
• aux établissements de santé (missions,
coopérations, statut et gouvernance des
établissements publics de santé) ;
• à organisation de l’offre de soins, accès de
tous à des soins ;
• aux mesures de santé publiques et
prévention ;
• à la création des agences régionales de
santé (ARS) chargées de coordonner dans un
cadre territorial l’ensemble des politiques de
santé.
Principales dispositions de la loi (135 articles)
• La loi distingue trois catégories
d’établissements de santé : publics, privés
et privés d’intérêt collectif. L’appellation
établissements privés d’intérêt collectif se
substitue à établissement privé sans but
lucratif. Les missions de service public ne
sont plus l’apanage des seuls établissements
publics de santé (article 1er).
• Le contrat pluriannuel d’objectifs et
de moyens (CPOM), conclu avec l’agence
régionale de santé pour une durée maximale
de cinq ans, détermine les orientations
stratégiques des établissements de santé
ou des titulaires de l’autorisation et des
groupements de coopération sanitaire, sur la
base du projet régional de santé sur la base
du schéma régional d’organisation des soins
ou du schéma interrégional (article 6).
• Le dispositif de non-concurrence pour les
praticiens démissionnaires « Dans un délai de
deux ans suivant leur démission, il peut être
interdit aux praticiens hospitaliers ayant exercé
plus de cinq ans à titre permanent dans le
même établissement d’ouvrir un cabinet privé
ou d’exercer une activité rémunérée dans un
établissement de santé privé à but lucratif,
un laboratoire privé d’analyses de biologie
médicale ou une officine de pharmacie où
ils puissent rentrer en concurrence directe
avec l’établissement public dont ils sont
démissionnaires » (article 7).
• Les établissements publics de santé sont des
personnes morales de droit public dotées de
l’autonomie administrative et financière. Leur
objet principal n’est ni industriel ni commercial
et sont soumis au contrôle de l’État. Ils peuvent
créer des fondations hospitalières dotées
de la personnalité morale et de l’autonomie
financière (article 8).
• La gouvernance des établissements
publics de santé est réformée. Désormais le
conseil de surveillance remplace le conseil
d’administration (article 9) et le directoire
se substitue au conseil exécutif, chargé
d’approuver le projet médical, de préparer
le projet d’établissement et de conseiller le
directeur dans la gestion et la conduite de
l’établissement (article 10).
• Les pouvoirs du directeur de l’établissement
public de santé sont renforcés. Président du
directoire, il nomme les chefs de pôles (sur liste
présentée par le président CME) et conduit
la politique générale de l’établissement. Il
représente l’établissement dans tous les actes
de la vie civile et agit en justice au nom de
l’établissement (article 10).
• Désormais, pourront être nommés aux
fonctions de directeur d’établissement public
de santé des personnes non fonctionnaires
(article 11).
• Les établissements publics de santé auront
toute liberté de définir leur organisation
interne en pôles d’activités conformément au
projet médical d’établissement (article 13).
• Les établissements publics de santé feront
désormais l’objet d’une certification des
comptes par un commissaire aux comptes ou
par la Cour des comptes (article 17).
• La création d’un groupement d’intérêt public
Agence nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-
sociaux, entre l’État, l’Union nationale des
caisses d’assurance maladie, la Caisse
nationale de solidarité pour l’autonomie
et les fédérations représentatives des
établissements de santé et médico-sociaux
(article 18).
• Une nouvelle modalité de statut pour le
recrutement de médecins praticien clinicien
contractuel est prévue (article 19)
• Des communautés hospitalières de
territoire (CHT) pourront être conclues par
les établissements publics de santé. La
finalité est de mettre en œuvre une stratégie
commune et de gérer en commun certaines
fonctions et activités grâce à des délégations
ou des transferts de compétences entre les
établissements et au recours à la télémédecine
(article 22).
• Une nouvelle définition de groupements
de coopération sanitaire (GCS). Ces
DH MAGAzine n°128 K OctObre 200948
derniers pourront se constituer afin d’organiser
ou gérer des activités administratives,
logistiques, techniques, médico-techniques,
d’enseignement ou de recherche, ou pour
réaliser ou gérer des équipements d’intérêt
commun, ou encore pour permettre les
interventions communes de professionnels
médicaux et non médicaux exerçant dans les
établissements ou centres de santé membres
du groupement ainsi que des professionnels
libéraux membres du groupement.
• De même, le directeur général de l’agence
régionale de santé pourra demander à des
établissements publics de santé de conclure
une convention de communauté hospitalière
de territoire ou de créer un groupement de
coopération sanitaire (article 23).
• Les missions du médecin généraliste de
premier recours sont définies afin de favoriser
une organisation de l’offre de soins de premier
et second recours (article 36).
• Le rôle des pôles de santé sont définis,
à savoir : assurer des activités de soins de
premier recours, le cas échéant de second
recours, et participer aux actions de prévention,
de promotion de la santé et de sécurité
sanitaire. Ces pôles sont constitués entre des
professionnels de santé et, le cas échéant,
des maisons de santé, des centres de santé,
des réseaux de santé, des établissements
de santé, des établissements et des services
médico-sociaux, des groupements de
coopération sanitaire et des groupements
de coopération sociale et médico-sociale
(article 40).
• La possibilité pour les étudiants en médecine
de signer avec le centre national de gestion
un contrat leur accordant une allocation
mensuelle en sus de leur rémunération en
contrepartie de l’engagement d’exercer
leurs fonctions à titre libéral ou salarié, en
zones déficitaires à l’issue de leur formation.
La durée de leur engagement est égale à
celle pendant laquelle l’allocation leur a été
versée et ne peut être inférieure à deux ans
(article 43).
• La mission de service public de permanence
des soins est assurée, en collaboration avec
les établissements de santé, par les médecins
dans le cadre de leur activité libérale
(article 49).
• L’interdiction pour un professionnel de santé
de refuser de soigner une personne par
discrimination à raison de l’origine, du sexe,
de l’état de santé ou l’un des autres motifs
prévus au 1er alinéa de l’article 225-1 du code
pénal ou au motif qu’elle est bénéficiaire de
la protection complémentaire, du droit à l’aide
au paiement d’une assurance complémentaire
de santé ou du droit à l’aide médicale de
l’État.
• Toute personne qui s’estime victime d’un
refus de soins illégitime peut saisir le directeur
de l’organisme local d’assurance maladie
ou le président du conseil territorialement
compétent de l’ordre professionnel concerné
des faits qui permettent d’en présumer
l’existence (article 54).
• Désormais, les assurés ou ayants droit
âgés de seize à vingt-cinq ans pourront
bénéficier chaque année d’une consultation
de prévention, réalisée par un médecin
généraliste, pour laquelle ils seront dispensés
de l’avance des frais (article 55).
• La définition de la télémédecine : forme
de pratique médicale à distance utilisant
les technologies de l’information et de la
communication. Elle met en rapport, entre
eux ou avec un patient, un ou plusieurs
professionnels de santé, parmi lesquels figure
nécessairement un professionnel médical
et, le cas échéant, d’autres professionnels
apportant leurs soins au patient. Elle permet
d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un
patient à risque, un suivi à visée préventive
ou un suivi post-thérapeutique, de requérir
un avis spécialisé, de préparer une décision
thérapeutique, de prescrire des produits, de
prescrire ou de réaliser des prestations ou des
actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état
des patients (article 78).
• L’éducation thérapeutique s’inscrit dans
le parcours de soins du patient. Elle a pour
objectif de rendre le patient plus autonome
en facilitant son adhésion aux traitements
prescrits et en améliorant sa qualité de vie
(article 84).
• L’organisation territoriale du système de
santé trouve sa traduction par la création
dans chaque région, d’une agence régionale
de santé (ARS) se substituant notamment à
l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH).
Elle a notamment pour mission de définir et
de mettre en œuvre un ensemble coordonné
de programmes et d’actions concourant à la
réalisation, à l’échelon régional et infrarégional,
des objectifs de la politique nationale de santé
(article 118).
• Les éléments de la planification régionale
de la politique de santé sont définis
(article 118).
OctObre 2009 K DH MAGAzine n°128 49
MODIFICATION D’ATTRIBUTIONS ET MESURE D’ORDRE INTERIEUR
La décision qui modifie l’affectation d’un cadre de santé sans porter atteinte à ses garanties statutaires ou de carrière constitue une mesure d’ordre intérieur insusceptible de recours.Il en est ainsi de la décision qui affecte Madame X, précédemment chargée des fonctions « d’infirmière coordinatrice » du service de soins infirmiers à domicile et lui confie la responsabilité des soins infirmiers d’un service de 90 lits.CE 6 mai 2009n° 304 977
Actualité de la jurisprudence
Patrice aBLaiN, directeur du centre hospitalier de Fougères, correspondant de l’association pour le développement du droit hospitalier
TITULARISATION ET MENTIONS PORTEES AU CASIER JUDICIAIRE
Si la décision refusant de titulariser un stagiaire en raison de son inaptitude à exercer ses fonctions révélée au cours du stage probatoire n’est pas au nombre de celles qui doivent être motivées, la décision refusant cette titularisation pour un autre motif que l’appréciation portée sur son aptitude professionnelle doit être précédée d’une procédure contradictoire permettant à l’agent de faire valoir sa défense.Il en est ainsi du refus de titularisation qui repose sur l’incompatibilité des mentions portées au casier judiciaire avec l’exercice des fonctions.En l’espèce n’est pas entachée d’erreur manifeste d’appréciation la décision qui refuse la titularisation de l’agent affecté au service communication d’une communauté d’agglomération et repose sur des faits d’escroquerie et tentative d’escroquerie eu égard à la diversité des fonctions dévolues à cette catégorie d’agent administratif qui exercent dans des locaux où sont détenus divers formulaires et documents officiels.CCAA Marseille 17 mars 2008n° 07MA02422 (B)
REVOCATION IRREGULIERE, INTERET A CONTESTER
LA NOMINATION DU SUCCESSEUR
L’agent dont la révocation a été annulée par le juge n’a pas intérêt à contester la nomination de son successeur dans la mesure où l’annulation de sa révocation lui confère un droit à réintégration sans que la nomination de son successeur ne puisse lui être opposée. Il peut d’ailleurs déposer des conclusions tendant à ce qu’il soit enjoint à l’administration de le réintégrer sous astreinte.
Dans cette décision le Conseil d’Etat précise que l’agent évincé n’a pas d’intérêt à agir parce qu’il n’existe pas de lien indivisible entre la décision de révocation et la nomination du successeur. Il en irait donc autrement si les deux actes étaient indivisibles ce qui recouvre l’hypothèse dans laquelle la nomination du successeur est la cause du départ du titulaire.CE 8 avril 2009n° 289 314(à publier au Recueil Lebon)
INFORMATION SUR LES SOUS CRITERES D’ATTRIBUTION D’UN MARCHE
Les sous critères d’attribution d’un marché doivent figurer dans les documents de consultation dès lors qu’ils représentent un élément important d’attribution du marché.Ainsi est irrégulière la procédure de passation qui attribue un coefficient de 30 % pour le jugement des offres à la rapidité d’intervention de la maintenance d’un autocommutateur sans indiquer précisément le délai requis dans les documents de consultation.Le Conseil d’Etat juge que l’autorité chargée du marché : « ne pouvait régulièrement faire de la rapidité d’intervention en matière de maintenance de l’équipement un sous-critère de l’appréciation de la valeur technique des offres, dès lors que ce sous-critère, dont le résultat représentait le tiers de l’appréciation sur le service après-vente, lui même affecté d’un coefficient de 30 %, n’était pas prévu dans les documents de la consultation ; que ce manquement ayant pu léser la société LTM Technologies, qui a obtenu sur le critère « service après-vente et assistance technique » une note très inférieure à celle du candidat retenu, en l’empêchant de présenter une offre mieux adaptée... »CE 1er avril 2009 - n° 321752Il convient également d’observer que le pouvoir adjudicateur ne peut, sans entacher le marché d’irrégularités, fixer ultérieurement des sous critères et des coefficients de pondération qui ne figuraient pas dans le cahier des charges ou l’avis d’appel à la concurrence.TA Strasbourg 16 mars 2009 - n° 0901056
DUREE EXCESSIVE D’UNE PROCEDURE
Une collectivité territoriale peut être indemnisée des préjudices qu’elle subit du fait d’une procédure anormalement longue sur le fondement des principes généraux de la procédure française, les justiciables disposent en effet d’un droit à ce que leur requête soit jugée dans un délai raisonnable.Ce délai raisonnable s’apprécie de manière globale en prenant en compte, la complexité du dossier, l’exercice des voies de recours, les conditions de déroulement de la procédure, l’attitude des parties et l’intérêt qui peut exister pour le justiciable à ce que le différend soit tranché rapidement.CE 17 juillet 2009 - n° 295653(à publier au Recueil Lebon)
CONCOURS
En fixant à 8/20 la note nécessaire pour que les candidats puissent se présenter à l’épreuve d’entretien alors que le décret organisant les épreuves avait institué la note de 5/20 et qu’aucune autre disposition ne l’autorisait à le faire, le jury de l’examen professionnel a méconnu les conditions du déroulement des épreuves qui s’imposaient à lui et ne pouvait donc légalement refuser au candidat qui avait obtenu la note de 7,5/20 à l’issue de l’preuve écrite, de participer à l’épreuve d’entretien.CAA Nancy 29 janvier 2009n° 08 NC 00192 (C+)
DH MagaziNe N°128 K octobre 200950
teXtes
LE REGIME DISCIPLINAIRE DES AGENTS DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX PUBLICS
Pour la 25 ème année consécutive l’Association pour le développement du droit hospitalier a réédité Le régime disciplinaire des agents des établissements sanitaires et sociaux publics, édition 2009 actualisée au 31 décembre 2008.
Les abonnés à cet ouvrage de référence ont reçu le CD-ROM d’actualisation du document.
Les établissements qui souhaitent en faire l’acquisition peuvent s’adresser à l’association pour le développement du droit hospitalier 133, rue de la Forêt 35305 Fougères cédex Tél 20 99 17 70 20 ( Classeur et intercalaires + CD-ROM 270 € TTC port compris).
Rappelons que Patrice Ablain est l’auteur de la chronique « Actualité de la jurisprudence » de la revue « Agir Actualités » qui est devenue votre revue DH, depuis plus de 20 ans, voir ci-dessus sa dernière publication.
Son ouvrage, unique dans le domaine du droit disciplinaire mais également dans les domaines voisins de la discipline (diminution de note, licenciement d’un agent stagiaire, abandon de poste) est le seul ouvrage de référence en la matière et rassemble plus de 2.500 décisions des juridictions administratives. Seuls quelques exemplaires de la dernière édition sont encore disponibles.
FORMATION A L’EMPLOI ET REFUS DE TITULARISATION
L’absence de formation d’adaptation à l’emploi fonde l’annulation du refus de titularisation de l’adjoint des cadres stagiaire.CE 27 mai 2009 - n° 313 773
ACCIDENT DE TRAVAIL AGENT CONTRACTUEL
Alors qu’il manipulait une débroussailleuse sans protection, un agent non titulaire est victime d’un accident de service qui lui cause la perte de la vue de l’œil droit. Il recherche alors la responsabilité du centre hospitalier qui l’emploie dans les conditions du droit commun sur le fondement de la faute commise par ce dernier pour lui avoir demandé d’utiliser une débroussailleuse démunie de protection.Le tribunal administratif accueille ses conclusions mais son jugement est annulé par la cour administrative d’appel aux motifs qu’aux termes de l’article L 454-1 du code de la sécurité sociale : « sous réserve des dispositions (…) aucune action en réparation des accidents et maladies mentionnées par le présent livre ne peut être exercée, conformément au droit commun, par la victime ou ses ayants droit ».Le régime de réparation des accidents de travail des agents non titulaires est donc diffèrent de celui des titulaires qui sont autorisés à exercer une action contre leur employeur dans les conditions du droit commun pour obtenir réparation des dommages qui ne sont pas indemnisés par la pension qui leur est concédée et ceci depuis la décision CE 4 juillet 2003 n° 411106 (rapportée dans la présente revue).CAA Nancy 29 janvier 2009n° 07 NC 00638 (C+)
JURIDICTION COMPETENTE EN CAS D’ACCIDENT DE TRAVAIL CAUSE PAR UN VEHICULE ADMINISTRATIF
On sait que le litige résultant d’un accident causé par un véhicule appartenant à l’administration relève de la compétence du juge judiciaire depuis la loi du 31 décembre 1957 qui avait été votée afin que le même régime de responsabilité soit appliqué aux victimes quel que soit le propriétaire du véhicule.Un agent communal, blessé par une benne à ordures, s’était vu appliquer le régime statutaire des accidents de travail avec allocation temporaire d’invalidité et prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques. Après diverses instances devant les juridictions judiciaires afin d’obtenir une indemnisation plus favorable suite à une aggravation de son état de santé, il a saisi le tribunal administratif de Nice pour obtenir l’indemnisation de la totalité du préjudice consécutif à l’accident. Le tribunal s’est déclaré incompétent pour connaître d’une action relative à un dommage causé par un véhicule.Le tribunal de conflits saisi de cette question a jugé : « que le litige ainsi soulevé a trait à la réparation par une collectivité publique des conséquences dommageables de l’accident de service survenu à l’un de ses agents titulaires à l’occasion de l’exercice de ses fonctions ; qu’un tel litige n’entre pas dans le champ du régime de droit commun de l’indemnisation des accidents du travail institué par le code de la sécurité sociale ; qu’il relève par suite de la compétence de la juridiction de l’ordre administratif… »TC 8 juin 2009 - n° 3697(à publier au Recueil Lebon)
octobre 2009 K DH MagaziNe N°128 51
Berceau des romans de Marcel Pagnol, Aubagne incarne la Provence. Le CH Edmond Garcin, implanté au cœur de ces paysages qui ont inspiré tant d’artistes, bat les cartes de son positionnement géographique. Située entre la grande agglomération marseillaise et Cassis, le CH entend préserver longtemps une offre des soins dédiée aux habitants de ce territoire pluriel.
Du cœur de la Provence aux portes de Marseille
CH d’AubAgne
ProPos recueillis auPrès de Hervé DANY, directeur adjoint
un univers concurrentiel
La Ville d’Aubagne, qui compte plus de 45 000 habi-
tants, est située à 20 km de la grande agglomération
marseillaise. Son hôpital public de court séjour doit
ainsi faire face à une problématique singulière : être
implanté dans la banlieue d’une grande métropole,
ce qui est peu courant.
La communauté urbaine Marseille Provence
Métropole ne manque pas d’établissements privés
de tous types et de toute nature. L’hôpital Saint-
Joseph, particulièrement réputé, se présente ainsi
comme un concurrent direct. Le positionnement
des établissements de l’Assistance Publique des
Hôpitaux de Marseille (APHM) n’est pas défavorable
au CH d’Aubagne. Leurs activités de court séjour
se concentrent autour de deux grands pôles, situés
au cœur de Marseille et au nord de la ville. Aucune
implantation ne vient donc directement empiéter
notre zone de chalandise. Marseille représente en
effet 2,5 fois la superficie de Paris et 5 fois celle
de Lyon. Une étendue qui permet de comprendre
l’hésitation des marseillais quant au choix de leur
établissement de santé.
La concurrence se manifeste à une échelle plus
locale. Bien que doté d’une activité plus réduite,
la Ciotat dispose ainsi d’un hôpital public et d’une
clinique privée. Les deux établissements se sont
rapprochés par la création d’un pôle public - privé. La
présence d’une clinique privée MCO extrêmement
active (scintigraphie, chirurgie interventionelle, IRM)
à Aubagne place également notre CH dans une
situation de concurrence locale sur la majorité de
ses activités.
bien faire ce que l’on sait faire
Aucun doute, le patient a le choix ! Le réflexe de ve-
nir à l’hôpital n’est donc pas évident. Loin de jouer
la concurrence sur l’ensemble des activités, le CH
d’Aubagne promeut la coopération. Peu performant
en chirurgie ophtalmologique, il a par exemple re-
noncé à cette spécialité mais renforcé son activité de
pédiatrie où il a le monopole.
La volonté de l’établissement est donc de favoriser
autant que possible la coopération entre les établis-
sements publics et privés en matière médicale, pour
un confort sanitaire maximal de tous. Cette mutuali-
sation des moyens s’est notamment traduite par la
mise en place d’un syndicat interhospitalier, regrou-
pant les CH d’Aubagne, d’Allauch et de la Ciotat. Ce
SIH est à l’origine de nombreuses activités transver-
sales, telles que la constitution d’équipes mobiles de
soins palliatifs et d’évaluation gériatrique. Les trois
ProPos recueillis auPrès de Hervé DANY, directeur adjoint
un CH dans la banlieue de Marseille
DH : Quelles sont les principales
caractéristiques du CH d’Aubagne ?
HD : Le CH Edmond Garcin est un établissement
de proximité desservant un bassin de population de
près de 150 000 habitants. Implanté sur un site prin-
cipal et deux sites annexes, il est aussi doté d’une
activité de gériatrie, d’un IFSI et d’un centre d’action
médico-sociale précoce. Avec près de 40 000 pas-
sages en urgence par an, l’établissement est un point
d’accueil important.
L’hôpital semble particulièrement apprécié pour ses
services de pédiatrie et de maternité. La cardiologie
est également le premier service du territoire pour
la prise en charge de l’insuffisance cardiaque des
personnes âgées. L’établissement dispose d’un bloc
opératoire entièrement informatisé, d’une filière gé-
riatrique complète et d’un SMUR. Il propose enfin un
nombre croissant de consultations et compte déve-
lopper ses activités d’HAD.
DH : Comment expliquer ce phénomène ?
HD : A l’instar de nombreux établissements publics,
le CH se trouve aujourd’hui en difficulté financière.
Son déficit est lié à une baisse d’activité générée
par la situation contrainte de l’établissement. Le CH
souffre en effet du caractère très concurrentiel de
son territoire. Malgré quelques difficultés, l’établisse-
ment présente des points forts.
DH : Le CH s’est également investi dans de
nouveaux projets…
HD : Nous avons amorcé l’extension et la restructu-
ration du service de réanimation. L’actuel service de
6 lits ne répondait plus aux normes réglementaires.
Nous aurons en complément des 2 lits supplémen-
taires, une unité de surveillance continue polyva-
lente. Le projet, actuellement en phase d’étude et
de diagnostic, affiche un coût total de 5 M €. Il sera
financé à 76 % par le Plan Hôpital 2012 et complété
à 100 % par l’ARH. Ces subventions témoignent de
l’intérêt des autorités pour notre CH, démentant ainsi
les rumeurs sur l’avenir de la structure.
DH : un rapprochement avec une autre struc-
ture est-elle à l’ordre du jour ?
HD : Le CH envisage une collaboration renforcée
avec l’AP-HM dans le cadre d’une future CHT. De
nombreuses actions sont d’ores et déjà mises en
œuvre dans le cadre des relations médicales de
spécialités : il faut renforcer ces collaborations dans
le cadre de véritables filières de soins.
DH MAgAziNe N°128 K octobre 200952
structures développent en outre des coopérations
croisées. Dans le cadre du traitement du cancer,
par exemple, le CH d’Aubagne a déposé un dossier
sur le volet chimiothérapie, pendant que le CH de la
Ciotat privilégiait le traitement chirurgical du cancer
du sein. Enfin, le nouveau directeur de l’AP‑HM a
clairement affirmé sa volonté de travailler en
partenariat et non en prédateur.
L’adage du CH d’Aubagne serait donc de
« bien faire ce que l’on sait faire », à savoir
un hôpital de proximité au service de la po-
pulation, dans les domaines courants de la
MCO et de la pédiatrie. L’établissement en-
registre d’ailleurs une importante activité de
consultations externes, avec une évolution
sociologique : l’augmentation du nombre de
consultations sans rendez-vous. L’hôpital
veille en outre à ne pas concentrer l’essentiel
de son activité autour des urgences, au détri-
ment d’une patientèle programmée. Son rôle
social reste cependant indéniable, tous les
habitants du territoire ne disposant pas des moyens
nécessaires pour se rendre à Marseille ou dans les
établissements privés.
un contexte réglementaire discordant
Si la concurrence n’est pas un phénomène nouveau,
le CH se trouve actuellement dans une situation
extrêmement contrainte. En effet, le passage de la
dotation globale à la T2A n’a pas été bénéfique à
l’établissement. L’ARH a aujourd’hui arrêté l’EPRD
du CH en crédits limitatifs et demandé la mise en
œuvre, malgré le refus du conseil d’administration,
d’un plan de redressement comportant un certain
nombre de restructurations, parfois difficiles à mettre
en œuvre et à appliquer. Ce plan prévoit notamment
une diminution du nombre de lits en chirurgie,
une modification de la permanence médicale en
pédiatrie et en anesthésie, ainsi que le
non remplacement d’un certain nombre de
départs en retraite.
De nombreuses mesures ont ainsi été prises
dans l’ensemble des domaines de l’activité
médicale : concentration des activités
de chirurgie, réorganisation de l’activité
d’ophtalmologie, optimisation du service
de biologie, poursuite de la réorganisation
de la permanence médicale des soins.
Des restructurations ont également
été engagées au sein des services
administratifs et logistiques avec l’activation
de la concurrence pour la blanchisserie
et le développement de mesures éco citoyennes,
notamment par l’augmentation du ratio déchets
ménagers / aux déchets à risques infectieux.
L’accueil de jour Alzheimer et pathologies apparentées
Deux centres d’accueil de jour Amista de 12 pla-
ces ont vu le jour, d’abord à Aubagne puis à La
Ciotat, sous l’impulsion de l’association 3A (Accueil,
Amitié, Alzheimer) et de son président, Jean Raoul
MONTIES. Ces « maisons » ont été réalisées avec
le soutien des conseils général et régional et un mé-
cénat actif du Lions Club. La structure aubagnaise
est gérée par le CH. Elle a ouverte ses portes en mai
2002, avant la publication des textes officiels.
Pour toute inscription sur Amista Aubagne, les
aidants doivent remplir un dossier préalable. Un en-
tretien d’admission avec la neuropsychologue et un
agent de la structure fait le point sur la situation du
patient et de son niveau d’autonomie. Une journée
d’essai est alors programmée. Chaque patient reçoit
un cahier de liaison assurant le lien entre les aidants
et les acteurs de la structure.
Le service est ouvert du lundi au vendredi, de 8 h 30
à 18 h 00. Il est régi par une équipe composée de
médecins gériatres, d’un cadre infirmier, de cinq
« maîtresses de maison », d’une neuropsycholo-
gue et de l’assistante sociale du pôle gériatrique du
CHEG.
La thérapie occupationnelle
La structure d’accueil prend l’apparence d’une mai-
son familiale. Après avoir passé le jardin, le patient
entre dans le salon, équipé à la fois d’une chaîne hi‑fi
et d’un gramophone pour allier modernité et mémoi-
re ancienne. Dans la cuisine, les placards et services
d’assiettes remplacent les plateaux impersonnels du
CH. Comme à la maison, ce sont les patients qui
dressent le couvert.
Chaque geste vise ainsi à favoriser la stimulation
cognitive des patients en vue de les revaloriser,
de préserver leur autonomie et de maintenir le lien
social. L’équipe pluridisciplinaire recourt pour ce faire
à la thérapie occupationnelle (exercices de mémoire,
lecture du journal, activité manuelle, peinture et
poterie, gymnastique douce, chants, danse...), alliant
fonctions exécutives et ateliers de réminiscences.
Les premiers contacts avec les patients sont parti-
culièrement importants. L’équipe doit les mettre en
confiance, apprendre à les connaître et, avec l’aide
des familles, reconstituer leur histoire de vie. Les
ateliers sont toujours réalisés par groupes d’apti-
tudes afin que personne ne soit mis en échec. Les
activités peuvent évoluer en cours de journée en
fonction des besoins manifestés. « Lorsque nous les
accueillons le matin, nous prenons ensemble le café
et nous voyons s’ils sont bien ou non », témoigne
Corinne Cambon.
La structure propose des sorties à l’extérieur en
groupe restreint. La visite de Notre Dame de la
Garde, de l’île des Embiez ou du musée des Mines
sont autant de lieux choisis pour faire ressurgir les
souvenirs. L’occasion pour les patients de s’apprêter
et de s’adonner à des discussions animées. Enfin,
l’équipe organise des échanges intergénérationnels
avec des écoles locales et des fêtes institutionnelles
auxquelles les familles sont conviées.
Trois fois par an, le service organise des réunions
pour communiquer avec les familles sur la maladie
d’Alzheimer et les pathologies associées. La struc-
ture projette en outre l’organisation de soirées ren-
contres en comité restreint afin de donner la parole
aux accompagnants, de parler des problèmes qu’ils
rencontrent et d’évoquer l’avenir.
un maillon du pôle de gérontologie
L’évaluation gériatrique est particulièrement ap-
préciée par les familles. Ces dernières sont parfois
amères vis-à-vis de leur médecin référent qui - faute
de ne pouvoir observer le patient plus d’un quart
ProPos recueillis auPrès de THérèse DULUC, cadre de santé et CoriNNe CAMBoN, aide soignante
bienvenue à la Maison !
CH d’AUBAGNE
octobre 2009 K DH MAgAziNe N°128 53
une nouvelle gestion informatisée des blocs opératoires
ProPos recueillis auPrès de NiCoLe grAve, cadre suPérieur de santé
CH d’AUBAGNE
d’heure - pose parfois un diagnostic encourageant
sur une personne confuse après sa sortie du cabinet.
Lorsqu’une baisse cognitive ou un changement est
avéré, diverses solutions sont proposées. Le pôle
de gérontologie dispose en effet de 19 lits de SSR,
permettant des séjours provisoires pour le patient ou
des séjours de rupture pour la famille. Ces patients
peuvent également bénéficier des soins infirmiers à
domicile. Lorsque les patients sont en perte d’auto-
nomie et ne peuvent plus demeurer à domicile, ils
sont alors orientés vers l’USLD et l’EHPAD.
Face à la multiplicité des acteurs susceptibles
d’intervenir dans l’accompagnement, les familles
peuvent recourir au Fil Rouge, auquel participe le
CH. Ce réseau est l’union de plusieurs partenaires
médico-sociaux au service des personnes âgées et
de leurs proches.
Améliorer la cohérence du circuit
Le CH a entrepris début 2007 l’installation d’un logi-
ciel informatique de gestion des blocs opératoires.
L’objectif est d’améliorer le partage des informations
et de sécuriser au maximum la programmation des
interventions en offrant aux utilisateurs les outils né-
cessaires aux activités pré, per et post opératoires
(fiche d’annonce, programme opératoire, synoptique
du bloc, reporting d’activité, compte-rendu). Nicole
Grave, cadre supérieur de santé, a été détachée six
mois de son poste pour piloter ce projet.
Le logiciel choisi - BlocQual de McKesson – pro-
pose des fonctions interactives qui répondent aux
enjeux organisationnels et facilitent la coopération
entre les acteurs au profit d’une meilleure cohérence
des informations. « Ce logiciel a pu être formaté aux
besoins de l’établissement. Avec l’aide des ingé-
nieurs informatiques de McKesson, nous avons lon-
guement travaillé à l’amélioration de l’ergonomie et
l’ajout de certaines fonctionnalités. Par exemple une
alerte directe sur le poste du cadre de bloc pour les
demandes d’interventions en urgence. Désormais,
un compteur signale les urgences à programmer.
De même la demande d’un matériel spécifique à l’in-
tervention est instantanément affichée au niveau du
poste du cadre de bloc dès qu’elle est saisie par le
chirurgien », explique Nicole Grave.
Tout visualiser en temps réel
Après configuration du matériel, le CH a procédé à la
formation de l’ensemble des acteurs du bloc. Cette
étape s’est avérée très chronophage pour la cadre
supérieure de santé qui, en raison des emplois du
temps de chacun, a dû former individuellement les
utilisateurs médicaux. Les infirmiers des services de
soins, non chargés de la programmation, disposent
quant à eux d’un logiciel de visualisation des entrées
et des interventions.
En avril 2007, l’établissement a engagé l’emploi du
logiciel en temps réel, avec les aléas engendrés par
un tel changement de comportements. « Aux yeux
des utilisateurs, rien ne fonctionnait, c’était compli-
qué. Ils n’avaient pas l’habitude de manipuler le logi-
ciel », témoigne Nicole Grave.
Le synoptique du bloc permet aux utilisateurs d’ob-
server l’activité du bloc opératoire par « push » d’in-
formation. Les acteurs sont ainsi visuellement infor-
més de l’état d’avancement de la prise en charge des
patients et de l’organisation générale du service. Le
CH a enregistré les premiers bénéfices dès janvier
2008. Le logiciel permet en outre de tracer l’ensem-
ble des informations et de produire les statistiques
cliniques et médico économiques du CH à partir des
indicateurs recommandés par la MEAH.
Le logiciel présente toutefois quelques dysfonction-
nements. « L’interface entre le logiciel de gestion et
de facturation n’est pas encore totalement fonction-
nelle soulevant de nouvelles problématiques. En cas
d’erreur dans une codification validée et envoyée au
logiciel de facturation, rien n’empêche actuellement
le praticien de retourner dans BlocQual et d’effectuer
le changement. Si nous ne somme pas vigilants, ceci
peut entraîner une double facturation. Enfin, par re-
fus des anesthésistes, le dossier d’anesthésie infor-
matisé n’a jamais pu être exploité. Malgré les nom-
breuses modifications proposées par les ingénieurs
informatiques de McKesson, les anesthésistes ont
estimé le logiciel peu intuitif et difficile à mettre en
place dans la réalité de la consultation. De plus l’im-
pression papier du dossier n’était absolument pas
satisfaisante. Il n’a pas été possible à l’époque de
l’améliorer », déclare Nicole Grave.
De la rigueur et…encore de la rigueur !
Chaque donnée manquante induit des difficultés
dans toute la chaîne de programmation. Certains
acteurs estiment subséquemment la manipulation
trop compliquée ou ne relevant pas de leurs fonc-
tions. Les praticiens ont ainsi tendance à la considé-
rer comme un travail administratif qu’ils délèguent à
leurs secrétaires. Ces dernières ne distinguent pas
les nuances d’un codage CCAM parfois peu évo-
cateur. Si la programmation informatique des actes
est sans conséquence pour le patient – le médecin
contrôlant le dossier avant l’intervention - il peut en-
traîner des confusions dans la préparation du ma-
tériel. L’informatique oblige donc les acteurs à se
rendre à l’évidence : le travail de chacun interfère
avec celui des autres. Si la programmation n’est pas
correctement enregistrée, le bloc ne reçoit pas l’in-
formation et c’est toute la chaîne qui dysfonctionne.
Pour le suivi des indicateurs, si une donnée est ab-
sente, le dossier est mis en attente et n’est pas inté-
gré dans les statistiques.
« BlocQual est un logiciel de gestion de bloc très
puissant dont nous n’exploitons pas l’ensemble des
possibilités. Avec le recul, j’estime que l’intervention
des ingénieurs informatiques ne devrait pas se limi-
ter à son installation. Au démarrage, nous sommes
prioritairement axés sur le fonctionnement informa-
tique du bloc. Lors de l’exploitation et de la montée
en charge des fonctionnalités, de nouveaux besoins
se créent. De nouveaux ajustements seraient alors
nécessaires mais les délais de mise en œuvre sont
expirés.
Aujourd’hui, les cadres de bloc et d’anesthésie ont
pris mon relais et cela leur demande un investisse-
ment important. Malgré tout, si nous devions retirer
le logiciel, je ne suis pas sûre que les utilisateurs
reviendraient au papier et au crayon. Cela prouve
quand même que les progrès apportés par ce logiciel
ont porté leurs fruits. », conclut Nicole Grave.
RepoRtage Réalisé paR amandine [email protected]
DH MAgAziNe N°128 K octobre 200954
La France adore, on le sait, les controverses théoriques et les débats de principe. La gériatrie, dernière-née des spécialités médicales, n’y a pas échappé à travers la nécessité réelle ou ressentie de s’affirmer d’aucuns diront de s’émanciper de la médecine interne comme des spécialités d’organes. A Charles Foix, établissement de l’AP-HP sis à Ivry en banlieue Sud, la réponse à ces interrogations s’apporte aussi par les pratiques…
Unicité de la gériatrie, diversité de ses thématiques
HOPITAL Charles Foix - IVRY
ProPos recueillis auPrès de Jean-Yves BeInIs, PH cHef du service gérontologie i et resPonsable du ssr tHématique
ortHoPédique, amale CHeBIB, PH en oncologie médicale et animatrice du ssr tHématique onco-Hématologique,
véronIque DesJarDIns, directrice de l’établissement, Yann lHomme, directeur de l’organisation médicale et de
la qualité, et ClauDe seBBan, mcu-PH resPonsable des exPlorations fonctionnelles, resPonsable du Pôle activités
sPécialisées transversales et ambulatoires et Président du comité consultatif médical
Appartenance à un groupe hospitalier et spécificités du site
Chacun sait que Charles Foix à Ivry-sur-Seine,
850 lits dont 250 en SSR et 400 en SLD, fait réfé-
rence en matière de gériatrie ; il propose toute la pa-
lette des activités nécessaires à la prise en charge
de la personne âgée quels que soient sa patholo-
gie ou son niveau de dépendance. Charles Foix est
structuré en quatre pôles : • activités spécialisées
transversales et ambulatoires : centre de bilans et
de consultations, hôpitaux de jour diagnostiques et
thérapeutiques, gérontopsychiatrie, MPR, odonto-
logie • pôle court séjour, soins de suite et de réa-
daptation (médecine interne gériatrique, médecine
nutritionnelle, onco-hématologie, plaies et cicatrisa-
tions, soins palliatifs et prise en charge de la douleur,
SSR gériatriques et SSR spécialisés (oncologie,
orthopédie) et développement en cours de SSR di-
gestif, pneumologie, cardiovasculaire…) • pôle soins
de longue durée • pôle médico-technique : biologie
médicale (biochimie, hématologie, microbiologie),
radiologie, explorations fonctionnelles.
Ces dernières années, Charles Foix s’est focalisé
sur son ouverture sur la ville avec ses partenaires li-
béraux médicaux et médico-sociaux ; ainsi que sur le
développement des activités ambulatoires, des soins
palliatifs et, nous allons le voir, des SSR spécialisés.
Cette excellence se traduit aujourd’hui, dans le ca-
dre de la réorganisation d’ampleur de l’AP-HP, par
l’élaboration d’un projet médical ambitieux. Ce projet
médical s’insère dans la perspective de constituer
un groupe commun avec la Pitié-Salpêtrière. Car
ces deux structures sont complémentaires et ont
tout à gagner à constituer des filières : Charles Foix
apporte son expertise en matière de prise en charge
gériatrique ; la Pitié-Salpêtrière accroît son offre de
MCO en bénéficiant de cet aval. Le groupe appor-
tera ainsi une offre de soins complète aux patients
de leurs deux territoires (n° 94-2 du Val de Marne et
n° 75-2 de Paris).
Dans un cadre plus général, la plupart des établis-
sements de l’AP-HP disposent désormais de lits de
court séjour gériatrique, de lits de soins de suite et de
lits de SLD. Les lits de court séjour gériatrique, pro-
portionnellement plus importants à Charles Foix (une
centaine) que dans la moyenne des autres établisse-
ments, servent le plus souvent en aval des SAU ; les
lits de soins de suite interviennent en aval du court
séjour gériatrique, ou moins souvent d’autres servi-
ces de court séjour ; ici, 83 % des entrées en SSR
proviennent du court séjour de Charles Foix. Quant
à l’admission en SLD elle intervient, presque exclusi-
vement, par transfert interne des soins de suite.
Longtemps Charles Foix, comme tous les établisse-
ments de SSR, n’était pas dédié à un secteur sa-
nitaire : sa vocation était indéterminée, du local au
régional. Les choses ont évolué dans le cadre de la
préparation du nouveau SROS-SSR. Les territoires
assignés seraient ceux qu’on vient de citer. En prati-
que actuelle d’ailleurs, 50 % des patients viennent de
Paris et 50 % du Val-de-Marne.
Ce projet médical de l’hôpital Charles Foix intervient
aussi dans une problématique de vétusté du patri-
moine bâti peu adapté aux activités hospitalières ac-
tuelles : mauvaises conditions d’hébergement, taille
non optimale des salles variant de 9 à 33 lits, fortes
consommations d’énergie.
La réflexion sur le projet stratégique s’est faite selon
deux directions :
• Tout d’abord, dans le cadre de l’élaboration du pro-
jet médical gériatrique du groupe Pitié-Salpêtrière/
Charles Foix, Charles Foix a participé aux missions
animées par le directoire préfigurateur du groupe.
Ces travaux ont eu trait à la mise en place de filiè-
res entre les deux hôpitaux. Ils ont permis, sur des
thématiques précises (oncologie, cardiologie, pneu-
mologie, suites de chirurgie digestive…) d’associer
des praticiens des deux sites et de réfléchir à la mise
en œuvre d’activités aux modalités précisément dé-
finies, en termes de définition des patients accueillis,
de convention de retour en aigu lors des épisodes
d’aggravation, de formations conjointe des person-
nels, d’évaluation des dispositifs…
• Des groupes de travail locaux ont été constitués
pour les thématiques spécifiques à Charles Foix :
soins de longue durée, soins palliatifs, activités
ambulatoires, prise en charge des escarres. Leurs
conclusions seront rendues prochainement.
octobre 2009 K DH magazIne n°128 55
véronIque DesJarDIns
Yann lHomme
octobre 2009 K DH magazIne n°128 57
A l’AP-HP, on a pensé répondre au problème géria-
trique en implantant dans les grands hôpitaux des
unités gériatriques de court séjour hospitalo-univer-
sitaires. Mais la « greffe » s’est heurtée à de réelles
difficultés du fait d’un certain nombre de pesanteurs
médicales… d’autant que la plupart du temps ces
créations ont été réalisées à moyens constants,
donc prélevés sur d’autres services. Et la gériatrie
souffre encore de ses origines comme « sous-ca-
tégorie » de la médecine interne. Les équipes mo-
biles de gériatrie, qui apportent une expertise et un
avis sans intervenir dans les enjeux de pouvoirs et
de compétences, peuvent permettre de dénouer ce
genre de situations. Une autre marge de progression
se situe dans une plus grande possibilité d’admissi-
ons directes dans la filière de gériatrie, sans passage
obligé par le SAU.
Les quatre volets d’un projet médical d’envergure
Notre projet médical gériatrique se déploie sur qua-
tre axes : 1° Continuer de développer une filière gé-
riatrique de territoire 2° Développer des filières de
prise en charge spécialisées 3° Poursuivre la mise
en place d’organisations spécifiques aux soins de
longue durée 4° Continuer à alimenter une politique
de recherche dynamique sur le vieillissement.
Continuer de développer une filière gériatrique de territoire
Charles Foix souhaite animer une filière gériatri-
que labellisée dont il serait l’établissement support.
Les premières analyses montrent qu’il pourrait être
membre de deux filières : • de façon naturelle, avec
la Pitié-Salpêtrière en tant que partenaire du même
groupe et où Charles Foix pourrait être établissement
support pour les patients venant de Paris intra-muros
• avec Bicêtre pour les patients du Val de Marne, où
Charles Foix serait établissement associé au même
titre que Paul Brousse. La possibilité de maintenir
des partenariats forts avec Tenon / St Antoine devra
également être étudiée, au moins jusqu’à ce que la fi-
lière avec Rothschild soit suffisante en aval du SAU.
A travers la mise en place de ces filières, Charles
Foix en coordonnera avec les SAU partenaires l’en-
semble des étapes. L’amélioration de la qualité des
soins sera favorisée, notamment en termes de flui-
dité des parcours de santé, d’orientation au sein de
la filière, d’orientation suite à l’accueil aux urgences,
de la succession des différentes étapes d’hospita-
lisation, consultations et hôpitaux de jour à la fois
gériatriques et spécialisés, de psycho-gériatrie qui
correspond à un fort besoin exprimé du territoire de
santé, et d’unité de soins palliatifs.
Les relations avec la ville seront développées. Tout
d’abord avec les médecins traitants, notamment en
développant l’activité de consultations et hôpitaux de
jour, en facilitant aussi les possibilités d’hospitalisa-
tion directe en unité de gériatrie aiguë, ainsi qu’en
mettant en œuvre des animations locales sur le
thème de la gériatrie en lien avec le CLIC. Ensuite
avec les EHPAD, en continuant de développer les
admissions directes et en facilitant les retours en ins-
titution. Enfin avec les acteurs sociaux et médico-so-
ciaux, au travers des activités de liaison et de coordi-
nation pour améliorer les retours à domicile.
L’offre d’aval pour la filière gériatrique sera complé-
tée par l’implantation sur le site de deux EHPAD de
70 places chacun.
Enfin, pour élargir les prises en charge en aval d’une
hospitalisation, Charles Foix commence à réfléchir
avec la ville à la possibilité de devenir point d’appui
de la coordination d’activités offertes aux habitants
âgés du territoire : petites unités de vie en ville,
appartements thérapeutiques, programmes de
prévention…
Développer des filières de prise en charge spécialisées
Charles Foix a commencé à mettre en place des
filières spécialisées et se propose d’en développer
d’autres : SSR cardio-vasculaire, pneumologie, ap-
pareil digestif, à l’instar des SSR orthopédiques et
onco-hématologiques... Ces filières spécialisées
viennent enrichir la filière gériatrique en répondant à
plusieurs objectifs :
• Continuer à développer la gériatrie en réussissant
l’union entre celle-ci et spécialités. Ces filières susci-
tent en effet la création d’équipes et de réseaux pluri-
disciplinaires de spécialistes et de gériatres.
• Contractualisation entre hôpitaux. Si elles fixent les
modalités de fonctionnement de la filière (type de pa-
tients accueillis, organisation médicale, modalités de
retour en MCO pour les patients qui s’aggravent...),
ces conventions formalisent aussi des liens forts :
présence sur site de spécialistes en lien avec les
services adresseurs (chirurgien, médecin de MPR,
pneumologue, cardiologue…), formation des équi-
pes à ces nouvelles prises en charge, évaluation
régulière du fonctionnement.
• Impact médico-économique sur les services de
court séjour. Offrant un aval rapide, la filière spéciali-
sée permet de réduire les DMS et donc d’accroître le
nombre de personnes incluses dans la filière ; or cel-
les qui sont envoyées à Charles Foix ont justement
des DMS longues en raison de leur polypathologie
et de leur risque de dépendance, tout en présentant
des PMCT supérieurs à la moyenne.
• Certains types de SSR répondent à des besoins
jusqu’à maintenant non satisfaits en Ile-de-France
(cardiologie, pneumologie).
• La mise en œuvre de filières spécialisées permet
de développer des activités ambulatoires spéciali-
sées (oncologie, chutes…) qui viennent compléter
l’offre de soins du site.
• Après quelques mois de fonctionnement, ces filiè-
res spécialisées ont révélé un impact en termes de
recrutement infirmier, alors que les postes vacants
constituent un handicap majeur pour Charles Foix au
point de conduire à fermer des lits : la spécialisation
attire en mobilisant plus fréquemment des savoirs
techniques. Et l’état d’esprit évolue car l’objectif prin-
cipal devient le retour à domicile. Elles permettent
d’attirer et de fidéliser les médecins sur des modali-
tés de prise en charge diversifiées.
• La mise en place de ces prises en charge spéciali-
sées permet la production accrue d’études cliniques
sur des thématiques nouvelles disposant du recrute-
ment suffisant.
En termes de fonctionnement, ces filières nécessi-
tent d’être adossées à des services de court séjour
sur le site : ces lits servent de sas pour achever la
stabilisation de l’état de santé avant passage en SSR
et peuvent également servir en cas de décompensa-
tion. Les filières ne sont pas exhaustives les unes
des autres et fonctionnent en grappe : un patient
peut très bien d’abord nécessiter des soins de suite
de chirurgie digestive, avant de passer en oncologie
pour suivre son programme de chimiothérapie. Les
consultations et hôpitaux de jour permettent aussi de
mettre à disposition ces avis spécialisés à disposi-
tion des autres filières de l’établissement. Enfin, ces
filières imposent de disposer d’un plateau médico-
technique performant et sur site. C’est notamment le
cas pour la biologie en lien avec l’hémato-oncologie.
Poursuivre la mise en place d’organisations spécifiques aux
soins de longue duréeAvec la labellisation des filières spécialisées, Charles
Foix continuera de développer des partenariats avec
les différents EHPAD en vue de fluidifier la filière.
L’implantation sur le site en 2011 de deux EHPAD
médicalisés gérés par le Refuge des cheminots pour
un total de 140 lits permettra d’avoir un accès privilé-
gié pour les patients de Charles Foix. L’établissement
devra accompagner la partition sanitaire des SLD,
ceux qui subsisteront seront orientés vers la prise
en charge de patients plus lourdement dépendants.
Enfin, l’établissement réfléchit avec la ville d’Ivry à la
HOPITAL Charles Foix - IVRY
ClauDe seBBan,
possibilité de développer de petites unités de vie en
lien avec les projets de la ville.
Continuer de développer une politique de recherche sur le vieillissement
Charles Foix est depuis longtemps un lieu de forma-
tion et de recherche : • au DESC de gériatrie • prépa-
ration à la capacité en gérontologie • à neuf diplômes
universitaires : gérontologie, plaies et cicatrisation,
géronto-psychiatrie, infectiologie du sujet âgé, nutri-
tion du sujet âgé, troubles de la mémoire, maladie
d’Alzheimer et troubles apparentés, maladies car-
dio-vasculaires, technologie au service de la santé
mentale des personnes âgées et en situation de han-
dicap • il comporte un IFSI.
Pour le court terme, au sein du groupe Pitié-
Salpêtrière / Charles Foix et sous l’impulsion de
l’Université Pierre et Marie Curie - Paris VI, avec le
soutien de la région Ile-de-France, du département
du Val-de-Marne et de la ville d’Ivry-sur-Seine, l’éta-
blissement souhaite continuer de développer une
politique de recherche sur le vieillissement. L’objectif
consiste à tirer parti des atouts des deux sites pour
créer un axe fort de recherche, en lien avec l’implan-
tation sur le site de Charles Foix de l’Institut de la
longévité, dont l’ouverture est prévue fin 2009. En
associant ces nombreux acteurs, l’établissement
cherchera à développer un continuum entre recher-
che fondamentale et recherche clinique, en favori-
sant les croisements entre approches.
Le SSR thématique onco-hématologique
Malades pris en chargeL’objectif est de répondre à une demande en forte
croissance par le développement d’une filière géria-
trique hospitalière permettant l’accès aux traitements
anticancéreux de patients âgés atteints de cancer ou
d’hémopathie maligne et nécessitant : • une prise
en charge médicale gériatrique (renutrition, autono-
misation…) avant mise en route de traitement anti-
tumoraux • et/ou une gestion médicalisée des inter-
cures justifiant d’une surveillance hospitalière • et/
ou une prise en charge gériatrique de co-morbidités
décompensées, les décompensations étant ou non
liées à la pathologie maligne ou aux traitements an-
ticancéreux. La spécialisation d’une unité SSR per-
met ici d’améliorer la connaissance et le savoir-faire
technique qu’il est difficile d’exiger d’un service de
SSR polyvalent. La part respective de la gériatrie et
de l’oncologie sont là proches de 50 % - 50 %. Nous
avons commencé il y a deux ans avec 10 lits, nous
proposons actuellement 22 lits et il y a encore une
demande à satisfaire.
Notre unité est l’une des trois qui en Ile-de-France
participent au dispositif initialement dénommé
UPCOG (15 unités pilotes de coordination en on-
cogériatrie) mis en place en 2006 sous l’impulsion
de l’INCa pour développer la recherche, diffuser les
bonnes pratiques en oncogériatrie et permettre ainsi
d’optimiser la prise en charge de la personne âgée
atteinte de cancer, et auxquelles sont assignées trois
missions : • formation du personnel soignant (méde-
cins et non médecins), des étudiants (enseignement)
et d’information (médecins, soignants, pharmaciens,
patients et familles, grand public) • recherche épidé-
miologique, fondamentale comme vieillissement et
cancer, ou clinique avec des protocoles thérapeu-
tiques dédiés aux personnes âgées • soins, avec
élaboration de référentiels pour personnes âgées
atteintes de cancer, évaluation de gériatrie avant la
décision thérapeutique, participation d’un gériatre
aux réunions de concertation pluridisciplinaire. Leur
généralisation est prévue au Plan Cancer 2009-2013
sous le label d’UCOG (unités de coordination en
oncogériatrie).
Les services de court séjour adresseurs (autres que
le recrutement propre à Charles Foix, au sein d’une
unité d’onco-hémato-gériatrie dans le service de mé-
decine interne) sont principalement ceux d’oncologie
médicale, d’hématologie clinique, de chirurgie diges-
tive, viscérale et endocrinienne installés à la Pitié-
Salpêtrière, à St Louis, à l’Institut Gustave Roussy,
à Henri Mondor, à St Antoine ou au CHIC de Créteil.
Le dispositif s’inscrit dans l’organisation en réseaux
Onco 94 et OncoEst 94.
Circuit du maladeLe mode d’entrée se fait par une admission en
service de médecine (dans l’unité d’onco-hémato-
gériatrie) avec évaluation et expertise médicale ini-
tiale. Le passage en SSR se fait à l’issue de cette
étape ; la DMS en court séjour varie de 3 à 7 jours.
Inversement, le passage des patients de SSR en
médecine intervient pour la réalisation des traite-
ments anti-tumoraux ; la DMS est fonction du pro-
jet thérapeutique fixé pour chaque patient (par ex.
48 h pour une chimiothérapie parentérale de courte
durée). Un passage est possible en unité de soins
palliatifs gériatriques.
L’activité prend aussi la forme de consultations spé-
cialisées d’hématologie, d’oncologie, d’évaluation
gériatrique en oncologie (en moyenne une vingtaine
par semaine), d’une dizaine de séances de chimio-
thérapie ambulatoire par semaine (hôpital de jour
thérapeutique) et d’organisation des RCP d’onco-gé-
riatrie en partenariat avec l’équipe d’oncologie médi-
cale à la Pitié-Salpêtrière.
FonctionnementDans cette unité de 20 lits, la permanence des
soins est assurée par : • un spécialiste oncologue
ou hématologue présent sur le site tous les jours
de la semaine • un interne présent sur place pour
les nuits, le WE et les jours fériés • un gériatre
d’astreinte téléphonique pour les nuits et passage le
matin les dimanches et jours fériés • un spécialiste
oncologue ou hématologue joignable par téléphone
en permanence.
La visite médicale quotidienne est assumée par un
interne et un attaché, plus un senior gériatre. S’y
ajoutent une visite spécialisée onco-hématologique,
une réunion de synthèse gériatrique et une réu-
nion de synthèse multidisciplinaire hebdomadaires.
L’accueil des familles est organisé sur trois demi-
journées hebdomadaires.
Projet thérapeutiqueL’objectif est de prévenir ou réduire les conséquen-
ces fonctionnelles, physiques, psychologiques et
sociales liées à la maladie, ainsi que de faciliter la
surveillance et/ou la poursuite des traitements liés
aux affections onco-hématologiques. Il s’agit d’une
prise en charge médicale gériatrique (renutrition,
autonomisation…) qui vise à la poursuite de la stabi-
lisation des fonctions vitales et avant la mise en route
de traitements anti-tumoraux ; d’une gestion médi-
calisée des intercures justifiant d’une surveillance
hospitalière ; d’une prise en charge gériatrique de
co-morbidités non liées à la pathologie maligne.
Des psychologues prennent en charge les patients et
leur famille, et interviennent auprès des personnels
soignants. Une assistante sociale est partagée avec
l’unité de SSR thématique gériatrie. Une diététicienne
identifiée est associée à l’unité.
Thèmes de recherche clinique actuelle ou envisagés
Le premier porte sur l’évaluation gériatrique et on-
co-hématologique des critères de choix et de la fai-
sabilité des traitements tumoraux chez les patients
âgés fragiles. Le second sur l’évaluation des com-
plications des traitements anti-tumoraux spécifiques
aux patients âgés fragiles.
Connexions avec le pôle médico-technique
Charles Foix dispose d’un plateau d’investigations
médico-techniques complet, incluant :
• Des laboratoires de biologie : pluridisciplinaires
universitaires, assurant les activités biologiques
de diagnostic et de suivi des pathologies aiguës et
chroniques du sujet âgé. L’expertise de biologie gé-
riatrique est développée à la fois pour les analyses
usuelles, les examens spécialisées et l’activité de
recherche bioclinique.
• Un laboratoire d’hématologie : il est en mesure
de rendre, dans un délai inférieur à une heure, des
analyses de qualité en hématologie cellulaire et en
hémostase ; prélèvements médullaires pour hémo-
pathies malignes réalisés par les biologistes à la de-
mande ; interconnexions avec l’axe de recherche sur
les myélodysplasies, ainsi que sur la maladie throm-
boembolique et sa prise en charge (incidence de
DH magazIne n°128 K octobre 200958
amale CHeBIB
cette pathologie majorée en onco-hémato-gériatrie).
• Un service de biochimie : outre les analyses de
biochimie usuelle (incluant l’urgence aux heures
d’ouverture du laboratoire), il permet l’évaluation bio-
logique spécialisée de l’inflammation aiguë et chro-
nique, de la dénutrition/renutrition, les marqueurs
cellulaires de suivi des pathologies tumorales, de
leur évolution sous traitement et de leurs récidives.
Il mène une activité de recherche biologique sur les
biomarqueurs systémiques des processus inflamma-
toires, et l’évaluation des réponses cytokiniques aux
pathologies et à leurs traitement (méthodologie de
type protéomique clinique).
• Un laboratoire de microbiologie-hygiène ; il as-
sure le diagnostic et le suivi des infections aiguës et
chroniques : identification des germes, antibiogram-
mes, conseils en antibiothérapie, sérologies… en re-
lation directe (personnel, localisation, gestion) avec
l’équipe opérationnelle d’hygiène.
• Une unité d’imagerie médicale : son activité de
radiologie conventionnelle et d’échographie, adap-
tée à la prise en chargé du sujet âgé ou très âgé se
complètera mi 2010 d’un scanner 16 barrettes, avec
un renforcement de l’équipe médicale d’imagerie et
développement de l’activité spécialisée et de recher-
che en imagerie vasculaire et neurologique.
La mise en place d’un SSR orthopédique
Malades pris en chargeL’objectif est le développement d’une filière d’or-
thopédie gériatrique en lien avec la chirurgie or-
thopédique de l’Hôpital de Bicêtre. Elle s’adresse
aux patients sortant de chirurgie de façon précoce
aux alentours de J+3, présentant une pathologie
des membres inférieurs (essentiellement fractures
du col, rotule, bassin, etc.) et des membres supé-
rieurs, des fractures multiples, ainsi que tassements
vertébraux non compliqués. Les patients ayant des
atteintes médullaires ou septiques sont a priori ex-
clus. Une prise en charge spécialement adaptée à la
personne âgée permet d’affirmer que plus de 50 %
des patients retournent à leur mode de vie antérieur,
alors que traditionnellement la fracture « signe » trop
souvent une altération irréversible de l’autonomie.
Circuit du maladeLe patient est transféré en SSR orthopédique idéa-
lement à J+3 après l’ablation des redons, ce qui per-
mettra une fluidification optimale de la filière orthopé-
dique. Le transfert ne peut avoir lieu que lorsqu’il n’y
a pas de pathologie septique initiale définie connue.
En cas de complication post-chirurgicale, le patient
sera repris par le service adresseur. Un passage une
fois par semaine d’un gériatre ou d’un médecin réé-
ducateur est assuré, ainsi que des contacts télépho-
niques correspondants aux visites des chirurgiens.
L’objectif en termes de DMS du SSR orthopédique
se situe aux alentours de 30 jours, pour les patients
lucides ayant l’appui autorisé. Cette durée sera cer-
tainement dépassée pour les patients déments pré-
sentant des problèmes sociaux complexes (le pour-
centage initial prévu de ces patients avec troubles
intellectuels est de 10 à 15 %) et pour les patients
ayant un appui différé. La DMS sera fonction de la
proportion relative de ces divers patients. La présen-
ce d’une démence non seulement aggrave le risque
de rechute pour le patient qui est moins ou pas vigi-
lant, mais alourdit les conditions de fonctionnement
de l’unité, et c’est là que l’exigence d’une architec-
ture et d’une disposition adaptées des locaux devient
déterminante.
FonctionnementLa permanence des soins est assurée, la nuit, le
W-E et les jours fériés, par intervention du ou des
internes de garde de gériatrie présent sur place. Un
gériatre senior est d’astreinte téléphonique pour l’en-
semble de l’hôpital toutes les nuits et passe en mati-
née des dimanches et des jours fériés. Bien entendu
le contact avec les médecins du service est possible
si nécessaire, indépendamment de l’organisation de
la garde. Un spécialiste de médecine physique est
joignable au besoin, ainsi qu’un spécialiste d’ortho-
pédie du service adresseur.
La visite médicale quotidienne est effectuée par un
médecin attaché et/ou senior gériatrique, sauf le di-
manche. La quasi totalité des médecins du service
est titulaire d’une capacité de gériatrie. La présence
d’un médecin de médecine physique est assurée du
lundi au vendredi. Une réunion de synthèse multi-
disciplinaire a lieu hebdomadairement. L’accueil des
familles est organisé.
Projet thérapeutiquePour ces personnes âgées ayant une pathologie
orthopédique, il s’agit d’assurer toutes les suites
d’opérations orthopédiques ; de leur redonner toute
l’autonomie possible, d’organiser leur retour à domi-
cile (avec des aides si besoin) et de le pérenniser.
Dans le cas des patients âgés polypathologiques,
chez qui la fracture est associée à d’autres patho-
logies, il faut gérer les co-morbidités et démences et
organiser la prise en charge ultérieure, soit en retour
à domicile soit par départ éventuel en MR ou autre
institution ; ceci nécessite une prise en charge glo-
bale, sans oublier une coopération éventuelle avec
l’HAD. Dans ces cas, la prise en charge sociale de-
vient individuelle, importante et complexe.
Dans certains cas complexes, le patient relèvera de
l’unité de soins de suite gériatrique (24 lits dans le
service), où il sera éventuellement transféré.
Thèmes de recherche clinique actuelle ou envisagés
Ils concernent actuellement le bilan de l’ostéoporose
ou de l’équilibre, ses relations avec le risque de réci-
dive. Une collaboration avec Bicêtre, service d’ortho-
pédie et unité Inserm, est à développer. K
RepoRtage Réalisé paR Dominique mathis
HOPITAL Charles Foix - IVRY
octobre 2009 K DH magazIne n°128 59
Jean-Yves BeInIs
EMPLACEMENT RÉSERVÉ
ProPos recueillis auPrès de ChRiSTiAN TRiQUARD, directeur et PiERRE BEChET, maire de rumilly
Ce CH est à l’image de sa ville : bien que souvent méconnue, celle-ci, cité industrielle de 17 000 habitants, se singularise en effet par un secteur économique particulièrement dynamique marqué par la présence de grandes entreprises nationales. Non content de répondre à la demande de soins de l’Albanais, l’hôpital
haut-savoyard se lance à son instar dans de nombreux projets d’avenir, dont l’envergure n’a rien à envier aux « grands ».
Faire mieux avec moins de moyens
Une petite taille pour un grand hôpital
CH de RUMILLY
octobre 2009 K Dh MAgAziNE N°128 61
DH : Comment caractérisez-vousl’établissement que vous dirigez ?Le CH de Rumilly est en très bonne santé morale.
Comme tous les établissements de petite taille, il
a su se recentrer sur ses missions propres, articu‑
lées autour de trois axes : une prise en charge de
proximité et de qualité, des stratégies efficaces sur
la rééducation spécialisée et la complémentarité, un
continuum gériatrique complet et abouti.
Les choix stratégiques des années 90 ‑ dont le
plus notable est la fermeture des urgences et de la
chirurgie au profit des services de rééducation ‑ ont
apporté un souffle nouveau à l’établissement. Ces
bouleversements ont toutefois été suivis, de 1993 à
2002, par une nouvelle stagnation et un manque de
visibilité sur l’évolution hospitalière.
Entre 2003 et 2008, le CH de Rumilly a alors dé‑
veloppé son premier projet d’établissement, nommé
fort à propos « des valeurs, des hommes, des pro-
jets : un contrat pour l’avenir ». Le CH a su partir
de ses forces et de ses faiblesses pour souder le
collectif. Le projet a ainsi été porteur de notre dimen‑
sion humaine, de nos compétences et de notre dyna‑
misme. Notre stratégie, résolument offensive, s’est
progressivement orientée vers une plus grande com‑
plémentarité avec le CH d’Annecy. Nous constatons
avec fierté que l’objectif des précédentes décennies
est aujourd’hui atteint : l’hôpital peut vivre de ses
spécialités, à l’ombre d’une grande structure.
DH : Quelles sont les enjeux actuels ?Le CH se compose actuellement de deux entités phy‑
siques : un bâtiment principal de 80 lits de médecine
et de soins de suite et de réadaptation implanté en
centre ville, et un pôle de gérontologie en périphérie
de la ville. C’est un établissement où « tout se tient »,
doté d’une cohérence et d’une harmonie d’activités
remarquable pour un hôpital de cette dimension.
La construction du nouvel hôpital sur un site unique
aurait pu être un handicap si nous avions commencé
par là. Mais le CH s’est au contraire efforcé de ren‑
forcer son offre de soins et son positionnement avant
d’envisager sa rénovation. C’est parce que nous
avons travaillé sur le contenu que le contenant appa‑
raît désormais comme une évidence pour tous.
DH : Le CH de Rumilly regarde l’avenir sereinement… L’hôpital n’a de cesse de légitimer sa place et son
rôle entre les deux grandes structures que sont les
CH d’Annecy et de Chambéry. Pour exister, nous
devons faire « mieux qu’ailleurs ». Les petits établis‑
sements ont toujours eu une obligation de résultat.
Souvent sous‑estimés, ils doivent fournir des efforts
démesurés de démonstration et de qualité, là où
d’autres se défendent parfois par leur seul position‑
nement régional ou départemental.
Le CH de Rumilly ne se contente pas de s’acquitter
de son utilité de soins. Il est à l’origine de projets
de développement originaux, de savoir‑faire et de
compétences qu’il souhaite aujourd’hui valoriser et
faire connaître, notamment par la mise en place de
nouvelles stratégies de communication. L’avenir d’un
établissement se construit en effet sur une vision
collective et stratégique, fondée sur des indicateurs
objectifs et rassurants. Le premier concerne les fon‑
damentaux financiers : avec une gestion prévoyante
et vertueuse, l’hôpital présente depuis 7 ans des
comptes sains et équilibrés, avec en endettement
quasi nul (moins de 9 %). Dans tous les domaines,
nous essayons de faire, avec moins de moyens,
beaucoup mieux… c’est notre seul chemin.
Un petit à côté d’un grand
Le CH de Rumilly est implanté à une vingtaine
de km du CH de la Région d’Annecy (CHRA).
Le rapport d’activité entre les deux structures
est de l’ordre de 1 pour 10. Alors que le
CH de Rumilly compte 80 lits MCO et SSR, le CHRA
en propose 700. Lorsque l’établissement rumillien
enregistre 1 500 entrées, son confrère en comptabilise
15 000. Il ne peut donc pas y avoir de concurrence
mais une complémentarité utile et intelligente Ce
rapport se retrouve également dans le bassin de
population d’Annecy (400 000 habitants) et de l’Albanais
(30 000 habitants).
L’hôpital de Rumilly présente en outre une particularité
économique : avec près de 350 emplois il est seulement
le quatrième employeur de la ville, mais est intégré à un
bassin d’emploi important, marqué par la présence de
nombreuses entreprises nationales (TEFAL, NESTLE,
VULLI…) et un tissu de PME et d’artisans particulièrement
vivace. Ce dynamisme local nécessite une offre de soins,
de transports, de loisirs et d’enseignement adapté qui
crédibilise le positionnement de la structure hospitalière.
En 30 ans, la population de la Haute‑Savoie a augmenté
de 75 % et se démarque par son caractère particulière‑
ment jeune (55 % de la population du bassin a moins de
40 ans). Face à ces besoins, les deux établissements
font le choix de la complémentarité. Une coopération
qui se concrétise par la mise en place progressive d’une
dizaine de conventions qui a abouti, en 1999, à la nais‑
sance de la Communauté d’établissements de soins
Annecy - Rumilly (CESAR).
Une histoire qui s’écrit par la réouverture officielle
des urgences
La construction du nouvel hôpital est l’aboutissement
des nombreux éléments constitutifs de son histoire et de
sa capacité d’adaptation. En 1993, l’hôpital a entrepris
d’importantes restructurations stratégiques. La fermeture
de la chirurgie et des urgences a alors permis le renfor‑
cement de ses activités de rééducation, véritable fer de
lance de l’établissement. L’institution compte aujourd’hui
20 lits et places de SSR médicalisés, 20 lits de réadap‑
tation neurologique (10 lits d’états végétatifs chroniques,
complétés en 1997 par 10 lits de soin de rééducation
post‑réanimation) et 15 lits de rééducation cardiaque ac‑
cueillant 90 % des séjours de la Haute‑Savoie.
Des assistants seniors ont continué, à la fermeture des
urgences, à prodiguer des soins externes à des patients,
sans rendez‑vous : le service était rendu à la population,
mais l’activité n’était pas reconnue. Le CH s’est alors
lancé dans un projet innovant qui a abouti, en 2003, à la
constitution d’une fédération des urgences cogérée par
le CHRA. Le chef de service annecien est ainsi médica‑
lement responsable des deux postes d’assistants bud‑
gétés par l’hôpital de Rumilly. Le service, accessible les
jours ouvrés de la semaine, enregistre 5 000 passages
par an. Une activité qui profite aux 30 000 habitants de
l’Albanais et désencombre le service des urgences d’An‑
necy. Le CH de Rumilly se propose aujourd’hui de créer,
selon le même principe, 10 lits post‑AVC. La convention
aurait pour objectif de désengorger le CHRA en propo‑
sant des lits d’aval à son unité d’urgence de traitement
des AVC.
La certification sans réserve par l’HAS en 2006 témoigne
de la qualité de la prise en charge et de notre dynamis‑
me collectif. La visite de certification, en juin dernier, a
confirmé l’excellence de la prise en charge des patients.
L’établissement a en outre opéré un véritable change‑
ment culturel en organisant les 35 heures effectives
sans RTT pour l’ensemble des personnels (une mise en
place réelle des 35 heures en supprimant les journées de
RTT). Les modifications d’organisation et le développe‑
ment de l’activité ont permis d’augmenter le recrutement
de personnel.
En dépit de son périmètre restreint, le CH propose donc
une importante continuité et diversité des soins qui ga‑
rantit l’autonomie de la structure entre soins de proxi‑
mité et spécialités à dimension départementale voire
au‑delà.
Une nouvelle page, celle de la construction
Fort de ses atouts, le CH avait entamé une politique de
réhabilitation patrimoniale, qui a vite montré ses limites :
onéreuse et complexe, elle sera délaissée au profit d’une
nouvelle construction. Grâce à un terrain cédé par la
commune, l’hôpital principal, actuellement situé en cen‑
tre ville, s’implantera à l’horizon 2013 sur le site unique
de la Salle, dans un cadre environnemental exceptionnel
en contiguïté du pôle de gérontologie. Une proximité qui
permet une re‑concentration des soins et une organisa‑
tion fonctionnelle, économique et logistique performante
et obligatoirement efficiente.
L’ARH a aujourd’hui donné son accord de principe pour
la construction d’un nouvel hôpital de 120 lits. Un pro‑
grammiste a d’ores et déjà procédé au recueil de besoin
et finalise le programme technique détaillé pour une opé‑
ration en conception –réalisation, plus rapide à réaliser.
Le CH souhaite ainsi concevoir des unités fonctionnelles
de 30 lits pour le secteur MCO et les trois unités de SSR.
La modernisation et la coordination de l’offre de soins
devraient aboutir à l’extension du service de médecine,
qui passerait de 25 à 30 lits. Ce projet de nouvel hôpital
est envisagé comme une véritable plateforme de soins
publique –privée : en effet des médecins libéraux, le la‑
boratoire privé de la ville et le cabinet de radiologie privé
intégreront ce nouvel ensemble.
Comme en 1993, l’hôpital est à la croisée des chemins.
Et pour que le nouvel établissement soit vraiment celui
des Rumilliens, le futur hôpital de Rumilly portera le nom
du Docteur Gabriel Déplante, chirurgien, Résistant émé‑
rite, grande figure morale de la cité ; cette volonté a été
actée par le député, président de l’Assemblée Nationale,
Bernard Accoyer, avant la pose de la première pierre.
Un continuum gériatrique
Le CH offre une continuité de soins qui permet
une prise en charge adaptée à tous les stades
de la vie. Les patients âgés entrant à l’éta‑
blissement sont ainsi connus des personnels
hospitaliers, qui ont souvent été acteurs de leur histoire
et témoins de leur évolution. Le continuum gériatri‑
que comporte l’EHPAD Résidence de Baufort (80 lits),
l’USLD Résidence des Cèdres (84 lits) et le Foyer d’hé-
bergement temporaire de 18 lits, ouvert six mois par an
du 1er novembre au 1er mai. Ce dernier a été conçu il
y a une vingtaine d’années pour répondre au problème
d’isolement des personnes âgées en milieu rural. Malgré
la mise en place du portage des repas et des soins infir‑
mier à domicile, le CH tient à maintenir cette activité qui
contribue paradoxalement au maintien à domicile. Cette
structure originale permet une adaptation progressive
des personnes âgées à la vie en institution.
Le CH propose une consultation mémoire, non labellisée
en raison de son volume d’activité insuffisant, qui permet
le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. L’institution sou‑
haite enfin parfaire le parcours par la mise en place d’une
unité cognitivo‑comportementale.
Associer liberté et sécurité
Pour compléter le dispositif, l’hôpital ouvre en mars 2010
une structure entièrement dédiée aux personnes souf‑
frant de la maladie d’Alzheimer et pathologies apparen‑
tées. Elle abritera 48 lits spécialisés, un accueil de jour
de 10 places et le foyer d’hébergement temporaire. Le
projet, qui s’inscrit dans le cadre d’un plan de construc‑
tion élaboré par le conseil général, offrira un environne‑
ment moderne et dynamique.
Jusqu’alors, les patients les plus dépendants étaient
accueillis dans la structure polyvalente des Cèdres qui
regroupait, selon le concept des années 90, l’ensemble
des pathologies. Le personnel s’est aperçu à l’usage que
la cohabitation avec des patients déambulants, intrusifs,
Un nouvel hôpital... dans le sens de l’Histoire
ProPos recueillis auPrès de BRigiTTE LE PRiNCE, directrice des soins infirmiers et JEAN SUzANNE, Président de la cme
Les Coquelicots : une nouvelle structure d’hébergement dédiée aux patients Alzheimer
ProPos recueillis auPrès de gENEVièVE JAVET, directrice adjointe et MiChEL CAMUS, PH
Dh MAgAziNE N°128 K octobre 200962
CH de RUMILLY
octobre 2009 K Dh MAgAziNE N°128 63
ne facilitait pas une prise en charge ciblée et adaptée.
Les quatre unités de 12 places sont donc regroupées à
proximité immédiate du pôle de gérontologie pour des
raisons de commodité logistique. La contiguïté avec les
Cèdres permettra aux patients de bénéficier d’une cou‑
verture médicale durant la journée et d’une permanence
infirmière pendant la nuit. La conception architecturale
conviviale, composée de plusieurs espaces de vie, limite
la désorientation du patient et le nombre de visages à
identifier. Un regroupement par pathologie unique, selon
un niveau d’évolution homogène, favorise la mise en pla‑
ce d’activités adaptées aux besoins. Enfin, le cahier des
charges, bien qu’élaboré avant la parution des textes,
respecte l’ensemble des conditions requises pour les
unités d’hébergement renforcé (UHR) à travers un projet
de vie innovant qui associe liberté d’aller et de venir au
sein d’unité sécurisées.
Une prise en charge familiale et conviviale
La structure se compose de trois bâtiments conçus selon
le modèle des grandes fermes en pierre de l’Albanais.
Cette architecture originale facilite son identification com‑
me lieu de résidence et offre un environnement familial.
Une galerie arrière rassemble les bureaux, les locaux
techniques et la galerie de liaison. Les trois premières
unités, destinées aux patients porteurs des symptômes
de déambulation, sont réparties sur un rez‑de‑chaussée
et un rez‑de‑jardin. L’établissement s’est également
interrogé sur la prise en charge des personnes
grabataires. Leur présence au sein des unités soulève
en effet le problème de la monopolisation du personnel
au détriment du groupe. Leur transfert dans une autre
structure créerait cependant une rupture au sein de
leur prise en charge. Le CH a donc opté pour la
création d’une quatrième unité qui leur sera spécifique‑
ment dédiée afin d’éviter le traumatisme d’un nouveau
déménagement.
La nouvelle structure Alzheimer ne sera pas une unité
de diagnostic : le projet thérapeutique du patient sera
élaboré en amont. L’enjeu est de proposer une prise en
charge la moins médicalisée possible et la plus axée sur
la vie traditionnelle, avec une ritualisation importante de
la vie. Le temps consacré au repas sera prolongé et in‑
dépendant des impératifs d’organisation, comme cela se
voit dans les unités médicalisées classiques. Les profes‑
sionnels seront partie prenante de la vie quotidienne. Les
agents responsables du repas déjeuneront avec les pa‑
tients dans une ambiance conviviale. L’équipe soignante
en charge du fonctionnement quotidien sera respon‑
sable de l’animation, afin que celle‑ci reste spontanée
et fondée sur la vie quotidienne. A l’instar des familles
pratiquant diverses activités extraprofessionnelles, une
animatrice se rendra ponctuellement sur site en vue de
proposer des activités plus spécifiques. K
Le service de réadaptation de chirurgie cardia‑
que de 15 lits et places est unique en Haute‑
Savoie. Autorisé… sans moyen, il a d’abord
connu quelques vicissitudes avant de connaître
depuis deux ans un essor important. Son ambition est
aujourd’hui de devenir le service de rééducation publique
du bassin annecien. Doté d’un plateau technique perfor‑
mant, il décline ses missions selon trois axes principaux :
surveillance cardiologique, reprise de l’activité et éduca‑
tion thérapeutique.
La surveillance cardiologique
Un cardiologue est présent sur site 24h / 24 pour régler
les problèmes post‑opératoire, traiter les complications,
adapter le traitement et adapter les doses en fonction
des recommandations et de la tolérance du patient.
Depuis un an, l’organisation médicale fait l’objet d’une
coopération forte avec le CH d’Annecy.
Un cardiologue annecien se rend à mi‑temps sur site. Un
échange appréciable qui permet à l’Hôpital de Rumilly
d’avoir recours à un service d’aigu. Le CHRA bénéficie,
quant à lui, d’une structure d’aval qui lui permet d’appré‑
hender la réadaptation et d’envisager son activité par la
vision coordonnée des deux services.
Un projet d’extension de 15 lits est en cours de négo‑
ciation. Le CHRA, qui envisage d’augmenter son activité
par l’ouverture d’une deuxième salle de coronographie,
soutient ce projet qui lui permettrait de désengorger son
service.
L’entraînement physiqueLe service est composé d’une partie hospitalisation et
d’une partie ambulatoire. Les patients se partagent le
plateau technique pour la pratique d’activités physiques
adaptées (APA), encadrés par une équipe pluridiscipli‑
naire, composée notamment d’infirmières, de kinésithé‑
rapeutes et d’un thérapeute de rééducation segmentaire.
Le CH propose en outre des marches hebdomadaires,
de la kinésithérapie respiratoire et des séances de
relaxation.
Une épreuve physique en début de programme permet
l’évaluation de la capacité physique et la programmation
des montées en charge. Une évaluation en fin de réa‑
daptation permet aux patients de faire le point sur leurs
possibilités sportives. Le CH ambitionne aujourd’hui la
création d’une phase 3 destinée à maintenir les acquis
de la phase 2 et de renforcer l’observance du nouveau
mode de vie.
L’éducation thérapeutique
Le service est également doté d’une mission d’éducation
thérapeutique de prévention des maladies cardio-vascu-
laire. Les patients choisissent entre différents ateliers,
tels que le traitement anti‑coagulant, les maladies coro‑
nariennes, l’assistance cardiaque ou encore le diabète.
L’atelier cœur et sport, plus technique, propose un ac‑
compagnement spécifiquement dédié aux sportifs. Les
patients sont vivement encouragés à se concentrer sur
un ou deux objectifs prioritaires. Le personnel les oriente
parfois, mais la décision finale leur appartient.
L’ensemble de l’équipe a notamment été formé, sous la
responsabilité du Dr Charly Cungi, psychiatre spécialisé
en thérapie comportementale et cognitive, au program‑
me HeartMath. Importée des Etats‑Unis, cette méthode
vise une meilleure cohérence cardiaque. En effet, les
recherches tendent à démontrer que les interactions en‑
tre nos émotions et notre corps sont nombreuses et les
impacts non négligeables. Concrètement, le patient est
amené dans un premier temps à réussir une « crise de
calme » dans un environnement reposant. Une fois cette
étape réussie, il lui est demandé de penser à une situa‑
tion stressante. Des capteurs lui permettent d’observer
sa fréquence afin de l’aider à réguler les tensions et à
aborder par la suite ces situations avec plus de sérénité.
Au‑delà du module, le service propose une approche
générale de la gestion du stress au sein de tous ces
ateliers.
Le CH envisage en outre la mise en place de séances
sur le sevrage tabagique en vue d’accompagner avec
méthode et psychologie les demandes souvent très
cartésiennes des cardiologues. L’objectif serait de faire
de Rumilly une antenne délocalisée du service de taba‑
cologie d’Annecy, avec une équipe unique et une trans‑
mission des dossiers évitant au patient l’impression de
repartir de zéro. Cette organisation pourrait également
être déclinée pour le traitement du diabète. K
La rééducation cardiaque, fleuron de l’établissementProPos recueillis auPrès de ChARLoTTE MESTRALLET, cardiologue
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ACHATS L DH MAGAZINE N°124 - février 2009
17
DH124.indd 52 18/03/09 10:52:42
ProPos recueillis auPrès de Guy-Pierre MArTiN, directeur général, SylviA GOTTelAND,directeur général adjoint et ChriSTiAN CArMAGNAC, Président de la cMe
Au carrefour des grands axes de circulation alpins Lyon-Turin et Grenoble–Genève, le CH de Chambéry occupe le quatrième rang des structures hospitalières après les trois CHU de Lyon, Grenoble et Saint Etienne. Il développe un projet médical ambitieux pour répondre aux besoins croissants d’un territoire dynamique.
Il s’engage dans deux projets stratégiques majeurs : à court terme, le développement des coopérations entre hôpitaux pour créer une communauté hospitalière de territoire ; à moyen terme, la construction d’un nouvel hôpital pour remplacer l’actuel Hôpital Jacques Dorstter.
L’avancement du projet Nouvel Hôpital
A la porte des Alpes,un hôpital avec des atouts majeurs
CH de CHAMBERY
octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 65
DH Magazine : Quelles sont les particularités
du territoire de santé que vous couvrez ?
CHC : La région Rhône-Alpes est divisée en
13 bassins de santé. Le bassin 11 auquel
nous appartenons couvre le département de
la Savoie et le secteur de Belley dans l’Ain.
Le territoire compte environ 470 000 habi-
tants, mais la population double en période
hivernale. Les agglomérations voisines de
Chambéry et d’Aix représentent à elles seu-
les 250 000 habitants, plus de la moitié de la
population du territoire. Cette population conti-
nue de croître, au rythme de 1 % par an, du
fait de l’attractivité économique de la région.
Ici comme ailleurs, la population vieillit, mais
nous sommes aussi « importateurs » de per-
sonnes âgées venues s’installer à Chambéry
ou aux alentours. Pour les dix prochaines
années, nous prévoyons une augmentation
de 12 % de la population, chiffre atteignant
40 % pour le seul segment des personnes
âgées. Le territoire est aussi caractérisé par
son étendue et son relief. Malgré cela, il reste
cohérent, Chambéry se situant au débouché
naturel de deux vallées alpines (Maurienne et
Tarentaise), du bassin aixois, de l’avant-pays
Savoyard et du secteur de Belley.
DH : Comment cette situation se traduit-elle
pour l’hôpital ?
CHC : L’hôpital de Chambéry est l’établisse-
ment référence du bassin de santé. Il couvre
la quasi-totalité des disciplines médicales et
réalise entre 55 et 60 % de l’activité MCO ;
le reste se partage entre les hôpitaux d’Alber-
tville-Moutiers, Bourg- Saint-Maurice, Saint-
Jean-de-Maurienne et Belley. Plus proche de
nous, le CH d’Aix-les-Bains est un établisse-
ment avec lequel nous développons beau-
coup de complémentarités avec la perspec-
tive d’un rapprochement. Depuis 2004, nous
avons connu une forte accélération, en termes
de moyens, d’activités, de restructuration, de
rénovation et d’investissement.
DH : Comment se déclinent vos projets en
fonction de l’organisation en pôles ?
CHC : Chacun des sept pôles du CHC se dé-
veloppe suivant quelques axes de travail prin-
cipaux. En chirurgie, il s’est agi de compléter
l’offre tout en renforçant spécialités et com-
pétences, faisant la part belle à l’ambulatoire,
dont la capacité a été augmentée. Côté can-
cérologie, s’engagent de nouvelles capacités
technologiques pour réaliser des bilans d’ex-
tension de cancers, grâce au TEP dont le ser-
vice de médecine nucléaire sera doté fin 2009.
Le pôle s’est également enrichi d’un service
d’HAD qui couvre le territoire, ainsi que d’un
projet de centre spécialisé en addictologie, qui
devrait se voir attribuer des lits identifiés. Le
pôle urgences s’est enrichi ces dernières an-
nées, avec une capacité croissante en réani-
mation, l’ouverture d’une unité de surveillance
continue pour couvrir les cas intermédiaires et
la création d’une unité neuro-vasculaire pour
améliorer l’efficience de la prise en charge des
AVC. Le CHC réfléchit également à une unité
post-urgences pour une meilleure régulation
interne. Dans cet esprit, l’accueil des urgen-
ces sera également amélioré avant la fin de
l’année.
Le pôle Mère Enfant s’est doté de consulta-
tions spécifiques destinées à la détection de
troubles psychologiques avant ou après une
naissance, et créera à terme des lits d’hospi-
talisation de courte ou moyenne durée, tout en
cherchant à améliorer l’accueil des enfants et
des adolescents. Il renforce son intégration au
tissu régional avec une réanimation néonatale
de référence au sein d’un réseau d’une dou-
zaine d’établissements. Le pôle hébergement
mènera quant à lui un projet phare en 2010 :
l’identification de lits Alzheimer, qui entraînera
l’adaptation des locaux et des compétences.
Enfin, le pôle santé publique a inauguré un
espace dédié début 2008. Ce pôle est aussi
associé aux spécialités médicales que sont
néphrologie, dialyse et endocrinologie.
Toutes ces ambitions doivent à terme s’ac-
complir dans un cadre à leur mesure, d’où ce
projet d’hôpital nouveau.
CH de CHAMBÉRY
octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 67
DH : Quelques mots sur ce nouvel hôpital ?
CHC : Nous en sommes encore au stade des
études, mais arrivons au terme de la rédac-
tion du programme. Nous pouvions choisir de
rénover l’ancien bâtiment, mais cela rendait le
maintien de l’activité impossible, et ne garan-
tissait pas de conditions d’hygiène suffisantes.
L’ancien bâtiment sera donc détruit après la
construction du nouveau, qui sera édifié près
de l’actuel, en centre-ville. Un projet indisso-
ciable des évolutions du secteur de la santé
autant que de celles de la population.
Ces locaux accueilleront les activités nouvel-
les et absorberont la croissance de l’activité,
de l’ordre de 7 à 8 % en 2008, cela sur 8 ni-
veaux au lieu de 11 actuellement. Le finance-
ment s’inscrira dans le cadre du Plan hôpital
2012 et le calendrier provisoire est déjà ar-
rêté : finalisation du programme et lancement
d’un appel d’offres unique de conception -
réalisation fin 2009, présélection et choix du
groupement d’ici l’été 2010 et lancement du
chantier avant la fin de l’année 2010. La ré-
flexion en amont est essentielle pour ce genre
de projet. Le calendrier est prudent… mais le
projet d’envergure.
DH : Pour conclure, comment se décline votre
stratégie sur le territoire ?
Depuis plus d’un an, les hôpitaux du territoire
ont amorcé une réflexion pour développer leurs complémentarités et préparer la création
d’une CHT. Dans ce cadre le rapprochement
entre les CH de Chambéry et d’Aix-les-Bains,
dans les esprits depuis longtemps, revêtira
une importance particulière puisque nous
avons engagé ensemble une réflexion pour
parvenir à un projet médical unique dans
quelques mois. Un élément nouveau est ap-
paru récemment, qui donne à notre démarche
une dimension beaucoup plus ambitieuse : le
projet de restructuration de l’offre de soins de
la Clinique Générale de Savoie (à Chambéry)
et de la Clinique Herbert (à Aix-les-Bains) qui
s’accompagne d’un transfert d’activités vers
le CH de Chambéry. Cette perspective de re-
composition de l’offre de soins est une oppor-
tunité stratégique intéressante, mais aussi un
défi qu’il appartient à l’hospitalisation publique
de relever.
La direction des ressources humai-
nes est engagée depuis longtemps
dans une démarche qualitative. Une
procédure spécifique avait déjà été
créée en 1998 pour amorcer une dynamique
interne, puis est venue la certification de l’HAS
en 2008. Mais la structure a souhaité aller plus
loin et anticiper sur un cadre normatif de plus
en plus tourné vers le concept de performance
des ressources humaines. D’où le parti de se
conformer à la norme ISO 9001, auparavant
l’apanage d’acteurs économiques du privé.
Pourquoi ce choix ? « La norme définie par
l’HAS nous a parue assez floue, et nous étions
désireux de travailler avec un cadre plus pré-
cis et plus structurant, tout en apportant l’idée
d’amélioration continue », détaillent A. Longe
et L. Ribes, associées au projet.
S’appuyer sur l’expérience du privé
Ainsi, 11 processus ont été clairement définis
pour la gestion des ressources humaines de
l’établissement, parmi lesquels l’accueil et
l’intégration, le recrutement, la gestion des
carrières et des paies, la formation, le mana-
gement de la qualité, le développement des
compétences, la sécurité, la contractualisation
et l’organisation des effectifs, le management
de la relation sociale ou encore la qualité RH.
Trois processus ont été certifiés en juin 2008,
auxquels l’hôpital souhaite voir s’ajouter ac-
cueil et gestion des carrières dès cette année,
et enfin les six derniers dès 2010.
Les avantages de cette orientation se font
déjà sentir : « Notre recrutement est mieux
tourné vers les clients internes et externes,
nous avons pu organiser des groupes de tra-
vail, mener une démarche qualité en continu,
mais également valoriser notre action au sein
de l’établissement ». De même, les 110 ca-
Gestion des ressources humaines :anticiper sur les normes de demain
ProPos recueillis auPrès d’ArMelle lONGe, adjoint des cadres à la drH, et lAeTiTiA riBeS, attacHée d’adMinistration HosPitalière à la drH
dres du CHC, amenés à faire des ressources
humaines sur le terrain, sont désormais mieux
pilotés en la matière par la DRH, qui fournit
les outils et définit les procédures spécifiques.
Cette norme ISO améliorerait donc les rela-
tions en interne.
ISO 9001 : pour anticiper sur des normes
hospitalières futures
Jusqu’ici, le CHC n’a pu rencontrer d’autres
établissements dans lesquels une démarche
similaire a été initiée. C’est donc vers le privé
que la structure s’est tournée pour s’enrichir de
retours d’expérience. Des contacts ont été pris
à la RATP ou avec le Groupe Crédit Agricole.
Si la première entreprise a permis de mettre
au jour un savoir-faire administratif, dans l’ap-
port d’outils RH ou encore le « service client »,
la seconde a permis de tirer quelques conclu-
sions sur « l’attractivité d’un recrutement, re-
crutement tourné vers la performance et la re-
cherche d’un retour sur investissement ». Un
judicieux partage d’expérience, d’autant que
le CHC en a fait bénéficier ses voisins hos-
pitaliers, dans le cadre de rencontres trimes-
trielles entre les DRH de Savoie et de Haute-
Savoie. Certains pourraient bien s’inspirer de
cette démarche dans l’avenir.
L’impact en interne est également important,
la blanchisserie s’étant également lancée
dans la démarche ISO : « cette orientation
s’inscrit et s’inscrira dans une démarche, plus
générale, d’établissement ». Une expérience
qualité en DRH qui devrait servir à l’heure de
l’intégration du concept de performance aux
hôpitaux publics. Mais qui aura imposé un
effort de communication, pas nécessairement
insurmontable dans un milieu qu’on croit
pourtant souvent assez réfractaire au
changement !
Nous ne pourrions conclure
sans aborder l’une des
grandes réussites récentes de
l’établissement en matière de
gestion économique : grouper la quasi-
totalité des dépenses alimentaires d’environ
95 établissements de la région Rhône-Alpes,
soit une enveloppe de 33,6 M €. A priori, le pari
semblait osé, mais le GRAAL (Groupement
Rhône-Alpes Alimentation) a bel et bien
été créé. Généralement, les groupements
d’achats de cette taille sont d’envergure
départementale, mais ici le GRAAL couvre
des besoins régionaux. Objectif : « Massifier
le besoin, et piloter des dépenses régionales
sans perdre en qualité, le tout en maintenant
un niveau de proximité optimal avec nos
adhérents ».
Qualité des denrées : aucun sacrifice à déplorer
Un comité de pilotage de cinq personnes est
chargé de réguler les approvisionnements et
de gérer le quotidien des dépenses de façon
centralisée, en dialoguant avec les acteurs
locaux, clients et fournisseurs. Une interface
appréciée des adhérents, qui voient leur tâche
simplifiée, n’ayant plus qu’à passer comman-
de au gré du besoin. Cela se traduit par un
panel fournisseur plus réduit, sans entamer
les besoins spécifiques de chacun, le catalo-
gue de 1 500 produits prenant l’intégralité des
cas particuliers en compte. Seule exception :
le pain, dépense encore gérée par chaque
établissement de façon indépendante. « Nous
avons fait le choix de négocier annuellement
ou à partir de contrats-cadres sur des mar-
chés restreints renégociés en courte période.
Ainsi, plusieurs fournisseurs de viande sont
remis en concurrence mensuellement ». À la
clé, des gains économiques ou qualitatifs as-
sociés au volume d’activité ainsi regroupé et
au pouvoir de négociation du GRAAL.
Les dépenses se répartissent entre denrées
alimentaires classiques (23 fournisseurs,
26 M €), les produits diététiques (8 fournis-
seurs, 1,2 M €), les fruits et légumes frais
(12 fournisseurs, 3,5 M €) et enfin viandes
fraîches (12 fournisseurs, 2 M €). En compa-
raison, les frais de gestion, matérialisés par la
cotisation adhérent « ne dépassant pas 0,3 %
du budget global du groupement » sont basés
ProPos recueillis auPrès de MiChel AMBrOSiNO, directeur des services éconoMiques, et eriC De BiGAulT, resPonsable restauration
Restauration : un groupement d’envergure pour des achats ambitieux
Dh MAGAziNe N°128 K octobre 200968
sur le poids de l’établissement dans le groupe-
ment. La plus élevée est donc celle du CHC,
qui dépense entre 2 et 3 M € via le Graal, pour
une contribution de l’ordre de 4 000 €. Si la
mesure des gains économiques est préma-
turée avec une seule année de fonctionne-
ment de recul, aucun adhérent n’a encore
manifesté de véritable mécontentement et
chacun apprécie la démarche à sa façon,
d’autant qu’elle le déleste d’un grand poids :
le temps/homme consacré à la gestion de
l’approvisionnement.
Des obstacles à lever, une démarche complexe
Si ce fonctionnement semble convenir à tous,
c’est qu’un important effort de communication
a permis de lever les doutes de chacun et de
rassurer sur les ambitions avec une grille de
valeur simple et détaillée. Celle-ci est basée
sur la solidarité, l’exhaustivité en matière de
produits, la proximité et le maintien d’une
partie décentralisée de l’achat, la qualité
comme critère de sélection n° 1 des offres,
la transparence vis-à-vis des établissements
et des fournisseurs, l’efficience basée sur la
renégociation fréquente et le renouvellement
des marchés, la non-gratuité avec une parti-
cipation financière de chacun, et enfin la plus
grande rigueur en matière de gestion. Une
renégociation fréquente qui permet en effet
de tenir compte des aléas de la conjoncture,
alors même que le lancement du groupement
a correspondu aux premiers grands effets de
la crise, à commencer par la diminution des
prix des matières premières alimentaires.
De plus, il a bien sûr fallu rassurer les uns et
les autres sur leurs possibilités de fonctionner
seuls pour certaines dépenses, voire d’inté-
grer certaines références au catalogue. Pour
2009, première année de fonctionnement,
300 lignes de produits ont été ajoutées à la
proposition initiale de Chambéry, par les ad-
hérents. « En moyenne, 80 % des dépenses
alimentaires d’un établissement passent par
le groupement ». Un succès après seulement
8 mois.
Seul obstacle : la logistique, assez complexe
de par un maillage rendu plus difficile par la
géographie de la région et par la recherche
des bonnes cadences de livraison. Plusieurs
réflexions sont menées pour résoudre ce pro-
blème de coût et de qualité spécifique, qui
paraît peser davantage sur les gros établisse-
ments que sur les petits, ces derniers béné-
ficiant plus largement de la solidarité écono-
mique en ce sens que leurs problématiques
logistiques et leur accessibilité sont parfois
plus complexes que pour l’adhérent de grande
taille. Comme on le voit, ce succès renferme
encore quelques recettes de gestion poten-
tielles qui pourraient n’en faire que davantage
croître l’efficacité. K
Le CH de Chambéry en chiffres
- 1 165 lits- 30 000 entrées en hospitalisation- 170 000 consultations- 42 000 passages aux urgences- 2 370 naissances- 960 000 repas servis
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octobre 2009 K Dh MAGAziNe N°128 69
Emplacement réservé
Cela fait longtemps ‑ les lecteurs de DH Magazine l’ont lu (n° 72, 84 et 98) ‑ que les Hôpitaux du Léman ont engagé leur regroupement pour mieux s’adapter aux besoins de leur territoire de santé, le Chablais, et proposer une offre de soins de qualité. Le moment semble approcher où cette longue patience va porter tous ses fruits… à condition du moins que la création d’un territoire de santé démesurément étendu à toute la Haute‑Savoie ne vienne remettre en cause l’effort accompli.
Un hôpital bien ancré dans un territoire pertinent
HÔPITAUX du LEMAN
ProPos recueillis auPrès de Pierre CArLier, dsio ; SAndrA GriMALdi, directeur du Pôle gériatrie ;
PhiLiPPe GUiLLeMeLLe, drH ; didier LABBe, coordonnateur du Pôle gestion des ressources et
directeur Par intérim ; PhiLiPPe LOrin, directeur des soins et de la qualité ; ChriStine MArtineLLi,
directrice des services économiques et des travaux et MiCheL POret, Président de la cme
Lors de notre dernier reportage
fin 2004 1, nous avions laissé les
Hôpitaux du Léman fortement enga-
gés dans une entreprise de fusion
des deux sites d’Evian et de Thonon, mais au
prise avec de fortes difficultés budgétaires du
fait d’un CPOM un peu décevant…
Une gouvernance concrétisée
DH Magazine : Parlez-nous de vos pôles…Didier LABBE : Ils le méritent, car au CH du
Léman nous fûmes parmi les précurseurs :
c’est dès 2005 en effet qu’ont été mis en pla-
ce les pôles. Nous avons structuré six pôles
d’activités médicales : • gériatrie (court sé-
jour gériatrique, SSR, EHPAD, centre d’éva-
luation gériatrique, unité mobile de gériatrie)
• médecine (gastroentérologie, pneumolo-
gie / maladies infectieuses, soins palliatifs,
endoscopies, conduites addictives, hôpital de
jour médico-chirurgical, cardiologie, explora-
tion fonctionnelle neurologique, explorations
fonctionnelles cardiologiques, néphrologie,
dialyse, neurologie, rhumatologie, HAD, en-
docrinologie) • mère-enfant (néonatologie &
unité Kangourou, pédiatrie, espace naissance
- bloc obstétrical, hébergement maternité)
• chirurgie (UHCD, SMUR, urgences, réa-
nimation, bloc opératoire / anesthésie, bloc
opératoire / chirurgie, consultations, hospitali-
sation appareil locomoteur, hospitalisation vis-
céral / urologie / gynécologie / ORL) • psychia-
trie (CMPI, pédopsychiatrie de liaison, CATTP,
hôpital de jour - unité de l’enfance, hôpital de
jour - psychiatrie, hôpital de jour - unité de la
petite enfance, hospitalisation USN) • médico-
technique (radiologie & imagerie médicale,
biologie, pharmacie, hygiène, information mé-
dicale et dossiers médicaux).
DH : Et les activités administratives ?Didier LABBE : Nous avons eu la volonté
de créer également des pôles « activités
de support » au nombre de trois : le pôle
Environnement hôtelier du patient, le pôle
Gestion des ressources, et le pôle Qualité et
prise en charge du patient. De fait, les pôles
prennent en compte l’ensemble des activités
de l’établissement.
DH : Au service de quelle gouvernance ?Didier LABBE : Avant de mettre en exergue
l’aspect formel, la signature de contrats et
chartes, nous avons d’abord impulsé un travail
sur le contenu : chaque pôle a été encouragé
à élaborer son projet de pôle, certes dans
le cadre des missions institutionnelles qui
nous sont imparties et des autorisations qui
nous sont délivrées, mais en toute liberté de
réflexion et de proposition. La participation
des professionnels aux élections des conseils
de pôles, qui fut bonne, est un indicateur non
négligeable que cette nouvelle gouvernance
rencontre intérêt et assentiment. Le conseil
exécutif, que nous appelons ici comité
stratégique, fonctionne particulièrement bien.
Philippe GUILLEMELLE : Les pôles ont
reçu des délégations de gestion concrètes,
par exemple quant à l’élaboration du plan
de formation puisque 50 % de l’enveloppe
annuelle leur est déléguée… De même en
matière de recrutements des personnels
de soins, puisque c’est au niveau des pôles
qu’ils s’opèrent désormais, la DRH n’assurant
plus qu’un rôle de légalité des procédures de
publication et de sélection. Nos organisations
syndicales ont du mal à trouver leur place
dans la structuration en pôles, dans laquelle ils
voient un risque de cloisonnement et d’inégalité
entre agents et où ils estiment les agents
insuffisamment associés. Il faut reconnaître
que le dispositif de la nouvelle gouvernance
les prive d’une partie de leurs marges d’action
puisque les décisions autrefois centralisées et
soumises à leur avis sont maintenant gérées
dans les pôles.
Christine MARTINELLI : En matière d’équi-
pements, c’est la quasi-totalité des crédits
octobre 2009 K dh MAGAzine n°128 71
annuels qui sont soit subdivisés et mis à dis-
position des pôles, soit discutés avec eux
avant toute affectation.
Philippe LORIN : Reste à développer une
collaboration plus approfondie entre le cadre
supérieur et le responsable de pôle pour
tirer meilleur profit de leurs compétences
respectives.
Dernière étape de la fusion
DH Magazine : Pouvez-vous en rappeler à nos lecteurs les principales étapes ?Didier LABBE : La fusion juridique, adminis-
trative, entre les CH d’Evian et de Thonon-les-
Bains, distants de 10 km, fut initiée en 1993 et
officialisée en 1998. Pour la traduire en actes,
nous avons d’abord construit sur le site de
Thonon, en partie nord du bâtiment Georges
Pianta et en lien direct avec celui-ci, un nou-
veau plateau technique mis en service en juin
2003, qui a permis de rapatrier sur Thonon
toute l’activité de chirurgie et d’obstétrique. A
l’époque, la politique d’un site unique n’était
pas à l’ordre du jour, au contraire prévalait
l’option d’un partage des activités : médecine
à Evian, chirurgie et obstétrique à Thonon.
C’est donc en parallèle que nous avons mené
la création d’un pôle mère-enfant à Thonon
et la rénovation des services de médecine à
Evian.
DH : Ensuite : évolution logique ou revi-rement complet ?Didier LABBE : Un peu des deux : l’ARH,
longtemps fermement opposée à la perspec-
tive d’un site unique, s’est résolue à partir de
2007 à nous le « recommander » lorsque nous
lui avons montré qu’il était la condition de
réussite du plan de retour à l’équilibre budgé-
taire qu’elle nous avait assigné. Les élus ont
également évolué. Enfin les contraintes diffi-
cilement contournables, celles de la qualité
comme celles de la T2A, ont plaidé pour que
la médecine soit réinstallée dans des locaux
fonctionnels à proximité immédiate des urgen-
ces, de la chirurgie et de l’obstétrique.
DH : Mais alors, les bâtiments d’Evian récemment rénovés vont constituer une perte sèche ?Didier LABBE : Non, car nous les vendons
pour un montant de 10 M € qui va participer
au financement du nouveau bâtiment de
médecine.
DH : J’imagine : une opération immo-bilière juteuse sur le site enchanteur d’Evian !Didier LABBE : Et vous vous trompez : ces
bâtiments sont cédés à la MGEN, qui va y
impulser une activité hospitalière sans but
lucratif, sur le créneau des soins de suite et
réadaptation.
DH : Et l’impact psychologique ?Michel PORET : On ne peut éviter qu’à Evian
l’abandon du site, qui avait une histoire, où
nombre d’agents travaillaient depuis de lon-
gues années et où il y avait de fortes per-
sonnalités médicales, suscite une certaine
nostalgie. Cela requiert donc une pédagogie
attentive ; mais sur le fond quasiment tout
le monde a admis la logique de la migration
sur un site unique. D’autant que la distance
entre les deux sites n’est pas considérable
et que la perspective d’exercer bientôt dans
un nouveau bâtiment sensiblement plus fonc-
tionnel atténue beaucoup cette tristesse. A
cet égard, la création de la nouvelle maternité
en 2004 a été décisive, elle a montré que la
fusion était possible et bénéfique, chacune
des deux équipes ayant pu amener sa part
à la conception de la nouvelle unité et à son
fonctionnement. Les richesses des uns et des
autres ont été additionnées et il n’y a pas eu
de « perdants ».
Christine MARTINELLI : Bien entendu nous
portons une attention très particulière à la di-
mension humaine de cette évolution de notre
institution. Le « projet migration » est élaboré
depuis le printemps dernier et mis en œuvre
par treize groupes de travail spécifiques, par
domaine ou filière : accueil et consultations,
prise en charge médicale, hôtellerie, logisti-
que, système d’information, GPEC, etc. Ces
groupes réfléchissent tant aux questions prati-
ques du déménagement qu’au suivi budgétai-
re. Ils recueillent une bonne participation des
professionnels concernés. Nous avons éga-
lement demandé la mise à disposition d’une
chambre témoin.
Michel PORET : La notion centrale, essentiel-
le au-delà des bénéfices budgétaires attendus,
est que la migration sur un site unique va nous
permettre de franchir un pas considérable et
décisif en termes de qualité et de fiabilité. Le
parcours patient va se trouver enrichi par ces
possibilités de travailler en voisinage proche.
C’est cet aspect que nous voulons mettre en
avant. Nous sommes persuadés qu’il va en
résulter un renforcement important de l’homo-
généité médicale, parce que chacun va devoir
remettre en cause sa façon de travailler et la
refonder sur des bases plus proches de celles
des autres.
Un projet emblématique…
DH Magazine : Donc ce nouveau bâti-ment va reloger les activités d’Evian ?Christine MARTINELLI : Oui, puisque le site
d’Evian sera cédé ; cela concerne la neuro-
logie, la rhumatologie, la néphrologie-dialyse,
l’endocrinologie ; mais vont s’y adjoindre des
activités nouvelles ou actuellement à l’étroit à
Thonon, comme les soins palliatifs.
DH : Comment avez-vous engagé le projet ?Christine MARTINELLI : D’abord, classique-
ment, par une phase de programme fonction-
nel en 2007. D’emblée nous posions quatre
impératifs majeurs : que le bâtiment soit
fonctionnel puisqu’il devra nous permettre de
réaliser plus d’un million d’euros d’économies
annuelles en dépenses d’exploitation (à cet
égard nous nous fondons sur un gain de 48 %
pour les consommations d’énergies par rap-
port à un bâtiment conventionnel…) ; que le
bâtiment soit discret car il va s’implanter sur
un site déjà fortement occupé et de surcroît
en vis-à-vis de la façade principale ; que les
liaisons avec les bâtiments existants soient
directes, aisées et respectent une séparation
des flux de personnes et logistiques ; enfin
qu’il réponde à nos attentes non seulement en
normes HQE mais en développement durable
et respectueux de l’environnement.
DH : Ensuite ?Christine MARTINELLI : Nous avons retenu
la procédure de conception – réalisation qui
raccourcit considérablement les délais et
simplifie la démarche, puisque le maître
Hôpitaux du Léman
octobre 2009 K dh MAGAzine n°128 73
d’ouvrage a un interlocuteur unique. Ce pro-
moteur-mandataire, retenu en mai 2009, est
Eiffage, qui a constitué son équipe avec le ca-
binet d’architecture Chabanne & partenaires
et les BET IOSIS pour les fluides et la HQE et
ESBA pour la structure. Ceci étant, nous de-
meurons fortement impliqués pour vérifier que
la phase de conception évolue dans le droit
fil de notre programme fonctionnel. Mais le
dialogue permanent avec Eiffage se déroule
bien.
Le permis de construire est en cours d’ins-
truction. Les travaux vont s’engager en janvier
2010 pour une mise en service à l’automne
2011. Le coût d’objectif prévisionnel est de
22,3 M € de travaux et 1,6 M € d’équipements
pour 90 lits plus un plateau de consultations,
sur 7 000 m2. Le financement est constitué de
14 M € en autofinancement (notamment par
emprunt) et de 10 M € produits par la vente
du site d’Evian.
DH : Avez-vous déjà dégagé les idées-force du fonctionnement médical ?Christine MARTINELLI : La réalisation
du programme fonctionnel fut évidemment
indissociable d’une réflexion sur les
organisations. Nous avons dégagé quatre
principes : un guichet unique pour la gestion
des admissions, accompagné d’une centrale
de réservation, une organisation des soins
revue pour favoriser avant tout la présence
des soignants auprès du patient, enfin un large
recours au multimédia au bénéfice du patient
dans les chambres. Pour le reste et nourrir
la phase de conception, nous avons mis en
place des groupes de travail qui fonctionnent
correctement.
… parmi d’autresréalisations en cours
Ouvertures
DH Magazine : Votre territoire de santé, le Chablais, semble confiné entre le Lac, la montagne et la Suisse ; comment dans ce cadre resserré développer des coopérations ?Michel PORET : Après une longue période
où les deux établissements publics de santé
du territoire, Annemasse et nous-mêmes,
n’avaient aucun lien particulier, nous avons
initié une logique de filières et menons des
réflexions franches et sérieuses qui permet-
tent d’inventorier les domaines d’excellences
de l’un ou de l’autre, les activités à mettre
en synergie, les carences à combler, par
exemple en urologie, en chirurgie ORL, en
cancérologie. Nous avons également engagé
une réflexion sur la permanence de soins du
territoire. Par ailleurs la concurrence privée
de la Générale de Santé est forte et s’accroît
ces derniers temps : il faut y faire face.
DH : Et les perspectives d’unification d’un territoire de santé ?Michel PORET : L’ARS voudra-t-elle consti-
tuer un ou deux territoires sur notre départe-
ment ? Pour notre part, une réflexion globale
s’est engagée avec tous les acteurs hospi-
taliers qui inclinent à proposer deux commu-
nautés hospitalières, nord et sud. Le souhait
de l’ensemble des intervenants est de mieux
coordonner l’implantation des équipements
et des activités afin d’éviter les redondances.
Nous voulons résolument nous inscrire dans
une logique de filières de soins qui sublime
en quelque sorte la notion d’hôpital référent.
C’est donc plus vers l’émergence de pôles
d’excellence que nous voulons aboutir dans
le nord de notre département où le poids des
établissements est sensiblement égal.
SIH
DH Magazine : Quels projets dévelop-pez-vous actuellement ?Pierre CARLIER : Par principe, dans nos dif-
férents projets, la dimension de collaboration
est bien présente. Par exemple, nous avons
élaboré une coopération avec la médecine de
ville en partenariat avec l’URML pour mettre
en service une messagerie sécurisée. Ce pro-
jet intéresse plus de 50 % des médecins libé-
raux. Cela leur permet de recevoir de l’hôpital
courriers et comptes-rendus. Nous sommes
sollicités par l’ARH pour alimenter le dossier
patient partagé et réparti, développé par le
GCS SISRA (Système d’information de santé
Rhône-Alpes). Dans ce projet le mot important
est celui de « partage » et nous avons donc
choisi d’entrée de jeu d’y associer les méde-
cins libéraux.
Un autre chantier a été ouvert pour un SI
partagé avec les partenaires d’une HAD in-
Equipements logistiques : innovations aussi
On a tendance à en parler moins souvent que des grands chantiers ou des plateaux techniques médicaux. pourtant ils conditionnent la vie quotidienne des établissements. ainsi aux Hôpitaux du Léman il a été fait appel récemment à la Sté Medi-Math pour :
• mettre en place un système plein/vide• l’équipement du nouvel EHPAD• l’équipement du plateau technique (armoires à médicament, chariots…)• l’équipement de la pharmacie avec des systèmes de stockage semi modulaire• l’équipement des salles de soins de l’IFSIOu encore : en territoire de montagne, on le sait bien, les risques de la foudre sont réels. A la suite d’inci-dents dus aux orages les Hôpitaux du Léman avaient lancé un appel d’offres pour l’expertise des évène-ments, la conformité des installations de protection foudre existantes (paratonnerres, parafoudres) ainsi que la validation des dossiers contractuels (cahier des charges, réception, carnet de bord des contrôles et maintenance). RG Consultants a constaté que l’essentiel de la protection foudre de ces établissements reposait sur la protection par paratonnerre à sources radioactives (désormais interdites) ou à amorçage (obsolète) et une descente de mise à la terre passant dans les combles.
Les protections par parafoudres protégeant les courants forts et faibles n’avaient pas fait l’objet d’une dé-marche globale et homogène, ce qui pouvait être préjudiciable pour la continuité électrique dont la maîtrise est cependant essentielle en établissement de soins.
Cette mission d’étude et d’ingénierie a donc permis d’analyser les risques, étudier les implantations de nouvelles protections, apporter assistance au maître d’ouvrage pour la rédaction du DCE et la réception des travaux. Elle a pu également apporter des conseils sur la démarche de prévention (alerte foudre) du person-nel et le démarrage de groupe électrogène, et mettre en forme les carnets de bords délivrant la traçabilité des documents et évènements orageux.
dh MAGAzine n°128 K octobre 200974
Roparun 2010
Le départ est échelonné du samedi 22 mai en début d’après-midi au dimanche 23 mai à 9 h, au Parc de La Courneuve à Paris. L’arrivée est le lundi 24 mai dans l’après-midi sur le Coolsingel
à Rotterdam.Chaque équipe doit donner à l’avance sa vitesse moyenne (minimum 11 km / heure). D’après cette moyenne, l’équipe reçoit son heure de départ. Le maximum d’équipes participantes est de 275. Il est primor-dial de donner une vitesse moyenne exacte, afin d’arriver à Rotterdam dans le laps de temps prévu sinon vous risquez d’être pénalisé.
Il y aura une soirée de clôture quelques semaines plus tard et pen-dant laquelle les trois équipes ayant collecté le plus d’argent seront connues.Droits d’inscription : ils s’élèvent à 2 600 € (TVA comprise) ; ils permet-tent de couvrir une partie des frais de l’organisation. Après réception
de votre formulaire d’inscription, nous vous ferons parvenir un n° d’équipe et une facture. Le paiement de la facture doit être effectué avant la date de délai. Pas de restitution : une fois payée, l’inscription n’est pas restituée, l’organisation ayant exposé des frais pour l’équipe.Stichting ROPARUN Evenementen (Fondation ROPARUN Évènements)Jan van Galenstraat 40 - 3115 JG Schiedam - Pays-BasTel : 00 31 10 4 34 11 65 depuis la France - Fax : 00 31 10 4 34 86 22 depuis la France - [email protected]
terhospitalière qui a démarré début 2008, au
sein d’un GCS associant 5 EPS du départe-
ment et qui a pour effet de mutualiser la garde
entre les praticiens de ces établissements. Et
donc pour cela il fallait évidemment un sys-
tème d’information commun. Dès le début les
partenaires ont mené une démarche de projet
commune.
Avec quatre autres EPS de Haute-Savoie,
fortement sollicités par l’ARH, nous avons
constitué un groupement de commandes et
une structure de pilotage aux fins de nous do-
ter d’un PACS d’imagerie au terme d’un pro-
jet commun. Nous sommes dans la phase de
recherche d’un fournisseur. Ce dispositif sera
adossé au dossier patient partagé et réparti
régional.
Pôle gériatrique
DH : Dans ce domaine, dont l’importance ne cesse de croître, où en êtes-vous ?Sandra GRIMALDI : Notre offre d’héber-
gement et de soins est actuellement répar-
tie sur trois sites, l’un à Evian, l’EHPAD Les
Verdannes de 120 lits, et deux à Thonon,
l’EHPAD La Prairie qui offre 102 lits et l’EH-
PAD La Lumière du Lac qui en propose 53 .
Les Hôpitaux du Léman disposent également
de trente lits d’USLD. Un quatrième EHPAD
verra le jour en 2012 sur la commune de
Publier (80 lits).
DH : Quelle part dans leur fonctionnement quotidien entre le local et le central ?Sandra GRIMALDI : Dans chaque établis-
sement il y a un cadre de santé, un médecin
responsable et une secrétaire, qui gèrent et
prennent en charge la vie quotidienne des
résidants et l’organisation des prises en
charge.
La Roparun
DH Magazine : Que se cache-t-il derrière ce sigle Roparun ?Philippe LORIN : C’est une abréviation pour
la course de relais Rotterdam – Paris. C’est
la plus longue course non-stop du monde
(530 km). Elle a été créée en 1992. La dis-
tance est à couvrir en 1 jour ½ à 2 jours.
Chaque équipe est constituée de 8 coureurs.
Donc chaque coureur couvre à peu près une
distance de 65 km, c’est-à-dire la valeur d’un
marathon et demi ! Chaque équipe comprend
aussi des masseurs, chauffeurs, responsa-
bles pour les repas, la logistique…. entre 20
et 25 personnes.
DH : Quel impact sur le domaine de la santé ?Philippe LORIN : Le Roparun n’est pas seule-
ment une course. C’est une aventure d’équipe
et c’est surtout une performance humanitaire
pour son prochain. Car le but de cette course
est de collecter le plus d’argent possible au
bénéfice des malades atteints d’un cancer.
Le Roparun est la concrétisation d’une idée
de Peter van der Noord et Sjaak Bril qui ont
imaginé ce moyen de soutenir des projets
pour améliorer la qualité de vie des malades
du cancer avec la devise « ajouter de la vie à
leurs jours quand il n’est plus possible d’ajou-
ter des jours à leur vie ».
DH : Qui finance ?Philippe LORIN : La Fondation Roparun dé-
pend entièrement de ses 300 bénévoles actifs.
50 bénévoles sont actifs toute l’année pour
l’organisation de l’évènement et les 250 autres
le sont pendant l’évènement même, aussi
bien pour préparer le terrain du départ à Paris
que pour l’organisation le long de la route et à
l’arrivée à Rotterdam. Les fonds nécessaires
au financement des projets des hôpitaux sont
réunis à la fois par la fondation et par les équi-
pes participantes. Non seulement les sportifs
courent bénévolement et autofinancent leur
course, mais ils participent au démarchage
des entreprises pour le financement des pro-
jets des hôpitaux.
Depuis 1992 Roparun a récolté 30 M € qui
ont financé l’acquisition d’appareils médicaux,
d’équipements de prise en charge de la dou-
leur, de rémunérer des psychologues, de sou-
tenir des centres de soins palliatifs, des kios-
ques d’accueil, d’installer des équipements
permettant aux malades de garder le contact
avec leurs familles, l’école et leurs amis
(central téléphonique, ordinateurs) ainsi que
d’équipements de loisirs (télévisions, biblio-
thèques, etc.), d’acheter des maisons de va-
cances pour les malades et leurs familles…
La fondation Roparun soutient des projets non
seulement en Hollande, mais en France de-
puis 1995 ; par exemple le Groupe hospitalier
Necker Enfants Malades à Paris, le CHI André
Grégoire à Montreuil, l’Envol pour les enfants
européens près de Fontainebleau et le service
des enfants de l’Hôpital Jeanne de Flandre à
Lille. Pour ce qui nous concerne, en 2008,
Roparun nous a versé 25 000 € qui ont per-
mis l’aménagement de l’accueil des familles
à notre unité de soins palliatifs, et en 2009,
6 200 €. K
(1) DH Magazine n° 98
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REMERCIEMENTS
Hôpitaux du Léman
RepoRtage Réalisé paR Dominique mathis
octobre 2009 K dh MAGAzine n°128 75
DH Magazine : Que propose DaVaci aux établissements hospitaliers ?Notre spécialisation porte sur la conduite du changement et l’obtention de résultats tangibles. Pour mener à bien ce double objectif, nous menons toujours parallèlement une analyse des processus et un étroit et intense contact avec les acteurs concernés : 70 à 80 % du temps que nous consacrons à une mission se déroule sur le terrain avec les intervenants de tous niveaux, de la direction jusqu’aux exécutants. Nos missions dans le secteur de la santé représentent la moitié de notre activité, l’autre étant constituée par des interventions dans l’industrie.
DH : Justement, quelle spécificité présente à votre avis le secteur hospitalier ?La conduite du changement y est beaucoup plus ardue et son délai de réalisation y est nettement plus long ; cela ne dépend pas du pays : en Allemagne, en Espagne, en France c’est pareil. Pour nous, cela tient à plusieurs facteurs. D’abord les cultures médicale et soignante sont très spécifiques et la notion de l’humain et de la psychologie est bien plus prégnante que dans d’autres organisations ; avec une approche plus philosophique que tournée d’emblée vers l’efficacité ; plus qualitative que productiviste. Or il est évidemment plus difficile de faire changer l’individu dans sa conception de l’humain que dans celle des processus techniques.D’autres raisons tiennent aussi à la position de pouvoir relatif des médecins, ou encore dans la formation des directeurs et des cadres, bien différente de celle des managers de l’industrie. Si cela intéresse vos lecteurs, nous avons publié une analyse recensant 18 points de résistance au changement qu’on retrouve partout en Europe dans le domaine de la santé.
DH : Pour revenir à vos résultats, sont-ils réellement mesurables ?Nous avons déjà une base de référence d’une centaine d’hôpitaux européens où nous avons appliqué notre concept. Les résultats obtenus au terme de notre mission tiennent soit dans une réduction des coûts, soit dans une amélioration des bénéfices par une amélioration du codage ou de la facturation, avec en moyenne un gain de 20 à 30 %.
DH : Evoquons l’exemple précis des Hôpitaux du Léman…A Thonon, dans le service de radiologie, se posait il y a deux ans la problématique de l’activité réalisée, bien inférieure à ce qu’elle
aurait pu être ; cela l’hôpital l’avait déjà constaté. Nous nous sommes donc attachés aux causes, en commençant par différencier les processus et les flux de patients arrivant à l’hôpital, bénéficiant d’examens radiologiques, comment ils sortaient, selon qu’ils venaient de l’extérieur ou étaient déjà hospitalisés.A l’issue de l’analyse menée selon nos méthodes, nous avons établi que le problème était avant tout organisationnel et qu’il fallait remettre à plat le système de management. Nous avons dressé le constat détaillé des rôles et responsabilités de chacun par rapport à ses obligations et engagements envers l’hôpital.
DH : Pour aboutir à quelles conclusions ?Que les comportements des intervenants dans le processus n’étaient pas cohérents. Les radiologues qui avaient la possibilité d’exercer une activité libérale au sein de l’hôpital sur certaines plages horaires l’utilisaient d’une manière ne facilitant pas l’organisation. Et le cadre de santé ne pouvait faire prévaloir une organisation neutre ou objective face à sa sujétion culturelle traditionnelle et aux jeux de pouvoir.Il y a un temps disponible médical, il y a un temps soignant disponible et il y a un temps machine : l’idée fut de remettre ces trois temps en cohérence. Cela pour d’abord produire une activité à hauteur des moyens que l’hôpital engage et atteindre un niveau de ressources suffisant pour entretenir la structure. Mais aussi pour dégager des recettes supplémentaires, moderniser l’outil en acquérant de nouveaux équipements et offrir au patient une qualité de service accrue.Car nous nous sommes aussi attachés à mesurer la qualité de service offert et à polariser les responsabilités et rôles de chacun vers le patient, ce « client » vers lequel toute la structure doit être tournée.
DH : Ensuite, la mise en œuvre ?La difficulté fut de contractualiser sur des objectifs entre les acteurs, radiologues et personnels soignants. Il a fallu reconstruire des plannings en mettant à plat le temps de chacun selon ses compétences et obligations statutaires et redéfinir ses objectifs l’engageant envers l’administration, ses collègues et l’ensemble du personnel même subordonné.Cette première étape a débouché sur la rédaction d’une charte pour chaque profession. Puis le dispositif fut mis en place et testé, dans une démarche itérative, en veillant à fonctionner en mode projet pour échapper à tout affect.
Nous avons contractualisé officiellement avec la direction et l’ensemble du pôle. Puis commencé à mesurer et à vérifier que ce nouveau dispositif avait des chances d’être pérenne, car c’est l’objectif de DaVaci de réussir sur le long terme.
DH : Comment pérenniser, justement ?La dernière phase comporte la formation du personnel d’encadrement et des acteurs les plus concernés à la maintenance d’outils d’évaluation périodique, permettant de mesurer les résultats, recenser les dysfonctionnements et y remédier.
Annuellement nous procédons avec l’équipe à une révision des objectifs, soit pour les augmenter soit, s’ils n’ont jamais été atteints pour des causes structurelles, les revoir à la baisse. Ces outils sont gérés par les cadres et cadres supérieurs de santé qui sont les clefs de voûte du système.
DH : Dans ce processus, qu’est-ce qui est décisif ?L’important est de responsabiliser les personnes sur des rôles construits et définis par elles-mêmes. Des centres de décision et de coordination sont installés, multifonctions et collégiaux, associant un cadre du secrétariat, un cadre soignant et un médecin et se réunissant chaque semaine pour faire le point.
DH : Alors, vos résultats chiffrés aux Hôpitaux du Léman ?La nouvelle organisation fut mise en place en mai 2008 ; donc nous avons le recul pour vérifier qu’elle tourne comme prévu et chiffrer ses résultats. Au plan qualitatif, c’est une meilleure satisfaction des patients quant à l’accueil et aux soins ; une amélioration de l’image de l’hôpital et l’accroissement de la demande externe ; l’amélioration des temps de réponse aux autres services. Sur le plan de la productivité, c’est 15 % de temps médical en plus dédié à l’accroissement de l’activité et 500 000 € de recettes supplémentaires annuelles. Donc le coût du projet fut amorti en un an.
DH : Et vos délais de réalisation ?Notre analyse préliminaire dure en général trois ou quatre semaines sur place. La phase de développement du projet s’est étalée sur une trentaine de semaines.
[email protected]@davaci.eu
La conduite du changement ne s’improvise pas
Interview d’Arnold SLIK, PDG, fondateur de DaVaci et de Carlo BAGGIANI, chef de projet DaVaci aux Hôpitaux du Léman
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 77
A chaque situation sa solution…
Propos recueillis par Dominique Mathis auprès de Nicolas GRANGE, gérant et directeur de projet chez AMOME Conseils
PAROLES D’EXPERT
OcTObRE 2009 K DH Magazine n°128 79
AMOME Conseils, structure fortement imprégnée de la culture et du droit des travaux publics et des ouvrages collectifs, appuie plusieurs projets des Hôpitaux du Léman ; parmi eux, celui d’un nouveau bâtiment hospitalier, avec une consommation énergétique de - 48% par rapport à la réglementation, assez original et
donc intéressant pour nos lecteurs de par les contraintes rencontrées et les choix opérés…
DH Magazine : De quoi s’agit-il ?Nicolas GRANGE : L’opération décidée par les
Hôpitaux du Léman (HDL) consiste en l’implantation
sur le site de Thonon d’un bâtiment hospitalier
permettant d’accueillir des activités de médecine
jusqu’alors déployées sur le site d’Evian, qui va être
désaffecté. Ces activités concernent la rhumatologie,
la néphrologie-dialyse, l’endocrinologie, ainsi que
des activités de neurologie et de soins palliatifs.
Le souci premier est d’offrir à ces activités reloca-
lisées de hautes conditions d’accueil et de confort
des patients, une amélioration importante de la fonc-
tionnalité pour les personnels, en permettant notam-
ment une organisation rationnelle des soins, mais
aussi un gain en termes de gestion économique…
De surcroît, l’espace devra faire une large place aux
activités de soins externes et d’hospitalisation de se-
maine, dont chacun s’accorde à pronostiquer à court
terme un fort développement, lequel constitue dans
le projet médical des HDL un axe stratégique majeur.
Tout cela justifie la création d’une surface de plus de
7 000 m2.
DH : Jusque là, rien que de très banal pour un projet hospitalier…N. GRANGE : Mais ensuite, cela se complique sin-
gulièrement lorsqu’il s’agit d’intégrer deux contrain-
tes et une volonté politique fortes…
DH : Lesquelles ?N. GRANGE : Des deux contraintes, l’une est
fonctionnelle : le motif principal sinon essentiel de
la migration des activités du site d’Evian vers le site
désormais unique de Thonon étant de concrétiser
des synergies médicales et d’induire au moins un
million d’euros d’économies de gestion annuelles,
il faut impérativement que le lien de fonctionnalité
entre le bâtiment hospitalier existant et le bâtiment
à créer soit parfait, sans discontinuité. L’autre est
topographique : l’emprise patrimoniale du site de
Thonon n’est pas extensible et la réserve foncière
restante comporte une forte dénivellation.
Quant à la volonté politique et citoyenne, elle est de
respecter au maximum l’environnement, d’aboutir
à un bâtiment peu consommateur d’énergie, avec
un bon confort thermique d’été, et de réussir une
parfaite intégration au site. On conçoit d’ailleurs
que tous ces aspects soient profondément liés et
interdépendants…
DH : Et donc, en amont du travail de concep-tion architecturale, quelle réflexion avez-vous accompagnée ?N. GRANGE : Le bâtiment ne pouvait être implanté
qu’en vis-à-vis d’une des façades du bâtiment
principal existant, son autre façade étant déjà reliée
à d’autres extensions réalisées au début des années
2000. Donc sur un terrain… en forte déclivité. Mais
cette contrainte forte pouvait être un atout dans la
mesure où le projet se situerait à proximité immédiate
de l’entrée actuelle tout en demeurant surbaissé à la
vue de ses patients.
Nécessairement le projet devait donc être
imaginé compact, pour ménager la consommation
énergétique, et sur trois niveaux seulement, afin que
sa terrasse supérieure ne crée aucune nuisance
visuelle pour les chambres des patients du bâtiment
actuel, même celles du premier étage.
Ces trois niveaux seront (du rez-de-chaussée actuel
vers le bas du terrain) :
• Un rez-de-chaussée, en vis-à-vis du rez-de-
chaussée du bâtiment actuel ; il comprendra une
quarantaine de lits de rhumatologie, de néphrologie,
de neurologie et un plateau de consultations
externes polyvalentes ; sa toiture sera végétalisée,
ménageant un visuel naturel de qualité et procurant
de surcroit une isolation thermique de haut niveau.
130 m2 de capteurs solaires y seront installés pour
minimiser une consommation énergétique déjà
conçue a minima.
• Le rez-de-jardin haut contiendra lui aussi une
quarantaine de lits, de gastrologie, d’endocrinologie,
de dialyse et d’hospitalisation de semaine.
• Le rez-de-jardin bas abritera un parking couvert,
une dizaine de lits de soins palliatifs et différents
locaux techniques.
DH : Et quels choix techniques et constructifs avez-vous préconisés ?N. GRANGE : Bien entendu une conception HQE
a été mise en place. Nous avons déjà évoqué la
qualité thermique de l’enveloppe et la production
d’ECS solaire. Au-delà, nous avons intégré dans
les préconisations délivrées aux concepteurs des
choix innovants mais déjà éprouvés : un chauffage
par radiateurs à basse température ; une ventilation
double flux avec surventilation nocturne ; un rafraî-
chissement réel mais maîtrisé ; un éclairage naturel
généreux grâce à de larges patios.
DH : Quant aux fonctionnalités, de plus en plus cruciales pour l’activité hospitalière ?N. GRANGE : La liaison directe avec le bâtiment
existant était le point décisif et aussi l’une des
difficultés majeures du projet ; mais essentielle à
surmonter puisqu’il s’agit de garantir une parfaite
unicité de fonctionnement entre les différents
services du site. A cette fin fut retenue une solution
radicale mais simple : une nouvelle entrée principale,
unique sera positionnée dans une galerie transver-
sale débouchant directement sur chacun des deux
bâtiments.
Pour le reste, le bâtiment de médecine différenciera
clairement et simplement les flux d’hospitalisation
(galerie médicale spécifique), de consultation et de
logistique (galerie spécifique entre les deux sous-
sols), les accès piétons et véhicules, avec un accès
spécifique dédié à la dialyse…
DH : Le calendrier ?N. GRANGE : Les modifications de voierie débutent
fin 2009 ; et le chantier proprement dit démarrera
début 2010. Les travaux doivent s’achever début
2011 pour que les contrôles, équipements et
déménagements interviennent lors de l’été de cette
même année. Le délai d’exécution est donc très
court ; mais le recours à la formule de conception –
réalisation et la dévolution à une entreprise générale
doivent permettre de le respecter, tout en préservant
les prérogatives essentielles de la maîtrise d’ouvrage.
C’est l’un des avantages majeurs reconnus à la
procédure conception – réalisation par rapport à un
montage en MOP classique.
DH : Le « secret » d’une démarche efficace ?N. GRANGE : L’équipe qui a été constituée pour
cette mission d’assistance au maître d’ouvrage sur
un tel projet aux multiples facettes et composantes
réunit la diversité des compétences nécessaires, des
personnes émanant de structures professionnelles
pointues : un directeur de projet (d’Amome Conseils)
pour la synthèse indispensable ; une équipe (du ca-
binet H3C-énergies) pour les énergies et la HQE ;
un avocat (du cabinet Guimet) pour la sécurité juridi-
que ; un expert administratif en montages complexes
(du cabinet Clément & Associés) et enfin un écono-
miste de la construction (du cabinet GEC Rhône –
Alpes). Enfin, une présence très forte de l’équipe que
nous avons constituée tout au long de l’opération est
le gage de la réussite.
Ajoutons encore que la même équipe d’assistance
au maître d’ouvrage viendra en appui des Hôpitaux
du Léman pour la réalisation d’une autre opération,
la construction d’un EHPAD de 83 lits, avec là aussi
un montage en conception-réalisation et des objectifs
énergétiques et HQE ambitieux. K
DH : Comment caractérisez-vous l’établisse-
ment que vous dirigez ?
CB : Le CH de Salon-de-Provence est un
hôpital de taille moyenne qui couvre 80 %
des besoins de son bassin de population.
Avec 140 000 habitants et une augmenta-
tion démographique de près de 8 % par an,
les Bouches-du-Rhône Nord est un territoire
dynamique.
Contrairement aux grandes structures où le
patient est souvent anonyme, la priorité de
notre établissement est de proposer une ré-
ponse adaptée à chaque individu, à travers
une écoute et une prise en charge de qualité.
L’établissement a d’ailleurs obtenu en 2008
la certification V2 de l’HAS. En évaluant 90 %
des items en « A » et « B », les experts ont
souligné la réactivité des équipes, les projets
mis en œuvre et l’implication des acteurs sur
les évaluations des pratiques professionnels
(EPP). Nous nous trouvons aujourd’hui dans
une belle dynamique que nous souhaitons
poursuivre. Le rôle de la direction est d’en-
courager cette spirale qualité, en motivant et
valorisant les équipes.
DH : Le CH a pourtant traversé une période
plus difficile…
CB : A mon arrivée en 2006, le CH laissait
en effet apparaître un déficit d’1,4 M € et n’af-
fichait aucun programme. Nous avons donc
mis en œuvre, pour la période 2007-2011, le
premier projet d’établissement. L’enjeu était
d’atteindre les capacités minima nécessaires
aux seuils de rentabilité et d’organiser les pri-
ses en charges, en garantissant la qualité et la
maîtrise des coûts. Pour ce faire, nous avons
développé les synergies entre les activités.
Nous commençons à entrevoir les premiers
bénéfices de ces nouvelles démarches com-
munes.
Le projet d’établissement comprend un projet
management. 90 % de la bonne gestion d’un
hôpital dépend des qualités managériales de
ses acteurs. C’est pourquoi nous travaillons
sur des objectifs de résultats, développons la
transversalité et les démarches projets. Nous
bénéficions d’un personnel d’encadrement de
très grande qualité, amandé par l’interaction
exemplaire du service de gestion financière et
du DIM.
Enfin, le CH de Salon, ouvert sur l’extérieur,
s’efforce de travailler en bonne collaboration
avec les acteurs locaux. Un GIE nous per-
met ainsi de bénéficier depuis 2007 d’un IRM
en partenariat avec les radiologues libéraux.
Nous avons également inauguré une associa-
tion privée pour la prise en charge de la dia-
lyse, partageons des praticiens et des méde-
cins avec la clinique voisine, et réfléchissons à
l’organisation d’une filière gériatrique avec les
EHPAD voisins, qu’ils soient publics et privés.
Avec trois exercices excédentaires, la situa-
tion budgétaire de l’établissement est en re-
dressement. Le CH vise d’ailleurs l’équilibre
budgétaire dès 2011. Cette situation favorable
permet de développer nos activités et de re-
cruter des médecins supplémentaires, en vue
de conforter la dynamique interne.
DH : Quels points du projet d’établissement
restent-ils à mettre en place ?
CB : Nous allons entamer la restructuration et
la remise aux normes du bâtiment MCO, ainsi
que la réhabilitation du bâtiment de 1930,
autrefois consacré aux personnes âgées. Le
nouveau centre de gérontologie a ouvert ses
portes en 2006. L’ancien bâtiment consacré,
après travaux, aux soins palliatifs, aux SSR et
aux bureaux administratifs.
Le long du couloir rhodanien, entre Aix et Avignon, le CH de Salon-de-Provence est un établissement à taille humaine, résolument tourné vers ses patients. Pour ce faire, la ville de Nostradamus ne compte pas sur les astres : chaque action - qu’il s’agisse de l’élaboration
du projet de soin, de la restauration ou de la libre expression des usagers - fait l’objet d’une écoute minutieuse. Bienvenue dans un établissement où l’encadrement veille à la qualité… de vie.
Ecoute, attention et management
CH de SaLon-DE-ProvEnCE
L’écoute du patient au cœur de toutes les actions
ProPos recueillis auPrès de chantal Borne, directeur, et Guy Gineyt, Président de la cMe
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 81
répondre à des besoins
Le projet de soin est né d’un groupe de tra-
vail pluridisciplinaire, animé par le directeur et
le coordinateur des soins. L’analyse de l’offre
sanitaire, de l’accueil et de la prestation ali-
mentaire s’est construite autour d’un ques-
tionnaire réalisé par la DRH. Une démarche
en entonnoir - du général au particulier - a ac-
compagné son affinage et aboutit, après un an
de procédure, à la proposition d’un nouveau
formulaire. Ce dernier a alors été présenté à
l’ensemble des personnels en vue de recueillir
leurs commentaires et leurs besoins.
Ce procédé a permis la mise en exergue
d’axes particuliers d’amélioration, points de
départ à la définition des objectifs et des indi-
cateurs. L’enjeu était de rendre possible une
évaluation rapide de l’ensemble des actions
mises en place.
Le projet de soins achevé a été présenté à
l’ensemble des instances, de l’encadrement
et du personnel médical en vue d’obtenir leur
adhésion. Sa rédaction s’est accompagnée
d’une définition des valeurs professionnelles
du CH que sont l’équité, le respect et l’huma-
nisme, ainsi que les concepts de soin.
Servir la qualité
Trois grandes priorités ont été fixées pour
2009. Ce choix s’est opéré en fonction des
souhaits exprimés par le personnel, mais aus-
si des manques observés par l’encadrement
et des résultats de la certification de l’HAS.
- la prise en charge du patient : Le CH a ain-
si réalisé un audit du traitement de la douleur
portant sur quatre axes : la traçabilité de l’éva-
luation, la prescription systématique, la réé-
valuation et l’homogénéisation de la prise en
charge par l’équipe de jour et de nuit. Il oeuvre
également pour une prise en charge aboutie
et pérenne des esquarres. Des formations de
deux jours sur sa prise en charge, générale
puis thérapeutique, ont été proposées en ce
sens aux infirmières et aux aides-soignantes.
Le signalement des évènements indésirables,
par la certification de l’HAS, a fait l’objet d’une
attention particulière. « La traçabilité n’est pas
innée. Nous devons expliquer qu’écrire, ce
n’est pas faire de la délation mais décrire ob-
jectivement des évènements dangereux pour
le patient. Nos échanges trimestriels avec la
cellule qualité sont d’ailleurs plutôt motivants.
Ils nous permettent de nous rendre compte de
la portée de nos actions », explique Christine
Boussouak.
Les retours du terrain ont quant à eux révélé
le besoin d’organiser la prise en charge de la
dénutrition. Le service de soins a notamment
oeuvré, en collaboration avec le service éco-
nomique, à l’obtention de lève-malades avec
pesée intégrée destinés aux personnes dé-
pendantes.
- l’organisation des soins au service du pa-
tient. Le CH doit harmoniser l’ensemble des
pratiques afin de faciliter la prise en charge
globale du patient et permettre à chaque ac-
teur de disposer des mêmes bases de travail.
Le dossier de soins a ainsi été entièrement re-
manié. « Avec le temps, chaque acteur ajou-
tait des spécificités relatives à son activité.
Pour éviter toute nouvelle déviance et faire
apparaître les évolutions récentes, le dossier
est régulièrement réévalué », ajoute Christine
Boussouak. Cette optimisation de l’organisa-
tion passe en outre par la mise en place de
la transmission ciblée, d’un décloisonnement
des équipes de jour et de nuit et d’une com-
munication accrue entre les services médico-
techniques.
- le management de proximité. L’encadrement
est un levier du changement sur lequel les
services doivent s’appuyer pour maintenir le
personnel médical dans un professionnalisme
constant. La fonction contrôle sera d’ailleurs
renforcée par une évaluation des personnels
de santé.
Un projet à faire vivre
Un projet dans un tiroir est inutile et poussié-
reux. Trois bilans annuels permettent ainsi de
reconsidérer régulièrement les objectifs fixés,
avec les actions et les moyens mis et à mettre
en œuvre. Un bilan nécessaire pour ne pas se
laisser dépasser par le quotidien.
L’hôpital propose également une réunion de
cadre de santé supérieur par semaine et une
réunion de cadre de santé par mois. De nom-
breux intervenants, tels que les directeurs,
praticiens et professionnels de la qualité, ont
déjà demandé à intervenir dans ces réunions
d’information et d’échanges.
La direction générale organise en outre une
réunion plénière annuelle, au cours de laquel-
le chaque acteur présente à son niveau les
objectifs atteints et à venir, avec les délais de
mises en place. Le maintien des objectifs ne
peut en effet s’opérer qu’avec une cohésion,
une implication et une responsabilisation mo-
tivante des agents.
Projet de soins 2007-2011 :donner du sens à l’action des soignants
ProPos recueillis auPrès de christine BoussouaK, directeur des soins
DH Magazine n°128 K OctObre 200982
CH de Salon-de-ProvenCe
OctObre 2009 K DH Magazine n°128 83
D’un bout à l’autre de la chaîne
La chaîne alimentaire s’étend du recueil des
besoins aux questionnaires de sortie, en pas-
sant par le choix des menus, la commande, la
réception des denrées, la cuisine, la distribu-
tion et le débarrassage. En 2008, 311 583 re-
pas ont ainsi été distribués aux patients et aux
personnels de l’hôpital de Salon.
Le CH est affilié aux groupements de com-
mandes intercommunaux des Bouches-du-
Rhône et du Vaucluse. L’établissement parti-
cipe activement aux essais afin de connaître
et analyser la future assiette des patients. Il
dispose notamment d’un groupe de travail plu-
ridisciplinaire affilié aux choix des produits du
groupement pour la réalisation des petits dé-
jeuners. Les cuisiniers et diététiciens sont les
premiers dégustateurs des produits. Ils sont
suivis par les gestionnaires, également partie
prenante des tests. « Le CH ne se contente
pas d’acquérir les produits bas de gamme. Si
le produit ne nous paraît pas satisfaisant, ou
que nous n’obtenons pas celui qui nous inté-
resse, nous le prenons hors marché », expli-
que Bernadette Ferrari.
Si le choix est essentiellement fonction du plan
nutritionnel et gustatif, d’autres critères entre
néanmoins en compte. L’aspect économique,
le service rendu par le distributeur et l’étendu
de sa gamme font ainsi partie intégrante de
la décision. Une diététicienne, également ges-
tionnaire des achats, apporte des arguments
nouveaux dans les négociations.
Le CLAN, dont elle fait partie, a initié en sep-
tembre 2008 des protocoles pour la distribu-
tion des repas et la prévention de la dénutri-
tion chez l’adulte et la personne âgée. Un kit
pratique de nutrition à l’usage des soignants
est également en cours d’élaboration, ainsi
que la prise en charge nutritionnelle péri-opé-
ratoire de l’adulte.
Pour une qualité toujours supérieure
La qualité recherchée par le CH n’engendre
pas pour autant un surcoût important, malgré
l’augmentation notable des denrées alimen-
taires observée au cours de ces deux derniè-
res années.
En sus des choix des produits et des négo-
ciations de longues haleines, l’établissement
mise en effet sur la valorisation des produits et
le savoir-faire des équipes de cuisine. L’équipe
doit pour se faire contourner les contraintes
de la liaison froide, adapter le produit à l’en-
vironnement et au matériel à disposition, et
veiller au respect des normes réglementai-
res qui interdit les viandes saignantes et les
omelettes baveuses. Le goût passe enfin par
l’œil, et donc l’apparence des plats cuisinés.
« C’est une lapalissade, mais ce travail com-
mence déjà par l’adéquation du plat avec la
fiche menu. Si le patient s’attend à manger
du chou-fleur et goûte du céleri, il y a peu de
chance qu’il le trouve à son goût », explique
Dominique Jullian.
L’ensemble de ces repas prend en compte les
recommandations nutritionnelles du GEMRCN
(Groupe d’étude des marchés de restauration
collective et de nutrition). Dans le cadre de
son contrat avec le laboratoire, le CH effectue
un audit par trimestre et obtient d’excellents
résultats de la part des services vétérinaires
et de la certification V2.
Avec 84 compositions différentes pour un seul
et même menu, la prestation est individuali-
sée. La restauration est un service particu-
lièrement soumis à l’approbation de l’usager.
L’établissement analyse régulièrement leurs
retours, notamment au travers des enquêtes
de satisfaction et des questionnaires de sor-
tie, révélant un taux de satisfaction qualité de
73 %. Une faiblesse apparaît toutefois pour le
recueil des aversions. « Nous pouvons et nous
devons toujours faire mieux. Notre objectif est
d’améliorer chaque année notre prestation »,
explique Bernadette Ferrari.
allier plaisir et santé
Le repas est souvent le moment le plus agréa-
ble dans la journée du patient. C’est un mo-
ment distrayant où le personnel entre dans
la chambre pour une raison extérieure aux
soins. « Manger est un plaisir. Si nous ratons
leur seul moment agréable, nous ratons le sé-
jour du patient. Le jugement sur la prestation
alimentaire peut altérer le jugement de l’éta-
blissement dans son ensemble. S’il est difficile
d’estimer la qualité d’un médecin, le repas fait
appel à des références communes », précise
Dominique Jullian.
La fonction alimentaire est encore plus im-
portante dans le service de gériatrie où les
patients résident à l’année. La pathologie en-
traînant une perte du goût et de la mémoire, il
est parfois plus difficile de les satisfaire. Pour
pallier à ce problème, le CH programme la ro-
tation des menus sur quatre semaines au lieu
de deux, favorise les repas à thème et tient
compte de la culture locale daube de taureau,
soupe au pistou ou aïoli). Des résidents parti-
cipent à la commission des menus en vue de
faire part de leurs propositions d’amélioration.
Le service d’accueil de jour Alzheimer propo-
se des ateliers mémoire destinés à « remettre
un nom sur un goût ».
L’établissement suit enfin l’action nationale
« Fraîch’Attitude » et les recommandations
sur le poisson par une présence plus fréquen-
te et des recettes plus approfondies.
ProPos recueillis auPrès de Bernadette Ferrari, directeur des achats
et des ressources loGistiques, et doMinique Jullian, resPonsaBle cuisine
restauration : la qualité hôtelière
CH de Salon-de-ProvenCe
réduire le fossé
Au lieu de vivre les retours des usagers com-
me une contrainte, le CH a choisi, en tant
qu’établissement de proximité, de les res-
sentir comme un indicateur. Ces indices qua-
litatifs, analysés par la direction, ne peuvent
toutefois être influents que si le corps médical,
et notamment le médecin conciliateur, joue
pleinement leur rôle.
La CRUQPEC est un moyen de contact pri-
vilégié avec les représentants des usagers.
« Les patients se manifestent parce qu’ils ont
été, à un moment donné, insatisfaits de notre
travail, que ce soit en raison du comporte-
ment inapproprié d’un agent, du confort hôte-
lier ou encore d’une erreur médicale ou dans
les soins. Nous le vivons comme un élément
moteur *d’amélioration et traitons les doléan-
ces avec la plus grande attention, en faisant
preuve de transparence et *d’humanité. Nous
reconnaissons à la plupart des usagers le cou-
rage de s’être plaint et la pertinence de leurs
griefs. Nous les analysons scrupuleusement
pour comprendre, pour déceler jusqu’à très en
amont la ou les défaillances observées et pour
proposer en interne des pistes correctives ».
Les objectifs du CH sont de chercher à rétablir
la confiance qui s’est perdue entre les usa-
gers et leur hôpital sur des plaintes justifiées
ou non. « Il faut expliquer les évènements et
reconnaître sobrement, s’il y a lieu, les défauts
de fonctionnement et les erreurs humaines,
mais ce n’est pas toujours évident », témoi-
gne Alain Bretsztajn. L’hôpital public, institu-
tion fondamentale d’une ville, souffre de préju-
gés historiques et un contentieux minime peut
résonner bruyamment dans la ville et effacer
les améliorations patentes qui passent ainsi
inaperçues.
a la recherche de la qualité
A l’écoute de ses usagers, l’hôpital renferme
une dimension humaine et se doit de propo-
ser une prestation sanitaire de qualité. Les
doléances permettent d’observer l’hôpital d’en
haut, avec ses points forts et ses points fai-
bles. Alain Bretsztajn, à la fois médecin conci-
liateur et médecin gestionnaire des risques
fait le parallèle : « toutes les doléances sont
répertoriées, analysées, classées et cotées au
même titre que les événements indésirables
déclarés par les agents. Des enquêtes com-
plémentaires sont conduites comme celle sur
l’attente aux urgences pratiquée par la MEAH
et qui a débouché sur des indicateurs IOA ».
L’implication des usagers présente offre un
intérêt stratégique pour l’hôpital. Dans un
contexte concurrentiel marqué par la proximité
de Marseille et d’Avignon, le CH de Salon se
présente comme un hôpital à taille humaine
présentant une prestation de soins de qualité
et certifié V2.
Des usagers consommateurs
Les personnels s’étaient dans un premier
temps montrés réticents à la CRUQPEC. Le
CH vivait alors dans la culture du secret mé-
dical. Au cours des cinq dernières années,
l’établissement est progressivement passé du
monde du non-dit à celui de la transparence.
« L’usager est désormais pleinement inclus,
on l’écoute, on répond à sa demande, on re-
lativise parfois. Dans 80 % des cas, nous arri-
vons à répondre à une demande individuelle.
Leur suivi doit être explicité, car toutes nos
démarches ne sont pas visibles des patients.
Et si nous avons été en retard, nous l’admet-
tons », explique Xavier Bertrand.
L’hôpital distingue deux types de plainte : la
« doléance mille-feuilles », constituée d’un
ensemble de petites contrariétés, et la « do-
léance établie », qui met le doigt sur un dys-
fonctionnement réel. L’ensemble nécessite
une réponse structurée du médecin concilia-
teur et de la direction. La dernière appelle en
outre une réponse institutionnelle.
La loi Kouchner et le droit à l’information
qu’elle implique a modifié le rapport des usa-
gers avec leur établissement. Ce sont désor-
mais des consommateurs à part entière avec
leur autonomie, leur réflexion et leur droit à
la parole. Jusqu’alors otages des praticiens,
les patients n’exposaient pas toujours leur
consentement de manière posée. L’enjeu est
aujourd’hui d’éviter les sources de souffrance
de part et d’autre.
Il y a quelques années, l’hôpital répondait
aux différents problèmes par la construction
de nouveaux bâtiments. Les personnels ré-
forment aujourd’hui l’hôpital de l’intérieur,
en écoutant les usagers et en travaillant sur
la qualité, comme en témoignent les quinze
audits en cours dans l’établissement. K
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ProPos recueillis auPrès d’alain BretsZtaJn, Médecin conciliateur, et Xavier Bertrand, directeur adJoint
La relation aux usagers, une question de confiance
rePortaGe réalisé Par aMandine [email protected]
DH Magazine n°128 K OctObre 200984
ProPos recueillis auPrès de Michel BRAVAiS, directeur, de BRuno leGouRD, secrétaire général, de DoMinique BihAn, directrice des soins et chargée de mission cellule nhc et de PhiliPPe DieuDonne, ingénieur resPonsable de la direction des services techniques et chef de Projet cellule nhc
Il n’aura pas fallu longtemps au Centre hospitalier William Morey de Chalon-sur-Saône pour concrétiser le projet d’un hôpital neuf. L’établissement quittera le site de l’île St Laurent pour les berges de la Thalie en 2011. Gros plan sur le travail méthodique de préparation à cette échéance, dont le maître-mot est l’anticipation.
L’avancement du projet Nouvel Hôpital
Perspective 2011 : le Nouvel Hôpital du Chalonnais
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Questions à Michel Bravais, directeur
DH : Pouvez-vous rappeler pour nos lecteurs
la situation de votre établissement ?
MB : Le Centre hospitalier William Morey (CHWM),
établissement de taille moyenne et pivot pour le
nord Saône et Loire répond aux besoins de santé
d’une population de 250 000 personnes. La vétusté,
l’étroitesse et l’inadaptation des locaux actuels
implantés sur l’île Saint-Laurent, sans possibilité
d’extension ni de véritable rénovation, nous ont
conduits à lancer dans les années 2000 le projet
du Nouvel hôpital du Chalonnais (NHC), élaboré
en 2003 et que votre revue a déjà présenté1.
DH : Où en est sa réalisation ?
MB : Les travaux ont débuté fin 2007. Le gros
œuvre est terminé depuis l’été. Le calendrier ne
connaît aucun retard; la réception des travaux est
prévue au printemps 2011 et le déménagement à
l’automne 2011. Le budget prévisionnel est tenu,
seule l’actualisation économique est plus élevée
que prévu (voir encadré)2. Une démarche projet est
mise en place depuis mars 2008 avec 20 groupes
de travail (voir encadré). A la conduite des travaux
s’ajoute la réflexion sur les futurs équipements et
organisations, leur mise en œuvre et la préparation
des personnels, services cliniques, techniques et
de gestion à de nouvelles méthodes de travail.
DH : Quel est le dispositif de pilotage ?
MB : Le projet est piloté au CHWM par un
comité décisionnel de quatre personnes, dont
Bruno Legourd et moi-même, la « cellule Nouvel
hôpital », dotée d’un secrétariat et structurée
suivant deux axes, l’un pour le suivi du chantier
sous la responsabilité de Philippe Dieudonné, et
l’autre chargé de toutes les questions afférentes à
l’organisation et au fonctionnement du NHC dirigé
par Dominique Bihan. Les choix importants au
niveau des organisations médicales sont effectués
bien évidemment en concertation avec le président
de la CME, le bureau de la CME et le Conseil
exécutif. Une adresse mail commune permet
une meilleure identification, une communication
aisée et une circulation rapide de toutes les
informations, en interne et avec les partenaires
extérieurs. L’intranet permet la mise à disposition
de l’ensemble des documents relatifs au projet.
Le projet architectural
Le chantierIl faut d’abord souligner que l’anticipation est le
maître-mot d’une gestion efficace; il est notable
qu’aucune modification du projet n’est intervenue
depuis 2003. Celui-ci a été pensé pour s’inscrire
dans la durée avec assez de souplesse pour intégrer
de nouvelles activités. La réintégration au sein du
CHWM de la conduite d’opération, initialement
confiée par contrat à la DDE, a nécessité d’engager
un ingénieur supplémentaire. Le planning
d’exécution des travaux est rigoureusement
respecté au prix de cadences de travail soutenues.
Les équipements lourds (groupes électrogènes)
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 85
sont installés dans le bâtiment énergie, le
raccordement effectué au réseau de chauffage
urbain. Le gros-œuvre a pu être terminé à l’été
2009 grâce notamment à l’utilisation de la nouvelle
technique des « prémurs » pour monter les murs
extérieurs, c’est à dire d’éléments de construction
préfabriqués en béton armé composés de deux
plaques parallèles coffrées liées l’une à l’autre
par une armature; lorsque ces éléments sont
positionnés sur le chantier, l’espace qui sépare
les plaques est comblé par coulage de béton. Leur
face extérieure, prête aux finitions, sera ensuite
recouverte d’un parement coloré pour les patios
intérieurs et de verre sérigraphié pour les façades.
En toiture, l’hélistation est prête. Deux des quatre
grues sont déjà démontées. A présent trois mois
sont nécessaires pour la pose des fenêtres des
2 500 locaux et le clos-couvert est prévu pour fin
novembre 2009. Les locaux témoins sont réalisés
et les plaquistes sont à pied d’œuvre.
Le NHC et son environnementL’implantation du nouvel établissement participe à
un projet global d’aménagement de la vallée de la
Thalie et de la zone des Prés Devant. Jouxtant le
NHC, un pôle santé dont les terrassements sont
réalisés comprendra un centre médical, un cabinet
dentaire, un centre de médecine nucléaire et une
antenne du Centre de médecine physique et de
réadaptation de Mardor. La création d’un parc
de cinq hectares et la remise en eau de l’étang
nord en bordure de l’hôpital, outre leur agrément
paysager, permettront de conserver les mêmes
surfaces de zone humide qu’avant l’aménagement
du site. L’accessibilité sera aisée grâce aux voies
aménagées tant pour les véhicules collectifs ou
individuels (nouvelle rocade ouest) que pour
les piétons et les cyclistes qui emprunteront une
« voie douce » et une passerelle enjambant la voie
ferrée.
Évaluation intermédiaireLes points très positifs sont, outre le respect strict
du planning, la qualité de la « synthèse » assurée
par la maîtrise d’œuvre, c’est à dire la coordination
de tous les plans d’exécution permettant de
prévoir l’ensemble des réservations, ainsi que la
qualité de la main d’œuvre employée et l’absence
de recours massif au travail intérimaire…
conséquence inattendue de la crise économique.
En revanche, l’implantation nouvelle en dehors
de l’enceinte hospitalière actuelle, si elle assure
un fonctionnement du CHWM non perturbé, rend
plus difficile son appropriation par les personnels.
C’est pourquoi deux journées portes ouvertes ont
été organisées en février 2009 pour le personnel
et la population. De même les locaux témoins,
inaugurés le 16 octobre, seront présentés à plus
de 500 personnes, médecins, conseils de pôles,
cadres... Les visites se poursuivront au rythme de
l’avancée du chantier. Pour le public, deux sites
internet, celui du CHWM et un site consacré au
NHC3 proposent de nombreuses illustrations et
informations sur le déroulement des travaux.
A projet d’enverguremanagement spécifique
Le management du projet exige des outils
précis et spécifiques, demande une capacité
d’anticipation permanente et dans tous les
domaines, un traitement rapide d’une masse
énorme d’informations et une mise en œuvre
constante d’explications et de communications au
personnel hospitalier et aux différents prestataires.
Les équipes techniques doivent s’approprier le
bâtiment dès maintenant pour être opérationnelles
à l’ouverture. Pour entretenir l’intérêt des
personnels et les aider à s’approprier le projet,
depuis février 2009 un journal interne bimestriel
distribué à tous informe de son évolution. Les
expériences similaires d’autres établissements
apportent une aide précieuse au management du
projet. Deux ans avant le déménagement, les axes
prioritaires de travail visent les organisations et le
transfert.
Organisations et fonctionnement
Principes Les organisations devront être innovantes
par rapport à l’existant. Elles seront également
rationnelles tant sur le plan des équipements
qu’en terme de personnels (effectifs constants pour
les activités transférées et recrutement nouveau
pour les 40 lits et places des nouvelles activités
médicales). Certaines formes de mutualisation et
de regroupement permettront de meilleurs ratios. Le
soignant sera mieux positionné auprès du patient.
Les organisations seront également évolutives
et adaptables aux éventuels changements. Elles
doivent répondre aux exigences de qualité et
aux normes de sécurité et s’avérer sans faille
au niveau des dispositifs mis en place et des
compétences.
Projets en chantierStructuration des activités médicales : la priorité
est donnée aux organisations médicales, préalable
à l’organisation des services, à leur ajustement
aux nouvelles activités et aux chantiers ayant un
impact fort sur l’aspect architectural pour éviter
difficultés et surcoûts. Nous pouvons citer l’unité de
soins intensifs neuro vasculaire, la restructuration
des hôpitaux de jour de médecine ou l’unité de
soins palliatifs. Des regroupements sont projetés
comme la centralisation de la décontamination
des endoscopes, gage d’une meilleure sécurité
des personnels, ou déjà effectués comme la
centralisation de la biberonnerie pour répondre
aux normes drastiques.
Projets organisationnels : parmi les projets en-
gagés (logistique, accueil/secrétariat/archives...),
au niveau des prestations hôtelières, la réflexion
débouche sur la mise en place d’un nouveau mé-
tier, l’assistante hôtelière, dont chaque pôle sera
doté.
Plans d’équipements : citons entre autres I le
plan d’équipement biomédical : équipement de 1/3
des chambres dans des secteurs définis de rails
lève-malade intégrés au plafond, ce qui constitue
une amélioration importante des conditions de
travail des soignants, pilotage des équipements
biomédicaux à distance, numérisation des images
et distribution… I le plan d’équipement système
d’information : réseau très haute densité sécurisé,
mise à disposition de terminaux multimédias au
lit de chaque patient (accessibilité directe des
informations médicales , géolocalisation,…)
Au niveau de chaque pôle : les équipes se pré-
parent progressivement aux nouvelles organisa-
tions : d’abord l’appropriation de l’architecture, des
plans du NHC et de la disposition des locaux ; un
véritable travail de fond est engagé sur le circuit
du patient : accueil, séjour et sortie, la définition
des besoins en équipements et en personnel, la
mobilité des professionnels et la reconstitution des
équipes.
Dh MAGAzine n°128 K octobre 200986
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Calendrier prévisionnelI fin 2009 : le schéma général définit les organi-
sations médicales et de soins avec les capacités
d’hospitalisations complètes et ambulatoires
I fin 2010 : les organisations du travail et des
horaires sont précisées à l’intérieur de chaque
pôle et les effectifs sont déterminés
I début 2011 : neuf mois avant le transfert, les
équipes du nouvel hôpital sont constituées à partir
de la consultation individuelle du personnel et des
vœux émis. Des visites sur le futur lieu de travail
et des formations sont prévues pour favoriser la
transition vers le NHC.
I automne 2011 : le transfert sur le nouveau site et
le redémarrage les activités doivent être rapides,
évidemment pour une bonne prise en charge
des patients mais aussi pour ne pas pénaliser
financièrement le CHWM du fait de la tarification à
l’activité. Ensuite, il faudra procéder éventuellement
aux ajustements.
Le Nouvel hôpital : une réalité présente
Il n’est plus possible de traiter des problématiques
afférant à notre vie hospitalière sans tenir compte
du NHC, même s’il est provisoirement encore
un « objet » séparé du CHWM. Au contraire : le
délai de deux ans qui nous sépare encore du
transfert permet de nous préparer à exercer dans
de nouvelles structures et offre la possibilité de
revoir dès maintenant les organisations médicales
en fonction de l’organisation future et de les faire
évoluer quand faire se peut.
Une étape importante pour préparer le personnel
au changement est celle de l’appropriation directe
des nouveaux espaces de travail. Connaître le
NHC sur plans est nécessaire, mais très insuffisant
pour prendre conscience de la disposition des
lieux, des volumes, des distances... Actuellement,
les responsables sont familiers avec le nouveau
site. Des visites sont organisées progressivement
pour tous les personnels, la première étant celle
des locaux témoins à partir du 16 octobre pour les
membres des conseils de pôles dont les réactions
et commentaires seront attentivement recueillis.
Organisations médicales
« Anticiper quand c’est possible »De nouvelles activités et certaines organisations
peuvent être mises en place dans les locaux
actuels, préfigurant l’avenir et évitant ainsi d’ajouter
à l’opération de déménagement une confrontation
difficile à de nouvelles organisations. Ainsi cinq
places de chirurgie ambulatoire sur les dix que
comptera le NHC ont été ouvertes dès janvier
2009, permettant de « rôder » les organisations
(admissions, fonctionnement, sorties, contrôle)
et de former dès à présent le personnel. Il est
souhaitable d’étendre ce type de préparation
à l’ensemble des activités nouvelles quand les
locaux l’y autorisent. Dans le pôle 1, à l’unité de
huit lits de soins intensifs de cardiologie sera
associée une nouvelle unité de soins intensifs
neurovasculaire (quatre lits). Mais dès maintenant
les deux spécialités travaillent ensemble. Le pôle 4
a pu déjà effectuer le rapprochement du service de
rhumatologie vers la médecine interne.
Activités futuresEn revanche, du fait de la configuration du CHWM et
de la dispersion géographique des locaux, d’autres
activités projetées devront attendre le transfert pour
être mises en place. Quelques exemples : I dans
le pôle 1 (cardiologie / neurologie / diabétologie) la
fusion prévue des trois secteurs de consultations
et de techniques avec un personnel commun,
impossible aujourd’hui est cependant projetée en
théorie et préparée par la formation du personnel
aux trois domaines I l’organisation de l’hôpital de
jour commun de médecine, (10 places prévues),
impossible sur le site actuel est préparée par le
regroupement entre le secteur de diabétologie-
Enjeux médicauxPropos recueillis auprès d’Arnaud DELLINGER, président de la CME
Le nouvel hôpital s’expose : Architecture et Hôpital - Chalon au XXIe siècle
Du 19 septembre 2009 au 28 février 2010, le Nouvel hôpital du Chalonnais fait l’objet d’une exposition à l’Espace Patrimoine, 24, quai des Messageries, Chalon sur Saône.
L’exposition réalisée par le service animation du patrimoine de la Ville de Chalon-sur-Saône, le Centre hos-pitalier William Morey, l’Association Abigaël MATHIEU et le Conseil architecture urbanisme et environnement de Saône et Loire a pour thème l’architecture hospitalière contemporaine. Depuis quelques années, on assiste à une phase de construction / reconstruction / rénovation des struc-tures hospitalières, dont le Nouvel hôpital du Chalonnais est un bon exemple. En effet, il s’agit du seul cas en Bourgogne de création ex-nihilo restant en plein cœur de ville. Il a donc un intérêt général dans l’histoire architecturale contemporaine des hôpitaux mais aussi dans l’histoire de la ville et du bassin chalonnais.
Un film, réalisé par le vidéaste Luc Torres, retrace l’évolution du projet du nouvel hôpital avec en particu-lier des témoignages des acteurs du chantier, du personnel hospitalier et des usagers. Au delà, grâce à des panneaux illustrés, l’exposition s’attache à présenter les enjeux et les défis de l’architecture hospitalière contemporaine aujourd’hui, en France et en Europe. Comment l’hôpital peut-il s’intégrer à une ville et à un territoire, dans un contexte dé développement durable et de qualité environnementale ? Il doit faire preuve de qualité et d’efficacité, notamment par une médicalisation très poussée et pouvoir s’adapter rapidement aux évolutions médicales et technologiques, mais dans le même temps, il est primordial qu’il reste à taille humaine et préserve l’intimité des patients.
Pour affiner cette réflexion, diverses animations sont prévues (conférences, ateliers pédagogiques) qui ont débutées avec les Journées du Patrimoine et se poursuivent les mois suivants.
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 87
La conduite du projet NHC
La conduite du projet NHC repose sur une démarche participative avec pour objectif l’organisation d’un nouvel outil hospitalier permettant d’améliorer la prise en charge des patients et l’efficience hospitalière globale.Le groupe de pilotage: la « cellule Nouvel hôpital »animé par Michel BRAVAIS directeur, Bruno LEGOURD secrétaire général, Philippe DIEUDONNE chef de projet NHC et Dominique BIHAN chargée de mission aux organisations NHC.Le groupe projet référent comprenant :- la cellule Nouvel Hôpital- les directeurs adjoints et les ingénieurs (Biomédical, Service Informatique et Qualité-Risques)- les représentants du corps médical et des instances (le président et le vice-président de la CME, les secrétaires CHSCTi et CTE, le représentant CSIRMTii, le président du CLIN),- des membres du service d’hygiène hospitalièreLes groupes de travail pluridisciplinaires (projets transversaux) Vingt groupes-projet sur des thématiques précises - Plans d’équipements: 4 groupes (biomédical ; mobilier ; logistique; SI)- Organisations du travail et effectifs: 6 groupes (soins; plateau technique; accueil/secrétariat/archives; hôtellerie; logistique/technique/standard; gestion)- Transfert/ déménagement: 6 groupes (prépa-ration/formation/adaptation; accompagnement « culturel »; préparation technique et matérielle de : biens/équipements, hospitalisés, déménagement des serveurs; libération du site île St Laurent)- Impacts financiers- Internat- IFSI- Impact transitoire sur le Centre gérontologique du ChalonnaisIls élaborent des projets selon une même mé-thodologie : I diagnostic de l’existant, I intégra-tion des éléments et équipements significatifs à la nouvelle structure, I proposition d’un schéma général d’organisation.Les neuf pôles cliniques et médico-techniquesEn cohérence avec le schéma général d’organisation, étudient et arrêtent les ajustements d’organisation des activités médicales internes à chacun des pôles.
endocrinologie (pôle 1) et le secteur de médecine
interne (pôle 4) pour l’hospitalisation de semaine
I une unité de court séjour gériatrique de
20 lits sera créée au NHC I une unité de soins
palliatifs de 10 lits est envisagée dans le nouvel
établissement, modifiant le fonctionnement actuel
de l’unité mobile de soins palliatifs.
D’autres projets sont à l’étude comme la création
d’un secteur dédié à l’addictologie. En cardio-
logie interventionnelle, la révision du SROS
conduira peut être à la création d’un centre de
coronarographie/angioplastie dans le département
de Saône-et-Loire, le seul département de plus de
500 000 habitants à en être dépourvu. Le CHWM
se portera candidat pour accueillir ce centre.
Un transfert opportunL’hôpital neuf est une opportunité pour faire évoluer
les organisations en optimisant la prise en charge
des patients et son efficience. Ceci à condition que
les changements soient soigneusement préparés
et que de nouveaux repères existent avant
même le transfert. Les améliorations potentielles
dans la prise en charge des patients, conditions
d’accueil, de travail, de soins etc. sont évidentes!
Encore faut-il savoir et pouvoir s’adapter aux
changements. Par exemple, dans le NHC, le pôle
devient la véritable unité de travail. Les cadres
infirmiers d’un pôle seront capables de gérer
les problèmes de remplacements à l’intérieur du
pôle. Cela suppose d’avoir défini l’équilibre entre
polyvalence et expertise spécialisée. De même
le rapprochement entre gestion administrative
et admissions, secrétariats médicaux, etc. qui
permet d’augmenter les plages d’ouverture exige
de croiser les compétences des personnels.
Dans cette optique, les formations indispensables
vont être offertes en 2010 et 2011 aux agents en
fonction de leurs vœux et des choix effectués.
Le rôle du NHC sur le territoire
Nouvelle attractivitéLe nouveau site, implanté à proximité de la voie
express est-ouest et de l’autoroute nord-sud,
exercera son pouvoir d’attraction au delà du
Chalonnais. Des activités se développeront à une
plus grande échelle, territoire ou département.
Certaines ont déjà une vocation départementale
comme le SAMU 71 (du fait de la position
géographique de Chalon dans le département), - un
hélicoptère permettrait d’assurer les déplacements
rapides entre les différents hôpitaux -, ou la prise
en charge des AVC : le CHWM possédant une
équipe de cinq neurologues a développé une
nouvelle unité neurovasculaire avec une astreinte
de neurologie qui permet de fibrinolyser les
patients en phase aiguë d’infarctus cérébral.
Rôle pivotPar ailleurs, le CHWM est l’hôpital pivot du territoire
de santé ; à l’ouest de celui-ci, les établissements
du Creusot et de Montceau-les-Mines connaissent
une reconversion avec la présence à moins de 30
minutes du NHC. L’ensemble des établissements
du territoire a intérêt à travailler en coopération
et à éviter une rivalité fratricide pour des activités
critiques, dont certaines se développeront au NHC
comme la prise en charge des traumatisés lourds,
la prise en charge de l’infarctus du myocarde ou
de l’AVC au bénéfice de la population du territoire
ainsi que des autres établissements qui verront
leurs recrutements médicaux facilités. Le Centre
de réadaptation en neurologie, cardiologie,
pneumologie de Mardor, à proximité du NHC,
conforte d’ailleurs notre position. Autres exemples :
● en néphrologie, le CHWM assure un rôle de
soutien pour tous les centres de dialyse du territoire ;
● dans le service des maladies infectieuses le
CHWM a recruté un PH, seul dans sa spécialité
sur le territoire. Les collaborations doivent donc
être développées avec les partenaires privés, les
PSPH et les établissements publics. K
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Le NHC : données chiffrées
DimensionsSurface du terrain: 70 000 m2Surface utile construite: 55 000 m2Cinq niveauxBâtiment monospace de 200 m X 100 mStationnement : 1 000 places
Accueil et soins544 lits et places (médecine, chirurgie, obstétrique et SSR)1 SAU et SAMU 718 salles d’opération1 plateau de laboratoires12 salles d’imagerie médicale24 lits de réanimation - surveillance continue6 salles d’accouchement1 service de néonatalogie80 % de chambres individuelles
Budget (estimation valeur 2011) : 240 000 000 € dont :Coût des travaux: 139 200 000 € HT soit 58 % du coût totalÉtude (juin 2003): 19 200 000 € HT soit 8 % du coût totalHausses économiques (entre juin 2003 et mai 2011): 43 200 000 € HT soit 18 % du coût totalTVA (à 19,6 %): 38 400 000 € soit 16 % du coût total.
FinancementPar le CHWM essentiellement réalisé par empruntsFrais financiers pris en charge par l’ARH (plan hôpital 2007)
Importance du chantier : des chiffres parlants100 à 400 personnes travaillant en même temps sur le chantier40 000 m3 de béton2700 tonnes d’acier80 000 m2 de cloisons 2 500 locaux4 000 portes200 000m2 de peinture40 000 m de conduites d’eau15 000 luminaires
Principaux intervenants :MOE : Cabinet BRUNET SAUNIER, MandataireOPC : Planitec BTPEntreprises principales : VINCI Construction France, TUNZINI, INEO ENERSYS, OTIS, EUROVIA, SNC LAVALIN Santé / SIRR Ingénierie SAS, SPIE / MOUILLOT.
INEO
L’équipe site d’INEO Enersys a rapidement trouvé ses marques et son intégration a été grandement facilitée par le professionnalisme de l’ensemble des interlocuteurs intervenant dans la conception, la réalisation et le suivi de ce grand projet. A ce jour, l’avancement des travaux est en parfaite confor-mité avec le planning prévisionnel.
octobre 2009 K Dh MAGAzine n°128 89
DH : Les technologies de construction hospitalière ont-elles sensiblement évolué ces dernières années ou restons nous dans une phase de consolidation d’innovations antérieures ?1° Les grands principes s’inscrivent dans la conti-
nuité : Les critères principaux sont la flexibilité et
l’évolutivité du bâtiment : ossature poteaux poutres
avec peu de voiles béton, trame régulière, possibi-
lités de surélévation ou d’extension: A cet égard, le
projet du Nouvel Hôpital du Chalonnais conçu par
le cabinet d’architectes Brunet - Saunier (le concept
du monospace) est assez exemplaire. Il se traduit
par une structure assez simple mise au service de
la fonctionnalité.
La trame classique (disons 7,20 m) a tendance à
s’élargir (notamment du fait de la réglementation
handicapés), pour aller vers des trames supérieures
à 7,50 m
2° Les réglementations évoluent (thermique, hygiè-
ne, sécurité incendie, acoustique, handicapés…) et
les préoccupations environnementales deviennent
très fortes (énergies, choix des matériaux, cibles
de confort : visuel, qualité de l’eau et de l’air...). Le
respect de ces contraintes est très présent dans les
projets d’hôpitaux qui sont des bâtiments très techni-
ques, des ERP, et accueillant des personnes fragiles
ou handicapées.
3° La part des lots techniques est sans cesse plus
importante et innovante : les systèmes de traite-
ment d’air (filtration, rafraîchissement), les fluides,
les techniques de communication et systèmes d’in-
formation (vidéotransmission, technologies sans fil,
écrans multimédia auprès du malade...), la gestion
technique centralisée, les matériels médicaux so-
phistiqués.
DH : Que change concrètement l’organisation en pôles médicaux dans le travail demandé aux constructeurs ?Elle a peu d’incidence au niveau de la construction ;
elle se traduit toutefois par une standardisation des
unités pour en permettre la polyvalence, et la mutua-
lisation de certains espaces.
DH : La HQE : en dehors de toute sa dimension développement durable et citoyenne, pour les constructeurs, quels enjeux ?La HQE appliquée au bâtiment n’est qu’une des
composantes de la notion de développement dura-
ble. Dans le domaine environnemental, le groupe
VINCI Construction France développe une approche
et des outils d’éco conception, dont la portée est
toutefois limitée dans le cas des appels d’offres, où
les projets sont déjà conçus par la maîtrise d’œu-
vre. Nos marges de manœuvre sont plus importan-
tes dans le cadre des opérations en montage ou
concours conception-réalisation, voire en PPP, où le
volet maintenance/ exploitation permet de raisonner
davantage en «coût global» et de comparer différen-
tes solutions.
Aujourd’hui, la «locomotive» environnementale est
celle de la performance énergétique !
Nous voyons ainsi chaque jour s’affirmer l’exigence
de bâtiments très économes en énergie (labels ef-
finergie, BBC, soit 50 % inférieurs à la réglementa-
tion RT 2005, limitation des consommations d’eau et
d’électricité..). Toutefois ces objectifs sont difficiles à
atteindre pour l’instant dans les bâtiments hospita-
liers, dont l’activité est pour partie de type process
(blocs opératoires, urgences, réanimation, stérilisa-
tion…) et dont les exigences sanitaires et fonction-
nelles priment sur celles liées à la consommation
énergétique.
Cependant, la performance de l’enveloppe s’amélio-
re sans cesse (isolation thermique par l’extérieur, vi-
trages performants, protections solaires passives…),
des systèmes innovants se vulgarisent (eau chaude
solaire, panneaux photovoltaïques...).
La HQE se décline ici à partir du référentiel santé,
qui reprend les 14 cibles HQE appliquées au secteur
sanitaire. En dehors de l’énergie, les efforts portent
par exemple sur :
- la pérennité des façades : qualité des matériaux,
pas d’entretien...
- la qualité de l’eau et de l’air
- les choix de matériaux sains et dont le cycle de vie
est plus vertueux : sols sans PVC, peintures sans
solvants nocifs, ce qui nous demande d’innover dans
la recherche de fournisseurs et dans les pratiques de
mise en œuvre
- le confort visuel et acoustique
- l’entretien et la maintenance (concevoir des instal-
lations simples, diminuer les coûts...)
Dans la phase réalisation, l’entreprise est aussi en
première ligne pour :
- Un chantier vert : propreté, tri des déchets de
chantier, et limitation des nuisances (bruit, vibrations,
pollutions). Ces thèmes rejoignent aussi de manière
concrète les préoccupations de l’entreprise en
matière de sécurité et de santé des travailleurs.
DH : Quels sont les surcoûts ?Il est difficile d’évaluer ces surcoûts. Probablement
de l’ordre de quelques %. Ils se superposent à ceux
entraînés par les autres évolutions techniques : ré-
glementation incendie ou handicapés...
DH : Et quel allongement des délais de réalisation ?La réalisation n’est pas sensiblement allongée par
la mise en place de principes procédant de la dé-
marche HQE. On peut même dire que la conception
doit être plus cohérente et réfléchie, avec parfois un
retour à des règles de bon sens et de bonnes prati-
ques, donc la réalisation en est facilitée !
DH : Les architectes mettent l’accent de plus en plus sur l’aspect convivial, séduisant, «soft», des bâtiments publics : quelles en sont les contraintes et implications pour les constructeurs ?Oui, une attention de plus en plus soutenue est ap-
portée au choix des matériaux, coloris, signalétique
conviviale, décoration intérieure, conception lumière,
agencement sur mesure et mobiliers, afin de créer
des ambiances agréables. Cela se traduit par un
budget croissant mis sur ces postes et un travail
de détail de mise au point plus long et précis. Dans
l’hébergement hospitalier se généralise par exemple
la réflexion sur des chambres plus hôtelières et ac-
cueillantes, ce qui demande de sortir des solutions
toutes faites et des produits standards du commerce
(gaines têtes de lit...)
- les spécificités (plus ou moins fortes) du projet
Brunet-Saunier : leurs contraintes et avantages dans
leur mise en œuvre (hélistation en toiture, réseau
pneumatique, manutention automatique lourde, fa-
çades en vitrage respirant, raccordement de l’hôpital
au réseau de chauffage urbain, etc.)
Beaucoup de ces thèmes sont récurrents dans les
grands bâtiments hospitaliers.
Au sein du macrolot confié à VINCI Construction
France (fondations spéciales, structures, charpente
métallique - clos et couvert, façades, étanchéité, bar-
dages…et second œuvre et finitions), les spécificités
concernent beaucoup l’enveloppe: Les façades en
vitrages respirants et stores incorporés ont nécessité
une mise au point très technique. La taille du bâti-
ment exige aussi une précision de réalisation sans
faille (tolérances géométriques).
L’infrastructure du projet a dû s’affranchir des
contraintes du sol : fondations sur pieux profonds,
grands vides sanitaires pour remédier aux risques
d’inondabilité, avec des réseaux enterrés résistant
aux sous-pressions...
Concernant les prestations de finitions, l’architecte
recherche une grande précision du détail. Pour
y répondre, nous avons fait le choix de réaliser
nous-mêmes, très en amont, les plans d’exécu-
tion de tous les corps d’état secondaires (plans de
cloisons, calepinages de plafonds, carnets de détail
etc..), soumis au visa de l’architecte, et qui s’impo-
sent maintenant à tous nos sous-traitants pour l’exé-
cution sur l’ensemble du projet.
DH : à l’expérience, les macro-lots : avanta-ges, inconvénients ?C’est un vaste débat ! Le principe des macrolots est
un compromis entre les lots séparés (dont les déra-
pages financiers et calendaires ont des conséquen-
ces catastrophiques sur ce type de projets) et l’en-
treprise générale, considérée (probablement à tort à
l’heure du bilan final ?) comme plus chère au stade
de l’appel d’offres !
Les quatre « risques » principaux récurrents pour
le constructeur, liés à l’allotissement des travaux
dans le domaine hospitalier, sont : la mission de
synthèse, le pilotage (OPC), la gestion des interfa-
ces entre les lots et la gestion des modifications de
programme. Dans la configuration en macrolots, ces
risques demeurent. Le succès de l’opération exige
qu’ils soient maîtrisés ! C’est pourquoi du point de
vue du constructeur, l’entreprise générale est préfé-
rable, car elle lui permet d’avoir prise sur l’ensemble
du chantier et de contrôler les risques de dérapages
(technique, coûts, délais) en déployant les moyens
nécessaires. En outre, cela donne l’opportunité en
phase d’appels d’offres de proposer des solutions
d’optimisation tous corps d’état.
Dans le cas du Nouvel Hopital du Chalonnais, lors
de la phase de mise au point du marché, nous avons
beaucoup travaillé, avec le maître d’ouvrage et la
maitrise d’oeuvre, à préciser ensemble des sujets im-
portants tels : le calendrier de la cellule de synthèse,
les limites de prestations avec les lots techniques, et
le maitre d’ouvrage a convenu d’une démarche vo-
lontariste visant à limiter fortement les modifications
apportées au projet en phase travaux. Ces principes
sont un gage de succès de l’opération. K
Quelques questions à l’entrepreneur principal
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CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
Les points clefs d’un projet : un point de vue d’entreprise
La société Tunzini, appartient au groupe Vinci-Energies ; ses
équipes étudient, conçoivent et réalisent des installations de
génie climatique dans les domaines de l’industrie, du nucléaire et
du bâtiment à usage tertiaire ou hospitalier.
DH : Comment la société Tunzini intervient-elle dans le secteur hospitalier ?TLR : Tunzini est présent sur le marché hospitalier depuis une dizaine
d’années, ce qui représente près de 20 % de ses activités. Nous avons
participé à de nombreux chantiers hospitaliers : CHU de Nîmes, CH
d’Antibes, Hôpital de la Timone à Marseille, HIA Ste Anne à Toulon, etc.
Les chantiers des hôpitaux de Vesoul et du Lamentin en Martinique se
terminent ; sont en cours les chantiers du CHU de Dijon et du Nouvel
hôpital du Chalonnais (NHC).
DH : Quels travaux avez-vous en charge au NHC ?TLR : Tunzini réalise en groupement le lot n° 3 réseaux humides qui
représente un marché de 33 M €, comprenant les lots chauffage,
ventilation, climatisation, désenfumage, production d’énergies, GTC,
plomberie, fluides médicaux, transports pneumatiques et chambres
froides. Trois partenaires de Tunzini se sont associés à la réalisation de
ce projet. La société SPIE Est s’occupe de la partie production d’énergies
et réseaux primaires, la société Mouillot de la plomberie, Air liquide Santé
de la partie fluides médicaux. Tunzini a en charge directe 50 % du lot 3 :
distribution et traitement de l’air, désenfumage, distribution secondaire du
chauffage, climatisation, distribution de froid...1
DH : Suivant quel calendrier ?
TLR : Après l’attribution des marchés fin 2007, les études de synthèse et
d’exécution ont duré un an et demi sur l’année 2008 et le premier semestre
2009 ; le montage de réseaux a débuté en mai 2009 et s’achèvera à
l’automne 2010 ; suivront les réglages et mises au point jusqu’en mai
2011.
DH : Comment caractériser ce chantier?TLR : Les quatre enjeux d’un chantier sont la conception initiale, les études,
le montage, les finitions. A Chalon, la conception initiale s’est avérée
robuste avec une définition très aboutie du besoin final par la maîtrise
d’ouvrage, allant jusqu’à reporter d’un an le lancement de l’opération,
ceci évitant les modifications majeures du cahier des charges en cours
d’exécution. De même, le bon niveau des études de conception de la
maîtrise d’oeuvre, qu’elles soient techniques ou architecturales, a permis
un lancement de l’opération dans les temps. La phase de synthèse, qui
permet de définir les besoins en matière de réservations et de positionner
l’ensemble des réseaux, a été dirigée de manière tout à fait remarquable
par le bureau de synthèse TKDES. Tunzini a mis fortement l’accent sur ces
études préliminaires au montage et a joué un rôle moteur pour la synthèse
au niveau du lot réseaux humides, lot très contraignant qui a nécessité
la mise en place d’une cellule spécifique pour accélérer le projet. Ainsi le
gros oeuvre s’est terminé deux mois plus tôt que prévu, car les omissions
ou erreurs en matière de réservations ont été mineures. Ceci permettra
d’approfondir les détails d’études d’exécution en matière de position de
terminaux pour donner le meilleur rendu architectural.
DH : Donc une phase d’études réussie... Et pour le montage ?TLR : Le lot 3 représente 250 000 heures de travail en montage ; 20 % à
25 % sont déjà effectués ; il va falloir « tenir » maintenant une moyenne
de 5 % à 8 % par mois pour respecter des délais tendus tout en gardant
le souci de peaufiner tous les détails. Au cours des six prochains mois,
il sera nécessaire de développer le maximum de travaux pour éviter de
bloquer les autres corps d’état et maintenir le délai global. Dans la phase
de montage, il faut compter sur un pilote OPC hors pair, à long terme et
au quotidien, mais aussi sur la bonne volonté de toutes les entreprises,
pour éviter les blocages, assurer la coordination sur place et anticiper le
plus possible.
Production d’eau glacée par 4 groupes à condensation à eau de 1130 KW unitaire.
Le refroidissement des groupes est assuré par 20 aéroréfrigérants secs.
Production de chaleur sur réseau urbain et distribution par 8 sous-stations primaires.
65 CTA (débit total d’air neuf 524 600 m3/h) dont 29 de type hygiène pour traitement des
services sensibles: stérilisation, pharmacie, laboratoires, 4 salles d’opération ISO 5, 4 salles
d’opération ISO 7, réanimation, soins intensifs, etc...
Traitement des locaux selon leur destination par radiateurs (1600), ventiloconvecteurs (180),
plancher chauffant (1380 m2), armoires de climatisation (6)
Réseaux de liaison: 250 tonnes de gaines, plus de 100 km de canalisations
Entretien avec Thomas Le Roux,chef de projet Tunzini Vinci Énergies
LDCABATTOIR DE vOLAILLES
71500 BRANGES
LABORATOIRE CHATONNIERLABORATOIRE DE
PROTHèSES DENTAIRES7 Rue de Macon
71210 MONTCHANIN
MAjUSCULE CHALONFOURNITURES DE BUREAUX
BEAUX ARTS - REPRODUCTIONIMPRESSION NUMÉRIQUE
6 Place de la République71100 CHALON-SUR-SAÔNE
REMERCIEMENTS
RepoRtage Réalisé paR CatheRine pluvinage
(1) Voir DH n°98 (novembre/décembre 2004) pages 47 et sq et DH n°115 (octobre 2007) pages 51 et sq
(2) Le taux d’actualisation des dépenses a été évalué à 2,25 % en 2004 dans le contrat de financement passé
avec l’ARH, alors que l’indice INSEE du bâtiment a progressé de 5 à 7 % par an jusqu’en 2008 !
(3) Adresse des sites: http://www.ch-chalon71.fr et http://www.nhchalonnais.fr
(4) Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail
(5) Commission du service de soins infirmiers, de rééducation et médico-technique
CH William Morey - CHALON SUR SAÔNE
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