df-format cp rsud margono purwokerto
TRANSCRIPT
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………….2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama ………………. …………… …………… …………… …………… Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… …………… Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………………. …………… …………… …………… …………… ………….. Konsultasi ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Pemeriksaan Penunjang: ………………. …………… …………… …………… ……………
…………..Tindakan: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Obat obatan: ……………….
……………….………………..………………..
………………..………………..
………………..………………..
………………..………………..
……………….
Nutrisi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..Hasil (Outcome): ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… …………… ………………. …………… …………… …………… ……………Pendidikan/RencanaPemulangan:
………………. …………… …………… …………… ……………
Varians: ……………….……………………………….
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………………………………………………………..2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:
…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….
Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………………………………………………………..2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
Hari Rawat1
Hari Rawat2
Hari Rawat3
Hari Rawat4
Hari Rawat5
Hari Rawat6
Hari Rawat7
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:
………..
Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………………………………………………………..2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
Hari Rawat1
Hari Rawat2
Hari Rawat3
Hari Rawat4
Hari Rawat5
Hari Rawat6
Hari Rawat7
Aktivitas Pelayanan
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:
………..
Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………………………………………………………..2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10
HR11
HR12
Aktivitas Pelayanan
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ………….. Konsultasi …………..Pemeriksaan Penunjang:
…………..Tindakan: …………..Obat obatan: ……………….
Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..
CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIXSMF ............................ RSUD DR. MARGONO PURWOKERTO
……………………………………………………………..2008
Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis:…………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hariR. Rawat
…………….Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya (Rp)……………
HR1
HR2
HR3
HR4
HR5
HR6
HR7
HR8
HR9
HR10
HR11
HR12
HR13
HR14
Aktivitas Pelayanan
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis: Penyakit Utama Penyakit Penyerta KomplikasiAsessmen Klinis: Pemeriksaan dokter ……….. Konsultasi ………..Pemeriksaan Penunjang: ………..Tindakan: ………..Obat obatan:
………..
Nutrisi: ………..Mobilisasi: ………..Hasil (Outcome):Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:
Jumlah BiayaDiagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CMNama Perawat:
…………………… Utama ……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Dokter:
…………………… Penyerta
……………………… ……….. ………………………. ……….. Nama Pelaksana
Verifikasi:……………………
Komplikasi……………………… ………..