Development of 2015 Korean CoSTR

연세의대 정 성 필

CoSTR: consensus on science with treatment recommendation

이해관계

• 연세대학교 강남세브란스병원 응급의학교실 교수 • ILCOR worksheet author (2010) • KACPR review (2011) • ILCOR evidence review (2015) • 대한심폐소생협회 용어위원장(비상근, 무보수, 자원봉사)

Consensus vs Guideline

AHA

ERC

ILCOR

CoSTR vs Guideline publish

Guideline CoSTR

Circulation (AHA)

November 3, 2015 Supplement

October 20, 2015 Supplement

Resuscitation (ERC)

October 2015, ;95:Supplement

October 2015, ;95:Supplement (E-pub only)

Pediatrics (AHA)

November 2015, VOL 136 / ISSUE Supplement 2

November 2015, VOL 136 / ISSUE Supplement 2

K2015 CoSTR vs Guideline

2015 ILCOR CoSTR

2015 Korean CoSTR

Korean CPR

guideline

AHA guideline

ERC guideline

K2015 개발과정의 특징

• CPR 가이드라인 개정기반 구축사업 (2014)

– 심폐소생술 용어집 개정

– 심폐소생술 연구자 네트워크 구축

– 가이드라인 개정방법론

• Methodology

– ILCOR reviewed PICO: 수용개작(adaptation) 방법론

– 2015년 이후 문헌 추가 및 고찰

– 근거 검토 시 GRADE 방법론

– 참여자의 이해관계 선언(COI)

Reviewed PICOs

PICO KACPR review

public posting

ILCOR review

ILCOR develop

Advanced ALS 20

+PCC 17 34 38 34

Basic 27 21 24 39

Education 13 16 17 32

Neonatal 25 20 28 39

Pediatric 21 21 21 36

total 123 112 128 400

* ACS, first aid 관련 질문은 제외

개발 그룹의 구성

기본 전문 심정지후 소아 신생아 교육

27 20 17 21 25 13 PICO

9 11 8 7 7 9 TF Member

18 25 10 10 12 9 Reviewer

운영위원회

근거검토위원회 집필위원회

ILCOR CoSTR에 대한 평가

• 근거검토위원회 3명이 평가 (2015. 10) • AGREE II 도구 사용 (6개 영역, 23개 항목) • 영역별 평가 결과

– 범위와 목적 93점 – 이해당사자의 참여 83점 – 개발의 엄격성 90점 – 명확성과 표현 91점 – 적용성 85점 – 편집독립성 97점

• 종합평가: 추천

이해관계 선언 도입

COI 결과 (n=105)

• CPR 진료지침 개발 참여 여부: 20명 • 관련 회사/조직에 고용 여부: 0명 • 상업적 관련이 있는 회사/조직에 대한 자문 여부: 1명 엘스비어 프로그램 자문 • 소유 지분 보유 여부: 0명 • 연구비 수령 여부: 0명 • 사례금 수령 여부: 0명 • 기타: 2명 Asia TTM master class program director 비상업적 CPR 교육 및 보급 지침에 참여

Format of 2015 ILCOR CoSTR

• Key question (PICO No.)

• Introduction

• Consensus on science

• Treatment recommendation

– Strong/weak recommendation

– High/moderate/low/very-low quality evidence

• Values, preferences, and task force insights

• Knowledge Gaps

ILCOR CoS (ex: Hand position)

ILCOR TR (ex: Hand position)

Format of 2015 Korean CoSTR

• PICO 질문 (ILCOR PICO No / owner / reviewer)

• ILCOR 근거요약

• ILCOR 권고사항

• Reviewer summary

• 권고의 수정여부 및 사유

• 국내 권고사항

– 강한/약한 권고

– 높은/중간/낮은/매우 낮은 근거수준

• 참고문헌

Korean CoSTR (수용개작)

• ILCOR 권고의 수정여부 및 사유 – ILCOR의 PubMed 검색식을 대입한 결과 2015년 이후

7개의 논문이 추가되었음. – 검토 결과 질문에 해당되어 근거표에 추가할만한 연구는 없었음.

– 국내 적용시 수정이 필요하지 않음.

• 국내 권고사항 – 성인 심폐소생술에서 가슴 압박할 때 손의 위치는 가슴뼈의 아래쪽 1/2에 두는 것을 제안한다.

– (약한 권고, 매우 낮은 근거 수준)

최신성 검토1

• ILCOR review는 2014년말 종료됨 ∙ 검색식을 이용하여 2015년 추가검색을 시행함 ∙ 국내 문헌 등을 추가 검색함 ∙ PICO와 관련된 추가연구가 있으면 근거에 통합

• 예) 소아의 목표체온유지치료 (ped 387) ∙ 2015년 이후 8편이 추가로 검색됨 ∙ 검토 결과 1편이 근거표에 추가할만함

∙ Moler et al. N Engl J Med. 2015;372:1898-908.

∙ 권고의 수정은 없음

최신성 검토2

• 국내 논문 검토 • 예) 저체온 치료시의 예후 예측(ALS 450)

– 2015년 이후 5편이 추가로 검색되었음. – 검토 결과 1편이 근거표에 추가할만함 – Oh et al. Circulation. 2015;132:1094-103. – 심정지 후 목표체온 유지치료를 받은 혼수 환자에서, 나쁜예후를 예측하기 위해 순환회복 72시간 또는 이후의 뇌파 예후 인자들(외부자극에 대한 EEG reactivity 소실, 재가온 후의 burst-suppression, status epilepticus)을 사용하는 것을 제안한다.

수용성 / 적용성 검토1 • 응급의료체계에 의한 가슴압박소생술 (ALS 360)

• ILCOR 권고사항 – bundle of care is a reasonable alternative to

conventional CPR for witnessed shockable OHCA

• 국내 적용 시 수정이 필요 – 우리나라의 경우 목격자 심폐소생술 비율이 낮고, EMS의 현장 도착시간이 느리며(평균 8.6분), VF 비율도 낮아(6.4-16.2%) 환기 없이 진행되는 CPR의 효과에 대해 상당히 회의적이다.

– 따라서 EMS에서의 심폐소생술은 가슴압박과 환기를 병행하는 기존의 심폐소생술을 권장한다.

수용성 / 적용성 검토2 • 장기기증 (ALS 449)

• ILCOR 권고사항 – 순환이 회복되지 않는 환자도 콩팥, 간 기증 대상자가 될 수 있다.

• 국내 적용 시 법적인 문제가 있음 – 장기등 이식에 관한 법률 – 제 17조 ‘뇌사추정자의 신고 및 뇌사판정의 신청’ – 순환이 회복된 환자가 상태가 나빠질 때 뇌사가 의심되는 경우 장기 기증을 위한 뇌사 추정자 신고를 할 것을 권고한다

합의 과정

• 예) 가슴압박의 깊이 (BLS 366) • ILCOR 권고사항

– approximately 5 cm – strong recommendation, low-quality evidence

• 국내 권고사항 – 연구참여자 전체회의(9.4)에서 투표

• “5 cm 내외(4.5~5.5 cm)로 압박한다” 라고 기술하기로 결정

– 7차 총괄회의(11.25)에서 수정 • '내외'라고 기술 할 경우에는 한글 의미상 5cm을 포함하지 않게 되므로 '약' 5cm으로 기술한다.

Update summary table 작성

항목명

한국 2011 가이드라인 내용

한국 2015 가이드라인 초안

개정 사유 관련 PICO

가슴압박의 깊이

○압박 깊이는 적어도 5cm 이상을 유지하지만 6cm를 넘지 않도록 한다. ○성인에서 가슴압박의 깊이는 최소 5cm가 되어야 하며, 6cm을 넘지 않아야 한다

○성인에서 가슴압박의 깊이는 약 5cm (4.5~5.5cm)으로 시행할 것을 권고한다. 가슴압박의 깊이가 6cm를 넘는 경우에는 합병증 발생의 가능성이 증가된다.

- plenary에서 결정함

- 총괄회의에서 수정

BLS 366

가슴압박 소생술

○가슴압박소생술을 하도록 권장한다

○가슴압박소생술을 제안한다. -> 일반인 =가슴압박소생술 1차 반응자= 심폐소생술. 단, 인공호흡이 필요한 경우에 대해서 언급한다.

- 약한 권고 - Plenary

BLS 372

한국 심폐소생술 임상진료지침

• 진료지침의 목적 및 범위 • 진료지침 개발방법 • 근거수준과 권고등급의 정의 • 임상진료지침 위원회 구성 • 주제별 근거 및 권고안

– 기본소생술, 전문소생술, 심정지후 치료, – 소아소생술, 신생아소생술, – 교육 및 진료지침의 보급

• A1. 참여자의 이해상충 선언 내용

감사합니다