PATOLOGIE NEONATALA I

TRAUMATISME OBSTETRICALEsunt rezultatul forelor mecanice care

acioneaz asupra ftului n timpul naterii Incidena este n scdere datorit

mbuntirii asistenei la natere.

TRAUMATISME OBSTETRICALEFactori de risc: primiparitatea, talia mic

a mamei, travaliu prelungit sau precipitat, prezentaii anormale, manevre obstetricale (forceps, ventuz, versiuni interne), macrosomia, prematuritatea. Leziunile pot fi cutanate, oculare, osoase, viscerale si ale sistemului nervos central.

TRAUMATISME OBSTETRICALE 1. Traumatisme craniene i cutanate

Bosa sero-sanguin: infiltrare seroas a esutului celular

subcutanat la nivelul prii prezentate a craniului. Bosa nu respect suturile, se extinde peste linia median i peste suturi, se resoarbe n cteva zile i nu necesit tratament. Cefalhematomul: este o colecie hemoragic subperiostal, care respect suturile, fiind limitat la un singur os cranian. Apare la cteva ore de la natere i poate fi nsoit de o fractur liniar subiacent. Uneori poate fi asociat unei hemoragii intracraniene sau coagulopatii. Nu necesit tratament, se resoarbe n cteva sptmni. Fracturile oaselor craniene: apar de obicei dup aplicrile de forceps. Fracturile pot fi liniare sau cu nfundare. Dac sunt asimptomatice, nu necesit tratament. Escoriaii, echimoze: sunt relativ frecvente la nivelul prii prezentate, nu necesit tratament

TRAUMATISME OBSTETRICALE 2. Traumatismele oculare: hemoragii subconjuctivale,

retiniene. Dispar n cteva zile, fr tratament. De obicei nu rmn sechele. nas. Poate fi prezent edemul mucoasei nazale, deviaii ale septului, dislocaii cartilaginoase, cauznd stridor sau tulburri de alimentaie. evideniaz dup prima sptmn de via sub forma unei formaiuni de consisten elastic n 1/3 medie sau inferioar a muchiului, fiind nsoit de torticolis. Dispare n cteva sptmni i uneori necesit intervenie chirurgical. Necesit traciuni pasive i stimulare vizual pentru stimularea micrii capului.

3. Traumatisme nazale: apar datorit compresiunilor pe

4. Hematomul muchiului sternocleidomastoidian: se

TRAUMATISME OBSTETRICALE 5. Leziuni ale mduvei spinrii: apar datorit traciunii

longitudinale exercitate asupra membrelor inferioare n timpul naterii n prezentaie pelvian. Leziunile constau n hemoragii, necroze sau seciune transversal a mduvei. Simptomele apar dup natere i constau din imobilitate, hipotonie, areflexie, glob vezical. Dac leziunea este situat n regiunea cervical superioar starea general este alterat de la natere i se manifest prin apnee, oc, hipotonie generalizat, nlocuit ulterior de hipertonie i rigiditate spastic. Unele cazuri pot evalua rapid spre deces. Tratamentul este suportiv.

TRAUMATISME OBSTETRICALE 6. Fractura de clavicul: se produce n timpul

expulziei cnd exist distocie a umerilor n prezentaie cranian sau elongarea braelor n prezentaia pelvian, mai ales la feii macrosomi. De obicei sunt fracturi n lemn verde. Se manifest prin imobilitatea braului de partea afectat, reflex Moro absent sau schiat de partea afectat, crepitaii. Tratamentul const n imobilizarea braului i umrului timp de 14 zile cu ajutorul unui bandaj ncruciat la nivelul spatelui n 8.

TRAUMATISME OBSTETRICALE 7. Paralizia de plex brahial: apare mai frecvent la nou-nscuii

macrosomi n urma traciunii gtului pentru degajarea umerilor n prezentaia cranian sau a elongaiei braelor n prezentaia pelvian. Leziunile constau din ntinderea sau ruperea rdcinilor nervoase. Se distinge paralizia radicular superioar (Duchenne Erb) prin afectarea rdcinilor cervicale C 5-6 unde braul este czut d-a lungul corpului n abducie, rotaie intern i antebraul n pronaie, cu motilitatea degetelor pstrat. Tratamentul const n imobilizarea parial i poziionarea corect pentru a preveni contractura. Se recomand fixarea membrului afectat cu ajutorul unei atele n poziie de salut militar cu mna n supinaie, dar cu efectuarea pasiv de micri fine la nivelul articulaiilor pentru a evita atrofia muchilor i anchilozele articulare. Paralizia radicular inferioar (Klumpke) const din afectarea rdcinilor C 7-8 i D1 avnd ca rezultat paralizia minii (gt de lebd) i uneori sindrom Claude Bernard Horner (ptoz palpebral, mioz). Tratamentul const n imobilizarea minii n poziie neutr.

TRAUMATISME OBSTETRICALE8. Paralizia facial : poate fi de tip

periferic sau central. Paralizia periferic este unilateral i se manifest prin an naso-labial absent, colul gurii czut, absena nchiderii ochiului de partea afectat. Se vindec spontan n 1-3 sptmni. Paralizia central este cauzat de leziuni ale emisferelor cerebrale i este nsoit de deficit motor la hemicorpul de aceeai parte.

TRAUMATISME OBSTETRICALE 9. Traumatismele viscerale: apar la macrosomi,

prematurii foarte mici, nou-nscuii asfixici. Ruptura hepatic duce la formarea unui hematom capsular care se manifest prin paloare, icter, oc, echimoz cutanat abdominal. Diagnosticul se pune ecografic, iar tratamentul este chirurgical. Ruptura de splin poate fi asociat rupturii de ficat, i necesit tratament chirurgical. Hemoragia suprarenal n mici focare este de obicei asimptomatic i prezint ulterior calcifieri secundare. Decesul se poate produce n primele zile de via. Tratamentul implic reechilibrare hemodinamic, corticoterapie, oxigenoterapie, rezolvare chirurgical

DETRESA RESPIRATORIE LA NOU-NSCUT

DEFINIIEDetresa respiratorie

neonatal reprezint orice dificultate respiratorie n primele 28 zile postnatal.

ETIOLOGIEcauze respiratorii: atrezia choanal, boala membranelor hialine, tahipneea tranzitorie, aspiraia de lichid amniotic, pneumonia congenital i postnatal, malformaii pulmonare, pneumotorax, hemoragie pulmonar, hipertensiunea pulmonar persistent. Cauze cardiace: malformaii congenitale de cord cianogene

ETIOLOGIECauze neurologice: edem cerebral, hemoragia intracranian, encefalopatia hipoxicischemic, afeciuni musculare, leziuni ale nervului frenic Cauze chirurgicale: hernia diafragmatic, atrezia de esofag Cauze metabolice: acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hiponatremie. Cauze hematologice: anemia, poliglobulia, ocul.

Tabloul clinic 1.Tahipnee : pn la 120 respiraii/minut

(normal 40-60 respiraii/minut) 2. Sindrom de lupt respiratorie:

geamt expirator, tiraj inter i subcostal, bti ale aripilor nazale, bombare toracic, balans toraco-abdominal. Gravitatea detresei se apreciaz dup scorul Silverman:

SCORUL SILVERMANTIRAJ INTERCOST. BALANS TORACOABD BOMBARE TORACIC GEAMT EXPIRATOR BTI ARIPI NAZALE

0 1 2

ABSENT

ABSENT

ABSENT

ABSENT

ABSENTE

VIZIBIL

VIZIBIL

DISCRET AUDIBIL CU DISCRETE STETOSCOP UL IMPORTAN T NET AUDIBIL MARCATE

MARCAT

MARCAT

SCORUL SILVERMANSCOR 0 LIPSA DETRESEI

RESPIRATORIISCOR PESTE 2 DETRES

RESPIRATORIE DE GRADE DIFERITE ( MAX 10)

Dezvoltarea aparatului respirator 1. faza embrionar: dezvoltarea cilor aeriene proximale, pn n

sptmna a 5-a (anomalii: agenezie traheal, fistul traheoesofagian) 2. faza pseudoglandular: sptmna 5 -16. Const n dezvoltarea cilor respiratorii inferioare care sunt nconjurate de vase limfatice i capilare. Apar primele micri respiratorii (dup sptmna 13-15). 3. faza canalicular: sptmna 17-24. Are loc dezvoltarea bronhiolelor, scderea esutului conjunctiv de susinere, dezvoltarea sistemului de capilare. Cile pulmonare sunt pline de lichidul pulmonar secretat de pneumocitele de tip I. ntre sptmna 20 - 24 apar celulele alveolare de tip II cu rol n sinteza surfactantului 4. faza de sac terminal: sptmna 24 - 37. Se produce dezvoltarea acinilor pulmonari (subsaci si alveole), scderea esutului interstiial, extinderea invaziei capilare, creterea exponenial a barierei alveolocapilare. 5. faza alveolar: sptmna 37 - 3 ani. Se produce proliferarea i dezvoltarea continu a alveolelor.

BOALA MEMBRANELOR HIALINE (BMH)Definiie: este boala plamnilor

imaturi i deficitului de surfactant. Este asociat cu prematuritatea. Sinonime: detresa respiratorie idiopatic, detresa respiratorie prin deficit de surfactant.

Surfactantuleste un complex lipoproteic secretat

de pneumocitele de tip II de la vrsta de 20 sptmni de gestaienivele corespunztoare de

surfactant se gsesc n alveole doar dup sptmna 34 - 35 de gestaie

Surfactantul Este compus din fosfolipide, grsimi

neutre, colesterol i proteine: fosfatidilcolina monosaturat (25%) fosfatidilcolina disaturat (40%) fosfatidilglicerol (8%) colesterol (4%) proteine (10%) lipide neutre (5%).

Surfactantul

Funcional surfactantul scade

tensiunea superficial de la nivelul interfeei aer-alveol prin care face posibil expansiunea alveolelor n inspiraie i asigur oprirea colabrii lor la sfritul expirului, crescnd compliana pulmonar

Surfactantul Asfixia, hipoxemia, hipotermia pot inhiba

sinteza de surfactant, astfel nct boala membranelor hialine poate apare i la nou-nscutul la termen. Hipoxia cronic intrauterin produs prin insuficiena utero-placentar are un efect protector, stimulnd sinteza de surfactant.

Factori de risc pentru BMH

Factori care cresc riscul BMH Prematuritatea Sexul masculin Naterea prin cezarian Rasa alb Asfixia acut Al 2-lea geamn Abruptio placentae oc neonatal Izoimunizare Rh Nou-nscut din mam diabetic Istoric familial de BMH

Fiziopatologie Deficitul primar de surfactant (prematur) sau

secundar (hipoxie, acidoz) determin atelectazie

Atelectazia determin hipoventilaie i

vasoconstricie care amplific hipoxemia

FiziopatologieVasoconstricia produce tulburri

locale: hiperpermeabilizarea alveolocapilar, extravazare de fluide i proteine plasmatice n alveole cu formare de membrane hialine i edem interstiial care cresc rezistena n cile respiratorii

Anatomie patologic plmnul este colabat, de consisten

hepatic, alveolele sunt colabate. Membrana hialin este compus din fibrin, celule alveolare i sanguine distruse n alveole este prezent edemul interstiial iar tunica muscular a peretelui arteriolar este ngroat

Anatomie patologic

Tablou clinic Debutul se produce n primele 10 ore dup natere cu sindrom

de detres respiratorie de diferite grade care se accentueaz n urmtoarele 72 ore. Simptomele sunt: Tahipnee: peste 60 respiraii/minut pentru a compensa scderea volumului current i creterea volumului rezidual. Tiraj inter i subcostal: datorit efortului pentru inflarea plmnului Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii end-expir la limite fiziologice (3-5 cm H20) Btile aripilor nazale: datorit creterii efortului respirator Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul coboar Cianoza: prezent la aerul din camer

Tablou clinic Alte semne: Hipotermie Hipotensiune arterial Edeme progresive Hipotonie generalizat Pulmonar stetacustic murmurul vezicular

este diminuat i se deceleaz raluri crepitante diseminate att n inspir ct i n expir. Se poate decela un suflu cardiac datorit persistenei de canal arterial.

Evoluia natural agravarea afectrii respiratorii n primele 72

ore de la natere La unii nou-nscui apare o ameliorare dup 72 ore cnd are loc o regenerare a pneumocitelor de tip II i sinteza de surfactant la nou-nscuii sever afectai apare o deteriorare rapid a funciei respiratorii, perioade lungi de apnee, colaps vascular, evoluie critic.

Tablou radiologic - imagine caracteristic nc de la natere,

aspect bilateral - bronhogram aeric: desen bronic prezent pn la nivelul broniolelor - desen fin reticulogranitat: umbre nodulare date de alveolele colabate i transparenele canalelor alveolare: aspect de geam mat cu opacifiere, de la voalare difuz pn la dispariia siluetei cardiace.

Tablou radiologic

Examinri paraclinice Gaze sanguine : p02 < 50 mmHg, pC02> 50 mmHg,

pH < 7 - pulsoximetrie : Sa02 < 90% Determinri obligatorii : - hemograma, grup sanguin, Rh - electrolii, glicemie, uree, creatinin: necesare pentru depistarea complicaiilor metabolice - examene bacteriologice: hemocultura, culturi periferice: pentru evaluarea riscului infecios - ecografie cardiac: pentru diagnosticul diferenial - ecografie transfontanelar n dinamic: pentru evaluarea complicaiilor neurologice relativ frecvente.

Diagnosticul pozitivSe bazeaz pe: Anamnez ( factori de risc) Examenul clinic: sindromul de

detres respiratorie cu debut n primele ore postnatal Examenul radiologic: aspectul de geam mat cu bronhograma aeric

TRATAMENT a. Profilactic Prevenirea naterii premature prin

administrare de tocolitice gravidei Corticoterapie matern: betametazon 12 mg i.m. la interval de 24 ore, cu 48 de ore nainte de natere sau dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval. Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii !

TRATAMENTB. CURATIVMsuri generale Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) Monitorizarea parametrilor vitali (frecven respiratorie, cardiac, tensiune arterial, temperatur, saturaia n 02 a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii, hemoglobin) Oxigenoterapie: 02 trebuie administrat nclzit i umidifiat. Se poate administra pe masc, cort cefalic, CPAP (ventilaie cu presiune pozitiv continu pe furculi nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt.

OXIGENOTERAPIEOxigenoterapia trebuie astfel condus nct Pa02 s se menin ntre 50-70 mmHg n sngele arterial, iar Sa02 prin pulsoximetrie s fie peste 88%. Conducerea tratamentului cu 02 se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor sanguine, impunndu-se scderea rapid a concentraiei de 02 administrate pentru evitarea complicaiilor.

TRATAMENTAlimentaie parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, restricie lichidian n primele zile. Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central. Transfuzii de mas eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40% Antibioterapie de protecie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din culturile recoltate (periferice sau centrale).

Tratamentul etiologicadministrarea de surfactant exogen. a. profilactic: se administreaz la sala de natere, n primele 30 minute dup natere, la toi prematurii cu vrst gestaional sub 32 sptmni. Fiind foarte scump, se recomand administrarea terapeutic. b. terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radilogic de BMH.

Tratamentul etiologic Preparate: - Survanta (extract natural de plmn bovin). Doza

este de 4 ml/kg. Se administreaz endotraheal n doze fracionate, urmate de ventilaie cu balon prin sonda endotraheal timp de 30 secunde ntre administrri. Dup administrare se instituie ventilaia mecanic - Curosurf (extract natural de plamn porcin). Doza este de 100mg/kg - Exosurf (surfactant sintetic). Doza este de 5 ml/kg.

Efectele surfactantului Efectele imediate ale surfactantului sunt

mbuntirea oxigenrii, creterea complianei pulmonare (fiind necesar scderea rapid a presiunilor ventilatorului pentru a preveni barotrauma) i ameliorarea detresei respiratorii. Se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dup administrare. Complicaiile administrrii de surfactant sunt: hipoxie, hipotensiune, hemoragie pulmonar nfundarea sondei de intubaie.

COMPLICAIILE BMHA.

Precoce: Infecie: culturi pozitive

Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistoloc, cardiomegalie Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune reno-vascular, cangrena unui picior Complicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii

COMPLICAIILE BMHA. Tardive:

Bronhodisplazia pulmonar: rezultatul ventilaiei mecanice i a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp. Radiologic se evideniaz zone de atelectazie i emfizem. Tratamentul const n administrare de diuretice (Furosemid 1 mg/kg, spironolacton 2 mg/kg/zi) i dexametazon (0,5 mg/kg/zi, apoi 0,25 mg/kg/zi 1-2 sptmni). Retinopatia prematurului (fibroplazia retrolental): necesit corectare laser Sechele neurologice de diferite grade.

PROGNOSTICULPrognosticul depinde de : Vrsta gestaional Complicaiile prezente Competena seciilor de terapie intensiv neonatal n ultimii ani, se remarc o scdere a mortalitii prin BMH, prin monitorizarea corect a naterilor premature, mbuntirea calitii asistenei la natere, administrare de surfactant exogen, ngrijirea acestor copii n centre specializate. Mortalitatea este n corelaie cu vrsta gestaional i complicaiile bolii.

TAHIPNEEA TRANZITORIE NEONATAL (TTN) Sinonime: ntrzierea resorbiei lichidului

pulmonar, detresa respiratorie tip II Inciden: 1-25% Sindromul este secundar ntrzierii resorbiei lichidului pulmonar, avnd ca rezultat scderea complianei pulmonare, a volumului curent (tidal) i creterea spaiului mort. Factori de risc: seciunea cezarian, sexul masculin, diabetul matern

Tablou clinic:Debut n primele 24 ore cu detres respiratorie: tahipnee

(peste 100 respiraii/minut), tiraj intercostal, geamt expirator, uneori cianoz (reversibil la administrarea de 02).

Tablou radiologicaspect normal sau aspect de plmn

umed cu opaciti perihilare sau alveolare, ocazional lam de lichid pleural

Tablou paraclinicde obicei normal

fr hipoxie, acidoz

hipercarbie

sau

Evoluia este favorabil n 24 ore

Diagnostic diferenialEste dificil de fcut cu BMH n

primele stadii. Evoluia favorabil rapid i

absena imaginii radiologice reticulonodulare pledeaz pentru TTN

Tratamentul

asigurarea

confortului termic i oxigenoterapie

SINDROMUL DE ASPIRAIE MECONIALInciden: 5-15% din nou-nscuii la

termen sau postmaturiFactori predispozani:

postmaturitatea, suferina fetal, nounscutul SGA

Patogenie Hipoxia intrauterin determin eliminarea de meconiu n

lichidul amniotic. Prin gasp-urile intrauterine meconiul poate fi aspirat n cile respiratorii antepartum, sau n momentul instalrii primelor respiraii postpartum. De regul, nou-nscuii sunt murdari sau impregnai cu meconiu. Aspiraia de lichid amniotic meconial produce obstrucia cilor respiratorii i pneumonit chimic. Obstrucia poate fi total, producndu-se atelectazii sau parial (efect de supap) rezultnd emfizem obstructiv i pneumotorax. Acestea determin scderea complianei pulmonare, perturbarea raportului ventilaie-perfuzie avnd ca urmare: hipoxie, hipercapnie i acidoz metabolic.

Tablou clinicEste caracterizat prin detres

respiratorie cu tahipnee, geamt expirator, tiraj intercostal, torace n butoi, cianoz, raluri crepitante sau bronice diseminate, la un nou-nscut cu lichid amniotic meconial i care necesit reanimare la natere.

TratamentA. profilactic Depistarea precoce a suferinei

fetale, a sarcinilor postmature i declanarea naterii Aspirarea lichidlui amniotic meconial din faringe imediat dup expulzia capului la perineu

Tratament B. curativ: nou-nscuii fr asfixie, cu lichid amniotic meconial

de consisten sczut, de obicei nu necesit tratament.

Cnd meconiul are consisten crescut (piure de mazre)

este necesar aspirarea traheei prin intubaie orotraheal i evitarea stimulrii nou-nscutului.

Aspiraia masiv de lichid meconial necesit ventilaie asistat

convenional, uneori cu frecven nalt sau cu oxid nitric pentru combaterea hipercarbiei, hipoxemiei i acidozei.

antibioterapie: pentru profilaxia sau tratamentul suprainfeciei:

Se utilizeaz iniial Ampicilina + Gentamicina sau cefalosporin de generaia a 3-a asociat cu Amikacin.

o

Complicaii- suprainfecie bacterian - pneumotorax, pneumomediastin -hipertensiune pulmonar

persistent

Evoluiedeces rapid n aspiraiile masive favorabil n cazul tratamentului

precoce

Prognosticul depinde de gradul

afectrii neurologice i al complicaiilor pulmonare.

.HEMORAGIA INTRACRANIAN1.Hemoragia subdural hematom localizat n spaiul (virtual) dintre dura mater i arahnoid, este ntotdeauna consecina traumatismului obstetrical (disproporie feto-pelvin, prezentaie pelvian, aplicare de forceps) Simptomele apar imediat dup natere sunt grave i sunt reprezentate de: semne neurologice (convulsii, ipt cerebral, iritabilitate, tulburri ale contienei, tonusului ,reflexelor), anemie acut (paloare, stare de oc) i semne de hipertensiune intracranian (bombarea fontanelei, opistotonus). Puncia lombar evideniaz L.C.R. sangvinolent. Tratament: puncia hematomului, evacuare neurochirurgical, susinerea funciilor vitale, anticonvulsivante. Evoluie nefavorabil cnd se asociaz sindromul asfixic (deces sau sechele neurologice grave)

.HEMORAGIA INTRACRANIAN2.Hemoragia subarahnoidian Apare prin ruperea vaselor arahnoidiene. Poate fi traumatic (nn matur) hipoxic sau mixt (nn prematur). n formele cu extindere mic se observ postnatal iritabilitate, tulburri de tonus, ipt mai strident, simptome care dispar n cteva zile. Diagnosticul se confirm prin puncie lombar : L.C.R.

sangvinolent (nu se clarific i nu coaguleaz n eprubet spre deosebire de LCR provenit din puncie traumatica eritrocite ratatinate prezente n sediment

3.Hemoragia peri /intraventricular ( HPV, HPIV) Este ntlnit la nn prematuri cu VG sub 34 sptamni i G

sub 1500g Forma clinic mai puin grav este cel mai frecvent ntlnit, fiind caracterizat de semne neurologice discrete dar cu prezena icterului, hipo/hiperglicemiei i acidozei persistente. Ulterior pot apare tulburri de tonus (hipotonie, opistotonus), tulburri ale contienei, convulsii focale. Aceste simptome dispar treptat, dar pot s apar din nou (simptomatologie intermitent). Forma grav se manifest prin apnee, bradicardie, semne de oc, semne neurologice (hipotonie generalizat, convulsii, midriaz,com).

3.Hemoragia peri /intraventricular ( HPV, HPIV) D.p.v ecografic se descriu 4 grade de hemoragie: gradul I -hemoragie n matricea germinativ HMG gradul II-HMG+ hemoragie n venticulii laterali

(HIV) ce ocup50% din ventriculi .gradul IV-HIV+hemoragie extins intraparenchimatoas

3.Hemoragia peri /intraventricular ( HPV, HPIV)Evoluie i prognostic: formele grave

evolueaz de obicei spre deces. Hemoragiile de gr.I evolueaz de obicei spre vindecare. Hemoragiile de gr II au un prognostic destul de bun aproximativ1/3 evolund spre ventriculomegalie