Determinanten der Ausgabenentwicklung im Krankenhauswesen by Hans-Werner WachtelReview by: Günter NeubauerFinanzArchiv / Public Finance Analysis, New Series, Bd. 43, H. 1 (1985), pp. 208-210Published by: Mohr Siebeck GmbH & Co. KGStable URL: http://www.jstor.org/stable/40911991 .

Accessed: 16/06/2014 06:13

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dem Krankenhaus für eine „patientengerechte Darbietung seiner Leistungen" Anreize zu bieten. Gleichzeitig sieht das Konzept die Beseitigung der Marktzutrittsbarrieren vor, so daß auch private Anbieter in den Markt eintreten können.

Im Hinblick auf die politische Durchsetzbarkeit kommt der Autor zu dem Schluß, daß eine Umorientierung des Krankenhauses hin zum Unternehmen durchaus realisier- bar ist und unter den politischen Bedingungen der Bundesrepublik Deutschland die Alternativen auch politisch realisierbar seien. Größere Widerstände seien jedoch von den Interessensgruppen zu erwarten, insbesondere von der Ministerialbürokratie, die einen Teil ihrer Aufgaben verlieren würde.

Mit der vorliegenden Schrift beschreibt Joachim Wiemeyer ausführlich die Entwick- lung des Krankenhauswesens in der Bundesrepublik Deutschland bis 1970 sowie die Wirkungsweise des Krankenhausfinanzierungsgesetzes im Hinblick auf die Steuerung des Krankenhauswesens. Gleichzeitig entwickelt er eine ökonomische Theorie des Ge- sundheitswesens, Alternativen in der Krankenhausplanung und -finanzierung sowie ein Konzept zur Neugestaltung des Krankenhauswesens.

Schwachstellen des Krankenhauswesens, insbesondere die daraus resultierende Forde- rung nach Anreizsystemen, werden mit unterschiedlichen Schwerpunkten in den letzten Jahren verstärkt diskutiert. Ergebnisse dieser Diskussion schlagen sich bereits in Exper- tengutachten wie auch in den Gesetzesentwürfen zur Novellierung der Krankenhausfi- nanzierung des Bundes und der Länder nieder. Mit einer Novellierung des Krankenhaus- finanzierungsgesetzes ist spätestens 1985 zu rechnen. So gesehen ist diese Schrift als ein Beitrag zu werten, der die Forderung nach „mehr Markt und mehr Wettbewerb im Krankenhaus wesen" unterstützt und gleichzeitig den wettbewerbstheoretischen Hin- tergrund dazu darstellt.

Im Rahmen der noch nicht abgeschlossenen Diskussion um die Neuordnung der Krankenhausfinanzierung und -planung liegt es daher in der Beurteilung der Entschei- dungsträger für die Gestaltung des Gesundheits- und Krankenhauswesens zu prüfen, ob und wieweit die beiden Konzeptionen zur Neugestaltung (gemeinwirtschaftliche Kon- zeption; marktwirtschaftlich-wettbewerbliche Konzeption) als Grundlage oder als Ergänzung für eine Neuordnung der Krankenhauswirtschaft herangezogen werden können.

Barbara Schmidt- Rettig

Hans- Werner Wachtel: Determinanten der Ausgabenentwicklung im Krankenhauswe- sen. Duncker & Humblot. Berlin - München. 1984. 332 Seiten.

Die Krankenhäuser der Bundesrepublik entwickeln sich mehr und mehr zum gewichtig- sten Ausgabenposten des Gesundheitswesens und erweisen sich zugleich einer Politik der Kostendämpfung als besonders schwer zugänglich. Dies liegt nicht zuletzt daran, daß die Gründe der Ausgabenentwicklung noch nicht hinreichend empirisch belegt sind. Ziel des vorzustellenden Buches ist es nun, eine empirische Fundierung der Determinan- ten der Ausgabenentwicklung der vergangenen Jahrzehnte zu liefern. Im Mittelpunkt steht die statistische Analyse einzelner Einflußgrößen. Damit soll Wissen erarbeitet wer- den, das für eine umfassende kausale Erklärung Voraussetzung ist. Doch verzichtet der Autor bewußt auf eine theoretische Verknüpfung der Einzelergebnisse und damit auf die Entwicklung eines geschlossenen Reformvorschlages.

Die Arbeit wurde am Lehrstuhl von Th. Thiemeyer als Dissertation angefertigt und 1983 mit einem Gesundheitsökonomie-Preis ausgezeichnet.

Im ersten Kapitel gibt der Verfasser einen Überblick über die Ausgabenentwicklung von 1958 bis 1980. Im Ergebnis zeigt sich, daß die Krankenhausausgaben in Relation zum Bruttosozialprodukt, insbesondere nach einer Preisbereinigung, eine „bemerkens- werte Konstanz" (S. 55) aufweisen. Ein ganz anderes Bild vermittelt freilich die Aus- gabenentwicklung je Krankenhausfall und je Krankenhaustag, wo jährliche Zuwachs-

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raten bis zu 25% auftreten. Hieraus läßt sich vermuten, daß es sich um einen schlecht gesteuerten Bereich handelt, da nicht die Leistungsausdehnung, sondern die Kostenstei- gerung pro Leistungseinheit die Ausgabenentwicklung charakterisiert.

In den folgenden Kapiteln analysiert Wachtel einzelne Ursachenbündel der Aus- gabenentwicklung. Zunächst betrachtet er die Bereitstellung von Krankenhäusern, dann die Inanspruchnahme und schließlich, als Schwerpunkt, den Prozeß der Leistungserstel- lung.

Die Bereitstellung von Häusern und damit Struktur und Zahl der Krankenhausbetten werden in der Bundesrepublik von staatlichen Bedarfsplanungen auf Länderebene fest- gelegt und via Investitions- und Bauprogrammen auch von den Ländern realisiert. Damit wird das staatliche Verhalten zu einer qualitativen Einflußgröße, der freilich Wachtel statistisch schwer beikommen kann. Leichter läßt sich ein Zusammenhang zwischen Bettendichte und Ausgaben im Zeitablauf nachweisen. Doch räumt Wachtel selbst ein, daß sich aus dem engen Zusammenhang von Bettendichte und Ausgaben pro Kopf keine unmittelbaren Konsequenzen ableiten lassen.

Den Bestimmungsfaktoren der Inanspruchnahme ist das dritte Kapitel gewidmet. Als Maßgrößen der Inanspruchnahme werden die Zahl der Behandlungsfälle und die Zahl der Behandlungstage gewählt. Es ergibt sich: Für den Zeitraum von 1958 bis 1980 steigen die Krankenhausfälle pro 100 Einwohner um 48%, die Krankenhaustage pro 100 Einwohner bleiben hingegen annähernd konstant, da die Behandlungsdauer pro Patient beträchtlich sank. Um die Gründe für diese Entwicklung aufzudecken, wären vor allem geeignete Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken erforderlich. Da solche nicht vorliegen, versucht Wachtel, über eine Aufgliederung der Bezugsgröße Bevölkerung in Subpopulationen Hinweise auf Ursachen zu erarbeiten. Zu diesem Zweck werden die Maßgrößen für die Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen, die Angehörigen der Mitglieder, die Rentner und die Angehörigen der Rentner getrennt dargestellt. Es zeigt sich, daß den Rentnern eine herausragende Rolle zukommt; sie sind jene Bevölke- rungsgruppe, deren Inanspruchnahme von Krankenhäusern bei weitem am schnellsten gewachsen ist. Daraus folgert Wachtel, daß pekuniäre Steueransätze, falls sie aus- gabendämpfend wirken sollen, vor allem auf diese Gruppe zielen müßten, eine Gruppe, die überwiegend zu den sozial Schwachen zu rechnen ist. Dieses wichtige Ergebnis mahnt alle Reformer, die über mehr Markt Problemlösungen suchen, die sozialen Nebeneffekte nicht zu gering einzuschätzen.

Im 4. Kapitel wendet sich Wachtel dem betrieblichen Leistungserstellungsprozeß im Krankenhaus als möglicher Ursache der Ausgabenentwicklung zu. Am Anfang wird die Frage nach der Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern gestellt. Hier meint Wachtel offensichtlich, ohne einen beträchtlichen Zeittribut an den Wirtschaftlichkeitsbegriff nicht zur Sache kommen zu dürfen. Neues wird jedenfalls dadurch nicht in die Diskus- sion eingebracht. Dies trifft auch für die Erörterung der Wirkungen des vollpauschalier- ten Plegesatzes auf das wirtschaftliche Verhalten der Krankenhäuser zu. Die als Indika- tor herangezogene Verweildauer wird zu eng gesehen. Einmal gab es eine beträchtliche Kompensation durch die Fallzahlenentwicklung, wie der Autor auch vermerkt; zum anderen hat sich die Verweildauer zu einer wichtigen Kontrollgröße der Krankenkassen entwickelt. Räumte man den Krankenkassen mehr Autonomie bei den Pflegesatzver- handlungen ein, könnten auch die Bedenken Wachtels gegen eine Überschußerzielung in bedarfsorientierten Krankenhäusern zerstreut werden. Rationalisierungsinvestitionen gewännen als Motor für die Überschußerzielung von selbst jene zentrale Bedeutung für die Wirtschaftlichkeit, die ihnen üblicherweise zukommt. Und daß noch beträchtliche Rationalisierungsreserven in den Krankenhäusern versteckt sind, weist der Autor nach, indem er Ergebnisse von externen Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Hessen auswertet. Insgesamt kann dieser Abschnitt des Buches weniger befriedigen. Wachtel verfängt sich zu sehr im Terminologischen und verliert dabei den Blick für die wirtschaftliche Leistungserstellung des Aggregats Krankenhäuser und für vorhandene überbetriebliche Steuerungsdefizite.

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Neben der Wirtschaftlichkeit wird die Veränderung der Krankenhauskosten als wich- tige Kenngröße des Leistungserstellungsprozesses ausgewählt. Bestimmend für die Kran- kenhauskosten sind die Personalkosten. Aufgrund geringer Produktivität steigen die Personalkosten ständig. Wachtel versucht nun, die Steigerung in eine Lohnpreis-, Men- gen- und Qualitätskomponente zu zerlegen. Die Berechnungen ergaben, daß ca. drei Viertel auf Lohnerhöhungen und etwa ein Viertel auf vermehrten Personaleinsatz zu- rückzuführen sind. Unbeantwortet bleibt damit freilich die Frage, wieviel Personal ein wirtschaftlich arbeitendes Krankenhaus benötigt. Hierauf könnte nur der Wettbewerb eine Antwort geben. Doch so weit geht die Untersuchung nicht.

Das Buch von Wachtel will, wie schon anfangs angemerkt, die Ausgabenentwicklung statistisch beschreiben und mögliche Determinanten isolieren und darstellen. Auf eine Umsetzung in Handlungsempfehlungen verzichtet Wachtel bewußt, wenn auch der Leser sich an manchen Stellen etwas weniger Zurückhaltung und Vorsicht wünschen möchte. Andererseits gewinnt gerade das Buch dadurch als eine wichtige Einscheidungs- grundlage an Wert für alle Reformer, gleich welchen Ansatz sie verfolgen.

Günter Neubauer

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