detener reanimación
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DIPLOMADO DE EMERGENCIAS Y DE PACIENTES CRITICOS
Docente:OSVALDO CAMPOS CARVAJALEnfermero NavalEspecialista en Rescate y Aeroevacuación Médica Instructor PHTLSInstructor REMA/Avanzado (SVB-SVA)Instructor C4 “Combat Casualty Care Course”Instructor curso Rescate EVACRITDiplomado en Gestión Salud Publica
Transporte de paciente critico Cuando detener la RCP
➤ Tema controversial ➤ Cómo decidir terminar los esfuerzos de resucitación. ➤ Personal de la salud deseo innato de intentar resucitar
a todo paciente en paro cardiaco, pero la vida es eventualmente finita.
➤ Tenemos el honor de presenciar dos de los eventos más significativos de un ser humano…su nacimiento y su muerte.
➤ Es nuestro deber honrar este proceso natural.➤ La muerte no siempre representa el fracaso de
nuestros esfuerzos, sino el fin de un proceso natural.
EL TIEMPO NO ES RELEVANTE
➤ El tiempo del intento de resucitación no es el factor principal en la toma de decisiones.
➤ Debemos dejar de usar el tiempo para decidir si hemos intentado mucho o poco la resucitación.
➤ El uso del tiempo como factor exclusivo denota desconocimiento de los objetivos de la reanimación.
➤ El tiempo es un elemento muy subjetivo.
LA SUBJETIVIDAD DEL TIEMPO
➤ El tiempo es objetivo. Lo medimos con un reloj…segundos, etc… de eso no cabe duda.
➤ Podemos medirlo con precisión atómica. Lo que varía es nuestra percepción del tiempo.
➤ La percepción del tiempo es una de las cosas más subjetivas que hay…
➤ Es común oir frases como “esto acaba de ocurrir ahora mismo”…pero ya van unos 10 minutos. Por otro lado es posible oir “la ambulancia está tardando una eternidad”. pero solo han pasado 2 minutos y 35 segundos desde que terminó el SEM.
CUANDO NO INICIAR LA RESUCITACION
➤ En muchos casos no es apropiado ni siquiera iniciar la resucitación. Tiempo de resucitación = 0 minutos. No se intentó la resucitación.
➤ Algunos ejemplos son:➤ Situaciones donde intentar realizar la resucitación pondría
al rescatador en peligro➤ Directriz avanzada, testamento u orden de no resucitar
(DNR), clave omega, etc➤ Signos obvios de muerte irreversible (decapitación, rigor
mortis, descomposición, etc.)➤ En estos casos, desde el inicio, se sabe que el intento de
resucitación va a ser inconsecuente y futil.➤ Cabe señalar que el no iniciar la resucitación y el dar por terminado
los esfuerzos de resucitación son ambos éticamente equivalentes.
ANTE LA DUDAD, SALUDA➤ Ante ausencia de alguna buena razón para no
comenzar, siempre que creamos que podemos resucitar al paciente, debemos fallar a favor del paciente e intentar la resucitación.
➤ Pero si fuera así, todavía estaríamos intentando resucitar a los padres de la patria. Tiene que haber una forma para decidir detenerse.
DNR - DECISIÓN DE NO REANIMAR
➤ A veces la mejor forma de detener la resucitación es una forma (formulario) indicando las intenciones del paciente. Nunca es demasiado temprano para comenzar una discusión, en el momento oportuno, con un paciente sobre sus deseos al final de la vida. Es nuestro deber encontrar ese momento oportuno.
AYUDA PARA LAS FAMILIAS➤ Esta página ayuda a las familias a comenzar esta
discusión de la manera correcta: http://deathoverdinner.org/
PROGRAMA POLST➤ Pero cuando esto no ocurre, el médico debe hacerlo. El programa
POLST provee unos fundamentos para lograrlo:➤ Conversación entre el paciente, profesionales de la salud, y familiares
cercanos➤ Toma de decisión compartida entre el paciente y su profesional de la
salud acerca de el cuidado que el paciente desea recibir al final de su vida
➤ Asegurar que los deseos del paciente se cumplan, documentándolo en un formulario
POLST
DNR➤ Tenemos que mejorar nuestro conocimiento de
cuidado de fin de la vida. ➤ Cuidado paliativo no es retirar el cuidado…es proveer
comodidad al final de la vida. ➤ De igual manera, tenemos que aprender a manejar
ese cuidado paliativo una vez se comenzaron a realizar medidas avanzadas, tales como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica.
➤ El no saber extubar a un paciente en etapa terminal resulta en preguntas erróneas tales como “¿desea que lo intuben”? en vez de “¿desea que lo resuciten?”.
➤ El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido publica sus guías de fin de la vida para adultos, disponibles aquí. En adición, aquí hay un ejemplo de un protocolo de cuidado para la extubación terminal de un paciente: http://www.aacn.org/WD/Palliative/Docs/terminal_weaning_st_thomas.pdf
SIGA SUS PROTOCOLOS LOCALES
➤ Los hospitales que miden tazas de sobrevivencia se benefician de tener órdenes de DNR debidamente firmadas ya que estos pacientes terminales entonces no entrarán a los registros de intentos de reanimación.
➤ A veces la evidencia de una orden DNR llega luego que la reanimación ha comenzado. En el caso de los proveedores fuera del hospital, se debe seguir el protocolo local. Si no existe un protocolo de cómo proceder en estos casos, se debe consultar al control médico para detener la resucitación. El objetivo final debe ser respetar los últimos deseos válidos y legítimos del paciente.
PROTOCOLO DE TERMINACIÓN DE BLS EN PARO CARDIACO FUERA DEL HOSPITAL (1 DE 2)
➤ En términos generales, la RCP se realiza hasta que:1. Retorno de circulación espontánea2. Transferencia de cuidado a un equipo que provea
soporte vital avanzado (en cuyo caso la resucitación puede continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores)
3. El rescatador no puede continuar debido a cansancio o riesgo a su seguridad.
4. Se cumplen criterios confiables de muerte cerebral irreversible, se identifican criterios de muerte obvia, o criterios para terminar la resucitación.
PROTOCOLO DE TERMINACIÓN DE BLS EN PARO CARDIACO FUERA DEL HOSPITAL (2 DE 2)
➤ A nivel de profesionales de BLS, los criterios incluyen:1. El paro cardiaco no fue presenciado por el primer
respondedor o proveedor del SEM2. No hay retorno de circulación espontánea luego de
3 rondas de RCP y análisis del DEA3. El DEA no emitió ninguna descarga
➤ Es importante que la decisión sea consultada con el médico para detener la reanimación a nivel de BLS. Los proveedores deben ser instruídos acerca de cómo comunicarse con la familia durante este momento de crisis.
PROTOCOLO DE TERMINACIÓN DE ACLS EN PARO CARDIACO FUERA DEL HOSPITAL (1 DE 2)
1. El paro cardiaco no fue presenciado por el primer respondedor o proveedor del SEM.
2. Ningún testigo realizó RCP3. No hubo RCE (retorno de circulación espontánea)
luego de un intento completo de resucitación en la escena.
4. El AED no recomendó ninguna descarga.
PROTOCOLO DE TERMINACIÓN DE ACLS EN PARO CARDIACO FUERA DEL HOSPITAL (2 DE 2)
➤ EL PACIENTE VIVE O MUERE EN LA ESCENA➤ La única oportunidad de sobrevivencia del paciente en paro
cardiaco es que se obtenga retorno de circulación espontánea en la escena. Las Guías 2015 de la AHA recomiendan que el paciente sea atendido en el lugar donde se encontró.
➤ Es más conveniente, en términos generales, atender al paciente en la misma escena que dentro de la ambulancia ya que en la escena comúnmente hay más espacio y comodidad que en espacio cerrado de la ambulancia.
➤ El paciente que no obtiene retorno de circulación espontánea en la escena tiene 0.7% de sobrevivencia, a diferencia del que sí obtiene RCE, cuya posibilidad de sobrevivencia asciende a un 17.2%. (Prehosp Emerg Care. 2012 Oct-Dec;16(4):451-5)
TRANSPORTE Y RCP➤ La RCP durante el transporte es pésima. No produce
ningún flujo sanguíneo significativo, pone a los proveedores en riesgo de accidentes, y no está asociado a aumento en sobrevivencia. No se debe realizar RCP en movimiento.
COMO RESUCITAR A UN PACIENTE?
➤ Paso 1: Proteger al cerebro mediante compresiones cardiacas
➤ Paso 2: Tratar la causa del paro
PORQUE SU PACIENTE ESTA EN PARO CARDIACO
➤ Los pacientes en paro cardiaco se pueden dividir, según el algoritmo, en dos tipos: los que tienen un problema de ritmo [arritmias como fibrilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso] vs los que no tienen un problema de ritmo. Identificar esto es fácil si se tiene un monitor cardiaco. Una simple revisión rápida del ritmo nos provee esta respuesta.
➤ Todo paciente en paro cardiaco recibe el siguiente tratamiento:1. Compresiones de alta calidad, con la menor cantidad de
interrupciones.2. Análisis del ritmo cardiaco inicialmente y cada dos minutos. Si
el ritmo es desfibrilable, se desfibrila, si el ritmo no es desfibrilable, no se desfibrila.
3. Epinefrina 1 mg cada 4 minutos (3-5 minutos)4. Tratar las causas reversibles probables. (si es una arritmia, se
administra un antiarrítmico)
CAUSAS REVERSIBLES1. “Heart” (arritmias del corazón) – desfibrilación +
antiarrítmicos2. Hipovolemia – líquidos y sangre3. Hipoxia – oxígeno4. Hidrógeno (acidosis) – bicarbonato si estaba acidótico
antes del paro5. Hipotermia – calentar al paciente6. Hipoglicemia (especialmente en pediátricos) –
dextrosa b7. Hipo/hiperpotasemia – calcio, bicarbonato, dextrosa +
insulina
CAUSAS REVERSIBLES1. Toxinas – antídoto (naloxona si es un opioide)2. Tension, pneumotórax – descompresión3. Taponamiento cardiaca – descompresión4. Trombosis coronaria – repercusión5. Trombosis pulmonar – reperfusión
PASO 1 : PROTEGER EL CEREBRO
➤ Primum non nocere (primero no cause más daño). En este caso, esto significa que no causemos más anoxia al cerebro. Si usted interrumpe las compresiones, pierde perfusión cerebral. Tenemos que volvernos una máquina perfecta de perfusión cerebral… ya sea manual o mecánica.
➤ Entre medio del problema y la solución, tenemos un obstáculo: la pobre perfusión al cerebro está acabando con el cerebro rápidamente.
➤ En otras palabras, tenemos que actuar rápido. El problema es que algunas de las soluciones requieren TIEMPO.
➤ Es fácil y rápido descomprimir un pneumotórax a tensión, pero hacer una embolectomía por una embolia pulmonar, o una intervención coronaria percutánea toma más tiempo del que usualmente tenemos.
➤ Tenemos una solución a esto… RCP mecánico.
➤ Existe mucha controversia sobre el rol del RCP mecánico… pero si se decide que el paciente requiere un cuidado definitivo que va a durar más tiempo, no hay duda que las máquinas que proveen compresiones continuas tienen esa ventaja: proveer compresiones por largo tiempo.
➤ Las compresiones mecánicas, pueden ser tan buenas que el paciente pude recuperar conciencia durante la RCP
➤ …si podemos mantener el cerebro con buena perfusión infinitamente, tenemos un tiempo infinito para tratar de corregir la causa que tiene el paciente.
➤ Antes no nos enfocábamos mucho en la calidad de las compresiones.
➤ Las compresiones eran malas (y siguen siendo malas en muchos sitios) y esto provocaba que no hubiera buena perfusión cerebral.
➤ A su vez, esto provocaba daño cerebral en poco tiempo. Por lo tanto, antes, el tiempo era importante porque estaba asociado a muerte cerebral. Debido a las pobres compresiones, en pocos minutos empezaba a ocurrir acidosis respiratoria y era necesario tratar la acidosis.
➤ Ahora, la acidosis respiratoria se corrige gracias a las buenas compresiones.
➤ Ahora, si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera. El tiempo no es el problema.
➤ El verdadero problema ahora es entender si hay algo que podamos hacer por el paciente. Si existe la posibilidad de hacer algo, se intenta. Si no existe la posibilidad, entonces es momento de suspender el esfuerzo. No es un asunto de tiempo, es un asunto de entender qué tiene el paciente y cuáles son las opciones reales.
➤ Es decir, el tiempo era el factor limitante. Si podemos perfundir perfectamente al paciente, hemos quitado la barrera.
➤ Las guías 2015 de la AHA recomiendan que la RCP extracorpórea (ECPR) puede proveer tiempo adicional para tratar causas reversibles del paro cardiaco (tales como síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, fibrilación ventricular refractaria, hipotermia extrema, intoxicación por drogas, y otras causas más).➤ El tiempo no es el factor determinante de cuándo
detenemos la resucitación. Se detiene el esfuerzo cuando se han intentado las cosas que razonablemente se pueden intentar y no ha habido una respuesta. Se detiene la RCP cuando no hay más nada que hacer.
PARO CARDIACO POR TRAUMA
➤ Analicemos un caso hipotético:➤ Los paramédicos llegan 8 minutos luego de que se reporta
un serio accidente. Cuando llegan, el paciente está inconsciente, sin signos de vida. ¿Qué posiblemente le pudo haber pasado a este paciente?
➤ Probablemente una o varias de las siguientes:➤ Lesión traumática cerebral➤ Hipovolemia por un sangrado masivo➤ Hipoxia➤ Pneumotórax a tensión➤ Taponamiento cardiaco
¿CUÁNTA RCP Y EPINEFRINA VA A RESOLVER ESTOS PROBLEMAS ANTERIORES? NINGUNA!
➤ Si su paciente se desangró, le administraron líquidos IV, sangre, no ha respondido y está en asístole, ¿cuál es el objetivo de realizar RCP por 20, 30, 60 minutos? De seguro usted realizó estas intervenciones mucho antes de 20 minutos. Si usted ya ha determinado que no hay respuesta y está en asístole… ¿cuánta RCP es necesaria? Probablemente ninguna. Si alguien necesita darle RCP por 30 minutos… pues que lo haga hasta que se sienta que “hizo todo lo posible”.
EN UN FUTURO ➤ Los libros de historia de la medicina mirarán esta
época y contarán que:➤ En el siglo 21 tuvimos una especie de “ritual de paso”
para declarar a una persona muerta y dejarla descansar en paz. En este “ritual” le brindámanos epinefrina y ceremonialmente contábamos mientras comprimíamos el pecho rítmicamente y danzábamos alrededor del paciente realizando diferentes procedimientos como desfibrilación, intubación, canalización, etc., hasta que por fin decidíamos, por diferentes y siempre cambiantes razones, que debíamos parar.
➤ En cambio, si usted decide hacer algo, ¡realice intervenciones significativas!
¿QUÉ SON INTERVENCIONES SIGNIFICATIVAS?➤ Las “intervenciones significativas”, según John Hinds, son
aquellas que directamente arreglan algo. Son intervenciones o acciones específicas. En momentos de crisis, donde el tiempo y los recursos pueden ser limitados, es críticamente importante que todas las personas envueltas no pierdan tiempo en cosas que no sean intervenciones significativas.
➤ Según el Dr. Hinds, las intevenciones significativas en el paciente de trauma son:1. Intubación usando un “bougie” y capnografía de onda2. Toracostomía digital (con el dedo) bilateral3. Colocar una faja pélvica (SAM Splint)4. Enderezar fracturas de huesos largos5. Administrar bolos de fluído (administrar sangre si está en el
hospital)
PARO CARDIACO POR TRAUMA… TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA➤ Si usted entiende que su paciente tiene un sangrado
masivo, la mejor forma de estabilización es detener el flujo pinzando la aorta. Si usted está decidiendo resucitar al paciente de trauma y se va en paro cardiaco frente a usted… este es el momento. De lo contrario, recuerde que las compresiones cardiacas y la(s) epinefrina(s) son completamente inútiles en este momento.
➤ La toracotomía de emergencia está asociada a mortalidad excesivamente altas. El problema no es solamente encontrar la aorta, sino resolver lo que uno encuentre. Si usted no va a hacer esto, y su paciente requiere un control inmediato de un sangrado masivo abdominal, entonces considere si es útil continuar los esfuerzos.
DONACIÓN DE ÓRGANOS ➤ En lugares que tengan un sistema de captación
inmediata de órganos y un programa preparado para implementarlo efectivamente, los pacientes que no logran RCE podrían ser candidatos para donar hígado y riñones.
CORAZONES MUY BUENOS PARA MORIR
➤ A todos nos corre la adrenalina por las venas… ➤ La mejor satisfacción es ver a un equipo
verdaderamente coordinado. ➤ Aunque el obtener el pulso (RCE) NO es el objetivo final
(el objetivo final es lograr el egreso del hospital neurológicamente intacto o viable), el RCE es un paso importante en el progreso del paciente.
➤ A los que nos apasiona ese juego entre la vida y la muerte, saben que una de las mejores emociones es saber que puedes revertir el paro cardiaco, intentarlo, y luego de esforzarte, obtener ese retorno de circulación, sentir el pulso y ver una presión sanguínea en el monitor.
CONCLUSIÓN…MEMENTO MORI
➤ Recuerde que todos vamos a morir algún día, y si hacemos las cosas correctamente, la muerte puede
ser tan digna como la vida.