Deteksi Dini & Pencegahan Kanker Mulut Rahim TerkiniDr. dr. Imam Rasjidi, SpOG(K)Onk

Disampaikan di STIKES Kepanjen, Malang 21 Juli 2009

Dr. dr. Imam Rasjidi, SpOG (K) Onk lahir di Surabaya tahun 1960 Tahun 1986 lulus dokter di FK Unair Surabaya Tahun 1990-1995 pendidikan Spesialisasi Obstetri Ginekologi Unair Tahun 2000-2004 pendidikan konsultan Onkologi Ginekologi FK-UI Tahun 2000 pendidikan Displasia dan Onkologi di Royale Women Hospital Melbourne Australia Tahun 2008 Doktor FKM- UI Dosen Obstetri Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang dan Universitas Pelita Harapan, Tangerang. Direktur Pusat Studi Reproduksi dan Kesehatan Wanita07/25/09 2

07/25/09

3

Menurut WHO TIAP TAHUN, DI SELURUH DUNIA:

490,000 perempuan didiagnosa* menderita kanker serviks 240,000 di antaranya07/25/09

MENINGGAL *80% terjadi di negara berkembang

4

Kanker Serviks di IndonesiaKanker yang paling sering di Indonesia ~

Seluruh dunia Setiap 1 menit baru Setiap 2 menit kematian rjen Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI. Badan Registrasi Kanker IAPI,

(34.4% dari kanker pada wanita)1 Hampir 70% datang dengan stadium lanjut 2, sehingga angka survival rendah 15.000 kasus baru, 8.000 kematian3; Perhari ~40 kasus baru, Perhari ~20 kematian Perjam ~1 kematian1

1 kasus

07/25/09 san Kanker Indonesia. Kanker di Indonesia Tahun1998. Data Histopatologik. ochtarom M. Data registrasi Kanker Ginekologik. Bagian Obstetri dan Ginekologi.RSUPN /FKUI, Jakarta 1992 RC, Globocan 2002 database; Summary table by Cancer 2002. http://www-dep.iarc.fr/top.htm.Accessed Feb 1, 2007

5

KANKER SERVIKS DISEBABKAN OLEH HUMAN PAPILLOMAVIRUSa,1120 Tipe HPV telah diketahui 30-40 Tipe HPV menyerang anogenital

Low risk type ( HPV 6 & 11 ) (tidak menyebabkan kanker) Menyebakan anogenital warts

High risk type ( HPV 16 & 18) Menyebabkan kanker serviks

Anogenital : area kelamin (termasuk kulit penis, mulut vagina & anus) Infeksi dengan HPV seringkali TIDAK menimbulkan gejala Banyak orang TIDAK tahu mereka terinfeksi HPV Banyak orang dapat menularkan HPV TANPA menyadarinya07/25/09 6

07/25/09

Menurut WHO ada hubungan yang erat antara Kanker serviks dan HPV (Human Papilloma Virus) 99%

7

Jika Anda terinfkesi HPV80% akan dibersihkan dengan sistem immun (kekebalan) 10- 20% berkemungkinan menjadi infeksi persisten (menetap)

Resiko menjadi kanker serviks Kebanyakan pria dan wanita yang telah berhubungan intim, beresiko terinfeksi HPV Lebih dari 75% wanita yg berhubungan intim, pernah terinfeksi HPV, puncak di antara umur 18-22 tahun07/25/09 8

Angka kejadian HPV di Amerika Serikat makin meningkat 75% wanita yang secara seksual aktif terpapar HPV Prevalensi HPV usia 13-20 tahun 40% Mahasiswi 43%07/25/09 9

Sering kambuh Beban psikologis bagi penderitanya Tingkat kesembuhan bervariasi4 Disebabkan HPV tipe 6 & 11.07/25/09 10

Faktor Risi ko Kanker Leher Rahi m :

meroko k

Sistem imun menurun

Berganti-ganti Pasangan seksual

Ibu & saudara peremputerkena kanker leher rahim

Usia hub sex 19 Jarak antara hubungan seks pertama dengan menarche (tahun) 10 Jumlah pasangan seks > 4 pasangan (dibandingkan 0 atau 1 pasangan) Jumlah pasangan seks sebelum usia 20 tahun > 1 pasangan (dibandingkan tanpa pasangan) Genital warts Ada (dibandingkan tidak ada)07/25/09 > 20 tahun (dibandingkan < 1 tahun) Selama

Risiko relatif 16 3 1 26 7 3 1 3,6 7 3,2 415

Merokok > 5 batang perhari

PERJALANAN PENYAKIT

07/25/09

16

Perjalanan alamiah penyakit Kanker Leher RahimLesi Pra Kanker ------------------- 3-17 tahun ----------------------Kanker

Displasia Ringan

Displasia Sedang

Displasia Keras

Karsinoma Insitu

Kanker Serviks

SKRINING ! Deteksi Dini07/25/09

17 17

Serviks Normal (Leher Rahim)

07/25/09

18

Lesi Pra Kanker

07/25/09

19

Kanker Serviks

07/25/09

20

Progresivitas dari CINRegress CIN 1 CIN 2 CIN 3 57% 43% 32% Persist 32% 35% 12%

64 studies, 274 carcinomas, 15,473 CIN cases Follow-up 35 tahun. Biaya mahal.07/25/09 53

Tes HPVHPV sulit dikultur Tes deteksi dan tipe HPV 3 tes Hybrid Capture 2 ( HC2) Polymerase Chain Reaction (PCR) In Situ Hybridization (ISH)07/25/09 54

Tipe HPVAda 2 tipe HPV Risiko rendah, Risiko Tinggi

Risiko Rendah 6, 11, 42, 43, 44

Risiko Tinggi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 6807/25/09 55

07/25/09

56

AutoCYT E PAP NET

07/25/09

57

Hasil Skrining PAP NET dengan AutoCyte

07/25/09

58

PAP NET

07/25/09

59

Hasil PAP NETsetelah di baca oleh Ahli Sitologi

07/25/09

60

PAP NET Pap Net meningkatkan akurasi skrining apusan serviks dengan mengurangi angka negatif palsu. Reskrining Pap Net dari hasil negatif skrining manual didapatkan 4,8 % abnormal. (Ferenczy,dkk. 1996)

07/25/09

61

Kelebihan Pap Net Menurunkan angka negatif palsu dan positif palsu. Meningkatkan akurasi pemeriksaan Tes Pap. Menurunkan angka kesalahan skrining. Menurunkan waktu pemeriksaan skrining Tes Pap. Mengurangi angka kelelahan skrining. Jumlah sampel yang diperiksa dapat dalam jumlah besar.

Kekurangan Pap Net Harga mahal dan tidak ekonomis. Masih memerlukan tenaga ahli sitologi untuk07/25/09

menegakkan diagnosis.

62

07/25/09

63

THIN PREPLIQUID BASED CERVICAL CYTOLOGY

07/25/09

64

Thin Prep Preparasi sediaan Tes Pap dengan teknik Thin-Layer dimana hasil smear dapat berupa satu lapisan sel-sel tidak bertumpuk dan tidak tertutup oleh darah, mukus, atau debris lainnya dengan. Tujuan Thin Prep07/25/09

Untuk meningkatkan akurasi hasil

65

07/25/09

66

07/25/09

67

Pap konvensional07/25/09

Thin prep68

ASCUS

Pap konvensional

Thin prep

07/25/09

69

Kelebihan Thin Prep Menurunkan angka negati palsu danpositif palsu Menurunkan angka Kesalahan interpretasi Meningkatkan akurasi Tes Pap Mengurangi kelelahan skriner

Kekurangan Thin Prep Harga mahal07/25/09 70

Lesi Prakanker Disebut: Lesi Intraepitel (Cervical Intraepithelial Neoplasia) Awal perubahan menuju karsinoma serviks uteri Diawali NIS I NIS II NIS III

07/25/09

71

Claficatio of Histopatological Findings

Di kutip dari: Frappart, et al. Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix. Digital Atlas, Lyon, France: IARC Press, 2004. 07/25/09 72

CIN as Seen In Colposcopy

Di kutip dari: Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:21202129. 07/25/09 73

Terapi Pengobatan Infeksi HPV

Dikutip dari : Prendiville W, Davies P, eds. The Health Professionals HPV Handbook. 1: Human Papillomavirus and Cervical Cancer. London, UK: Taylor & Francis; 2004. 07/25/09 74

INOVASI PILOT PROJEK PENAPISAN KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA Tujuan : menemukan lesi pra kanker leher rahim & benjolan pd payudara Sasaran : perempuan usia 30 50 thn Cakupan: 80% dari sasaran pd lokasi pilot projek dlm 5 thn Lokasi : - 2007: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang, G. Kidul, Kebumen, Gresik). Masing-masing 4 PKM kecamatan. - 2008: 6 Kab (Deli serdang, Gowa, Karawang, G. Kidul, Kebumen, Gresik,) Replikasi Kabupaten (Malang, Pekalongan). Masing-masing 4 PKM kecamatan pengembangan.

Metode : Kunjungan tunggal (single visit approach) dg IVA + Krioterapi & CBE + rujuk Pelaksana: dokter, bidan pkm (terlatih) Supervisor: 1. Klinis (dokter Obsgyn & Bedah) 2. Dinkes Kab dan Prop 07/25/09

75

Mengapa Single Visit Approach? Aman, mudah dilakukan dan tidak mahal Bisa dipelajari oleh semua ahlimedis/tenaga kesehatan Semua perlengkapan dan peralatan tersedia di tempat Hasil deteksi dapat segera tersedia & dpt segera memberi pengobatan rawat jalan sehingga mengurangi opportunity loss Cocok untuk tempat dengan sarana yang paling minim07/25/09 76

11 Langkah SINGLE VISIT APPROACHLangkah 1 Konseling Langkah 2 Pemeriksan payudara klinis Langkah 3 Pemeriksaan leher rahim dengan Spekulum Langkah 4 Oleskan Asam Asetat 3-5 % pada Serviks Langkah 5 Setelah 1 menit, periksa adanya lesi putih Langkah 6 Diskusikan hasilnya dengan ibu. Tawarkan pilihan pengobatan bila hasil positif

07/25/09

77

11 Langkah SINGLE VISIT APPROACH (lanjutan)Langkah 7 Pemeriksaan spekulum untuk melihat ulang serviks Langkah 8 Pasang Cryoprobe dan bekukan (freeze) selama 3 mnt Langkah 9 Defrost selama 5 menit Langkah 10 - Bekukan kembali (Re-freeze) selama 3 menit Langkah 11 Pasca pengobatan dan petunjuk tindak lanjut

07/25/09

78

VAKSINASI HPV PENCEGAHAN PRIMER PADA KANKER MULUT RAHIM07/25/09 79

ANCAMANTuberculos Diphtheri is a Pertussis Hepatitis B Tetanu s HPV Polio Rotavirus Varicella Zoster Virus Yellow Fever Mumps Hepatitis A Smallpox Rabies Influenz a Hib HIV Cholera Rubella Malaria Measles Pneumococcal Disease

07/25/09

80

Variola (Cacar)

07/25/09

81

Edward JennerBapak Vaksinasi modern Pertama kali berhasil melakukan vaksinasi small pox

07/25/09

82

Vaccine Milestones 1796 Edward Jenner mengembangkan vaksin smallpox 1885 Pasteur mengembangkan vaksin rabies 1955 Vaksin polio (injeksi) diperkenalkan 1962 Vaksin polio (Oral/ tetes) diperkenalkan 1979 Smallpox sudah tereradikasi83

07/25/09

Vaccine-preventable disease by year of vaccine development or licensureUnited States, 17981995

Vaccines through time

World Health Organization: http://www.who.int/ vaccines-diseases/history/ history.shtml [Accessed September 16, 2002]. Centers for Disease Control and Prevention: MMWR 07/25/09 48(12):243248, April 2, 1999.

Note: The list is not exhaustive

84

Vaksin Bivalent (Human Papiloma Virus tipe 16 &18)

& Quadrivalent HPV (Human Papiloma Virus tipe 6, 11,16 & 18)07/25/09 85

Quadrivalent and Bivalent Vaccine ComponentsQuadrivalentHPV types Doses in g Technology used to produce L1 VLPs6 11 16 18

Bivalent Vaccine21 6 18

20/40/40/20 YeastProprietary assembly/reassembly process increasing stability Amorphous aluminium hydroxyphosphate sulfate (Merck and Co., Inc.)

20/20 Insect cell substrateAS04: Aluminium hydroxide + 3-deacylated monophosphoryl lipid A (MPL, Corixa/GSK)

Adjuvant

Adjuvant dose

225 g

500 g/50 g86

07/25/09 1. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671678. 2. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:17571765.

Perkembangan vaksin HPV dimulai dengan kurang lebih 15 tahun yang lalu

07/25/09

87

Vaksin HPV 4 HPV tipe 6, 11, 16, 18 (Quadrivalent) Vaksin recombinan (tidak mengandung virus hidup) Dibuat melalui ragi (Saccharomyces cerevisiae) Pemberian injeksi intra muscular Dosis 0.5 cc Jadwal pemberian 0-, 2-, 6- bulan07/25/09 88

Structure of Human Papiloma Virus and HPV vaksinNoninfectious HPV VLPCapsid proteins: L1

Infectious HPV

Lacks L2 protein Lacks viral DNA1. 2. 3. 4. Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16S22. Berzofsky JA, et al. J Clin Invest. 2004;114:450462. 07/25/09 Baker TS, et al. Biophys J. 1991;60:14451456. Chen XS, et al. Mol Cell. 2000;5:557567.

L2 Viral DNA

L1 VLPs Mimic the HPV Virion14 89

Cara Kerja VaksinVaksinAB en m em a lp pe d u vir a s

HPV

Merangsang Antibodi respon kekebalan tubuh terhadap HPV

Antibodi

Serviks (Leher Rahim)

07/25/09

Masuk

90

Immune Response to HPV Vaccine: A Proposed Mechanism14

1. 2. 3. 4.

Stanley M. Vaccine. 2006;24(Suppl 1):S16S22. Batista FD, et al. EMBO J. 2000;19:513520. Tyring SK. Curr Ther Res Clin Exp. 2000;61:584596. Chen XS, et al. Mol Cell. 2000;5:557567.

07/25/09

91

Ilustrasi Cara Kerja Vaksin

HPV HPV ditangkap Antibody

07/25/09

rahim)

HPV tidak dapat masuk Ke dalam sel serviks (leher92

Neutralizing Antibodies Correlate With Prevention of HPV InfectionNeutralizing antibodies prevent HPV infection Nonneutralizing antibodies do not prevent infection No antibodies viral infection

Cell surface receptors

Antibody color legend: Blue = Neutralizing antibodies Yellow = Nonneutralizing antibodies

Chen XS, et al. Molecular Cell. 2000;5:557567.

07/25/09

93

07/25/09

94

Ph IIP007 Dose-Ranging 16- to 23-year-old women

Long-term Persistence of Anti-HPV 16 cLIA Responses*Anti-human papillomavirus (HPV) 16 responses in 16- to 23year-old females through 5 years of follow-up Anti-HPV response (GMT levels with 95% CI [log10 scale])10,00 0 1000

Antibody Response to Quadrivalent is Durable1

100

Quadrivalent n=78Placebo (Sero (-) and PCR (-)) n=7036 54 60 61 60+1 week

10

0 23

67

12

18

24

30

Months Vaccination on day 0, at 2 and 6 months, and at 60 *In subjects nave to the relevant HPV type from day 1 through month 60. months1. Data on file, MSD. 07/25/09

95

Guideline and Recommendation

07/25/09

96

HPV Vote Routine Vaccination ACIP recommends routine vaccination for females 11-12 years of age with three doses of Quadrivalent The vaccination series can be started as young as 9 years of age at the discretion of the provider07/25/09 97

HPV Vote Vaccination of Females 13-26 Vaccination is recommended for females 13-26 years of age who have not been previously vaccinated Ideally vaccine should be administered before sexual activity, but females who are sexually active should still be vaccinated07/25/09 98

HPV Other Recommendations and Wording Cervical cancer screening no change Vaccinated females could subsequently be infected with non-vaccines HPV types Sexually active females could have been infected prior to vaccination Decision to vaccinate should not be based on Pap testing, HPV DNA or HPV serologic testing07/25/09 99

HPV Special Situations Equivocal or Abnormal Pap Test Vaccination recommended; however Could already have been infected with a vaccine HPV type Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing cervical lesions or HPV infection

Positive HPV test Vaccination recommended; however Could already have been infected with a vaccine HPV type Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing cervical lesions or HPV infection 07/25/09 100

HPV Special Situations Genital Warts Vaccination recommended; however Data do not indicate vaccine will have therapeutic effect on existing genital warts or HPV infection

Immunosuppression Can be vaccinated Not a live vaccine Immune response and vaccine efficacy might be less than in immunocompetent persons

Lactating women07/25/09

Lactating women can receive vaccines

101

HPV Vaccination During Pregnancy Moved to Special Situations from Precautions and Contraindications Pregnancy* Initiation of the vaccine series should be delayed until after completion of the pregnancy If a woman is found to be pregnant after initiating the vaccination series, completion should be delayed until after the pregnancy If a vaccine dose has been administered during pregnancy, there is no indication for intervention * ACIP is creating working group to address vaccination during pregnancy specifically for all new vaccines102

07/25/09

Penting untuk di-INGAT!!! Kanker serviks adalah kanker yang banyak menyebabkan kematian pada perempuan Kanker serviks dapat dicegah : Deteksi sedini mungkin dengan PAP SMEAR Edukasi mengenai kanker serviks Vaksinasi HPV VAKSINKONSULTASIKAN KEPADA DOKTER ANDA TENTANG KANKER SERVIKS & CARA PENCEGAHANNYAAmerican Cancer Detailed Guide. American Cancer Society Online Publication. http://www.cancer.org

07/25/09

103

Small pox (cacar) sudah tereliminasi

Mungkin langkah selanjutnya

Kanker Serviks?????

07/25/09

104

Mulailah Hari Ini Langkah Pertama Membantu Cegah Kanker Serviks!!!07/25/09 105

TERIMA KASIHEdited By: 07/25/09 chkybassist@yahoo.com 106