detecciÓn de ganglio centinela en cÁncer …...validaciÓn ganglio centinela en cáncer de mama...
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DETECCIÓN DE GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA PALPABLE
Isabel RocaHU Vall HebronBarcelona
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Durante los últimos 20 años, la detección de lesiones de mama cada vez• más pequeñas y localizadas• en un estadío más inicial
ha permitido la evoluciónde la CIRUGÍA hacia técnicasmás CONSERVADORASMASTECTOMIA RADICAL
TUMORECTOMIA + LINFADENECTOMIA AXILAR
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Hasta hace pocos años, la ausencia de técnicasprecisas per evaluar el estado de los ganglios linfáticosaxilares había obligado a mantener la LINFADENECTOMÍA axilar como parte de la CIRUGÍA mamaria estandar
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La biopsia selectiva del GANGLIO CENTINELA ha demostrado ser un procedimento- innovador- seguro- precisopara detectar metástasis linfáticas
Hasta hace pocos años, la ausencia de técnicasprecisas per evaluar el estado de los ganglios linfáticosaxilares había obligado a mantener la LINFADENECTOMÍA axilar como parte de la CIRUGÍA mamaria estandar
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És una técnica instaurada en los centros más prestigiosos del todo el mundo
para la estadificación, en la CIRUGÍA inicial, del carcinoma invasivo de mama GC
Ca
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LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
• informa sobre el drenaje linfático de la zona de la tumoración
• drenaje axilar o mamaria interna• mejor evaluación oncológica de las
pacientes que drenan a la MI• permite evitar la
LINFADENECTOMÍA axilaren un alto porcentaje de pacientes
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en los últimos añosel cáncer de mama
se diagnostica en estadíos
cada vez más iniciales
- el riesgo de metástasis linfáticas axilaresestá relacionada con el tamaño del tumor
-65-80 % de las linfadenectomíaspracticadas en tumores < 2 cm detectan
ganglios linfáticos normales
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en los últimos añosel cáncer de mama
se diagnostica en estadíos
cada vez más inicialesporcentaje de afectación axilar
- el riesgo de metástasis linfáticas axilaresestá relacionada con el tamaño del tumor
-65-80 % de las linfadenectomíaspracticadas en tumores < 2 cm detectan
ganglios linfáticos normales
porcentaje de afectación axilar
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La LINFADENECTOMÍA comporta• pérdida de tejido linfático• brazo afecto:
⇒ linfedema y/o dolor⇒ mobilidad⇒ sensibilidad dérmica
• cicatriz• TEIJIDO INMUNOCOMPETENTE !
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BASES CIENTÍFICAS DE LABIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA• CIRUGÍA mínimamente invasiva• predicción del estado linfático
regional mediante el análisisdel primer GANGLIO linfáticoque recibe la linfa del áreade la tumoración
• mejorar el conocimiento de la biología del carcinoma de mama, particularmenteen cuanto a las metàstasislinfáticas regionales
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El GANGLIO CENTINELA será la primera adenopatíainvadida en caso de diseminaciónmetastásicapor via linfática
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si el GANGLIO CENTINELA está libre de metástasis, esto implica que el
resto de GANGLIOs linfáticos regionales serán tambiénnegativos
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ESTADIFICACIÓN axilarLa ausencia de ganglios linfáticos regionalesafectados tiene valor informativo
• ESTADIFICACIÓN de la enfermedad• FACTOR PRONÓSTICO
BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
TUMOR
GANGLIOCENTINELA
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Prevalenciaesperada de metástasisganglionaresaxilares:
20 - 35 %
En tumores < 2 cm
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LINFADENECTOMÍASSIN METÁSTASIS AXILARES:
65 - 80 %
En tumores < 2 cm
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LINFADENECTOMÍASSIN METÁSTASIS AXILARES:
65 - 80 %
En tumores < 2 cm
CON LA BIOSPIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA PODREMOS
EVITAR DEL65 AL 80 %
DE LAS LINFADENECTOMÍAS
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LINFOGAMMAGRAFIA para la detección del GANGLIO CENTINELA
• se inyecta una pequeña dosis de un coloidemarcado intra o peritumoral el dia o horas antes de la CIRUGÍA• el trazador migra por los capilares linfáticos y llega al primer GANGLIO linfático, donde quedabloqueado• se obtienen imágenes en gammacámara aprox a las 2 horas de la inyección
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TECNICAPRIMER DIA SEGUNDO DIALINFOGAMMAGRAFIA CIRUGÍA + BSGCMedicina Nuclear QuirófanoAdm. peritumoral Sonda intraoperatoria99mTc-Coloide "Probe“Gammacamara 2 h Localización GC
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LINFOGAMMAGRAFIATECNICA- Tipo de inyección- volumen- actividad- tamaño partícula- tiempoinyección - CIRUGÍA
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LINFOGAMMAGRAFIAInyecciones peritumorales
4 puntos inyección→ puntos cardinales del Tm
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Subdérmica Peritumoral Intratumoralprofunda
TIPOS de
inyección
Retroareolar
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INYECCIÓN GUIADA POR ECOGRAFÍA
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VISUALIZACIÓNDE LAS
VÍAS DE DRENAJELINFÁTICO
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DRENAJELINFÁTICODE LA MAMA
Drenaje axilarDrenaje MI
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→ tumoración palpable inyección peritumoral→ tumoración no palpable
inyección guiada porecografía o mamografía(esterotaxia)→ inyección peritumoral
profunda20 % GCmamaria interna
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TECNICA
- volumen0,1 - 0,4 ml
poco volumen→drenaje lento
mucho volumen→saturaciónvías drenaje
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TECNICA
- tiempoinyección – CIRUGÍA
- actividadQ mismo dia → 0.2 mCi
= 7.4 mBqQ 24 horas → 4 mCi
= 156 mBq
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TECNICA
- tamaño partículamenor TAMAÑO
→ más GC
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INFLUENCIA DEL TAMAÑO DE LA PARTÍCULA
EN EL NÚMERO DE GANGLIOS CENTINELA DETECTADOS
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IDENTIFICACIÓN DEL
GANGLIO CENTINELA
- imagen a las 2-4 horas
- marcaje en pielplano axilar
- promedio 1.5 GC
Inyecciones peritumorales
GCMI
GC
GC
plano anterior plano axilar
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MARCAJE en PIELdel
GANGLIO CENTINELA
- proyección anterior- proyección axilar
- proyección lateral
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MARCAJE en PIELdel
GANGLIO CENTINELA
PROFUNDIDAD- proyección anterior- proyección axilar
- proyección lateral
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LOCALIZACIÓN DEL
GANGLIO CENTINELA
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Ganglios centinelas en mamaria interna
17%
30%
46%
4%
Incidencia 73/400 = 18%Incidencia 73/400 = 18%
Tanis P et al. Br J Cancer 2002
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Ganglios centinela claviculares y aberrantesIncidencia 44/400 = 11%
Supraclavicular 0,3%
Interpectoral 2,0 %Intramamario lateral 5,3 %Intramamario medial 2,0 %
Infraclavicular 1,2%
Tanis P et al. Br J Cancer 2002
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Invasión tumoral
1Captación débil o ausente en el ganglio centinela
2 Edad del pacienteDosis radiotrazador escasa
3Baja calidad del trazador4Cifra de partículas insuficienteIntervalos demasiado cortos o largos entre la administración del radiotrazador y la linfogammagrafía
56
Tanis P et al. Eur J Nucl Med 2002;29:993
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ANATOMIA PATOLÓGICA
estudio exhaustivodel o de los GANGLIOS centinelas
- análisis completo del GC- cortes de todo el GC > 60- si hematoxicilina-eosina neg
inmunohistoquímia
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• HEMATOXILINA-EOSINA + INMUNOHISTOQUIMIA
• citoqueratina - inmunohistoquimia: 20% micrometástasis
en ganglios H-E neg
ANATOMIA PATOLÒGICA
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HISTIOCITOSIS SINUSAL GANGLIONAR REACTIVA
METASTASIS DE CARCINOMA LOBULILLAR MAMARIOen el mismo GANGLIO CENTINELA
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El estudioexhaustivo delGANGLIO CENTINELA permitela detecciónde micrometástasis
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Viale N = 815Concordancia 97.5 %Sensibilidad 95.6 %Valor predictivo negativo 94.7 %
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Existe evidencia científica suficiente paraincorporar esta TECNICA a la ONCOGUIA o PROTOCOLO para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama
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VALIDACIÓN Ganglio Centinela en cáncer de mama
Autor Año Técnica nº % detección % F-
Albertini 1996 MN+BD 62 92 0Giuliano 1997 BD 107 93 0Veronesi 1997 MN 163 98 4,7Borgstein 1997 MN +BD 104 98 1,7Guenther 1997 BD 145 97 9,7Offodile 1998 MN 41 98 0Crossin 1998 MN 50 98 12,5Krag 1998 MN 443 96 11,4Bass 1999 Sonda + BD 700 95 1Veronesi 1999 MN 376 98 7Fraile 2000 MN 100 97 5Canavese 2001 MN+BD 242 97 6,5Zanón 2002 MN+BD 175 94 4,7
> 90 % < 5 %
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Consenso de Filadelfia - abril 2001La BSGC puede sustituir a la LDN en pacientes con GC - en centros con demostrada experiencia
La BSGC ha sido adoptada ampliamente en USA sin esperar los resultados de los estudios en cursoGiuliano, JWCI (Sentinel Node 2002, Japón)
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Ganglio Cent inela
Concept o validado
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la INTENSIDAD y FRECUENCIA de la señal acústica
es directamente proporcionala la actividad y proximidad
del GANGLIO CENTINELA
DETECCIÓN INTRA
OPERATORIA
GC
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SONDAS• GROSOR: cuanto más fina y larga mejor
o permite incisiones + pequeñas (++ MI)o larga: centinelas profundos
• COLIMACIÓN Y SENSIBILIDAD: o mejor colimadao mejor a mayor sensibilidad
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LA LOCALIZACIÓN PREVIA
GAMMAGRÁFICA ES
BÁSICA