desnutricion hospitalaria (modulo 2)

Pacientegeriátrico Ivet Ribot DomènechMaria Lecha Benet PID_00185651

CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico

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CC-BY-NC-ND • PID_00185651 Paciente geriátrico

Índice

Introducción............................................................................................... 5

1. Envejecimiento y nutrición............................................................. 7

1.1. Factores que condicionan el estado nutricional ......................... 7

1.2. Requerimientos nutricionales ..................................................... 8

1.3. Hospitalización ............................................................................ 9

2. La disfagia............................................................................................ 12

2.1. Definición .................................................................................... 12

2.2. Complicaciones ........................................................................... 12

2.2.1. Complicaciones por alteración de la seguridad ............. 13

2.2.2. Complicaciones por alteración de la eficacia ................ 14

2.3. Diagnóstico .................................................................................. 15

2.4. Tratamiento dietético .................................................................. 18

2.5. Dietas ........................................................................................... 19

3. Deshidratación.................................................................................... 22

3.1. Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas

en el anciano .............................................................................. 22

3.2. Consecuencias ............................................................................. 23

3.3. Requerimientos hídricos ............................................................. 23

4. Llagas por presión............................................................................. 25

4.1. Definición .................................................................................... 25

4.2. Clasificación y localización ......................................................... 25

4.3. Factores de riesgo, prevención y tratamiento ............................. 27

4.4. Nutrición y NPP .......................................................................... 28

5. Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado......................... 31

Bibliografía................................................................................................. 35

CC-BY-NC-ND • PID_00185651 5 Paciente geriátrico

Introducción

El envejecimiento es un proceso complejo, irreversible, progresivo y natural

del ser humano, que se caracteriza por modificaciones morfológicas, psicoló-

gicas, funcionales y bioquímicas del organismo. Todo este proceso desencade-

na finalmente en una limitación de la capacidad de adaptación del organismo

a su medio.

Está demostrado que la detección precoz de la desnutrición o el riesgo de des-

nutrición es fundamental para el abordaje integral del paciente geriátrico y

para optimizar un buen estado de salud de este paciente.

Algunos factores repercuten de manera importante en el estado nutricional

del anciano y en su capacidad de alimentarse y nutrirse, y lleva a una mayor

vulnerabilidad frente a la desnutrición. Entendemos por desnutrición la de-

ficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos

mensurables en la composición y la función de los órganos o los tejidos y en

la evolución clínica, y entendemos por deshidratación la pérdida excesiva de

agua y de sales minerales que se puede producir básicamente por falta de in-

gestión o exceso de eliminación.


1. Envejecimiento y nutrición

1.1. Factores que condicionan el estado nutricional

Los principales factores�que�condicionan�el�estado�nutricional durante el

envejecimiento son los siguientes:

1.�Factores�fisiológicos:

• Cambios en la composición corporal:

– Aumento de la masa grasa.

– Disminución de la masa magra y ósea.

– Disminución del contenido de agua.

• Cambios en los órganos de los sentidos:

– Hiposmia (trastorno del sentido del olfato).

– Hipogeusia (alteración del gusto).

– Disminución de la agudeza visual.

• Cambios en el aparato digestivo:

– Xerostomía (sequedad de la boca).

– Disfagia (dificultad para deglutir).

– Disminución de la movilidad gástrica e intestinal.

• Cambios metabólicos:

– Disminución del metabolismo basal.

– Disminución de la tolerancia hidrocarbonada.

– Recambio proteico aumentado.

2.�Factores�físicos�y�médicos:

• Mal estado de la boca.

• Fármacos y polimedicación.

• Dietas restrictivas.

• Enfermedades: MPOC, hipertiroidismo, malabsorción, cáncer, etc.

3.�Factores�psicosociales:

• Depresión.

• Demencia.

• Factores socioeconómicos.


• Institucionalización/hospitalización.

1.2. Requerimientos nutricionales

Durante el envejecimiento se producen cambios en las necesidades nutricio-

nales:

• Menos requerimientos energéticos:

– Por pérdida de masa muscular.

– Por menor actividad física.

• Requerimientos proteicos elevados:

– Por reducción de la síntesis proteica.

• Mayor necesidad de micronutrientes:

– Por mayor dificultad para la absorción de vitaminas y minerales.

– Por pérdida de la función inmunológica.

– Por menos síntesis cutánea de vitamina D.

– Por peor utilización de los metabolitos de la vitamina D y B.

– Por tendencia a gastritis atrófica (menos absorción B12, ácido fólico,

hierro, calcio y zinc).

• Más necesidad de fibra:

– Por pérdida de la función motora del tubo digestivo.

• Más necesidad de agua:

– Por reducción a nivel extra e intracelular.

– Por la imitación progresiva del mecanismo de la sed.

La FAO/OMS (1985) recomienda la siguiente ecuación para el cálculo energé-

tico:

Gasto energético en reposo(GER)

Hombres > 60 años = 13,5 × peso (kg) + 487Mujeres > 60 años = 10,5 × peso (kg) + 596

Gasto energético total(GET)

Hombres: GER × 1,56 trabajo ligeroGER × 1,64 trabajo moderado

GER × 1,82 trabajo duro

Gasto energético total(GET)

Mujeres: GER × 1,55 trabajo ligeroGER × 1,78 trabajo moderado

GER × 2,10 trabajo duro

En la práctica habitual, se pueden utilizar formulas rápidas para calcular los

requerimientos calóricos y proteicos:

• Aporte�calórico: normopeso kg de peso por 30 kcalorías/día.


• Aporte�proteico: 1-1,5 g/kg de peso/día en función del grado de estrés

(estrés quirúrgico, enfermedades crónicas, sepsis, etc.).

• Fibra�dietética: se recomienda asegurar el aporte de fibra recomendado

(de 25 a 30 g/día) puesto que la disminución de la actividad física, la hi-

dratación insuficiente y la pérdida de movilidad intestinal propician pro-

blemas de estreñimiento. Siempre acompañado de un aporte de agua su-

ficiente (1,5-2 l/día).

1.3. Hospitalización

El riesgo de malnutrición se acentúa en el paciente geriátrico hospitalizado.

Por un lado, por la escasa ingesta hospitalaria (diferentes estudios europeos

afirman que más del 50% de los pacientes no ingiere el total de la comida

proporcionada), hecho que representa un factor de riesgo independiente de

mortalidad. Y por otro lado, por la edad avanzada y la agudización patológica.

En la siguiente figura podemos ver un ejemplo de registro alimentario, herra-

mienta que nos ayuda a cuantificar la ingesta del paciente y, en caso de que

esta sea insuficiente, a saber el motivo: por falta de hambre, por mal estado

general (fiebre, dolor, náuseas...), por ayuno, por pruebas, porque no le gusta

la comida, etc.


Según diferentes estudios, entre el 35% y el 65% de ancianos presentan desnu-

trición en el ámbito hospitalario, situación potencialmente seria e infradiag-

nosticada. La alta prevalencia de la desnutrición se relaciona con una estancia

hospitalaria más larga, aumento de los costes sanitarios y mayor mortalidad.

Es por eso que la detección precoz de la desnutrición es fundamental en la

atención geriátrica. La gran diferencia entre los resultados que hemos mencio-

nado se debe a la variabilidad en los métodos de valoración nutricional, así

como al tipo de centro hospitalario donde se ha realizado el estudio y de la

precisión del tratamiento nutricional.

Teniendo en cuenta que el envejecimiento de la población es un fenómeno

que se ha disparado en el siglo XX y que aumenta de manera progresiva en

nuestro país (en Cataluña, el 17,51% de la población tiene más de 64 años), a

escala mundial, se recomienda que la atención sociosanitaria se plantee –como

principal objetivo– una adecuada intervención en este campo para conseguir

un estado nutricional óptimo. Sin embargo, hay que establecer métodos de

valoración nutricionales comunes y adaptados para toda la población.

Se han diseñado métodos de criba nutricional que han sido validados por la

población geriátrica y que tienen que servir como base para establecer un pro-

tocolo de atención nutricional. El MNA (mine nutritional assessment) es uno


de los instrumentos que permite una evaluación rápida del riesgo nutricional

del anciano en clínicas, residencias, hospitales o domicilios para poder actuar

de manera precoz si hace falta. Este cribado es recomendado por la Sociedad

Europea de Nutrición Enteral y Parenteral para pacientes mayores de 70 años.

Fuente: B. Vellas; H. Villars; G. Abellán y otros (2006). "Overview of the MNA. Its History and Challenges". The Journal ofNutrition Health and Aging (núm. 10, pág. 456-465).


2. La disfagia

2.1. Definición

La disfagia orofaríngea (DON) cursa con la dificultad o molestia que se pro-

duce al mover o formar un bolo alimentario desde la boca al esófago.

La DON es una enfermedad importante en muchos pacientes neurológicos y

en personas de edad avanzada, aunque las personas que la sufren a veces no

son conscientes de ello. Es un cuadro clínico de alta prevalencia en las personas

de edad avanzada, afectando a un 30-40% de la población de más de 65 años.

La DON puede originarse por alteraciones estructurales que dificultan la pro-

gresión del bolo (tumores esofágicos o en zonas otorrinolaringológicas, osteo-

fitos cervicales, estenosis esofágicas, postquirúrgicas o postradiológicas) o pue-

den ser debidas a alteraciones funcionales de la movilidad, afectando así a la

propulsión del bolo, a la reconfiguración durante la deglución o a la apertura

del esfínter esofágico superior, situación propia del envejecimiento.

2.2. Complicaciones

La gravedad de la disfagia puede variar: desde una dificultad de grado mode-

rado hasta la imposibilidad total para deglutir, causando dos grupos de com-

plicaciones de gran trascendencia clínica:

• Complicaciones�respiratorias. Si se produce una disminución de la segu-

ridad de la deglución, es decir, con peligro de que se produzcan complica-

ciones respiratorias.

• Desnutrición�y/o�deshidratación. Si se produce una disminución de la

eficacia de la deglución. Entendiendo eficacia como la capacidad de que el

paciente ingiera la totalidad de las calorías, nutrientes y agua que necesita

para estar bien nutrido e hidratado.

También hay que tener en cuenta que, además de estas complicaciones e in-

cluso en los casos más leves, la disfagia puede ocasionar un grave impacto en

la calidad de vida del paciente, puesto que, en nuestra cultura, la ingesta es

un acto altamente socializado.


2.2.1. Complicaciones por alteración de la seguridad

Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mortalidad en todos

los pacientes que presentan disfagia. Hasta un 50% de los pacientes de edad

avanzada o con enfermedades neurológicas presentan alteraciones de seguri-

dad, como aspiraciones, que ocasionan infecciones respiratorias y, en algunos

casos, llegan a desarrollar neumonía aspirativa.

En la siguiente figura, podéis observar la fisiopatología de la neumonía aspi-

rativa, la cual requiere la existencia de:

• Trastorno deglutorio.

• Colonización orofaríngea.

• Individuo con fragilidad inmunitaria.

Factores de riesgo de trastorno en la deglución y de contaminación orofaríngea que influyen en la aparición de neumonía aspirativa. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007)."Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432).

Los factores de riesgo de colonización orofaríngea son varios:

• Con la edad, la comorbilidad y la fragilidad van incrementando la colo-

nización orofaríngea por Staphylococcus aureus y bacilos aerobios gram ne-

gativos.

• Una mala higiene dental y oral aumenta la colonización dental y de la

mucosa por gérmenes patógenos respiratorios.


• La malnutrición compromete el funcionamiento del sistema de defensa

del cuerpo, aumentando su fragilidad.

• El tabaco favorece la adherencia bacteriana.

• La falta de ingesta hídrica o poca producción salival provoca un aumento

de bacterias en la cavidad orofaríngea.

La desnutrición y/o deshidratación, aparte de ser una de las principales com-

plicaciones de la disfagia, también puede actuar como factor de riesgo de la

neumonía aspirativa, puesto que disminuye la seguridad de la deglución y así

aparece una penetración o una aspiración.

2.2.2. Complicaciones por alteración de la eficacia

Una alta prevalencia de pacientes con disfagia presenta, independientemente

de su etiología, una disminución de la eficacia a consecuencia de una ingesta

insuficiente de nutrientes y agua, llegando de este modo a un estado de des-

hidratación y desnutrición.

Los ancianos institucionalizados son los más vulnerables a la hora de presentar

disfagia con alteración de la eficacia: alrededor de un 60% del grupo presenta

un riesgo elevado de desnutrición.

Como consecuencia de la desnutrición, el paciente presentará alteraciones im-

portantes en el estado nutricional y empeorará todavía más su capacidad de-

glutoria por el aumento de la debilidad muscular. En cuanto a la deshidrata-

ción, comportará sequedad de la piel y las mucosas, disminución de la saliva-

ción, disnea, etc., que agravarán todavía más la capacidad deglutoria.


Alteración en la eficacia de la deglución. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa". Med. Clin. (vol.11, núm. 129, pág. 424-432).

Es importante remarcar que, para evitar todas estas complicaciones, hace fal-

ta un diagnóstico precoz, técnicas de prevención, un tratamiento dietético y

nutricional adecuado y rehabilitación.

2.3. Diagnóstico

El objetivo es evaluar las dos características que definen la deglución: la efica-

cia y la seguridad. Para evaluarlo, se dispone de diferentes métodos clínicos: la

historia clínica específica y la exploración clínica de la deglución, que consta

del método volumen-viscosidad y de las pruebas complementarias (videofluo-

roscopia, la manometría faringoesofágica y la fibrolaringoscopia).

La historia�clínica es de gran importancia y el primer paso que hay que rea-

lizar, puesto que nos permitirá detectar si hay trastornos deglutorios conoci-

dos, saber el tiempo que hace que existen, diferenciar el tipo de disfagia en

función del rechazo que presenta de alimentos (la disfagia a sólidos sugiere

la existencia de un problema obstructivo, mientras que la disfagia a líquidos

indicaría una disfagia funcional). El aumento de tiempo en cada ingesta y la

pérdida de peso reciente nos marcarán una disminución de la eficacia en la

deglución y una posible desnutrición. Otros síntomas que hay que tener en

cuenta son la regurgitación nasal, la necesidad de degluciones fraccionadas,

los antecedentes de infecciones respiratorias, etc.


Uno de los métodos más rápidos y económicos para detectar la disfagia y su

grado es el método�volumen-viscosidad, o método de exploración clínica vo-

lumen-viscosidad (MECV-V), que hace falta complementar siempre con prue-

bas clínicas para determinar el diagnóstico. Este método permite especificar

algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia y también

orientar sobre la viscosidad y el volumen más seguro para el paciente y, así,

poderlo alimentar de una manera más segura y eficaz. Antes de iniciar esta

criba se tiene que realizar una observación del nivel de conciencia, el grado de

control postural y si el paciente es capaz de incorporarse.

En el MEC-V se utilizan tres viscosidades y tres volúmenes diferentes. Median-

te este método se pueden detectar, de una forma segura para el paciente, los

principales signos clínicos que indican la presencia de trastornos de la deglu-

ción. Es un método útil tanto de manera ambulatoria como en paciente hos-

pitalizado, y se puede realizar una vez sea necesario, teniendo en cuenta que

la disfagia, en algunos casos, es progresiva o transitoria. En todo caso, esta ex-

ploración la tiene que realizar un profesional de la salud que haya sido entre-

nado para ello.

El criterio de aplicación de este método es que el riesgo de aspiración en pa-

cientes con disfagia orofaríngea aumenta al disminuir la viscosidad de los flui-

dos y con el incremento del volumen del bolo. El método utiliza tres series de

bolos de 5, 10 y 20 ml, y tres de viscosidad: néctar, líquida y pudin. La explora-

ción se inicia con la viscosidad néctar y con un volumen pequeño de 5 ml y va

progresando a más volúmenes hasta que se detectan signos de aspiración. En

el supuesto de que el paciente presente signos de alteración de seguridad con

la textura néctar, se pasa a pudin (viscosidad más alta). En el caso de presentar

alteración incluso con la viscosidad más alta y el volumen más bajo, habrá

que plantear conjuntamente con el equipo médico y el paciente o familiares

una vía de alimentación alternativa, segura y eficaz.

El material necesario para aplicar este método es:

• Agua a temperatura ambiente.

• Espesante comercial.

• Jeringuilla de alimentación de 20 ml.

• Vaso para preparar viscosidad.

• Pulsioxímetro: medidor de la saturación de oxígeno en sangre.

• Hoja de registro.

Hoja de registro de alteraciones de seguridad y/o eficacia

Viscosidad Néctar Líquido Pudin

Alteraciones�o�signos�de�seguridad

5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml

Tos


Cambio de voz

Desaturación oxí-geno

Alteraciones�o�signos�de�eficacia


Cierre labial

Residuo oral

Degl. fraccionada

Residuo faríngeo

Evaluación�final

Método desarrollado por el Dr. Clavé Civita con la colaboración de la Sra. Viridiana Arreola García y la Unidad de Negocio deMedical Nutrition de Novartis Consumer Health S. A. Fuente: J. Almirall; M. Cabré; P. Clavé (2007). "Neumonía aspirativa".Med. Clin. (vol. 11, núm. 129, pág. 424-432).


2.4. Tratamiento dietético

La dieta es uno de los aspectos más relevantes en el abordaje del tratamiento

terapéutico. Cabe ajustar las modificaciones de la alimentación según el tipo

y el grado de disfagia, conocer las texturas más adecuadas, los alimentos de

riesgo y actuar siempre que se detecte riesgo de desnutrición o desnutrición

complementando la dieta o utilizando apoyo nutricional. El objetivo es que

el paciente pueda alimentarse con seguridad, reduciendo al máximo las com-

plicaciones respiratorias, y en suficiente cantidad para mantener o conseguir

un buen estado nutricional.

Las modificaciones de la dieta siempre tienen que ser personalizadas según el

tipo de disfunción y de la capacidad masticatoria y deglutoria. Se han estan-

darizado diferentes consistencias que se pueden adaptar a los diferentes pa-

cientes diagnosticados de disfagia. La dieta puede variar de líquida a sólida,

pasando por texturas blandas y en forma de purés. La revalorización de la dieta

tiene que ser regular, puesto que algunas disfagias pueden revertir (por ejem-

plo, las disfagias a consecuencia de un accidente cerebrovascular) o agravarse,

situación que habitualmente pasa en la biodisfagia (trastorno deglutorio pro-

pio del envejecimiento).

En cuanto a los alimentos seguros o de riesgos, es importante conseguir tex-

turas homogéneas, evitando grumos, espinas y hierbas. Hay que tener muy en

cuenta los alimentos que se vuelven líquidos a temperatura ambiente (mante-

quilla, helado, etc.) y los que presentan varias texturas. Por todo esto, siempre

es mejor triturar y colar con el colador chino para homogeneizar la textura y

elaborarlo poco antes de su consumo para evitar cambios de consistencia.

Alimentos de riesgo:

• Alimentos con textura mixta: leche con galletas, sopa de arroz o pasta...

• Alimentos que desprenden líquidos: sandía, mandarina, naranja, pera de

agua...

• Alimentos que se pueden fundir: helados, mantequillas, sorbetes...

• Alimentos que no forman bolo: arroz, guisantes, legumbres enteras...

• Alimentos que se disgregan en la boca: carne picada, galletas de pasta de

hoja, tostadas...

• Alimentos pegajosos: miel, leche condensada, pastelería, caramelos...

• Alimentos viscosos: mejillones, habas, guisantes...


2.5. Dietas

Se recomiendan dietas con diferentes consistencias que se pueden ajustar se-

gún la capacidad deglutoria del paciente. Se puede avanzar de los triturados

homogéneos iniciales a los alimentos enteros según sea la capacidad mastica-

toria y deglutoria. Los tres tipos de dietas siguientes se pueden considerar las

basales:

Tipos de alimentos Ejemplo

Dieta triturada(homogénea)

• Purés de consistencia suave y uniforme.• No se precisa masticación.• No se mezclan consistencias.• Se tiene que comer con cuchara.• Se puede llegar a consistencias más pas-

tosas con espesantes o alimentos según elgrado de disfagia.

Elaboraciones tipo cremaso purés de toda clase de ali-mentos sólidos y tamizados.Postres tipo natillas, flanes dehuevo, batidos de fruta, purésde fruta etc.

Dieta blandamecánica

• Purés de consistencia suave y uniforme.• Pueden o no precisar masticación o mas-

ticación muy suave, con fácil formacióndel bolo.

• No se mezclan consistencias.• No hay alimentos que se fragmenten en

trozos duros y secos.• Se puede comer con cuchara o tenedor.• Se puede llegar a consistencias más pas-

tosas con espesantes o alimentos según elgrado de disfagia.

• Se puede modelar.

Elaboraciones tipo púdines,pasteles de pescado o queso,flanes, mousses, suflés.

Dieta de fácilmasticación ydeglución

• Alimentos suaves pero húmedos, no tri-turados.

• Precisa masticación suave.• Se acompaña de salsas espesas.• Permite modificaciones de texturas.• Se puede triturar fácilmente con tenedor.

Alimentos enteros pero blan-dos como tortillas, pescadococido, patata cocida, frutasmaduras.

Fuente: adaptado de American Dietetic Association and Physical Medicine and Rehabilitation (2002). The national dysphagiadiet: standardization for optimal care. Chicago.

Menú dieta triturada

Desayuno Almuerzo Me-rienda

Cena

Lu 1 bol de puré decereales con basede leche y 1 cu-charada de miel

Puré de verduras.Triturado de merluza conpatata, cebolla y zanaho-ria1 compota de fruta

Natillas Triturado de caldo con sémolaPollo y 1 huevo1 vaso de yogur con fruta tri-turada

Ma 1 bol de yogur lí-quido con cerea-les triturados y1 cucharada deazúcar

Triturado de arroz con to-mateTriturado de pollo converdurasPuré de pera

Batido deplátano

Crema de zanahoria con pata-taTriturado de panga con pi-miento y cebolla1 yogur natural

Mi 1 bol de puré decereales con basede leche y cacao

Puré de lentejas y arroz.Triturado de lenguado,zanahoria y patata1 requesón

Puré defrutas

VichyssoiseTriturado de pavo con verdu-rasCompota de fruta

Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.


Desayuno Almuerzo Me-rienda

Cena

Ju 1 bol de yogurcon fruta tritura-da y 1 cucharadade miel

Puré de verdurasTriturado de ternera conpuerro y calabazaArroz con leche triturado

Puré defrutas

Triturado de pollo y tapiocaTriturado de rape con tomatey cebolla1 yogur natural

Vi 1 bol de lechecon galletas tritu-radas y 1 cucha-rada de azúcar

Puré de garbanzos y pata-taTriturado de 2 huevos co-cidos con jamón dulce yquesoCompota de manzana

Natillas Crema de champiñonesTriturado de ternera con ver-durasPuré de macedonia con almí-bar

Sá 1 bol de puré decereales con frutatriturada y 1 cu-charada de azú-car

Triturado de arroz con ca-labazaTriturado de atún con ce-bolla y salsa de zanahoria1 flan de huevo

Puré defrutas

Triturado de gazpacho conpanTriturado de pollo, patata ycebollaBatido de fruta

Do 1 bol de compotade fruta con yo-gur y 1 cuchara-da de miel

Crema de patataTriturado de buey conguisantesCompota de pera

Yogur Crema de zanahoriaTriturado de merluza con pu-ré de verdurasNatillas

Fuente: Unidad Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.

Se pueden añadir espesantes para homogeneizar y ajustar las texturas.

En la�dieta�blanda�mecánica se pueden presentar los mismos platos pero

en texturas tipo pastel o púdines (pastel de carne o pescado, flanes, púdines,

mousses, etc.).

Menús dieta de fácil masticación y deglución

Almuerzo Cena

Lu Verduras cocidas chafadasMerluza hervida con patata, cebolla yzanahoria1 yogur natural

Pastel de berenjena y pimiento rojoTortilla de 2 huevos con jamón dulce y quesoCompota de fruta

Ma Pasta cocida con salsa de tomatePollo con bechamel de champiñonesPera cocida

Calabacín y patata hervidaPanga cocida con zanahoriapatata y cebollaPudin de chocolate

Mi Puré de legumbres y clara de huevoPudin de pescado y patata1 requesón

VichyssoisePavo con verdurasCompota de fruta

Ju Pastel de espinacasTriturado de ternera con puerro y cala-bazaFruta cocida

Mousse de espárragosPescado a la papillote con tomate y cebolla1 yogur natural

Vi Puré de garbanzos con tomateTortilla con salmón ahumado y quesoQueso fresco

Crema de champiñonesTriturado de ternera con verdurasPuré de macedonia con almíbar

Sá Triturado de arroz con calabazaPastel de atún con cebolla y tomate1 flan de huevo

Verdura cocida con jamónPollo hervido con salsa de zanahoriaFruta cocida

Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.


Almuerzo Cena

Do Crema de patatas, guisantes y zanaho-riaTortilla de verdurasManzana al horno

Crema de zanahoriaBrazo de gitano con aguacate y gambasCompota de fruta

Fuente: Unidad de Nutrición y Dietética Hospital de Sant Joan Despí - Moisès Broggi.

Todas las salsas y líquidos se pueden espesar hasta la textura tolerada con es-

pesantes o alimentos naturales (harinas, gelatinas, cereales, etc.). Cuando se

tiene que planificar el tipo de alimentación, la textura y el volumen de los

alimentos tienen que adaptarse a la capacidad del paciente para deglutirlos

con seguridad y eficacia.

Niveles�de�consistencia:

• Viscosidad baja/líquido (agua, leche, café, infusión, etc.).

• Viscosidad media/néctar (zumo de melocotón o tomate, yogur líquido,

miel, etc.).

• Viscosidad alta/pudin (agua gelificada, flan, etc.).

Niveles�de�volumen:

• Volumen alto: alimentación con cuchara sopera.

• Volumen medio: alimentación con cuchara de postres.

• Volumen bajo: alimentación con cuchara de café.

La dieta�triturada (homogénea) está indicada cuando existe alteración de la

fase preparatoria oral con mal cierre labial, problemas de dentadura, poca mo-

vilidad y debilidad orofacial y dificultad para controlar, mantener y formar el

bolo dentro de la boca. La dieta�blanda�mecánica es la progresión a la die-

ta normal cuando todavía existe alteración de la fase faríngea, hipomotilidad

lingual y debilidad de la fuerza de propulsión. Mientras que la dieta�de�fácil

masticación�y�deglución está la indicada como transición a la dieta normal.

Según el grado de tolerancia, el tipo de dieta puede ir desde una textura más

suave a una más espesa; en el caso de poder masticar sin dificultad, se pueden

probar alimentos blandos que no desprendan líquidos y todos los líquidos y

salsas con espesantes hasta las texturas requeridas por seguridad.

Finalmente, cabe remarcar que un diagnóstico precoz y activo mediante la

prueba de volumen-viscosidad, con una postura adecuada (sedestación duran-

te la ingesta, flexión anterior del cuello, etc.), una estimulación de la deglución

(alimentos fríos y ácidos), una alimentación inicial homogénea y una ingesta

de líquidos espesados, evitando grumos, alimentos viscosos o de dobles tex-

turas, son determinantes para retrasar las complicaciones y mejorar el estado

nutricional en los pacientes con disfagia.


3. Deshidratación

La deshidratación es una situación bastante frecuente en el anciano; por ello

es importante prevenirla y saberla detectar y tratar en el supuesto de que ya

esté establecida.

La deshidratación es la pérdida excesiva de agua corporal. Al disminuir el agua,

todos los órganos esenciales del cuerpo reciben menos oxígeno puesto que el

volumen sanguíneo es menor, y esto hace que la capacidad de estos órganos

para realizar sus funciones disminuya.

El agua tiene unas propiedades�fisiológicas indispensables para el organismo:

• Participa en la mayoría de las reacciones químicas: procesos de digestión,

absorción, metabolismo y excreción.

• Es el medio de transporte de los nutrientes.

• Contribuye en el mantenimiento de la temperatura corporal.

• Regula los niveles de acidez.

• Participa en la reparación y crecimiento celular.

• Aumenta el volumen del contenido intestinal y ayuda a su eliminación.

• Forma parte de los fluidos corporales, como la saliva, la sangre, etc.

Todas estas propiedades hacen que sea un elemento imprescindible para man-

tener la vida.

3.1. Factores que comprometen la ingesta y las pérdidas hídricas

en el anciano

Factores que comprometen la ingesta�hídrica en el anciano:

• Alteración del mecanismo de la sed: el anciano requiere estímulos más

intensos para sentir sed, y una vez que bebe, lo hace en menos cantidad

puesto que pierde el placer de hidratarse. La presencia de hipodipsia (alte-

ración de la sensación de la sed) primaria o secundaria en fármacos tam-

bién desempeña una función importante.

• Alteraciones del nivel cognitivo: las demencias cursan con disminución

de hidratación (alteración de la sensación de la sed, por olvido, disfagia,

apraxia deglutoria, etc.). El delirium, la psicosis o los trastornos psicoafec-

tivos (depresión, ansiedad) también condicionan el estado de hidratación.


• Accesibilidad limitada que dificulta la ingesta hídrica: déficit de agude-

za visual, discapacidad para alimentarse y beber, barreras arquitectónicas,

síndrome de inmovilidad.

Factores que comprometen las pérdidas�hídricas en el anciano:

• Aumento de la temperatura ambiental.

• Actividad y ejercicio físico: más pérdida hídrica por la sudoración.

• Infecciones agudas o crónicas: con presencia de fiebre o aumento de la

sudoración.

• Pérdidas digestivas: diarreas (gastroenteritis, enemas, laxantes), vómitos,

obstrucción intestinal, colitis isquémica, aspiraciones, resección intesti-

nal, fístulas.

• Hemorragias.

• Aumento de la diuresis: por fármacos (diuréticos, litio, etc.), problemas

endocrinológicos (diabetes mellitus mal controlada, hiperaldosteronismo,

etc.), hipercalciuria (neoplasias, hiperparatiroidismo, etc.), insuficiencia

renal aguda en fase poliúrica, alcohol, diuresis postobstructiva.

• Formación del tercer espacio: hipoalbuminemia, ascitis, quemaduras, pan-

creatitis.

3.2. Consecuencias

Las consecuencias clínicas que presentará el paciente dependen del déficit de

agua corporal y, por lo tanto, de la cantidad de líquido que el paciente sea

capaz de ingerir a lo largo del día. Las consecuencias clínicas a corto plazo son

la aparición de síntomas, como astenia, sequedad de la boca, disminución de

orina, sensación de mareo, estreñimiento, hipotensión arterial, somnolencia,

disminución del nivel de conciencia e incluso llegar al coma.

3.3. Requerimientos hídricos

El agua orgánica supone aproximadamente dos terceras partes del peso corpo-

ral, con una relación entre agua intracelular y agua extracelular de 1,5/1. Los

requerimientos hídricos varían de un paciente a otro en función del grado de

actividad, dieta, ejercicio, condiciones ambientales, etc. Pero existe un cálculo

medio para cubrir requerimientos hídricos:

30 ml/kg de peso/día o 1-1,5 ml por cada kcal ingerida


Hay que remarcar que la mejor terapia para tratar una deshidratación es evitar

que se produzca. Las recomendaciones para asegurar una correcta hidratación

son las siguientes:

• Realizar las ingesta de agua de manera gradual a lo largo del día, insistiendo

más durante la mañana y la tarde para evitar incontinencias nocturnas o

tenerse que despertar.

• Aumentar el consumo de agua ante situaciones de estrés a 1,5 ml de agua

por kcal ingerida, y en situaciones de pérdidas más elevadas, como diarreas

o vómitos, ingerir sueros de rehidratación oral en pequeños sorbos a lo

largo del día.

• En cada comida asegurar la ingesta de un vaso de agua para favorecer la

ingestión de sólidos. Entre comidas, recordar ir bebiendo agua de manera

fraccionada aunque no se tenga sensación de sed.

• Consumir diariamente alimentos ricos en agua (fruta, verdura, lácteos,

etc.).

• En caso de presentar disfagia orofaríngea, hay que modificar la textura de

los líquidos para que puedan ser ingeridos de manera segura y eficaz. Esta

modificación se puede conseguir con espesantes comerciales o ingiriendo

aguas gelificadas.


4. Llagas por presión

Las llagas por presión (NPP) continúan siendo un problema importante de sa-

lud. El progresivo envejecimiento de la población en los países desarrollados

y la creciente demanda de hospitalización de los ancianos hacen que los pro-

fesionales trabajen cada vez más para prevenir y tratar esta lesión cutánea.

Las NPP repercuten en diferentes ámbitos: afectan al paciente en cuanto a la

salud y la calidad de vida, originando molestias y sufrimiento innecesario; al

entorno familiar o al cuidador no profesional cuando las tienen que curar y

están avanzadas, y a los profesionales sanitarios. Además, provocan el aumen-

to de los costes sanitarios.

4.1. Definición

Existen varías definiciones de las NPP:

• Según la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), "área de lesión

localizada en la piel y tejidos subcutáneos, causada por una presión, irri-

tación, fricción y/o la combinación de los tres factores".

• Según la Agency for Health Care Policy and Research (AHQR), "cualquier

lesión producida por una presión constante que produce una lesión del

tejido subyacente".

• Según M. J. Armendáriz, "lesión de origen isquémico, localizada en la piel y

tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea producida por pre-

sión prolongada o fricción entre dos planos duros".

• Según J. Colina, "lesión de origen isquémico producida por el daño tisular

debido a una compresión prolongada de la piel entre una prominencia

ósea y un plano duro".

Una presión constante en una zona de la piel oprime los capilares sanguíneos,

produciendo dificultades en la circulación sanguínea, situación que repercute

en la llegada de nutrientes y oxígeno a las células. Esto acaba produciendo la

muerte celular y, como consecuencia de ello, la formación de la llaga.

4.2. Clasificación y localización

Las NPP se clasifican en cuatro estadios en función del grado de lesión tisular.

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http://www.epuap.org/guidelines/



http://www.ahrq.gov/





Clasificación de las llagas por presión según GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio yAsesoramiento de las NPP y Heridas Crónicas, EPUAP y AHQR).

Las zonas más susceptibles de desarrollar NPP son aquellas en las que se ejerce

una presión entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias óseas) y

el otro externo (punto de apoyo).


Fuente: imagen extraída de Google Imágenes.

4.3. Factores de riesgo, prevención y tratamiento

Las NPP son el resultado de una compleja interacción entre muchos factores de

riesgo intrínsecos (movilidad limitada o nula, edad avanzada, incontinencia,

llagas previas, comorbilidades, como la diabetes o la malnutrición, afectación

en la funcionalidad, eritemas, edemas, disminución en la percepción sensorial,

deshidratación, etc.) y extrínsecos (carga mecánica excesiva, presión, fricción,

fuerzas irritantes, humedad, etc.) y una baja puntuación en la escala Braden.

Escala de Braden para la evaluación del riesgo de sufrir llagas por presión.

Percep-ción sen-

sorial

Humedad Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesio-nes cutáneas

1 Completa-mente limi-tado

Constante-mente húme-do

Encamado Completa-mente inmó-vil

Inadecuada Problemático

2 Muy limita-do

Muy húmedo Confinado asilla

Muy limitado Proba-blementeinadecuada

Potencialmenteproblemático

3 Ligeramen-te limitado

Ocasional-mente húme-do

Anda ocasio-nalmente

Ligeramentelimitado

Adecuada Aparentementeno problemático

Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". TheAmerican Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72).


Percep-ción sen-

sorial

Humedad Actividad Movilidad Nutrición Riesgo de lesio-nes cutáneas

4 Correcto Raramentehúmedo

Anda fre-cuentemen-te

Sin limitación Excelente

Puntuación: 15-18 = riesgo 13-14 = riesgo moderado 10-12 = riesgo elevado ≤ 9 riesgo muy elevado. Fuente: B. J. Braden(2005). "Preventing pressure ulcers with the Braden scale: an update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk". TheAmerican Journal of Nursing (vol. 6, núm. 105, pág. 70-72).

La estrategia para la prevención incluye: reconocer los factores de riesgo, dis-

minuir las presiones, velar por un buen estado nutricional, evitar un encama-

do muy prolongado sin cambios posturales y preservar la integridad de la piel.

Una vez ya instaurada la NPP, antes que nada hay que evaluar el grado de la

lesión, reducir la presión y fricción, optimizar la cura local de la herida, hacer

el desbridamiento del tejido necrótico, controlar la contaminación bacteriana

y corregir los déficits nutricionales. La cura de la herida comporta un proceso

largo, complejo y dinámico en el cual influyen varios factores:

• Situación�general�del�paciente:

– Estado nutricional.

– Edad.

– Coagulopatías.

– Procesos endocrinos.

– Neuropatías y/o fármacos.

• Factores�locales:

– Humedad (para una buena conservación y migración celular).

– Tensión de oxígeno (la hipoxia favorece la cicatrización).

– pH tisular (la acidez favorece la cicatrización).

4.4. Nutrición y NPP

Diferentes estudios de investigación muestran una alta prevalencia de NPP

en pacientes hospitalizados (3-14%) y los centros geriátricos (20-33%), coin-

cidiendo con una alta prevalencia de la desnutrición (30-50% y 19-59%, res-

pectivamente). Sin embargo, hay que remarcar que, a pesar de que los estudios

han documentado una fuerte relación entre la desnutrición y la incidencia de

llagas, la investigación no ha establecido de manera concluyente que exista

una relación causal.

Sí que se ha observado que los pacientes con riesgo de NPP o llagas ya esta-

blecidas suelen presentar un peso bajo y desnutrición. Por lo tanto, la pérdida

reciente de peso, la ingesta escasa de proteínas y energía, la falta de autono-

mía en las comidas o la necesidad de apoyo nutricional especializado también


aumentan el riesgo de formación de NPP. Así pues, mantener un buen estado

nutricional es primordial para prevenir y tratar las llagas y disminuir el riesgo

de infección, puesto que son dos conceptos íntimamente relacionados.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que la desnutrición está asociada a otros

factores de riesgo no nutricionales que representan una amenaza para la inte-

gridad de la piel, como por ejemplo, la presión de soportar el peso, los cortes,

las fuerzas de fricción, el envejecimiento, la inmovilidad, la incontinencia y

ciertas comorbilidades, como heridas catabólicas y enfermedades.

En cuanto al tratamiento�nutricional, hay que tener en cuenta que el apoyo

nutricional puede ayudar a prevenir o revertir tanto el riesgo nutricional como

la presencia de NPP. La detección precoz de la desnutrición y de un régimen

nutricional agresivo puede ayudar a prevenirlas. Algunos estudios en pacientes

geriátricos observan que dar un suplemento calórico y proteico (250 kcal y 20

g de proteínas) ayuda a prevenir las NPP; otros estudios que dan un apoyo

superior de proteínas también detectan beneficios en el ritmo de curación de

las llagas.

La investigación vigente proporciona, pues, datos que sugieren que la inter-

vención nutricional puede mejorar los resultados relacionados con la cicatri-

zación de las heridas, a pesar de que son necesarios más ensayos aleatoriza-

dos para definir mejor los requerimientos nutricionales de los pacientes con

NPP. También hay que determinar los requerimientos de algunos nutrientes

que juegan un papel importante en la cicatrización de las heridas, como son

la arginina, la glutamina, la vitamina A, la vitamina C, el zinc y los ácidos

grasos omega-3.

Está demostrado que los pacientes con heridas crónicas requieren un aumento

en la ingesta�de�proteínas para restaurar las pérdidas en el drenaje de líquidos

de las heridas. En las NPP se tendría que tener en cuenta la pérdida relativa de

nutrientes según el estadio, la medida y profundidad de la herida. La National

Pressure Ulcer Advisoty Panel (NPUAP) recomienda un aporte de 1,25 a 1,5

g/kg/día.

Se conoce que en situación de estrés el organismo aumenta los requerimien-

tos de ciertos aminoácidos, entre ellos especialmente la arginina (aminoáci-

do semiesencial). Este aminoácido se puede sintetizar en los tejidos formando

parte del metabolismo celular y ha sido estudiado como factor de mejora de la

cicatrización. Durante situaciones de estrés, las reservas endógenas se agotan,

motivo por el cual se recomiendan fuentes suplementarias de arginina. La ar-

ginina se utiliza en la síntesis de proteínas, la señalización celular a través de

la producción de óxido nítrico, la estimulación de la función inmunitaria y la

proliferación celular por medio del metabolismo de la ornitina y las poliami-


das. De momento, sin embargo, no se han establecido las recomendaciones

para un tratamiento seguro de suplementación de arginina y existen ciertas

controversias al respecto.

Así pues, pese a la falta de más investigación sobre el papel de la nutrición en

la prevención y el manejo de las llagas, la información disponible basada en la

evidencia justifica la práctica de las siguientes intervenciones�nutricionales:

• Supervisar el estado nutricional e individualizar el tratamiento con el ob-

jetivo de aumentar la ingesta voluntaria de nutrientes, priorizando prefe-

rencias, creatividad y flexibilidad. Cuando la ingesta oral no llega a cubrir

los requerimientos, hay que utilizar suplementos nutricionales.

• Proporcionar una cantidad de energía adecuada: de 30 a 40 kcal/kg/día (40

kcal/kg pueden ser excesivas para algunos individuos).

• Proporcionar una cantidad de proteínas adecuada: de 1,25 a 2,2 g/kg/día.

• Asegurar el 100% de la IDR de vitaminas y minerales, considerando la

suplementación con aquellos micronutrientes y aminoácidos que se sabe

que aceleran la cicatrización de las NPP.

• Asegurar una buena hidratación: de ≥ 30 ml/kg/día, mínimo de 1,5 l/día

(siempre que no haya restricciones por otras patologías).


5. Caso clínico: paciente geriátrico hospitalizado

Paciente de 84 años con demencia leve-moderada, que ingresa en el centro

hospitalario por infección de orina y que presenta disminución de la ingesta

en las últimas semanas.

Su situación�sociofamiliar es que vive en el domicilio con su mujer y tienen

una cuidadora que les ayuda con la higiene y las comidas.

Los antecedentes�patológicos son hipertensión arterial con tratamiento far-

macológico, MPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y demencia

tipo Alzheimer.

La situación�nutricional es la siguiente:

• Talla: 1,60 m. Peso: 50 kg. IMC: 19,5 kg/m2.

• Mine nutritional assessment (MNA): riesgo de malnutrición.

• Exploración física: cavidad oral correcta, sin presencia de aftas ni otras

alteraciones, pero con falta de piezas dentarias. Llaga por presión en el

sacro en estadio II y sequedad de la piel.


• Historia dietética: ingesta escasa, sobre todo en las tres últimas semanas,

coincidiendo con malestar generalizado. La mujer nos explica que realiza

una alimentación triturada por problemas de masticación, pero aun así,

hace cosa de días que se atraganta un poco con los líquidos. Al preguntar

sobre el peso, nos comenta que ha ido perdiendo bastante, pero que él

siempre ha sido de poca vida y que cree que será muy difícil que coma

más cantidad.

• Realizamos el test de volumen-viscosidad (MECV-V):

Viscosidad Néctar Líquido Pudin

Alteraciones�o�signos�de�seguridad


Tos - + - - -

Cambio de voz - + - - -

Desaturación oxígeno No - - - -

Alteraciones�o�signos�de�eficacia


Cierre labial - - - - -

Residuo oral - - - - -

Degl. fraccionada - + - - -

Residuo faríngeo - - - - -

Evaluación�final Seguridad y eficacia en volúmenes bajo néctar o alto pudin

El tratamiento y la educación�nutricional serán:

• Es necesario que los alimentos se preparen y se coman con un volumen

y consistencia adecuados para que el paciente se pueda alimentar con se-

guridad y eficacia. De este modo, se reducirán las complicaciones respira-

torias y nutricionales.

• Hay que enriquecer los platos con alimentos que proporcionen poco volu-

men a la preparación pero tengan una alta densidad energética y proteica.

Así, aunque el paciente coma en poca cantidad, el aporte nutricional será

más elevado. En el supuesto de que estos enriquecimientos naturales no

sean suficientes, se pueden plantear suplementos orales artificiales o, en

última instancia, sondas de alimentación.

• El aporte de agua tiene que ser adecuado para evitar la deshidratación y

ayudar a la cicatrización de la llaga, además de un buen aporte energético

y proteico. Hay que tener en cuenta que el paciente, probablemente, ha

ido reduciendo la ingesta de agua por miedo al atragantamiento. Le mos-


traremos cómo conseguir texturas néctar o miel con ayuda de espesantes

artificiales para poder beber con seguridad y eficacia.

Las recomendaciones dirigidas al paciente y al cuidador principal son las si-

guientes:

1.�Observaciones�generales:

• Llamamos disfagia a la dificultad que presenta una persona para deglutir

los alimentos.

• Existen diferentes tipos de disfagia y cada uno está determinado por el

tipo de tolerancia que presenta el paciente a las diferentes texturas de los

alimentos.

• Es necesario adaptar la alimentación y, por eso, hay que triturar todos los

alimentos hasta obtener una mezcla homogénea y, a continuación, modi-

ficar la textura de la mezcla a la textura tolerada (néctar, miel o pudin).

2.�Medidas�higiénicas:

• Mientras come, mantenga la cabeza en posición vertical (ángulo de 45°)

para facilitar la deglución del alimento.

• Utilice utensilios de poco volumen (5-10 cc).

• Consuma el triturado en cuanto haya sido elaborado para evitar la pérdida

de nutrientes y la contaminación.

3.�Medidas�dietéticas:

• Siga una dieta variada y equilibrada, para asegurar un buen estado nutri-

cional.

• Realice varias comidas al día de poco volumen (desayuno, media mañana,

almuerzo, merienda y re-cena).

• Varíe los platos y los gustos para evitar la monotonía.

• Cuide la preparación de los platos para hacerlos más apetitosos.

• Escoja aquellos alimentos que faciliten la deglución: blandos, húmedos y

de fácil masticación.

• Para espesar los líquidos intente hacerlo con alimentos (más fécula en los

purés, cereales en los zumos y lácteos...) antes que utilizar espesantes ar-

tificiales.

• Enriquezca los platos con alimentos de alto valor calórico y proteico:


– Purés con aceite de oliva, quesitos, claras de huevo y harinas.

– Postres lácteos con una cucharada pequeña de leche en polvo, miel o

frutos secos picados.

– Realice cocciones energéticas, como guisos, fritos y estofados.

• Para asegurar una buena hidratación, se recomiendan:

– Aguas gelificadas para aumentar hidratación.

– Agua con espesante durante todo el día.

– Asegure la hidratación bebiendo de 1,5 a 2 l de agua modificada/día.

• Tome los suplementos prescritos en los horarios establecidos (previa indi-

cación del dietista-nutricionista).


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desnutricion hospitalaria (modulo 2)

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