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ANDRÉ FAUSTO DO CARMO DESCARGA DE PESO PRECOCE EM PACIENTES COM FRATURA DIAFISÁRIA
DE FÊMUR ATRAVÉS DA HIDROTERAPIA
Tubarão, 2005
ANDRÉ FAUSTO DO CARMO DESCARGA DE PESO PRECOCE EM PACIENTES COM FRATURA DIAFISÁRIA
DE FÊMUR ATRAVÉS DA HIDROTERAPIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientador Prof. Esp. Rafael Nascimento dos Santos
Tubarão, 2005
ANDRÉ FAUSTO DO CARMO DESCARGA DE PESO PRECOCE EM PACIENTES COM FRATURA DIAFISÁRIA
DE FÊMUR ATRAVÉS DA HIDROTERAPIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia e julgado adequada a obtenção do título de bacharel em Fisioterapia e aprovada em sua forma final pelo curso de Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 21 de novembro de 2005.
__________________________________ Profº. Esp. Rafael Nascimento dos Santos
Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________ Profº Esp. Alexandre Figueiredo Zaboti Universidade do Sul de Santa Catarina
__________________________________ Profª. Esp. Jaqueline de Fátima Biazus Universidade do Sul de Santa Catarina
DEDICATÓRIA
Quero dedicar esse trabalho a todos os mestres que
no decorrer do curso acadêmico, contribuíram com
um pouco do seu conhecimento, para que eu
alcançasse esse valioso título de graduação.
Dedico ainda esse trabalho em especial à minha
esposa Gisele do Carmo, que sempre esteve ao
meu lado, me iluminando, apoiando, dando força e
entusiasmo para chegar até aqui. Pessoa que
sempre me incentivou, acreditando no meu
potencial, se fazendo presente em todos os
momentos.
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço a Deus pela graça da
vida e a saúde que me concede diariamente.
Quero registrar, nesta página, minha gratidão e
apreço a todos aqueles que de uma forma ou de
outra muito contribuíram para que este trabalho
fosse realizado.
Aos professores Alexandre Zaboti e Jaqueline de
Fátima Biazus, por fazerem parte da banca
examinadora e por sua contribuição como mestres
em minha formação. Seus elogios, críticas e
sugestões me auxiliarão em muito, não somente
neste trabalho, mas em minha futura atividade
profissional.
Ao professor Rafael Nascimento dos Santos pela
orientação.
Aos colegas de classe, que de forma direta ou
indireta, contribuíram para realização desta
pesquisa.
Muito Obrigado!
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Amplitude de Movimento – Flexão do Joelho .........................................57
Quadro 2 – Amplitude de Movimento – Extensão do Joelho.....................................58
Quadro 3 – Amplitude de Movimento – Flexão do Quadril.........................................59
Quadro 4 – Amplitude de Movimento – Extensão do Quadril....................................60
Quadro 5 – Amplitude de Movimento – Adução do Quadril.......................................61
Quadro 6 – Amplitude de Movimento – Abdução do Quadril.....................................62
Quadro 7 – Perimetria – Membro inferior direito (Paciente A)...................................64
Quadro 8 – Perimetria – Membro inferior direito (Paciente B)...................................64
Quadro 9 – Perimetria – Membro inferior esquerdo (Paciente A)..............................64
Quadro 10 – Perimetria – Membro inferior esquerdo (Paciente B)............................65
Quadro 11 – Grau de Força Muscular – Flexão do Joelho........................................66
Quadro 12 – Grau de Força Muscular – Extensão do Joelho....................................66
Quadro 13 – Grau de Força Muscular – Flexão do Quadril.......................................66
Quadro 14 – Grau de Força Muscular – Extensão do Quadril...................................66
Quadro 15 – Grau de Força Muscular – Adução do Quadril......................................67
Quadro 16 – Grau de Força Muscular – Abdução do Quadril....................................67
RESUMO
As fraturas de diáfise de fêmur são resultantes de trauma de alto impacto, podendo acometer por lesão vários outros órgãos do corpo humano, levando os indivíduos a incapacidades físicas e limitações funcionais, além, é claro, de um grande comprometimento na qualidade de vida. O presente estudo analisa os efeitos da hidroterapia (terapia aquática) no pós-operatório de pacientes com fratura diafisária de fêmur com redução cirúrgica por haste intramedular. Foram utilizadas duas amostras de pacientes provenientes do HNSC (Hospital Nossa Senhora da Conceição) de Tubarão/SC. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios da hidroterapia na descarga de peso precoce em pacientes com fratura diafisária de fêmur. Foram aplicadas cinco sessões diárias (no próprio leito) e, posteriormente, 15 sessões de hidroterapia com três atendimentos semanais aos pacientes, com ambos seguindo o mesmo protocolo de atendimento. Como parâmetros de evolução, foram observados: a evolução do calo ósseo, perimetria da coxa, para avaliar a diminuição do edema; a ADM, para evidenciar o ganho de amplitude de movimento e o grau de força muscular, ambos no pré-teste (avaliação inicial), na reavaliação (10 sessões) e no pós-teste, (após a 15ª sessão). Os resultados obtidos revelam que os pacientes tiveram uma melhora na ADM, força muscular, edema e calo ósseo, através da descarga de peso precoce em menor tempo, possibilitando-lhes o retorno às atividades normais, num período menor. Palavra-chave: fraturas, fêmur, diáfise, hidroterapia.
ABSTRACT
The breakings of diáfise of fêmur are resultant of trauma of high impact, being able to acometer for injury several other agencies of the human body, taking the individuals the disabilities and functional limitations, beyond, are clearly, of a great comprometimento in the quality of life. The present study it analyzed the effect of the hidroterapia (aquatic therapy) in the postoperative one of patients with diafisária breaking of fêmur. Two samples of patients proceeding from the HNSC (Hospital Ours Lady of the Conceição) of Tubarão/SC had been used, with surgical treatment for connecting rod to intramedular. This study it had for objective to evaluate the benefits of the hidroterapia in the discharge of precocious weight in patients with diafisária breaking of fêmur. However, five daily sessions (in the proper stream bed) e had been applied, later, 15 sessions of hidroterapia with three weekly atendimentos to the patients, in both following the same attendance protocol. As evolution parameters, they had been observed: the evolution of the ósseo callus, perimetria of the thigh, to evaluate the reduction of edema and the profit of muscular mass; the ADM, to evidence the profit of amplitude of movement and the degree of muscular force, both in the daily pay-test (initial evaluation), in the reevaluation (10 sessions) and in the after-test, (after 15ª session). The gotten results disclose that the patients had had an improvement in the ADM, muscular force, edema and ósseo callus, through the discharge of precocious weight in lesser time, making possible to them the return to the normal activities. Key words: breakings, fêmur, diáfise, hidroterapia.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................12
2 FRATURAS DE FÊMUR....................................................................................17
2.1 Definição de lesão.........................................................................................17
2.2 Tecido ósseo .................................................................................................18
2.3 Biomecânica e adaptação do osso..............................................................19
2.4 Mecanismo de lesão .....................................................................................21
2.5 Anatomia do fêmur........................................................................................23
2.5.1 Parte óssea e muscular................................................................................23
2.5.2 Suprimento sanguíneo .................................................................................24
2.6 Fratura diafisária de fêmur ...........................................................................25
2.7 Tratamento para fratura de fêmur................................................................27
2.7.1 Redução fechada .........................................................................................27
2.7.2 Tração ..........................................................................................................28
2.7.3 Redução a céu aberto ..................................................................................28
2.7.4 Placas de compressão óssea.......................................................................28
2.7.5 Haste intramedular .......................................................................................29
2.7.6 Fase da reabilitação .....................................................................................30
2.8 Consolidação óssea......................................................................................31
2.8.1 Consolidação óssea direta e indireta ...........................................................34
2.9 Considerações sobre a recuperação do tecido mole após a cirurgia ......34
2.10 Tratamento fisioterápico.............................................................................36
2.10.1 Cinesioterapia ............................................................................................37
2.10.2 Exercícios isométricos................................................................................38
2.11 Hidroterapia .................................................................................................39
2.11.1 Definição ....................................................................................................39
2.11.2 Benefícios...................................................................................................40
2.11.3 Efeitos fisiológicos e terapêuticos ..............................................................42
2.11.4 Flutuação e pressão hidrostática................................................................44
2.11.5 Vantagens da hidroterapia .........................................................................45
2.11.6 Descarga precoce ......................................................................................46
2.12 Flexibilidade e ADM ....................................................................................46
2.13 Princípios de treinamento ..........................................................................47
2.13.1 Princípio da sobrecarga progressiva ..........................................................47
2.13.2 Princípio da intensidade .............................................................................48
2.13.3 Princípio da duração e freqüência..............................................................48
2.13.4 Princípio da especificidade.........................................................................49
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA .....................................................................50
3.1 Tipo de pesquisa ...........................................................................................50
3.2 População/amostra .......................................................................................51
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados............................................52
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados............................................53
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados..............................54
4 ANÁLISE INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS............................55
4.1 Amplitude de Movimento (ADM) ..................................................................55
4.1.1 Grupo do Joelho...........................................................................................56
4.1.1.1 Flexão do Joelho .......................................................................................57
4.1.1.2 Extensão do Joelho...................................................................................58
4.1.2 Grupo do Quadril ..........................................................................................59
4.1.2.1 Flexão do Quadril ......................................................................................59
4.1.2.2 Extensão do Quadril ..................................................................................60
4.1.2.3 Adução do Quadril.....................................................................................61
4.1.2.4 Abdução do Quadril...................................................................................61
4.2 Raio-X e Calo ósseo......................................................................................62
4.3 Perimetria.......................................................................................................64
4.4 Grau de Força Muscular ...............................................................................65
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...............................................................................68
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 71
APÊNDICES ........................................................................................................ 75
APÊNDICE A – Termo de consentimento .............................................................76
APÊNDICE B – Ficha de avaliação.......................................................................78
APÊNDICE C – Ficha de evolução .......................................................................80
APÊNDICE D – Plano de tratamento – 1ª Semana de hidroterapia......................82
APÊNDICE E – Plano de tratamento – 2ª Semana de hidroterapia ......................84
APÊNDICE F – Plano de tratamento – 3ª, 4ª e 5ª Semana de hidroterapia..........86
ANEXOS .............................................................................................................. 89
ANEXO A – Graduação de força muscular ...........................................................90
12
1 INTRODUÇÃO
Como a evolução da ciência, vão surgindo novas técnicas e terapias que,
através de experimentos bem sucedidos, servem de exemplo para a ampla e
precoce reabilitação dos pacientes acometidos. No mundo globalizado, o longo
tempo de permanência em leito decorre de inúmeros desconfortos e prejuízos tanto
para instituições quanto para pacientes. Em virtude disso, o retorno precoce às
atividades se torna de suma importância aos seres humanos.
Este trabalho tem como propósito demonstrar, através de uma pesquisa
quase experimental, a eficácia da descarga precoce em pacientes com fratura
diafisária de fêmur, com a técnica cirúrgica de haste intramedular. Para tanto, foram
avaliados dois pacientes provenientes do Hospital Nossa Senhora da Conceição de
Tubarão (HNSC), colocados num único grupo com pré e pós-teste.
As fraturas do fêmur são responsáveis por mais de 58.000 admissões
hospitalares por ano (PRAEMER; FURNER; RICE, 1992). A maioria das fraturas da
diáfise femoral (corpo) resulta de um traumatismo de alta energia e, portanto, tanto
podem representar uma ameaça para a vida quanto ser uma fonte de incapacitação
grave. Um estudo de 520 fraturas femorais relatou que aproximadamente 78%
resultavam de acidentes de automóveis, de motocicletas ou de atropelamentos
(WINQUIST; HANSEN; CLAWSON, 1984).
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As fraturas do quadril e do fêmur são exemplos de fraturas tratadas
freqüentemente com estabilização cirúrgica. A imobilização prolongada e as
restrições significativas no estilo de vida tornam pouco realista o tratamento
conservador de algumas fraturas. A redução aberta e a fixação interna (RAFI)
proporcionam fixação imediata da fratura sem os efeitos deletérios da imobilização
(WHITING; ZERNICKE, 2001).
Ao tratar o indivíduo que foi submetido à fixação cirúrgica de uma fratura
aguda, os princípios terapêuticos na fase inicial enfocam a recuperação em relação
ao traumatismo da lesão original e ao trauma de cirurgia. Os princípios são os
mesmos para tratar as distensões, as entorses e as contusões de tecidos moles,
abordando, também, a dor pós-fratura e pós-operatória.
Para haver a união dos ossos é necessária a imobilização da fratura. Este
fator é importante, pois também alivia a dor e assegura que a consolidação se faça
em uma boa posição (APLEY; SOLOMON, 1998). De acordo com Adams (1994), o
processo de consolidação de um osso longo pode ser dividido em cinco estágios: 1)
estágio do hematoma; 2) estágio de proliferação celular; 3) estágio de calo; 4)
estágio de consolidação; 5) estágio de remodelação. Em geral, uma fratura é
seguida por dor e perda da função.
Ao escolher os exercícios, o terapeuta deve levar em conta, também, os
efeitos da magnitude e da direção das cargas sobre o local da fratura. A estabilidade
da fratura e sua fixação orientam a escolha dos exercícios, e essa informação deve
ser obtida do prontuário ou do médico. A hidroterapia, fisioterapia aquática que pode
ser definida como a utilização de um meio aquático para alcançar objetivos
fisioterapêuticos, é de grande importância na recuperação (HALL; BRODY, 2001).
A piscina terapêutica, através da hidroterapia, oferece a possibilidade de
tratar o paciente precocemente, aumentando a qualidade de vida e
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conseqüentemente diminuindo o tempo de inatividade. A hidroterapia, entre outros,
proporciona grandes efeitos físicos e fisiológicos, além dos recursos terapêuticos
que serão citados adiante.
Após a cirurgia, a terapia em piscina pode começar duas a três semanas
depois da cirurgia, respeitando o período necessário para haver a completa
cicatrização da incisão cirúrgica. O paciente entra na piscina com auxílio do
terapeuta e somente são feitos exercícios sem sustentação de peso. Os principais
objetivos do tratamento são melhorar a mobilidade de joelho e quadril, e fortalecer o
músculo quadríceps.
Assim, a reabilitação aquática aplicada a pacientes com fratura de fêmur
tende a ser de grande utilidade. O tratamento hidroterápico precoce pode ser o
grande responsável pela deambulação prévia e pela independência rápida do
paciente.
A independência completa do paciente chegará ao fim no momento em
que o mesmo tiver a completa consolidação, com a formação do calo ósseo e o
controle da sua deambulação.
Através disso, tem-se a seguinte indagação: Existem benefícios na
descarga de peso precoce em pacientes com PO de fratura diafisária de fêmur
através da hidroterapia?
Para o paciente desenvolver a descarga precoce e a conseqüente
deambulação, ele deve ser estimulado através de atividades fisioterapêuticas o mais
breve possível. A literatura em si pode comprovar que quanto menor for o tempo de
início da fisioterapia, maior e mais rápida será sua reabilitação.
Após uma lesão, cirurgia ou imobilização, a hidroterapia facilitará o
movimento por meio da redução das forças gravitacionais combinada com os efeitos
da flutuação, pressão hidrostática e temperaturas mais elevadas de água, que
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relaxam a musculatura. Pacientes incapazes de realizar exercícios com sustentação
de peso podem começar a reabilitação mais cedo na piscina, graças à diminuição da
força de compressão sobre as articulações sustentadoras de peso. A flutuação atua
como suporte às articulações enfraquecidas e é capaz de proporcionar assistência e,
progressivamente, resistência ao movimento na água, enquanto a pressão
hidrostática ajuda na estabilização das articulações enfraquecidas. A pressão
hidrostática também ajuda a diminuir o edema e melhorar a circulação (KOURY,
2000).
As limitações funcionais relacionadas a padrões específicos de
movimento (p. ex., marcha, alcançar um objeto localizado adiante) respondem muito
bem à reabilitação aquática. A simples redução das cargas suportadas pelas
extremidades inferiores ou pela coluna vertebral é adequada com freqüência para
normalizar a mecânica da marcha. Ao ser conseguida uma mecânica da marcha
normal e indolor, a profundidade da água deve começar a diminuir para reproduzir o
ambiente que vigora no solo (HALL; BRODY, 2001), e quando houver uma boa
consolidação do local da fratura, esses pacientes poderão trabalhar mais no solo.
Através disso, justificamos a intenção da nossa pesquisa.
O trabalho tem por finalidade verificar os benefícios da descarga de peso
precoce em pacientes com pós-operatório de fratura diafisária de fêmur, através da
hidroterapia. Como objetivos específicos, optamos por: avaliar ADM, através de
goniometria; verificar a evolução da formação do calo ósseo através de exames de
raios-x; e avaliar através de perimetria, a diminuição do edema e verificando o grau
de força muscular dos pacientes, no pós-operatório e após 15 (quinze) sessões de
fisioterapia.
A metodologia utilizada é uma pesquisa do tipo quase experimental,
podendo o investigador controlar e avaliar os resultados dessas seleções. Foi
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utilizado grupo único com pré e pós-teste, que, apesar de não seguir o plano
clássico do experimento, é considerado quase experimental.
O trabalho será descrito em cinco capítulos, sendo este o primeiro deles;
o segundo capítulo faz uma revisão da literatura sobre os temas relacionados à
realização deste trabalho; o terceiro capítulo retrata a metodologia científica
empregada; o quarto capítulo faz a análise e a discussão dos dados; e, finalizando;
o quinto capítulo realiza as considerações finais.
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2 FRATURAS DO FÊMUR
2.1 Definição de lesão
A lesão é todo um processo que pode causar algum malefício ou prejuízo
ao nosso organismo e, geralmente está associada com outras complicações.
Segundo Whiting e Zernicke; (2001, p. 02), “[...] lesão é o dano, causado por trauma
físico, sofridos pelos tecidos do corpo.”
A lesão é uma ocorrência lamentável da vida cotidiana. Enquanto alguns
indivíduos sofrem lesão de maior gravidade mais freqüentemente do que outros,
ninguém é poupado da dor, do transtorno e da incapacidade causados por uma
lesão. Qualquer lesão é acompanhada por custos físicos, emocionais e econômicos
inevitáveis, assim como por perda de tempo e da função normal (WHITING;
ZERNICKE, 2001).
Muitas lesões possuem uma causa mecânica. As forças e os fatores
relacionados às forças podem resultar em lesão e podem influenciar a gravidade das
lesões. A fratura tem sido definida como lesão traumática grave de parte moles com
falha óssea subjacente (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
18
2.2 Tecido ósseo
O osso, por ser uma estrutura resistente e rígida, combinada com seu
leve peso, proporciona aos seres humanos uma mobilidade efetiva, destreza e força
na realização dos movimentos dando sustentação, proteção e servindo de alavanca
em conjunto com o trabalho músculo-tendíneo (BUCKWALTER, 2000, p. 21). Tendo
mais duas funções adicionais, segundo Salter (2001, p. 07), a função
hematopoiética, importante na produção de eritrócitos, granulócitos e plaquetas; e é
um órgão de reserva para o cálcio, fósforo, magnésio e sódio.
Figura 01: Tecido ósseo Fonte: www.curlygirl.no.sapo.pt/ tecidosa.htm, 2005
“Os ossos fazem parte do tecido conjuntivo.” (MALONE; McPOIL; NITZ;
2000, p. 298). “O tecido ósseo no interior do osso é o esponjoso ou trabecular,
exceto pelo corpo dos ossos longos.” (HAMILL; KNUTZEN; 1999, p. 42).
O osso é um tecido vivo que confere suporte e estrutura ao corpo. Graças às suas conexões com os ossos, o sistema muscular inicia e mantém os movimentos, o que nos permite exercer as atividades da vida cotidiana. O
19
osso é freqüentemente encarado como sendo a substância morta, desidratada e frágil dos modelos de esqueleto. Na realidade, porém, ele é uma substância capaz de adaptação mecânica e sujeita à remodelagem constante. (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000, p. 122).
A alta porosidade dá ao osso esponjoso, alta capacidade de
armazenamento de energia de modo que se torna um elemento crucial na absorção
de energia e distribuição de cargas quando estas são aplicadas à estrutura
esquelética (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
2.3 Biomecânica e adaptação do osso
Segundo Riegger (1993, p. 19), o osso apresenta um limite de
deformação elástica e um ponto crítico que delimita o alcance de deformação de
uma variação não-elástica ou elástica. O osso não é linear nem inteiramente
elástico, está sujeito a uma deformação não recuperável (vazão plástica), mas pode
ceder sob estresse e se recuperar da deformação dentro do seu limite.
O osso não exibe uma alta recuperação de deformidade quando ocorre uma significativa perda de energia, ou uma histerese ocorre durante uma carga e descarga. O osso não é flexível nem quebradiço, antes é uma combinação de ambos, com a parte mineral sendo mais instável e a parte orgânica (colágeno) mais flexível, demonstrando características subordinadas ao tempo. (RIEGGER, p. 19, 1993).
Biomecânica pode ser definida como a área da ciência que está
interessada na aplicação dos princípios mecânicos aos problemas biológicos
(WHITING; ZERNICKE, 2001).
A mecânica analisa as forças que atuam sobre um objeto. Portanto, a biomecânica aplica os princípios da mecânica aos tecidos animais e humanos. Nela se baseia a função dos músculos e ossos. Quer isto seja reconhecido ou não, os princípios da biomecânica constituem parte integrante do exame e do tratamento em ortopedia e dos traumatismos devidos à pratica dos esportes. Radin afirma que, entre todas as ciências básicas, é a mecânica que encontra a mais evidente aplicação direta no tratamento das lesões traumáticas e na recuperação dos problemas
20
relacionados com o aparelho de locomoção. (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000, p. 587).
“Quando comparado ao ferro fundido, o osso é três vezes mais leve e dez
vezes mais flexível, porém ambos os materiais possuem aproximadamente a mesma
resistência à tração.” (ROCKWOOD; GREEN; BUCHOLZ, 1993, p. 05).
Durante a vida inteira, ocorrem mudanças e adaptações dramáticas no
osso, na cartilagem, no tendão, no ligamento e no músculo. Certos fatores, como
atividade física, imobilização com um aparelho gessado ou uma órtese, ou
modificações na dieta, podem afetar profundamente a qualidade e a quantidade de
tecidos conjuntivos responsáveis pela sustentação de cargas (WHITING;
ZERNICKE, 2001).
O osso é um tecido dinâmico que, em geral, está magistralmente
adaptado aos múltiplos fatores internos (p. ex., níveis sistêmicos de cálcio ou de
hormônios) e aos fatores externos (p. ex., cargas mecânicas) que podem afetar a
estrutura, a composição e a quantidade de osso. Os eventos que assinalam uma
mudança no osso em geral são classificados como de modelagem ou de
remodelagem. Modelagem é o acréscimo (formação) de osso novo, enquanto
remodelagem envolve reabsorção e formação de osso. A modelagem pode ocorrer
com diferentes ritmos e constitui um processo contínuo que pode ocorrer sobre
qualquer superfície óssea para produzir um aumento efetivo no osso. Remodelagem
é a reabsorção e substituição do osso existente. A remodelagem esquelética pode
desencadear a liberação do mineral armazenado no osso em resposta a um baixo
nível sérico de cálcio, ao reparo do dano esquelético microscópico ou ao equilíbrio
das necessidades mecânicas e de massa do esqueleto (WHITING; ZERNICKE,
2001).
21
O osso pode apresentar algumas formas de resposta como: resposta
elástica: quando a carga é primeiramente aplicada, um osso deforma-se por uma
mudança no comprimento ou formato angular. O osso deforma-se não mais que
aproximadamente 3%. Essa é considerada a amplitude elástica da curva carga-
deformação porque, quando a carga é removida, o osso recupera-se e retorna ao
formato ou comprimento original; resposta plástica: com a colocação continuada de
carga sobre o tecido ósseo ele atinge seu ponto de deformação, após o qual as
fibras externas do tecido ósseo começarão a ceder, experimentando microrrupturas
e desconexão do material dentro do osso. A isso denominamos fase plástica. O
tecido ósseo começa a deformar permanentemente e eventualmente fratura caso a
carga continue. Assim, quando a carga é removida, o tecido ósseo não retorna ao
comprimento original e fica permanentemente alongado (MALONE; McPOIL; NITZ,
2000).
2.4 Mecanismo de lesão
Para compreender a produção de uma fratura óssea, é importante
conhecer sobre a natureza física óssea, bem como a natureza de forças físicas
necessárias para gerar uma fratura. Dessa forma, Salter (2001, p. 426) explica:
O osso vivo normal, em vez de ser absolutamente rígido, tem um certo grau de elasticidade e é passível de sofrer ligeira angulação [...]. O osso cortical, como estrutura, pode resistir a forças de compressão e cisalhamento mais que as forças de tensão e, de fato, a maioria das fraturas representa falhas tensionais do osso, visto que o osso realmente sofre arrancamento ou descarro em função das forças tensionais de angulação, torção ou tração. Assim, uma força de flexão (angulação) leva o osso longo a uma angulação ligeira e, então, se a força é suficientemente grande, provoca subtamente uma falha quase explosiva da tensão do mesmo lado convexo da curva, falha esta que geralmente se estende então através de todo o osso e produz ou uma fratura transversa ou uma fratura oblíqua [...]. O osso esponjoso é mais susceptível a forças de esmagamento (compressão) do que o osso cortical e, conseqüentemente, uma compressão súbita pode
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produzir uma fratura por esmagamento, na qual uma superfície da fratura é impedida ou impactada contra a superfície oposta da fratura.
Assim, Muller et al (1993, p. 06) diz que o osso fratura-se como resultado
de sobrecarga mecânica, interrompendo dentro de frações de milisegundos, sua
integridade estrutural, e com isto a rigidez do mesmo. Muller concorda com o autor
citado anteriormente, dizendo que a forma da fratura depende principalmente do tipo
de carga exercida e da energia liberada.
A energia que incide sobre o corpo humano através das forças de impacto
precisa ser atenuada, de preferência mediante métodos de absorção que não
produzam lesão. A medida que a carga aumenta, o osso se deforma ao longo do
segmento (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
Os mecanismos responsáveis por uma lesão são muitos e variados. A
categorização dos mecanismos de lesão se baseia em conceitos mecânicos,
respostas teciduais ou uma combinação dos dois. De uma perspectiva da medicina
desportiva, por exemplo, um sistema útil de classificação identifica sete mecanismos
básicos da lesão: (1) contato ou impacto, (2) sobrecarga dinâmica, (3) uso
excessivo, (4) vulnerabilidade estrutural, (5) inflexibilidade, (6) desequilíbrio muscular
e (7) crescimento rápido. Outra fonte lista a deformação por esmagamento, o
impacto impulsivo, a aceleração esquelética, a absorção de energia e a extensão e o
grau de deformação tecidual como mecanismos casuais. A variabilidade entre os
tipos de lesão sugere que existem muitos mecanismos potenciais de lesão. A
compreensão desses mecanismos é essencial para um diagnóstico e tratamento
apropriados (WHITING; ZERNICKE, 2001).
23
2.5 Anatomia do fêmur
2.5.1 Parte óssea e muscular
O fêmur, segundo Latarjet e Liard (1996, p. 740), é um osso do tipo longo,
bastante resistente, tendo grande importância para o homem na manutenção da
posição ortostática, pois desempenha papel de sustentação do tronco sobre os
membros inferiores.
Gardner, Gray e Rahilly (1988, p. 170) explica que o fêmur é constituído
de uma diáfise e duas extremidades, superior e inferior. A extremidade superior é
constituída por três diferentes estruturas: cabeça, colo e trocanteres – o maior e o
menor. A extremidade inferior consiste em dois côndilos – o medial e o lateral.
Figura 02: Parte óssea e muscular Fonte: www.curlygirl.no.sapo.pt/ muscular.htm
Para Fernandes, Jorge e Reis (1998, p. 29) a região diafisária ou corpo do
fêmur é aquela compreendida abaixo do pequeno trocanter, até a proeminência dos
côndilos. Apresenta três faces: anterior, lateral e medial. A face anterior é lisa e mais
24
convexa que plana; as faces lateral e medial são convexas e lisas, mais largas nos
dois terços superiores, estreitando-se embaixo na bifurcação da parte inferior da
margem posterior do osso; a margem posterior ou linha áspera, cujo desenho
suporta forças de inclinação, compressão e distensão contrabalanceadas durante a
marcha por forças de flexão e extensão de joelho e do quadril.
Segundo Bucholz e Brumback (1993, p. 1623), a coxa contém três
compartimentos fasciais distintos. O compartimento anterior envolve os músculos
quadríceps femoral, sartório, ilíaco, psoas e pectíneo. O compartimento medial
contém o músculo grácil, adutor longo, adutor curto, adutor magno e obturador
externo. O compartimento posterior inclui os músculos bíceps femoral,
semitendinoso e semimembranoso, e uma certa porção do adutor magno.
2.5.2 Suprimento sangüíneo
O fêmur possui um rico suprimento vascular, principalmente pela artéria
femoral profunda que penetra na cortical posterior ao longo da linha áspera,
arborizando-se proximal e distalmente para fornecer circulação endóstica à diáfise. A
maioria dos vasos periósticos também entra no osso ao longo da linha áspera,
alinhando-se perpendicularmente à superfície cortical. Em virtude dessa orientação,
os vasos periósticos são raramente lesionados em grandes extensões, exceto em
lesões abertas graves. Deve ser evitado qualquer procedimento que comprometa a
integridade vascular do osso, principalmente a área das partes moles da linha
áspera (BUCHOLZ: BRUMBACK, 1993, p. 1623-1624).
25
2.6 Fratura diafisária do fêmur
“O fêmur é o maior osso do corpo e sua diáfise é particularmente forte nos
adultos. Deste modo, é necessário um traumatismo direto violento para produzir uma
fratura da diáfise femoral; há freqüentemente extensa ruptura do periósteo e algum
grau de cominuição com instabilidade resultante da fratura.” (SALTER, 2001, p. 452).
A região da coxa se estende entre as articulações do quadril e do joelho e
consiste no fêmur alinhado longitudinalmente, circundado por três compartimentos
musculares (anterior, medial, posterior), que são definidos por sua localização e
ações musculares (WHITING; ZERNICKE, 2001).
A fratura é a quebra de um osso por qualquer trauma mecânico. Os
termos “fratura” e “osso quebrado”, são sinônimos e não uma graduação da lesão
(STRADFORD, 1976).
Figura 03: Fratura diafisária de fêmur
Fonte: depts.washington.edu/.../ ASBMRed/structure.html
Os sinais clínicos da fratura da diáfise femoral são geralmente óbvios,
existindo dor, deformidade, aumento de volume e encurtamento da coxa (BUCHOLZ;
BRUMBACK, 1993, p. 1626).
26
Considera-se deformidade óssea quando o osso está fora de seu
alinhamento anatômico normal (ADAMS; HAMBLEN, 1994).
Qualificar uma fratura se torna um procedimento indispensável no ponto
de vista clínico, pois facilita o entendimento entre a equipe multidisciplinar, e permite
selecionar o melhor tipo de tratamento para a resolução da fratura. Desta forma,
Harkess, Ramsey e Harkess (1993, p. 01) e Salter (2001, p. 428-429) descrevem a
classificação das fraturas de acordo com sua localização, extensão, configuração,
relação dos fragmentos fraturários, e relação da fratura com o meio externo.
Segundo Reis et al (1998, p. 243) diz:
Fraturas de diáfise do fêmur são, em geral, resultado de traumas violentos. O fêmur é o maior osso e está envolto por grandes massas musculares o que torna menos provável a exposição óssea. Quando, porém, esta ocorre, está sempre associada a algum grau de lesão de partes moles, especialmente músculos. Fraturas da diáfise do fêmur podem levar a risco de vida pela possibilidade de complicações: seqüestração sangüínea, lesão arterial, infecção, etc.
Em razão de ser o maior e mais forte osso do corpo humano, as fraturas
da diáfise femoral são bastante importantes (FERNANDES; JORGE; REIS, 1998, p.
29).
Segundo Paccola (1995, p. 530) essas fraturas são mais comuns em
adultos jovens, em geral resultantes de traumas violentos, onde as principais causas
são os acidentes em automóveis, atropelamentos, projéteis de arma de fogo, ou
quedas de grandes alturas.
“Fraturas expostas da diáfise femoral são emergências. Além do
tradicional debridamento e limpeza da ferida, o osso deve ser fixado para diminuir o
risco de osteíte pós-traumática.” (REIS et al, 1998, p. 244).
27
2.7 Tratamento para fratura de fêmur
“Fraturas da diáfise do fêmur podem levar a risco de vida pela
possibilidade de complicações: seqüestração sangüínea, lesão arterial, infecção, etc.
O tratamento das fraturas de fêmur está muitas vezes mais na dependência dessas
complicações do que da fratura propriamente.” (REIS et al, 1998, p. 243).
O tratamento da fratura começa no momento do primeiro contato com o
paciente. Insistimos no manuseio delicado do membro, sem aplicação de força, e na
colocação imediata de uma tala, a fim de restabelecer a circulação e reduzir ao
mínimo o deslocamento dos bordos cortantes da fratura (MALONE; McPOIL; NITZ,
2000).
A reabilitação é um processo que deve começar após a consolidação de
uma fratura e pode ser com segurança delegado a fisioterapeutas. A reabilitação é
de responsabilidade da equipe médica inteira, e deve começar no minuto em que o
paciente é admitido ao hospital (ROCKWOOD JR; GREEN; BUCHOLZ, 1993).
“Os primeiros tratamentos visam apenas imobilizar a fratura, fator
indispensável à consolidação.” (REIS et al, 1998, p. 265). A adoção desta medida
evita maiores danos aos tecidos moles em decorrência dos movimentos (MALONE;
McPOIL; NITZ, 2000).
2.7.1 Redução fechada
Entendemos por redução fechada o alinhamento manual da fratura,
geralmente sob anestesia local ou geral, seguido pela aplicação de um aparelho
28
imobilizante. O aparelho de gesso é o método mais usado na imobilização das
fraturas (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
O tratamento com gesso trazia algumas seqüelas como encurtamento, limitação da mobilidade do joelho, consolidação viciosa etc. O gesso articulado foi uma evolução permitindo que o paciente deambulasse, diminuindo a rigidez articular e o período de decúbito. Contudo este aparelho só pode ser aplicado após haver algum calo fibroso, o que obriga o decúbito prévio por 6-8 semanas (REIS et al, 1998, p. 106).
2.7.2 Tração
Trata-se de um método muito antigo e eficaz o tratamento das fraturas.
Consiste em manter o paciente acamado, com o membro fraturado submetido a um
sistema de pesos e roldanas (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000). Sendo uma forma
contínua de tracionar o membro fraturado (GRADISAR JR., p. 129, 1993).
2.7.3 Redução a céu aberto
Consiste na exposição cirúrgica do local da fratura, a fim de alinha e fixar
o osso fraturado. Este procedimento já é conhecido desde a Idade Média, mas
passou a ser largamente aplicado nos últimos 50 anos (MALONE; McPOIL; NITZ,
2000).
2.7.4 Placas de compressão óssea
29
No início dos anos 60, o grupo AO suíço introduziu a placa de
compressão com grande sucesso, preenchendo lacunas deixadas pela haste
intramedular.” (REIS et al, 1998, p. 120).
O uso de chapas para compressão do osso é um método de reposição
cirúrgica que foi criado por uma equipe de cirurgiões e engenheiros suíços,
responsáveis pela fundação da Association for the Scientific Investigation of
Fractures (ASIF), (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000). “No entanto a colocação da
placa envolve maior exposição e pode levar a situações terríveis quando ocorre
infecção.” (REIS et al, 1998, p. 205).
2.7.5 Haste intramedular
Figura 04: Haste Intramedular
Fonte: http://www-nrd.nhtsa.dot.gov/images/nrd-50/ciren/NetworkReport/femur.jpg
De acordo com Rockwood (1993), a fixação intramedular possui muitas
vantagens teóricas e práticas sobre as demais formas de fixação interna e externa.
Embora instrumentação e recursos radiográficos especializados sejam necessários
30
para as fixações fechadas, as hastes são inseridas com relativa facilidade, sem as
exposições anatômicas extensas e a dissecção requeridas para a aplica de placa.
Esta é outra modalidade de redução a céu aberto que se revela
interessante sobretudo em caso de fratura de ossos longos ocos, tais como úmero,
rádio, tíbia e fêmur. O método consiste na introdução de uma vara metálica, sólida
ou tubular, dentro do canal endosteal do osso. No caso do fêmur, no qual este
método é mais freqüentemente aplicado, a fixação é muitas vezes firme o suficiente
a ponto de dispensar o uso de um aparelho de gesso, se bem que as muletas sejam
freqüentemente necessárias, até os fragmentos da fratura se unirem (MALONE;
McPOIL; NITZ, 2000).
A estabilidade provida pela fixação interna permite a mobilidade livre e indolor das articulações e algum suporte de carga, mesmo durante o processo de consolidação, o que revolucionou o tratamento das fraturas de diáfise de fêmur. Avanços mais recentes são a haste intramedular travada, que pode ser usada em fraturas, atingindo praticamente qualquer nível da diáfise femoral e a placa em ponte (para fraturas cominutivas onde é possível boa fixação proximal e distal na placa). (REIS et al, 1998, p. 268).
Após a consolidação da fratura, o bastão pode ser retirado sem
problemas, por meio de uma pequena incisão ao nível da articulação coxofemoral
(MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
2.7.6 Fase da reabilitação
A fase de reabilitação é o último estágio no tratamento das fraturas. A
justificativa principal para a reabilitação física do paciente que sofreu fratura é a
suposição intuitiva de que a perda da mobilidade geral e articular deve ser um dos
fatores que mais contribuem para a morbidade desses pacientes. Portanto, o
31
objetivo da reabilitação consiste em restabelecer os movimentos funcionais, para
que o paciente possa reassumir o quanto antes as suas atividades profissionais,
esportivas e/ou sociais. As pesquisas mostram que a mobilização precoce e a
retomada precoce da função de sustentação (reabilitação acelerada) promovem
melhor motilidade, período de internação e mortalidade menores, diminuição da
morbidade geral após as fraturas e diminuição geral das despesas para o sistema de
atendimento à saúde, em comparação com os casos que não receberam
reabilitação. A reabilitação adequada baseia-se geralmente na análise de uma
combinação de fatores como edema, dor, mobilidade articular e força muscular.
Muitas dúvidas no tocante ao encerramento dessa fase podem ser eliminadas
graças às medições objetivas e, no caso das fraturas que atingem os membros, pela
comparação do membro traumatizado com o membro oposto normal (MALONE;
McPOIL; NITZ, 2000).
2.8 Consolidação óssea
A consolidação do osso esponjoso é muito mais rápida que no osso
cortical, do mesmo modo, os ossos planos consolidam-se antes dos longos
(GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).
Segundo Belangero (2000, p. 23) a consolidação óssea compreende três
eventos: o primeiro consiste no recrutamento das células osteoprogenitoras da
medula óssea, do periósteo e dos tecidos moles para o foco da fratura, logo após a
ocorrência da fratura; o segundo evento é caracterizado pela modulação da
expressão fenotípica destas células, com a finalidade de desempenharem funções
distintas em resposta a estímulos bioquímicos, mecânicos e biofísicos; e o terceiro
32
compreende o processo de osteoindução e osteocondução, que culmina na
produção do tecido ósseo para a formação do calo.
Para Bonfanti (1995, p. 170) Apley e Solomon (1998, p. 349) a
consolidação tem início com a instalação de capilares no hematoma da fratura, o
que ocorre subseqüente ao trauma, dando origem a um tecido de granulação
organizado.
Willians (1995, p. 287) explica que:
O dano vascular leva o ambiente da fratura a se tornar hipóxico e ácido, resultando em rompimento osteocítico e liberação das enzimas lisossomais, seguida pela necrose tissular no local e próximo do local da injúria. Mastócitos, leucócitos e macrófagos migram par ao local da fratura e liberam mediadores que estimulam a proliferação de células reparadoras.
Estas células reparadoras são os condroblastos e os osteoblastos. Os
condroblastos secretam fosfatase, estimulando a deposição de cálcio para formar
uma ponte. Esta ponte pode ser considerada como o primeiro estágio da
consolidação. A partir daí, as células ósseas crescem em direção à ponte e no tecido
neoformado da fratura, para originar um calo ósseo “mole”. (BONFANTI, 1995, p.
170; APLEY; SOLOMON, 1998, p. 349).
Willians (1995, p. 287) diz que o estágio de formação do calo mole
estende-se por três ou quatro semanas. O calo mole contém osteoblastos em
proliferação, fibroblastos e freqüentemente condroblastos, inseridos em uma matriz,
rica em glicoproteínas e colágeno, no interior da qual crescem novos vasos
sangüíneos. A atividade proliferativa acentuada da camada osteogênica do periósteo
se estende além do local imediato da fratura, elevando o componente fibroso
suprajacente do periósteo e produzindo um colar de calo mole externo que une os
fragmentos ósseos. O próximo estágio da consolidação é a conversão dos calos
interno e externo em osso não lamelar, que vai estar concluída de dois a três meses
33
mais tarde. A última fase do processo de cicatrização óssea é a remodelação, que
pode durar diversos anos. O osso reticulofibroso do calo duro é gradualmente
convertido em osso lamelar. Os osteoclastos removem o excesso do exterior do
colar periosteal e remodelam sua fase endostal, restaurando o local da fratura.
A formação do calo ósseo pode ser visto na radiografia, durante o
processo de recuperação, ainda que a fratura não tenha sido observada por ocasião
do primeiro exame e no início do tratamento da lesão (MALONE; McPOIL; NITZ,
2000).
De acordo com Salter, as fraturas são “feridas dos ossos”, no que se
refere à sua consolidação. Sob vários pontos de vista, os efeitos iniciais da fratura
correspondem à resposta inflamatória das partes moles diante do trauma. Essas
conseqüências abrangem: a ruptura dos vasos sangüíneos, o hematoma devido à
fratura e a necrose dos tecidos; elas se instalam durante os primeiros cinco dias
após a fratura. A resposta inicial diante da fratura prepara os tecidos e as células das
imediações para participarem da fase de proliferação ou de granulação. Este estágio
compreende a participação de fibroblastos e osteoblastos ainda não diferenciados,
provenientes principalmente do periósteo. Essas células passam a formar o calo
ósseo, inicialmente mole e depois duro, formado por osso esponjoso. A fase
proliferativa tem início no final da fase inflamatória, prolongando-se por até 3 meses
após a data em que ocorreu a fratura (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
Basicamente, a consolidação de uma fratura típica ocorre da seguinte
forma: 12h: término do sangramento; coágulo de plasma e sangue entre os
fragmentos; 1º (primeiro) dia: inflamação local, diapedese dos leucócitos, seguindo-
se fagocitose pelos mononucleados; 2º (segundo) dia: formação do tecido de
granulação; 5º (quinto) dia: osteogênese precoce; 3 (três) semanas: união fibrosa
com calo primário irregular; 6 (seis) semanas: revestimento periostal contínuo do
34
calo externo, trabéculas desorganizadas e densamente emaranhadas
(STRADFORD, 1976).
Finalmente, a remodelagem do osso começa na fase final de formação do
calo ósseo duro e prossegue às vezes durante vários anos, enquanto os
osteoclastos continuam com sua atividade de modificação do osso endosteal.
Enquanto esta fase de maturação prossegue, o osso esponjoso do calo duro se
transforma progressivamente em osso laminado; este é mais eficaz, do ponto de
vista funcional, para sustentar cargas (MALONE; McPOIL; NITZ, 2000).
2.8.1 Consolidação óssea direta e indireta
Segundo Apley e Solomon (1998, p. 349) o calo ósseo é uma resposta ao
movimento no local da fratura. Se uma fratura é fixada rigidamente com material de
síntese, a cicatrização vai ocorrer, mas a ponte natural do calo ósseo não vai se
formar, pois os osteoclastos, seguidos pelos osteoblastos, irão crescer diretamente
através da fenda da fratura. Este processo é chamado de consolidação direta.
O mesmo autor ainda explica que a consolidação através do calo ósseo,
consolidação indireta, apresenta vantagens nítidas. O calo assegura e garante
resistência mecânica durante o processo de cicatrização, com o aumento da
mobilidade (estresse), o calo ósseo se torna cada vez maior. Com fixação rígida, a
ausência do calo vai significar que por um longo tempo o osso vai depender
totalmente do implante metálico para a sua integridade. O osso vai poder se
recuperar totalmente apenas quando o implante for removido.
Salter (2001) explica que, embora a consolidação da fratura possa ser
usualmente conseguida por tratamento fechado, normalmente requer 20 semanas e,
algumas vezes, mais tempo.”
35
Já Hoppenfeld (2001) afirma que entre quatro e seis semanas, é o tempo
esperado para que a fratura se torne aderente e demonstre estabilidade inicial. Entre
12 a 16 semanas é a duração esperada da reabilitação, até que haja união no local
fraturado.
2.9 Considerações sobre a recuperação do tecido mole após a cirurgia
A diáfise femoral está sujeita a importantes forças da musculatura que
deformam a coxa após uma fratura: abdutores, iliopsoas, adutores, origem do
gastrocnêmio. A força de angulação medial sofre a resistência do suporte de tensão
da fáscia lata.
Os cirurgiões podem tratar as lesões musculoesqueléticas sem
conhecimento extenso do processo de cicatrização dos tecidos, mas eles serão mais
capazes de informar ao paciente a gravidade da lesão e o resultado previsto do
tratamento se tiverem este conhecimento. Além disso, eles poderão tratar melhor as
lesões musculoesqueléticas, ou os problemas de cicatrização malsucedida ou
inadequada, quando forem tão peritos na aplicação do conhecimento da cura dos
tecidos às decisões de tratamento quanto o são no uso de técnicas cirúrgicas e
aparelhos de fixação de fraturas para restaurar a anatomia dos membros
traumatizados. O tratamento do trauma musculoesquelético agudo usualmente é
focalizado nas fraturas e portanto na restauração da estrutura e função ósseas. Uma
lesão que frature osso e destrua outros tecidos musculoesqueléticos primários
muitas vezes danifica os tecidos moles de suporte (nervo periférico, vasos
sanguíneos e vasos linfáticos). As lesões destes tecidos podem ser mais difíceis de
tratar, e deixar os pacientes com incapacidade permanente mais importante do que
as fraturas. A inflamação, reparação e remodelação não ocorrem como eventos
36
individualizados. Em lugar disso, a cicatrização dos tecidos é uma seqüência
contínua de eventos celulares, matriciais e vasculares, iniciados pela lesão, que
começa com a liberação de mediadores inflamatórios e termina quando cessa a
remodelação do tecido de reparação. A inflamação, a resposta celular e vascular à
lesão, inclui a liberação de mediadores inflamatórios, vasodilatação, exsudação de
plasma e migração de células inflamatórias para o local da lesão. A reparação é a
substituição do tecido necrótico ou danificado, por proliferação celular e síntese de
matriz nova. Em geral, as células de reparação são células mesenquimais
indiferenciadas ou fibroblastos que migram para o local de lesão durante a
inflamação (ROCKWOOD JR; GREEN; BUCHOLZ, 1993).
2.10 Tratamento fisioterápico
“A fisioterapia em suas várias formas desempenha um papel
preponderante no tratamento incruento – e no pós operatório – das afecções
ortopédicas.” (ADAMS; HAMBLEN, 1994, p. 25).
O tratamento conservador é usualmente feito colocando-se um pino de Steinmann para tração na região proximal da tíbia. A extremidade é colocada numa férula de Braun, procurando atingir os desvios axiais, principalmente os do plano frontal. Uma tração no eixo do fêmur de cerca de 10% do peso corporal é instalada no pino através de um estribo e roldanas. Esta tração vai progressivamente restabelecendo o comprimento do fêmur, à medida que o espasmo antálgico vai regredindo e o hematoma sendo reabsorvido. (REIS et al, 1998, p. 286).
De acordo com Gabriel, Petit e Carril, “dado que a consolidação dessas
fraturas é produzida de forma lenta (em torno de quatro meses), os pacientes
tratados com métodos conservadores [...] cada vez chegam com menor intensidade
ao serviço de fisioterapia, sendo o tratamento cirúrgico aplicado com mais
freqüência.”
37
O tratamento deve iniciar imediatamente, levando em conta queixas de
algias, parestesias e edema. A amplitude de movimento deve ser levada em conta
verificando os movimentos ativos e passivos, principalmente das articulações de
joelho e quadril.
Como precaução devemos evitar rotação na extremidade afetada,
principalmente com o pé plantado.
Exercícios de amplitude de movimentos ativos e ativos-assistidos para o
joelho e quadril têm boa resposta na fase inicial do tratamento fisioterápico.
2.10.1 Cinesioterapia
A cinesioterapia, segundo Secco (1999, p. 15) “[...] é o uso de exercícios
ou movimentos como forma de tratamento, com base no princípio de que um órgão
ou sistema se adapta aos estresses aos quais são submetidos.”
Os exercícios terapêuticos envolvem aplicação e ajustes de estresses de forma apropriada para produzir as adaptações desejadas sem provocar lesões. Os efeitos dessa intervenção são cumulativos com a manutenção do processo e revertem-se caso o processo seja interrompido. O objetivo da cinesioterapia é manter ou melhorar a performance muscular, promovendo o estado funcional do indivíduo. (SECCO, 1999, pg. 15).
O exercício é a modalidade terapêutica mais utilizada no campo da
fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria das incapacidades físicas. Um
organismo ou tecido que não é solicitado descondiciona e perde a capacidade que
antes possuía, cabendo à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste de
treinamento, quando ao tipo e quantidade, para que se obtenha como resultado a
adaptação desejada, sem lesão (BATTISTELLA; SHINZATO, 1995, p. 237).
38
A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve iniciar-se,
sempre que possível, logo após a conduta ortopédica, conservadora ou cirúrgica. A
partir daí, a integração entre a equipe cirúrgica e a de reabilitação é de fundamental
importância no sucesso do tratamento do paciente. O encaminhamento para
reabilitação deve ser precoce e as informações referentes as intercorrências ou
dificuldades observadas durante o ato cirúrgico, restrições impostas pela patologia
ou pela técnica cirúrgica, devem estar claras para auxiliar no programa de
tratamento (CHAMLIAN, 1999, p. 95).
O autor supra explica que na fase precoce do tratamento conservador,
devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a extremidade
acometida, favorecendo o retorno venoso e diminuindo e edema pós-traumático; a
movimentação das articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de
exercícios ativos livres ou ativos assistidos, bem como exercício isométricos, ativos,
da musculatura acometida.
2.10.2 Exercícios isométricos
A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a
reabilitação de seus pacientes, um deles é a atividade isométrica.
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 70), “o exercício isométrico é uma
forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai sem uma mudança
apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular visível”. Embora
não seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante é
produzida pelo músculo.
Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil de se realizar para
a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e apresentado pouca
39
sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses exercícios são úteis quando o
movimento articular é doloroso ou contra-indicado.
Os exercícios isométricos têm uma grande capacidade de produzir
sobrecarga e, portanto, fortalecimento muscular. Os exercícios isométricos
apresentam uma dificuldade adicional, pois não são fáceis de executar,
necessitando de maior compreensão e motivação (BERTOLUCCI, 1999, p. 70).
São instituídos exercícios isométricos de fortalecimento para o
quadríceps, para ajudar a controlar o joelho. Tendo em vista que o quadríceps
abrange a coxa, o paciente pode se queixar de dor, ao exercitar o músculo.
São ensinados ainda, exercícios isométricos para o grupo dos glúteos,
para manter a força.
2.11 Hidroterapia
2.11.1 Definição
A hidroterapia é uma forma valiosa de permitir movimentos sem dor de
todas as articulações em água morna. O calor e a flutuabilidade da água aliviam o
espasmo muscular e portanto ajudam a reduzir a dor. Desta forma, a hidroterapia é
especialmente útil (ADAMS; HAMBLEN, 1994).
Conforme Skinner e Thomson (1985), o termo hidroterapia é derivado das
palavras gregas hydor=água e therapia=cura. Não existe evidência muito nítida
sobre quando a água foi utilizada pela primeira vez para finalidades curativas, mas é
sabido que Hipócrates empregava água quente e fria no tratamento de doenças.
40
Israel e Pardo (2000) e Caramano (2002), relatam que o uso da água
como meio terapêutico é milenar, porém a cada época a reabilitação aquática tem
sido redefinida; a hidroterapia sendo um recurso fisioterápico usado desde a
Antigüidade tem recebido impulso nas últimas décadas. Ela tem sido considerada
como um tratamento viável na recuperação da saúde, à medida em que tem
apresentado resultados positivos. Quando utilizada isoladamente ou em conjunto,
vem sendo definida como o uso externo da água com propósitos terapêuticos
visando reeducação funcional numa série de disfunções.
Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000), ressaltam que através de toda
história, o nome empregado para denotar o conceito do uso da água para finalidades
de cura e reabilitação mudou muitas vezes, alguns desses títulos foram usados
como sinônimos: hidroterapia, hidrologia, hidrática, hidroginástica, terapia pela água,
terapêutica pela água e exercício na água. Os termos mais usados hoje em dia são
reabilitação aquática ou fisioterapia aquática.
Para Guimarães et al (1996) e Xhardez (1998), hidroterapia é um recurso
fisioterapêutico que utiliza a água com forma terapêutica, e que utiliza um conjunto
de técnicas sob a forma de banhos gerais e locais.
O treino subaquático é a união da terapia física com os exercícios
aquáticos. Segundo Norm e Hanson (1998, p. 01), são a utilização dos exercícios
aquáticos na reabilitação de várias patologias.
De acordo com Bates e Hanson (1998), o exercício aquático terapêutico é
a união dos exercícios aquáticos com terapia física, ou seja, uma abordagem
terapêutica abrangente que utiliza os exercícios aquáticos para ajudar na
reabilitação de várias patologias, com cunho realmente terapêutico e não
recreacional, direcionados a cada patologia ou seqüela com a ajuda dos efeitos
fisiológicos da água, como o empuxo e a resistência.
41
2.11.2 Benefícios
Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a
intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra
não são toleráveis, por aumentar as cargas compressivas. Na água, as forças são
reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce, sendo
que o repouso já é contra-indicação, devido a hipotrofia e fraqueza muscular. Com o
calor da água, ocorre redução do espasmo muscular e das algias, devido ao maior
aporte sangüíneo e de oxigênio para os músculos lesados.
De acordo com Skinner e Thomson (1985) e Campion (2000), os efeitos
terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados com o alívio da dor e
espasmos musculares; manutenção ou aumento da amplitude de movimento das
articulações; fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua
tolerância aos exercícios; reeducação dos músculos paralisados; melhoria da
circulação; e manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura.
Para Degani (1998), a hidroterapia é muito gratificante à medida que se
percebe a motivação, descontração, prazer, diminuindo a ansiedade do paciente e
os benefícios globais que são adquiridos no decorrer do tratamento. Encontram um
universo novo e estimulante onde até a auto-estima é elevada, pois sentem-se
confiantes e independentes para dominar este ambiente tão diferente do habitual,
onde são tidos como limitados.
Uma temperatura aumentada haverá dilatação dos vasos, aumentando suprimento sangüíneo periférico e elevação da temperatura muscular, levando ao aumento do metabolismo da pele e músculos, melhorando assim a capacidade aeróbica, trocas gasosas, reeducação respiratória, reduz a sensibilidade das terminações nervosas sensitivas a medida que os músculos são aquecidos pelo sangue levando ao relaxamento muscular, diminuição das dores, trabalhando melhor a força e a resistência muscular, diminuindo os espasmos, auxiliando ou mantendo a ADM, alongamento e
42
flexibilidade da musculatura, trabalho da coordenação global e reeducação da musculatura paralisada. (DEGANI, 1998, p. 97).
Skinner e Thomson (1985) e Xhardez (1998), descrevem que o emprego
do calor (30° a 36° de temperatura ideal) levam à um efeito vasodilatador,
descontraturante, antálgico. As finalidades da hidroterapia são a busca da
mobilidade articular: a água tem como efeito diminuir a rigidez e a dor; busca da
força muscular: luta contra a resistência da água; melhoria funcional: ação do calor
sobre a espasticidade, integração proprioceptiva e exteroceptiva.
2.11.3 Efeitos fisiológicos e terapêuticos
Segundo Caramano (2003, p. 63), a regulação da temperatura corporal
durante o exercício na água é diferente à do ar, porque a evaporação de suor, o
principal meio de dissipação de calor durante o exercício no ar, não ocorre na água,
e a perda ou ganho de calor por convecção e condução é muito maior na água.
Durante os exercícios na água, o efeito da intensidade do exercício sobre a
temperatura central é o mesmo. Dependendo da temperatura da água a temperatura
central do corpo pode alterar-se.
Os efeitos fisiológicos serão a soma dos exercícios com os benefícios da
água aquecida, porém a extensão dos efeitos varia de acordo com a temperatura da
água, a duração do tratamento e a intensidade do exercício.
“A temperatura média da água na piscina é de 35,5 a 36,6°, e o período
de imersão para a maioria dos pacientes é de 45 minutos.” (SKINNER; THOMSON,
1985, p. 39). A temperatura da água está acima da pele, portanto o corpo ganha
43
calor através das estruturas debaixo d’água a partir da conversão de energia durante
o exercício.
De acordo com os mesmos autores, à medida que a pele se torna
aquecida, os vasos sangüíneos superficiais se dilatam e o suprimento sangüíneo
periférico é aumentado. O sangue que está fluindo por esses vasos é aquecido, e,
por condução, a temperatura das estruturas subjacentes se eleva, seus vasos
dilatam e seu suprimento sangüíneo aumenta. Isso resulta numa redistribuição de
sangue, resultando num volume sangüíneo periférico aumentado.
Quando o paciente entra na piscina os vasos cutâneos se constringem momentaneamente, causando uma elevação momentânea na pressão arterial. Durante a imersão, as arteríolas dilatam-se, produzindo uma diminuição na resistência periférica e uma queda na PA. (SKINNER; THOMSON, 1985, p. 39).
De acordo com os mesmos autores a elevação do volume sangüíneo
periférico e da temperatura do corpo e a freqüência cardíaca se eleva. Uma
elevação de temperatura aumenta o metabolismo, por isso, o metabolismo na pele e
músculos também é aumentado. Em conseqüência disso, o metabolismo geral
também aumenta, elevando assim a produção de dióxido de carbono, fazendo com
que aumente a freqüência respiratória. Após a imersão na piscina, o mecanismo de
perda de calor entra em operação e a temperatura retorna ao normal. A freqüência
cardíaca e respiratória, a taxa metabólica e distribuição de sangue voltam ao normal.
Os efeitos terapêuticos do exercício na água são: alívio da dor e do
espasmo muscular, relaxamento, manutenção ou aumento da amplitude de
movimento das articulações, reeducação de músculos paralisados, fortalecimento
dos músculos e desenvolvimento de sua força e resistência, melhora das atividades
funcionais da marcha e aumento da circulação.
44
Segundo Skinner e Thomson (1985, p. 43), o calor da água ajuda a aliviar
a dor e o espasmo muscular, fazendo com que as articulações permaneçam
aquecidas durante todo o exercício, e através da força de flutuação diminui a
pressão sobre certas articulações permitindo o relaxamento.
Conforme Campion (2000, p. 03) a unicidade da água está principalmente
no seu empuxo, o qual alivia o estresse das articulações que sustentam peso e
permite que os movimentos possam ser realizados devido à diminuição das forças
da gravidade.
De acordo com Bates e Hanson (1998, p. 07), a água providencia apoio
para os músculos lesionados, permitindo assim uma posição confortável e sem dor.
O ciclo da dor é interrompido.
Os efeitos terapêuticos dos exercícios na água estão relacionados ao alívio da dor e dos espasmos musculares; manutenção ou aumento da ADM das articulações; fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento da sua tolerância ao exercício; melhoria da circulação; encorajamento das atividades funcionais; melhoria e manutenção do equilíbrio; coordenação e postura. (CAMPION, 2000; p. 03).
2.11.4 Flutuação e pressão hidrostática
“Flutuação é a força, experimentada como empuxo para cima, que atua
em sentido à força de gravidade.” (SKINNER; THOMSON, 1985, p. 08).
Segundo Koury (2000, p. 02), a força gravitacional diminui na água em
virtude da densidade e da flutuação do corpo humano, conseqüentemente o controle
precoce do movimento pode ser permitido. A habilidade de reproduzir, na fase inicial
do tratamento, movimentos tipicamente realizados no solo pode acelerar o retorno
do paciente ao trabalho ou à competição esportiva por meio da redução da hipotrofia
e melhora da função. A flutuação pode ajudar na amplitude de movimento ao levar a
45
parte afetada em direção à superfície da piscina. A marcha pode ser auxiliada dessa
maneira, e desvios da marcha podem ser corrigidos mais prontamente na piscina.
Devido à diminuição das forças de compressão sobre a coluna e outras
articulações do nosso corpo, as correções posturais podem ser conseguidas mais
facilmente.
Para Ruoti, Morris e Cole (2000) e Caramano (2002), relatam que a
pressão hidrostática auxilia na diminuição da descarga de peso sobre os membros,
melhorando a estabilização de articulações, na resolução de edemas, servindo
também como exercício respiratório. A utilidade da temperatura da água significa
conforto, melhora da circulação periférica e alívio da dor, como também cria uma
força de flutuação sobre o corpo, retirando a carga das articulações, melhorando a
amplitude de movimento e treinamento da marcha. O exercício aquático possibilita o
fortalecimento de toda musculatura do tronco, incluindo a postural, sem os efeitos
potencialmente nocivos do impacto.
2.11.5 Vantagens da hidroterapia
Bates e Hanson (1998, p. 07), dizem que a água permite uma maior
resistência ao movimento que o ar, e que a articulação se movimente mais
livremente. As partes submersas do corpo encontram resistência em todas as
direções de movimento, o que requer uma quantidade maior de gasto energético. Os
efeitos da gravidade são reduzidos na água. Quanto mais submerso, menores são
as forças de compressão agindo sobre o corpo. O calor da água aquece articulações
e os músculos, proporcionando o alívio da dor e do espasmo. A flutuação permite
46
aos pacientes sentirem-se mais leves e com menos pesos nas articulações e, além
disso, o relaxamento pode ser promovido.
Bates e Hanson (1998, p. 41), afirmam que os exercícios de amplitude de
movimento ativo ajudam a manter ou aumentar a flexibilidade dos músculos
envolvidos, promove o relaxamento muscular e aumenta a circulação periférica.
2.11.6 Descarga precoce
“O tratamento hidroterápico tem como meta ganhar novamente a
amplitude de movimento do quadril e joelhos, reeducação da marcha, fortalecimento
da musculatura do quadril e joelhos.” (CAMPION, 2000, p. 268).
Ao andar para frente na água, o paciente experimenta a transferência de
peso lateral e ântero-posterior. Quando a perna se movimenta para frente, a
flutuação assiste a puxada pelos músculos da panturrilha e a flexão simultânea do
quadril e joelho. Os extensores do quadril, por outro lado, têm que trabalhar contra a
flutuação da outra perna.
2.12 Flexibilidade e ADM
A flexibilidade de uma articulação se refere à amplitude de movimento nos
principais planos aos quais ela é projetada para se mover.
Segundo Kisner e Colby (1998, p. 141), para que haja amplitude de
movimento normal é necessário haver mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles
que circundam a articulação.
Alter (1999, p. 18), diz que uma das definições mais simples de
flexibilidade é resumida da ADM disponível em uma articulação ou grupo de
47
articulações. Afirma ainda que a flexibilidade é a ADM da articulação do tecido mole
normal em resposta ao alongamento.
Kisner e Colby (1998, p. 142), afirmam que a flexibilidade é poder
movimentar uma articulação ou mais de uma, sem dor e sem restrições.
Depende da extensibilidade dos músculos que permite que estes se cruzem uma articulação para relaxar, alongar e conter uma força de alongamento. A artrocinemática da articulação em movimento assim como as habilidades dos tecidos conectivas periarticulares para deformarem-se afetam a ADM da articulação e a flexibilidade geral do indivíduo. (KISNER; COLBY, 1998, p. 142).
Hamill e Knutzem (1999, p. 132), dizem que o aumento da flexibilidade
melhora a eficiência do movimento, reduz a incidência de distensão muscular e
melhora a postura. Aumentar a flexibilidade sempre faz com que os músculos e
tendões fiquem mais flexíveis e os ligamentos de apoio mais maleáveis.
De acordo com Bates e Hanson (1998, p. 03), os objetivos dos exercícios
de flexibilidade incluem: a restauração da amplitude de movimento normal da
articulação envolvida e a mobilidade das partes moles adjacentes a esta articulação;
facilitação do relaxamento muscular; redução dos riscos de lesão músculo-
tendinosas e aumento da amplitude de movimento de uma área particular do corpo.
Uma articulação que tenha maior liberdade de movimento pode melhorar a
habilidade do paciente ao trabalho e desempenhar os movimentos com maior
eficiência.
Existem restrições que limitam ou favorecem a flexibilidade articular. O
tecido mole é um fator que contribui para a flexibilidade de uma articulação, porque
no final da ADM o tecido mole de um segmento é comprimido pelo tecido mole ou
segmento adjacente. Essa compressão contribui para o fim do movimento.
48
2.13 Princípios de treinamento
2.13.1 Princípio da sobrecarga progressiva
De acordo com Bates e Hanson (1998, p. 305), a maioria dos programas
de recondicionamento estão baseados no princípio da sobrecarga progressiva, que
estabelece que um corpo se adapta quando a carga é maior do que normalmente é
requerido para a acomodação. Após a adaptação ter ocorrido, a carga precisa ser
futuramente aumentada (progressiva) para atingir adaptação num nível mais alto.
Segundo Koury (2000 p. 271), “[...] isso pode ser obtido com o aumento
de repetições, séries, variedades ou força (aumenta-se força ou resistência pelo
aumento da velocidade do movimento ou por meio de arrasto).”
2.13.2 Princípio da intensidade
Intensidade refere-se à força do estímulo, requerida para executar um
movimento ou seqüência de movimentos. Este princípio geralmente trabalha em
conjunto com o princípio da sobrecarga progressiva. Para desenvolver força ou
resistência cardiovascular, por exemplo, uma intensidade específica precisa ser
exercida por um período de tempo particular (BATES; HANSON, 1998, p. 305).
2.13.3 Princípio da duração e freqüência
Segundo Koury (2000, p. 271), “[...] a duração e a freqüência das sessões
devem ser adequadas para produzir um benefício de treinamento sem exaustão do
paciente.”
49
Cada sessão de treinamento deve ser suficientemente espaçada com um
período de repouso intercalado para permitir uma resposta do tecido, reposição
nutricional e síntese bioquímica. Após uma estrutura ter sofrido sobrecarga, ela
apresenta uma quebra. O corpo então refaz a estrutura e se adapta a um nível mais
alto. Dependendo da intensidade do estímulo, o processo de reconstrução leva de
12 a 48 horas (BATES; HANSON, 1998, p. 305).
De acordo com Koury (2000, p. 271), “[...] o número mínimo de sessões
para produzir algum benefício é de duas vezes por semana.”
Qualquer estrutura corporal quando exercitada sobre uma carga uniforme
num determinado período de tempo, acostuma-se ao trabalho executado. Embora
haja uma relação direta entre a extensão do estímulo e sua força, exercícios de
resistência são geralmente executados em baixa intensidade (BATES; HANSON,
1998, p. 305).
2.13.4 Princípio da especificidade
O princípio da especificidade pode ser aplicado à reabilitação adaptando
o padrão de movimento aos requerimentos físicos necessários para as necessidades
da vida diária. Cada programa deve ser desenvolvido tendo em vista a patologia e o
padrão de movimentos desejados para cada paciente (BATES; HANSON, 1998, p.
306).
50
3 DELINEAMENTO DA PESQUISA
Este capítulo objetiva descrever o delineamento da pesquisa que,
conforme Gil (1995, p. 70), refere-se ao planejamento da pesquisa em sua dimensão
mais ampla, ou seja, neste momento o investigador indica o tipo de pesquisa
utilizado para descrever a investigação, define a amostra e a população, estabelece
os instrumentos e procedimentos utilizados na coleta de dados e os procedimentos
para análise e interpretação dos dados.
3.1 Tipo de pesquisa
Trata-se de uma pesquisa do tipo quase experimental, pois segundo
Köche (2001, p.122), [...] “neste tipo de pesquisa a manipulação na quantidade e
qualidade de variáveis proporciona o estudo da relação entre causas e efeitos de um
determinado fenômeno, podendo o investigador controlar e avaliar os resultados
dessas seleções.”
Será utilizado grupo único com pré e pós-testes, o que, apesar de não
seguir o plano clássico do experimento, é considerado quase experimental. Este tipo
de experimento não nos permite algumas conclusões, visto que, se o resultado for
igual ou menor que o antes do teste, não se pode supor da eficácia do tratamento
(RUDIO, 1998).
51
A justificativa para a utilização do método quase experimental é que seria
anti-ético negar, deliberadamente, tratamento para um grupo.
3.2 População/amostra
A população desta pesquisa é constituída por 02 (dois) pacientes do
gênero masculino, provenientes do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC),
de Tubarão, submetidos a tratamento fisioterápico na Clínica Escola de Fisioterapia
da Universidade do Sul de Santa Catarina – Unisul, solicitado pelos seus respectivos
médicos. O início do tratamento hidroterápico deu-se a partir do 7º PO. A amostra é
do tipo intencional, que para Rudio (1998, p. 51) é caracterizada como:
[...] através de uma estratégia adequada, são escolhidos casos para a amostra que represente, por exemplo, o bom julgamento da população sob algum aspecto, não servindo, conseqüentemente, os resultados obtidos nesta amostra, para fazer uma generalização para a população dita normal.
Os participantes deveriam apresentar, como característica principal, uma
fratura diafisária de fêmur, sem outras lesões ósseas associadas. Ambos chegaram
para o tratamento deambulando sem descarga de peso do membro fraturado, com
semi-flexo de joelhos e com auxílio de muletas axilares, sendo que da amostra um
paciente apresentava lesão em membro dominante enquanto que o outro
apresentava lesão no membro não-dominante, ambos vítimas de acidente de
trânsito (motocicleta e caminhão, respectivamente).
Os termos definidos para inclusão no estudo foram:
* idade entre 18 e 30 anos;
* altura entre 1,70 e 1,80m;
* fratura da diáfise femoral;
52
* cirurgia com redução por haste intramedular.
Os critérios de exclusão foram:
* outras fraturas ósseas associadas;
* redução cirúrgica de outra modalidade, como por exemplo a placa.
A amostra foi composta de um único grupo, composto por 02 (dois)
indivíduos.
3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados
Para a coleta de dados, foram utilizados os seguintes instrumentos:
* Ficha de avaliação: para armazenar informações com dados subjetivos e objetivos
dos pacientes da amostra;
* Piscina terapêutica: onde foram desenvolvidas as atividades com os pacientes;
* Freqüencímetro: para monitorização da freqüência cardíaca dos pacientes;
* Flutuadores: como instrumento auxiliar na terapêutica;
* Estetoscópio e esfigmomanômetro: para verificação da pressão arterial antes e
após o atendimento;
* Goniômetro: para mensurar o grau de evolução da amplitude de movimento do
paciente;
* Relógio: para determinar o horário do atendimento;
* Termo de consentimento: Apêndice A;
* Fita métrica: para mensuração da perimetria;
* Bóias: para auxílio na terapia aquática;
* Espaguetes: auxiliares na terapia;
53
* Bola de borracha: no treino de equilíbrio e propriocepção;
* Halteres: para auxiliar na terapia.
3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados
Os pacientes da amostra assinaram um termo de consentimento
(Apêndice A) e foram encaminhados à Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul para
o processo de avaliação inicial. O protocolo da pesquisa foi composto de três (03)
atendimentos semanais, num total de sete (07) semanas de atendimentos.
O atendimento dos pacientes seguiu o seguinte protocolo: cinco
atendimentos diários fora da piscina, no próprio leito, realizado no período de
internação no HNSC, exclusivamente por estagiários da fisioterapia da Unisul,
somente com exercícios isométricos e padrões respiratórios. Esses atendimentos
iniciais foram no sentido de haver um tempo prolongado para a cicatrização
(processo inflamatório) do paciente. Posteriormente, foram incluídos os exercícios
aquáticos (hidroterapia), compostos por 15 (quinze) atendimentos, totalizando um
total de 20 (vinte) sessões.
A ficha de avaliação (Apêndice B) foi usada somente no primeiro dia.
Após essa abordagem inicial, ao longo das sessões, a rotina, assim se descreve:
* O paciente ficou em repouso para a mensuração da pressão arterial (PA) e
verificação da freqüência cardíaca (FC);
* Foram efetuados alongamentos de membros superiores e do membro contralateral
ao fraturado;
* Posteriormente foi realizada a atividade principal (Apêndices D, E, F), composta de
exercícios aeróbios/metabólicos na piscina (deambulação, caminhada leve) por 20
54
minutos, sendo a FC monitorizada durante toda a sessão, individualmente, com o
auxílio do freqüencímetro;
* Para finalizar a sessão fez-se relaxamento com exercícios de volta ao repouso
(alongamento) por 10 minutos.
Após os exercícios de volta ao repouso, foi concluída a sessão
fisioterápica com a verificação da PA (pressão arterial) e FC (freqüência cardíaca),
para posterior liberação do paciente.
3.5 Procedimentos para análise e interpretação de dados
Foram utilizadas fichas de evolução (Apêndice C) para comparação entre
o pré-programa de treinamento (primeira sessão), a reavaliação (após dez sessões)
e o pós-programa (após quinze sessões), no final do tratamento fisioterápico, a fim
de se verificar a possibilidade de evolução.
55
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
Neste capítulo será apresentada a análise dos dados, conforme
observado nas comparações dos pacientes no pré e pós-testes, com os resultados
obtidos.
Os grupos ficaram identificados, como já descritos no capítulo anterior.
Abaixo, serão apresentados os resultados da pesquisa com a análise
obtida através do teste para amostras dependentes, podendo ser observada a
diferença do pré e pós-testes entre os grupos avaliados.
4.1 Amplitude de Movimento (ADM)
A amplitude de movimento foi mensurada segundo o modelo proposto por
Marques (1997). Para isso foi utilizou-se um goniômetro marca Carci.
Os pacientes foram avaliados quanto à amplitude de movimento articular
(ADM) no pré e pós-testes.
Realizaram-se as medidas de amplitude dos principais movimentos
(flexão, extensão, adução e abdução) do quadril e de movimentos (flexão e
extensão) do joelho, com o paciente em posições de decúbito ventral e dorsal.
56
Segundo Marques (1997, p. 23), “[...] a avaliação inicial e as avaliações
durante e ao final do tratamento vão nos permitir fazer comparações, comunicar os
resultados e até mesmo avaliar se o tratamento proposto foi eficaz.”
Amplitude de movimento é o total grau de movimento que uma alavanca é
capaz de executar restrita pela articulação, já na reabilitação o objetivo é restaurar e
manter a completa amplitude, no sentido de realizar posteriormente o padrão normal
da marcha.
Para a amplitude de movimento normal, é necessário haver mobilidade e
flexibilidade dos tecidos moles que circundam a articulação, ou seja, músculos,
tecidos e mobilidade articular. As condições que podem levar ao encurtamento
adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e à perda subseqüente da
amplitude de movimento incluem imobilização prolongada e mobilidade restrita.
As limitações na amplitude de movimento articular devido à contratura
(encurtamento adptativo) do tecido mole podem ser tratadas com alongamento
passivo combinado com procedimentos de relaxamento e técnicas de inibição ativa.
Os movimentos observados e sua respectiva forma de mensuração foram
as seguintes:
4.1.1 Grupo do Joelho:
O joelho é classificado como articulação em dobradiça, só faz o
movimento de flexão e extensão, mas o que não a torna uma articulação em
dobradiça perfeita é a rotação do joelho.
O joelho é uma articulação intermediária do membro inferior. É
principalmente uma articulação com um grau de liberdade (flexão-extensão) que lhe
permite aproximar ou afastar mais ou menos a extremidade do membro da sua raiz,
57
ou, o que significa o mesmo, de controlar a distância do corpo em relação ao solo. O
joelho trabalha essencialmente em compressão, sob a ação do peso (RODRIGUES,
2005).
4.1.1.1 Flexão de Joelho:
A flexão é o movimento que aproxima a face posterior da perna da face
posterior da coxa. Essa flexão ativa atinge cento e quarenta graus, se o quadril
estiver fletido previamente, e cento e vinte graus, somente se estiver em extensão.
Tal diferença de amplitude é causada pela diminuição da eficácia dos músculos
isquiotibiais quando o quadril estiver estendido. A flexão passiva do joelho atinge
uma amplitude de cento e sessenta graus e permite o calcanhar entrar em contato
com as nádegas. Normalmente, a flexão é somente limitada pelo contato elástico
das massas musculares da panturrilha e do quadril. Patologicamente, a flexão
passiva do joelho é limitada pela retração do aparelho extensor, ou por retrações
capsulares.
Na flexão do joelho, participam os seguintes músculos: bíceps femoral;
semitendinoso; semimembranoso; sartório; grácil; gastrocnêmios (auxiliam); poplíteo
(auxilia); plantar delgado (fraco) (RODRIGUES, 2005).
Pacientes Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 100º 118º 118º 140º
Paciente B 50º 120º 120º 140º
Quadro 1 - Amplitude de movimento - Flexão do joelho
58
No quadro acima, podemos observar o ganho da ADM na flexão do
joelho, conquistado pelos pacientes que após a 15ª sessão ficaram com amplitude
próxima da normalidade, já propiciando condições articulares para o desempenho da
marcha.
4.1.1.2 Extensão de Joelho
A extensão define-se como o movimento que afasta a face posterior da
perna da face posterior da coxa.
A extensão é definida como o movimento que alonga a face posterior da
perna e a face posterior da coxa. É possível efetuar, sobretudo passivamente, um
movimento de extensão de cinco a dez graus a partir da posição de extensão
referente, denominando-se este movimento como hiperextensão. Em alguns
indivíduos, esta hiperextensão pode ser patologicamente exagerada.
Na extensão do joelho, participam os músculos: quadríceps, vasto lateral,
vasto intermédio, vasto medial e reto femoral.
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 22º 12º 5º 0º
Paciente B 30º 12º 8º 0º
Quadro 2 - Amplitude de movimento – Extensão do joelho
Nos pacientes deste experimento, a extensão não foi completa, pois
ambos chegaram para o atendimento com uma semi-flexão proveniente de
encurtamentos em decorrência do estado patológico dos mesmos. No entanto após
59
a totalização das 15 sessões, podemos verificar uma significativa diminuição da
semi-flexão no joelho, com os pacientes adquirindo valores próximos dos normais.
4.1.2 Grupo do Quadril
Na avaliação goniométrica do quadril, havia diminuição da amplitude de
movimento. A análise estatística descritiva da goniometria de quadril está
representada abaixo, conforme as tabelas e seus respectivos movimentos.
4.1.2.1 Flexão de quadril:
A flexão do quadril é o movimento que encaminha a face anterior da coxa
ao encontro do tronco, de modo que a coxa e o conjunto do membro inferior são
levados para diante do plano frontal que passa pela articulação. A amplitude da
flexão varia de 90° a 120°.
Os músculos flexores do quadril são os músculos situados na parte
anterior da coxa. Os músculos flexores são numerosos, sendo os mais importantes:
o psoas; o ilíaco; sartório; reto femoral, tensor da fáscia lata. Certos músculos
mediais também auxiliam na flexão do quadril, são eles: pectíneo; adutor curto e
longo; e as fibras anteriores dos glúteos mínimo e médio. A medida é feita na
superfície lateral da coxa sobre a articulação do quadril com o joelho fletido.
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 100º 110º 110º 125º
Paciente B 30º 100º 110º 125º
Quadro 3 - Amplitude de movimento – Flexão do quadril
60
A flexão do quadril é um dos movimentos primordiais para se desenvolver
os padrões funcionais da marcha. Sua estabilidade pode garantir precocemente a
descarga de peso. Nos pacientes acima citados, observamos que, após as 15
sessões, ambos já estavam com a amplitude próxima à ADM normal.
4.1.2.2 Extensão de quadril
A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. A amplitude
da extensão do quadril é notavelmente mais fraca que a da flexão. Ela é limitada
pela entrada em tensão do ligamento iliofemoral, entre 20° a 30°.
Os músculos extensores do quadril são os músculos da região glútea e
posteriores da coxa: glúteo máximo; fibras posteriores de glúteo médio; fibras
posteriores de glúteo mínimo; porção longa do bíceps femoral; semitendinoso;
semimembranoso; porção extensora do adutor magno.
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 0º 5º 5º 10º
Paciente B 0º 5º 8º 10º
Quadro 4 - Amplitude de movimento – Extensão do quadril
Nos pacientes supra citados, podemos constatar um pequeno, porém
considerável, ganho da ADM extensora do quadril, com os pacientes aferindo uma
amplitude próxima do normal, viabilizando muito a descarga de peso.
4.1.2.3 Adução de quadril
61
A adução leva o membro inferior para dentro e aproxima-o do plano de
simetria do corpo.
A adução do quadril é realizada por movimentos combinados, como
adução e extensão do quadril, adução e flexão do quadril, adução com flexão e
rotação externa, sendo esta a posição mais instável, e adução de um quadril e
abdução do outro.
Os músculos adutores são numerosos e fortes, passam por baixo e por
dentro do eixo ântero-posterior de abdução-adução, situado no plano sagital.
Esses movimentos de adução combinada, têm a amplitude máxima de
adução de 30 graus (SETTINERI, 1988).
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 0º 10º 10º 15º
Paciente B 10º 15º 15º 15º
Quadro 5 - Amplitude de movimento – Adução do quadril
Os movimentos de adução são necessários para assegurar o equilíbrio do
corpo. Nos pacientes acima citados, podemos comprovar o ganho da ADM, com
ambos revelando uma amplitude próxima do normal.
4.1.2.4 Abdução de quadril
A abdução leva o membro inferior diretamente para fora e afasta-o do
plano de simetria do corpo. Os músculos abdutores do quadril estão situados por
fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação e cujo trajeto passa por
fora e acima do eixo ântero-posterior de adução e abdução contido neste plano.
62
Os músculos abdutores são: fibras superiores e laterais de glúteo
máximo; glúteo médio; glúteo mínimo; tensor da fáscia lata; pirifórme; sartório;
obturador interno e externo (auxiliam). Já os músculos adutores são: adutor magno;
adutor longo e curto; grácil; pectíneo; psoas ilíaco; fibras inferiores e mediais do
glúteo máximo; semitendinoso e semimembranoso auxiliam.
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões ADM normal
Paciente A 20º 30º 30º 45º
Paciente B 15º 30º 35º 45º
Quadro 6 - Amplitude de movimento – Abdução do quadril
A adução de quadril teve um ganho proporcionalmente menor que as
demais amplitudes, no entanto o ganho conquistado já é o suficiente para o início da
descarga de peso dos pacientes.
4.2 Raio-x e Calo ósseo
A consolidação óssea consiste de uma série complexa de eventos
celulares que demanda alta taxa de síntese protéica. Vários estudos ressaltam a
importância do estado nutricional e da dieta com níveis adequados de proteínas para
a consolidação de fraturas.
A formação do calo ósseo pode ser vista na radiografia, durante o
processo de recuperação, ainda que a fratura não tenha sido observada por ocasião
do primeiro exame e no início do tratamento da lesão (MALONE; McPOIL; NITZ,
2000).
63
O raio-x é empregado para exames simples, como, no caso, a verificação
da evolução do calo ósseo em fratura diafisária de fêmur.
O conhecimento dos fenômenos radioativos teve sua origem com a
descoberta dos raios-x por Roentgen, em 1895. O raio-x é uma onda
eletromagnética que se propaga em linha reta. Tem a característica de penetrar a
matéria e, de acordo com a capacidade de bloqueio dos raios ionizantes pelos
diferentes tecidos, ocorre maior ou menor sensibilização do filme, e com isso
formam-se as imagens. Tecidos com menor densidade como pele, pulmões e
gordura deixam passar melhor os raios ionizantes, enquanto que os mais densos os
retêm e assim a imagem apresenta vários tons do preto (partes moles, gordura, ar) e
branco (osso) (AGUIDA, 2005).
Atualmente, o raio-x é o método amplamente disponível para se detectar
fraturas (Lincx, 2005).
Segundo Hoppenfeld e Murthy (2001), o tempo esperado para a
consolidação óssea de pacientes com fratura de diáfise de fêmur é entre quatro a
seis semanas, para uma estabilidade inicial, e entre 12 a 16 semanas para que haja
total união do local fraturado.
Nos pacientes supra-citados, podemos evidenciar no pré-teste (pós-
operatório) uma linha de fratura nitidamente visível, sem formação de calo ósseo. Na
10ª sessão hidroterápica (5ª semana), já se observa uma formação de calo ósseo,
com estabilidade da fratura. É visível a união do calo no pré-teste. Após a 15ª
sessão (7ª semana), no pós-teste, a consolidação já se encontrava plenamente
estável, com calo abundante. A linha de fratura está desaparecendo.
64
4.3 Perimetria
A perimetria é mensurada no sentido de quantificar a formação de edema
no pós-operatório, para avaliação posterior da eliminação de líquidos e a reposição
muscular.
De acordo com Gabriel, Petit e Carril (2001), edema é um estado
patológico dos tecidos devido a um aumento anormal e notável de líquido intersticial
que, normalmente, preenche os espaços intercelulares. É um sinal clínico, não uma
doença.
Na perimetria, foi usada como referência a borda superior da patela dos
pacientes.
Paciente A Avaliação 10 sessões 15 sessões
10cm 41 41 40
20cm 47 47,5 46
Quadro 7 - Perimetria de Membro Inferior Direito
Paciente B Avaliação 10 sessões 15 sessões
10cm 47,5 45,5 48
20cm 60 58,5 59,5
Quadro 8 - Perimetria de Membro Inferior Direito
Paciente A Avaliação 10 sessões 15 sessões
10cm 42 43 43
20cm 50 51 50
Quadro 9 - Perimetria de Membro Inferior Esquerdo
65
Paciente B Avaliação 10 sessões 15 sessões
10cm 51 50 50
20cm 61 60 60
Quadro 10 - Perimetria de Membro Inferior Esquerdo
Neste estudo, cirurgia por haste intramedular acarreta os benefícios
adicionais de uma mais baixa taxa de infecção e menor reação cicatricial do
quadríceps. Mesmo assim, houve formação de edema na região da coxa dos
pacientes, aumentando relativamente a aferição da perimetria.
Segundo Hoppenfeld (2001), pode ocorrer formação de hematoma entre a
fáscia muscular e o tecido subcutâneo, em decorrência de traumatismos diretos. As
extremidades deslocadas da fratura podem causar lacerações dos nervos, vasos
sangüíneos e músculos, alterando a função motora e criando cavidades que se
enchem de hematomas.
4.4 Grau de força muscular
A força muscular é definida por vários autores, entre eles Barbanti (1979),
que define força muscular como a capacidade de exercer tensão muscular contra
uma resistência, envolvendo fatores mecânicos e fisiológicos que determinam a
força em algum movimento particular. Para Guedes (1997), força é a capacidade de
exercer tensão muscular contra uma resistência, superando, sustentando ou
cedendo à mesma. Zatsiorsky (1999) sugere que força é a medida instantânea da
interação entre dois corpos. E ainda Weineck (2000), que define força quanto às
suas manifestações em força máxima, força explosiva e força de resistência.
66
A graduação da força muscular do paciente foi realizada com base na
tabela de eficiência muscular (Anexo A).
A avaliação da função motora tem como objetivo a determinação do grau de
movimento que o paciente possui.
Na reavaliação, notou-se melhora na performance das atividades que
exigiam força em joelho e quadril. A força muscular foi aumentada, devido a
diminuição do edema e início do ganho de massa muscular, como mostra a tabela
abaixo.
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 2 2 4
Paciente B 1 2 4
Quadro 11 - Grau de Força Muscular - Flexão do joelho
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 2 2 4
Paciente B 1 2 4
Quadro 12 – Grau de Força Muscular – Extensão do joelho
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 2 2 4
Paciente B 1 2 4
Quadro 13 - Grau de Força Muscular - Flexão de quadril
67
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 1 3 4
Paciente B 1 3 5
Quadro 14 - Grau de Força Muscular - Extensão do quadril
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 1 3 5
Paciente B 2 5 5
Quadro 15 - Grau de Força Muscular - Adução do quadril
Paciente Avaliação 10 sessões 15 sessões
Paciente A 2 3 3
Paciente B 1 3 4
Quadro 16 - Grau de Força Muscular - Abdução do quadril
A força muscular foi avaliada através de resistência manual, sendo
graduada numa escala numérica de zero a cinco. Em todos os testes, os pacientes
apresentaram melhora na força muscular.
68
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Poucas pesquisas têm sido realizadas com a hidroterapia associada a
exercícios físicos no tratamento de fraturas diafisárias de fêmur, no entanto seus
resultados são altamente positivos.
Para se ter um resultado positivo, o fisioterapeuta deve ter habilidade para
avaliar o grau de comprometimento funcional dos pacientes, afim de poder associar
à melhor terapia.
Após a análise estatística dos resultados de força muscular, perimetria,
amplitude de movimento, calo ósseo, podemos observar o benefício da hidroterapia
para propiciar a descarga de peso e um menor tempo possível de inatividade, dando
condições ao paciente de um retorno mais breve às suas atividades.
A força muscular é um dado extremamente importante, já que refere às
estruturas de sustentação das articulações de joelho e quadril, e uma maior
estabilidade incorrerá em menores riscos de quedas, maior equilíbrio e
confiabilidade, além de uma menor sobrecarga na articulação envolvida.
Na perimetria ocorreu diminuição da circunferência da perna acometida
pela lesão. Esse fato se deu devido à redução do edema articular. O membro
contralateral teve aumento da perimetria devido ao ganho de massa muscular,
através dos benefícios das propriedades da terapia aquática.
69
Ao observarmos a avaliação goniométrica, percebemos que houve ganho
de mobilidade em todas as articulações dos pacientes, justificando assim eficácia do
tratamento com as técnicas empregadas no estudo. Com o ganho de amplitude de
movimento, os pacientes melhoraram a mobilidade da articulação, aumentando o
espaço articular, melhorando a nutrição das articulações e propiciando a diminuição
do edema.
Podemos verificar que a rápida consolidação da fratura, para a formação
de calo ósseo, pode ser atribuída a vários fatores. Mas, principalmente, devido às
hastes que permitem um carregamento cíclico, através do foco da fratura,
promovendo um efeito favorável na remodelação de formação de calo ósseo.
A análise nos dados das três avaliações indicou que, na primeira
mensuração, todos os pacientes apresentavam-se debilitados. Já na segunda e
terceira medidas, podemos comprovar a eficiência do tratamento, observando uma
melhora considerável na recuperação dos pacientes, após a intervenção
fisioterapêutica, em relação ao aumento da amplitude de movimento, da força
muscular, da presença de calo ósseo.
Este efeito pode ser explicado de acordo com os autores ora consultados,
pois em um tratamento convencional os pacientes iniciariam a deambulação em
aproximadamente 12 a 16 semanas.
Em nosso estudo, onde os pacientes realizaram cinco sessões diárias no
próprio leito e, posteriormente, 15 atendimentos na piscina, com três sessões
semanais, podemos comprovar que ambos terminaram a terapia com descarga total
de peso no membro acometido, por indicação do seu ortopedista, voltando a
deambular parcialmente, sem auxílio de órtese, já entre a sétima e oitava semanas
de pós-operatório.
70
Reiteramos que a hidroterapia melhora consideravelmente a
funcionalidade dos pacientes, facilitando nas AVD´s e permitindo-lhes uma ampla
independência, além da força e bem-estar.
Portanto, os tratamentos utilizados nesta pesquisa demonstraram ter, em
seu resultado final, a eficácia esperada.
Por fim, este estudo proporcionou-nos buscar novas experiências,
gerando hipóteses e abrindo-se um leque para experiências futuras neste tipo de
terapia e sugerindo mais estudos nessa área.
71
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75
APÊNDICES
76
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO
77
TERMO DE CONSENTIMENTO
Tubarão, ___ de ________________ de 200__.
Eu, _______________________________________________________,
portador do RG: ___________________________, autorizo por meio deste
documento, a publicação das informações colhidas pelo acadêmico do curso de
Fisioterapia da Unisul, André Fausto do Carmo, com finalidade puramente didática
para a confecção do TCC – Trabalho de Conclusão de Curso. Sendo verdade o
referido acima, isento o aluno citado acima, de quaisquer problemas por exposição
dos dados colhidos, desde que seja para finalidade didática.
_____________________________
Assinatura do paciente
78
APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO
79
FICHA DE AVALIAÇÃO
Pesquisador: André Fausto do Carmo
Orientador: Profº Rafael Nascimento dos Santos
Identificação:
Nome: ______________________________________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_____. Profissão: ______________________
Nacionalidade: ____________________________ Fone: _______________
Endereço: ___________________________________________________________
Cidade: ________________________________ UF: _____
Ficha Clínica:
PA: _______ x _______ mmHg FC: _______ bpm
Faz uso de medicamentos: ( ) não ( ) sim.
Quais:_________________________________
Fumante: ( ) não ( ) sim
Alergia: ( ) não ( ) sim.
Qual:__________________________________
Tem hidrofobia (medo de água): ( ) não ( ) sim.
Outra cirurgia recente: ( ) não ( ) sim. Qual? _____________________________
Peso: _____kg Estatura: ______cm
Obs.: _______________________________________________________________
Avaliador:
___________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____.
80
APÊNDICE C – FICHA DE EVOLUÇÃO
81
FICHA DE EVOLUÇÃO
Identificação:
Nome: ______________________________________________________________
Data: ____/____/____. Avaliação inicial ( ) Reavaliação ( ) Avaliação final ( )
ADM:
Flexão Joelho:______________ Abdução quadril: ______________
Raio-X
Estado do calo ósseo: _________________________________________________
Perimetria da coxa (medição usando como base a borda superior da patela):
10cm: _______cm 20cm: _______cm
Força muscular:
Flexão de joelho: _____ Extensão de joelho: ____
Flexão de quadril: _____ Extensão de quadril: ____
Adução de quadril: _____ Abdução de quadril: ____
Ficha Clínica:
PA: _______ x _______ mmHg FC: ________ bpm
82
APÊNDICE D – PLANO DE TRATAMENTO – 1ª SEMANA
83
PLANO DE TRATAMENTO – 1ª Semana de Hidroterapia
• Exercícios com flexão de joelho;
• Contração glútea em pé;
• Joelho ao peito;
• Relaxamento em supino com dissociação de cintura (uso de espaguete);
• Simulação de pedalada em bicicleta;
• Abdução de MMII, com joelho estendido;
• Flexão e extensão de quadril (boiando).
• Com o espaguete, fica na posição sentada e pedalando;
• Apoio com os MMSS na borda da piscina, fazer elevação dos MMII com
flexão de quadril e perna estendida;
• Apoio com braços na borda da piscina e faz-se pedalada com MMII.
84
APÊNDICE E – PLANO DE TRATAMENTO – 2ª SEMANA
85
PLANO DE TRATAMENTO – 2ª Semana de hidroterapia
• Exercícios com flexão de joelho;
• Joelho ao peito;
• Alfabeto com o pé;
• Simulação de pedalada em bicicleta;
• Fortalecimento dos músculos da virilha;
• Abdução de MMII, com joelho estendido;
• Flexão e extensão de quadril (boiando).
• Com o espaguete, fica na posição sentada e pedalando;
• Apoio com os MMSS na borda da piscina, fazer elevação dos MMII com
flexão de quadril e perna estendida;
• Apoio com braços na borda da piscina e faz-se pedalada com MMII.
* A variação para essa segunda semana (composta de 3 atendimentos), é no
aumento no número de repetições, sempre com 3 séries.
86
APÊNDICE F – PLANO DE TRATAMENTO – 3ª, 4ª e 5ª SEMANA
87
PLANO DE TRATAMENTO – 3ª, 4ª e 5ª Semana de hidroterapia
A partir desta terceira semana de hidroterapia, faremos apenas uma série
dos exercícios anteriores e, logo em seguida partiremos para os padrões de marcha
adaptado de Koury, 2000.
• Exercícios com flexão de joelho;
• Joelho ao peito;
• Alfabeto com o pé;
• Simulação de pedalada em bicicleta;
• Fortalecimento dos músculos da virilha;
• Abdução de MMII, com joelho estendido;
• Flexão e extensão de quadril (boiando).
• Com o espaguete, fica na posição sentada e pedalando;
• Apoio com os MMSS na borda da piscina, fazer elevação dos MMII com
flexão de quadril e perna estendida;
• Apoio com braços na borda da piscina e faz-se pedalada com MMII.
Padrões de Marcha: os padrões de marcha podem ser usados como atividades de aquecimento e para melhorar a marcha, a propriocepção e o condicionamento. A marcha na água é útil no tratamento de lesões dos membros inferiores e distúrbios da coluna lombar. Marcha para frente: O paciente caminha para frente, com ênfase no movimento calcanhar-artelhos. Para aprimorar o alinhamento corporal durante a marcha na água, instruir o paciente a usar um padrão de braçada de nado de peito dentro da água ou balanceio recíproco dos braços. Incentivar o alinhamento correto da pelve e coluna. Marcha para trás: O paciente caminha pra trás com ênfase no movimento artelhos-calcanhar. Não os encoraje a inclinar para trás em vez de estender os quadris para ganhar o solo. A marcha para trás é útil na reabilitação das costas por enfatizar extensão em vez de flexão da coluna. Marcha com um pé à frente de outro: Esse tipo de marcha é semelhante ao andar em corda bamba, na qual os pés são colocados um diretamente a frente de outro e proximal a ele em cada passo.
88
Marcha com um pé atrás de outro: Esse tipo de marcha é semelhante à marcha com um pé à frente do outro, com a diferença de que o paciente coloca um pé diretamente atrás do outro numa linha imaginária. Marcha na ponta dos pés: A marcha na ponta dos pés é usada principalmente como uma atividade proprioceptiva, mas pode servir para o fortalecimento de tornozelo e perna. Basicamente o paciente anda sobre os artelhos, trabalhando a postura ao mesmo tempo. Marcha sobre os calcanhares: Essa atividade é útil como um exercício de fortalecimento para os dorsiflexores do tornozelo e promove o alongamento nos músculos da panturrilha. Marcha na rampa: A marcha na rampa também é útil na reabilitação dos membros inferiores, particularmente para a articulação do tornozelo. A marcha na rampa promove mobilidade articular e tolerância à sustentação de peso. Quando apropriada, pode ser útil na fase final de tratamento, como uma atividade de condicionamento para o trabalho. Marcha com a perna estendida: O paciente assume a posição de marcha para frente com ênfase no trabalho dos flexores e extensores do quadril, elevando todo o membro para executar cada passo. Esse mesmo movimento pode ser realizado tanto para frente, quanto para trás. Marcha de investidas para a frente: O paciente assume a posição de marcha para a frente e dá um longo passo à frente em uma posição de investida. Os pés devem se encontrar antes do passo seguinte, que começa com a outra perna. A marcha de investidas da grande ênfase à flexão e extensão de quadril e joelho. Marcha lateral: Esse exercício é uma variação do deslizamento de passo. Em vez de deslizar os pés, a pessoa eleva o pé do fundo da piscina. Para o condicionamento atlético, instrua o paciente a dar o passo e saltar lateralmente em ambas as direções. Marcha com passos largos: A marcha com passos largos é executada em uma posição sustentada (suspensa) pela flutuação. Ela envolve um movimento recíproco (flexão e extensão do quadril) dos membros inferiores que lembra um longo passo. O movimento deve ser iniciado nos quadris, mas os joelhos têm de permanecer levemente fletidos durante o balanceio. VARIAÇÕES NOS EXERCÍCIOS: Aumentar a velocidade, ou o número de repetições, ou mesmo aparelhos auxiliares aquáticos que gerem mais resistência ao paciente. Chute sem pulo: Esse movimento avançado unilateral de quadril, que simula um padrão de chute longo no futebol, pode ser usado no treinamento.
89
ANEXOS
90
ANEXO A – GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR
91
GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR 0 – ausência de ação muscular palpável;
1 – contração muscular palpável, mas sem produção de movimento do membro;
2 – move o membro, mas com amplitude de movimento incompleta contra a
gravidade;
3 – move o membro com amplitude completa de movimentação contra a gravidade;
4 – amplitude completa e força muscular contra alguma resistência;
5 – amplitude completa e força muscular contra resistência total.
Fonte: KENDALL et al., (1995).